腹腔镜术后出血诊治的临床研究

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结果：100例患者中，发生休克出血15例，发生率为15.0%。结论：导致腹腔镜手术出血的危险因素有年龄、体重指数、穿刺时是否采用透光法有一定关系。对“可疑”腹腔镜术后出血患者进行早期干预，观察其血压血常规变化情况，转变为典型的出血性休克的几率，进一步提出早期诊断和干预腹腔镜术后出血的可行性。

腹腔镜术后出血是普外科临床常见病症，其中以手术部位出血，穿刺孔出血，血液系统疾病，原有疾病复发，吻合口出血等多见，本课题以临床多年的资料为依据，通过对术后出血的预防手术治疗的国内外文献进行系统整理，结合聊城市第三人民医院病房对腹腔镜术后出血患者的研究，为了今后在普外科腔镜手术更好更安全应用做一些有益研究。临床治疗腹腔镜术后出血，可分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗最重要的就是手术止血。手术止血治疗效果显著，已经形成共识。但是保守治疗观察患者生命征也是重要方法，对于高龄，并发疾病较多的患者尤其重要，主要研究内容为对腹腔镜术后出血为临床症状的患者为研究对象，选择其中未发生至休克，但存在切口渗血的患者作为“可疑”出血，将“可疑”出血者分为两组，对照组经行对症治疗，观察组进行腹腔镜术后出血的早期干预，观察两组患者发展至典型出血的几率。

1资料与方法

1.1临床资料。根据相关文献及临床经验选取5个相关因素进行Logistic分析，探讨腹腔镜手术出血的相关危险因素。选取聊城市第三人民医院普外科病房2014年1月至2016年1月收治的应用腹腔镜技术治疗的患者100例，年龄20～69岁，平均（39.33±2.64）岁。明确腹腔镜手术史，临床表现有腹腔镜术后出血的症状等。排除标准：不符合上述诊断标准者。技术指标：分别检测两组红细胞，血红蛋白，中性粒细胞，红细胞压积的变化。其中包括完全腹腔镜手术治疗胃癌2例，结直肠癌5例，胃穿孔3例，阑尾炎29例，精索静脉曲张11例，腹腔镜疝20例，胆囊30例。全部患者均用腹腔镜完成手术，患者均行手术治疗。手术时间51～239min，平均（109±34）min。出血15～1480ml，平均（161±86）ml。年龄、体重指数、穿刺时是否采用透光法与腹腔镜手术出血密切相关，临床上需要重视相关危险因素，避免戳孔出血的发生。本结果提示腹腔镜手术中动脉出血是中转开腹的重要原因之一，防止动脉出血是提高腹腔镜手术成功率的关键。6例确诊率达100%，4例经腹腔镜进行了治疗，2例获得指导性治疗。腹腔镜不仅是一种安全且准确的诊断方法，而且是良好的治疗手段。如果发现腹腔内肿瘤与周围大血管侵犯或侵犯周围其他脏器时，及时中转开腹手术。怀疑休克但是未休克者出现脸色苍白，血压不稳，切口有出血，或者穿刺出不凝血，凝血分析正常等。休克患者主要表现为四肢冰凉、虚汗、血压下降。脉搏加快、呼吸急促，穿刺出不凝血，血红蛋白以及红细胞下降等，经诊断患者均为出血休克型，患者分为各50例的对照组和观察组，两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。1.2方法。诊断明确后，立即实施补液、扩容、维持电解质平衡等基础性支持治疗。对照组患者接受对症治疗包括输液补充血容量，及时观察生命征，止血等，若有手术指征，则及时手术治疗。观察组患者接受手术早期干预包括腹腔镜手术治疗，患者行气管内插管全身麻醉，迅速建立静脉通道，取臀高头低位，在脐轮下缘纵行长约10mm的切口，置入腹腔镜，同时在腹腔内充二氧化碳气体建立人工气腹，气压控制在12～15mmHg之间，借助腹腔镜观察盆腔情况，若患者盆腔积血较多，可用大口径吸管将游离血块吸走，在下腹两侧做穿刺孔，置入Trocar作手术操作口，根据患者的出血量进行不同手术方式。1.3观察指标。详细记录患者术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后疼痛持续时间、抗生素使用时间、住院时间等指标，同时观察患者术后有无发热，分别进行统计分析。腹腔镜手术后如果术后短期内出现血压下降，腹腔引流出大量血性液体，及时复查血常规及腹部CT，证实如有腹腔内大出血，及时返手术室开腹探查、止血，如果发现腹腔内肿瘤与周围大血管侵犯或侵犯周围其他脏器时，及时中转开腹手术。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验；计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果指标情况比较。观察组患者在术中出血量、手术时间、肛门排气时间、术后疼痛持续时间、抗生素使用时间等方面均优于对照组（P＜0.05），见表1。术后，观察组有2例患者发热，对照组中有9例发热表现。2.2两组患者手术前后红细胞、血红蛋白、中性粒细胞、红细胞压积变化情况比较观察组患者在红细胞、血红蛋白、中性粒细胞、红细胞压积的手术前后变化情况优于对照组，见表2。

3讨论

以往因医疗条件有限，对于腹腔镜出血患者，主要采取开腹手术治疗，但该手术方式对患者的伤害较大，患者术中出血量较多，术后恢复时间较长，所承受的痛苦较多。随着医疗水平的提高，腹腔镜对腹腔镜手术的诊断、治疗价值得到认可，并且新的诊断技术出现广泛运用于出血的诊疗，成为普外科出血急证中最成熟的诊疗技术之一。据统计手术出血相关因素：①腹腔大血管及血管瘤的出血。②变异的血管的出血。③淋巴结切除或者其他腹膜外手术操作中盆腔各级血管的出血以及肠系膜血管的出血。目前治疗措施有电凝治疗，缝合止血、压迫止血，必要时开腹止血。手术过程中，对患者身体的损伤较小，能够有效防止纤维液的渗出混积和组织纤维细胞的迁移，减少术后腹腔组织粘连等并发症。另外，腹腔镜切口小，能够很快进入腹腔，并且能够在直视的情况下快速将盆腔中的血块吸出，通过建立人工气腹，术中视野较为清晰，可迅速定位病灶位置，还能用钳夹对出血部位进行止血，可有效缓解患者的病情。腹腔镜手术患者一旦出现休克，首先必须抗休克，同时积极准备手术治疗，腹腔镜手术能够有效减轻患者的痛苦，并发症较少，今后将进一步推广。本研究可能揭示腹腔镜手术后出血原因以及预防手段，可能为发现腹腔镜手术少出血或不出血具有创新性。进一步的研究出血的机制可能为进而避免术后出血，或者今后手术预防出血。早期出血患者症状较轻，较易于治疗。早期诊断和干预腹腔镜术后出血可以明显缓解患者症状，改善患者生存质量。减轻个人以及社会压力。本研究对“可疑”腹腔镜术后出血患者进行早期干预，观察其血压血常规变化情况，转变为典型的出血性休克的几率，进一步提出早期诊断和干预腹腔镜术后出血的可行性。本研究进一步细胞分子生物学角度去探索它们新的分子机制，具有重要科研临床意义。本研究为腹腔镜术后出血预防以及治疗方面提出了新视点，我们相信，随着越来越多腹腔镜术后出血预防治疗方面的研究进展，新的技术可能会逐步应用于腹腔镜对疾病治疗中，从而大大提高患者的生存率，大大改善患者的预后。

作者:张忠宝 任国琰 关中正 陈铭 单位:山东省聊城市第三人民医院普外科