完善医疗保障立法的思考与建议

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２０２１年６月，国家医疗保障局发布《医疗保障法》（征求意见稿），面向社会征集意见，这将是我国医疗保障领域第一部专门性法律，对我国医疗保障法治化建设具有里程碑式的重要意义。理论与实务界应深入研究与讨论，以促进我国医疗保障法律体系建立与完善。

一、《医疗保障法》（征求意见稿）概况

（一）《医疗保障法》（征求意见稿）的立法背景

长期以来，医疗保障领域主要依靠政策在调整和推进，仅有《社会保险法》《社会救助暂行办法》等少数法律规范。２０１８年，国家医疗保障局在成立后整合了基本医疗保险、医药价格管理、医疗救助等行政职能，在立法方面做出了不懈努力，共发布行政法规、规章１０余件。但是，在医疗保障领域仍缺乏一部统领医疗保障全局的基础性、纲领性的法律，仍未改变政策主导管理的局面，医疗保障法治化建设进程刚刚起步，亟待进行医疗保障领域立法。

（二）《医疗保障法》（征求意见稿）的篇章结构

《医疗保障法》（征求意见稿）共计８章７０条，包括总则、筹资和待遇、基金管理、医药服务、公共管理服务、监督管理、法律责任等章节内容。从篇章结构来看有如下特点：一是《医疗保障法》（征求意见稿）基本上按照医疗保障行政机关内设部门职能进行划分，例如筹资与待遇部分主要为待遇保障部门职能、医药服务主要为医药服务管理和医药价格和招标采购部门职能；二是《医疗保障法》（征求意见稿）仍以医疗保障基金的管理和使用为立法主线，以医疗保障基金筹资为逻辑起点；三是《医疗保障法》（征求意见稿）仍沿袭《社会保险法》采用“潘德克顿体系”的总则＋分则式立法技术，总则规定立法目标、立法原则等，分则力图贯彻总则立法精神［１］。

（三）《医疗保障法》（征求意见稿）与《社会保险法》在内容和范围上的区别

２０１０年制定的《社会保险法》在总则提炼了社会保险一般原则基础上，在分则分别规定了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等模块，调整范围涵盖了基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等，均属于社会保险领域。然而，现有的医疗保障制度是以传统的基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等相互衔接、共同发展的制度体系，除包括社会保险范畴的基本医疗保险外，还包括医疗救助、补充医疗保险、商业健康保险、慈善医疗救助等非社会保险范畴的内容，已经远远超出社会保险领域甚至非保险性质的社会保障制度。

二、推动《医疗保障法》立法的重要意义

（一）确认、固化、规范医疗保障改革成果

一方面，近几年，医疗保障领域改革进行得如火如荼，取得了一系列惠及人民群众的医疗保障改革成果，如带量采购、生育险合并、异地就医备案等，在将改革成果惠及人民群众的同时，应当将改革成果确认和固化入法持续稳定推进，也是回应人民群众期盼的现实需要；另一方面，医疗保障工作关乎人民群众切身利益，涉及医保基金管理、行业结构整合与发展等重要问题，涉及到相关权力的分配与行使。有权力的地方就可能有不规范现象，如何将权力装进制度的牢笼，规范行使与监督医疗保障相关权力，也应当是制定《医疗保障法》的重要意义。例如《医疗保障法》（征求意见稿）第四十八条写入了规范与社会力量合作条款，“医疗保障行政部门应……规范和加强与商业保险公司、社会组织的合作，完善激励约束机制”。对合作过程中的行为进行规制。

（二）为继续深化医疗保障改革提供法律依据

然而，在医疗保障领域中，《社会保险法》已经难以为目前的医疗保障改革提供充足的法律依据和支持。目前，医疗保障改革仍在不断深化，未来很长一段时间内，“改革”仍将是医疗保障领域中的重要关键词，从某种意义上说，在当下的特定历史时期，《医疗保障法》应当扮演好“改革支持法”的角色，例如《医疗保障法》（征求意见稿）第二十八条写入了风险调剂金制度，“国家建立全国医疗保障风险管控机制，设立全国医疗保障风险调剂金……”，将该制度写入法律，可为未来进行相应重大改革提供相应的法律依据和支持。

（三）落实我国宪法赋予公民的基本权利

从世界范围来看，许多国家都在宪法层面对医疗保障权做出规定，例如日本宪法２５条规定“一切国民都享有维持最低限度的健康和有文化的生活权利。国家必须在生活的一切方面努力提高和增进社会福利、社会保障以及公共卫生事业”［３］；南非宪法第２７条规定“（１）每个人都享有医疗保健服务权利，包括生育医疗保障；（２）国家必须制定合理的立法以及其他措施，以逐步实现这些权利；（３）任何人不能被拒绝给予紧急医疗救助”；美国尽管并未在联邦宪法层面上规定医疗保障权，但在部分州宪法中对该种权利加以描述和强调，例如阿拉斯加州、夏威夷州、蒙大拿州等［４］。我国早在１９５４年《宪法》第九十三条中即规定了国家实行包括医疗在内的社会保障制度，现行１９８２年版《宪法》沿袭了１９５４年《宪法》的规定。但宪法承诺一般并不直接地赋予个人以具体权利，为更好地落实公民的医疗保障权利，必须通过制定具体部门法律，将宪法赋予的这项公民基本权利予以规范化、制度化、具体化，使之切实得到保障。

三、《医疗保障法》（征求意见稿）存在问题与完善建议

（一）《医疗保障法》（征求意见稿）中部分欠妥的立法安排

１．有关《医疗保障法》（征求意见稿）立法主线目前，《医疗保障法》（征求意见稿）多层次医疗保障相关内容主要安排在第一章“总则”第二条和第二章“筹资与待遇”第二节。那么，是否说明多层次医疗保障体系主要仅涉及筹资与待遇问题，将其安排在“筹资与待遇”项下是否妥当？多层次医疗保障体系在《医疗保障法》中应有怎样的地位？如前所述，目前的《医疗保障法》（征求意见稿）仍沿袭了基本医疗保险的立法思路和立法模式。在立法思路上，以基金的使用和管理为主线，以基金筹资为逻辑起点，这种立法思维在地方立法过程中体现的更加明显，如在地方性法规《浙江省医疗保障条例》（２０２１年７月１日）中第一条甚至直接规定“为了……，根据《社会保险法》……，制定本条例”。然而，“医疗保障”和“医疗保险”二者在内容和范围上有明显区别，且“医疗保障”为上位概念。在立法模式上，《社会保险法》采用“潘德克顿体系”总则＋分则式立法技术基于分则内容法律性质的同质性，而医疗保障各模块是法律性质各不相同的制度体系，难以提炼出对分则具有普遍指导意义的总则。因此，以《社会保险法》为《医疗保障法》的立法依据显然是不甚妥当的。２０２０年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》在第一部分“指导思想”中即明确指出，“坚持以人民为中心，加快建成覆盖全民城乡统筹，权责清晰，保障适度，可持续的多层次医疗保障体系”，由此奠定了多层次医疗保障体系在医疗保障领域的关键性、基础性地位。建议《医疗保障法》立法以多层次医疗保障体系为立法主线和核心，并由此体系性展开，第一章为“一般规定”，第二章即安排为“多层次医疗保障体系”，全面介绍多层次医疗保障体系的制度安排及其衔接。２．有关“医药价格与招标采购”相关内容结构安排《医疗保障法》第四章“医药服务”包括“医药价格与集中采购”和“医保协议管理（含定点医药机构义务条款）”两部分内容。从法律性质和法律关系上看，医保协议管理是基本医疗保险的重要组成部分，属于社会法调整范畴［５］；而医药价格与集中采购体现了国家对市场行为一定程度上的干预，应归入经济法调整范畴，两部分法律性质不同，有着本质上的区别。多层次医疗保障体系中的基本医疗保险、医疗救助、补充医疗保险、商业险以及慈善医疗救助等制度的直接手段和目的均是“提供相应资金，保障人民群众的医疗需求”。然而医药价格与集中采购制度本身并不是通过提供相应资金，实现保障人民群众的医疗需求的直接目的，该制度是通过合理降低医药价格，节约医药费用支出，提高医疗保障基金的使用效率，间接保障人民群众的医疗需求，其本身并不属于多层次医疗保障体系的一级组成部分，应定位为多层次医疗保障体系各个模块的辅助性与支持性制度。医药价格与招标采购具有相当的重要性和独特性。首先，医药价格与招标采购改革在医疗保障改革乃至医药卫生体制改革过程中发挥着重要的突破口作用；其次，医药价格与招标采购职能在医疗保障业务中具有相当的独立性；再次，医药价格管理与招标采购相关工作具有高度的敏感性和复杂性，仅以医药集中采购机构为例，全国范围内进行医药集中采购的机构至少包括三大类，一是医保局下属的药品医用耗材集中采购机构；二是发改委下属的公共资源交易机构、三是企业身份的集中采购机构，如重庆药交所、药品ＧＰＯ的组织等。各类集中采购机构隶属、机构性质、目的使命均不相同，医药价格和集中采购本身内容庞杂、年交易额大，难以用章节内的几个法条予以很好的涵盖和规范。因此，建议将医药价格与招标采购相关内容在《医疗保障法》中独立成章，如安排在多层次医疗保障体系及其分述各章节之后，甚至可以考虑仅在《医疗保障法》第一部分一般规定中规定建立医药价格与招标采购制度，有关具体细节内容另行单独立法。

（二）《医疗保障法》（征求意见稿）中部分待完

善法律条款１．有关《医疗保障法》（征求意见稿）第一条《医疗保障法》（征求意见稿）第一条规定了立法目的和依据，“为规范医疗保障关系，健全高质量多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展，根据宪法，制定本法”。其中，笔者赞同“根据宪法，制定本法”的立法依据及表述［６］，不再赘述，有关立法目的表述有如下分析及完善建议：（１）关于“为规范医疗保障关系”之表述。《医疗保障法》（征求意见稿）第一条采用了“规范医疗保障关系”的表述。那么医疗保障关系究竟是包含什么内容的法律关系？医疗保障体系包括多个业务模块，各个业务模块本身法律关系与法律性质各异，同时还涉及到各个业务模块之间的衔接。以医药集中采购为例，业务模式背后至少包括了集中采购机构和医药企业之间的平台服务与管理关系、招标投标法律关系；集中采购机构与医疗机构之间的委托代理关系、平台服务关系以及医药企业与医疗机构之间的买卖合同关系等。在现有业务模式下抽象出来背后的法律关系是一种客观存在，如遇业务模式调整，法律关系也会随之变化调整，但其本身仍然还是一种客观存在。因现有业务模式及其背后的法律关系不合理、不完善，需要“调整”之处另当别论，但规范一种不包含个体或组织意志的客观存在，在汉语语法表意以及法理学一般原理上难以解释得通。关于这一点，笔者还考证了３０部在立法目的中有“规范……”“……关系”表述的法律，其中２５部均采用了“为规范……行为／活动／工作／管理”之表述，《民法典》和《劳动合同法》采用了“为……调整……关系”的表述，仅《医疗保障法》（征求意见稿）《社会保险法》《军人保险法》系出于同一蓝本的法律使用了“为规范……关系”之表述。因此，建议此处调整为规范……行为／活动更为妥当，更符合制定《医疗保障法》的立法意义，发挥规制作用，规范那些不规范的具体行为／活动。（２）关于“健全高质量多层次医疗保障体系，维护公民医疗保障合法权益，推动医疗保障事业健康发展”之表述：一是将“健全……体系”表述放入立法目的中进行安排是否妥当？医疗保障立法的目的肯定不止步于“健全……体系”即可，将“健全……体系”安排在立法目的中，有将医疗保障立法陷入了“为了完成立法任务而立法”的境地。实际上，“健全高质量多层次医疗保障体系”为“保障公民医疗需求”过程中的手段，二者是“目的”和“手段”的关系，最终目的都是为了医疗保障权益得以落地实现，保障公民获得更好的医疗保障服务，因此，建议作为“手段”的“健全……体系”可以在其他条款而非立法目的条款中另行规定；二是“维护公民医疗保障合法权益”是否意味着“保障公民医疗需求”，二者内涵是否重复？笔者认为，“维护公民医疗保障合法权益”更加侧重于宪法权利的宣言与落地，但是从保障公民获得医疗保障实效的角度还有所欠缺，而“保障公民医疗需求”的表述更侧重于实效，更有利于保障公民医疗保障合法权益，实现医疗保障目的，二者并不矛盾，是相互补充的关系，因此，建议在立法目的中增加“保障公民医疗需求”表述；三是我国的医疗保障事业在未来很长一段时间内可能都将处于深化改革时期，《医疗保障法》要在较长的一段时间内发挥“改革支持法”的作用，支持医疗保障改革也应该是当下和未来很长一段时间内医疗保障法的重要的使命和立法目的，因此，建议在立法目的中增加支持医疗保障改革的表述。综上，建议将第一条修改为“为规范医疗保障活动，维护公民医疗保障合法权益，保障公民医疗需求，推动医疗保障事业改革与健康发展，根据宪法，制定本法”。２．有关《医疗保障法》（征求意见稿）第二条《医疗保障法》（征求意见稿）第二条规定“国家建立以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底、补充医疗保险、商业险、慈善救助等相互衔接、共同发展的医疗保障体系。显然，在征求意见稿中，规定多层次医疗保障体系的“建立”责任在国家。在国家医疗保障局成立之前，基本医疗保险、医疗救助、商业险、慈善救助等相关工作均分属于不同的部门职能，国家医疗保障局成立后，将以上职能进行整合，并将“医保”的概念内涵从“医疗保险”上升为“医疗保障”，医疗保障是一个涵盖范围较广的多层次复合型系统工程。那么，如此复杂之系统，按照《医疗保障法》（征求意见稿）第二条之表述，单靠政府之力量“建立”是否会稍嫌吃力，捉襟见肘。以商业险为例，多年来，商业医疗保险在保险法框架下发展，在融入多层次医疗保障体系过程中，更多的应当是依靠政府的引导和支持，政府过多地参与一方面会影响商业险在市场竞争过程中自由竞争及良性发展，另一方面也会给政府自身造成沉重负担，且不一定收获预期良好效果，如遇保险产品争议纠纷，还容易引发群体性事件。建议在与社会力量进行合作过程中涉及政府信誉背书时要慎重评估，摆正位置，切实探索出一条政府引导、支持商业健康险可持续发展的可行之路，建议将《医疗保障法》（征求意见稿）第二条修改为“国家推动建立／推动形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底、补充医疗保险、商业险、慈善救助等相互衔接、共同发展的医疗保障体系。

（三）《医疗保障法》（征求意见稿）中未体现的部分重要事项

《医疗保障法》应当是一部超越了医保部门职能边界的法律，是一部整合全部相关医疗保障力量为共同为人民群众提供更好医疗保障服务的法律。《医疗保障法》（征求意见稿）第六条也做了明确规定“国务院医疗保障行政部门负责全国的医疗保障管理工作，国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的医疗保障工作……”，那么如第六条所述，其他有关部门各司其职是否足够？医疗保障跨部门职能如何衔接、推动？“十四五”全民医疗保障规划指出“进一步推进医保与医药协同改革。继续实施国家组织药品集中带量采购……及时将临床价值高、患者获益明显的药品纳入医保支付范围……”，意在推动在医疗保障内部职能模块间医药集采与医保支付间进行衔接整合。实际上，在医疗保障领域，涉及到跨部门协作配合的职能同样值得重视。例如，在规范商业健康保险管理、推进商业健康保险有序发展过程中，医疗保障部门需要会同银保监会、金融工作局等密切协作配合；定点医药机构及其工作人员骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门进行处罚后，需要卫生健康、药监等部门依法吊销相应执业资格；在医药集中采购过程中，医药企业以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由医疗保障行政部门予以相应处罚。以“滥用市场支配地位”认定为例，“滥用市场支配地位”为反垄断法概念，反垄断法本身具有一定的原则性、模糊性和不确定性，执法难度较大，而认定滥用市场支配地位更是反垄断执法中的难点，如无市场监管部门的大力支持与配合，医疗保障执法部门难以对滥用市场支配地位行为作出认定并进行相应处罚。实际上，有关这一点，现行其他法律已有类似安排，如《国家安全法》第四十八条规定“国家根据维护国家安全工作需要，建立跨部门会商工作机制，就维护国家安全工作的重大事项进行会商研判，提出意见和建议；如《大气污染防治法》第九十二条规定“国务院生态环境主管部门和国家大气污染防治重点区域内有关省、自治区、直辖市人民政府可以组织有关部门开展联合执法、跨区域执法、交叉执法”。因此，为进一步提高医疗保障工作沟通与协作效率，建议进一步加强医疗保障相关部门间跨部门职能的协作，在《医疗保障法》中写入由医疗保障行政部门牵头，相关部门支持配合的联席会议会商与联合执法机制的内容。

作者:孙阳 单位:北京市医药集中采购服务中心