治疗子宫内膜异位症性不孕的经验浅析

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子宫内膜异位症（EMs，简称内异症）是一种由慢性炎症介导、局部微环境改变的进展性激素依赖性疾病，是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润、周期性出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等［1］。育龄期女性发病率在10%～15%之间，且其发病率呈现逐渐上升趋势。80%的内异症患者合并明显痛经，50%的内异症患者合并不孕症［2］。内异症已成为严重威胁女性健康和生活质量的常见病之一，是妇科领域的研究热点、重点。2000年Buyalos等［3］首次提出“Endometriosis-associ-atedinfertility”，即“内异症相关性不孕”的概念，他们认为不孕症与内异症两者相互影响，内异症可能通过影响妊娠的各个环节从而引起不孕或自然流产，而不孕症也是内异症的一大危险因素。现代研究表明，卵巢功能下降、卵泡质量差、盆腔解剖结构发生改变、子宫内膜容受性下降等都是引起内异症相关性不孕的原因。其具体作用机制尚不明确，可能通过氧化应激反应途径，或受免疫因素、遗传因素的影响，或是自噬作用的异常发挥，多方面、多环节地影响生殖过程，包括垂体-卵巢反馈、卵泡的发育与成熟、排卵、受精、胚胎着床和发育［4］。在EMs不孕治疗方面，西医主要采用药物治疗、手术治疗、期待治疗、辅助生殖技术等。中医在整体观念和辨证论治的指导下，消癥、止痛与助孕并举，除中药内服外，还有针灸、外敷、中药灌肠等外治法的应用［5］，在减轻疼痛、改善生活质量、提高妊娠率上优势明显。黄艳辉教授是武汉市中医医院妇科主任医师、湖北中医药大学硕士研究生导师，从事中医妇科临床、教学、科研工作20余载，善于运用中医药治疗子宫内膜异位症、不孕、月经病等，于广州中医药大学攻读博士学位期间师从全国名老中医司徒仪教授，在内异症的诊治方面积累了一定的经验，临床疗效较为满意，笔者有幸跟诊学习，现将导师治疗内异症性不孕的经验总结如下。

1血瘀为标，阳气不足、血虚寒凝为本的病机认识

内异症异位内膜组织的形成多因经血不循常道，无法正常排出体外，积于局部，即“离经之血”。唐容川《血证论》曰：“既然是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”血瘀是贯穿内异症发生、发展过程中的中心环节，也是内异症最基本的病理基础。中医学中并无子宫内膜异位症性不孕的概念，基于血瘀这一核心病机，我们可以从“痛经”“妇人腹痛”“不孕”“癥瘕”等相关论述中找到关于瘀血不孕的认识。如《张氏医通》曰：“因瘀积胞门，子宫不净……而不孕。”武之望《济阴纲目》有云：“血瘕之聚，令人腰痛不可俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛……此瘕令人无子”。《医宗金鉴•妇科心法要诀•妇人不孕之故》：“女子不孕之故，由伤其任、冲也……或因宿血积于胞中，新血不能成孕。”可因气滞、气虚、肾虚、寒凝、湿热等因素引起瘀血阻滞冲任、胞宫，令胞脉受损，冲任不能相资，两精不能相搏，从而引起不孕。吾师在长期临床实践中发现绝大多数内异症患者有经行小腹冷痛、喜温喜按伴畏寒肢冷等虚寒表现，且本病患者多月经经期长，经量偏多，气随血脱，易致气血亏虚，认为此类内异症病机当以血瘀为标，阳气不足、血虚寒凝为本。《素问•生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰……凡阴阳之要，阳密乃固。”张景岳曰：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”强调了阳气的重要性，阳气的温煦、气化、推动等作用，是人体生长、发育以及进行各种生命活动的动力之源。《素问•离合真邪论》云：“天地温和，则经水安静；天寒地冻，则经水凝泣。”《妇人大全良方》曰：“若经道不通，绕脐寒疝痛彻，其脉沉紧，此由寒气客于血室，血凝不行，结积血为气所冲，新血与故血相搏，所以发痛。譬如天寒地冻，水凝成冰。”《素问•阴阳应象大论》又云：“阳化气，阴成形。”阳虚化气不足，则气血运行失常、水液输布代谢紊乱，易形成寒凝、血瘀、水湿、痰饮等有形病理产物，兼之阳虚胞脉失于温煦，子宫虚冷，难以摄精成孕，从而引起痛经和不孕。阳虚又当以肾阳虚为核心，火神派郑钦安提出“人生立命全在坎中一阳，万病皆损于一元阳气”，肾阳为一身阳气之本，五脏之阳气，非此不能发。肾阳亏虚不能温养血脉，寒而凝滞，气血运行不畅，经血易于积聚而形成瘀血。再者，肾阳不足，命门火衰，温煦、气化功能减退，处理消散阴寒性病理产物的能力下降，使之迟滞成瘀［6］。由此我们认为，此类内异症患者多系素体阳虚，或外感寒邪，或嗜食寒凉生冷内生寒邪，耗伤阳气，阳气不足，失于温化，致冲任胞宫虚寒，气血运行不畅，经血瘀滞。

2临床经验用方——温经止痛方

谨守病机，治宜扶阳温经通脉、养血散寒化瘀［7］，重视应用温阳之法。吾师临床喜用经验方——温经止痛方，药物基本组成为：当归12g，白芍15g，桂枝10g，细辛3g，三棱10g，莪术9g，吴茱萸3g，炮姜9g，延胡索10g，乌药10g，炙甘草6g，大枣10g，通草6g。该方由当归四逆加吴茱萸生姜汤化裁而来，《伤寒论•厥阴病脉证并治》云：“其人内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”，其承接于当归四逆汤之后，“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。该方具有温经散寒、益气养血通脉之功，为血虚寒凝兼内有久寒者而设。方中当归甘辛温养血和血，可激荡疏通血分之阻滞，白芍味苦、酸而气平，质硬，可破营血之癖滞，二者共用，养血活血，和营通脉；桂枝气温味辛，辛则通，温则散，温经散寒，温通血脉，细辛辛香走窜，外温经脉，内温脏腑，通达表里，助桂枝温经散寒，又能托寒邪；三棱、莪术相须为用，气血同治，破血行气，祛瘀消积止痛。乌药温肾散寒，行气止痛，加延胡索增强行气止痛之功；吴茱萸、炮姜温中散寒止痛；通草通经脉以畅血行；大枣、炙甘草调和中土，补中健脾，益气养血，共为佐药，既防桂枝、细辛、吴茱萸、炮姜等燥烈太过而伤及阴血，又能调和药性解毒。诸药合用，温、补、通并用，温中有补，补中兼行，扶正驱邪，使阳气振，寒邪散，营血充，血行畅，经脉通，正合阳虚血弱，寒凝血瘀之病机，达到温阳以活血消癥、温阳以化瘀止痛、温阳以调经助孕之功，全面减轻内异症患者痛经、不孕、盆腔包块等痛苦［8-9］。

3治疗策略

3.1调经为先，适时种子，孕后安胎

3.1.1备孕前调经为先，预培其损：《女科要旨》：“种子之法，即在于调经之中”，《宋氏妇科秘书求嗣门》：“妇人之道，始于求子，求子之法，莫先调经”，《傅青主女科•女科上卷•种子》亦云：“种子先调经，血足则易于容物”，均表明调经是受孕过程中的关键，月事调，方能有子。胞宫定期藏泻，治以顺应月经周期，强调周期性用药使月经规律来潮，进而促排卵，健黄体。月经期胞宫满盈，顺势利导，以活血化瘀止痛为主，利于经血排出，加用桃仁、红花活血调经、祛瘀止痛，若经量增多、经期延长，可酌情加用茜草炭、血余炭、侧柏炭等止血药。经后期胞宫藏而不泻，以补益肝肾，滋阴养血填精为主，辅以化瘀消癥，以促进子宫内膜修复和卵泡发育。经间期着重温补肾阳，佐以活血，使重阴转阳，促进排卵，经前期以补肾健脾、强固冲任为主，在此基础上加入止痛药及活血化瘀药。3.1.2备孕期重视补肾，适时促孕：《素问•上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《石室秘录》曰：“肾水亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦成萎亏”。肾乃先天之本，肾藏精，主生殖，肾精的盛衰是人体生长、发育与生殖的决定性因素。肾阴、肾精具有滋润、濡养作用，为卵泡生长发育提供营养物质基础，肾阳、肾气的鼓舞和推动作用，为卵子排出提供内在动力。肾中精气充足，脏腑气血充盛，诸经气血充盈于冲任二脉，二者相资，胞宫才得以摄精成孕。因此备孕期促孕尤其重视补益肾中精气，以温经止痛方为基础，用药更注重补肾，常用淫羊藿、巴戟天、菟丝子温肾助阳，喜用血肉有情之品紫河车温肾补精、阿胶滋阴养血。另一方面促孕注重把握时机，《女科证治准绳•求子》引袁了凡先生言：“天地生物，必有氤氲之时，万物化生，必有乐育之时，……凡妇女一月经行一度，必有一日氤氲之候，于一时晨间，……此的候也，……顺而施之则成胎矣。”《医学入门•求嗣》云：“男精女血，皆兼气血阴阳，总属肾与命门。精血充盛别无杂病，宜交会得时，乃成胎孕。”凸显了适时种子的重要性［10］，强调患者处于排卵期时，要与其建立良好的互动，通过彩色多普勒超声监测卵泡发育及内膜厚度，结合基础体温测定、自测排卵试纸等以及对卵泡生长速度的经验把握进行即时监控，临时应变，当B超下见到优势卵泡（直径>18mm）时，予以肌肉注射人绒毛膜促性腺激素6000单位，促使卵泡发育，诱发排卵，并指导有效同房时间，必要时继续肌注绒促，B超监测直至排卵，提高患者受孕机率。同时EMs患者常伴有未破裂卵泡黄素化综合征的发生，因此在经间期可配合局部针刺、抖罐疗法，通过内分泌调节作用及局部的刺激促进卵泡破裂，利于卵子排出。3.1.3受孕后补肾安胎，益气养血：患者一旦确认受孕需及时安胎，应用补肾安胎，益气养血中药治疗，以寿胎丸为基础，辅以补肾填精、健脾益气、养血和血之药，常用菟丝子、桑寄生、续断、阿胶、熟地、山药、枸杞子、当归、白术、白芍、党参、黄芪。孕后腹中胎体渐长，易致气机升降失常，气机阻滞，郁而化热，故稍佐以紫苏梗、木香、竹茹、黄芩等药清热理气化痰。此外还需要通过B超、孕三项测定（孕酮、雌二醇及人绒毛膜促性腺激素）等检查手段动态、科学地监测胎儿生长发育情况，随机应变，以防胎漏胎堕的发生。

3.2内外同治，多措并举

《理瀹骈文》云：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳……而能补内治之不及者，此也”。除中药内服外，吾师临床常结合中药外敷、针灸等外治法，作用于局部，疏通经络，调和气血，能明显改善症状，且安全可靠。运用中药外敷，根据临床治疗用药经验设升阳散，其具有温阳止痛、化瘀消癥、理气散结的作用，由吴茱萸、桂枝、当归、威灵仙、三棱、莪术、透骨草、莱菔子、白芥子、丁香、艾叶等组成，将药物按一定用量打磨成粉，用黄酒调和，外敷于患者下腹部，痛经患者敷于患处，红外线烤灯加热至适宜温度。还可自制中药外敷包，将吴茱萸、桂枝、丹参、当归、威灵仙等药放入锅内，加粗盐、生姜片、适量水，炒至适宜温度，然后装入布袋，把布袋热敷在下腹部或患处。药物局部外敷，使药性通过皮毛腠理由表入里渗入血脉、经络，直接作用于病所，改善盆腔内环境，促进病灶消散吸收。同时热敷本身就能起到温通作用，又能借温热之力促进药效的渗透，更好地发挥药物和热能的双重作用，提高治疗效果。针刺常选用“房氏调经促孕十三针”，其从中医整体观的角度出发，以恢复“心（脑）-肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴为治疗核心，以“调冲任，安情志，补肝肾”为主要治疗原则，能够改善排卵，提高卵子质量［11］。在此基础上，根据“不通则痛，通则不痛”的原则，针刺下腹部阿是穴，起到活血通经止痛的作用。此外，鉴于患者多阳虚，适宜运用火龙灸、带脉隔姜灸，督脉为阳脉之海，带脉约束胞胎之系，通过大面积、深透持久的温热作用使姜汁渗透腠理，疏通经络，振奋阳气，内达脏腑，外通肢节，通畅全身气血，从而达到引邪外出之功效［12］。

4验案举隅

龚某，女，29岁，2021年1月24日初诊。主诉：经行腹痛伴月经延后8年，同居未避孕未孕3年。平素月经不规律，常延后，周期40~60d不等，7d净，量中，色暗红，偶有血块，月经第1天下腹冷痛明显，月经量多，伴纳差、畏寒肢冷、喜温，无腹泻。G0P0A0，末次月经：2021年1月22日（外院促排卵治疗后来潮），刻下：月经第3天，量中，痛经（+），夜寐尚安，二便调。舌质淡暗，苔薄边有齿痕，脉沉细。辅检：2020年11月外院AMH：8.94ng/mL；输卵管造影：双侧通畅；子宫及附件彩超：子宫大小正常，左卵巢囊肿2.3cm*2.1cm，内见密集光点，考虑巧克力囊肿。诊断：原发性不孕；子宫内膜异位症。中医诊断：不孕，癥瘕——阳虚寒凝血瘀证。治法：温经散寒，补肾调经助孕。方药：温经止痛方加减。处方：当归12g，白芍10g，桂枝10g，细辛3g，三棱10g，莪术10g，吴茱萸3g，炮姜9g，延胡索10g，乌药10g，通草6g，鹿角10g，蒲黄15g，淫羊藿10g，续断10g。患者规律复诊，以温经止痛方为主方，顺应月经周期阴阳气血消长规律及卵泡生长发育的特点加减用药。并嘱患者B超监测排卵，卵泡监测提示有排卵但延后，且卵泡偏小，1.7cm*1.5cm即排出。后患者因工作原因，不能按时来院B超监测卵泡，自测排卵试纸，诉每个周期均有排卵。2021年7月9日复诊时患者诉：末次月经6月27日，经行腹痛明显缓解，治法逐渐调整为以补肾温经为主，兼活血化瘀，并给予生育指导。用药：当归12g，白芍10g，桂枝6g，细辛3g，白术15g，炮姜9g，川芎10g，续断10g，菟丝子20g，茯苓10g，蒲黄15g，紫河车4g，淫羊藿10g，巴戟天12g，黄芪30g，党参12g，覆盆子15g，炙甘草6g。2021年8月2日患者自测尿HCG弱阳性，来院查血HCG：43.1IU/mL，P：19.81ng/mL，E2：260.7pg/mL。治以补肾安胎，益气养血。用药：熟地黄20g，山药10g，菟丝子20g，枸杞子15g，当归10g，炒白术10g，炒白芍10g，阿胶5g，续断10g，炙甘草6g，党参10g，黄芪20g，桑寄生20g，黄芩10g，木香6g。因患者孕酮偏低，加用黄体酮胶囊150mg口服，2次/d。2021年9月9日复诊查子宫及附件彩超：宫内可见妊娠囊（1.9cm×1.3cm×2.5cm），内可见卵黄囊及少许胚芽回声，可见心管搏动。早孕（胚胎存活）。

5结语

子宫内膜异位症具有浸润、转移和易复发的恶性生物学行为，其病因复杂，病变广泛，由此引起的不孕，更是当前妇科领域中面临的一项难题。中医运用内服、外治以及综合疗法，在三因制宜、辨证论治基础上将整体治疗与局部用药相结合，临床疗效确切，且安全性高，在缓解症状、改善体征、调经助孕方面具有一定优势。

作者:苏吴静1 黄艳辉 单位:湖北中医药大学中医临床学院 湖北中医药大学附属国医医院/武汉市中医医院