中西医结合思维在中医内科学的应用

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案例教学法是一种基于病案实例的教学方法。案例教学法最初于1870年由哈佛大学法学院院长兰德尔首次引入法学教育。案例教学法自20世纪80年代初引入我国，主要应用于医学、法学和商业等学科的高等教育，经过多年的实践和探索，案例教学法已日趋成熟和规范，对推动我国高校教学的进步和发展起到了重要作用，尤其是在重视临床实践能力培养的医学教育中，对提升医学生的理论知识及临床实践能力起到积极推动作用，尤其是在中医教学方面[1]。中医内科学是一门十分注重临床实践的学科，其理论体系的抽象复杂决定着基于纯理论讲授的教学形式效果并不佳。案例教学法早已应用于中医内科学的教学之中，传统中医内科案例教学注重培养医学生运用独立的中医思维和中医理论体系，分析和解决临床实际问题，而忌讳将西医思维、西医理论融入中医思维模式中；但在临床教学实践中发现，传统纯中医案例教学方式存在诸多局限性；反之，我们试着在案例教学中恰当地将西医思维、理论融入中医内科学教学中可显著提高教学效果，帮助学生更好地理解中医概念、掌握中医辨治思维，可更好地培养学生解决临床实际问题的能力[2]。本文以中医消渴病（糖尿病）案例教学为例，试展现中西医结合式案例教学在中医内科学教学中的优势和特色。

1传统中医内科学案例教学的局限性

传统中医内科学案例教学模式，一般先让学生采集中医四诊（望、闻、问、切）资料，然后分析基于四诊资料的中医病因病机，得出辨病辨证结论，开出理法方药。学生对病案的整个分析过程，尤其在辨证论治方面，都基于中医内科学教材。教材中，所列中医辨证分型相对固定，如将消渴常见临床证型分为5型（肺热津伤、胃热炽盛、气阴两虚、肾阴亏虚、阴阳两虚），每个证型已给出对应临床表现、舌脉特点，学生在临床辨证时只是通过刻板的记忆，将书本证型与患者的临床症状进行套用，难以培养学生熟练运用中医思维去解决临床问题的能力。另外，中西医在不同疾病诊治中的优势各不相同，以消渴病为例，西医在降血糖方面具有显著优势，而中医降糖作用较西药并不具有优势，但在改善血管并发症方面，西医疗效有限，中医化痰祛瘀通络法在防治糖尿病血管并发症方面具有独特的优势，在教学实践中，若笼统指引学生运用纯中医疗法处理糖尿病防治的全部内容显然不合适。除此之外，中西医拥有2套完全不同的理论体系，想让学生迅速理解和掌握2套独立的理论系统是非常困难的，此时如果运用类比的方法，找出2种医学理论的相似之处进行对比学习，学生将更易于接受[3]。因此，中医内科学的案例教学应涵盖中西医2个方面内容。

2中西医结合式案例教学的优势

尽管，中医和西医是2套完全不同的理论体系，但同作为自然科学的一部分，二者又有诸多相似之处。通过中西医理论的相互借鉴，可帮助学生更容易掌握2套独立的医学理论[4]。通过借鉴西医理论，可帮助学生更好地理解中医基础知识。例如，中医基础理论包含阴阳学说，意指万物负阴而抱阳，阴阳之间互根互用而又相互制约，阴阳维持动态平衡而使事物保持相对稳定状态。对应于血糖调控，胰岛细胞具有感知血糖变化的能力，通过调节具有降血糖作用的胰岛素（属阴）和具有升血糖作用的胰高糖素（属阳）分泌的动态平衡，而维持人体内的血糖稳态。通过中西医结合式讲授，使学生能形象地理解并记住中医阴阳学说及西医糖代谢生理这2个方面的知识，因而获得了更好的教学效果。通过借鉴中医理论，也可帮助学生理解西医专业知识。例如，讲授胰岛局部高糖素样肽-1（GLP-1）系统对胰岛β细胞的保护作用，当β细胞受到高血糖的损害，就会刺激胰岛α细胞分泌胰GLP-1，GLP-1具有促进胰岛素分泌、抑制β细胞凋亡、促进β细胞增殖等β细胞保护作用；如果单用西医理论讲授，学生较难理解。此时可借鉴中医阴阳学说，从组织结构看，胰岛呈“花环”形态，胰岛β细胞位于胰岛中央，胰岛α细胞位于胰岛外周，这正符合《黄帝内经》中“阳在外，阴之使；阴在内，阳之守”关于阴阳关系的经典论述。胰岛α细胞升血糖属阳，胰岛β细胞降血糖属阴，因此胰岛α细胞对胰岛β细胞的保护作用可以用基于中医的阳对阴的保护作用来解释。通过中西医结合式案例教学，能让学生更加准确客观地定位中医在疾病治疗中的地位和作用[5]。时下比较流行的一个词语叫“捧杀”，意为通过过度吹捧、一味褒奖的方式无形中逐渐摧毁人或事，捧杀也是扼杀中医的潜在凶器。部分教师为了引起学生学习中医的兴趣和动力，在讲授中医理论之时会穿插临证验案。常用模式就是某患者久患某病多少年，多处寻医，久不见效，遂求诊于某医，1剂症减，2剂而愈；或某患者不幸被确诊晚期恶性肿瘤，西医已放弃治疗，遂求诊于某中医，通过数月中药调理，复查肿瘤完全消失。不可否认，以上病例在现实中可能存在，但作为传播中医文化的师者，不应通过过度夸大中医的个案来放大中医的疗效，否则就等于诋毁中医。中西结合医学是中西医共同参与疾病诊治的产物，是优化的治疗模式，中医和西医的优势领域不同，对于不同疾病，中医和西医在诊治过程中的作用和干预时机也不相同。例如，对于糖尿病，西医擅于降糖，中医擅于改善血管病变，二者联合，各司其职，才能充分发挥中西结合医学的作用。在临床中也常见咳嗽患者初诊中医，久治枉效，因没能及时被指引完善检查而耽误了肺癌诊治。所以在讲授中医内科学这门课程的时候，不能通篇只提中医内容，而要适当穿插基础西医内容，清楚地交代中医干预时机和治疗优势，这样培养出来的学生才能对中医有准确的认识，不诋毁也不夸大，充分发挥中医药优势，帮助中医发展。

3中西医结合式案例教学举隅

案例：患者王某，男，50岁。因“口干多饮多尿1个月”入院，既往2型糖尿病多年。证见患者精神疲倦，口干多饮，多尿，近1个月体质量下降约5kg，四肢麻木，视物模糊，舌红少苔，脉细涩。辅助检查：空腹血糖11.2mmol/L，餐后2h血糖22.6mmol/L，糖化血红蛋白10.4%，三酰甘油3.1mmol/L，胆固醇6.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，肌电图提示周围神经损伤，眼底检查提示糖尿病视网膜病变。中医诊断：消渴病-气阴两虚证；西医诊断：2型糖尿病伴周围神经病变、视网膜病变，高脂血症。为实现中西医结合式案例教学目的，可设置以下问题：（1）该患者中医病机与西医糖尿病发生发展机制有何内在关联？（2）该患者中医治疗与西医治疗有何内在关联？分析：问题（1）：四诊合参，该患者中医可辨为消渴病-阴虚燥热证。从中医角度，糖脂等营养物质代谢由脾胃所司，水谷摄入人体，通过脾胃运化而化生为人体的气血津液、脏腑百骸，若脾胃不运，则水谷在体内积滞，产生高血糖、高血脂等病理产物。糖尿病早期，以胰岛素抵抗为主，胰岛功能轻度受损，血糖轻度升高，因此患者可能三多一少等阴液受伤症状并不明显，病机主要为脾胃不运、郁而化热；糖尿病日久，高血糖未控制，葡萄糖毒性的损伤下，胰岛细胞逐渐受损、数量减少，分泌胰岛素逐渐减少，又导致血糖进一步升高，高血糖与胰岛功能受损形成恶性循环，高血糖则引起三多一少症状。高血糖对应中医所指的“热”，胰岛素可认为是“阴液”的物质基础，“燥热伤阴”即指高血糖引起胰岛细胞损伤所致的胰岛素分泌不足。问题（2）：基于以上“阴虚燥热”病机分析，中医治疗应以“养阴清热”为法拟方。中医体现养阴之法的方药很多，如生脉散、六味地黄汤、增液汤等，尽管方药不同，但为何都能有效改善消渴病阴虚燥热症状？如果单从中医角度解释，学生较难理解，但通过借鉴西医理论就比较容易解释。如前所述，胰岛素可被视作中医阴液的物质基础，西医降糖药物种类繁多，通过不同的机制促进胰岛素的释放来降低血糖，如此类推，不同的养阴中药也可通过不同作用机制促进胰岛素释放来实现养阴作用；阴液充足，即胰岛素充足，可使血糖下降，高血糖所致的三多一少燥热症状也就缓解了，由此学生便很容易理解中医“养阴清热“的内涵，实现了教学目的。

4结语

传统中医内科学案例教学过于注重中医教学内容的独立性，忌讳涵盖西医内容。基于本文，认为传统教学模式存在明显局限性，在中西结合医学的大趋势下，中医内科学案例教学应强调在坚持中医思维的前提下，适当借鉴西医理论、西医思维来避免传统教学模式的局限性，有利于加强教学效果，培养适应时代需求的优秀中医生。

参考文献

[1]杨蓓.本科生中医内科教学中临床思维的培养[J].中国中医药现代远程教育，2021，19（13）：36-38.

[2]朱磊，葛畅畅，沈洪.中医内科学教学中临床思维培养探析[J].中国中医药现代远程教育，2021，19（12）：57-59.

[3]林勇，梁祖健.中医骨伤学教学的实践与探讨[J].中国中医药现代远程教育，2021，19（8）：42-44.

[4]陈晨，徐鲲，高国宇，等.案例教学法与中医整体观念结合在中医外科教学实践中的运用[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（12）：31-33.

[5]田甜，许筱颖，马淑然，等.案例教学法在中医基础理论教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育，2017，15（7）：28-30.

作者:谢欣颖 杨小红 单位:广州中医药大学第一附属医院综合科