实习护生临床思维能力培养研究

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随着生物－心理－社会医学模式的发展，疾病的严重性、复杂性及医患关系给护理事业带来了新的挑战。护士如何更好地适应当前形势下的临床需要，如何提高自身综合素质值得进一步思考。护理临床思维能力是按照护理程序为病人提供整体护理的前提与基础，也是护理质量和护理安全的有力保障［１－２］。护生是未来护理事业的主力军，培养其发现问题、分析问题和解决问题的临床思维能力是提升护理人才培养质量的关键，也是护理教育的首要任务［３］。高等护理教育标准对护生基本要求之一就是要具备初步运用评判性思维和临床决策的能力，保证安全、有效的临床实践［４］。临床实习是培养护生临床思维能力的关键阶段，也是护生完成护士角色转变的重要途径。重视护生在实习阶段临床思维的培养，才能提高护生的专业素质，更好地帮助护生适应复杂的临床环境。现就实习护生临床思维能力的研究现状及相关影响因素进行综述，以期为实习护生临床思维能力的培养提供参考。

１护理临床思维的概念

护理临床思维能力是指护理人员运用理论、智力和经验对病人现存的或潜在的护理问题进行综合分析、判断、决策并实施护理措施的能力［５］，包括批判性思维、系统思维、逆向思维、逻辑思维、循证思维等［６］，但是并不单纯等同于这些概念的综合体［７］，随着时代的发展将不断发生改变。正确的临床思维有助于在变化和复杂的临床环境中快速作出适当的判断和决策，护士临床决策能力可能影响病人的预后［８－９］。

２临床思维能力测评工具

目前，国内外对临床思维能力评估的研究关注点主要是批判性思维和循证思维方面。国外针对批判性思维已研制开发出较为成熟的评价工具，信效度较好，应用广泛的量表包括批判性思维测试量表（Ｗａｔｓｏｎ－ＧｌａｓｅｒＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＡｐｐｒａｉｓａｌ，ＷＧＣＴＡ）、加利福尼亚临床思维技能测试问卷（ｔｈｅＣａｌｉｆｏｒｎｉａＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＳｋｉｌｌｓＴｅｓｔ，ＣＣＴＳＴ）、加利福尼亚批判性思维倾向问卷（ＣａｌｉｆｏｒｎｉａＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＤｉｓｐｏｓｉｔｉｏｎｓＩｎｖｅｎｔｏｒｙ，ＣＣＴＤＩ）。此外，还有一些比较常用的批判性思维测评工具，如Ｅｎｎｉｓ－Ｗｅｉｒ批判性思维测试（Ｅｍｉｓ－ＷｅｉｒＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＥｓｓａｙＴｅｓｔ，ＥＷ－ＣＴＥＴ）、Ｃｏｒｎｅｌｌ批判性思维测试（ＣｏｒｎｅｌｌＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＴｅｓｔ，ＣＣＴＴ）、批判性思维评估测试（ｔｈｅＣｒｉｔｉｃａｌＴｈｉｎｋｉｎｇＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＴｅｓｔ，ＣＡＴ）、医学科学推理测试（ＨｅａｌｔｈＳｃｉｅｎｃｅｓＲｅａｓｏｎｉｎｇＴｅｓｔ，ＨＳＲＴ）等［１０］。由于文化、教育等差异，引用国外测评工具时应综合考虑量表的适用性，我国学者彭美慈等［１１］修订形成的中文版批判性思维能力测量表，能够更好地反映我国学生的批判性思维能力，是国内目前应用最广泛的批判性思维量表。循证思维能力应用较广泛的测评工具有循证实践自我效能感量表（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅＳｅｌｆ－ｅｆｆｉｃａｃｙＳｃａｌｅ，ＥＢＰＳＥＳ）、循证护理实施障碍量表（ｔｈｅＢａｒｒｉｅｒＳｃａｌｅ）、弗雷斯诺测试问卷（ＦｒｅｓｎｏＴｅｓｔ）等，护理领域的评估工具应用最广泛的是循证实践知识、态度、行为问卷（Ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ＢａｓｅｄＰｒａｃｔｉｃｅＱｕｅｓｔｉｏｎａｉｒｅ，ＥＢＰＱ）［１２］。目前，有关护理临床思维能力评价方法不够全面，缺乏系统、客观的评价指标体系。２０１１年郎军添等［１３］经过临床医学教学实践，总结出一套较为全面、简便易行的临床思维能力评估方法，但存在着评价机会不均等、主观性等有待改进的问题。２０１３年郭佳等［１４］构建了以护理程序理论为基础的护理本科生临床思维能力评价指标框架。２０１５年宋俊岩［６］采用德尔菲法构建了一套系统的适合我国医学生实际情况的临床思维能力评价指标体系，包含批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力３个一级指标，寻求真相、思想开放等２４个二级指标。２０１８年胡月等［１５］基于护理硕士专业学位研究生专业和层次特点，运用德尔菲法构建护理硕士专业学位研究生临床思维能力评价指标体系，其可行性还需要进一步的实证研究。

３护理临床思维能力的培养方式

３.１案例分析法

研究显示，案例分析法能够有效促进护生临床思维能力的提高［１６－１８］。护生在带教老师的引导下，不断对案例进行分析和评估，通过积极的沟通、讨论使学生从更深的认知层面批判性地分析证据和处理问题。随着多次案例分析的进行，护生的临床思维能力不断提高。Ｅｎｇｌｕｎｄ［１７］利用不完整的案例，循序渐进地给参与者提供临床信息，而不是一次提供所有案例信息，鼓励学生搜集信息，进行逻辑推理和临床数据分析等，有助于培养其批判性思维。崔璨等［１８］将进展性的案例教学用于护理本科实习生临床思维训练，效果优于常规教学法，提升了实习护生的批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力。

３.２以问题为基础的教学方法（ｐｒｏｂｌｅｍｂａｓｅｄｌｅａｒｎｉｎｇ，ＰＢＬ）

ＰＢＬ教学法主张学生通过自学、分析、讨论和小组协作等方式解决问题，被认为是培养医学生综合思维能力和自主学习能力的一种重要方法［１９］。老师在这个过程中是学习的促进者，可给予学生更多的支持、反馈和鼓励。问题的解决是一个系统化的过程，学生在解决问题的过程中发展批判性思维能力，通过分析、评估、推理得到证据，提高学生的学习兴趣，使其主动参与到学习中，从而提高临床思维能力［２０］。Ｚｈａｏ等［１９］研究证实了ＰＢＬ教学法在提高学生的临床思维技能、团队合作技能、沟通技能、理解能力和知识吸收能力等方面的有效性。Ｌｉｕ等［２１］研究认为，结合了ＰＢＬ的混合教学法比单纯讲座教学效果要好，可以更好地让学生为临床所需的综合技能作好准备。

３.３模拟教学法

模拟教学类型较多，如情景模拟、模拟器模拟、虚拟模拟、角色扮演模拟等［２２］。临床实习中存在一些与病人护理和安全相关的道德问题，护生实践的机会减少，可以采用模拟方法使护生在安全的环境中进行体验式学习，间接体验自己决策的后果，帮助护生适应临床［２３］。凌陶等［２４］对护生进行标准化病人情景模拟教学；Ｓｏｎ［２５］在产科护理实习生中使用高保真的产妇模拟器，证明模拟教学法是促进临床思维的有效策略。王晓晓等［２６］在护生的临床带教中将情景模拟教学与ＰＢＬ教学法相结合，促进了护生理论与实践能力的提高，有助于培养护生的综合能力，提升护生临床思维能力。尽管大多数研究表明，模拟教学有助于提高护生的临床思维能力，但也有研究产生了不同的结果，可能与干预时间短和样本量较小有关［２７］。虚拟现实技术的迅速发展和计算机网络技术在医学领域中的应用，使网络虚拟教学越来越受到关注。目前，国外多个研究团队开发了基于虚拟病例的临床思维训练系统用于护理教学中，如ＤｘＲＮｕｒｓｉｎｇＳＥＬＥＣＴ、ｖＳｉｍｆｏｒＮｕｒｓｉｎｇ和ＦＩＲＳＴ２ＡＣＴ等［２８］。通过与计算机的交互式应答，将操作者“卷入”计算机的虚拟临床情景中，模拟诊治、护理病人，培养护生独立思考和解决问题的能力。国内只有少数医院购买了国外的临床思维训练系统，由于购置成本高，东西方文化的差异、教学场地受限等，很难在临床带教中普及。邵佩等［２９］设计了示教反示教系统、高端模拟人、ＤｘＲＣｌｉｎｉｃｉａｎ三者结合的护理数字化模拟教学体系，结果表明该系统能提高护生自主学习能力、处理综合病历的能力及临床思维能力等核心能力。陈利群等［３０－３１］自主研发了护理临床思维训练平台，但由于时间的限制还没有在大规模教学中运用以验证其效果。

３.４反思教学法

反思被定义为根据知识、行动和反馈，通过回顾实践进行主动学习。反思作为一种教学方法，可以有效地发展和促进批判性思维［３２］。反思的最好方式就是写下来，反思性写作提供了对资料进行整合和整理的空间，如日记或其他形式的记录［３３］。反思日志可以让护生有时间思考自己的行为，是连接理论和临床实践的桥梁，也是分享学习经验、巩固所学知识、培养学生综合能力的工具。杜静等［３４］对护生撰写实习反思日志的研究显示，临床实习中，护生撰写反思日志，有利于培养其评判性思维能力，提升其临床实践综合能力。有研究发现，实习期间的反思性训练提高了护生的批判性思维能力，提高了他们在医疗卫生领域快速增长的需求下临床实践的能力［３５］。

３.５概念图教学法

概念图最初是由美国康奈尔大学的Ｎｏｖａｋ教授提出，是将复杂的知识与概念以图解的方式直观地、结构化地展现出来，是组织和整合知识、解释思维过程的一种工具［３６］。概念图是优化护生思维模式的一种有效方式，在制作概念图的过程中，促使护生从整体角度对护理知识进行分析、推理，并进行归纳与演绎，从而形成树状图式的逻辑思维，进而提高自身思维能力。李瑞等［３７］采用概念图教学法进行临床带教，有助于提升护生的批判性思维能力，培养护生的自主学习能力、独立思考以及解决问题的能力。Ｂｉｌｉｋ等［３８－３９］研究指出，概念图作为一种教学策略对护生的批判性思维有积极影响。由于概念图难度大，比较费时，所以在国内持续整个临床实习过程的研究相对较少。

３.６循证护理教学法

随着循证护理理念的兴起，循证护理教学方法也被用于临床教学中。与传统教学方法相比，循证护理教学方法更能提高护生处理问题的能力，帮助他们做出有效和明智的决策，是促进护生批判性思维的有效方法［４０］。何花等［４１－４２］研究表明，循证护理教学法在培养护生评判性思维能力方面优于传统教学法。一项Ｍｅｔａ分析指出，循证教学法和ＰＢＬ教学法在提高护生评判性思维能力方面最具优势［４３］。

３.７其他教学法

丁建成等［４４－４６］提出，在临床带教中可以通过提问的方式来训练护生的思维，促进护生的思考。胡颖辉等［４７－４８］研究表明，以团队为基础的多元化教学模式组护生的理论成绩、临床思维能力评分高于传统教学模式的护生。顾淑芳等［４９］将Ｋｉｎｇ达标理论联合回授法应用于临床带教工作中，强调互动式教学模式，注重老师和实习护生的相互沟通及对学习效果的反复评价，提高了实习护生自主学习能力及临床思维能力。

４临床思维能力的影响因素

４.１护生自身的差异

４.１.１文化程度

护生的文化程度越高，临床思维能力越高。周洋等［５０］采用中文版批判性思维能力测量表对临床实习护生批判性思维能力的调查显示，本科护生批判性思维能力总体强于专科护生。文化程度高的护生认知能力、分析能力较强，考虑问题更全面。不同层次、不同院校的培养目标、课程设置等不同，会对护生的临床思维有一定的影响。上述结果表明，提高学历有利于提高护生的临床思维能力。

４.１.２实习时间

实习是每个护生的必经阶段，已实习时间是实习护生临床思维能力的重要影响因素。王志敏［５１］采用医学生临床思维能力评估量表对实习护生的调查显示，实习时间越长，护生的临床思维能力越强。与宋俊岩［６］的研究结果类似。实习时间越长、轮转科室越多，护生接触的病例资料、理论知识和积累的临床经验越多，越有利于临床思维能力的提升。

４.１.３查阅资料频次

求知能力强的实习护生，会通过主动查阅书籍、查找专业文献和网络资料等方式来增加自己的专业知识，掌握最新的研究动态、护理前沿和技术。通过大量的文献阅读，护生的科研思维能力、分析和总结能力会得到锻炼，有利于护生学会全面分析问题、解决问题的方法，从各方面提高自己的综合能力。

４.１.４对护理专业的态度

专业态度和应对方式对提高临床思维能力有积极的影响［５２］。对本专业越认可、态度越积极，越能激发护生学习的兴趣。在实习过程中更能发挥主观能动性，主动发现问题、分析问题，更愿意接受新事物和适应新环境。

４.２教育者的影响

临床护理教学是护理教育的一个重要阶段，带教老师的言传身教是影响护生临床思维的重要因素之一，带教老师的临床思维能力会在一定程度上影响护生解决临床问题的思维方式［５３－５４］。护士的工作量大、强度高，高质量的师资团队可以指导护生逐步形成良好的思维习惯。

４.３社会文化的影响

研究显示，不同国家护生批判性思维水平不同［５５－５６］，与各国文化、学习环境和教学方法差异有关，一些护生受到传统思想的影响害怕犯错、不敢质疑老师，习惯被动接受知识，影响护生批判性思考能力的培养［５７］。另外，选择任何评估工具时都要考虑文化适应性。有学者指出，临床思维能力评估工具直接翻译后使用，可能是导致护生批判性思维得分较低的主要原因［５８］。临床护士工作多为执行医嘱和常规技术操作，不需要进行过多的思考，影响护士的认知、思维习惯［５６］，进而影响护生临床思维能力的培养。

５小结

临床思维能力的形成是一个漫长的、不断发展变化的动态过程，学校和医院相关部门应该加强对护生临床思维能力培养的重视，强化师资队伍建设，推进护理教学改革和创新，提升护生的临床思维能力。今后可从护生临床思维能力的测评方法、教学模式和影响因素等方面进行进一步研究，以利于护生临床思维能力的培养，提升护理人才的培养质量。

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作者:张瑛琪 李云峰 单位:潍坊医学院 山东第一医科大学第一附属医院