重症医学论文优选九篇

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第1篇

临床实践指南(Clinical  Practice  Guidelines,CPGs)是指针对特定的临床情况，系统制定出帮助临床医生和患者做出恰当处理的指导性意见(推荐意见)，对于规范临床实践行为具有重要的意义[3J0为此，目前我们国家已经全面开展了中医标准化项目。2011年，第一部基于循证医学方法的中医临床实践指南正式出版了，即《中医循证临床实践指南》(Evidence-based Guidelines of Clinical Practice inChinese Medicine , EB-CPG in TCM )，也被称之为“制定指南的指南”，它明确提出了综合最新研究证据和专家经验、引人循证医学的理念方法制定完成的中医临床实践指南。

循证医学，作为目前最有活力的新兴学科，它汇集最新、最佳临床证据，通过系统、科学的方法理论体系，指导临床医疗决策的实施。循证性指南的“灵魂”是强调高质量的证据，因此证据的搜集与级别判定和推荐意见的形成是循证性指南制定过程的关键。证据质量优劣直接影响指南的质量，而严格的文献评价是对证据质量优劣分析的重要环节。严格文献评价，采用明确的评价原则和科学的评价工具，对已发表的临床科研文献从真实性和实用性两方面进行批评性评价，找出被评价文献的优缺点，经过评价后的文献成为证据来源。这不仅体现了循证医学以“证据”为核心的思想，而且为重症肌无力中医临床实践指南的构建提供了必不可少的方法学基础。有关中医治疗重症肌无力的临床文献报道繁多，鉴于目前中医临床医生对实用性及科学性较高的重症肌无力指南的迫切需求，本文通过对中医治疗重症肌无力的现代文献进行检索和严格评价，借此抛砖引玉，为“重症肌无力中医临床诊疗指南”修订提供循证证据及参考。

1 资料与方法

1.1 证据产生的总体思路工作组

在确定小组成员、明确研究主题后，对相关的中文文献、中医治疗重症肌无力的英文文献进行了较全面的检索和评价。由工作组4名人员分别按照制定的检索策略进行文献检索，2名人员采用背对背方式对文献进行逐一评价，遇到对同一文献评价结果差异较大时，由2人协商解决，若仍不能解决时由工作组成员进行集中讨论解决。

1.2 文献检索

1.2.1现代中文文献检索策略

1)分析研究主题:根据本研究内容和需求，以尽量查全为原则，工作小组分别依据病名:“重症肌无力、屡病、屡证”等主题词、针对重症肌无力的干预措施或暴露因素、结局等方面提取关键词。以某些传统方药、治法、特色诊疗技术等均可作为检索词，如“补中益气汤”“升阳举陷”等;本领域或本行业某些造诣深厚的知名专家姓名也可作为检索词，如“吴以岭”“况时祥”等。

2)检索数据库:①选用中国期刊全文数据库(CNI}I)(时间:1980年至2015年8月);②选用维普数据库(时间:1989年8月至2015年8月);③选用中国生物医学文献数据库(CBM)(时I司;1978年8月至2015年8月);④百度、谷歌等网页中检索该病相关中医研究。

3)检索方式:以计算机检索为主。

1.2.2英文文献检索检索策略:

1)分析研究主题:根据研究内容和需求，分解研究的主题概念，确定关键词或主题词，确定检索词:Myasthenia Gravis ,MG，Myasthenia Gravis AND Traditional Chinese Medi-tine .

2)检索资源:通过Google , IOF等国际上专业学术网站进行有关重症肌无力文献检索;检索医学数据库如PubMed , Medli、等，最后按照本研究的要求进行筛选。

1.3 纳人标准

1)中医药治疗重症肌无力的系统评价或Meta分析。

2)中医药临床随机对照试验( RCT)类文献的纳人标准:①研究类型:临床随机对照试验;②研究对象:重症肌无力患者;③报告了研究对象来源(住院或门诊)和其基本情况(年龄、性别、病程等);④陈述了研究目的;⑤明确了研究的诊断标准、纳人与排除标准、疗效判定标准;⑥交代了随机的方法(简单随机法、数字表随机法等);⑦干预措施:各种治疗重症肌无力的中药单方或复方制剂，或针刺、艾灸等中医疗法;⑧报告了结局测量，并解读;⑨研究采用统计学方法进行了说明。

3)非随机对照试验文献纳人:①观察对象:重症肌无力患者(波动期，稳定期，危象期)②有明确研究目的和诊断标准③干预措施:各种治疗重症肌无力的中药单方或复方制剂、或针刺、艾灸等中医疗法;④报告了研究结局，并解读。4)基于中医临床诊治重症肌无力经验总结的病例系列或病例报告。

1.4 排除标准

以“屡病”研究文献题目，但内容描述非“重症肌无力”文献;文献综述类文献;纯理论研究文献;纯西医治疗本病临床研究文献及动物实验类研究。

1.5 文献质量评价方法Meta

分析类文献评价采用AMSTAR量表.评价每个条款的评语选项有“是”“否”“不清楚”以及“未采用”，并给与计分，如“是”为1分，“否”“不清楚”或“未提及”为0分，共11分，AMSTAR量表得分0一4分为低质量研究，5一8分为中等质量研究，9一11分为高质量研究;随机对照试验类文献方法学质量评价采用改良Jadad量表[a〕评价:随机序列的产生、随机化的隐藏、盲法、撤出与退出3方面情况。1一3分视为低质量研究，4一7分视为高质量研究。

非随机对照试验的文献质量采用MINORS量表[9〕条目评价，评价指标共12条，每条分值为0 -2分。前8条针对无对照的研究，最高分为16分;前8条与后4条目一并作为有对照组的研究的文献质量评价，最高分为24分。0分表示未报道;;1分表示报道了但信息不充分;;2分表示报道了且提供了充分的信息。

1.6 文献证据分级及推荐级别中医药的临床证据分级方法

按照“传统医学证据体的构成及证据分级的建议”中提出的“基于证据体的临床研究证据分级参考建议”实施。

2 结果

2.1 检索CNKI,CBM、维普、Pubmed等文献数据库

检索文献32 670篇，所有文献题录导人NoteEx-press软件，剔重并经过筛选后最终纳人430篇文献，均为中文文献，系统评价或Meta分析2篇，随机对照试验文献61，病例系列112篇，病例报告197篇。

2.2 文献质量评价

根据检索所得出的文献分类，研究小组应用前面制定的文献质量评价方法，对文献质量进行评价，结果见表1、表2、表3。从上述列表可以看出，中医治疗重症肌无力的系统分析或Meta分析的文献不仅数量少，而且质量为中等质量。占绝大多数的病例系列或病例报告类的文献质量评分也均在12分或12分以下。

2.3 文献证据

级别检索得出372篇中医治疗重症肌无力文献中，推荐级别为IV,104篇，推荐级别为V , 268篇。

3 讨论

第2篇

1中医药临床试验的同质性

1.1同质性较差是中医循证评价的核心问题循证医学系统评价的关键在于临床试验的同质性。中医药临床试验的同质性较差是普遍存在的一个问题。现阶段的循证系统评价中，一类组方相似的中药复方常常被认为相似的干预措施。严格意义上来说，中药复方可随证加减，即使方名是同一个，但某一味药不同便不是同一个方子，按循证医学的理念不能进行严格的系统评价。事实上，不同中药复方的疗效差异可能很大，即使药物组成一样的方剂，如果剂量有差异，疗效亦不尽相同。如何在循证医学的系统评价中体现中药复方组方特点值得进一步研究。中医药临床试验中的辨证分型异质性问题更为普遍。如纳入标准同为气虚血瘀证，不同的研究者对症状、舌、脉等中医辨证要素的选择有所差异，甚至差异很大，将这些研究纳入系统评价而得出结论的普适性有待商榷，这也是定量的系统评价在中医研究中争论不休的原因之一。此外，中药的疗效受诸多因素制约和影响，如中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等多方面因素。进行循证医学的系统分析之前，纳入临床试验中这些因素的一致性至关重要。故临床试验顶层设计方案应对有关中药产地、种植方式、提取工艺、炮制方法等方面作出规范，使得临床疗效的评价以及系统评价的结论具有更好的可信度。

1.2从经方入手进行中医临床试验现阶段中医临床试验中所选用的绝大部分为辨证论治的时方，对时方的系统评价势必存在异质性大的问题。经方在中医临床中有着不可撼动的地位，张仲景《伤寒杂病论》是在继承古代医家医籍精华的前提下，经过其本人大量临证实践，将辨证论治与方证理论融为一体，完成当时中医临床最佳证据的生成、实践与评价，可以说《伤寒杂病论》成书过程具有循证理念，是古代循证研究的真实案例。为提高中医循证医学系统评价的科学性与可信性，最大程度减少同一系统评价临床试验间的异质性，中医临床试验的选方用药，可否从药味较少的“经方”入手，对一组“症候群”进行循证研究？比如《伤寒杂病论》中关于胸痹心痛的经典方瓜蒌薤白白酒汤主“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”。中医临床试验是否可以从这个“症候群”入手进行患者的纳入和干预研究，将瓜蒌薤白白酒汤作为改善症候群的基本方药，多个高度相似的临床试验在同一个系统评价中有着良好的同质性，则结论的证据级别必然有所提高。

2中医药临床试验的方法学问题

随机对照试验越来越被流行病学家和统计学家所认可，被学术界广泛接受，其设计本身的特点决定其有很多优势:内在真实性较高、能够证明因果关系以及提供未来研究方向。随机临床试验特别是双盲、安慰剂对照，是评价临床疗效的“金标准”，是中医药被全球广泛接受的重要方法学之一。

2.1随机方法以及方案隐藏国内大部分中医药临床试验未对随机序列的产生、分配方案的隐藏进行描述，如只有“采用随机分组”字样，随机方法不明确，大有“随波逐流”之嫌，一些随机方式可能为“随意”分组。或者随机分配方案没有隐藏或隐藏不完善，使得研究人员为了达到某种目的破坏随机性，导致夸大治疗效果，从而导致在循证随机风险评价时多数研究所存在的风险是不确定的，增加了结果偏倚风险。临床试验中，研究人员需要全程控制偏倚，随机化是重要控制措施。简单随机或区组随机等随机方式应该十分具体，以便衡量临床疗效的可靠性；随机方案的隐藏措施应该具体明确；设立随机方案的专属信封，随机系统单独管理并设立权限等。运用这些综合措施最大程度避免偏倚，以期得到最接近真实的结论。

2.2盲法盲法是体现RCT临床试验科学性的又一有力依据，也是循证医学的有力支撑。盲法要求申办方、临床监查员、医生和患者以及数据统计人员等临床试验的各方面人员对临床试验随机分组方案均不知晓。当前临床试验多以临床医生为研究主体，这些医生绝大多数工作在临床一线。繁重的医疗工作以外又从事临床试验研究，很容易造成一名临床试验研究者身兼数职，如既是方案设计者、主要研究者，又担当数据统计人员等。这种做法势必会造成盲法难以实施，造成研究者有意无意地选择性偏倚，如将病情较轻的病人纳入试验组，造成试验组的疗效优于对照组的夸大效应。另外，中医的很多干预措施很难做到盲法对照，比如一些关于针灸的临床试验的假针灸组较为牵强。盲法的质量控制对于临床试验的质量至关重要，盲法的低使用率，必然导致选择性偏倚乃至安慰剂效应的产生。

2.3对照循证医学的另外一个核心理念是对照。中药临床试验和西药中的化学药物临床试验相比有其特殊性，即大多数的研究者或申办方力求得到中药的非劣效性或与阳性药物的等效性的结论。对照试验如果在非劣效性或等效性试验中采用随机且盲法的阳性对照药物，研究者可能将疗效处于临界状态的特殊病例归于有效病例，造成结果偏倚，使得非劣效性或等效的可能性大大增大。安慰剂是临床试验成功与否的关键因素[9]。临床试验的安慰剂对照具有良好的说服力，然而设立安慰剂的临床随机对照试验的局限性主要在于伦理学方面：一些疾病具有临床有效药物治疗，安慰剂对照有可能导致疾病难以治疗或危及生命，选用安慰剂对照显然存在伦理问题。另外，安慰剂的制作工艺有待提高，许多患者得知有可能服用安慰剂后，采用“望、闻、嚼”等手段，试图分清阳性药物和安慰剂。患者考虑到安慰剂可能使病情恶化而中途退出临床试验，导致依从性较差，这对安慰剂的生产提出了更高的要求，因此一些双盲试验应使试验药物及对照药在剂型、外观以及色、香、味等感官指标方面尽量一致。

2.4随机对照试验存在的其他问题由于中医药自身特点，中医药研究中有很多非随机对照试验以及临床个案。循证医学中随机对照试验的研究方法已经比较成熟，然而，循证的临床试验证据并不只有RCT。国内中医药临床试验存在一些低质量随机对照研究，甚至假RCT，这些临床试验可信度低，论证强度弱，此时交叉试验设计、Nof1(单病例随机对照试验设计)等临床试验方案是一个替代选择，是实力较弱和资金较少的单位节约样本和资金可以考虑的一些设计方法。逐步探索和挖掘对非随机对照试验结果进行定量综合，将为中医药的循证评价提供新的方法和思路。

3中医药临床试验的统计学问题

3.1样本量问题中医药临床试验的样本数大部分在100例患者以下，这与国际多中心合作的临床试验的样本数有较大差距。循证医学尤其是系统评价的意义在于合并样本量以提高研究结论的可靠性。循证评价结论基于大样本人群的研究更有说服力，而目前中医药研究除了国家科研经费所支持的重点和重大项目（如国家自然科学基金、973计划、行业专项计划、科技支撑计划等），其他科学研究的样本含量均偏少或过少。

3.2结论统计分析纵向数据模型、Cox比例风险模型以及Logistic模型、多层线性模型都是可以用于临床疗效评价的统计方法。而统计学分析的基础---数据集合往往是结论科学与否的关键因素。严格意义上RCT试验有全数据（FAS数据）、意向性治疗数据（ITT分析数据）和“符合方案集”(perprotocol，简称PP)数据集合。为了提高临床试验结论的可靠性，应充分利用临床试验的所有数据信息，许多国内外学者主张在所有临床试验在统计分析时应采用ITT意向性分析和PP分析两种方法，最大程度避免偏倚。许多中医药临床试验未介绍样本失访或干扰以及退出病例，仅仅将“有效病例”或“可评价病例”纳入统计结果，几乎均未提及全数据集。虽然有效病例的受试者对方案更有依从性，但是脱落或失访的受试对象往往可能是试验效果不理想或存在不良事件的证据之一。忽略了脱落或失访病例的信息，不进行ITT分析会导致偏倚甚至严重偏倚，破坏原始随机性以及由随机分配而形成的基线一致性，甚至可能高估试验效应，低估不良事件，从而影响研究结论的准确性。对临床试验的目标变量进行统计分析时，统计者应同时对ITT数据和PP数据进行分析。当ITT和PP数据两种分析结论高度一致时，该临床试验受失访、退出影响的偏倚较小，其结论较为可靠；当ITT和PP两种集合结论不相符时，可认为该临床试验可能存在偏倚。

4临床试验的其他问题

现阶段中医药循证医学研究均局限于短期临床疗效的系统评价，鲜有疗效的长期评价，这是因为循证系统评价的基础---中医药临床试验忽略了长期疗效的顶层设计，同时安全性评价也成为中医药临床试验的短板。

4.1临床试验的周期和长期随访中医药在慢性病的干预治疗中占有一席之地，然而大部分临床试验的观察时间较短，远期疗效不得而知。长期随访在中医药临床试验中鲜有设计，患者的长期预后结论值得商榷，这也是对中医临床疗效的质疑原因之一。

4.2安全性评价自古以来，中医药以动植物等天然药物为主，疗效肯定且副作用较小。随着医学研究水平的发展，近些年中药的毒副作用引起医药学家的广泛重视。中医内治法或外治法并非无不良反应，相反有些中药的肝毒性、肾毒性日益受到重视，一些中药长期应用可能有严重不良反应。因此对中药的安全性评价应作为常规观察指标。

4.3中医循证医学的姓“中”与姓“西”中医药临床试验的结局指标多数局限于症状、理化指标等，而对中医辨证论治、证的要素、证的演变等中医药相关特点的关键问题却鲜有评价。现阶段应该根据中医药临床自身的特点，以中医药基本理论为框架，借鉴循证医学的理念和方法来发展具有中医特色的循证医学。

循证医学的最终意义在于：医学文献的海洋之中有庞大的医学信息，对同一问题许多研究结论却并不一致，甚至相反，以致于研究者不知采信哪种结论。因此，需将针对同一类问题的研究综合在一起，进行客观分析得出结论，并随新的临床试验结果的出现而随时更新，最终为临床治疗实践提供真实可靠的依据。目前中医循证医学正在面临多重机遇和挑战，无论是理论还是实践，中医现代化与循证医学仍然处于起步阶段。中西医思维方式与诊疗体系不同，中医认为同病可以异治，异病同样可以同治，不同疾病可以出现同一证型，同一疾病也可以出现不同证型，这种与现代医学迥异的思维方式给中医循证带来了诸多的不确定性。中医药临床试验在试验的同质性、随机对照方法学、整体质量控制、统计学等方面存在诸多问题，解决问题的关键是中医药临床试验和循证研究应该扎根于中医药理论框架。

第3篇

【关键词】整体医学；基因组；中医心理学；中医基因组学

1整体医学

整体医学是现代社会正在兴起的一种医学体系，将医学看成一个有机整体，从整体上来认识医学的性质、对象和目的。整体医学与传统中医药学在外表近似，但是本质有所不同。整体医学从本质上说，是一种系统论。整体医学就是用整体观认识医学的各个要素。而整体医学的整体观是建立在现代科学技术所认识的所有联系的基础上，从科学的长远发展上来说，这是一种弱整体观，一种综合论，理论基础是还原科学观。

医学的发展大致经历了三个时代，即经验医学时代、实验医学时代和当前的整体医学时代。经验医学时代为自然哲学医学模式，实验医学时代为生物医学模式，而整体医学时代为生物-心理-社会医学模式。当今医学的特点是处在实验医学时代向整体医学时代的过渡时期，整体医学的理论体系尚未正式形成，但已具雏形。现代的整体医学是现代科学技术尤其是生命科学发展的结果，但是生命科学——基因组学正在走向完善的基因组联系，将来的发展必然在基因组的普遍联系上证明中医的基本理论，所以随着基因组学的整体化发展，以及中医学的跨越式发展，现代整体医学必然走向更完备的、以中医学为核心的整体医学。

2中医学现代化

整体医学的崛起给中医药学国际化带来了机遇，整体医学与中医药学的关系是十分密切的。从理论体系看，整体医学的理论与中医药学的学说实际上是相通的。如《黄帝内经》中就提出“人与天地相参”的观点。

中医药学其实就是一门完整的整体医学。中医学有着对人体自身整体性及人与自然、社会环境相统一的认识。但是中医学又是一门模糊的整体科学。《黄帝内经》建立于二千多年前，是古人观察人体与自然所建立的整体医学，其本质就是结构与功能相统一的整体观，但是由于社会发展水平和极端落后的科学技术条件的限制，这个时候形成的整体只能是粗略与模糊的。随着时代的发展，由于封建礼教的限制，加之受中国哲学观重用轻体、重道轻器价值取向的影响，人们开始疏于人体具体的形态和结构，歧视人体解剖，对人体的细节和局部方面未做较深入的剖析研究，随之《内经》的结构功能统一的整体观逐渐演变为单纯的功能性的整体观。由于缺乏了结构和形态的支持，不能得到有效的可见的物质证据来说明自己的科学性，本身也缺乏创新发展，所以随着以结构为主的现代医学的发展，中医学屡次受到打击和排斥。

中医药学的发展必须从《黄帝内经》的整体思想开始做起，真正认识整体的本质，结合现达的科学技术尤其是分子生物学技术，发展新时代的完整的结构与功能统一的整体观。所谓中医现代化就是用现代语言和科学技术重新描述人与自然、人与社会平衡条件下的人整体的运动规律。

当代分子生物学在迅猛发展，借助电子计算机技术处理大量数据，基因组学得到了极大的发展。在足够的时间内，基因组学很可能走向整体，最后可能在基因的相互联系中发现了中医的阴阳五行所存在的基因证据，这时候中医就会被分子生物学所吸收，现代的整体医学就可能吸收了中医药学的优势发展成为完善的结构与功能统一的整体医学，中医不再是中国的中医了。这是好事，但是对于国家和民族，对于中医学的发源地，我们将失去一次崛起的机会。

3整体的含义

中医学是整体科学，西医学是还原科学。中医现代化首先必须是基础理论的现代化，而基础理论的现代化又以整体为前提，整体观的现代化为首要。以前中医现代化的失败在于从传统的功能整体观方法论上而不是从整体的根本意义上看待现代化。而西医也是从自身的方法论上看待中医，所以在这种前提下根本的中西医结合是不可能的。

整体是物质的结构与功能的统一，两者互相依存、不能分离，结构是功能的基础，功能是结构的展现。整体是局部的整体，局部是整体的局部。整体是物质形、气、能的统一，是结构与功能的统一，是一种客观实在。

任何个体都是由两种以上的物质要素混化而成的。这一混化物可以呈质地均匀无别的气态，也可以呈实体存在的实体态。前者固然是一体，后者，尽管它的实体组成部分可以形形，各部分的功能也可千差万别，但该实体物的气却遍布全体、贯穿内外，使组元形成有机联系的和谐整体。这里所说的整体，指形成气的时空结构而言，它是维系气独立性、特殊性的根本，也可把整体理解为气的结构模式。譬如，设某模式为特殊的比附，这种特定的形状结构的性质是不受其所占位置的大小影响的。因而时空结构模式一旦形成，不仅可以使全部事物的各个部分都处在同一结构上，而且这一整体特以渗透到所属各个局部中去，使在这一整体中的局部组元可以体现整体，这是与组元作为独立存在物的根本区别：①整体的实在性。②整体的联系性：任何整体都在和其他整体处在密切的联系当中，联系是这个整体存在的必然条件，没有联系便没有这个整体存在的必然性了。③整体的层次性：任何整体都是大的整体的一个组成部分，而这个整体有包含了小的层次的整体，小的局部组成。④整体规律的类似性：一物生来有一身，一物自有一乾坤。每个整体都是从类似规律演化而来，从无极演化，有太极，从这太极演化阴阳，以至这一整体全部。⑤整体的进化性：宇宙从无极逐渐演化太极，以至现在的万物，在发展至人这个宇宙最高级的生命个体，便是整体演化的最好的证明。

气是中医学的核心。现代医学是从有形的结构上研究，形是气所聚，形散为气，气是形的场，形气是统一的。气是整体的体现。那么从形气理论的两种医学也是可以统一的。

整体性是贯穿人体宏观和微观的根本。从宏观逐渐微观，每一层次都是结构和功能的统一，每一层次都服从统一的整体性，而整体性是每一层次运动联系的根本。这个的整体规律就是中医基础理论，这个规律指导着每一层次的运动和相互作用。

4建立中医基因组学

基因组是现代生物学还原到分子的体现，由此生命科学开始转向整体科学。现在的功能基因组学就是这一转向的体现。基因组是整体科学与还原科学的交汇点。

基因组是人体的微观信息调控中心，更体现了人体的整体性。它是人的精气的凝聚态，含有生命的全部信息。宏观人体整体和微观的人体基因组整体性是统一的和同源的，基因组整体是由五脏功能模块组成，这五脏又有亚细的模块组成，这亚细的模块又有更微小的基因模块组成，各个大模块亚细模块之间存在协调的相互关系，这个关系就是微观经络系统。基因功能模块由相应的基因组成，基因组整体是结构和功能统一的整体。建立中医特色的基因组学是为了完善中医药学理论，发展整体医学。建立微观基因组整体辨证论治，并没有否定传统意义上的辨证论治观，而是将其发展一步，深入到基因组整体内部，将整体观深入到基因组整体中，将宏观整体辨证和微观基因组整体辨证结合起来，建立了一个从外至里、从里至外的整体的辨证论治观，建立宏观和微观统一的整体的辨证体系。这才是科学的完整的辨证论治观。

建立中医基因组学是为了在基因研究的基础上，结合证候研究，证明中医证候理论的正确性；进而在分子基础上证明中医脏腑经络理论的正确性，最后深入基因组研究，深入了解基因组所蕴含的生命本质以及生命的发展。

中医基因组学的建立是中医现代化走向未来的一个关键点，整体科学与还原科学都在这一尖端领域进行着研究，而中医学进入这一领域，一可以完善自己的理论体系，解译基因组所包含的全部生命信息，促进人类的健康事业；二则可以引导还原科学的整体化演变。

5中医心理学的发展

这是中医心理学与现代心理学结合的关键点。也是中医现代化的另一个关键点。

中医心理学原来是中医学的一个分支，以心理的整体功能为本体论述人的心理的，讲的是人的先天功能。传统中医学建立在远古极端落后的社会经济条件下，人们看不出人的社会本质和社会发展，而现代社会条件下，人的心理与健康都受到了社会的极大影响，发生了很大改变，中医心理学也必须随时代的发展而发展。

现代心理学是以人的大脑的具体结构为生理基础，论述人在社会中的各种行为性格等，这是人的后天功能，对人们的各种行为意识均有科学的描述。但是现代心理学没有与人的整体功能结合在一起，没有指出人的根本的社会本质，所以其发展也是有局限的。现代心理学是建立在还原论基础上的，而人的心理是整体的，所以它本身具有很大的缺陷。

人的各种语言、行为以及意识思维等都是在人的元神的支配下进行的，元神是最根本的自我。而心理的进行是在社会背景条件下的，一切心理行为都有社会背景的，社会背景形成了人的心理模块、人格模式，人格模式下的元神系统构成了人的社会自我，心理的行为是在元神的支配下通过心理模块进行的，以此结合这两个心理学，可以从根本上解决人的心理问题。佛学对人的心性理论有深刻认识，但是借鉴之前必须彻底抛弃佛学所具有的唯心思想，心性理论中性与元神相关，而心与元神、元神支配下形成的人格模式有关。

元神可以接受信息，加工、储存、提取信息，发放信息三个方面。人出生时意识是白净的，但是在人从出生开始，人就在不断接受信息，在一定社会文化背景下不断学习，不断加深信息，积累信息，使元神中的信息不断强化与激活而得到强化，最终形成了比较固定的人格参照模式。这个模式一旦形成，就形成了新进入信息的文化背景，形成了人各种意识、行为的模板，形成了特定的性格模式。人的性格模式是在元神支配下形成的，但是性格模式一旦形成就对人的元神人的生理发生作用，形成了人的后天行为的文化背景和模式。人的性格模式与人的后天社会文化环境有很大关系，它也不是固定不变的。

中医心理学和现代心理学是功能与应用的结合。元神是人的整体功能，人的五脏情志、七情等都是人的元神功能的一个方面，但是这些情志的发生必然受到人的性格模式的影响，性格模式又决定了情志的发生模式。中医心理学和现代心理学都是不完整的，各讲述了人心理的一个方面，结合起来才是真正的人的心理整体过程。

人的心理在当今社会是一个比较陌生的领域，佛学、现代心理学、中医心理学都有各自的认识，但是它们又不是完全的，正确的认识是将它们结合起来，建立科学的辨证唯物主义的整体的心理学体系。现代中医心理学的建立不但解决了人的意识的根本问题，促进人类的心理健康发展，而是还对社会的发展有很大的潜在的作用。

6结论

第4篇

[关键词]教化；审美；社会功用

在古代文艺观中，一直存在着对“文”的追求和对“质”的追求两种理念。由此古代的文学作品上表现形式也体现出了不同理念下各自的特点和形态。这就要求我们必需对古代“文”与“质”的文学观进行一下探索分析，从而更好的把握这两种形式对今天文学作品现实意义所产生的影响。

“文”在《说文》中解释为，错画也，象交文。故以有纹理之意，《易·系辞》下中有其旨远。其辞“文”之词，便有华丽之意。《孟子·万章》上也提及“文”这一说，这里除了指偏于形式方面的事物外，还含有美、誉、漂亮等意思。从《说文》中对“文”的解释到作品中“文”的体现，我们可以知道在古代文学当中，“文”是表现文学作品的华丽秀美，词藻丰富。

“质”，《说文》中解释为以物相赘也。司马迁在《报任安书》中所提到“若仆大质已亏缺矣”的质，便是朴实，与文相反的意思。由此可以看出在古代文学当中，“质”趋向表现为作品语言的质朴，形式简洁。在思想上，“质”更是体现载道与教化相结合的社会功用方面的意义。

同时，也正是在这两种不同的创作观念中产生了重文与重质这两种文学倾向。

一、从“文质相合”到“质朴之词”

早在春秋时代的孔子便在《论语·雍也》中提出，“质胜文则野，文胜质则史，文质彬彬，然后君子”的“文质”说观点，他认为“文章的内容胜于词彩，则过于质朴。文章的词彩胜于内容，则过于虚饰，浮夸，而不实在。只有外在与内在相伴，才称的上合适。”这也就成为了早期“文质相合”的理论观。在这种观念的影响之下，魏时的曹丕也在《典论·论文》中提出了“文以载道”的观点。因为在魏晋前期，普遍的士人还都用作品表现民生，讽喻社会，他们是借助文章的讽喻来达到对自己理想世界的追求。这也就为“重质轻文”的理论建立了文学基础。

汉朝王充在《论衡·超奇》中就体现出了“质”胜“文”的观点，“有根株于树下，有荣叶于上，有实核于内，有皮壳于外，文墨辞说，士之菜叶皮壳也。实诚在胸臆，文墨着竹帛，外在表里，自相副称”。虽然他也把“文”与“质”看成是相互依赖的，但在这段话中，王充认为起着主导和决定性作用的仍然是“质”——内容。其载道的政治教化意义。若不顾及文章的内容而一味追求形式，文艺作品无论其辞藻多么华美都是“有皮壳于外”。所以注意内容的同时也不应忽略文章的词彩。

从孔子“文质”，曹丕的“载道”，再到王充《论衡》中所提出的理论观点，可以看出他们在重视文学的教化功能的同时，并没有忽略文的存在，他们把文学的政治功效与文学的审美功效结合在一起，使得文章在外在形式。语言华丽的基础上更好的表现文章的本质内容。

而墨子的文章则是脱离了文的华茂。体现出一种质朴与实际效用的文学观念。正如墨子在《非乐上》中所说的，“华文章之色，以为不美也”。这里的意思说出了墨子对言辞富丽的文章，虽然大多数人都认为美。而他则认为这并不是属于真正的美的文章。

重质轻文除了受到文学自身的影响之外，也受到政治基础对其的影响。从孔子时期，到魏晋前期，再到汉朝的前期，以曹丕，王充为代表“重质”的这些人。可以看出，他们并不是把文学单一的看成一种具备审美功效的东西，实际上他们是把文学作品看成是一种载体。因为在他们所生存的那个时代下，文学必有着它现实的政治意义，这使得它所承载的意义要远远高于文学作品本身的意义。这种高于文学本身的意义，便是作家对社会的关注，对政治的关注，对人自身的内在思想的关注。也正是在这种时代下使得文学作品的本身审美价值成为了第二位。而教化，关注实际和关注人自身就成为了其主要内容，这也就形成他们文学作品理论中的主要内容。

“文”以载道的观念，便作为了文学作品的重要发展方向，逐渐忽视了文学作品审美功能，使得文艺观从“文质相合”而走到了“质朴之词”，“文”以载道的观念更注意了文学作品内容的政治教化作用。

二、从“文辞秀丽”到“靡靡之音”

而与之相反，重文轻质的文学风格也作为一种理论观，存在于古代文学观中。他们以文学的审美功能，为其基点，减弱了文学的教化功能，他们更注意文学的语言特点，文学作品的形式特点，而其内容却很空泛，对社会现实的讽喻意义也在减弱。

(一)“质”的教化功用的淡失

就如汉代的大赋，在形式上更加注重言语的华美，结构的宏大。一句“可其少进也，浩浩皑皑，如素车白马帷盖之张。其波涌而云乱，扰扰焉如三军之腾装；其旁作而奔起也。”就是其汉大赋语言和结构的代表形式。刘勰评其为“腴辞云构，夸丽风骇”。班固《汉书艺文志》评其为：“汉兴枚乘，司马相如，下及扬子云，竞为侈丽宏衍文词，没有讽喻之义。”其后文学作品的形式更是有骚体赋，“九体”“七体”赋都相继的出现更增加了文学作品的文学艺术样式，再语言上和文学作品的形式上更是把“文”的这种审美功能表现出来。

直到后来的梁陈为代表的宫廷诗，也更加注重文学的审美功效，而其对文学作品的教化功能则彻底的失去。在文学作品的内容上，他们更多是对女性和对宫室、器物以及服饰等方面的审美关照，通过艳丽的辞藻和声色来推动形式。这时的文学作品更注重语言的形式美和音乐美，他们忽视了文艺作品的政治教化意义，而更加注意了文学的娱乐性，审美功能。

以谢眺，王融为永明体的代表人物，更是把文学作品的审美性与娱乐性放在了首位。其文章的风格也不再着眼于对人的教化作用而是更加追求文章的形式与语言的新奇，音韵的和谐。使文学作品真正成为了游戏性活动，加大了其审美的功用。“游人欲骋望，积步上高台”。“潮落犹如盖，云昏不作峰”。由此可以看出，其注意了音节的顿挫，但同时过分追求词彩的华美，未免产生刘勰所说的“文贵形似”。直到萧纲入住东宫时，这种宫体诗真正的发展到了极端，这种体式也是继承了永明体的形式风格，在此基础上继续发展，更注重辞藻，对偶与声律，其内容上也是以女人，景物为其创作源泉，彻底的颠覆了文学的教化公用，其内容彻底的从反映现实关注社会，走向了单一追求审美性与音乐性的方向上。刘勰的《文心雕龙》中所说，“丽采百字之偶，争价一句之奇，情必极貌以写物，辞以穷力而追新”。颜之推也说“去圣久远，文体解散，辞人爱奇。”这就充分说明了，永明时期的官体诗人对文学作品娱乐性与审美功能的注重。

从这些发展中，我们可以看出+在这种文学观念下，已经完全把文学作品当成一种具有审美价值的艺术作品，其形式，语言，都给人呈现的是一种美感。它所注重的不再是对社会有多大的教化作用，而是注重文学作品的审美价值与娱乐价值，这就使文学从政治上剥离出来。展现出一种单纯的艺术样式。这种文学与政治相分离的现象，也许正是与当时社会，政治的松懈、糜烂的上层生活，对文学提出了新的要求，才会产生这种新的审美需求。但也正是这种对文学艺术美的追求，对审美价值的追求，才会对后来的文学观产生了重要而深远的影响。

(二)物的描写细致及扩大文词的丰富性

从后梁的宫廷诗到以后的谢眺，王融他们在内容上不再是对家国社稷的关心，而是转移到了，或是宫廷、或是美女、或是山水园林上来，要不就是抒发自己个人的离情别意上来，这与重质轻文理念下的“家国”的内容为主要表现方式形成强烈的对比。由于他们在文学作品中“质”的内容上的局限，也必然促使着他们对所描写事物更加细致入微，想出那些“重质轻文”下不可能出现对物的细致描写的词语，这使得词语的丰富性得到了更加广阔的发展，同时也增强了作品的新鲜性。对那些曾不能用言词形容的物品，出现了新的词语对其形容，这样描写事物的复杂性也得到了解决。

而对这种山水或器物，宫廷美女的描写，也促使他们对美进行了重新的价值评判，追求一种全新的审美方式，他们把这种美的景色与其音韵相结合，促进了四声音律的出现，有助于语言的发展。对后代文学的言语美产生了重大的影响。

但不管怎么说在“文”与“质”的关系上，它们还是相互依存的。梁朝的刘勰在其《文心雕龙》中提及道“文”与“质”：夫水性虚而沦漪结，木体实而花萼振，文附质也。虎豹无文，则同犬羊，犀有皮，而色资丹漆，质褥、文也。这些都是刘勰运用比喻，指出了文艺作品中的这种关系。同时中国古典文学也正是在“重质轻文”和“重文轻质”的影响下出现了不同时期下的不同文学样式。

三、中古文学与西方古典时期文学中“文”与“质”比较

但从整个古代的中国文学来看，还是更强调“质”这种内容上的教化作用，这种对内容上的凸显，使得形式上受到过一定的影响，即使在一些时期和流派，“文”的形式被加以重视，但“文”始终没有占主体地位。而相对于古代的西方来说，在“文”与“质”，这种内容与形式来说，形式的重视更成为了一个主要方面，对在艺术方面的成为其主要特点，从《伊利亚特》和《奥德休斯》到索福克勒斯的悲剧《俄底浦斯王》和欧利比德斯的《特洛伊妇女》，都是运用着写作的形式，艺术的方式，来取胜的。这些作品在人物的刻画和语言的运用都体现着“人”的性格而不是“神”的性格，而对人的教化作用确是没有显现出来。正如柏拉图在他的《理想国》中所写的那样，把一切诗人与艺术家赶出理想国，在他看来文艺作品亵渎神灵，丑化英雄人物，并且使谎言夹杂其中，而这种对“人”的描写，更会滋养人的，使人心灵中低劣的部分显现出来。

第5篇

1.1以循证医学的思路指导肾内科医师培训实践的必要性

当代肾脏病学领域主要涉及“肾实质性病变”和“肾衰竭尿毒症替代治疗”这两大分支。但从临床实践角度来说，肾内科的很多疾病具有极强的特殊性。“相同的病状特征、不同的病理反应”是很多肾脏疾病的典型特征。为此，如果医师仍然单纯依据主观经验判断患者症状对应的主诊病症，其误诊率会非常高。只有将循证医学的方法引入肾内科病症的诊断过程，以实证性的病理资料或实验室数据为依据，才能得出真正意义上经得住推敲的诊断结果。此外，肾脏发生病变的过程多为缓慢而且隐性的病变过程，应用药物治疗的疗程普遍较长，疗效观察则需要更加漫长的时间。病程和病例的演进过程如此繁琐复杂，单纯依靠单独的个人力量很难实现对海量病历资料的完整记载和传承。因此，只有依靠循证医学思路整合现代肾内科教学实践，才能在继承和发扬前人优秀理论成果的基础上，综合分析临床实践中的各类情况，有效弥补以往纯粹主观经验的不足，更好的适应现代肾内科各类疾病的诊断治疗发展需求。

1.2以循证医学理念推动肾内科教学实践发展的具体方法

以“临床问题为中心的自学训练”（problem-basedself–directedlearningprogram，PBL）方法首创于McMaster大学。该方法的基本步骤可以概括如下：“第一步，从临床实践中提出有关疾病预防、诊断、预后、治疗、病因方面的问题；第二步，检索相关现有的研究证据；第三步，根据临床流行病学和循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性、临床重要性；第四步，应用研究证据并结合临床专业知识、患者的选择解决临床问题，指导医疗决策；第五步，评价实践后的效果和效率，进一步提高。”现举一例加以说明：“病房收治了一例老年男性患者，以反复泡沫尿、全身浮肿为临床表现，根据患者的病史、体格检查和实验室化验检查结果，初步考虑为肾病综合征，行肾穿刺病理检查明确其病理诊断为膜性肾病Ⅲ期。”可见，我们应当利用循证医学的思路首先解决该病例患者的膜性肾病是原发性还是继发性问题以及具体的治疗方案。为此，肾内科临床教学导师应当指导医师采用正确的文献检索策略和有效的方法途径，以便其正确评价文献的真实性和可信性，合理诠释文献的科学内涵，全面获得医学证据资料，有效的将医学理论资料与患者实践情况有机结合来解决现实问题，最终收到立竿见影的教学效果。在肾内科住院医师的培训方面，我们应当促使年轻医师从思想深处认知凭借主观经验行医办事的严重危害，敦促其认同循证医学指导临床实践的重要意义，提高年轻医师利用循证医学方法行医治病的技能性。导师应当训练年轻医师查阅各类医学文献的技能技巧，帮助年轻医师掌握利用文献资料作为临床实践佐证的循证医学方法。另外，导师还要通过各种方式塑造年轻医师发现问题和解决问题的能力。在利用循证医学方法获取医学文献资料解决临床实践问题时，导师应当始终向年轻医师灌输循证医学思想是进行医疗决策行为之前必须严格遵循的第一性原则，是医师向患者实施医疗行为的前提。只有学会以自主寻求医学实证性证据来指导和解决临床实践活动，才能推动肾内科医学在理论和实践方面更上一层楼。

1.3依据循证医学思路进行肾内科医师培训实践的注意事项

尽管循证医学方法是值得肾内科教育领域积极推崇和深入挖掘的教学方法，但在我们推进该方法过程中仍有相关事项必须引起高度注意。首先，导师必须能够有效识别个别医师打着循证医学幌子行经验医学之实的假象。导师应当一针见血的指出个别年轻医师“穿新鞋走老路”的现象背后的本质——不会思辨的考虑问题，将医学文献作为“最后的救命稻草”，只知道遵照执行却忘记批判审视，只记得一味的照搬执行却忽略扬弃思想指导下的发展思想。其次，导师应当告诫年轻医师学会医学方面的“与时俱进”，要牢记“问渠那得清如许，为有源头活水来”的真谛。循证医学所援引的文献资料应该是最新的权威性研究成果。“新”是导师应当时刻告知医师牢记的关键所在。任何事物都是在不断的发展壮大的，医学领域的理论成果也是如此。因此，与时俱进的更新资料信息，将自身所学及时修正和调整，是循证医学指导肾内科培训实践的应有之义。再次，导师应当鼓励和敦促所有接受培训的年轻医师掌握一种以上的医学专业外语。事实上，我们所倡导的循证医学中援引的证据资料很多都是来源于国外相关领域的最新研究成果。因此，提升阅读和吸收医学专业外语方面的第一手资料的能力和素质，也是所有肾内科医师在接受培训过程中必须注意锻炼的一个重要方面。如果不懂得医学专业外语而坐等翻译现成的医学资料，将会大大限缩医师循证医学过程援引有力证据资料的范围和领域，这也会从实质上影响肾内科医师循证医学的实践效果。最后，导师还应当注重年轻医师在临床实践方面的循证医学的准确性、严谨性和可信性，提高其医疗决策的精准程度，提升医师整体的责任感和使命感。“打破砂锅问到底”应该是循证医学过程中必须具备的科学态度。塑造医师循证医学的科学态度，改善已有的循证医学资料储备，养成医师良好的行医习惯，都是导师应当着力培养的内容。

2.结语

第6篇

关键词：英语文学翻译；美学价值；艺术特征

英语文学翻译中的美学价值和艺术特征可以更好的丰富文学作品的内容，传递出文学作品的精髓，所以在对英语文学作品进行翻译的时候，要着重注意翻译中的美学价值和艺术特征。

一、美学价值与艺术特征的含义

1、美学价值的含义。美学，就是对美进行研究，是一门关于美德学科，学科的主要内容是研究美的价值意义和本质特征。在生活中有各种各样的事物，人们往往会根据自己的评价观点和评价标准来对事物进行评价，这就是美学的形成基础。美学的研究对象时艺术，是通过个人角度和审美意识来对艺术进行判断的，通过人们的审美意识来对事物的价值进行衡量，这就是美学价值。

2、艺术特征的含义。艺术特征的表现主要有三个方面，分别是精神层面、活动过程层面以及结果层面，下面我们就来一一进行解释。精神层面主要是指从精神的角度来分析艺术，把艺术作为一中文学价值的表现形态。活动过程层面是指艺术来源于生活，艺术家创作艺术的过程就是他对显示生活的模仿，是一种自我创造和自我展示的活动过程。最后结果层面就是说艺术创作的最终结果就是艺术品，是艺术的存在形式，可以供人们进行欣赏。

二、英语文学翻译中的美学价值和艺术特征

随着经济全球化的迅速发展，各国之间的经济文化交流也日益频繁，英语作为使用最为广泛的语言之一，使英语文学作品得传播业越来越广泛，我国也也涌进了大量的英语文学作品，对英语文学作品进行翻译，可以帮助我们更好的了解英语文学作品所体现的思想内容，可以使我们更好的了解当代的英语国家的经济、文化和政治、社会形态等内容。但是汉语与英语之间存在着很大的语言差异，如果把英语文学作品按照一般直译的方法翻译过来势必会影响原著的艺术魅力，同时由于不符合中国人的阅读习惯因此无法让我们更好的了解英语文学作品。因此在对英语文学作品进行翻译的时候需要翻译人员深入了解东西方文化之间的差异，尽自己最大的可能去了解原著中所要表达的含义、思想和文化，同时也要遵守一定的翻译原则，例如忠实原著的原则，译文流畅性的原则以及尊重时代背景的原则等。追求英语文学翻译中的美学价值和艺术特征，提高英语文学翻译的质量，促进国家之间友好的文化交流。

三、美学价值在英语文学翻译中的应用

艺术是没有国家之分的，所以英语文学作品也和中国文学作品一样，具有很多的语言形式，例如小说、诗歌、散文等等，并且每一种语言形式都有其独特的美学价值。但是由于在众多的英语文学作品中，每个作者生活的时代背景、社会形态以及作者本身的生活状态和文学素养都不同，所以哪怕是同一部英语文学作品，其翻译出来所体现的美学价值也是不同的。所以翻译者在翻译的时候，在不改变原文意思的基础上，适当的运用一些修辞手法，或者是翻译手段来展示原文中的语言环境，更好的表达原文中的思想内容和情感。从容方面读者进行阅读，给读者以美的享受。因此如果翻译者想要更好的翻译英语文学作品，体现英语文学作品的美学价值，就需要在翻译之前对英语文学作品创作的时代背景、环境、文化、政治等各方面进行了解，还要对作者当时的创作思想以及创作环境进行分析，这样才能保证翻译出来的作品不仅能过反映出作品的没学价值，同时也符合读者的阅读习惯，方便读者进行阅读。

四、艺术特征在英语文学翻译中的应用

在文学作品中经常运用的表现方法有很多种，例如比喻、双关、渲染、抒情等，在文学作品中运用这些表现手法，可以使文章内容形象化、灵活化、具体化，帮助人们更好的了解文学作品，理解文学作品中所塑造的形象。在对英语文学作品进行分析的时候，如果所处的分析角度不同，那么分析出来的结果也不尽相同，即“一千个人眼中有一千个哈姆雷特”，所以想要使译文体现出原著的精髓，就需要灵活运用艺术手法来进行翻译。因为无论运用什么样的表现手法，我们的目的是把原文中的意思表达出来，所以在翻译的过程中不要局限于一个词，一个句子的翻译，应该顾全大局，对译一个整体的结构框架。对英语文学作品进行翻译的过程也是对艺术进行二次加工、创作的过程，因此翻译的译文是具有一定的独特性的，所以在翻译的时候要尊重原文，对原文的内容进行客观的反映，保证译文具有艺术特征和美学价值，符合读者的阅读要求。

综上所述，随着我国与其他国家之间经济文化交流的日益频繁，英语文学翻译显得尤为重要，而要想在译文中体现英语文学的精髓，就需要在翻译的时候最求翻译中的美学价值和艺术特征，只有这样才能更好的体现英语文学翻译的思想，方便读者可以更好的进行阅读。

参考文献

第7篇

1.1加强护理人员的相关培训为了更好的提高重症医学科优质护理服务质量,提高护理人员的专业技术水平,就需要对护理人员进行定期的教育和培训,考核合格后才能上岗。对工作年限低于2年的护理人员要对其进行基础护理理论的教育和基本技能的培训；对于2~5年的护理人员,要加强其专科知识的培训；对于年资较高的护理人员,主要加强危重患者病情的分析能力,参与病房的管理。通过对护理人员实施针对性的护理培训,不仅可以提高护理人员的综合素质,而且还能保证患者治疗工作的顺利进行。护理人员要严格按照规范和标准来完成每天的晨间护理、基础护理和晚间护理,病情允许的时候可以为男患者刮胡子,为女患者梳头,为患者修剪指甲等。除此之外,护理人员还要保持床单整洁,定期更换被褥,避免褥疮的发生。

1.2做好健康教育工作如今专业化、科学化、人性化的护理服务已经成为优质护理服务中的关键内容,重症医学科的患者一般病情比较严重,生活不能自理,同时还要限制非医务人员的探访,家属也不能长时间陪在患者身边,从而增加了患者的恐惧、孤独和焦虑感,这时就需要护理人员多与患者进行沟通和交流,从而有效缓解患者的不良心理情绪,尽可能满足患者的基本需求。护理人员还要主动做好患者生活护理,落实各项护理措施,向患者做好宣教及康复指导,这样不仅可以为患者提供优质护理服务,而且还能提高患者的满意度。

1.3观察和评价指标对患者实施优质护理服务模式前后进行相应的问卷调查,调查两组患者对护理服务的满意度,并对其护理效果进行对比。

1.4统计学方法本文采用了SPSS16.0统计学软件对两组患者的研究数据进行统计与分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

经过相关护理之后,观察组满意27例,比较满意6例,不满意1例,满意率97.06%；对照组满意19例,比较满意10例,不满意5例,满意率85.29%。观察组护理满意度明显高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

重症医学科每天接收都是危重患者,病情变化多端,发展迅速,只有通过系统性的治疗和护理才能使患者的病情得到有效的改善。对于重症医学科患者实施系统性的优质护理服务,以患者为中心,全面深化护理专业内涵,落实护理责任制,从而提高本院的整体护理质量。本院根据重症医学科患者的需求简化工作流程,制定方便措施,尽可能为患者提供“高效、优质、满意、放心”的医疗服务体系,努力做到“患者满意,社会满意,政府满意”,从而保证了患者的安全,取得患者和家属的一致好评。在当今社会,各医疗机构提高了对优质护理服务的开展,深入践行优质服务理念,真正把护理人员还给患者。

第8篇

【关键词】2型糖尿病；低血糖；胰岛素治疗；护理

应用胰岛素治疗2型糖尿病已逐渐被广大患者所接受，但随着治疗的开展，低血糖症的发生率越来越高。在临床工作中发现，低血糖的发生并不仅仅与胰岛素的用量有关，还与个体差异有很大的关系。这种个体差异主要表现在年龄、并发症的多少及严重程度、饮食及运动情况等。为了有效预防低血糖的发生，笔者以104例2型糖尿病初次使用胰岛素治疗的患者为对象，监测三餐前后、睡前、0点、3点指尖末梢血糖，并在患者低血糖发作时及时监测血糖水平，探讨胰岛素治疗的患者低血糖发作与个体差异的关系，提出相应的护理措施。

1对象与方法

1．1研究对象按照1998年WHO关于2型糖尿病的诊断标准，选取在我院治疗的104例初次使用胰岛素治疗的2型糖尿病患者为研究对象。其中男59例，女45例，年龄40～76岁，平均55.2岁。

1．2方法

1．2．1胰岛素治疗方法三餐前皮下注射诺和灵R，睡前注射诺和灵N；或早晚餐前皮下注射诺和灵30R（50R）。胰岛素用量30～60u/d。

1．2．2分组方法根据有无并发症分为4组，第1组无并发症，第2、3、4组分别为1个、2个、3个及以上并发症。并发症的诊断标准根据《内科学》（第6版）［1］，包括糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病心脑血管病变。根据年龄分为4组，分别为40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、70岁及以上组。

1．2．3低血糖诊断标准以21天为观察期限，用血糖仪常规监测三餐前后、睡前、0点、3点指尖末梢血糖（3天为1个周期），若患者出现心慌、饥饿感、出汗等症状，甚至出现意识障碍时，及时监测血糖水平，据结果判定有无低血糖。无症状但血糖低于2.7mmol/L判定为低血糖症。

1．2．4统计学分析所有数据采用统计学处理。主要采用方差分析中的SNK法。以P<0.05为差异有显著性。

2结果

2．1患者低血糖发生情况见表1。表1患者低血糖发生频率比较（略）注：与1组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与2组比较，3）P<0.01

2．2不同年龄组低血糖发生情况见表2。表2不同年龄组低血糖发生频率比较（略）注：与40～49岁组比较，1）P<0.05，2）P<0.001；与50～59岁组及60～69岁组，3）P<0.01

2．3分析104例患者中，低血糖发生频率与年龄、并发症个数有关，表1示，糖尿病无并发症组在治疗中发生低血糖的频率显著低于有并发症组，且当并发症个数升至3个或3个以上时，频率显著高于有1个并发症时。表2示，40～49岁组在治疗中发生低血糖的频率显著低于其他3组，50～59岁组及60～69岁组之间频率比较差异无显著性。在观察中发现70岁及以上年龄患者低血糖症多以无自觉症状或意识障碍为主，而其他年龄组以心慌、出汗、饥饿为主。

3讨论［2～4］

3．1低血糖原因分析随着胰岛素的发明及临床的应用，糖尿病患者的治疗产生了质的飞跃，特别是糖尿病并发症的治疗。但低血糖的发生也日益常见。低血糖主要为三种类型：一为肾上腺素能症状，包括出汗、颤抖、无力、心慌、饥饿感；二为出现各种表现形式的意识障碍；三为一小部分人无明显自觉症状。在各组治疗过程中，年龄大、并发症多的患者真低血糖的发生率明显增高。其主要原因为患者的各器官功能减退明显，胰升糖素和生长激素对低血糖的反应弱，糖异生功能降低，胰岛素的清除能力下降，加之老年人对低血糖的症状感知能力差，更加大了其低血糖的危险性。

3．2胰岛素治疗中低血糖的护理

3．2．1加强宣教向患者及家属讲解低血糖反应的表现及处理办法，使他们对低血糖有一定的心理准备及应对能力，能及时发现及进行自救。

3．2．2胰岛素的使用要选用合理剂型剂量做到个体化，实时化。如进食量少，活动量增加时，可在医生的指导下适量减少用量，且注射方法及时间准确，避免注射过浅或过深。且喜好运动的患者，胰岛素应避免注射到四肢，以免加速胰岛素的吸收，发生低血糖。

3．2．3密切观察病情注意血糖监测，及时发现低血糖，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加血糖监测次数，以便随时发现病情变化。

3．2．4根据体重、劳动强度等合理安排饮食让患者了解饮食要求，熟悉食物等份交换法。进餐定时定量，主食控制在250g左右，在进食量少或不进食时，相应减少药量或停用。如饥饿感明显者，可进食黄瓜、西红柿等。出现低血糖时，如症状轻，可立即进食，如重，可直接进食糖块等，必要时可静脉应用高渗葡萄糖，并及时就诊。

3．2．5适当运动运动方式可选择走、慢跑、骑车等有氧运动，运动中以感觉微汗、微热为佳，不能大汗淋漓，运动时脉搏（次/min）=170-年龄。运动宜在餐后1h进行，此时血糖偏高，不易发生低血糖。如运动中出现不适，应立即停止运动。

3．2．6患者外出时应注意一定要随身携带糖尿病卡及联系方式、糖块等，病卡上应注明所用药物的种类及剂量、出现低糖时的症状及帮助方法，以便及时发现并得到帮助。

【参考文献】

1叶任高.内科学，第6版.北京：人民卫生出版社,2001，807-808.

2许樟荣.护士在糖尿病教育和管理中承担着重大责任.中华护理杂志,2004,39(10):727-729.

第9篇

政治哲学是指哲学家在对政治方法、运动规律以及价值观等方面的问题进行回答，其本质特征表现为“对作为政治社会本质的最高层面的价值判断和意义的研究，体现为对现实社会正当性的理性批判与价值建构”。因此，它作为哲学家提出的一种具有系统性、严密性的政治理论体系，是一般政治思想的最高表现。

春秋时期，“礼崩乐坏”，政本文由收集整理治、经济、思想文化都发生了剧烈的变化，政治上，秩序混乱；思想上，信仰缺失；文化上，众多思想家提出自己的哲学观。孔子作为我国历史上伟大的政治思想家，是儒家的代表人物，其政治思想的核心是“礼”与“仁”，主张以道德（即“德治”）和礼教（即“礼治”）来治理国家。孔子的“礼”说，体现了礼制精神；“仁”说，则体现了人道精神，“礼”和“仁”这种秩序精神和人道主义，具有明显的人文价值取向，不仅是古代政治思想的精华，也是当今建设和谐社会的思想精华。

一、对君主理想人格的追求

忠、孝、仁、义、礼、智、信，是孔子对人格的理想化。孔子认为，君主要感召天下，就必须具有这种政治人格；不仅君主，臣子也应该成为这种政治人格的典范、楷模。只有这样，才能使天下百姓归顺自己、听从自己。

在《论语·颜渊》中，季康子向孔子请教治国之道，孔子回答说：“政者，正也，子帅以正，孰敢不正？”就是说，君主走正路，百姓就不敢走歪路，而跟着君主走正路。这里的“正”，即“正己”、“正人”，是道德规范的一种表现。因此，在孔子的思想里，政治是作为一种规范性的道德而存在的，表明了孔子对君主道德模范力量的认同。“其身正，不令而行；其身不正，虽令不从。”（《论语·子路》）如果君主具备了理想的政治人格，他的百姓就会听从君主的管理；反之，即使下了严格的命令，百姓也不会听从。所以，一个君主的道德修养，具有重要的意义。正所谓君主“一言可以兴邦”，亦“一言可以丧邦”，国家的统治者应该是一个有道德、有能力的精英。也正是因为如此，孔子对所有的国君都寄以厚望，希望他们成为尧、舜、文王、武王、周公那样的“圣贤”。因为只有“圣贤”，才能保证一个国家实现礼制，并在全国推行德化教育。在《论语·子路》里有记载，宗弓向孔子请教怎么为政时，孔子回答说：“先有司，赦小过，举贤才。”这些话表明了孔子是很重视“贤才”的作用的，他把选举贤才提升到国家治理的其中一项基本原则的地位。

而孔子对君主的政治人格要求，乃是他人文主义思想的侧面体现。在《论语·宪问》中孔子提出国君应“修己以安百姓”，即国君作为一个国家的统治者，他必须先“修己”，让自己的道德品格符合要求，才能实现“安百姓”的愿望。国君“修己”，就是要加强对自身道德品格的修养，以提高统治者的道德素质；“安百姓”就是国君为百姓办实事，做有利于百姓生存和生活的事，使百姓安居乐业。因此，国君应该树立重义轻利、天下为公的政治品格。《论语·宪问》有载：“士怀而居，不足以为士矣。”要求学而优则仕，而非避世；《论语·里仁》载：“士志于道，而耻恶衣恶食者，未足与议也。”提出对君子道德的要求。《论语·季氏》又载：“君子有九思：视思明，听思聪，色思温，貌思恭，言思忠，事思敬，疑思问，忿思难，见得思义。”在钱财方面，孔子提出君子获取财利时，首先要考虑自己的钱财来源是否符合道义的要求和准则，“富与贵是人之所欲也，不以其道得之，不处也；贫与贱是人之所恶也，不以其道得之，不去也。”“君子喻于义，小人喻于利。”（《论语·里仁》）因此，作为一个君子，要讲道义，这才是正人君子所为。

在《论语·子路》中记载：“子适卫，冉有仆。子曰：‘庶矣哉！’冉有曰：‘既庶矣，又何加焉？’曰：‘富之。’曰：‘既富矣，又何加焉？’曰：‘教之。’”从这里我们可以看出孔子“安百姓”的主要措施：在“庶”百姓的基础上，先“富”百姓，再“教”百姓。这种“先富后教”的方法，是人文主义的闪光点。按现在的说法，就是在经济建设的基础上，再进行精神文明建设。在《论语·尧曰》中还提出，不仅要“因民之所利而利之”，还要“节用而爱人，使民以时”。其人文主义思想的目的，就是通过发展社会的经济、加强政府对民众的道德教育，来争取被统治阶级对国君的认同，使民众依附、支持和拥戴国君。

从以上分析可以看出，孔子的人文主义思想实际上带有“怀保小民”观念的影子，立足于调整、理顺统治者和被统治阶级之间的关系，期望实现统治者对被统治阶级自上而下的教化和惠泽。在这种实施方法的前提下，百姓仍然是被动的存在，只要国君具备理想的政治人格，百姓就会效仿，最终国家就能实现“垂衣裳而天下治”。孔子认为，国君的道德水平与人格修养是重要的问题，所以强调国君的个人修养，希望他们像父母爱护子女一样来爱护百姓，照顾百姓的利益。

二、对君主“德治”的追求

在《论语·为政》中，孔子直接表明了君主要使百姓归顺、依附于自己的统治，最主要的方法是“为政以德”。“为政以德，譬如北辰，居其所而众星共之。”孔子“为政以德”的理论，其直接来源就是西周“天命有德”的天命观。《周书》中的《左传·僖公五年》有载：“皇天无亲，唯德是辅。”意思是说上天最看重的，是统治者的德行品格。一个君主能否替天来治理一个国家和人民，主要是看有没有天命；天命有与否，主要看君主的德行。孔子十分推崇周礼，认为“周之德，其可谓至德也已矣”，为周礼的复兴而奔波呐喊。孔子继承、发扬了西周的天命观，提出“为政以德”观，希望能以周道来治理国家。因此，作为一个国君，只要注重德行，实行德治，就能实现治理的目的。德治作为君主治理百姓的最有效的方法，主要包括三点：尊重百姓、体恤百姓、取信于民。

首先，君主要做到尊重百姓。《孔子·宪问》中提出：“上好礼，则民易使也。”意思是说一个君主以礼相待，尊重百姓，那么百姓就会听从君主的指挥，为国家效力。“恭则不侮，宽则得众，信则人任焉，敏则有功，惠则足以使人。”（《论语·阳货》）因此，国君是否能带动民众，得到民众的拥戴、支持和效忠，取决于国君对待臣民的态度。同时在《论语·颜渊》里，孔子还要求国君要仁爱、友善地对待百姓：“子为政，焉用杀？子欲善而民善矣。君子之德风，小人之德草，草上之风必偃。”因此，国君不应该通过杀戮手段而使民众听从。孔子要求国君尊重百姓的政治思想，体现了孔子“以人为本”的人文主义精神，难能可贵。

在《论语·颜渊》中，有段鲁哀公与有若的对话。“哀公问于有若曰：‘年饥，用不足，如之何？’有若对曰：‘盍彻乎？’曰：‘二，吾犹不足，如之何其彻也？’对曰：‘百姓足，君孰与不足？百姓不足，君孰与足？’”意思是说，百姓所需得到满足了，君主还会不足吗？百姓得不到满足，君主又怎么能说足了呢？这段对话，表明了一个好的统治者要懂得体恤、满足百姓，把百姓的生活安顿好。

除此之外，还要得到百姓的信任。《论语·颜渊》里，“子贡问政，子曰：‘足食，足兵，民信之矣。’子贡曰：‘必不得已而去，于斯三者何先？’曰：‘去兵。’子贡曰：‘必不得已而去，于斯二者何先？’曰：‘去食。自古皆有死，民无信不立。’”孔子认为，相对于兵马、粮食，信任更加重要。“民无信不立”是得民心者得天下的反映，表明了君主统治，取信于民是最重要的。“夫如是，则四方之民襁负其子而至矣。”（《论语·子路》）

尊重百姓、体恤百姓，同时还要取信于民，这样才是掌握天下的重要方法。孔子的“为政以德”的政治观，体现了人文主义的信仰。

三、刑罚中的人文主义

孔子的政治指导思想，几乎都以周礼为准绳。在刑罚一事上，也是根据西周的“敬天保民，明德慎罚”作为参考，主张以礼为主，以刑罚为辅助手段。《论语·为政》中有载：“道之以政，齐之以刑，民免而无耻；道之以德，齐之以礼，有耻且格。”法制禁令一方面可以引导百姓，使他们统一行动；但另一方面，刑罚作为一种禁制，只告诉人们什么事不可为。当百姓明知不可为而为之时，便要以制裁的手段，对违法的百姓进行刑罚，使他们遵守秩序，但百姓只是畏惧犯罪而不越轨，却没有羞耻之心。因此，孔子认为刑罚这种做法是很消极的，刑罚并不能让百姓从根本上明白什么是善、什么是恶，所以根本不能从源头上减少、杜绝犯罪行为的发生。而礼作为一种规矩，具有积极的意义。道德教化是从民众的内心去改变恶的想法，使之从善。百姓懂得如何区分善与恶，才能真正拒绝恶。“礼”的道德教化从根本上改变了百姓的内心，使他们自觉地接受了伦理道德方面的教育，并有了羞耻之心，从而自觉遵守一定的社会规章制度，保证了社会的稳定。因此，刑罚治标，德教治本。在《论语·颜渊》中，季康子向孔子问政：“如杀无道，以就有道，何如？”孔子回答说：“子为政，焉用杀？”

孔子反对以杀戮作为首要和主要的手段对百姓进行治理，他的目的是通过“正名顺言—成事—兴礼乐—施刑罚”这个治国途径去扭正、保护百姓的道德之心、淳朴之心和廉耻之心。“名不正，则言不顺；言不顺，则事不成；事不成，则礼乐不兴；礼乐不兴，则刑罚不中；刑罚不中，则民无所措手足”。（《论语·子路》）通过这个途径，使百姓、社会、国家回复到有秩序的周礼时代，建立和谐的社会。这个想法，也在孔子“无讼”的理念中得到印证。《论语·颜渊》中有载孔子之语：“听讼，吾犹人也，必也使无讼乎！”意思是说，在审理诉讼案件方面，自己是和别人一样的，希望能通过道德教化来消除争论。《论语·子路》中孔子曰：“‘善人为邦百年，亦可以胜残去杀矣。’诚哉是言也！”若能实现国家有刑法而用不上、国家没有刑法而百姓不违犯，就是实现了“无讼”，统治阶级的德化教育获得了成功，国家内不再存在有犯罪而需要刑罚的现象。

在后来的《尚书大传》中有一段记载，孔子说：“古之听民者，察贫穷，哀孤独，矜寡，宥老幼，不肖无告。有过必赦，小罪勿增，大罪无累。老弱不受刑，有过不受罚。”孔子认为，贫穷的人、孤独者、矜寡、老者、弱者，都是社会上的弱势群体，不应该用刑罚处置他们，而是赦免他们。同时还记载孔子的话：“听讼，虽得其旨，必哀矜之。死者不可复生，绝者不可复续也。”“今之听民者求所以杀之，古之听民者求所以生之，不得其所以生之之道，乃刑杀。”这里，孔子要求判决者在听官司诉讼时，能够怀着怜悯和悲哀的心肠，可以不杀的，尽量不杀，因为“死者不可复生，绝者不可复续”。孔子的人文精神在此得到了充分的表露。

从孔子对刑罚的态度中可以看出，孔子的政治理想处处体现了人的主体性和人道主义，在统治阶层的意识和社会的内在结构深处埋下了人文精神的种子，为之后孟子的仁政思想和荀子的隆礼思想奠定了基础。