时间：2022-02-15 04:00:12
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医院医生个人辞职报告10月份1
尊敬的领导：
您好！首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职报告。 我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。自我进入医院工作之后，由于院领导对我的关心、指导和信任，使我获得了很多机遇和挑战。经过这些年在财务科的工作，我在财务领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作让我觉得力不从心。为了不因为我个人能力的'原因而影响科里的工作安排和发展，经过深思熟虑之后我决定辞去财务科的工作。我知道这个过程会给科里带来一定程度上的不便，对此我深表抱歉。
非常感谢科里四年来对我的关心和教导。在医院的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。
再次对我的离职给科里带来的不便表示抱歉，同时我也希望院领导能够体恤我个人的实际情况，对我的申请予以考虑并批准。
此致
敬礼
申请人：
医院医生个人辞职报告10月份2
尊敬的xx医院领导：
您好！
我非常感谢您能在百忙之中查阅这封信函。我是本院妇产科的一名大夫，自xx年7月20日在我院工作至今，同志们之间相互关心相互帮助的氛围让我深深感动，工作中更有韩老师无私相授宝贵临床经验，并对我的工作、学习和生活个方面的谆谆教诲，如春风拂面，让我受益匪浅，不禁暗自庆幸当初选择了我院作为我工作生涯的第一站。窃喜之余，随着工作中接触的各种病症，逐渐彰显出我的知识的匮乏，逼迫我产生了进入高等学府再次深造的想法，于是我的人生规划与目前的全职工作发生了冲突，我之前也曾经尝试过其他的规避矛盾的措施，结果都无法缓和工作时间和学习时间相冲突的矛盾，考虑再三，痛下决心，遂不得已提出辞职的请求。此次离职并非经济原因，薪水虽不高，也一千余半，对我已然绰绰有余，亦非私人恩怨，我视韩老师如亲外婆，私下交情甚笃，与其他同事亦亲如手足。出此下策实无他法，不得不牺牲工作来换取些须时日以供读书，不得已而为之，请院领导体谅下属尴尬境地。
此方寸鱼雁难表我不舍之情，故叨扰至此，又怕贪您太多宝贵时间，不得不搁笔。再次感谢贵院对我的培养，希望等我完成深造回来，能继续聆听您的教诲，接受您的领导。
辞职人：×××
××年××月××日
医院医生个人辞职报告10月份3
尊敬的医院领导:
您好!首先感谢您在百忙之中抽出时间阅读我的辞职信。
我是怀着十分复杂的心情写这封辞职信的。自我进入医院之后，由于各位领导、同事对我的关心、指导和信任，使我在护士岗位上获得了很多收获。经过这段时间在医院的'工作，我在护士职业领域学到了很多新知识，积累了一定经验，对此我深表感激。
由于我自身身体不适，及方便照顾家庭之原因，在短期内自感难以全身心投入护士岗位。为此，我经过了慎重思考，为了不因为我个人原因而影响集体的高效运作，经过深思熟虑后我决定辞去目前所担任的职务和工作。我知道这个过程会给集体带来一定程度的不便，对此我深表抱歉。
非常感谢各位领导、同事在这段时间里对我的教导和照顾。在医院的这段经历于我而言非常珍贵，将来无论什么时候，我都会为自己曾经是XX市人民医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中相当重要的一部分。今天，请允许我在此正式向医院辞职，请领导们批准!
祝医院领导和所有同事身体健康、工作顺利!
再次对我的离职给医院带来的不便表示抱歉，同时我也希望医院能够体恤我的个人实际，对我的申请予以考虑并批准。
此致
敬礼
申请人：
申请时间：
医院医生个人辞职报告10月份4
尊敬的领导：
你好：
在递交这份辞呈时，我的心情十分沉重。现在医院的发展需要大家竭尽全力。现在由于我的一些个人原因的影响，无法为公司做出相应的贡献。因此请求允许离开。
当前医院正处于繁忙的阶段，同事都是斗志昂扬，壮志满怀，而我在这时候却因个人原因无法为医院分忧，实在是深感歉意。
我希望医院领导在百忙之中抽出时间商量一下工作交接问题。本人在XX年x月x日申请离职，希望能得到医院领导的准许！
感谢诸位在我在医院期间给予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友们在工作和活动中取得更大的成绩和收益！
尊敬的领导：
您好！首先感谢您在百忙中抽出时间阅读我的辞职信，我是怀着十分的心情写这封辞职信的。自我进入医院之后，由于您对我的关心、指导和信任，使我在护士行业获得了很多机遇和挑战。经过这段时间在医院的工作，我在护士领域学到了很多知识，积累了一定的经验，对此我深表感谢。
我已准备好离职，并且做好工作交接，以减少因我的离职而给医院带来的不便。非常感谢您在这段时间里对我的教导和照顾。在医院的这段经历于我而言非常珍贵。将来无论什么时候，我都会为自己曾经是医院的一员而感到荣幸。我确信在医院的这段工作经历将是我整个职业生涯发展中重要的一部分。
再次对我的离职给医院带来的不便表示抱歉，对我的申请予以考虑并批准。 祝医院领导和所以同事身体健康、工作顺利！
此致
敬礼！
辞职人：XXX
X年X月X日
医院医生个人辞职报告10月份5
敬爱的xx医院：
在此，我首先祝我们xx医院一切顺利，万事如意;其次我祝各位院领导身材健康，全家幸福，快活，安康!
我感谢两年多来医院给我这个学xxx步的机会，也非常感谢院长对我的关心以及各科室同事们对我的工作、生活中的照顾，在此我非常衷心肠感谢大家!
经过沉思熟虑，我现在决定辞职，重要理由有以下几点：首先，我对我所做的工作以及在工作中所做的不足表现歉意，但我盼望领导们在我们手下工作过程中给予更多地懂得，在平时的工作中，不要因为病人有什么一点点地不满去你那里告状，就不会青红皂白地在病人面前把我们痛骂一顿，因为虽然在病人看来你是大公无私的，但你知道吗?病人有很多时候也是无理取闹，而你呢?在没有任何调查的`情况下就这样全盘否定地批评我们，大大损害了我们的自尊，也打击了我们的积极性
其次，由于现在物价上涨很快，但工作强度没有降落，风险日益加大，医患关系日益紧张，而工资仍是五百块钱，却没有上涨，而加班费，值班费等却被取消，我们的生活很艰巨，连自己都难以赡养，我失去了积极性，如果我再这样上班，我怕难免会出医疗事故，或者是意外，给医院造成不必要的丧失，所以我申请辞职!
第三点，你以前曾经对我承诺，今年底你给我编制，但成果却让我深感意外，一个收费的来医院工作不够半年，却得到了编制，这让我心里很不爽，其实让医院每个人都很不爽，你这是大公无私吗我不知道你从中得到什么利益或是被什么权利所要挟，但你总得有个交待啊!!你这种说话都不算数的人，在大家面前没有什么威望可言，怎么会给医院带来发展，所以我深感危机，工作没动力，感到这个处所不再合适我发展，所以我决定向您辞职!
就凭以上三点，我想我有足够的理由辞职，特下此决心，望体谅请给予批准!!
xxx
20xx年xx月xx日
医院医生个人辞职报告10月份6
尊敬的医院领导：
您好！
我因为个人诸多原因，经过深刻冷静地思考后，郑重地向医院提出辞职申请。
感谢医院给我提供进入这个团体的机会，经过一年多在医院的工作，我学到了很多知识、积累了一定的经验。同时，感谢领导和同事们在这段时间给我的辅导和帮助，使我能更顺利的完成各种康复工作。我非常重视在医院内的这段经历，也很荣幸自己成为医院康复团队的一员。我确信这段经历和经验，将为我今后的职业发展带来非常大的利益。
我很满意医院的工作环境，但是由于一些个人原因，我不得不向医院提出辞职申请。现提交辞职申请报告，并希望在一个月内正式离职。
对于由此为医院造成的不便，我深感抱歉。但同时也希望医院能体恤我的个人实际情况，对我的申请予以考虑并批准。
此致
敬礼！
【关键词】人巨细胞病毒；DNA；病理性黄疸；新生儿；母乳
【中图分类号】R440 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0579-02
新生儿病理性黄疸对患儿的危害越来越被临床重视，因黄疸入院就诊的新生患儿每年呈上升趋势。引起新生儿病理性黄疸的原因很多，其中病毒感染是重要的因素之一，而人巨细胞病毒（Human Cytomegalo virus， HCMV）感染为最常见。笔者对545例病理性黄疸的新生儿尿液及其母亲乳汁进行HCMV的配对检测并进行分析，以了解新生儿感染HCMV的情况并为临床诊断及治疗新生儿黄疸提供可靠依据。
1 资料与方法
1.1一般资料：2010年1月-2012年1月在我院新生儿科住院的病理性黄疸患儿545例，出生天数1-28d，均符合新生儿高胆红素血症的诊断标准。母乳喂养，母亲及患儿乙型肝炎五项指标检查均正常。选择100例我院产科出生的健康新生儿为对照组，出生后28d内随访证实排除高胆红素血症。两组年龄、性别差异均无统计学意义。
1.2 样本采集：用无菌试管采集新生儿无菌中段晨尿10ml密封送检；同时另嘱患儿母亲无菌操作采集母乳10ml于无菌试管中同时密封送检。
1.3 试剂与仪器：检测试剂由上海复星生物科技有限公司提供，仪器采用德国产Agilent Technologies Stratagene Mx3000P。
1.4 方法：
1.4.1样本处理：尿液样本混匀后取1ml，1000r/min离心5min，弃上清液留取沉淀备用；乳汁样本取1ml，1000r/min离心20min（使奶酪浮于最上层），取奶酪下层乳清，13000r/min离心5min，弃上清液留取沉淀备用。
1.4.2 DNA提取：上述处理的沉淀样本中加入1ml生理盐水，重新悬浮沉淀，13000r/min离心5min，弃上清液。沉淀中加入50μl DNA专用提取液，高速震荡混匀10 s，100℃保温10min， 13000r/min离心2 min备用。
1.4.3荧光PCR定性检测：取预处理样本4 μl DNA提取液，加入26 μl HCMV-DNA检测体系中，在Mx3000P仪器中进行检测，50℃预防应2 min；94℃预变性5 min，94℃ 10 s；60℃ 40s 40个循环；阴阳性对照样本同时进行检测。
1.4.4 结果判断标准：将结果定义为样本HCMV-DNA CT值≤38为阳性。
1.5 统计方法：所有数据采用SPSS13.0统计软件进行分析，率的比较采用卡方检验，P
2 结果
2.1 HCMV-DNA的检测结果：545例患儿组阳性22例，阳性率为4.04%；100名健康对照组阳性1名，阳性率1.0%，两者比较，差异有统计学意义（P
2.2 HCMV-DNA配对检测结果：545例患儿组尿液HCMV-DNA阳性22例；患儿母亲母乳HCMV-DNA阳性338例，阳性率为62.0%，乳汁与尿液配对同时阳性的有18例。
3 讨论
HCMV为双链线状DNA病毒， 属于疱疹病毒属β亚群，人感染该病毒很普遍[1]。HCMV广泛存在于宿主的组织器官内，可以随血流通过胎盘侵犯胎儿，是引起先天性及围产期感染的重要病原体，因此儿童是HCMV原发感染的主要人群。HCMV的感染有两种方式，一种是孕妇感染HCMV后，病毒通过血胎屏障垂直传播给胎儿，导致胎儿宫内感染，又称为先天性HCMV感染；另一种是当胎儿经产道分娩时，通过产道分泌物造成胎儿围产期感染，另外还可通过乳汁、飞沫、血液等传播给新生儿，也称获得性HCMV感染[2]。后天感染对新生儿神经系统以及智力发育都会产生不良影响，重则危及生命。由于HCMV最易侵袭上皮细胞，主要排出途径为乳汁、唾液及尿液，并能持续几周甚至几年。
本次研究中，545例新生儿黄疸患者尿液中HCMV-DNA阳性达22例（4.04%），明显高于健康对照组（1%）。也间接地说明了这一点。但此次实验中患儿尿液HCMV-DNA阳性检出率要低于其他一些相关报道[3]，可能与本次实验只检测了患儿一次尿液有关。因为HCMV感染虽最易侵袭肾上管小皮细胞，但肾小管为间歇性排HCMV颗粒。因此，只有通过采用不同时间的尿液进行多次荧光PCR检测才可提高检测阳性率[4]。
有许多报道[5-6]都指出新生儿HCMV感染可导致病理性黄疸的发生， 乳腺组织是该病毒易潜伏的部位[7]，更有报道称母乳排出HCMV可高达88.5%[8]。由本次研究可见，在病理性黄疸患儿的母亲的母乳中HCMV-DNA阳性检出率为62.0%，且新生儿的尿液HCMV呈阳性的，其母乳绝大部分也呈阳性，仅有4例为阴性。但母乳呈阳性反应的，其新生儿尿液中呈阴性反应的仅占5.9%（20/338）。这就表明，大多数母乳中都含有HCMV，但不一定就是导致新生儿病理性黄疸的主要原因。因为HCMV的致病力较弱，许多HCMV感染的病人并不表现任何临床症状。只有当机体免疫力下降或有其他感染时，HCMV才有可能有一定的致病作用。
综上所述，笔者认为新生儿的免疫系统尚处于发育期，免疫功能并不完善，极易受到外界各种病菌的侵害。因此，对于已经出现明显HCMV感染症状的新生儿，应该尽早对其母乳进行检测，一旦确诊乳汁HCMV感染阳性，应立即停止母乳喂养，及早对患儿进行治疗。以减轻病毒对患儿的侵害，降低死亡率。
参考文献：
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[关键词] 重组人促红细胞生成素；心肌微血管内皮细胞；氧化损伤；自噬
[中图分类号] R965 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）12-0022-05
Recombinant human erythropoietin relieves oxidative stress damage of cardiac microvascular endothelial cells by inhibiting autophagy
LIAN Xiaopeng1 MA Jie2
1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.The Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China
[Abstract] Objective To explore the protective effect and mechanism of recombinant human erythropoietin on cardiac microvascular endothelial cells against oxidative damage. Methods The tissue block method was applied for CMECs. The cells were observed under inverted microscope and identified by immunofluorescence. To establish oxidative injury modle was by H2O2 and CMECs at passage 2 to 3 were divided randomly into control group， 200 μmol/L H2O2 group， 200 μmol/L H2O2+5 U/mL rhEPOgroup， 200 μmol/L H2O2+10 U/mL rhEPOgroup， 200 μmol/L H2O2+20 U/mL rhEPO group. MTT assay was used to determine Cell viabilily. Chemical colorimetry were used to measure LDH of supernatant. Western-blot was used to evaluate protein expression of LC3， Beclin1 and p-mTOR. Results The cultured CMECs of rat showed fusiform shape or polygon， and the monolayer cultures displayed a typical cobblestone or paving-stone morphology and the positive rate was 90% or more. Compared with control group， the cell viabilily rate was reduced and LDH release quantity was increased（P
[Key words] Recombinant human erythropoietin； Cardiac microvascular endothelial cells； Oxidative damage； Autophagy
先天性心脏病是小儿时期最常见的心脏病，目前外科治疗是最有效的矫正手段。体外循环是手术中重要辅助手段，但这个过程伴有心脏的缺血再灌注损伤。其主要机制是氧自由基产生的氧化损伤[1]。氧化损伤不仅引起细胞凋亡、坏死，还能引起过度自噬[2]。自噬（autophagy）是利用细胞溶酶体降解回收利用受损、变性、衰老的蛋白质，实现蛋白和能量更新代谢，对细胞维持稳态具有非常重要意义[3]。有研究表明，氧自由基刺激不同信号转导的炎性因子诱导细胞自噬，损伤内皮细胞等[4]，CMECs是氧自由基等最早作用的靶细胞[5]，其损伤也是心肌细胞损伤的始动环节。因而研究CMECs在氧化损伤中的自噬水平有着重要意义。促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）是一种刺激红细胞生成的糖蛋白细胞因子，主要由肾脏产生，现在广泛用于临床治疗贫血，有研究表明，EPO有抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用，被认为是一种细胞保护因子[6]。rhEPO是基于重组DNA技术生产的 EPO，其氨基酸序列和生物活件均与内源性EPO相同。本实验采用体外建立CMECs氧化损伤模型，以模拟在体心脏损伤，研究rhEPO对CMECs自噬的影响及可能机制。
1 材料与方法
1.1材料与试剂
内皮细胞特制培养体系（500 mL基础培养基，25 mL FBS，5 mL内皮细胞生长添加剂，5 mL青霉素/链霉素）购于Sciencell公司；兔抗鼠Ⅷ相关抗原、兔抗鼠β-actin、辣根酶标记羊抗兔二抗购于北京中杉金桥；FITC标记羊抗兔IgG购于北京博奥森；rhEPO购于上海克隆生物高技术有限公司；乳酸脱氢酶（LDH）测定试剂盒购于海碧云天生物技术有限公司；兔抗大鼠LC3B、Beclin1、p-mTOR一抗购于Cell Signaling Technology公司。
1.2 方法
1.2.1 心肌微血管内皮细胞培养和鉴定 取100～150 g雄性SD大鼠，用 0.1%戊巴比妥钠（2 mL/100 g）腹腔注射麻醉。待大鼠完全麻醉后，放置于75%的乙醇缸中浸泡3～5 min后，移动至超净台。无菌操作开胸，剪下心脏，置于无菌D-hanks溶液中，洗净血污。小心剪除心肌瓣膜、结缔组织，心脏的心房和右心室等，保留左心室，到达灭活心脏内外膜组织，用PBS液彻底清洗心室组织3次，吸去多余的PBS液，转移至干燥平皿，并加入少量的FBS，用消毒后的眼科剪，仔细把心室肌剪成1 mm3大小的组织块。将剪好的组织块接种于的无菌培养瓶中，倒置放入37℃、5%CO2，饱和湿度的培养箱中，静置培养4 h，使组织块贴壁牢固。轻轻翻转培养瓶，加入3 mL含20%FBS的完全培养基，培养12 h，小心换液，去除血细胞。继续培养48 h，取出组织块并换液，再继续培养2～3 d，待细胞融合成单层时传代。取出3～4代培养的细胞进行实验。用免疫荧光法鉴定。抗体为兔抗鼠Ⅷ因子一抗和FITC羊抗兔二抗对细胞鉴定。
1.2.2 大鼠微血管内皮细胞氧化损伤模型的建立和实验分组 将培养的大鼠胸主动脉内皮细胞均匀接种于96孔板中，加入终浓度为200 μmol/L的H2O2，刺激细胞2 h。选用第2～3代培养的心肌微血管内皮细胞，随机分5组：（1）正常对照组；（2）200 μmol/L H2O2组；（3）200 μmol/L H2O2+5 U/mL rhEPO组；（4）200 μmol/L H2O2+10 U/mL rhEPO组；（5）200 μmol/L H2O2+20 U/mL rhEPO组。
1.2.3 细胞存活率的检测 将各组细胞孵育4 h后，弃去上清液，每孔加入20 μL MTT（5 mg/mL），培养4 h后，吸去上清液，加入100 μL的DMSO，摇床振荡10 min，用酶标仪于490 nm波长处测定吸光值（OD）。存活率=（实验组OD490 nm值/对照组OD490 nm值）×100%表示。实验重复3次，每组6个复孔。
1.2.4 细胞LDH漏出量的检测 上述实验完成后，取各组细胞的上清液，按照乳酸脱氢酶测试盒的方法，测定培养液中LDH漏出量。
1.2.5 Western blot法检测LC3、Beclin1、p-mTOR蛋白表达 各组细胞弃去上清液，加入ripa充分裂解。高速离心30 min，取上清液。加入用5%浓缩胶和12%分离胶电泳，转膜，封闭。分别加入兔抗鼠LC3B、Beclin1、p-mTOR抗体和兔抗鼠β-actin，4℃，慢摇过夜。二抗孵育90 min。ECL显色，图像分析系统测定结果。
1.3 统计学分析
采用 SPSS17.0 统计学软件进行分析处理，数据以均数±标准差（x±s）表示，两个均数间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析，多重比较用LSD法，以P
2 结果
2.1 大鼠心肌微血管内皮细胞的形态学观察
在倒置相差显微镜下观察可见细胞贴壁牢固融合形成单层，立体感明显，折光性强，密集处呈梭形鹅卵石镶嵌状排列，铺路石样外观，见图1A。细胞传代后继续培养3 d可见有血管腔样结构形成，见图1B。
2.2 大鼠心肌微血管内皮细胞的免疫荧光鉴定
Ⅷ因子相关抗原免疫荧光染色后可见细胞成梭形、多角形，绿色荧光阳性表达的细胞达95%以上，非内皮细胞无阳性表达，证实为内皮细胞，可用于后续试验。见图2。
2.3 rhEPO可以明显逆转H2O2引起的内皮细胞存活率下降
MTT测定各浓度rhEPO对细胞存活率的影响（n=3），各浓度rhEPO组细胞生长抑制率较200 μmol/L H2O2组明显降低（P
2.4 各组内皮细胞LDH比较
rhEPO能明显抑制细胞LDH的漏出量，对心肌微血管内皮细胞的氧化损伤有保护作用。见表2、图4。
2.5 rhEPO能明显抑制自噬蛋白LC3Ⅱ的表达。
与对照组（0.701±0.022）比较，单纯H2O2组（1.225±0.054）LC3Ⅱ的表达量明显上升（P
2.6 rhEPO能显著抑制自噬蛋白Beclin1表达量，且有一定的浓度依赖性
与对照组（0.642±0.011）比较，单纯H2O2组（1.491±0.049）Beclin1的表达量显著上升（P
2.7 western-blot检测各组细胞p-mTOR表达量
不同浓度rhEPO明显能诱导mTOR 蛋白磷酸化水平的提高，并且p-mTOR的表达量的升高与浓度有剂量依赖性与对照组（0.240±0.015）比较，单纯H2O2组（0.110±0.004）p-mTOR的表达量显著上升（P
3讨论
在先心病体外循环中，造成缺血再灌注损伤还会丢失部分红细胞。EPO除了参与造血功能，本试验结果显示，rhEPO抗氧化损伤并且提高CMECs存活率，并且这种保护作用与rhEPO浓度正相关。EPO的保护作用与PI3K/AKT通路有关[7]。生理状况下，细胞保持着低水平自噬，是内环境的稳态和存活的机制，但自噬水平提高会破坏这种平衡使细胞死亡，出现一种新的死亡机制[8]。微管相关蛋白1轻链3（microtubule-associated protein 1 light chain 3，LC3/Atg8）是自噬膜上的标志蛋白，细胞中存在两种形式的LC3蛋白：LC3Ⅰ和LC3Ⅱ。其中LC3Ⅰ仅参与自噬过程的某个阶段，而LC3Ⅱ始终稳定的保持在细胞中，并且LC3Ⅱ的表达水平一定程度上能反应自噬体的数量[9]所以经常作为标记自噬体。Beclin1是Atg6/Vps30同源的自噬基因，在肿瘤治疗中发挥重要作用[10]，同时也是自噬的一个标志分子，作用是介导自噬蛋白定位，促进调节自噬体的形成和成熟，在这个过程中表达会升高。因此本实验把LC3Ⅱ和Beclin1作为评价自噬水平的检测指标。本试验中，用H2O2处理后，LC3Ⅱ和Beclin1表达量与对照组比，明显上升，表明H2O2造成的氧化损伤引起了细胞过度自噬，rhEPO预处理后LC3Ⅱ和Beclin1表达量显著降低，提示rhEPO有抑制自噬的作用。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）属于磷脂酞肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3 kinase，PI3K）蛋白激酶类家族，因其活性可被雷帕霉素抑制而得名，有研究证实[11]极低浓度的H2O2可以通过激活 mTOR诱导细胞自噬水平提高，清除多余的氧自由基，维持细胞的正常生理功能；氧自由基过量聚集可诱导细胞过度自噬直接导致细胞死亡[12]。2011年，Kang等[13]首次提出自噬与mTOR之间存在着反馈调控。PI3K/AKT/mTOR通路在细胞自噬中起到非常关键的调节作用，mTOR作为该通路关键效应因子，激活的p-mTOR可以抑制和破坏自噬体的形成[14]，从而调节细胞自噬水平。本试验结果显示，单纯H2O2组与对照组比，p-mTOR明显降低，提示H2O2诱导的CMECs产生了过度自噬，用rhEPO预处理后，与单纯H2O2处理组比较，p-mTOR表达则明显上升，调节细胞自噬水平下降，初步考虑可能与PI3K/AKT/mTOR通路相关，并且可能有mTOR有负反馈调节的参与。mTOR有雷帕霉素敏感的mTOR复合体（mTORC1）和雷帕霉素不敏感的mTOR复合体2（mTORC2） 两种多聚体的活性形式存在。两种复合体对细胞自噬的调节机制不一样，mTORC1的激活可抑制细胞自噬，而mTORC2的激活却可以诱导细胞自噬[15]。本试验初步考虑rhEPO主要诱导mTORC1的表达。
综上所述，本研究显示rhEPO可以减轻心肌微血管内皮细胞氧化损伤，提高心肌微血管内皮细胞存活率。0～10 U/mL rhEPO能明显抑制H2O2诱导氧化损伤的心肌微血管内皮细胞过度自噬，这种机制可能是rhEPO通过激活PI3K/AKT/mTOR通路，使得mTOR磷酸化，诱导p-mTOR表达上升，并且可能主要诱导mTORC1的形成，从而抑制细胞自噬，实现对自噬负反馈调节。
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2014年ACCP年会的主题报告和新任主席的报告中均提及PCMH，不同于传统的基本药学服务，强调以患者为中心的团队的综合医疗服务，通过医疗、护理、药学人员的多方协作，开展防病和健康管理教育，从多方面降低医疗费用。
文献表明，PCMH使医疗的关注点从患者的健康教育转向患者自身管理，为患者提供最大程度的保健服务，鼓励患者积极制定健康计划，不再仅仅被动依靠药物治疗；信息化系统的普及实现了医疗信息的共享，电子病历广泛使用和互联网资讯技术，逐步替代面对面的就医模式，更有利于医疗质量管理；通过团队协作，对病人的全面健康进行综合分析和管理，明显改善了治疗结果，患者门、急诊就诊率降低11%-35%，糖尿病和高血脂的控制率均有所提高；患者可以在同一天进行多项预约，医生可事先通过电子邮件和患者沟通，避免重复检验和其他的医学检查程序，医疗费用降低4%-19%，患者和医生均表示满意。PCMH团队中的药师，应该详细掌握患者健康信息，建立保健计划，询问用药史，整合用药情况（包括治疗药物和保健品），系统评价每个药品，确保药品的适应证、安全性和有效性。在对慢性病的管理过程中,药师应加强患者每次就医之间的药学服务，优化给药方案，遇到重要信息及时反馈给医生，主动发现毒性作用和不适宜的用药情况。通过药学服务，明显改善患者血糖、血脂和血压的指标，提高其生活质量，也为医疗保险系统节省经费。PCMH创立于2006年，随后成立了以患者为中心的初级保健协作组织（Patient-CenteredPrimaryCareCollaborative，PCPCC），该组织由患者、医生、医疗质控人员、保健计划制定者、工会和其他人员组成，通过建立高效的医疗保健体系，呼吁决策者制定合理的政策，传播以患者为中心的家庭医疗服务模式，为患者提供全程化的健康管理，推进PCMH的发展。
PCMH创始之初经历了艰巨的铺垫与集成过程。首先，要具备作为支撑条件的医疗信息技术，包括信息传递系统，电子病历，电子处方的使用，患者提醒装置等，以保证迅速提取临床数据进行分析。读取患者注册的资料，加强健康管理。信息技术方便了医生与团队其他人员的信息互通；其次，PCMH模式面临医疗支付的变革，因为按服务项目收费方式不能满足PCMH模式的要求；PCMH模式还要求健全的全科医生制度。如今PCPCC的成员代表了全美1000余个组织，他们呼吁政府的决策部门做出医疗服务支付的变革，在不断提升以患者为中心的初级医疗保健服务方面，提高疗效和降低费用方面都取得了可喜的结果。今后，PCMH还将面临的挑战，还有很长路要走，团队成员应持有信心，全面合理规划，勇于面对各种挑战；方便病人预约，加强协作，分享医疗资源。
“美国药师临床实践标准”，更加强调团队协作，强调以患者为中心。临床药师必须有能力参与全方位用药管理、药物整合、治疗管理，监督治疗方案的实施、出院教育、患者随访。临床药师有权在患者病历中记录以往用药史、药物过敏史，避免今后治疗过程中可能发生的变态反应和全部不良事件[10]。临床药师应不断提高临床问题处置、判断、交流、医学信息评价和患者管理等方面的能力。更高的专业要求同时提高了临床药师的任职资格，必须接受专业化教育和培训，通过特定任职考试，有一定专业技能和临床胜任能力的药师。通过毕业后第一年（PGY-1）和/或毕业后第二年（PGY-2）临床住院药师培训，或取得等同执照后具备一定工作经验，成为从事临床药物治疗管理实践的准入条件。新版“美国药师临床实践标准”还提到药师的临床权限，药师与医生、医学团体或卫生系统建立书面的药物治疗管理合作协议，连同相关法规授予有的某些权限、责任和职责，有助于提高药物治疗的整体效率和成效。
2小结
4月15日，黑莓宣布购入美国健康科技IT公司NantHealth的少量股份。目前，这两家公司正联手合作一款侧重医疗保健的智能手机，该手机不仅能满足用户看电影、玩游戏、购物消费等需求，还能查看3D图像与CT扫描片。新手机有望在2014年底或明年年初。黑莓新任CEO程守宗希望该手机能将机器测得的用户血压、心电图数据等传输到医生的智能手机上，方便医生的诊断。
据报道，NantHealth搭建的云信息平台已经覆盖了美国的250多家医院，连接了16000多部医疗设备。NantHealth创始人帕特里克・施昂格（Patrick Soon-Shiong）表示：隐私保护与数据安全性对公司与患者同样重要，黑莓这方面的专业技术将为NantHealth的移动平台扩展打下良好基础，让后者能基于安全可靠的移动设备为用户提供更多服务。
原本统治着高端智能机市场的黑莓近年来在苹果、谷歌等的夹击中每况愈下，连年亏损、大规模裁员、管理层动荡，已经走在悬崖边沿的黑莓在存亡之秋将重心重新置回自己擅长的企业和政府领域。而外界也期待，在华裔CEO程守宗的带领之下，黑莓能够重新站立起来。
病来如山倒
过去的几年，黑莓走得异常艰辛。
2007年8月，当黑莓股价达到236美元的历史最高位时，没有人意识到这家如日中天的公司正面临着历史转折点。
时间回溯到2007年1月，苹果公司了iPhone。在黑莓看来，苹果针对普通消费者的智能手机实在难入“法眼”。黑莓决定不理会苹果，继续吸引企业和政府用户为他们的雇员购买黑莓设备。
然而，让黑莓甚至苹果自己都始料未及的是，在2007年6月正式上市后的三个月时间里，苹果一举售出了140万部iPhone。一炮而红的苹果更是在接下来的几年时间里“芝麻开花节节高”，仅仅2013财年，苹果在全球范围内就售出了超过1.5亿部iPhone。
苹果引领的“消费化”潮流成为大势所趋，然而，加拿大人在相当长的时间里并未迎合这个趋势，依然固守着自己的企业领地。当黑莓终于意识到需要重视苹果这个竞争对手，并将自己的产品向消费级市场侧重时，他们错过了最好的时机。
2008年11月，黑莓推出了首款触屏手机，但却反响平平。不甘心的黑莓很快将目光投向了亚洲和拉美等新兴市场，这样的策略立马见到了效果。到2011年上半年，黑莓在印尼等新兴市场取得的份额有了很大的提升。不过很快，亚洲企业更加廉价的智能手机迅速崛起，黑莓再次丧失了自己的新领地。
2012年初，黑莓迎来了新任CEO托斯腾・海因斯，不过，这位新官上任后带来的成效却并不明显。当年6月，黑莓在全球范围内裁员5000人，以缩减开支。而原本被黑莓寄予厚望的黑莓10操作系统和手机不仅一再爽约，迟至2013年年初后也未能在市场上创造销售神话。
而就在黑莓这几年的起起伏伏中，其股价也如坐过山车一样，最低曾经跌破7美元，市值蒸发超过90%。
以安全再攻企业市场
程守宗接替海因斯成为黑莓新任CEO时，这家企业已经黯淡无光，坊间甚至传出黑莓有意出售不动产来提高财务弹性的说法。
面对黑莓的困境，程守宗开始了大刀阔斧的重组，他重组的核心就是让黑莓退出已经错失的消费级市场，重回其擅长的企业和政府市场。他认为黑莓这些年忽略了其最有优势的企业用户基础，而现在是黑莓在企业领域收复失地的时候了。为此，程守宗将公司的软件服务从设备中分离了出来，打造了一支销售团队，对金融业和医疗业等行业进行直接推销。
稍微令人欣慰的是，黑莓的重组策略如今已有成效。今年2月份，福特汽车公司宣布旗下车辆将采用黑莓的QNX操作系统。在此之前，福特曾经花费数年时间同微软合作试图将后者开发的Sync系统融入进汽车产品中。Sync系统等同于是汽车的另一块仪表盘，它可以通过发出语音告知用户车辆性能数据，还能联通搭载微软Windows Phone系统的智能手机。然而，在经历数次升级之后，汽车巨头仍然担心消费者对于Sync系统的态度以及Sync出现过多次的系统崩溃问题，最终，它们决定抛弃Sync，转而选择黑莓QNX操作系统。
有分析人士指出，福特选择QNX操作系统，既提升了黑莓的品牌形象，又将黑莓成功地领进了汽车科技市场。只要黑莓能够维持好同福特之间的合作关系，未来几年内其在汽车科技市场的地位将无人能撼动。
除了在智能汽车领域初战告捷，此次黑莓收购NantHealth也同样被业界看好。在宣布收购消息后，黑莓股价应声上涨1.4%达到每股7.24美元。业内人士认为：如果黑莓能够维持同NantHealth的合作道路不中断，双方组建合资企业在市场上的表现将有利于黑莓品牌的发展，其在商业客户和政府客户中的认可度也将进一步提升。
病去如抽丝
黑莓的自救让业界看到了其复兴的希望，而将重点重新投放于企业市场的战略亦收获了不少肯定。无论如何，避开与苹果和谷歌的竞争都不失为明智之举。与此同时，现在企业市场已经变得像消费市场一样有竞争力，这已经是不争的事实。三星就推出了专门针对企业的安全软件Knox，苹果和谷歌也都在往这方面发展。
实际上，除了手机业务，黑莓还有众多的优质资产。此前程守宗在阐述公司复兴战略时，就曾列出了对黑莓至关重要的三个业务部门：企业服务、BBM即时通信（尤其是iOS和Android版本）、QNX操作系统。
美国智治基金创始人埃里克・杰克森表示：黑莓的移动设备管理MDM、物联网系统软件QNX和即时通信软件BBM，在未来几年都将有可观增长。其中的BBM在去年10月登陆iOS及Android平台后引发了用户的热烈追捧，仅8小时下载量就超过500万，而更多的新用户还需要填写自己的电子邮件来排队等待使用。
当然，亦有唱衰者并不看好黑莓的企业战略。美国最大、发展最快的急诊医学实践管理公司Schumacher Group公司CIO道格拉斯・曼尼菲就指出：“如果想要重获企业用户的青睐，黑莓必须建立能够‘重塑移动计算’的硬件和软件层面的移动技术，不过目前我还没有看到黑莓在这方面的动向。”
入院物品准备经验谈
为了迎接分娩，准妈妈至少会在医院待3～7天。这段时间虽然不算长，但需要的东西可不少，现在赶紧准备吧!下面是我们搜集到的读者入院前的准备物品单，晒给大家参考下吧：
经验大放送之一：入院分娩所需证件包括准妈妈的证件，医疗证，孕产期保健手册或病历，各项化验单，特殊检查报告单等。
经验总结：这些东西因为每月都有检查，所以总是零零散散的，要养成收拾的好习惯，因为住院时带上完备的检查单，对医生是非常好的帮助，了解整个孕程状况。
经验大放送之二：准妈妈服装用品包括睡衣、外套、棉拖鞋、旅游鞋、厚袜、帽子等。
经验总结：最好带上一件自己常穿的睡衣，虽然医院有病号服，但是贴身的衣服因为是自己的，会感觉更加舒适，亲切。刚生完宝宝一定要记得“保暖“，比如多带一件外套以便出院时保暖用：棉拖鞋或者旅游鞋，不但穿着方便而且比较保暖；棉线袜子也是避免受凉必不可少的好物件，出院时最好戴上一顶帽子，以免新妈妈接触到风，不利于产后身体恢复。
经验大放送之三：吸奶器包括手动、电动吸奶器
由于刚生完宝宝的妈妈分泌的奶水较少，常常会出现乳汁排出不畅，甚至形成硬块，初生宝宝会出现吸费力，往往吸不了几口就累了，然后就迷迷糊糊地睡着了。而直接用奶瓶喂养宝宝，会让宝宝产生错觉，宝宝会觉得用奶瓶比吸妈妈的更容易，从而影响母乳喂养。
经验总结：推荐使用吸奶器，这可以起到多重作用。目前使用的吸奶器有两种，即手动和电动。就吸奶效果和速度而言，两者实际差不多的。区别就在于使用奶瓶电动的比较省力，手动的痛感比较轻，妈妈们可以根据自己喜好进行选择。吸奶器一定要配合奶瓶使用，最好配有密封盖，这样便于放入冰箱储存。
经验大放送之四：哺乳内衣、乳垫、靠垫哺乳内衣前方开口，非常适合宝宝出生后喂奶时用。
经验总结：奶水流到衣服上干后会变硬，非常不舒服，所以乳垫也是要配备的重点，当宝宝在吸一边的奶水时，即使用吸奶器也一样碰到同样的状况，另一边的也会溢出奶水，而且量还不少，这个时候防溢乳垫就非常好用了，只要配合前方开口的哺乳内衣，轻轻地盖在上就行。当涨奶的时候，也会溢出少量奶水，有了防溢乳垫就不会流到衣服上了。当然要选择吸收性很好。而且很软，不会碰痛，即使有些破了也没关系。
最后有一个小小的提示，准备2～3个靠垫吧，喂奶时使用，会让新妈妈感觉更舒服。
经验大放送之五：宝宝的衣物包括小毯子，奶粉(小包装)、奶瓶，纸尿裤等。
经验总结：其实医院的配备比较全，可以适当准备一些物品，以防应急之需。比如给宝宝备两套衣物已备洗换，同时准备一个小毯子，带宝宝回家时就知道这个太重要了，初生宝宝太娇嫩了，这样可以帮助防风保暖。纸尿裤从宝宝出生之后，就是需要常备物品了，至于奶瓶和奶粉，可以视医院要求，看是否住院时再准备。
导医——这两个字对我来说又重又累，其中酸甜苦辣真是很难表述，导医是一个新的部门，具体该怎么做谁都不清楚，而工作又是在毫无包裹的大厅里，在领导和全院职工的眼皮底下。每一个人都有着自己对导医的理解和看法，而每一个人又都不曾做过导医，却为我制造了无穷的麻烦。
当领导把导医这个任务交给我时，我和大家一样，根本不知道导医是什么意思，具体该怎么做，做哪些事，只好求助外院，去参观、学习，然后将看到、学到和悟到的带回来结合本院的具体情况，通过工作中所遇到的逐步加以完善形成了今天的模式，实践证明这种模式是很有成效的，与病人近距离的接触对病人的帮助是最大的，我认为我是做出了成绩，而且最让我自豪的是受到了委领导的认可并给予了高度的评价。
有人说导医不成样子，站在挂号室窗口，被病人围着，怎么怎么不好，应该怎么样怎么样。但他们知道吗？医院医保、挂号系统复杂给病员和挂号室带来了多大的麻烦？作为挂号室工作人员，对于系统的复杂要努力去克服，尽快适应并熟练掌握操作系统，加快服务速度，提高服务质量。但对病员凭什么能要求他们也去克服？我们必然要尽力的去帮助他们从而减轻病员因医保、因挂号而引起的烦恼，而且在挂号室窗口工作既解决了病人挂号麻烦的问题，同时又主动的在第一时间为病人进行了分诊，掌握病人的病情和就诊情况，从而尽快做好导向工作。
因为挂号是病人来医院看病的起始环节，是第一印象，我不能为其它环节做好工作，但我可以为我所能管理的环节做好工作。现在我们已被列入服务行业，思维观念也应因此而改变，服务意识也必须提高，病人也成为了我们的顾客而奉为“上帝”，导医的工作理应时刻为顾客作想，为顾客提供方便，尽力解决困难。
新医院刚成立，很多制度还不够完善，不少人和个别领导因不了解导医的具体工作，更不清楚作为导医负责人又该如何管理，从而加大了我工作的难度，他们认为我的工作岗位就应该只是在大厅，但他们忽略了我还担负着导医的管理工作，我还肩负着二楼、三楼的导医管理包括专家门诊。一次我在二楼巡视，一领导对我说：你上班怎么跑到二楼来了？你的岗位在哪里？上班是不能串岗的。我也一直在想这个问题：我的岗位在哪里？我的具体工作是什么？又该如何去做？既然由我来负责导医工作，那么二楼、三楼包括专家门诊的导医的工作状况我必然也要有所了解，如果这属于串岗，那么我该怎么去管理？我的工作又该如何去做？
专家门诊是张院长也就是当时医务科的张科长交给我负责的，并要我指派一人负责专家门诊的工作，当时张院长并没有要求我固定一人只管理专家门诊。我考虑到“吴”年长一些，身体状况差一些又是三楼的导医，工作也较为轻松一些，便安排她做了三楼导医兼管专家门诊并做专家所需用的棉签，二楼及功能科、放射科较忙一些，就交给“朱”负责，大厅主要是我和新聘导医负责，如果新聘导医出现青黄不接时，也安排二楼、三楼导医替代，我认为我的安排是合理的，并且内部的工作也一直较为稳定，两位老同事也很支持和配和。
但在今年的工作却出现了三楼导医不服从管理及安排的现象，这和众多的外在人为因素有关，她认为我无权管理专家门诊，无权安排她的工作，对我产生了极大的抵触甚至影响到了工作，护理部李主任多次协调未果，当然我也有责任，我成熟不够，经验不足，工作方式也有不当。最终以划出专家门诊而告终。说心里话，划出专家门诊我非常心疼，那是我在张院长的指挥下亲手建起的，当初为了诊断床的事，我都花费了很多脑筋，一点一滴的置办也不容易啊。
今年一开始导医人员就出现了危机，新聘年青导医只剩下一人，“吴”又要补休，我、“朱”和一名小导医既要管理大厅还要管理二楼和专家门诊，三人齐心协力工作完成的不错，也得到两位教授的好评。
春节刚过就开始上医保，挂号室的工作量增大，导医的工作量自然也同时增大，这时输液中心的护士也严重缺乏，为确保医疗质量，调走了唯一的小导医，大厅的任务就全压在我一个人身上，长达两个多月之久，而期间又恰遇全省医疗价格调整，所有的价格代码又须重改，挂号室人员又要重新适应新的价格和新价格的代码，病人排队成了长龙，由于我学会了挂号收费，便能帮忙解决很大一部分挂号，一会在挂号室，一会在大厅，里里外外非常忙。接着挂号室的人员又要学习考试，我又顶替了不少工作，有的人说我不好好做自己的导医跑进去挂号，但有谁知道挂号室工作和导医工作是紧密而不可分的，有谁知道在我费尽口舌和病人解释的功夫，可以帮病人挂好多号，即刻解决了病人的烦躁，不论别人怎么看我，我只想说，只要工作需要、病人需要我就会去做。 共2页,当前第1页1
自从上了医保后，电脑也经常出故障，甚至有两次大的故障，一个下午挂号室、药房的电脑全都瘫痪，无法划价、交费，于是我立即与药房人员进行沟通，又与挂号室人员一起根据药房人员的估价，用手写发票完成收费工作，待电脑恢复后又加班帮忙打印发票，便于病员来换取。
及时协调并解决了大量的医患之间的矛盾纠纷，发现问题及时处理，对病人的投拆进行合理的解决，必要时反馈给有关部门。在为病人服务的同时也为医院、为医院的工作人员作了大量的宣传工作，医院又进了哪些新设备，又引进了哪些新技术，医院的环境条件，医院还将怎么发展，哪些项目我们医院做得很不错，医生们有哪些特点、专长等等等等。有时我心里真是不好想，就在大家指责我的同时，我却在为你们说着大量的好话。
由于年青导医人员流动平凡，从开业到现在已不少于20人了，做得最长的也超不过一年，最短的只有一天，每来一位新任导医，我都要进行全面的培训和指导，把我所学、所理解的服务理念言传身教给她们，并通过她们发挥在工作中，为了让新任导医快速适应并熟悉工作，我还将全院的职工按所在门部列出了一张表。
还做了一些其它的工作，如：为保健部打印文件等等，我就不一一说了。
这次在生病手术后，我也有了大量的时间，静静的审视我的工作，特别是在于丹教授讲的论语心得中悟出了很多做人做事的道理，于丹说：做过和做不到位是一个意思，一定要学会把握做人做事的度，就象一群刺猬过冬，靠得太近身上的刺都会扎到对方，而离得太远又达不到取暖效果，经过反复的磨合，最后达到了适中的位置，我想我会在今后的工作中逐渐磨合出来。
婴儿食品安全警钟频敲，选择母乳喂养最佳方式
婴幼儿食品安全历来是全球关注的热门话题，母乳喂养是人类对婴幼儿最安全可靠和科学的喂养方法。国内外一系列研究证明，母乳不仅包括孩子成长所需要的各种营养，还含有帮助身体发育的生长因子和防御感染性疾病的抗体，是哺育婴儿的天然美食。因此，世界卫生组织(WHO)一直提倡母乳喂养，把每年8月的第一周作为“世界母乳喂养周”，我国把每年5月20日作为“中国母乳喂养日”，以此向大众宣传和普及母乳喂养知识。世界卫生组织与联合国儿童基金会(UNICEE)于2001年5月通过第55届世界卫生大会，向全球联合倡议“爱婴医院”暨出生后最初6个月纯母乳喂养婴儿最新标准；《中国儿童发展纲要(2001～2010年)》提出了把母乳喂养率提高到85％的目标；近日，世界卫生组织、联合国儿童基金会等国际机构又建议“母乳喂养到两岁”。
然而，随着科技的进步、经济的发展和人们思想观念的变化，祖辈们用母乳喂养婴幼儿的传统，已慢慢被配方奶粉之类的婴儿食品所替代。据报道，我国出生4个月内的婴儿纯母乳喂养率，1998年为76％，2004年则下降为64％。特别是近几年，尽管婴儿食品安全不断出现令人震惊的事件，但母乳喂养者却越来越少，母乳喂养率下降速度有增无减。
为了控制婴儿配方奶粉对母乳喂养的冲击，世界卫生大会于1981年通过了《国际母乳代用品销售守则》，敦促各国政府予以采纳并建立相关立法，以确保婴儿奶粉的销售和发放不扰乱对母乳喂养的保护、支持和促进。我国六部委共同制定了中国的母乳代用品销售守则，并于1995年开始生效。然而，这些要求在我国却流于形式，婴儿配方奶粉大量充斥市场，销售手段无所不用其极，而且由婴儿奶粉质量问题引发的事件不断出现。如2004年发生在安徽阜阳的假奶粉事件；河北邯郸由于婴儿长期饮用劣质奶粉所致的“大头娃娃”事件。2008年8～9月，全国各地干余名婴儿出现相同症状的肾脏疾病，确认是食用含有三聚氰胺的三鹿奶粉所致。质检总局在全国紧急开展婴儿配方奶粉三聚氰胺专项检查，阶段性检查结果表明，22家企业69批次婴儿奶粉含有三聚氰胺。这一事件再次对婴儿食品安全问题敲响警钟。
受到各种社会因素影响，母乳喂养陷入困局
母乳喂养出现的困局是由多方面因素的影响促成的。在社会因素中，诸如产妇休完产假后，所在单位不能给她们再提供更长的哺乳时间和哺乳间等，给母乳喂养造成一定困难。但这些问题已长期存在，而且以往并没有因此使母乳喂养陷入困局。真正让母乳喂养陷入困局的社会因素，是社会经济发展过程中出现的与其相关的新情况和新问题。
婴儿配方奶粉广告误导消费者：奶粉是用于母乳不足或母亲因病不能哺乳时的代乳品。但一些生产婴儿食品的公司为了扩大销售，在做广告宣传时精心选择话题，利用图文、音像等手段将婴儿食品理想化，用“高科技”产品、全营养配制等夸大其词或虚假内容误导消费者，似乎这些代乳品比母乳还好。尤其对来自欧美的配方奶粉，让人们以为“价高质必优”，使许多新任父母产生了“我们只有一个宝贝孩子，应该享受这类好东西”的强烈念头。有些人甚至把用配方奶粉喂养孩子当成了一种时尚或向人炫耀的资本。而事实是，再好的配方奶粉也不如母乳。况且欧美配方奶粉并非百分之百的“价高质必优”，亦有问题奶粉存在。如2006年7月，北京相继有3批美国奶粉因为亚硝酸盐超标而被退运，共计10万公斤，货值近20万美元。据此，国家质检总局发出警示通报，要求各地检验检疫部门严格查验进口奶粉中的亚硝酸盐含量。
产品商违规推销婴儿配方奶粉：为了确保婴儿奶粉的销售和发放不扰乱对母乳喂养的保护、支持和促进，《国际母乳代用品销售守则》规定：“不得在销售点进行样品赠送，或其他推销行为，包括特别展览、折扣赠券和奖金、特价出售和搭配出售”；“不得应用卫生保健系统的任何单位推销婴儿配方食品”；“生产单位和销售者不得直接或间接地向孕妇、母亲或其家庭的其他成员提品样品、赠送宣传采用母乳代用品或瓶饲的物品或用具，销售人员不得以其业务身份寻求同孕妇或同婴幼儿母亲保持任何形式的直接或间接的联系”；还规定标签中必须说明有关母乳喂养的优越性、人工喂养的危害等内容。然而，生产婴儿食品的企业和推销商却公然违犯《守则》的条款。他们在产品标签上故意遗漏“母乳喂养是最佳喂养方式”、“产品只能在医生指导下使用”等文字说明，进而美化其产品；他们在全国各地医疗保健单位向孕产妇赠送产品，打开销售渠道；他们派产品推销员频繁接触孕产妇，把产品推销广告做到孕产妇家中。这类与《守则》相悖而不遗余力地推销母乳替代产品的违规现象不在少数。据我国相关部门监测通报，发生这类违规行为的既有雀巢、亨氏、惠氏、多美滋等国际公司，也有三鹿、伊利、味全等中国公司。
爱婴医院建设有违初衷：婴儿出生后，母乳喂养初始时间在医院，创建爱婴医院要解决的核心问题是保障母乳喂养的实现。10多年前，全国诸多医院就进行爱婴医院创建活动，要求新生儿在出生半小时内应吸吮母乳，刺激乳汁分泌，促使母乳喂养成功，增强母婴感情。为了照顾剖宫产或其他原因导致母乳不足的产妇，应给母乳喂养提供良好条件，建立人奶库等设施，指导和帮助催奶、挤奶等。但随着市场经济的发展，许多爱婴医院名不符实，在母乳喂养初始阶段就使婴儿失去了吃母乳的良机。值得一提的是，有些所谓“爱婴医院”成为厂商推销婴儿配方奶粉的场所，产妇处于对医者的信赖，让婴儿一出生就以奶粉替代母乳，为母乳喂养设置了更大的障碍。
以上这些问题的存在，从心理上严重>中击了母乳喂养的根基和保护屏障，使众多新妈妈认为“反正有婴儿配方奶粉代替，不吃母乳孩子同样会健康成长”，从而把母乳喂养当成了可做可不做的事。乳母只要稍有一点困难或麻烦，就会放弃对孩子的母乳喂养。
上述社会因素表明，我国在这方面的管理存在着很多需要解决、改进和加强的问题。对此，联合国儿童基金会总部营养处法律官员大卫・克拉克曾一针见血地指出，中国的管理办法尚存在很多弱点和模糊不清的地方，实施管理办法的部门责任不清，缺乏相关部门的协调机制，缺乏相关专业人员。另外，我国对出现的问题还缺乏严格遵守和坚决执行的问责、惩处机制等。
妈妈自身因素导致放弃哺乳，坚持母乳喂养受到挑战
虽然种种社会因素在母乳喂养陷入困局中起了关键作用，但也不容忽视妈妈自身存在的一些主、客观因素。
因看重工作放弃哺乳：全国爱婴组织曾做过抽样调查，接受调查的年轻母亲中有50％以上的人表示，因为工作原因，自己没有给婴儿哺乳。据了解，妈妈因工作放弃哺乳的，城市中大多是生活节奏较快的职业女性，所在单位多为自主经营的企业或民营企业，上班工作忙，内部竞争激烈，单位离家远，没有给婴儿哺乳的条件。她们担心给婴儿哺乳耽误工作，甚至下岗，只好把孩子放在家里让父母或保姆喂奶粉。在农村，以往婴儿出生后都是母乳喂养，但近年来外出打工的年轻女性越来越多，她们“坐完月子”后急着打工，便给婴儿断奶，以奶粉替代乳汁，把孩子交给家里老人喂养。
受剖宫产影响放弃哺乳：剖宫产术后产妇怕婴儿吸吮使伤口更疼痛，促使母乳喂养刚一开始就发生困难，不得不用奶粉代替母乳。这样，婴儿出生后习惯于轻轻吸吮橡皮奶嘴，时间稍长就不愿用劲吸吮妈妈；妈妈因怕疼痛难于哺乳，不仅乳汁越来越少，而且易患乳腺炎。故此，剖宫产者能坚持用母乳喂养婴儿者明显减少。我国剖宫产率有逐年上升趋势，成为提高母乳喂养率的一个障碍。
关键词： 高血压 社区 联村医生 乡村医生 分组管理
1.绪论
1.1背景及意义
国家卫生部于2004年10月的《中国居民营养与健康现状》报告表明，中国居民慢性非传染性疾病患病率上升迅速，高血压患病率有较大幅度升高，18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，全国患病人数约为1.6亿。调查显示，我国居民对高血压的知晓率、治疗率和控制率在城市分别为35.6%、17.1%和4.1%，农村仅为13.9%、5.4%和1.2%，与发达国家的状况差距较大[1]，高血压防治任务十分艰巨。国内外的经验证明，若想提高人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率，则单纯依靠医院门诊治疗患者是远远不够的，必须重视并加强开展社区人群防治和对患者的管理，才能收到明显的效果[2]。当前，我国社区高血压病人管理主要采用分级管理，它属于医生―病人单向管理模式，且主要由乡村医生承担日常管理，乡村医生专业技术水平有限，随访时间有时不能得到有效保障，加之高血压病人较多，导致社区高血压病人管理的覆盖率一直较低。如何采用一种新的管理模式加强对社区高血压病人管理，以提高他们的管理率、服药率、控制率成为急需解决的问题。本课题以我县南街社区高血压患者为研究对象，通过对患者采用分组、定组、转组的管理方法研究，探讨乡村医生和联村医生如何联合随访管理，联合随访管理有哪些优势，对寻找社区高血压患者新的管理模式进行了有益深入的思考。
1.2研究目的
探讨高血压患者由乡村医生和联村医生联合随访管理与乡村医生单独管理的优势，从而提高高血压患者的自我管理水平，对改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率有极大的促进作用。
1.3关键词及定义
高血压：动脉血压超过正常值的异常情况。动脉血压包含收缩压和舒张压两个数值。收缩压是指心脏在收缩时血液对血管壁的侧压力；舒张压是指心脏在舒张时血液对血管壁的侧压力。医生记录血压时，如果为16/10kPa（120/75mmHg），则16kPa或120mmHg表示收缩压，10kPa或75mmHg表示舒张压。
正常人的血压随年龄有所变化，而且在不同的生理情况下有一定的波动幅度。因此，正常血压和不正常血压之间难以划定一个明确的界限，只能从调查人群中取出一个相对的范围。1999年世界卫生组织（WHO）公布的血压标准：如果成人收缩压大于或等于140mmHg，和/或舒张压大于或等于90mmHg为高血压，也就是说，不论是收缩压还是舒张压，一个超过或达到正常值，就是高血压。我国现行的就是这个高血压诊断标准。人体血压不但受到心脏射血功能、体循环阻力、血管壁张力、血管中血液容量、血液的组成成分等方面的影响，而且受人体神经、内分泌等调节系统的调节，因此血压的测量数值就一定会有波动。出现上午测血压和下午测血压所得数值不一样，甚至一天测几次，每次数值都不一样的现象。血压具有波动性，在运动、饱餐、生气、激动、做梦、、大便、吸烟时血压都可升高，而休息和安静时血压可偏低。因此，在诊断高血压时，必须多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压超过正常值才能确诊为高血压，仅仅一次血压升高者不能确诊为高血压，还需要随访观察。此外，因为收缩压高低主要取决于心脏收缩力的大小和心搏出量的多少及大动脉的弹力，而舒张压高低主要取决于外周血管阻力及动脉壁的弹性，所以，就血压增高来说，舒张压增高比收缩压增高意义大，收缩压又有随年龄增长而可变的正常值。
社区：社区通常指以一定地理区域为基础的社会群体。它至少包括以下特征：有一定的地理区域，有一定数量的人口，居民之间有共同的意识和利益，并有较密切的社会交往。例如，村庄、小城镇、街道邻里、城市的市区或郊区、大都市，等等，都是规模不等的社区。社区就是地方社会或地域群体。社区与一般的社会群体不同，一般的社会群体通常不是以一定的地域为特征的。
联村医生：指卫生机构指派到相关村、镇、社区等进行医疗服务的医生。视情况其职责不尽相同。基本任务是：深入乡村，了解联系村的基本卫生状况，指导协调村环境卫生整治，爱国卫生工作；经常性组织对联村居民进行常见病、多发病防治及卫生行为等方面的知识讲座，发放卫生宣传资料，提高居民卫生健康意识；加强情感沟通，与联村居民建立良好的人缘关系。督促和指导村卫生室开展基本医疗、卫生宣传、计划生育服务等社区卫生服务等。
乡村医生：长期在乡村工作的医生。
分组管理：将一定数量的患者划分为一个小组对其病情进行跟踪监测。
2.文献回顾
随着我国疾病谱和死亡谱的变化、人口老龄化、生活行为的改变，慢性非传染性疾病迅速上升，已成为我国重要的公共卫生问题。高血压是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的危险因素，为心脑血管疾病死亡的主要诱因之一[1]。近年来，随着人们的生活习惯和饮食结构的改变，高血压的患病率逐年增加，成为常见病和多发病，是我国目前严重危害人民身体健康的疾病之一，被现代人称为健康的头号杀手[2]。据资料显示，高血压可以使人的寿命缩短20年，如果能在早期发现高血压并且及时采取有效的降压措施，可以最大限度地降低心脑血管疾病的病死率和致残率，许多研究表明有效的控制血压水平，将能明显降低其心脑血管事件的发生率[3]。为探索本社区高血压管理的对策，自2014年由联村医生和乡村医生对高血压病人进行联合随访管理，现对管理现况进行分析。
2.1高血压患者危险分层
2.1.1根据患者血压分级，结合危险因素、靶器官的损害及并存的临床情况等影响预后的因素进行危险分层。①低危层：血压1级，无其他危险因素者。②中危层：血压1级或1―2级同时有1―2个危险因素者。③高危层：血压1―2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
2.1.2现阶段要对高血压患者进行准确的危险分层很难。对总胆固醇>5.72mmol/L（220mg/dl）、蛋白尿和/或血肌肝浓度轻度升高，达到106-177umol/L（1.2-2.0mg/dl）、超声或X线证实有动脉粥样斑块、视网膜普遍或粥性动脉狭窄、肾衰竭（血肌肝浓度>177ummol/L或2.0mg/dl）等试验性的指标很难收集；现分层主要依据年龄、吸烟、家族史、糖尿病、脑卒中、脑出血、心绞痛、等为依据进行危险分层。
2.2高血压患者分组管理
2.2.1重点组―1组：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。及时发现高血压危象；了解血压控制水平；健康教育；开具健康处方；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查，督促患者规范降压治疗，按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。
2.2.2好转组―2组：全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的底危层患者，每3个月进行一次随访管理。了解血压控制情况；针对患者存在的危险因素，采用非药物治疗为主的健康处方，同时注意非药物治疗执行情况，改变不良生活方式；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
2.2.3稳定组―3组：全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；对已经使用药物治疗的患者督促其规范服药，当单纯非药物治疗6―12月效果不佳时，督促增加药量。
2.3定组与转组
2.3.1初次定组：患者纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危、很高危纳入1组管理；中危纳入2组管理；低危纳入3组管理。
2.3.2年度评估转组：社区医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年3/4以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>9个月）者。尚可：全年1/2以上的时间血压记录在140/90mmHg以下（>6个月）者。不良：全年1/2以上的时间血压记录在140/90mmHg以上（≥3个月）者。
2.3.3不定期转组：对病情突然恶化或有并发症发生的患者应及时对患者进行临床评估，重新分层定转组，于下月起纳入1组管理。
2.4血压控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/规范管理人数*100%。
2.5城关镇社区卫生服务中心对高血压病人的分组管理模式
本社区有13个村和5个居委，分别由乡村医生和联村医生负责高血压患者的随访管理，并做好随访记录。此外，联村医生还承担对所辖区域内乡村医生的技术指导，并完成对辖区内在册高血压患者的年度评估及定转组工作。
2.6乡村医生和联村医生各司其职
联村医生职责：是社区卫生服务中心的医生，负责一定辖区内慢性病的管理同时指导、考核乡村医生工作。对血压控制良好和一般的高血压患者由乡村医生进行随访管理；对血压控制不良的患者由联村医生进行分析处理或者建议去上级医院就诊；对于失访的现象，由联村医生和乡村医生共同寻找原因，尽可能减少失访人数；每周五召开联村医生周会，共同讨论和解决随访中碰到的问题。
2.7高血压患者发现途径
①每年60岁以上老年人的体检；②免费测压点；③居民健康档案；④门诊35岁以上首诊测压；⑤高温体检。对于新发现的高血压患者经确诊后纳入社区分组管理。
3.研究方法
3.1研究对象
通过对社区60岁以上老年人健康体检、15岁以上居民健康档案、35岁以上人群首诊测压和高危人群早发现、18村（居委）的免费测压点等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。以我县南街社区卫生服务中心高血压分组管理的35岁以上4130名高血压患者为研究对象。资料来源于南街社区卫生服务中心高血压分组管理随访登记册。
3.2研究工具
标准水银血压计及膜式听诊器、身高体重测试仪。
3.3研究方法
通过对所辖社区2013年和2014年现存的高血压患者进行管理研究，2013年由乡村医生管理本社区4130名高血压患者，2014年由联村医生和乡村医生联合管理社区4094名高血压患者，通过健康体检、免费测压等途径，掌握本社区高血压流行的基本情况。分析13年和14年度本中心实施不同的管理方法后，高血压患者的血压控制率变化情况。
3.4资料分析方法
全部资料输入Excel数据库，利用SPSS软件进行数据统计分析。
4.结果
4.1 2013年和2014年不同性别高血压患者血压控制情况比较（见表1）。
表1 2013～2014年性别组高血压控制效果分析
4.2按照联村医生和乡村医生共同分组管理模式2014年高血压患者1、2组血压控制率与2013年相比有明显的提高，经卡方检验，P
表2 2013～2014年高血压不同随访管理模式血压控制情况分析
4.3不同年龄组血压控制情况比较：2013年和2014年45―74岁年龄组人群血压控制率差异有统计学意义（见表3）。
表3 2013～2014年15岁以上人群高血压控制效果分析
5.讨论
5.1从分析结果看，2014年高血压患者血压控制率与2013年相比有显著性差别，但45岁以下及75岁以上人群14年与13年相比血压控制并不明显，而从45―75岁年龄组人群的血压控制率看，联合随访比单独随访效果明显，显示在社区推广联村医生和乡村医生联合随访的模式是有效的、可行的。
5.2在农村，近年来，由于高血压防治知识的普及和人群对自身健康的需求日益迫切，社区居民对高血压危害的了解程度也在不断提高，但行为改变和健康行为养成率非常低，影响了血压控制效果。2014年，联村医生和乡村医生在为居民提供适时的健康咨询同时针对社区高血压患者采取综合干预。包括：对重点访视对象，乡村医生和联村医生发挥各自所长采用多种形式的综合干预模式；关于健康教育，以高血压患者与社区居民为教育对象，培养社区居民健康意识，改变不良生活方式和行为，包括控烟宣传、合理膳食、体育锻炼、高危人群和高血压患者的生活方式指导等；建立和完善以社区为基础的高血压分组管理组织，由联村医生对高血压患者进行评估并分组，由乡村医生按照组别进行随访，对一组病人中血压控制不良的病人，由联村医生进行药物调整和健康教育，使其改变不良生活方式、规律、合理用药；对二组病人中血压控制不良的病人由联村医生进行干预；对三组病人中血压控制不理想的病人由联村医生进行健康教育及行为干预，尽量不用药血压也能控制良好。这样有计划地开展防治高血压病和改变不良习惯的宣传教育，为居民及高血压患者提供健康讲座，等等，使得2014年各组别高血压控制率均较2013年提高。可见高血压由联村医生和乡村医生联合随访管理是有效可行的管理模式，值得坚持和推广。
5.3联村医生和乡村医生对高血压的联合管理的优势：（1）农村人群比较分散，乡村医生比较熟悉各村民的劳作时间，便于寻找高血压患者。这就弥补了联村医生对地方的不熟悉。（2）有好多高血压患者血压一直控制不理想，乡村医生只知道加大药量，促使并发症发生，使得高血压患者对乡村医生产生不信任感。联村医生均是社区服务中心医生，具有较扎实的医学理论基础和实践技能，弥补了乡村医生对专业的不熟悉，能给病人调整药量、健康处方、合理膳食指导等，使病人血压控制良好。高血压患者无论从心里还是具体行动上都会较为配合，有利于高血压患者的血压控制。（3）联村医生有较高的责任心，并受到医院制度的约束，有利于提高工作质量和效率。（4）联村医生又是乡村医生和高血压条线医生的桥梁作用，便于承上启下工作沟通。乡村医生有时在高血压预防和健康教育方面缺少专业知识，可以通过联村医生到高血压条线医生那里去收集。同时高血压条线医生有新任务可通过联村医生布置给乡村医生并对乡村医生起到督促和监督作用，大大节约了时间。（5）在开展健康教育上，联村医生和乡村医生可以互相弥补对方的不足，集医疗、预防、健康教育于一体，便于开展防、治结合的干预措施，从而有利于改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率。
6.结论及建议
6.1结论
高血压患者由联村医生和乡村医生联合随访管理是一种有效的管理模式，通过联合随访管理可以提高高血压患者的控制率。联村医生和乡村医生在对高血压患者联合随访管理中，分工协作，密切配合，充分发挥各自的优势，大大提高随访管理效率，对改变高血压患者的行为方式和提高高血压患者的血压控制率有极大的促进作用。
6.2建议
随着社会经济的快速发展和人口老龄化的日趋严重，高血压等慢性病患者的人群在增加，且在总死亡中所占比重显著增加。在防治高血压工作中，社区卫生服务中心的联村医生应掌握慢性病规范化医疗知识，能提供医疗、预防、保健教育、康复等服务正好与乡村医生取得互补。同时，在联合随访管理中，要不断提高血压患者的自我管理水平，从而形成医生―患者的双向互动，并且建立一种长效机制，规范联村医生和乡村医生队伍建设，使社区居民在收益中感受到社区卫生服务中心的优势。
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