时间：2022-05-13 16:05:03
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而爱奇艺CEO龚宇此前曾表示，将发力自制剧，爱奇艺2015年自制剧单位成本的投入已超过了电视剧，自制综艺的投入也超过了电视台。
电视投靠电商阵营“叫卖”商品和明星
当电视节目被电商“承包”，有网友调侃：“我们到底还能不能好好看电视了？”上周刚结束的东方卫视《女神的新衣》开启“真人秀”加“电商”模式，让明星在台上钩心斗角地为“女神同款”大力吆喝，而浙江卫视的《中国好声音》在PK歌艺的背后，也开始“贩卖”明星为天猫商家做广告。
据了解，《女神的新衣》由于收视火爆，一度跃居微博话题综艺榜榜首。“女神同款”也开始在电商平台热销。该节目制作方蓝色火焰的首席品牌官李红山向羊城晚报记者透露：“节目播出第一期时，我们四大买家的电商店铺当晚的流量就增加了10倍，第二期节目播出后增加了300倍。第二期节目后，平均每家店的同款每天约有300件的成交量。”
浙江卫视的《中国好声音》也加入了电商这个大卖场，阿里巴巴旗下的虾米音乐联手《中国好声音》，在天猫开设“好声音”官方旗舰店，除了出售音乐作品外，还将一个个“好声音”学员“标价出售”，天猫商家可用最低5000元选择一位明星学员在短期内为自己的店铺做“微代言”。
在每期《中国好声音》播出后，人气学员会在次周的周一至周二以最低5000元的“微代言”费用上架，等待商家上门合作。到了周六，该学员的代言价格将被重新评估，代言价格视学员是否被淘汰及学员的人气变化来重新评定。当时，“微代言”中排名前两位的“好声音”学员是张碧晨、陈冰，其中张碧晨一周的代言费就高达3万元。
视频网站忙自制来反击
失去了电视台这个内容靠山，视频网站似乎开始变得捉襟见肘。不过，有百度撑腰的爱奇艺底气十足地掀起了反击战，大规模地推出原创作品。在2015爱奇艺营销广州分享会上，龚宇表示，截至2014年底自制剧总共制作了15部剧集，共计302集6785分钟。爱奇艺2015年将投入30部剧自制剧，总计500集大约15000分钟，超级网剧《盗墓笔记》每集投入达500万元。
此外，继续延续今年合伙人模式，2015年爱奇艺将与高晓松、瘦马等5位合伙人打造多部自制综艺脱口秀，由高晓松和蔡康永联袂主持的《奇葩说》已获得美特斯邦威的5000万总冠名，成为网络自制综艺史上最大单。
一、加强师资队伍建设,优化教师队伍
每位老师都必须具有现代医学教育理念,既重视学生医学知识的掌握,又注重临床技能的训练,更要注重两者之间的辩证联系及学生智能的发展,才能在教学实践中正确把握教学方向,更好地发挥主导作用。[2]为了提高教学效果,使学生得到正确、标准、统一的诊断学知识,必须重视集体备课,统一标准、规范操作程序和检查手法,学方案。通过集体备课的形式,明确教材中的重点、难点及讲解技巧。另外,要注重听课制度,在自己没有课的时候应该去听听其他老师上理论课,学习其上课的风格和艺术,熟悉相关理论课的授课进度和内容,并从带教实习课和见习课开始,不断积累经验,提高自身的教学水平。
二、重视医德教育,培养职业道德
医德教育是医学教育的灵魂,应贯穿于医学教育的全过程。在学生进入见习阶段前应做好以下几点:①加强组织纪律,增强劳动观念,培养敬业爱岗精神;②培养良好的医德和树立良好的医师形象;③教导学生学会做人,学会共事,正确处理好师生、医护、医患关系。随着我国素质教育的全面推行,学生在掌握扎实的专业知识的同时,还要具备较高的思想道德素质,真正成为新时期复合型人才。[3]要培养学生与患者沟通的技巧,训练学生与患者交流的能力,教导学生面对不同的病人、不同的环境和不同的条件,应根据实际情况,熟练自如地运用所学的知识,有的放矢地解决出现的各种问题,重视与病人的沟通,为他们走上工作岗位后缓解医患紧张关系、减少医疗纠纷打下良好基础。
三、丰富教学方法,提高教学效果
目前我们的教学仍然多是采用传统的“灌输式”及“填鸭式”。教学过程中教师和学生互动少,难以激发学生的学习热情,而诊断学是一门实践性很强的课程,学生积极参与才能获得良好效果,应为以学生为中心,调动和发挥学生的联想能力、提问能力,提高学习兴趣。这就要求带教老师重视教案的准备,注重讲课的方法、艺术性和幽默感,可以采用学导式、启发式、典型病例讨论式等多种教学方法有机结合。既提高了学生学习的兴趣,又锻炼了学生分析问题和解决问题的能力。另外,课堂讲授时,还可以借助多媒体、模型、模具、挂图、标本、音像资料等来辅助教学,也可以穿插学生自检或互检,增加学生学习兴趣,加深印象,便于记忆。
四、强化技能训练,提高学生基本功
(一)注重病史采集
病史采集是医学生必须熟练掌握的一项基本技能,要求医学生不仅要掌握问诊的基本内容,而且还要学习一些问诊技巧,要条理清楚、抓住重点、深入询问。要重点教授学生问诊的内容、要点和技巧,紧扣主诉,组织安排,应用临床思维展开问诊,可以模拟一些临床情境,或安排学生见习,让学生试着问诊,老师最后总结、评价,指出学生在病史采集过程中的优缺点,让学生及时改正错误,发扬优点。注意教授学生问诊的技巧,教授学生如何用病人更易理解的语言表达方式来采集病史。
(二)狠抓体检手法
绝大多数的常见病通过详细的体格检查再结合病史即可做出初步诊断,从而在检查和治疗上赢得时间。要掌握正确的检查方法,熟练检体程序,辨别正常与异常。让学生明白只有掌握正常体征,才能鉴别异常体征。要求学生平时必须在相互练习,苦练基本功,每个操作要点都要熟记,避免遗漏。实验课必须精讲多练,要给学生留出充足的时间,让学生自己动手,认真练习和领会。教师巡回指导,放手不放“眼”,注意纠正不良或错误的手法。训练时将学生分成小组,让学生互相查体,每一次操作结束,由组长组织讨论,指出和纠正出现的不规范手法等。下课前,教师进行评价、总结。
五、完善考核制度,促进学习积极性
考试是检查教师教学效果和学生学习效果的有效手段,通过考试可以促进学生的学习积极性、牢记所学内容。我校物理诊断学考试一直采取理论考试和技能操作考试相结合的考试模式,并与执业资格考试模式相接轨。通过考核,促使学生即重视理论课学习,也不会忽视临床技能的训练,为走上临床工作岗位打下了坚实的基础。
诊断学是医学教育的一门主干课程,为了培养更多、更好的社会所需人才,做为一名物理诊断学教师,应该不断努力探索,加强自身业务素质,丰富教学方法,改革教学模式,与时俱进,不断提高教学质量和教学效果。
注释
1 黄云剑,赵景宏,杨惠标,等.诊断学教学中存在的问题及改进对策[J].山西医科大学学报,2003;12(5):606~607
论文摘要：对诊断学教学实践进行实例总结，并提出建议：诊断学教师要比医生会讲课，比教师更懂医；重视医德教育和教学方法，将执业医师资格考试内容渗透到教学中；以执业医师资格考试为导向，改革实践教学及考核手段。
临床医学本科教育是以输送合格执业医师为主要目标的基础教育。诊断学教学的主要目的是培养医学生临床问诊与体格检查的基本能力，并使其对患者的病情作出初步诊断，这些内容也是执业医师技能考试的重点，对该门课程掌握的程度直接影响学生今后的临床实习和工作。因此，重视诊断学教学方法，提高诊断学教学水平很有必要。笔者在本学期诊断学教学工作结束后，对教学情况进行总结并介绍如下。
一、重视诊断学师资队伍建设
1．1重视诊断学教师的人选
诊断学教师最好由具有良好临床技能、较丰富临床工作经验的高年资医师担任，其最好担任过执业医师资格考试考官。临床医学是实践性极强的学科，诊断学是临床医学课程的重要基础，因此要学好诊断学，需要经历一个漫长的训练和实践过程。很多患者的临床表现不像教科书上写的那样典型，疾病的个体化、多样化远远超出了书本内容。另外，诊断学内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，诊断学教师必须具有多年教学经验(包括长期带教、经常进行学术讲座等)，表达能力强，语言生动、普通话标准等。即要求诊断学教师既会治病还会教书，比医生会讲课，比教师更懂医。应加强青年教师培养，通过举行各种讲课评比、优秀教师评比、教师考评等活动激发教师教学热情，提高教学质量，同时，利用现有医学资源，充分发挥高年资医师在诊断学教学中的作用。
1．2重视集体备课
通过集体备课可达到使教师互通有无、取长补短、共同进步的目的。
1．3重视教师听课
要求教师讲课前到其他教学医院听课，参加本院前一轮大课听课活动，学习其他教师教学优点，提高自身教学水平。
二、重视医德教育
加强医德教育是培养合格医学人才的必要条件，也是缓和医患矛盾的有效途径。行医必须有德，无德不能行医。《中华人民共和国执业医师法》强调医师应当具备良好的职业道德，发扬人道主义精神。所以笔者在诊断学教学中反复强调树立高尚医德和全心全意为伤病员服务思想的重要性。同时，告知学生目前我国医患关系紧张是不争的事实，部分医务人员在诊疗活动中忽视患者感受、语言生硬、态度冷漠、不尊重患者人格，是造成医患矛盾的原因之一。告诫学生必须以爱心和对患者的尊重赢得他们的信任，并在课堂上以一道执业医师资格考试的模拟题提问：“在一个寒冷的冬天，你给患者进行胸部体格检查时会怎么做(也就是说在冬天检查时怎样使患者不冷)?”有的学生答“用烤火炉”，有的说“开热空调”。笔者在肯定其答案正确的同时，提示学生应向年资高的医生学习，将自己的双手、听诊器捂热后再为患者进行检查。
三、教学方法
3．1充分备课
教研组根据每名教师的临床专长，安排他们讲授自己最熟悉的章节。强调教师备课三部曲：(1)反复熟读课本和教学大纲。(2)制作课件和准备教案。在这个过程中教师以课本为基础，查阅大量文献资；降}，同时利用网络资源及在工作中拍摄的具有典型症状、体征的图片制作幻灯片。要求幻灯片具有提纲挈领、文字醒目、图文并茂、重点突出的特点。(3)试讲。每名教师备课后都要在教研组试讲，在试讲时发现问题，及时纠正。比如在试讲时发现有的教师讲课重点偏离教学大纲，有的教师讲课超时，有的教师讲课速度过快、不能给学生留有思考时间等这些问题都要在试讲后得到解决。
3．2重视课堂教学效果
有教师反映，现在大学生上课讲话、玩手机、打瞌睡、随意进出教室的现象很普遍，但笔者上课时的课堂秩序和讲课效果却出奇地好，原因是笔者应用了生动、图文并茂的多媒体课件教学语言标准、流利，结合大量真实的临床案例传授课本知识笔者认为要取得良好的课堂教学效果，必须做到以下几点：(1)重视讲课技巧。包括语言生动(用词准确、形象)，吐字清楚、抑扬顿挫，风趣幽默(但不强调一味搞笑)，穿插小故事及案例，加入适当的肢体语言，讲课富有激情。(2)以启发式教学激发学生思维。比如讲授大叶性肺炎的实变体征时，讲到：“老师在大学实习时有一个男同学‘很配合’地患上了大叶性肺炎，当时我们大多数同学都去看望他，而且每个人手里都拿了东西，大家猜猜，我们都拿了什么东西?”学生正准备猜的时候，笔者笑着告诉他们：“我们手里都拿了听诊器!”笔者问：“我们当时会在他身上听到什么体征?”多数学生笑着回答：“管样呼吸音。”笔者又问：“为什么会听到管样呼吸音?”他们回答：“肺组织实变有利于支气管音的传导。”这样的教学方法会让大多数学生记住大叶性肺炎的阳性体征之一是管样呼吸音。
3．3重视课堂教学的实用性和目的性
诊断学的很多内容都是执业医师资格技能考试的重点，在讲课时应该把执业医师资格考试内容渗透其中并加以强调，以便学生今后顺利通过执业医师资格考试。比如在讲解肺和胸膜触诊时提醒学生，参加考试时，如果只做语音震颤检查，而没有做胸廓扩张度和胸膜摩擦感检查，只能得1／3的分。
3．4课堂讲授中强调重点
这里所说的重点是以后在临床上随时要用到的内容、执业医师资格考试内容、诊断学考试内容，传统教学方法提倡全面复习，希望学生把课本上的内容都记住。事实上，人的大脑是有限的，应使学生把握重点，了解非重点。比如在教学中告诉学生，肺和胸膜的视触叩听是执业医师资格考试的内容，并提示他们记住这些内容，在临床技能操作时重点练习。
四、改革实践教学
诊断学是一门实践性很强的课程，只靠背书不可行。但就我国目前医疗现状，一味强调在患者身上实践也不现实。患者不断增强的维权意识与相对滞后的卫生法规相冲突，教学医院的临床教育活动容易招来患者的质疑与拒绝。因此，可以通过以下几种方法解决学生实践与患者维权的矛盾。
4．1教师各项示范操作标准化
要求带教教师尽可能由主治医师以上的高年资医师担任，且所有教师要观看体格检查录像，使其体格检查技能操作标准化。
4．2学生反复观看体格检查录像
组织学生观看录像后，让学生拷下录像，带回寝室反复观看。
4．3学生反复实践
(1)分小组(每组10人)实践。由一名学生充当“被检查者”，另一名学生充当“检查医生”，其他学生在观看过程中对“检查医生”的手法加以指正。在小组实践过程中，教师必须在场指导，并耐心回答问题，及时纠正错误。(2)学生一对一实践。鼓励学生回寝室后2人一组互为检查医生和被检查者对练(可以边看录像边练，力争规范化)。(3)在病房实践。最好选择带教教师主管的患者，以便于交流和沟通。病房实践应采用分组实践加集中重点实践方式。①分组实践。由一名学生充当“医生”，对患者问诊及进行全身体格检查，小组其他学生在观看的过程中补充问诊及查体不足，在小组实践过程中，教师必须认真在场指导。②集中重点实践。由带教教师事先挑选有典型阳性体征(比如哮鸣音、湿啰音、心脏杂音等)的患者，见习课时带教教师将听诊器放在患者身上有典型体征的部位，让学生轮流听诊，这样既让学生接触到阳性体征，又不会影响患者情绪。:
4．4培养学生临床思维
培养学生临床思维的步骤为：实践、启发、引导、归纳。让学生分组对患者问诊及查体结束后(即实践)，给他们3O分钟的时间复习所采集的病史资料，然后集中讨论；讨论时，就主诉、现病史、既往史，胸部体检、腹部体检、神经系统体检，辅助检查的结果和诊断由不同的学生发言总结。在学生总结过程中，教师穿插启发、引导，使其描述规范化。最后由教师归纳总结，要求学生写出一份大病历交给教师批改。
五、以执业医师资格考试为导向，改革诊断学考核方式
1.1研究对象
随机抽取我院2013级临床医学专业两个自然班学生作为研究对象,并将其分为对照班(n=44)和实验班(n=48)。对照班中,男生23名,女生21名;年龄19～21岁,平均年龄(20.19±1.87)岁;综合测评成绩(70.23±8.52)分。实验班中,男生25名,女生23名;年龄18～21岁,平均年龄(19.98±2.03)岁;综合测评成绩(71.44±7.86)分。两班在年龄、性别及综合测评成绩等方面比较,差异均无显著性(t=1.38,P>0.05),具有可比性。
1.2教学路线设计
针对诊断学实践教学,对照班采用传统教学法,实验班实施行为导向教学法,两班学生使用的教材、教学大纲、授课计划、学时数均相同。1.2.1对照班:为传统教学法,即教师集中示教-学生自己练习-教师巡回指导-教师总结。1.2.2实验班:实施新型的行为导向教学法,具体包括:(1)课前准备:首先,实验班所有学生与教师在课前通过图书馆、网络平台查阅相关资料,分析最新进展后,师生一起制定教学目标,根据教学目标进行教学设计。例如,肝脏肿大的分度,要求学生在课前查阅肝脏肿大分度的标准、常见于哪些疾病有哪些体查方法可以对疾病进行鉴别诊断以及处理措施等;其次:实验班同学选出8名工作能力较强的学生为小组长,其余同学根据综合能力平均分成8组,每组6名;最后:以小组为单位进行分组学习和讨论;(2)教师引导:教师的角色由传统教学中的领导者变为活动的引导者、学习的辅导者和主持人。教师将知识点转化为问题,让学生们分组讨论,汇集每个学生的智慧与知识,最后得出结论,教师再对此进行总结点拨,使每个学生在讨论式互动过程中学到知识,提高解决问题的能力。整个教学过程中,教师担负着组织协调责任,控制课堂节奏,引导学生进行学习;(3)评价:首先学生对各自在学习中的表现进行评价,让学生知晓自己的优缺点;然后学生进行互评,在互评中相互促进;最后由教师进行总的评价及解析;教师需要观察小组的互评行为,通过提出启发式的问题,鼓励学生发表各自的观点;加强学生心理辅导,帮助学生克服自卑心理,增强学生抗挫败能力,让人人参与教学评价。总结时,对学生进行关键问题的解读和强化,评估是否达到教学的目标。
1.3观察指标
(1)诊断学期末理论考试成绩:课程结束后,从试题库随机抽取一套试卷,采用机器阅卷,均为选择题,满分为100分,并严格考场纪律,防止舞弊行为发生。(2)诊断学体格检查、问诊考核成绩:教学全部结束后,参照《湖南医药学院临床技能考核评分细则》,对两个班的学生进行诊断学体格检查及问诊考核,包括头部检查、颈部检查、淋巴结检查、肺部检查、心脏检查、腹部检查、脊柱检查、四肢检查、神经系统检查、问诊等十项检查,每一项操作满分为10分,考核结束后取其算术平均分。(3)教学效果评估:教学结束后,依据自行制定《诊断学实践教学效果评价表》,对学生进行问卷调查,要求学生同时在规定时间内填写问卷,并当场收回,共发放调查问卷92份,收回有效问卷92份,有效回收率为100%。
2结果
2.1两班学生诊断学期末理论考试成绩对照班44名学生诊断学期末理论考试平均成绩为(74.29±14.86)分,实验班48名学生诊断学期末理论考试平均成绩为(78.16±12.93)分,两班诊断学期末理论考试成绩无显著差异,无统计学意义(t值=1.42,P>0.05)。
2.2两班学生诊断学实践技能考核成绩
实验班学生头部、颈部、淋巴结、肺部、心脏、腹部、脊柱、四肢、神经系统检查及问诊等诊断学实践操作技能考核评分均高于对照班,差异有统计学意义(P<0.05)。2.3两班学生对诊断学实践教学效果的评价实验班学生认为能够激起学习兴趣、增强临床思辨和临床实践能力、提高文献检索能力、提升独立工作能力、增加沟通和人际交往能力、增强理论联系实际能力、增强团队合作精神、提高自主学习能力以及归纳总结能力的比例均明显高于对照班,差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
3讨论
3.1行为导向教学法是符合现代医学教育目标的先进教学方法
现代医学教育目标体现一体化模式,要求突破传统医学课程体系,重视对学生多元化能力的培养。传统的“填鸭式”医学教学模式存在重理论轻实践、重知识轻技能、灌注多启发少、学生学习主动性发挥不足等弊端;而行为导向教学法通过师生共同确定的行动产品(目标)来引导教学组织过程,学生通过主动和全面的学习,达到脑力劳动和体力劳动的统一。它的出发点和目标是对人的“关键能力”的培养,它改变了“一人讲,多人睡”的传统教学模式[9]。本研究表明,与传统教学法相比,在诊断学实践教学中应用行为导向教学法,能明显提高医学生的临床操作技能,激发学生学习兴趣;并且学生的临床思辨、临床实践、文献检索、独立工作、沟通和人际交往、理论联系实际、团队合作精神、自主学习能力以及归纳总结能力均得以提高,完全符合现代医学教育改革对人才培养的要求。
3.2行为导向教学法融入诊断学实践教学是明智选择
指从事非医疗技术工作的正常人或病人，经过培训后能够 扮演病人，并充当评估者和教师，在设计好的表格中记录、 评价医学生的临床实践技能。1]近年来，我国医学教育规模 逐渐扩大，在校生人数迅猛增长，而随着社会的发展、法制 建设的完善，已经很难找到足够的病人资源配合临床教 学。[2]在儿科学教学中，这种供需失调的局面更加严峻。受 传统教育思想的影响，医学生习惯于背诵书本知识以应付 考试而轻视临床技能的训练，致使他们在毕业后很长一段 时间里很难独立胜任临床工作。如何提高医学生的临床能 力已经是医学教育中的重要而棘手的问题。因此，尽管有 各种争议存在，SP的应用已经是大势所趋，也是更符合人文 关怀的选择。
SP自20世纪70年代在国外医学院校进入临床教学过 程以来，现已成为一种十分流行的做法，除了达到教学和评 估的目的之外，尚融合了商业运作理念，能够获得一定的经 济效益。SP应用在我国尚属起步阶段[3]，仅在四川大学华 西医学中心、中国医科大学等少数院校开辟了先河[4]，而在 儿科学教学中应用的经验有限。本文谨就北京大学第三医 院儿科学SP培训和应用的实践进行总结，希望对从事儿科 学教学的同行有一定的借鉴与参考意义。
1 SP在儿科学中的应用特点
1.1儿科学SP的应用仅限于问诊的教学及考核由于年龄和语言表达受限，直接培训正常儿童作为体 格检查对象在实际工作中尚不可行，因此，目前儿科学SP 主要是模仿患儿家长进行问诊训练，而不像成人科室的SP 可以承担问诊和查体两项内容。许多儿科疾病的诊断相对 简单，通过详细问诊及简单查体，并不需要复杂的辅助检查 即可作出初步诊断。此外，儿科临床工作能力的培养除了采 集病史和体格检查、辅助检查结果的分析解释能力外，还包 括处理患儿及家属社会心理问题的技能，例如，如何与患儿 及家属沟通，如何理解病人的语言等等。培训SP家长正是 为了满足以上需求。经过专门训练的儿科学SP能够发挥 扮演患儿家属提供病史、充当评估者和教师三种角色，可以 用于采集病史和医患沟通的教学。这种方法效果逼真，可以 培养和评价学生问诊的技巧、对疾病的掌握及诊断能力，以 及与人沟通的能力。
1.2儿科学SP志愿者的挑选原则儿科学S有其特殊性，挑选原则包括:①充分理解SP 的职责及意义，热爱该项工作，因为这一工作直接影响到医 学生学习效果和考试成绩，必须有不厌其烦的耐心和高度 的责任感，表现稳定而不能随心所欲地发挥。②具有一定的 文化素养和理解、接受能力，能够熟练地掌握剧本内容及评 分标准，并有适当的表演才能和随机应变能力。③没有受过 专门的医学教育，以避免先入为主的错误概念不易纠正。④ 尽量选择有养育子女经验的父母或祖父母等，没有养育经 验的SP很难体会孩子生病时的焦急心情和逼真模仿情境 中所需要的语气动作，而已经为人父母者大都有带孩子看 病的经验，表演起来轻松自如。⑤在工作时间上能够充分配1 3培训素材要兼顾重点疾病和问诊教学的需要如前所述，如果是需要特殊体征、复杂的化验检查才能 诊断的疾病，则不适用于作为培训素材。合适的素材应当 能够充分体现问诊技巧，同时又是儿科常见的重点疾病。 实际上，教学的目的并不是用罕见的病例刁难学生，而是营 造一种真实的情景以训练学生的应对能力。在评分标准 上，诊断是否正确也只占很小的分值，而考查学生的诊断过 程、沟通技巧则占很大比重。我们选择的素材包括小儿惊 厥、腹泻、肾病等，而若把肺炎、中枢神经系统感染、出瘆性疾 病等作为素材则有相当难度。
2儿科学SP志愿者的培训方法
2.1培训素材的撰写在确定培训的内容之后，即组织有经验的医生撰写相 关素材。撰写者必须具备足够的临床经验和教学经验。编 写形式为剧本，需要模拟医学生与$的问诊对话及情景。 SP的语言应当口语化，贴近生活，避免使用医学术语，必要 时加入适宜的表情和动作要求。医学生的台词除了按照一 般问诊的思路设计外，还应当有一定的灵活度以训练SP的 随机应变能力。而有关疾病的发生、发展、演变的关键环节 和对诊断有重要意义的内容在剧本中必须有明确的规定， 不允许随意改动。
2.2评分标准的制定评分标准包括两部分：问诊内容评分，问诊技巧和综合 表现评分。每一部分均有细化的评分项目、固定分值并制 成表格以便于操作。问诊内容评分按照诊断学的一般要 求，除了包括与疾病有关的各种症状诱因、发生、演变、就诊 和用药情况，以及体现儿科特点的既往史、个人史、家族史 以外，还应当包括检查者的自我介绍、讨论初步诊断和诊疗 计划、回答病人家属的简单问题等。问诊技巧包括收集资 料的技巧和交流的技巧，要求提问有条理、有系统，时间安 排得当，不出现诱导性、诘难性和连续性提问，引证核实资 料并有小结。交流中要避免使用医学术语，言语得体、举止 大方、态度和蔼、耐心倾听、尊重患者，能够建立良好的医患 关系。
2.3 SP志愿者的培训步骤培训步骤包括:①学习$的职责及意义，介绍医学教 育的特点及目前培养SP的必要性、国内外现状等，以调动 SP的学习积极性、培养其高度的责任感。②按照诊断学的 要求和儿科临床工作的特点，要求SP熟悉问诊的一般程序 和思路以便很好地配合和评价医学生的问诊过程。③熟悉 病例材料。每名$掌握1个~ 2个病例，由高年资医师向 其介绍该种疾病的来龙去脉，重点是疾病的临床表现，各种 症状所代表的含义等，使S#理解的基础上比较完整地掌 握所需模拟的病例。④背诵剧本。在熟悉病例后要求SP 熟练背诵剧本内容，背诵过程中可以由儿科专业医师模拟 医学生配合以加深记忆。还可以将SP带入病房或门诊实 习，体验病例原型，交流体会等以增强感性认识。⑤背诵评 分标准。要求SP熟练掌握评分标准，能够根据学生的不同 表现进行相应的评分。训练时可以由专业医师模拟不同水 平的医学生与SP反复演习剧本对话，由培训者和SP分别 评分并对比，经过多次训练后SP即可掌握评分尺度。⑥实 业医师或不知情的医学生与SP反复演习牢固掌握，SP之间 也可以互相观摩以取长补短。一般经过一到两个月左右SP 即能完成以上培训步骤。
2.4考核和监督手段为保证$表现的稳定性和评分的准确性、公平性，已 经完成培训的SP需要经过考核才能真正参与教学过程。 主要考核方法也是由专业医师模拟不同水平的医学生与SP 反复演习剧本对话，由培训者和SP分别评分并对比，符合 率较高者可以应用于临床教学和考试。在上岗后还可以采 用抽查学生反馈等方式监督SP的工作，以保证教学和考试 的质量。
2.5培训和应用中的注意事项在$的培训和应用中，需要注意以下事项：①要注意 培养SP良好的随机应变能力。因为医学生水平参差不齐， 与病人沟通能力有限，问诊的提问有可能没有条理、出乎意 料或与病例无关，SP需要做好准备应对各种提问。所以，培 训中就应该从实践中汲取经验，扩充和完善剧本，设计各种 不同的场景以备用。另外，SP对病例需要有全面的和较为 深入的认识，不为学生的各种提问所左右，忠实地根据病例 需要做出合适的回答。②要注意防止SP专业化。虽然在 挑选SP时选择的是无医学背景的应试者，但在反复训练之 后SP还是会出现一定的专业化倾向。比如，在回答问题时 经常出现医学术语，或不由自主地诱导学生而使考试难度 降低、简单化等。这就需要经常加强SP的角色意识，发现 这种倾向后应当及时纠正。③要注意防止$水平波动。 无论从教学还是考试的角度，都要求SP必须稳定发挥。为 达到这一目的，在培训中要关心SP注意他们的反应和要 求，反复强调这一工作的重大意义以不断强化SP的责任 心，同时加强考核和监督工作。
3 儿科学SP的应用体会
在儿科学教学中的应用刚刚起步，权衡利弊，我们认 为这一方式具有不可替代的优点，值得进一步推广。
首先，SP的应用在一定程度上解决了长期困扰儿科学 的临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的 机会锻炼问诊能力并及时得到评价和提高。这种能力在任 何书本上都很难学到。因为面对的是模拟病人，不涉及伦理 问题，学生可以更专注于能力的学习掌握而不必担心医患 关系的问题。
其次，这种方法能够得到学生的认同。多数学生对这种 教学和考试方式有极大的兴趣，认为这种方法生动而有效， 是书本以外能力学习的必要补充。而在实际工作中也发现， 一些平时笔试成绩优秀的学生，在这种问诊考试中表现不 佳，实践能力较差。通过SP的应用，能够比较公平和稳定 地评价学生的临床能力，找到差距并有针对性地加以改进 和提高。
再次，在医学院校中，临床教师同时也是医生。以往在 考试集中阶段，教师需要投入大量的时间与精力寻找临床 病例，监督学生考试，必然影响临床工作。SP的培养虽然也 需要一定的时间，但一旦投入使用，即可以充当病人和教师 的双重角色，反复使用，大大节约了临床教师的时间，减轻了 工作量，医生可以将更多的精力投入到临床治病救人的工作中。
除了具有以上的优点之外，在我们的教学实践中也发 现了一些应用SP的局限性。比如，由于时间有限，能够培 训的病种也有限，SP反复使用之后考试内容难以保密，学生 可能有针对性地进行准备，将很难考查学生掌握知识的全 面性。从我们使用SP的初衷出发，能够达到提高和考核学 生的问诊能力即可，对于知识的全面掌握可以通过其他途 径实现。
4展望
作者：吴洁 赵琳 谢怀平 何平 李艳红 单位：昆明医学院第二附属医院
模拟诊疗有利于提高学生的学习主动性医学是一门实践科学，医学教育的目的是培养理论知识牢固、实践能力强的高素质医学人才。在科技信息飞速发展的今天，传统的灌输式的教学方法已不能适应医学模式的转变，传统的教学方法是以教师为中心，以传授知识为主要任务，学生往往处于被动接受的地位，长此以往，很多学生上课前不预习，而且认为上课时老师会讲，所以没有预习的必要。课后也不复习，为了应付期末考试才突击看书。“上完课就忘记，考完试就丢掉”成了一种普遍现象，导致学生基础知识不牢固，更谈不上培养临床思维。怎样提高学生的学习主动性一直是教师要解决的问题。在模拟诊疗教学之前会给学生预先分组，分配问诊、查体、诊断和治疗的任务给每一个学生。学生们必须预先复习相关的基础知识。在模拟教学之前检查学生的准备情况，发现有82%的学生做了课前笔记。可见大部分学生在课前都做了准备工作。模拟诊疗作为一种以病例和问题为中心的仿真教学，继承了PBL教学模式的优势，体现了以学生为中心的特点，其目的是使学生学会针对不同的病人如何采集病史、重点检查体征、全面分析病情资料、诊断和选择治疗方案，在教师的引导下，初步培养学生正规的诊疗思维框架和基本诊疗能力[2]。在模拟教学实施前，教师的设计非常关键，但在实施过程当中充当主角的是学生，教师在实施当中主要起引导作用。
学生为了胜任“主角”的工作必须做好课前的功课，让学生真正参与教学的过程，从而大大提高其学习主动性。模拟诊疗提高学生的问诊技巧传统的带教方法一般是把见习学生分组到病房问诊病人，由于见习学生太多，一个见习老师不能兼顾每个小组，对他们在实际问诊中遇到的问题和错误不能及时解决和纠正。而见习学生初次独立面对病人或家属都很紧张，且由于他们还没有建立起临床思维，在询问病史过程中经常会出现问了几个问题就不知道该再问什么的尴尬场面。一旦出现尴尬场面，学生们往往迅速结束问诊，通过看病人的住院病历来补充没有问到的信息。这样的训练对学生问诊技巧的提高并不大。在模拟教学中首先有一个学生主要问诊，另一名学生负责记录，询问完后其他组员补充，在回答学生的提问时带教老师应尽量模仿患儿家属对患儿疾病表现的描述，有时还可以模仿实际情况中患儿家属可能提出的问题和不配合的态度，让学生学习如何应对这些情况。最后由带教老师当场总结问诊的优点和不足，并示范正确的问诊方法。通过模拟教学，可以兼顾所有见习学生，及时发现问题、指出并纠正错误，有利于提高学生的问诊技巧。值得指出的是：并不能否认传统带教方法，模拟诊疗也不能完全取代传统带教。事实上，模拟教学的最终目的是为了让学生在实际工作中熟练的询问病史。模拟教学训练学生的问诊技巧主要是针对初次进入临床的见习学生，他们本身尚未建立起一个正确的临床思维，这时如果放任他们自己到临床，往往会遇到病人不配合，挫伤他们的学习积极性，或者是一些错误不能及时纠正，养成不好的习惯延续到以后的工作中。因此，模拟教学可以作为传统教学的补充，通过模拟教学提高学生的问诊技巧，培养其正确的临床诊疗思路，经过这样的训练，学生会建立信心，就不会出现问诊中的尴尬场面，就能够更自信的面对病人或家属，在实际训练中不断的磨练。
带教教师在询问病史、查体后，鼓励学生独立思考，归纳患儿的病史特点，初步诊断和鉴别诊断应当怎么考虑，还需要做哪些检查，接着给出所需检查的结果，再让学生讨论是否支持初步诊断，最后讨论治疗原则，让学生自己解决病人在实际当中经常会问到的一个问题：患儿应该吃什么饮食，为什么，从而将疾病的发病机制、临床表现、实验室检查、诊断和治疗联系在一起、融会贯通。课后学生普遍反映接受并认同此种教学方法，期末考试时病案分析题有一定难度，施行模拟教学组的得分较未实行模拟教学组得分高，且P值＜0.05（t=1.876，。可见，模拟诊疗教学有利于学生临床思维能力的培养。在儿科临床见习中开展模拟诊疗教学，可以解决见习学生多、带教教师少、临床病例相对不足的问题，克服病人及家属的不配合，减少医患纠纷。同时，可以提高学生学习的主动性、积极性，有利于提高问诊技巧和临床思维能力的培养，值得在今后的儿科临床见习中进一步开展。但应该指出的是模拟诊疗是传统见习的辅助手段，而不能取代传统见习。带教教师应当尽量让学生多接触病人以及家属，在病房示教问诊、查体和医患沟通的技巧。引导学生正确对待家长的不配合，充分理解病患及家长的焦虑心情，充分认识到病人有知情同意的权利，只有真正尊重病人、关心病人，才能很好的进行医患沟通。教师应当在模拟诊疗及传统见习中注意培养学生的医患沟通能力，并对其进行医学伦理学教育。
关键词：标准化病人；医学教育；应用
中图分类号：G642.4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）25-0158-02
美国人巴罗斯（Barrows）于1963年首次提出了标准化病人的概念。标准化病人（standardized patient，简称SP），也称模拟病人（simulated patient），或者病人指导者（patient instructor），指从事非医疗工作的正常人或轻症病人经过培训后能准确表现病人临床症状、体征和（或）病史而接受临床检查者，用于医学生及初级医师的培训和考核，具有被检查者、评估者和指导者三种能力[1]。目前在国内外医学院校中，标准化病人已被广泛应用于医学生和医生临床能力的教学、评估及职业素养的培育等领域，如美国执业医师考试、香港外科学院住院医师第三阶段考试等[2]。我国自1993年开始，九江医学专科学校、华西医科大学、浙江医科大学三校在美国纽约中华医学基金协会的援助下，在联合培养了第一批标准化病人之后，标准化病人便被开始运用于医学和护理课堂及临床教育，这种教学和考试方式能有效解决临床病人缺乏的状况，可以增加学生接触病人的机会，并提供标准统一、客观公正的教学和评估，有利于培养学生良好的职业态度、行为举止和人际沟通技巧[3]。
一、标准化病人产生的社会背景
1.教学资源缺乏。从1997年以来，高等医学院校招生规模不断扩大，学生人数逐年增加，而教学医院病床数却增加不多，造成每个学生管的病人数达不到要求，从而导致学生临床能力下降。
2.学生动手机会减少[4]。从1999年《执业医师法》颁布、实施以来，我国医师的执业走向法制化，但该法对医学生没有明确的定位，使得医学生不能合法地进行医疗操作。此外，从2002年9月1日起实施《医疗事故处理条例》，该条例明确规定：患者有权复印其门诊病历、住院病历、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、病理资料、手术同意书、特殊检查同意书、手术和麻醉记录单以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，使得医生的医疗行为更加透明，执业医师为避免因医疗操作造成医疗纠纷或医疗事故，一些技术要求较高的医疗操作均由执业医师亲自完成，导致医学生动手机会减少。随着社会经济的发展，患者的法律意识和自我保护意识逐渐增强，有些患者拒绝医学生为其进行医疗操作，这也使得医学生动手机会减少，临床教学质量受到负面影响。
综合上述，标准化病人就在这种社会背景下应运而生，这对提高医学生临床能力具有十分重要的作用。
二、标准化病人的应用
1.系统问诊。标准化病人应用于医学教学是通过扮演病人的角色来完成的[5]。正常问诊教学训练包括问诊内容和问诊技巧两方面[5]。问诊内容的教学是通过标准化病人仿真不同主诉的成人、儿科病例，当学生询问时提供恒定一致的病史资料，包括主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史（婚姻史和女性病人的月经史、生育史）及家族史[5]。问诊技巧包括问诊的组织结构、时间顺序、过渡语言、问诊进度等[5]。通过标准化病人的评估与反馈指导，反复训练，使学生逐步掌握问诊的技巧，重视交流技能的培养，如：如何介绍自己、如何使用过渡性语言、如何安慰病人、如何更好地获取病史资料等[6]。
2.全身体格检查。在体格检查教学中，标准化病人接受学生全身体格检查，应做到被动顺从、恒定一致，绝不可给以任何暗示或不合作[5]。在体格检查完毕后，标准化病人发挥教学指导作用，指出并纠正学生的错误。此外，在体格检查训练中，标准化病人指导学生重视人文关怀的教育，如自我介绍，体格检查前当着病人的面洗手、暖手，在体格检查中关心、体谅病人等。
3.临床技能考核评估。在问诊和全身体格检查的训练过程中，标准化病人必须对学生的每一个问诊和体格检查的步骤、顺序、手法暗记在心，一旦训练完毕，迅速填写评估表，对学生的查体技巧、交流沟通、职业形象等方面进行评分，并及时反馈和指导[7]。
三、标准化病人应用于教学中的优点
1.在一定程度上解决了临床教学资源匮乏的问题，让每个学生都能够有充足的机会锻炼问诊和体格检查的能力，并及时得到评价和提高，学生面对的是标准化病人，不涉及伦理问题，学生可以更专注于能力的学习与掌握，而不必担心医患关系的问题[8]。
2.可以增强学生的沟通能力，培养他们的人文素质，提高他们的临床思维能力、临床实践能力及解决临床实际问题的能力[9]。
四、标准化病人的局限性
1.标准化病人虽经过一定的训练，能够模拟出一些病人的症状与体征，但不能模拟出所有学科和所有病种的症状或体征。比如呼吸困难可以模拟，可病人由于呼吸困难而出现的紫绀和三凹征等体征却很难模拟；再如肝肿大、水肿也很难模拟[10]。
2.标准化病人扮演的都是典型患者，而临床上经常会碰到不典型的患者，学生从中获得的临床经验很有限。
3.标准化病人要经过专人招募与培训，要付给一定的报酬，需要有一定资金的支持，由于国家在医学教育投入上经费有限，使医学院校在此方面经费压力较大，面临财力和投入的问题，给标准化病人的应用带来了困难[11]。
参考文献：
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[2]赵峻，陈未，叶葳，等.标准化病人应用于医学教育过程中的标准化与质量控制[J].协和医学杂志，2012，3（3）：361-363.
[3]刘霖，沈洁，叶旭春，等.“标准化病人”考试方式优化策略探析[J].护士进修杂志，2013，28（4）：347-348.
[4]韦思明，戴玉英，蒋建平，等.影响临床教学质量的因素与对策[J].教育教学论坛，2013，（11）：88-90.
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[6]吴丽萍，张建军.标准化病人在医学生临床技能训练中的应用[J].西北医学教育，2005，13（4）：441-442.
[7]唐红梅，邹杨，黄钢.标准化病人在临床教学中的应用与启示[J].医院管理杂志，2007，14（8）：610-611.
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[10]陆玉莹.学生标准化病人在健康评估实践考核中的应用[J].卫生职业教育，2012，30（20）：90-91.
1资料与方法
1．1各考站设置
我院妇产科临床实习出科OSCE评估分六站：①妇科检查(妇检)：对模拟人进行全面的妇科检查。②产科检查(产检)：对模拟人进行四步触诊，对SP迸行骨盆外测量。③口试：妇产科专家对同学进行妇产科理论知识的面试。④sP问诊：对SP进行疾病问诊，并撰写病史，作出诊断和处理意见。⑤产程图绘制：给出孕妇临产及分娩过程病例，绘制产程图。⑥胎心监护无激惹试验(Non—StressTest，NST)评分：对真实的NST进行评分，分析其临床意义。每站需时间lO～20rain，根据考试人数的不同OSCE总共需要时间90—120min。
1．2各考站评分
对各考站设立详细考核表，根据各考站内容不同设立5一lO条客观评分标准，每站考查教师依照同学操作表现按照考核表内容给予评分。最后每张评分表均集中在主管妇产科教学的教师，汇总各考站成绩，得出妇产科实成绩。本研究分析评估我院五年制、七年制共104位同学的临床实习OSCE成绩。
1．3统计学分析
应用SPSS11．0软件进行数据处理和统计学分析。对样本进行方差齐性检验，对各站进行斜方差分析，了解各考站成绩的差异性。P<0．05表示差异具有统计学意义。
2结果
2．1OSCE总体成绩分布
参加妇产科临床实习OSCE各站点总人数104人。每人均参加各站考试。总成绩100分。最高成绩91．2分，最低成绩61．5分。其中90—100分19人(18％)，80一89分44人(42％)，70—79分37人(35％)，60—69分5人(5％)。
2．2OSCE各站点成绩分析
各考站成绩中位数从高到低分别为：妇检92．0分，产检91．0分，口试83．5分，SP：80．0分，产程图80．0分，NST70．0分(图l一6)(表1)。
2．3OSCE考站成绩的影响因素
OSCE考试前我们担心学生对于OSCE的熟悉度以及临床实习经验的积累会对最终OSCE考试成绩产生一定影响。但通过分析上半年和下半年参加妇产科OSCE同学的成绩，发现P=0。636，无统计学差异。说明我院妇产科OSCE各考站的设置及评分体系具有较强的客观性和公正性，可以广泛用于妇产科实习出科考试甚至毕业考试。
妇产科学是临床医学学科的重要组成部分之一。示教课教学是妇产科教学中不可或缺的组成部分，以老师指导学生进行临床观摩及操作为主要形式，对提高医学生的妇产科临床实践能力有十分重要的作用。然而近年来由于受医疗环境的影响，传统示教课模式日益显示出其局限性。很多妇科患者不愿接受学生的观摩及操作;同时高等医学院校普遍扩招，学生数量在不断增加，增大了教学难度。学生难以通过示教观摩到足够的病例并得到充分的临床动手操作机会，非常不利于实践能力的培养。而要想胜任妇产科医师工作，必须具有较强的操作能力并且可以轻松完成妇科检查及专科治疗等[1-2]，因此探索更好的授课模式，争取在课堂有限的时间内达到最好的教学效果是妇产科教学需要解决的重要问题[3]。
为了改进新疆医科大学(以下简称“我校”)妇产科示教课授课方式，提高学生参与学习的兴趣，我校尝试引入了仿真模型+标准化病人(standardized patients，SP)教学模式，收到了较好的教学效果。
1 对象与方法
1.1 对象
方便性抽样我校2011级临床医学专业的80名学生作为研究对象。根据教学模式的不同将其分为对照组及实验组，每组各40人。本研究时间为2014年9月～2015年1月。两组学生的年龄、性别、入学高考成绩比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。
1.2 教学方法
本研究对照组与实验组均采用原卫生部“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材《妇产科学》(第8版)进行教学。两组的授课老师和教学学时均相同。
1.2.1 对照组
对照组采用传统教学模式：老师在课堂进行理论知识及实践技能的讲授，然后带领并指导学生在临床观摩医学诊疗活动，参与简单的妇产科检查操作。
1.2.2 实验组
实验组采用仿真模型+SP教学模式：用SP取代真实的患者，学生可以对其进行充分地问诊、全身检查及腹部检查练习。而妇产科专科检查及操作由于其特殊性和私密性，不宜对SP进行操作，则由学生在仿真教学模型上完成。老师在教学过程中加以指导和总结。实验组与对照组的任教老师相同，学时相同。
1.2.2.1 仿真模型 我校采用的仿真模型按照其教学功能分为示教模型与训练模型两类。前者为逼真模拟某种疾病病理改变的女性生殖器官模型，包括宫颈、子宫体、卵巢等，可使学生直观地看到各种妇产科疾病的大体病理改变，如宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈肥大、子宫肌瘤、卵巢囊肿、前置胎盘、胎盘早剥等;后者为技能操作综合练习系统，配置有高度仿真的女性外生殖器、阴道、子宫颈、子宫体、双侧输卵管卵巢、子宫直肠陷窝、、直肠等，并配有与临床诊疗中完全一样的医疗器械包括妇检床、无影灯、窥阴器、采样刷、细胞保存瓶、试管、载玻片、刮板、棉签、宫内节育器、宫颈钳、探针、刮匙、取环钩等，能够栩栩如生地模拟真实操作情况并满足妇产科示教课所要求的外检查、窥阴器放置、双合诊、三合诊、肛诊、生殖道脱落细胞检查、白带常规检查、放环、取环、清宫术、四步触诊法、骨盆外测量等各项技能操作的练习要求。
1.2.2.2 编写SP病例库与SP的培训 根据教学大纲的要求，由经验丰富的妇产科老师编写SP病例。病例内容尽量详细，包括患者的症状、个人信息、阳性体征、检查结果等。病例编写后在妇产科教研室集体进行评议及修改，最终确定后纳入SP病例库中。
选择我校妇产科教研室的中年女老师及研究生进行SP培训，培训过程分3个步骤。首先通过讲解SP的定义、责任等，使他们深刻认识到自己职责的重要性，接下来按照SP的年龄进行分组，使SP能够模拟与其年龄相对应的疾病类型，由培训老师在分组培训中向SP一对一地详细讲授病例中疾病的临床表现及特点，并针对面部表情、体征、情绪、语气及问诊技巧等进行具体指导。最后由SP进行提问，由培训老师回答问题，以加深SP对其所扮演角色的理解，并在实际练习中由医学生提出反馈意见，SP听取意见后继续加强自我训练。
1.2.2.3 仿真模型+SP模式在示教课中的应用 由培训合格的SP参加其相应疾病的示教课。先由医学生向SP询问病史并进行全身检查、腹部检查，然后根据病史采集及查体结果作出初步诊断并建议专科检查内容，最后在仿真教学模型上观察相应的病理变化并完成妇产科专科检查及操作如直肠-腹部诊、双合诊、阴道后穹隆穿刺、清宫等，根据病史采集及查体、操作的结果最终提出诊断、鉴别诊断及治疗方案等。全过程由老师进行指导，最后组织同学讨论。讨论结束后老师对存在的问题予以相应的指导，并对该病例涉及的疾病知识点做总结，从而使学生更好地掌握相应的理论知识，并充分锻炼学生进行病史采集、查体、技能操作、临床思维、医患沟通及临床应变的能力，为其进入临床工作及学习打下全面而坚实的基础。
1.3 评价方法
①理论知识考试：按照教考分离的原则，由教务处组织抽考，试卷由校题库随机抽题组成，两组试卷相同，满分为100分。比较两组的成绩。②技能操作考核：两组考核老师、内容和形式均一致，满分为20分。比较两组的成绩。③教学效果评价：采用自制问卷，以不记名方式进行调查，由学生自行评价，两组共发放问卷80份，回收80份，回收率为100%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料数据用M(P25，P75)的形式表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生理论知识考试成绩与技能操作考核成绩比较
结果表明，实验组的理论知识考试成绩和技能操作考核成绩均显著高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。本研究采用难度系数P来表示该次抽考试题的难易程度，用公式P=1-X/W来计算。其中，X是全体考生该次抽考的平均得分，W是该次抽考试卷的满分值。该次抽考中X为67，故P为0.33。两组学生理论知识考试成绩均偏低考虑系由该次抽考试卷难度系数较大而造成。
2.2 实验组学生对教学效果评价
调查结果显示，实验组中认为仿真模型+SP教学模式对提高技能操作水平、掌握理论知识、掌握医患沟通技巧、促使学生主动学习、熟悉真实医疗流程、调动学习兴趣、培养临床思维能力、提高考试成绩等8个方面很有帮助或有帮助者分别占实验组总人数的77.5%、82.5%、70.0%、70.0%、87.5%、82.5%、95.0%、55.0%。见表3。
3 讨论
3.1 仿真模型+SP教学模式对妇产科示教课教学的促进作用
研究表明，在教学中应用仿真模型，可以提供给学生近似真实的操作感受，提高学习兴趣，激发学生自主学习的能力，进而提高教学质量[4-6]。学生可以通过在仿真模型上练习而得到在临床上难以获得的充分动手操作机会，弥补传统教学模式的不足[7]。
针对妇产科示教课传统模式中因患者不愿接受学生检查及操作而导致学生难以进行临床观摩和技能练习的弊端，在新教学模式中，老师可以用仿真模型来给每个学生提供反复多次的观摩与动手操作机会。例如学习慢性子宫颈炎时，学生可以亲眼观察到逼真的慢性子宫颈管黏膜炎、子宫颈息肉等模型，再对照课本中的理论描述，加之带教老师的讲解，学生对慢性子宫颈炎这一疾病的病理、诊断及鉴别诊断等知识点就会留下非常深刻的印象，能够达到与临床上观摩真实病例相似的教学效果。练习操作时，学生可以在技能操作练习系统上模拟对患者进行查体及操作，行窥阴器检查时可打开阴道，观察到宫颈及阴道四壁;可使用取样刷、刮板及棉签在宫颈及阴道进行细胞学检查及白带取样;双合诊时可亲手摸到逼真的宫颈和子宫体并体会宫体的位置、质地及形态等;肛诊时可经及腹壁进行检查并触及子宫体及双侧输卵管卵巢;练习清宫术及放环、取环操作时学生能够在老师的指导下按照临床的实际操作步骤使用相应的妇产科器械完成每一步具体操作，可以用探针探到宫腔的深度，体会到用刮匙在宫腔内刮取内膜时宫腔四壁由光滑到粗糙的变化过程，可以亲手将节育环放入子宫腔内或者取出宫腔。每个操作步骤都可以在模型上反复地进行规范练习，有很强的可重复性[8]，有效地提高了学生的实践能力[9]，有助于掌握各种临床操作基本功，从而有效地减少由于操作不熟练而引起的患者抵触情绪，降低医患纠纷的可能性[10]，进而为学生临床实习阶段的学习铺平了道路，使其能够更快地适应临床工作[11]。
SP于1991年由Paula Stillman引入我国[12]，现已得到日益广泛的关注。SP起源和发展于美国和加拿大，是经过专业培训的正常人或患者，可以充分理解患者的心理和病情，准确地表现患者的临床症状，在临床技能培训方面能够给予医学生全方位的规范的指导，特别是在病史采集、体格检查、医患沟通、临床思维等教学内容上对学生有很大的帮助。
针对妇产科示教课传统模式中因临床示教时间和机会有限而无法满足每个学生学习要求的弊端，在新教学模式中，老师能够依据学生人数合理安排SP教学的时间和人次，以保证每个学生都有充分的机会来练习病史采集及查体等，更好地掌握各项妇产科知识及技能。学生能够反复多次地向SP进行病史询问，在与SP互动的过程中逐渐掌握医患沟通的技巧，并且熟悉各种疾病的临床表现与辅助检查结果，此外学生还可以有更多的机会对SP进行查体，在查体的练习中掌握各种疾病的阳性体征，从而达到与在临床上对真实患者进行病史采集及查体几乎一致的学习效果。与传统教学方法比较，SP很好地解决了临床教学实践对象和实践机会的难题，提高了医学生的操作技能与综合能力[13]，有效避免了现实医疗环境中患者因害羞或自我保护意识等不配合病史采集、查体的现象，有助于提高医疗教学质量[14]，已经日渐成为临床教学改革的热点[15]，同时也大大减轻了医师所承担的临床教学任务[16]。
在本研究中，实验组的理论知识考试及技能操作考核成绩都显著优于对照组(P < 0.05)，提示仿真模型+SP教学模式有助于全面提高学生的妇产科理论知识及技能操作水平。
3.2 仿真模型+SP教学模式存在的问题
本研究对实验组的调查显示，1人(2.5%)认为该教学模式无助于掌握医患沟通技巧及提高考试成绩，部分学生(5%～42.5%)认为该模式对学习的帮助尚不明确。这可能是由于教学中存在以下问题造成的：①教学经验不足。我校仿真模型+SP教学模式的应用尚处于探索阶段，老师和学生均首次接触这一模式。要想达到最好的教学效果，仍需要老师在教学过程中长时间的经验积累和反复锻炼。②SP教学尚不完善。SP病例的编写有待于在长期教学过程中根据效果反复修改从而更加便于教学使用。SP人员培训也需要进一步积累经验。③老师的培训尚需加强。授课老师们肩负医疗、教学、科研重任，工作繁忙，对新模式难以迅速掌握。远期需加强对老师的培训，采用多种方式积极灵活地达到培训目的，想方设法调动老师的教学积极性。
经过仿真模型+SP教学模式的应用，我校妇产科示教课的课堂气氛较以前热烈，学生的学习兴趣有了很大提高，在课堂上他们都非常认真地反复练习、体会，并主动提出许多问题，与传统教学模式中被动接收知识的状态有很大的区别，学生进入临床实习后的反馈也很不错，本研究结果提示，仿真模型+SP教学模式有助于提高学生的学习效果，培养学生动手操作的能力。这一结果与既往的大量研究结果[17-21]一致。但在其教学应用中尚存在一些不足，老师和学生对这一新的教学模式都需要进一步的熟悉和适应，以期达到更好的教学效果。将来我们将继续尝试在妇产科示教课教学中应用仿真模型+SP教学模式并不断总结经验、改正不足，这一教学模式可以作为妇产科学示教课教学模式的有益补充。
