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[关键词] 骨髓细胞；形态学；质量控制
[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2011）01（b）-071-01
作为检验医学中灵活性与检验难度均较大的特殊血检，骨髓细胞形态学（bone marrow morph cytology）检查是血液病以及临床相关疑难病症患者的最为重要检查项目之一，骨髓细胞形态学的检验结果对于血液病的诊断、疗效判定以及预后造血功能的恢复情况都有着极其直接关键的影响[1]。因此骨髓细胞形态实验室是检验医学实验室的重要组成部分。采取质量控制手段是全面质量管理的重要环节，是保证检验结果准确、及时、有效的基础。从进行骨髓采集部位的选择、抽取、制片、染色、读片、会诊、资料保存以及临床判断等环节都十分关键，任何一阶段的失误都会影响到各操作步骤的结果并直接影响到最终诊断报告的准确性[2]。为探讨研究骨髓细胞形态学检查的临床质量控制因素，本文通过经验总结及临床研究，现将骨髓细胞形态学的质量控制因素按照阶段不同进行细分并进而逐项列举分析，现报道如下：
1 控制并提高检验人员的素质
作为交叉学科的细胞形态学检验技术汇集了多门学科的前沿最新技术，因此必须要求检验人员具备扎实的检验专业知识以及学历层次与学习能力，并且熟练掌握临床以及血液科学等相关学科的内容。鉴于此项要求，各医院检验科室必须建立并健全形态学检查室，并对从业人员进行血细胞形态学相关知识的教导，保证进行骨髓血细胞形态学的检验人员经过全面有效地培训且考评合格后方可持证上岗。
2 严格骨髓的取材与制片步骤
由于骨穿操作不当或者定位有偏差都会直接对检验结果造成影响，因此检验人员应积极主动地参与到骨髓穿刺取材的工作中来配合医护人员的工作。经验证明最佳的穿刺部位应选择在髂后上棘，如个体情况需要亦可选择在髂前上棘或者胸骨。所抽取的骨髓量应严格控制在0.3 ml以内[3]，因抽取量太少难于操作而且不易抽取到骨髓小粒和巨核细胞，从而无法达到细胞形态学检验的要求；反之一旦抽取量过多则会造成骨髓液的稀释，同样不满足检验需求。
骨髓制片（涂片）的质量直接关系到镜检结果，因此应选取包含骨髓小粒的骨髓液制备尺寸为1.5 cm×3.0 cm骨髓片数张，同时制备外周血片数张。
3 统一涂片染色的标准方法
对于涂片的染色标准宜采用国际血液学标准化委员会（International Committee for Standardization in Hematology，ICSH）所倡导的Romanowsky染色法，或者根据科室实际情况单独使用或复合并用Wright染色法以及Giemsa染色法。对于科室所确定的染色标准，应遵照程序标准要求严格执行。避免使用不适用的染色方式造成检查结果有误。
在进行检验时要完全规避不合格血或者骨髓涂片的引入，从程序上保证取材、制片以及染色各工序的标准化要求。通过对实践经验与临床记录的总结，确保检验结果的准确可靠。
4 显微镜检查
首先在10倍放大下进行低倍镜的观察，主要对骨髓的增生程度进行判断，并对骨髓巨核细胞计数分类。然后在100倍放大下进行油镜观察，主要选取计数各种细胞约600个并进行形态观察，计算出粒细胞红细胞的比例值[4]；除此以外还要观察各类及成熟红细胞的形态、血小板的数量以及分布、骨髓小粒的细胞成分，同时观察镜下是否存在寄生虫或者特殊细胞。
5 检验室制定骨髓细胞形态复核和骨髓标本的保存程序
对于非常规的病例标本，宜组织尽可能多的检验人员进行讨论并开展必要的会诊，并有权威人士负责检查复核[5]。制定相应的骨髓检验申请单模板并按要求每次填写，对于标本的存放设定专门的存放标签，针对骨髓以及外周血涂片等都必须在完成检验后贴上标签进行编号，并根据编号与病例的临床资料与个人信息进行关联，以方便随时翻查核对。检验人员应按照经验对患者资料及读片结果进行收集整理，并在工作下进行自我总结以便经验的积累与提高。
6 检验人员增强对病例信息的了解分析
科室检验人员应加大与临床医护之间的交流，以便通过对病例临床体征特点、检查结果等信息的掌握，部分临床体征如患者淋巴结肿大、发热等均对于进行形态学诊断有着主动性的参考价值[6]。检验人员从患者的疾病入手，可以更明晰病例样本的细胞和骨髓细胞数量和质量的改变，尽可能避免检验结果的漏诊或者误诊。
[参考文献]
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[4]李早荣,徐胜,刘鹏.骨髓涂片常规检验的基本实践和体会[J].现代检验医学杂志,2008,23(2):46-49.
[5]曹维克,许文荣.临床实验室血液学检验的质量管理[J].检验诊断与实验室自动化,2004,8(2):68.
通过这将近一年的实习，我经历了很多、付出了很多，同时也收获了很多。俗话说付出就有回报，我相信我自己在这期间收获了很多值得我庆幸的事情。下面我就谈一下自己在这几乎一年的时间中的收获。总结其来就是在思想、作风、劳动纪律、安全意识等方面的收获。亲爱的读者，小编为您准备了一些外科实习自我总结，请笑纳!
外科实习自我总结1终于离开的枯燥的理论学习，怀着激动地心情，通过医教科的岗前教育，迈入了外一(神经外科)。这对于初次走上一线的我来说是极大的考验。在这短短的15天里，从理论到实践的转换;从试验模具、电教片到身体力行，战斗在一线;才明白医学的海瀚和医生的坚辛，但我知道我不会退缩。
实习期间，我遵守医院及科室的各项规章制度，尊敬指导老师及实习单位人员，实习态度认真，勤奋好学，紧密联系实际，刻苦钻研课本外专业知识(医院的阅览提供了这一条件)。短短的15天，我首先要学习的是最基础的东西：开处方，可能大家都不陌生，但我却总是犯错。在陈老师的解说及护士长以“一张纸要两毛钱呢”造成我个人良心的谴责下牚握了处方、各种化验单和出院记录的书写规范。下来就是住院病历了，首先我照着已有的病历抄几次，然后自己写刚入院患者的住院病历，写完后请老师修改评论不断完善，再后来写完病历后就与老师写的对照，自多检讨，弥补不足。这样，我初步牚握了住院病历的书写规范，用同样地方法学会首次病程记录及后续病程记录的书写。动手方面，要感谢陈老师对我的信任，指导我学会各种深浅反射及病理反射的检查方法，多次让我独立完成换药拆线。病例方面，牚握了颅脑损伤的诊断方法及依据，如“脑震荡、头皮损伤、头皮下血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿等”。熟悉了颅脑损伤的基本治疗方案，如“抗感染，减颅压，预防出血，营养神经等”，了解了病情的演变过程。随着一位20岁重型颅脑损伤及脾破裂少年行脾切除与开颅血肿清除术后，一天一天地好起来，我在外一的实习也结束了。
最后我想说的是在这15天里，我学到的不多。但是没关系，更重要的是我知道了以后要走的路，“医务工作是神圣而光荣的，但担子也是沉重地，医生的路不好走，做一个好医生就更难!”人生最难的是决择，这句话没错!我选择了走下去，没有挑战就没有进取!所以我不会退缩!
志之所趋，无远勿届，穷山复海不能限也;志之所向，无坚不摧。
外科实习自我总结2一转眼在普外科的实习生活就要结束了，在这个科里有苦有累，但我还是很开心的。在普通外科的一个月实习中受益颇多，即将要出科了却又很多不舍。
在普外科实习的期间，使我全面了解了普外的护理工作。掌握了普外科常见的护理技术操作。如胃肠减压、留置导尿、灌肠、外周留置静脉留置针，灌肠等。同时也学会了对阑尾炎、疝气、甲状腺这些普外常见病的术后护理。掌握了大手术如胃癌、胆囊结石、结肠癌、直肠癌的术后应注意观察的内容。
在本科室学习期间，我能严格遵守科室的各项规章制度不迟到，不早退，对于各项操作能独立的完成。在这个科室实习期间，我上过夜班，我清楚的知道夜班的责任，也知道上夜班的辛苦，上夜班虽然没做什么，但是人还是会觉得累。外科手术病人相对较多，也就学到了术前术后的相关知识。术前准备有心理疏导和肠道准备饮食指导。术后生命体征监测，切口观察，协助咳嗽排痰，观察输液量及输液速度，各种引流管的护理，尿管的护理，饮食护理以及术后并发症观察和护理等等。在日常工作中，就要求我们更耐心地去与她们交流与沟通，只有这样，才能更好的提高护理质量，让病人信任我们的工作。有时间还要宣教病人的家属如何照顾病人，对于术后的病人要时刻观察他们的生命体征。每天我们都要不停的在各个病房中穿梭，以便了解病人的病情变化，早发现问题，早解决，早治疗。
在本科实习过程中，我严格遵守规章制度，认真履行实习护士的职责。严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，并踏踏实实地工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划。在一个科室待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关心和教导，同学之间的互帮互助，整个科室的团队协作，让忙碌的工作变得充实而快乐。我喜欢外科的干脆利落，尽管忙，但有种畅快的感觉，而且每天都有收获。我的带教老师以上主班居多，很少夜班，就跟其他老师上过一次夜班，除了跟随老师处理医嘱，清点物品，打印输液卡等。我也会主动请缨去帮忙接瓶，做理疗，雾化等治疗工作，每天都生活在这样重复的忙碌中度过。
最后，我在老师的细心教导与耐心带教下，我按时参加护理查房，熟悉病人病情，并规范熟练的进行各项基础护理操作及专科护理操作。总之我很高兴，能到普外实习，让我学到了很多，收获了很多，只有扎实投入实习，好好体会才能慢慢积累经验，根据我所学到的东西我相信我能好好运用并做一名合格的护士。
外科实习自我总结3光阴似箭，我在普外科一个月的实习生活已经结束，在这过程中，我深深体会到什么是严谨!
还记得8月1日来到普外科，护士长请我们在科室所有老师面前一一做自我介绍及在科室1个月里的实习目标，结束后给我们所有实习同学做入科宣教包括：科室环境、制度、专科特点及我们各自的带教老师。我的老师看着和蔼、干练，我忐忑地心顿时踏实了许多，跟着她，我满怀信心的开始了我普外的实习生活。
普外第一天的感觉一个字：忙!急诊、手术患者多，每班老师除日常工作进行交接外其余还要对患者的病情、管道、切口、造口等进行一系列的交接，遇不配合治疗的家属或患者需要耐心的做好沟通，病房空调不制冷、电视开不了、下水道堵掉了老师都得忙前忙后给予解决。虽然我只是老师的小跟班，但一天下来体力不支，老师的工作量远远比我大，可想她该多累!但我没听见老师有一句的怨言!她们工作忙中不乱，互相帮助，像一个大家庭，每天为患者的健康在努力!老师的言行感动、启发着我!
科室每周会组织护理查房和操作培训，作为一名实习护士，在老师的指导下，严格执行核心制度，严格要求自己，做到：眼勤、手勤、嘴勤、腿勤!对普外科常见专科疾病的理论及操作(如：阑尾炎的护理、手术患者围手术期管理、静脉留置针的穿刺技术、胃肠减压技术、大量不保留灌肠技术、肠造口护理技术等)已掌握。每一天我都抱着能多学一点是一点的态度在工作，然而每一天我都有所收获!这些都离不开老师对我的指导!学习中也有犯傻的时候，有一次因为我的粗心导致老师去给患者致歉，虽然得到患者的谅解，老师没有责备反而安慰我。所以在临床护理工作中，一定要善于思考与总结，保持严谨的工作态度，这样我们才会成长!
最后，谢谢医院给我的学习机会，谢谢普外科这个大家庭给予我的指导和包容，在接下来的学习中我会珍惜学习机会，继续努力，向我的老师们致敬!
外科实习自我总结4忙碌的外科实习轮转结束后，就去了儿科。儿科分为儿内，儿外，一共4周时间。首先去的是儿内。第一次进入病房，觉得很干净，病床突然小了一号，看到的都是些小朋友。整个病区分为2个部分，前面的是常见疾病，比如支气管肺炎，腹泻，内分泌疾病等，还有个抢救室，里面则收治了早产儿。曾经有个2个床位房间，但收治了1个孩子居然患阿米巴痢疾(经口传播，主要表现为腹痛，腹泻，排出果酱样粪便，有腥臭味，主要流行于热带与亚热带，上海少见)。而后面的则是急淋，再障等的孩子，一般情况下，医护人员也尽量避免出现病区后部分。因为这些孩子都是化疗病人，自身免疫力低下，如果人员流通过度的话，容易引起这些孩子的感染。在大量的化疗药物作用下，他们都是光头，面色苍白。并且由于长期化疗药物的刺激，使的他们的静脉脆性增加。一天的补液，常会打上好几次头皮针。我看到最大的孩子，也就12岁，最小出生才几个月。后来听其她同学说，那个12岁的女孩，最终还是死于并发症感染，不过那是后来的我出科的事情了。内科的早上是最热闹的，闹到耳朵也要聋了。整个病区集体大合哭，哭的撕心裂肺的。比起内科，外科就要清净多了。儿外主要收治的是开包皮的孩子。我就看见1个孩子是车祸住院的。在儿外的时候，碰到这么两个孩子，都是开包皮的。当我一走进病房，就看见这两个孩子光溜溜的躺在床上，医生开出医嘱照光，早上的时候，靠窗的孩子晒着太阳，而旁边的小朋友晒不到，他的爸爸变把窗往一边挪了一下，看见就一个小晒在太阳底下。到了下午，靠窗的孩子拿着枕头遮掩着继续晒太阳，我对他说：让你爸爸给你撑把伞，伞上面挖个洞，这样其他地方都晒不到，就晒个小就可以了。而另外个孩子是晒不到了，他爸爸边跑到护士台说：护士小姐，什么时候来烤小啊。给我印象深的是一个仅3岁还裹着尿片的小男孩。男孩很可爱，头发卷卷的，眼睛大大的，笑起来露出两颗老虎牙。后来我一翻他的病例，患有未分化肾母细胞瘤(腹部恶性肿瘤，常见于小儿，该类型预后差)。有次我去他的床位，叫他小宝贝，他甜甜的笑了。我问他，喜欢我这么叫吗?他笑着点头说，喜欢。有次看到他爸爸，抱着他去儿内做肾穿刺，回来的时候，眼泪汪汪的。现在也不知道他的情况怎么样立刻。整个外科床位周转率并不高，就算我出科的时候，这里面人员也没怎么改变。
其实我并不喜欢孩子，但当看到这些孩子，还是会从心底的可怜他们。现在想想，人活着就是一种幸福，因为再也没有比生命的存在更具有意义的事情了。好好的活着吧!
外科实习自我总结5通过6周的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，我将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.我希望在以后得学习期间不断得充实自己,成为一名合格的护理工作者。
(一)在人文素养方面的收获
通过这将近一年的实习，我经历了很多、付出了很多，同时也收获了很多。俗话说付出就有回报，我相信我自己在这期间收获了很多值得我庆幸的事情。下面我就谈一下自己在这几乎一年的时间中的收获。总结其来就是在思想、作风、劳动纪律、安全意识等方面的收获。
1.思想方面自从__年9月来到中交一航二实习以来，我熟悉到认真学习才能够在工作中做到得心应手，才能在工作中发挥自己的作用。
在实习期间我做到自觉遵守中交一航二的各项规章制度，积极参加各项政治活动和指挥部、团委、队里组织的其他活动，在主题教育和企业文化学习过程中，我深刻的领会到一航二的“干就干一流，做就做最好”精神的内涵，明白了“造福职工、服务社会”三大使命的真谛。我被一航人的无私奉献精神更是所深深感动，他们为了祖国建港事业放弃节假日，而战斗在施工一线来确保工程的进度。我相信：我们的未来会更美好，一航人的明天更辉煌。
2.作风方面
在这期间我利用学校所学的知识，联系工作实际开展工作，虚心服从师傅们的细心教导，在他们的帮助和指导下，我不仅能够熟练的把握拌合机的操纵，而且在施工组织、机械调配、工程质量检验等各方面积累了不少的实践经验，扩宽了对自己所学专业知识的熟悉，为生产建设又好又快的发展奠定了基础，并且能够在施工任务严重，职员缺乏的情况下，在师傅们的细心教导下，勤恳工作，不怕苦不怕累，服从指挥，确保生产任务的顺利完成。
3.劳动纪律方面
在劳动纪律方面我能够严格要求自己，切实的熟悉到纪律的重要性。自觉遵守一航二的各项规章制度，做到严于律己，更多的体会到劳动纪律的重要性。就像在工地上每个工人都带着安全帽，人人都穿救生衣，这简简单单的一件事却是劳动纪律的遵守的体现。由于有些人就是由于把这些劳动纪律不放在心上，终极导致发生严重的事故时却没有能力保护自己。所以在工作岗位上就要遵守劳动纪律，前人不会没有事规定这些纪律，正是前人的前车之鉴才给我们留下了这宝贵的财富。
4.安全意识方面
我们知道自己的安全很重要，安全意识应该时时刻刻的在我们脑海里。就在实习这段时间我熟悉到了安全意识的重要性不仅要时时刻刻的在脑海里还要付诸实践。公司十分的注重安全意识的培训，在这期间各单位按照计划，结合本部分工作实际，制定本单位的培训计划，让员工认真执行，有计划、有资料、有实施、有记录、有总结，要真正的起到效果，进步职工安全意识和安全技能，确保我们的人身安全。从中我学到了很多，我们要注重安全意识的学习，更要把安全意识时时刻刻的挂在心上确保不会发生安全事故。
(二)职业技能和技术水平
1.职业技能方面
在一航二实习的一年时间里我运用学校所学知识，联系工作实际开展工作。不仅能够熟练把握打桩工和起重工的操纵工作流程，而且在施工组织、机械调配、单位工程组织等各方面的工作中有了更好的上进，拓展了对自己的专业知识的熟悉。实习期间里我做到认真、勤恳、好学、服从命令、服从安排不断的往积累知识为自己的以后打下良好的基础。就是在这种意识下我才能做到在施工组织中有条不紊的安排工作任务。工作上科学公道的完成施工进度。
2.技术水平方面
关键词：立德树人；德育答辩制度；大学生思想政治教育
中图分类号：G641文献标志码：A文章编号：2096-000X（2017）07-0170-02
党的十报告指出：“把立德树人作为教育的根本任务，培养德智体美全面发展的社会主义建设者和接班人”。如何贯彻落实“立德树人”教育的根本任务，呈现德育教育具体化、有形化，这是摆在高校育人工作面前的命题，这就要求高校育人工作既要遵循教育规律，服务于学生的成长成才，又必须通过路径创新，在方法、内容、形式上下功夫，不断增强大学生思想政治教育的针对性和实效性。
云南中医学院将德育教育与专业教育相结合，从2013届本科毕业生起，推行德育答辩制度。为什么要在毕业生中推行德育答辩制度呢？基于云南中医学院对300多家用人单位的调查显示，用人单位在选用毕业生时，录用原则排在前列的是“思想品德”。然而，学校的“思想品德”教育还有许多不足，存在教师难教，学生厌学，形式单一、方法简单、目标空泛等问题。推行德育答辩制度，为创新德育评价形式提供了一个平台，毕业生通过德育答辩的形式，梳理、总结、汇报、提交大学以来的思想政治教育实践完成情况，获得学分，原则上德育答辩不通过者不准予毕业。
一、德育答辩的基本概念
德育答辩制度是构建大学生德育工作体系的重要载体。德育答辩是将“立德树人、以德为先、全面发展”的德育方针贯穿始终的主要体现，是毕业生通过梳理专业学习、身心成长、思想意识、价值取向、社会责任等方面的收获、得失及感悟，在总结中反思与成长，是对学校德育实施效果的全面检验，是毕业生德育评价体系不可缺少的重要内容。
二、推行德育答辩制度的现实意义
（一）推行德育答辩制度是实施“立德树人”教育根本任务的有效创新
党的十把立德树人作为教育的根本任务，推行德育答辩制度是践行立德树人和社会主义核心价值观的新方法和新途径，具有建设性和探索性的意义。
（二）推行德育答辩制度是凸显“全过程全方位全员”德育实践的重要举措
为保证质量，学校规定每个毕业生都要有教师指导，每位教师指导的学生不超过8人，参与德育答辩工作的不仅有思政课教师、辅导员、班主任，还有校院领导、专业课教师、机关工作人员，从2013年至2016年，云南中医学院德育答辩指导教师已占全校教职工总数的45%，这样的全员参与，大大提高了工作开展的有效性。
（三）推行德育答辩制度是深化高校德育工作的具体体现
德育答辩工作制度化、规范化，是实现德育教育有形化、可视化的具体体现，是加强高校德育工作的有效方式。
德育答辩要求学生按照相关规定格式，将自己在大学期间所接受的专业学习、思想道德、身心成长等教育效果进行全面系统的回顾总结，形成德育论文，并以班级为单位用答辩的形式进行陈述，同时接受提问并作回答，由答辩评审委员会综合其平时表现，就其德育表现做出评价。毕业生通过德育答辩这个平台，可以多角度审视自我，总结成败得失，为走好新的人生征途、开创美好未来奠定基础。
三、德育答辩制度开展的基本做法和经验
（一）领导重视，保障到位
学校党政把开展毕业生德育答辩工作作为检验全校“立德树人”成效的重要手段，专题研究制订实施方案，同时还制订了《德育答辩规程》、《德育答辩论文撰写规范》、《德育答辩成绩评分细则》等相关配套文件，为开展德育答辩工作提供了强有力的政策支持。校院两级在工作中，领导重视到位、思想认识到位、宣传动员到位、措施落实到位、协调配合到位。均成立“毕业生德育答辩指导委员会”，职责明确，责任到人，负责协调指导和具体工作。学校安排专项经费予以条件保障。
（二）精心组织，全员参与
整个答辩共分为宣传动员、论文撰写、交流答辩、总结整理四个阶段，每一个阶段均明确提出时间节点要求，校领导多次到二级学院检查指导，了解工作进展情况，确保了答辩工作顺利进行。学校制定了德育论文开题报告提纲、德育论文撰写规范、德育答辩鉴定表、互评表等，为规范德育答辩工作提供了明确的依据。
（三）过程管理，严格要求。
1.严格遴选指导教师
德育论文指导教师按照专业论文基本要求，师生双向选择确定。教师与学生深入交换意见后确定题目，指导开题撰写，及时审读评阅。不少指导教师与学生多次面对面交谈，或在网络上保持密切交流，帮助毕业生正确认识自我、全面总结得失。
2.严把论文质量关
要求德育论文力求用准确精练的语言，通过自我总结、交流、答辩等互动过程，促使学生对自己大学生活进行全面的梳理与反思，总结经验与体会，分析成功与失败，剖析优点与不足，许多学生还为自己制定了短期或中长期的生涯规划和努力方向，进一步理解的人生意义和价值。为端正学风，明确要求论文务必本人原创，抄袭者一经发现按不合格处理。
3.强调正面引导
在论文答辩过程中明确规定对每名毕业生的德育总结陈述和答辩中存在的偏颇问题，专家必须按照社会主义核心价值观以及《高等学校学生行为准则》的基本要求，及时纠正，以理服人，教育引导学生形成正确认识。
4.注重总结，典型示范
推荐“优秀德育论文”印刷成册，发挥示范引领作用，作为学校大学生思想政治教育的鲜活教材。
（四）创新举措，成效显著
推行本科毕业生德育答辩制度，可真实检验大学生思想政治教育的成效，创新大学生思想政治教育的评价方法和手段，有力推进了全员、全过程、全方位育人格局的构建，充实了毕业教育内容，对毕业生实现成才梦想注入了强大的动力。
德育答辩制度的创新举措，引起主管部门、兄弟院校、社会舆论的良好反响。应邀出席学校德育答辩工作总结汇报会的省委高校工委领导在现场点评时指出，“德育答辩给同学们的人生留下了一个很深的记忆，给他们注入了人生放飞理想与希望的动力。通过这样一个答辩过程，开启同学们的心智，传承医术，锻造品德，同时也让我们得到一次人生境界的再提升，受益匪浅。更重要的是成为当前创新大学生思想政治教育工作的一种有益探索，应积极倡导和推广”。新华网、凤凰网、云南日报等多家媒体及新华社云南分社分别报道了云南中医学院的德育答辩工作。
四、完善德育答辩制度的思考
德育答辩制度的推行应重在过程，应贯穿大学四年、五年的学习生活中去，使其延伸至各年级的學生中，大学一年级进行德育论文选题开题、大二大三进行德育实践回顾、毕业班进行德育答辩。通过对低年级学生参与到德育答辩工作的调查得知，许多学生通过学长、学姐的感悟，清楚了该如何规划自己的大学时光，明白了该如何度过自己的青春年华，起到了积极的引导作用。对教师来说，学生在德育答辩过程中的自我剖析，是通过其他渠道很难了解到的，特别是为辅导员搭建了一个重要的工作平台，大一的选题开题、大二大三的实践回顾、毕业时德育答辩，能全方位的了解学生的所思所想，是开展学生思想政治教育的有力抓手。
推行德育答辩制度，凸显“全过程、全方位、全员”德育的有效性。首先必须融合入学教育、日常教育和毕业教育“首尾相连”的全程化，将德育答辩制度贯穿学生教育的始终，最终形成全过程德育教育常态化。其次，适应教育环境不断变化的新常态，积极探索推行德育答辩制度的理论和实践，进一步把德育答辩制度的推行作为加强学风、教风、校风建设的重要手段。
推行德育答辩制度不是一个简单的活动，也不是一个单一的设计，而是着眼于大学生德育工作体系的整体构建，是“立德树人”教育的根本任务落小落细落实的重要举措。相信在各方院校的共同努力下，德育答辩制度会日臻完善，在大学生思想政治教育中发挥更大的作用。
参考文献
[1]何独明，李景国.论德育答辩体系的建构[J]，黑龙江高教研究，2008（6）：101-102.
[2]张海燕，饶亚林.德育答辩——创新大学生德育评价的新探索[J].中国成人教育，2014，16：134-136.
[3]张立忠.德育答辩：构建大学生德育评价体系的重要平台，学校党建与思想教育[J].2011，4：59-61.
【关键词】 生物反馈； 焦虑症； 难治性高血压
伴随社会的不断发展，经济水平的上升，生活质量的改善，人们的生活习惯也发生了较大改变，高血压患者的临床发病率在我国正呈现逐年升高的发展趋势，已对人民的身心健康造成严重威胁的一种重要疾病[1]。导致高血压发病的主要原因目前还不是十分明确，相关研究结果表明，可能与遗传、环境、饮食、生活习惯、精神、心理等多种因素有关[2]。本次研究选取92例合并患有焦虑症的难治性高血压患者病例，对应用生物反馈方式对其进行治疗的临床效果进行研究分析。现将分析结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 在2010年7月-2012年7月间抽取本次研究的92例合并患有焦虑症的难治性高血压患者，将其分为对照组和治疗组。对照组中男25例，女21例；年龄38～82岁，平均（58.4±1.5）岁；患高血压疾病时间1～16年，平均（4.6±0.7）年；治疗组中男27例，女19例；年龄36～81岁，平均（58.8±1.6）岁；患高血压疾病时间1～14年，平均（4.2±0.5）年。两组一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组：采用临床常规高血压治疗法进行治疗；治疗组：采用生物反馈方法进行治疗，主要措施包括治疗室环境保持安静、光线尽量柔和、室温控制在26 ℃左右。嘱咐患者将紧束的领扣、腰带解开，坐时双腿不要交叉放置。使自然环境保持清静，使患者处于自然呼吸状态、呼吸速度缓慢而均匀。使头脑尽量保持清醒。排除一切杂念，使自己能够处于一个旁观者的角度，如果无法排除杂念，可在患者每次进行呼吸时，反复数简单的数字，或帮助其进行自我暗示。每次治疗前时间持续5 min左右，对安装电极所获的基线数据进行记录，训练患者对前臂肌肉进行收缩和放松，对面部肌肉进行训练，然后使其充分放松。适当增加患者的精神负荷，对肌电、皮肤电导、指端皮湿、脉搏、血压的变化情况进行观察，将最敏感反应指标作为下一步训练的一项选择指标。根据Jacobson方法，首先进行收缩与放松的交替练习，最后进行全身肌肉的放松练习。注意对反馈信号和阳性强化的阈值进行调节，阈值上下的两种信息用不同频率音调反馈，阈值的调整要保证恰当。无仪器监测的情况下，患者应该在每日中午、晚上睡觉前或清晨自行坚持练习，每次持续30 min左右，每日进行2次，疗程10次[3]。对两组患者的血压水平控制效果、SAS和HAMD评分改善幅度进行对比研究。
1.3 治疗效果评价方法 显效： 舒张压下降幅度大于10 mm Hg，且处于正常范围内；或者下降幅度大于20 mm Hg。有效：舒张压水平的下降幅度小于10 mm Hg，但已处于正常范围内；或下降超过10 mm Hg，但没有处于正常范围内；或收缩压水平的下降幅度大于30 mm Hg。无效：没有达到上述有效和显效的标准要求[4]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件系统对研究所得数据资料进行处理，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料进行 字2检验，P
2 结果
2.1 血压水平控制效果 对照组经临床常规抗高血压治疗后，13例显效，21例有效，12例无效，难治性高血压治疗总有效率为74.0%；治疗组患者经生物反馈治疗后血压控制，17例显效，25例有效，4例无效，难治性高血压治疗总有效率为91.3%。两组差异有统计学意义（P
2.2 SAS和HAMD评分改善情况 对照组治疗前后SAS评分差异有统计学意义（P
3 讨论
高血压是临床上公认的一种终身性疾病，该病患者的患者心理负担会随着患病时间的不断延长而不断加重，使原有焦虑症患者的病情程度进一步加重，或使原来没有焦虑症的患者出现焦虑症状，使心血管不良事件的临床发生率明显增加[5]。下丘脑-垂体-肾上腺素轴的正常生理功能和自主神经系统的调节功能都会受到焦虑症状产生的影响而出现异常，患者由于处于持续性的焦虑状态下，交感神经非常容易兴奋，血管紧张性会明显增加，血压水平也会随之升高[6]。利用生物反馈仪器对合并焦虑症的高血压患者进行治疗，可以将各种生理变化情况进行放大并显示，进行不断的自我总结，反复进行强化、实践和定型处理，形成自我控制能力[7-9]。生理状态信息可经反馈仪器进行显示，在医师的具体指导下进一步强化、反复训练，可以使患者间接感知体内信息的敏感度显著提高，最终掌握对生理、心理进行自我控制的能力，以对高血压病情进行有效缓解，使焦虑障碍得到明显改善，并使抗高血压药物治疗的效果显著提高[8-10]。
参考文献
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导读：2013年，黔江区中医院完成了一次质的跨越――无论是“二甲”中医医院成功创建、“教学医院”顺利通过评审，还是医院内涵建设的升华、特色中医药医疗服务的提升，都称得上是成绩斐然。这也难怪该院领导班子在年终自我总结时，言语里总是洋溢着喜悦的味道：“2013年，是黔江中医院历史上具有里程碑意义的一年。”
焦点
二级甲等”中医院创建成功
攀登有心唯久锲，攻关无路在熟谋。事实上，早在几年前，黔江区中医院就已经豪情万丈、激情澎湃地吹响了创建“二级”甲等医院的号角，并与全院职工一道为理想而奋斗、努力。
创建“二甲”医院是整体提升医院整体综合竞争实力的催化剂。对于当时的中医院来说，这既是事关医院未来生存空间的一次挑战，也是抢抓机遇、自求发展的具体行动，同时还代表着医院对未来发展“新里程”的莫大决心和勇气。随后，医院提出了“转观念促发展、抓管理强内涵、创二甲升档次、用特色树品牌”的创建口号，并按照“二甲”医院的创建标准严格设置特色医疗科室，制定和完善相关医疗制度，一步步打破了诸多阻碍医院发展步伐的桎梏，在创建工作中逐步打造出一支业精于勤的医疗队伍，在“二甲”创建工作中展开了相对成熟的探索。
创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，也正是“二甲”医院创建工作的开展，使得黔江中医院在磨砺中得到成长。进入2013年，随着医技水平的提升、医疗设备的更新，黔江中医院的急诊急救能力和综合服务能力也得到了切实提升，他们将“二甲”创建工作作为年度重点工作，围绕创建工作成立了达标领导小组，组建了等级达标办，把创建工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇。心往一处想，劲往一处使，切实把创建工作作为当前一项重要工作做实、做细、做好，进一步完善组织建设，狠抓内部质量管理，以饱满的精神和昂扬的斗志全力迎接“二甲”创建的评审验收。
2013年7月26日，这是一个全院欢腾、收获成果的日子――三年的不懈努力终于换来评审验收的通过，这也意味着自此黔江的医疗资源结构得到了新的平衡，而黔江中医院也在坚持“以病人为中心，以质量为核心”的办院理念中踏上了更好、更高的发展平台，对增强医院综合实力，促进医院可持续发展有着深远的意义。
重点
教学医院”检验综合实力
继成功创建“二甲”医院之后，黔江中医院在12月下旬再传捷报――经过重庆市教学医院专家评审组现场评审之后，该院顺利创建为“重庆三峡医药高等专科学校教学医院”。
“科研力是中医医院核心竞争力的支撑，是对医院综合实力的检验！”黔江中医院认为，只有在营造浓郁的医学教学科研氛围的同时强化学术交流，才确保科研项目见成效、出成果，让科研成果落地生根，促进医院新技术、新项目开展，并且培养医务人员的沟通和授课能力，全面提升医务人员的教学能力，为中医药事业发展提供强有力的学术支撑。
中医药作为中华传统文化的瑰宝，有源远流长的悠久历史和临床经验的积累。中华医药历经几千年中国历史的变迁、动荡而不被淘汰依然能够生存下来，依靠的就是验之有效的临床疗效和对普罗大众保健防病的良好效果。黔江区中医院成功创建教学医院，使得老师和医师可更快捷地接触和照顾病人，学生能够更频密地到教学医院实习和观摩，随之带来效果是可令患者的治疗效果更显著，也能令学生的学习效果最优化。
中医的生命力在于临床。实际上，临床教学工作是中医院工作的一个重要组成部分，而只有医、教、研三者结合的医院才是最有实力和发展前途的医院。因此，黔江中医院在成功实现了“二甲”创建之后，凭借快速发展带来的医疗基础设施建设以及浓郁的中医药文化氛围，借助成功创建“二甲”的契机，全力投入到“创建教学医院”的平台，以期进一步加强医院软、硬件建设，并带动医院的医、教、研和综合管理水平的不断提高，为百姓提供更优质的医疗服务。
支点
特色中医品牌深入人心
作为黔江区具有中医药特色优势的医院，黔江中医院在发展中探索出了“中医专科特色、中西两相结合”的综合发展模式。
为了让中医品牌深入人心，中医院首先从中医特色抓起，走“大综合、小专科”的创新发展、专科专病之路，以中医药的特色服务树立中医专科品牌。其次，中医院中医外治技术成效显著，针灸、推拿、按摩、刮痧、药疗、小针刀等60余种中医药服务诊疗技术已完全成熟，充分体现了医院的中医药特色优势，不仅产生了可观的经济效益，中医技术更是深得人心，为医院的中医品牌树立作出了巨大贡献。
2013年，中医院突出中医特色、加强中医护理，严格按照要求认真开展中医护理工作，充分发挥中医药特色，用医疗技术和优质服务赢得患者的信任。为推行辨证施护，实施中医特色护理，医院结合科室实际情况，每个病区确定确定辨证施护病种3个，实施中医特色护理服务，全年完成中医药基础知识、中医护理常规等培训学习14次，制定健康教育处方36种。
“简、便、验、廉”是中医特色，也是患者认可的口碑。黔江区中医院在努力完善综合服务功能和提升诊疗技术的同时，充分发挥中医特色，发展优势专科，中药辨证施治取得了令人惊叹的良好效果。他们着力发挥名医效应，注重人才传、帮、带作用，持续加强院内业务学习和技能培训，深化医学教育，全面提升医务人员的素质和业务技能水平，逐步建立健全了中医药服务体系，有效提升了中医药服务能力。
亮点
医疗管理工作成果丰硕
2013年，黔江区中医院坚持一切以病人为中心，以提高医疗质量为核心，加强医院管理，改善服务态度，维护人民健康，立足岗位，创先争优，推动中医院转型跨越发展，全年共计实现业务收入5687万元，较去年增长44.26%。
大兴学习之风。该院以十精神为指导，通过自学与集中学习相结合的方式，把工作实效、发展成绩作为衡量学习宣传贯彻成效的重要标准。全年组织全院医疗性业务学习18次，中医药适宜技术推广视频网络学习31次，努力引导职工把学习经验转化为干好工作促进医疗发展的思想武器，不断开创工作新局面。
争做务实之事。健全医疗质量管理组织与制度，完善了各项质量控制制度、控制路径和医疗质量与安全工作持续改进方案，每月定期开展医疗质量与安全检查，进一步强化医疗质量管理，全年实现入出院诊断符合率95.8%，中医辩证论治准确率98.4%，手术前后诊断符合率100%，住院病人治愈好转率98.7%，住院患者优势病种中医治疗率98%，护理工作和服务态度满意率98%，中西医护理技术操作合格率100%。
[关键词]形成性评价；考核；能力培养
[中图分类号]R-02 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）12-1341-05
医学教育现以培养“应用型”、“创新型”人才为目标，合理的评价是衡量教学过程和教学效果不可缺少的环节。我国现医学教育体系提倡的“形成性评价”，是美国芝加哥大学教授、课程评价专家斯克利文（M.Scriven）在1967年在《评价方法论》中首次提出，后由美国著名心理学家、医学教育家布鲁姆（BS.Bloom）扩展其应用范围，将其运用于教学活动中，成为现今医学教育备受重视的教学评价类型。
斯克利文提出，“形成性评价是指通过诊断教育活动与过程中存在的问题，为正在进行的教育活动提供信息，以提高活动质量的评价”[1]。布鲁姆主张，“形成性评价就是在课程编制、教学和学习过程中使用系统性评价，以便对这三个过程中的任何一个过程加以改进[2]”。在这一理念下的形成性评价常用“反馈（Feedback）-鼓励（Encouragement）-指导（Direction）”（FED）口诀，通过定量及定性的评价方式和多样的评价手段，使评价成为被评对象自我诊断、自我规划、自我实现和自我激励的过程。
1 形成性评价在中西医临床专业“美容外科学”教学中的应用目的
美容医学教育尤其重视能力培养，其课程体系中，“美容外科学”课程交叉学科特点突出，基础学科、临床学科和人文学科在此紧密结合。美容就诊者既是医疗工作的客体，又是主体；美容医师既要考虑受治者的医疗需求和主观意愿，求治群体特殊的心理反应，又要坚守医疗原则，对每一求治病例须作出恰当的医疗评估再实施医疗行为。学生对本课程学习的兴趣很大，但难度也很大。
笔者对中西医临床专业（美容医学方向）本课程的教学，以教材（人民卫生出版社，第1版《美容外科学》）为载体，引入形成性评价，通过评价指标多元化、评价主体多元化、评价形式多元化等来调动学生学习的自主性，加强师生互动，并通过师生对教学及学习的有效反思和及时跟进，激发学生学习的主动性和积极性，改进学习方法，从而增进教学效果[3-4]。形成性评价在“美容外科学”教学中的应用，探讨提高中西医临床专业学生西医课程学习能力的教学方法。
2 “美容外科学”课程形成性评价考核的具体实施
2.1 形成性评价考核指标多元化：本课程综合考核形式包括形成性评价（占30%）和期末试卷（占70%）两部分。形成性评价考核中：考勤占20%，提问、讨论占30%，实验占50%。具体实施如下。
2.1.1 考勤以抽查形式进行：迟到1次扣本分值的10%，旷课1次扣本分值的50%，扣完为止。医务工作者不但要有精湛的医疗技术，还要有崇高的责任感和爱伤意识，纪律要求则是实现这一切的基础；学习知识亦需要时间的保证和积累。
2.1.2 课堂提问或讨论发言，对教师及时了解学生学习情况非常重要：由于一个基本班大约60名学生左右，难有人人被提问或发言的机会。作者设定本项分值的50%作为基本分，积极发言者在此基础上加分10%，再依据回答问题或发言的正确情况予以相应加分；重复被提问或发言者取最高一次成绩为此项考核成绩。以此形式，可激发学生积极思考，勇于表达。学生们踊跃讨论发言中，相互纠正、补充，教师可以即刻获得教学信息反馈，再经教师点评，学生对重点、难点以及迷惑的内容即可迎刃而解。
2.1.3 实验成绩包括实验操作和实验报告两个部分，其分值比为4：1。实验操作根据内容分为2人或4人1组；圆满完成每实验单元流程、操作无误、实验目标实现、小组配合默契，即可获得本项满分。实验报告要求如实反映实验过程和实验结果，对操作中出现的问题要分析原因，并记录解决的方法。取每次实验成绩（操作成绩和实验报告成绩）的平均值为此项最终成绩。
2.2 形成性评价考核主体多元化：以授课教师为主，实施多元主体参与评价，鼓励和引导学生对自己对同学进行评价，重视实习单位指导老师对已进入临床实习学生的评价。通过多元、多层次的评价，形成对教学情况的积极反馈。
2.2.1 教师评价：教师担当“传道”、“授业”、“解惑”、“启悟”之责，掌控本课程理论和实验教学的进程和节奏。教师要依据教学大纲，精心组织教学内容，有详有略地传授知识；对教学内容中的难点和重点，要自我提高、广为涉猎；表达要深入浅出、形象生动、善举案例、及时评价。运用病例讲解是教师授课的亮点，有助学生理解；通过案例作业，可促学生勤于思考，并对已学过的原理逐步达到灵活运用，避免生吞活剥。例如，讲解“Z成形术”时，要用具有弹性，类似皮肤性质的教具，设计两个对偶三角瓣，演示切开、剥离、交换皮瓣位置等过程后，讲解呈现的结果：第一，改变了组织的牵拉方向；第二，增加了轴线上两点间距离，由此实现了解除瘢痕挛缩、减少组织张力使得错位的组织器官复位。同时，根据对偶三角瓣转移换位引起的蒂部皮肤组织局部凸起形成所谓“狗耳朵”的情况，引出三角瓣的角度对轴线延长率和对转瓣中诸状态的影响，指导学生掌握三角瓣设计的规律。再通过动物实验课操作，学生们就可以切身体会到“Z成形术”的实施可行性和各项技术要点。我们选用教材《美容外科学》（人民卫生出版社，第1版，刘林嶓主编），从十三章以后各论内容中选出有代表性的案例，一部分用于课堂讲解，一部分用于学生课后理解，在后续的课堂上检测学生对本原理理解和掌握的程度。这项内容是（整形）美容外科操作的基础内容，也是难点，经过数年的教学实践证明，学生对此内容掌握牢固，可以灵活运用，并对以后的各论学习内容产生极大兴趣和期待。
2.2.2 学生评价：包括学生自评、互评和评教三个方面。美容外科的求治对象心理相对复杂，涉及的范围极其广泛。同一种病患，可因不同患者个体所面临的内在原因及所需配合的外部条件不同，需采取不同的治疗方案，其中还要重视人文因素的考虑。作者设计，学生之间相互充当患者角色，提出不同问题和条件，以供个性化治疗方案制定。例如，对于不同面积、不同类型瘢痕治疗，学生们会提出多种方案，同时又会受到质疑，在几个来回的修改和完善之后，学生们逐渐掌握了对瘢痕治疗的各种方法，也掌握了“因人制宜”的辩证思维。通过学生自我总结和反思，可以不断改进学习方法，提高对不同疾病的认识水平。
学生评教环节是在课程教学过程中和教学完成后进行，有问卷调查和开座谈会等形式，还可以在学校每学期的“期中教学检查”和“期终教学检查”中表达对教师教学态度、教学方法和教学效果的评价，实现教学相长。
2.2.3 实习单位临床指导教师评价：深入实习医院，通过实习单位相关临床指导教师的评价，了解学生理论知识应用于实践的能力和临床操作能力，找出学生知识和能力欠缺之处。此反馈的问题，既可在学生实习结束返校回归教育中予以弥补，又可在正在进行的本课程教学中（低一年级学生）予以关注。其目的，就是为了高质量培养与社会需求相一致的医学技术人才。
2.3 评价方式多样化
2.3.1 随堂反馈，活跃气氛：在逐章递进的教学活动过程中，对于与现时教授内容相关的已学知识，以及其他学科与之联系密切者，常设计一些问题，让学生思考、回答。问题的内容精炼、简短易答、难度适中，能够体现“三基”。这种考核可活跃课堂气氛，并反馈学生相关知识掌握情况，促进学生理解、应用和知识迁移。
2.3.2 集中布置，随机检查：对于重、难点、新进展内容，除根据大纲掌握、熟悉、了解的要求予以讲解外，可设计综合性思考题。例如，从瘢痕形成机制和对人体的影响，总结出减少瘢痕发生的各处置环节和治疗措施，并对医疗美容中利用瘢痕挛缩特点的医疗美容新技术予以了解。对于这样的问题，让学生通过信息检索、展开讨论后形成概念，在课堂上予以抽查、评价，针对问题反馈予以点评，对主要知识点予以总结。如此可以丰富授课内容，学生发散思维能力和文献检索能力亦得以提高。
2.3.3 小组训练，协调配合：医疗工作中善于配合十分重要，对学生协调配合的训练，主要是通过实验课完成。实验内容包括穿针、装卸刀片、切开、剥离、打结（徒手打结、器械打结）、缝合（深部缝合、间断缝合、褥式缝合、毯边缝合）、“Z成形术”等。实验课分两个阶段：第一阶段，模具模拟操作训练：将以上内容分为4个实验单元（共8学时），4名学生1组，互相帮助、互相观摩、互相督促、相继完成。第二阶段：以SD大鼠为实验动物进行活体操作训练。2名学生1组，每组1只实验动物。在完成动物称重、麻醉、固定、备皮之后，逐一完成第一阶段所练习的模拟操作。具体做法是，将整个动物实验过程又分为三个步骤，学生们每完成一个步骤，都要经老师检查操作效果，以确定继续往下进行或重新再来。根据每一学生每一步骤完成的质量和熟练程度计分。动物实验要书写实验报告，实验报告内容要真实、客观，过程中出现的问题要分析原因，记录解决的方法，实验结果需如实记录。实验操作（三个步骤平均分）和实验报告的成绩作为实验课成绩（分值见2.1）。
2.4 数据处理：采用Excel进行数据录入，SPSS17.0进行数据分析，构成比比较采用卡方检验，P
3 “美容外科学”课程形成性评价考核实践的结果和讨论
笔者设计了“美容外科学形成性评价考核教学反馈意见表”，请辅导员对已经完成本课程理论教学赴临床实习的中西医临床（美容医学方向）学生（61人）进行不署名问卷调查，其结果及成绩情况统计如下。
3.1 反馈意见表，见表1：根据学生反馈意见统计，引入形成性评价考核可以有助于学生明确学习目标，激发学习兴趣，提高学习能力和协作能力，实现了预期的教学效果，形成性评价考核适合“美容外科学”教学。
3.2 试卷成绩与综合成绩情况统计，见表2：作者对考试试卷的卷面成绩与综合成绩的分布进行卡方检验，结果显示，两种成绩的分布无差异（P>0.05），提示经形成性评价考核，学生的综合成绩构成并不会改变学生试卷卷面成绩的分布构成，但考虑到过程化考核的综合评价在学生卷面成绩考核的同时，加入了学习过程考核因素，更能全面反映学生的学习状态以及学生对该门课程的综合素质。另本次结果发现综合评价的离散趋势较卷面成绩下降，意味加入过程化考核的综合评价尚有降低学生成绩的变异度，增强集中趋势的作用，更能让学生成绩分布符合正态分布，也更符合学生学习规律。
3.3 讨论
3.3.1 严格教学纪律有必要：在对学生们学习热情充分认识和鼓励的基础上，以纪律来规范教师和学生双方的教与学行为，一方面，激励教师严格要求自己，增强授课的吸引力，所授知识量要充分，让学生学有所获，若简单地以扣分形式强压学生坐在课堂上的做法是不现实的；另一方面，对学生今后守诺、诚信行医进行了有效训练。国外本科教育亦重视学生上课出勤率的检查。问卷调查结果，学生们对此给予肯定。
3.3.2教学效果良好：采用形成性评价与终结性评价相结合的方式，既关注结果，又关注过程，使对学习过程和学习结果的评价达到和谐统一。学生在原有知识的基础上，能积极地提问题，进行科学思维。对形成临床思维能力、提出问题能力、科学思辨能力有极大促进作用[5]。本课程学生为中医学院中西医临床专业（美容医学方向），西医课程比重相对偏少，但在与兄弟西医院校学生共同实习的过程中，临床指导老师对经历了形成性评价考核的学生反应普遍良好，学生们也充满自信，对本课程设置的实验课程评价尤其高。笔者的体会是，学生们未来的发展如何，需要教师付出心力予以引导，要精心组织课程教学的每一个环节；专业课教师要熟悉临床，掌握新理论、实践新技术、把握新方向，在教学中方可高屋建瓴；教师要以自己对医学事业的热爱去感染学生，以自己的行为为学生树立标杆。
3.3.3存在的问题需要探讨和解决：学生问卷调查中反映一些问题，诸如：课堂发言、讨论的机会不够，实验课动手操作时间希望更多一些，希望有美容外科小课堂给学生主讲的机会，案例教学的比重还希望得到加大，要有临床见习课，资料检索能力需要加强等等。这些问题的焦点是本课程的课时不足（总学时81，其中理论66学时，实验15学时），作者考虑尝试通过如下三种方式来解决：其一，以案例为导向，让学生检索资料，设立课外讨论小组，每位学生参与设计和讨论，以小组为单位提交讨论记录和医疗方案；其二，开设讲座，让学生知识面得以拓宽；其三，在假期或周末时间安排学生到教学医院见习。此外，不同教师评价以及学生自评互评时掌握的标准可能不一致，较以前终极性评价更为耗时耗力，这些有待于在今后教学工作中进一步加以研究。
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[关键词] 案例教学法；问题为导向教学法；效果
[中图分类号] G642.0 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210（2013）05（b）-00166-03
随着社会的不断进步，人们对精神卫生服务的要求越来越高。当今精神卫生事业发展迅速，但也面临着如精神科医生缺乏等不足之处，因此临床精神医生的培养就具有非常重要的意义。临床教学查房是一个培养医学生从学校走向社会，理论与实践相结合的必不可少的阶段，是培养医学生学会观察、思考、诊疗以及学习处理医患关系的重要环节[1]。传统的教学查房多以带教老师讲解为主，学生处于被动接受状态，尽管也有提问，但仍未摆脱“填鸭式”教学模式的桎梏。以问题为导向的教学方法（probem-based learning，PBL）是由美国的神经病学教授Barrows于1969在加拿大的麦克马斯特大学首创，是以学生学习为中心的启发式教学模式，一般流程是带教老师提出问题-学生查找资料-讨论-总结，目的在于避免死记硬背，提高学生主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力，已成为国际上流行的一种教学模式[2-3]。案例教学法（case-based learning，CBL）是1870年美国哈弗大学法学院院长Christopher Columbus Lang dell教授在法学教育中引入了判例而首创的，并于1920年由美国哈佛商学院（Harvard Business School）所倡导，采取一种很独特的案例形式教学方法，20世纪80年代末传入我国[4]。案例式教学重在对学生分析问题和解决问题能力的培养，其本质是理论与实践相结合的互动式教学模式，培养和引导学生主动参与课堂讨论的过程，教师在教学过程中，通过典型案例使学生认识某一事物的本质特征，发展学生的创造性思维，对知识举一反三，以促进学生主动参与学习活动[4]。本研究旨在探索CBL结合PBL在精神病学教学查房中的作用，优化教学模式，培养拥有符合现代医学模式的知识结构和解决临床问题能力的精神科医生。
1 对象与方法
1.1 对象
所有调查对象来自2010年3月～2012年2月年到上海交通大学医学院附属精神卫生中心实习的上海交通大学医学院学生，均处于毕业前实习阶段，已学习过精神医学及心理学的相关理论课程，共365人，男161人，平均年龄（23.13±1.57）岁，女204人，平均年龄（23.15±1.68）岁，其中五年制本科生215人，7年制本硕连读生82人，8年制本硕博连读生68人。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 将365名同学分为两组，A组181人参加案例和问题为导向相结合的教学查房模式，B组184人参加传统讲座式查房模式。
1.2.2 教学方式 两组由同等资质的副高及以上临床带教老师教师根据本实纲的基本内容和要求选出选择合适内容进行教学查房，每周1次，每次2个学时，共进行2周。CBL和PBL带教查房流程为：选择病例-备课、撰写教案-主持查房讨论会-指导学生讨论-讲评、补充-总结归纳；学生查房流程为：熟悉病例-小组讨论提出问题并分工查阅资料文献、提出解决方法-参加查房讨论-互动提问-评价反馈-回顾与自我总结。传统的教学查房模式，主要针对疾病的相关理论知识，根据专科特点和教学计划选择病例，查找资料，不对实习生做特别的要求，按课堂教学方式讲授疾病相关理论并进行提问。
1.2.3 评定工具和方法 采用自制调查问卷。问卷依据教学查房实施情况和研究目的设置相关问题，以封闭式问题提问，提供假定的被试行为或态度备选，主要采单选，并呈等级式排列，采用5级评分方法，对总体满意度、查房质量、准备工作、上课效果、语言表达、选择内容、参与性、处理问题能力8个方面进行评定，回答“非常满意”计5分，回答“较满意”计4分，回答“一般”计3分，回答“较差”计2分，回答“差”计1分。调查前，经过20人预调查后由相关专家组对部分不适合条目内容进行修订和删节。查房完毕后由经过统一专业培训的人员发放问卷，采用同一问卷和匿名方式，由被调查者自己填写后统一收回。实习结束后，对实习生进行临床实习考核。
1.3 统计学方法
所有数据使用SPSS 17.0统计软件包进行统计分析。连续性变量采用均数±标准差（x±s）表示。采用χ2检验比较两者性别、实习生来源分布的差异；采用两独立样本t检验比较A组、B组得分差异。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.3 两组临床实习成绩比较
A组临床实习生成绩为（93.4±6.2）分，B组实习生成绩为（91.7±7.8）分，两组差异无统计学意义（P > 0.05）。
3 讨论
现代医学模式已从单纯的生物医学模式转变为生物-社会-心理医学模式，临床诊治要求有“循证”依据，这就对我们培养精神科医师提出新的挑战，迫切要求我们不断更新观念，提高教学质量，而先进、有效的教学模式将事半功倍。精神医学的主要任务是研究各类精神疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗、预防和研究社会心理因素对人体健康及疾病作用的影响。如果没有有扎实、广泛的精神病学知识基础，很难根据患者的临床表现做出非常准确的诊断，从而制订出一整套完整、有效的治疗计划，往往会延误患者病情。医学生临床实习的主要目的是将理论知识灵活地运用到临床实践中，掌握正确的学习方法和有效的临床思维方法，提高临床工作能力。教学查房则是达到这些目的的重要环节和有效措施。
传统的教学模式已经不能满足当前精神科医师培养的需要。CBL根据教学目的，组织实习生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论等形式，传授分析解决问题的方法，加深对基本原理和概念的理解，它侧重于分析和解决问题的能力及观念的培养，局限性在于耗时多、知识系统性差等[5]。而PBL可使实习生善于分析、系统综合，掌握解决临床实际问题必须具备的基本技能。但PBL教学方法也有它的局限性，容易出现“闭门造车”、为了完成教学目标和设计相应的问题[6]。采用CBL结合PBL的教学方法可以进一步突出各自的优点，弥补自身的不足，不但改变了传统教学方式中带教老师的“一言堂”形式，充分调动实习生的积极思考和参与分析发言的积极性，而且老师针对学生在思考问题上的某些不足之点予以纠正，加强了所学的理论知识，进一步教会学生如何从临床多角度、多方面地分析问题、解决问题的能力[7]。本研究中发现在精神科实习中，采用CBL结合PBL的教学方法较传统的教学方法能更多地获得实习生的认可，实现了教师-学生、学生-学生间的互动，能够提高学习兴趣，激发实习生探究问题的热情，提高自学能力和独立思考的能力，从临床医生的角度分析、解决问题的能力，同时也能潜在地加强实习生的团队意识和竞争意识。
本研究中参加CBL结合PBL的教学查房模式实习生与参加传统讲座式查房模式的实习生临床实习成绩虽然较高，但差异没有统计学意义，与国内的一些报道不同[8-10]。这可能是因为两组实习生得分均较高，不利于准确反映学生实际学习情况，且两组实习生参加不同教学查房模式的次数较少、时间较短。
虽然对教学查房模式优劣的评价尚缺乏较科学系统的指标，主要是实习生的主观感受，但仍需要勇于打破思想的桎梏，不断探索，建立新的、更符合当前医学人才培养的教学查房模式。CBL结合PBL的教学查房模式有利于培养新一代更具有创新能力、参与能力、自主学习能力的医学生，值得在教学中推广。
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[关键词] 脑卒中；社会支持；自我概念；相关
[中图分类号] R743.3[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2012）03（a）-0112-03
脑卒中俗称脑中风，又称“脑血管意外”，是因脑血管阻塞或破裂引起的脑血流循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病，其特点为病程长，恢复差，致残率高[1]。研究显示，脑卒中患者多数心理健康状况不佳，情绪不稳定，存在轻重不等的心理障碍[2-4]。而临床医生往往重视其基础机体功能的症状和体征而忽视精神障碍表现，殊不知精神症状亦能影响疾病的康复[5-6]。因此，临床医生在注重药物治疗的同时，也应重视影响患者康复的不良心理因素。鉴于此，本文对脑卒中患者进行问卷调查，旨在探讨社会支持对脑卒中患者心理健康的影响，为脑卒中患者的全面康复提供治疗依据。现总结报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2011年6~9月神经内科收治的符合临床诊断标准的脑卒中患者76例作为研究组，其中，男53例，女23例，平均年龄（63.19±6.05）岁；文化程度：小学12例，初中32例，高中26例，大专及以上6例。所有患者均意识清晰，无失语、痴呆和严重精神症状，检查合作，无其他中枢神经系统疾病及明显的并发症。排除标准：①严重的心、脑、肺、肾合并症；②严重的认知功能障碍；③既往有精神病史者。本研究在知情同意情况下进行，所有患者及其家属均签署知情同意书。选取同时期本地具有相似生活背景、年龄、文化程度、身体无疾患的健康志愿者76例作为对照组，其中，男51例，女25例，平均年龄（63.8±6.9）岁；文化程度：小学10例，初中31例，高中28例，大专及以上5例。两组在性别、年龄、文化程度等一般情况方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
1.2.1.1 社会支持量表（SSRS）[7]该量表用于测量个体社会关系的3个维度，共分10个条目，包括客观支持3条，主观支持4条，社会支持利用度3条。客观支持即客观的、可见的支持；主观支持即精神和情感上的支持；支持利用度是个体对客观支持和主观支持的利用程度。总分即10条目计分之和，最高分为66分，最低分为12分，得分越高，表示社会支持水平越高。
1.2.1.2 田纳西自我概念量表（TSCS）[8]TSCS共70个题目，每个题目分5级评分，从“完全相同”、“大部分相同”、“部分相同或部分不同”、“大部分不同”、“完全不同”分别赋1~5分，包含结构维度：自我认同、自我满意、自我行动；内容维度：生理自我、道德伦理自我、心理自我、家庭自我、社会自我；综合状况：自我总分与自我批评等10个因子。前9个因子得分越高自我概念越积极，而自我批评得分越高，自我概念越消极。
1.2.2 调查方法
抽调专业临床医师2名进行问卷调查，调查前均得到测试者支持并积极配合。调查问卷统一发放，均采用无记名的方式以保证问卷的真实性，同一时间填写完成问卷并当场收回。回收率为100%。
1.3 统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；相关性分析采用Pearson相关检验；以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组社会支持量表评分情况比较
由表1可见，研究组客观支持、主观支持、支持的利用度因子得分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P
2.2 两组田纳西自我概念量表评分情况比较
由表2可见，除自我批评因子外，研究组TSCS各因子评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.01）；研究组自我批评因子得分高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.01）。
2.3 研究组社会支持量表与田纳西自我概念量表评分的相关性分析
由表3可见，TSCS量表自我批评因子与SSRS评分呈高度负相关（P < 0.01）；自我认同、自我满意、自我行动、生理自我、伦理自我、心理自我、家庭自我、社会自我以及总分与SSRS评分呈高度正相关（P < 0.01或P < 0.05）。
3 讨论
近年来，自我概念和心理健康的关系研究日益受到学者们的广泛关注和重视[9]。患者如果拥有正性的自我概念，有利于其应对生活压力和促进康复，反之，则会表现为孤僻、退缩、缺乏工作学习生活的竞争力，影响其康复[10]。国内外研究表明，自我概念是心理健康的重要指标，与多种形式的病理心理有着密切的关联[11]。客观的自我评价、积极的自我形象是心理健康的重要标志[12-13]。社会支持不仅是患者应对疾病与治疗过程中最有潜力的资源之一，也是心理压力和健康关系的一个重要中介因素。社会支持能够帮助个体从生理和情感方面应对生活中的压力性事件，通过多种机制减轻个体在生活转变过程中的不良影响，维持个体的良好身心状态。有研究证实，社会支持具有缓解压力和直接影响患者身心健康和社会功能的作用[14-15]。
本文研究结果发现，脑卒中患者社会支持水平较低，不论是客观支持、主观支持，还是支持利用度均明显地低于健康人群（P < 0.01），这是导致其心理问题的重要因素，应引起医务工作者的重视。在TSCS评分中，脑卒中患者除自我批评因子得分明显高于健康人群外，其余9个因子得分均明显低于正常人群（P < 0.01），表明脑卒中患者自我评价过低，表现为消极的自我概念，不利于疾病康复，在临床药物治疗的同时，也应当给予相应的心理治疗，以消除影响疾病康复的不良心理因素。本文研究结果还发现，自我概念与社会支持存在高度相关性，即社会支持水平越高，自我概念越积极，心理越健康，反之，心理健康越差。这一结果表明，社会支持是影响心理健康的重要因素，增大社会支持程度，能够促进心理健康，提示在临床治疗中，应加大对患者的支持力度，以促进其身心康复。
综上所述，脑卒中患者社会支持水平较低，存在消极的自我概念，严重影响其身心康复。临床医护工作者应针对其消极的自我认知，给予患者良好的社会支持干预，以促进其康复。
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关键词： 遗传学实验教学 PBL教学法 影响因素
遗传学是生物学的基础课程之一，是一门理论性和实践性都很强的学科，它不但是生命科学的主干学科，而且是衔接基础生物学和和分子生物学的桥梁学科。遗传学的实验课内容极其丰富，受传统教育思想的影响，我国很多高等院校遗传学的实验教学多以学科知识为体系，从属于理论教学，偏向于以验证理论知识和学习实验技术为主要目的，实验内容只是起印证教材中的理论内容的作用，忽视学生的能力培养和创新欲望。随着创新型人才教育的开展，能力培养已经引起国家和学校的重视，遗传学实验教学改革迫在眉睫。
1.PBL教学法及其优势
PBL即以问题为学习基础（problem based-learning，PBL）的教学模式，是美国神经病学教授Barrows1969年在加拿大McMarster大学创立的，最初主要应用于临床医学教学，目的是提高医学生主动学习和临床实践的能力[1]-[2]。经过几十年的发展，现已被成功地运用到国外大学本科和研究生阶段的很多课程之中。PBL以教师根据教学内容设置的问题为基础，学生通过自主学习和小组合作的方式主动解决老师提出的问题，得到解决方案后，通过小组间的讨论及教师的指导提示，及时解决问题，进一步完善自己的方案并实施。最后学生提交实习报告，指导教师进行总结[3]。
2.遗传学实验课应用PBL教学法的初步探索
2.1改革课程内容，编写合适的教学案例。
整合实验教学内容，选择果蝇综合大实验和遗传平衡定律的检验等综合性设计性实验为PBL教学内容。以教师提出的问题为教案，以果蝇综合大实验为例，按照实验教学要求所提问题为：（1）果蝇生活史；（2）果蝇性别鉴别和突变表型鉴别；（3）果蝇饲养注意事项；（4）观察果蝇唾腺染色体的制片如何制备；（5）果蝇唾腺剖取注意事项等问题。让学生以这些问题为思路，着手准备相关资料。
2.2PBL教学法实施步骤。
遗传学实验PBL教学，首先按照学生的男女比例，将学生分为五六人一组的实验小组，每组选出组长一名，教学讨论、实验设计和实验操作都以小组为单位。
2.2.1学生收集资料并书写实验设计。
在实验开始前两周教师将实验内容以书面形式发给学生。在教师的指导下，学生以小组为单位，进行相关资料的查询，查询方法有实验教材、参考文献、网络查询等方式，在获取相关知识后，小组成员根据实验内容商量制定出组内的实验步骤及实验注意事项等内容。
2.2.2教学讨论。
各组准备好相关实验资料以后，以实验组为单位进行教学讨论。形式为每小组选一名代表发言，其他小组成员补充相关内容，对于实验内容中涉及的疑难及重点问题进行分析和讨论。其他小组成员可以提出不同意见，探讨问题。教师在这个过程中进行适当的引导和帮助，分析完各个问题以后，教师进行评价和总结，并对实验内容进行合理的补充，指出学生的不足并引导学生进一步思考，最后综合讨论确定最佳实验方案。
2.2.3实验实施和总结。
各小组按照设计好的最佳实验方案进行实验，果蝇培养基的制备、果蝇唾腺的剖取、唾腺染色体制片的制备及唾腺染色体观察，这几个步骤由学生自己完成。实验完毕后先小组内自我总结实验的成功与不足之处及操作中遇到的问题，最后教师指导全班进行实验总结。
3.影响PBL教学效果的因素
3.1实验内容。
PBL教学方法并不适用于所有的遗传学实验，每门基础课的实验课中，都有一些验证性的实验题目，这些实验总体来说内容较少、难度较小，设计出的问题较简单，不能很好地激发学生的兴趣。但是现在的大学教育注重学生科研能力和科研素质的培养，所以很多基础课程都开设了一些综合性和设计性的实验，遗传学实验课程也有了综合性和设计性的实验题目。在这些实验中如果采用PBL教学方法就会达到事半功倍的教学效果。
3.2教师引导，学生积极配合。
PBL教学方法虽然突出了学生的主动性，但是并不意味老师可以放手不管。相反与传统教学相比，首先，任课教师要做更多的课前工作和整个实验课过程的掌控与最后的总结工作，这就要求教师具备更高的专业知识水平、更好的教学方式和丰富的社会阅历。其次，教师要端正教学态度，因为这种教学方式与传统教学方式相比，学生和老师之间的交流机会更多，所以要求教师有谦和、幽默和平易近人的教学态度，教师如果过于严肃，就会导致学生不敢发言，教学效果会不理想。
学生在PBL教学方法的授课过程中是主角，但是已习惯了应试教育的教育方式，往往在课堂上依赖教师，不愿主动积极地思考问题和解决问题。要达到良好的教学效果就要提高学生的综合素质，让学生具备丰富的理论知识。另外，学生个体间存在差异，学生的性格不同，外向的学生比较容易融入课堂中，内向的学生往往就当听众，在课堂上很被动。
3.3教学资源是否充足。
PBL教学方法要求学生查阅大量相关的知识，学校需要给学生提供更加丰富的知识来源，比如说现代大学生喜欢使用网络资源，还有图书馆的参考书籍。本校图书馆有大量的专业书籍供学生使用，系内有专业图书阅览室，几乎所有专业课程的参考书都涉及，这为学生查找资料提供了很好的渠道，为PBL教学方法的实施搭建了很好的平台。
虽然PBL教学效果存在各种影响因素，但是它克服了传统实验教学按部就班的缺陷，调动了学生的学习积极性，提高了学生的自主学习和实践能力，从而为培养高素质的应用型人才打下了坚实的基础。
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