时间：2022-06-15 16:22:25
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1.1培训方式各层级护士在培训前进行摸底考试与考核，以小组为培训单元组织培训，组内上一层级护士是下一层级护士全方位的辅导员，进行一对一培训。每天晨会后安排10min~15min理论学习或制度、职责重申，各组在A班下班后自觉操作技能培训和情景演练；各组轮流组织专科知识讲座、护理查房、病例讨论；组织急救技能比武及模拟演练并进行现场评分；每月分层级进行2~4次理论考试，1~2次基本技能操作考核；每月随机进行患者和医生对护士工作满意度调查；各组上一层级护士为下一层护士准确填写每班工作量化表。
1.2竞比方法组长组成考核评比小组，进行核心能力考评，但N4级由护理部、科护士长和护士长进行考评。科室集中定期分层次进行各类考试考核评比，完成各层级培训内容，每月评比1次。所有考核成绩均以百分计，80分合格，90分以上为优秀；每人成绩均纳入全组绩效考核计分，一荣俱荣，一损俱损。每次奖励各项竞比团队第一名，考核成绩一人不合格即全组不合格。
2结果
对各层级护士基础知识与技能、专科知识与技能、临床思维判断、教育与培训、协调组织与应急在培训前后考核成绩优秀率进行比较，均具有显著性差异（P<0.05）。
3讨论
3.1小组竞比方式能显著调动护士的学习激情和动力，快速提升急诊护士的核心能力急诊科护士的综合素质是知识、能力、道德的综合体现，良好的素质并非天生具备，要在实践中不断学习、钻研、训练和提高。以往的培训方式是全科统一学习，各自练习，最后各自考核通过，培训方式枯燥乏味，难以调动护士的积极性和主动性。应用小组竞比方式进行各项核心能力培训和考核，用一人不合格即为全组不合格的方法，激发了每个人的集体荣誉感，争先恐后想做得更好，考得更好，不想因为自己拖累全组，大大调动了大家的学习激情和动力；加快了专科知识和能力的学习，分组备课、竞比授课技巧，间接主动学习新知识、新技能，提高了主动学习的能力和授课的技巧；各层级教与学相结合，在教中学，又在学中教，组员间相互帮助、相互提醒、共同进步，在工作中倡导竟争意识，营造了一种积极向上的学习氛围。
本文作者：毕德琼工作单位：河南省人民医院外科门诊
前列腺增生生活常识:玖寒冷会使病情加重,注意防寒。2、忌酒。3、少食辛辣。4、不可憋尿。5、不可过劳。6、避免久坐。7、防止性生活过度或中断,以免引起前列腺充血。8、症状明显时积极正规治疗等等不同的科普知识,每季度大更换一次。发放外科一门诊就诊患者满意度调查表500张。1.3.3评价标准采用就诊患者满意度为评价标准,门诊就诊患者满意度调查表,采用本院自制标准以调查表形式进行调查。
2组患者知情权和选择权,候诊时焦虑情绪,是否方便复诊时预约挂号,患者满意度比较见表1对照组比较,P<0.05由表可见,实验组满足了患者的知情权和选择权,利用候诊时间,播放当日坐诊医生信息,与疾病相关的医疗讯息,用生动、形象的幻灯片,重复放映,减轻了患者等待时的焦虑,更方便患者复诊时预约挂号,提高了患者的满意度。
方法讨论外科门诊每天接诊547士300人,在时间紧张,问诊时间短的情况下,对照组患者依据出诊医生一览表,一台含有675名医生专业介绍的自助查询机,根据职称、挂号费、挂号员的经验和患者感觉选择医生,退号、换号频繁,增加了工作量和纸张的浪费,重要的是延长了患者就诊时间。在患者选择医生方面,虽然有方法,(5)但是与实际工作不符合,不能更加贴近患者,对医院的服务质量满意度下降。实验组在医生一览表和自助查询机的基础上,A区、B区、中央区更准确、详细的介绍与就诊相关信息和健康宣教,充分利用诊区电子挂号系统,工作更细致、深人。方法简单,科室支出有限,社会效益更大化。实验组克服的弊端实验组分诊护士在电脑上及时更改由于外出学习、急诊、休假、开会、退休的坐诊医生信息,准确性高并克服了以下弊端。坐诊医生一览表和自助查询机更换周期长,有错误信息;易误导患者。河南农业大省,较多患者无法上网查询或不愿用查询机,依赖挂号员和分诊护士,外科门诊坐诊医生191人,工作人员对每位医生的特长如果掌握不熟练,也误导患者。每次更换压膜纸质宣传栏;宣传费用增加。周六、周日有坐诊医生,网络上、自助查询机、宣传栏上没有。实验组的重要性是方便挂号员、分诊护士更准确的掌握医生专长,为患者提供指导。督促医生不能随意换班、调班。协助信息中心及时更改网络和自助查询机信息。及时通知门诊办公室,让预约挂号者及时更改约定时间,避免浪费时间、人力、费用。意义实验组利用门诊电子系统,根据每个专业每天患者就诊需要,宣教内容可以及时变化,来创新服务方式、完善服务细节,实现服务方式个性化、服务模式特色化,满足就诊知识需求。延展了服务范围、改善患者体验,在和谐医患关系方面发挥者重要的作用,适合各科室推广应用。在为患者提供全面化、专业化的无缝隙优质护理服务中,门诊能更细致的做好支持系统的工作。
1.1一般资料
本研究将2013年1月~2014年1月期间在我院急诊科实习的84名护士作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各42名实习护士。这两组实习护士的年龄、学历、实习时间等一般资料相比较，差异不显著（p>0.05)，无统计学意义，具有可比性。
1.2方法
1.2.1为对照组
42名实习护士采用常规教学方法进行岗位培训，由专人按照科室统一制定的培训计划对实习护士进行培训，其中包括定期组织实习护士进行集中授课。
1.2.2为观察组
42名实习护士采用情境教学法进行岗位培训。具体的培训方法是：在实习的初期，由专人对实习护士进行带教，由护士长拟定模拟急救案例，要求实习护士在进行模拟急救时扮演患者或护士，在设定好的情景下进行模拟急救演练，例如，设定“急诊科有患者因病猝死”的情景。在进行模拟急救的过程中先由扮演患者的实习护士描述猝死的临床症状，然后由扮演急诊科护士的实习护士根据患者当时的情况进行相关的处置。如对患者进行心肺复苏、电除颤、建立人工气道采用氧气疗法、吸痰术等措施进行急救等，同时护士长或带教老师可结合患者当时的情况提出各种问题要求实习护士回答。模拟急救完成后由护士长或带教老师当场对实习护士在模拟急救过程中的表现进行点评，例如实习护士对患者心跳骤停判断是否准确、对患者实施的急救措施是否及时得当、对患者进行急救的程序是否合理进行胸外心脏按压的深度及频率是否符合要求等。对实习护士在进行模拟急救过程中的不足当场进行纠正。在实习的中期，可选择相对更为复杂的模拟急救案例对实习护士进行岗位培训，以不断提高其在急救中分析问题和解决问题的能力及其团队合作意识。在实习的后期，可安排实习护士参与到对危重患者的实际急救中，使其能巩固之前学到的急救知识并能熟练运用各项急救技能及治疗设备。护士长或带教老师应在整个岗位培训的过程中不断对实习护士的急救能力进行综合评价，以便让实习护士积累更多的临床经验。
1.3评价方法
对比两组实习护士入科及出科的考试成绩，及两组实习护士的岗位培训结果。
1.4统计学处理
我们采用SPSS19.0软件包对本次研究中的数据进行分析和处理，计量数据应用正负标准差（xs）表示，组间对比应用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05表示组间差异显著，有统计学意义。
2.结果
2.1两组实习护士入科考试成绩对比
观察组实习护士入科理论考试成绩为（65.8±7.8）分，其操作考试成绩为（67.7±9.9）分，其综合能力考评成绩为（68.2±10.1）分。对照组实习护士入科后理论考试成绩为（65.2±6.8）分，其操作考试成绩为（65.8±8.5）分，其综合能力考评成绩为（70.8±14.2）分。两组实习护士入科的考试成绩，差异不显著（p>0.05)，无统计学意义。
2.2两组实习护士出科考试成绩对比
观察组实习护士出科理论考试成绩为（86.5±5.5）分，其操作考试成绩为（87.2±3.5）分，其综合能力考评成绩为（87.9±6.1）分。对照组实习护士出科理论考试成绩为（76.9±6.3）分，其操作考试成绩为（82.3±12.1）分，其综合能力考评成绩为（80.1±6.2）分。观察组实习护士出科考试成绩明显优于对照组实习护士，差异显著（p<0.05)，有统计学意义。
3.讨论
1.1研究工具
1.1.1急诊科护士一般资料调查表
根据研究目的自行设计，包括人口学资料（性别、年龄、护龄、职称、学历、婚姻状况）和相关影响因素（情绪转移、工作暴力因素及工作倦怠）。
1.1.2急诊科护士情绪管理量表
急诊科护士情绪管理量表是研究者根据研究目的，大量阅读中外文献并结合急诊科护士的基本情况汇编而成。根据情绪管理的内涵将其分为情绪觉察（条目1～5）、情绪表达（条目6～9）、情绪调整（条目10～13)和情绪运用（条目14～18）4个维度，共18个条目，以涵盖情绪管理理论的完整性和外延性。问卷采用Likert4级评分法，每个条目分别赋值1～4分(1分=非常不符合、2分=不符合、3分=符合、4分=非常符合），总分为18～72分，分值越高表示护士情绪管理能力越强。问卷形成后，由6位临床护理专家对各条目进行评判，测得量表的内容效度为0.886；抽取30名急诊科护士进行预实验，得出该问卷总Cronbach’sα系数为0.835，于两周后重测，其重测信度为0.743，说明该量表内部一致性较好。
1.2调查方法
本研究采用问卷调查法，经各医院护理管理部门同意后，由研究者统一发放问卷。发放问卷时使用统一的指导语，让急诊科护士以不记名方式作答，完成后统一回收。本研究共发放问卷200份，回收问卷191份，剔除无效问卷9份，回收有效问卷182份，有效回收率为91.0%。
1.3统计学分析
所有数据用SPSS17.0软件包进行录入，采用均数、标准差、频数进行统计描述；采用t检验、方差分析、多元逐步回归分析进行统计推断。
2结果
2.1急诊科护士一般资料
本研究调查的182名急诊科护士中，男性10名(5.5％)、女性172名(94.5％)；年龄25岁及以下87名（47.8％）、26～30岁64名（35.2％）、31～40岁25名（13.7％）、41岁及以上6名（3.3％）；已婚60名(33.0％)、未婚122名(67.0％)；中专学历2名(1.1％)、大专学历83名(46.2％)、本科学历92名(50.1％)、研究生学历5名(2.7％)；护龄1～5年142名(78.1％）、6～10年22名(12.1％）、10年以上18名（9.9％）；初级职称170名（93.4％）、中级职称6名（3.3％）、高级职称6名（3.3％）。
2.2急诊科护士情绪管理得分情况
本调查中急诊科护士情绪管理总分为(49.59±4.83)分，均分为(2.78±0.27)分，4个维度均分及排序见表1。
2.3急诊科护士情绪管理的单因素分析
本研究显示不同性别、年龄、学历、婚姻状况的急诊科护士情绪管理得分差异无统计学意义（P>0.05）。不同护龄、职称、是否遭遇过工作暴力、工作倦怠及情绪转移情况的急诊科护士情绪管理得分差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4急诊科护士情绪管理的多元逐步回归分析
以急诊科护士情绪管理能力为因变量，护龄(≥10年=0、＜10年=1）；职称（初级职称=0、中高级职称=1）；暴力因素(未遭受过=0、遭受过暴力=1）；情绪转移[以有过情绪转移为参照设置哑变量，X1=可能有过情绪转移(0，1)、X2=没有过(0，1)]；工作倦怠[以很有价值为参照设置哑变量，X1=没什么特别的感觉（0，1）、X2=变得麻木(0，1)、X3=没有成就感(0，1)、X4=感觉压抑(0，1)]为自变量，进行多元逐步回归分析。最终情绪转移与工作倦怠两个变量进入回归方程。
3讨论
3.1急诊科护士情绪管理得分状况分析
情绪管理是个体面对一系列情绪发展变化时，依照社会认同或容忍的方式，采纳的一种灵活的反应或根据具体情境而做出的延迟反应。急诊科的工作以急为特点，面对诸多繁杂的护理工作及各色各样的就诊患者，要求急诊科护士要采取更快、更有效的措施来管理和驾驭好自己的情绪，从而不被情绪左右。本研究显示急诊科护士情绪管理总分为(49.93±4.87)分，各维度均分为(2.78±0.27)分，结果表明急诊科护士自我报告的情绪管理水平处于中等水平，这与张磊等的研究结果相似。从各维度排序来看，情绪调整、情绪觉察及情绪运用3个维度得分较高，提示在日常护理工作或生活中，急诊科护士对自身及他人的情绪都能做到很好地察觉与运用，这可能与急诊科护理队伍中以女性居多，而女性的情感相对细腻，对自身及周围的变化较为敏感有关；但情绪表达这一维度的得分相对较低，说明目前急诊科护士在对自身及引导他人情绪表达方面能力有所欠缺；徐睿峰等在对情绪表达与情绪认知一文中提出了基于“刺激认知-反射输出”的机制，主要认为个体如果负性情绪不能得到正确及时的表达或区分管理，将会产生个体冲突。由此可见，急诊科护士的情绪管理仍有足够的提升空间，护理管理者应采取相应措施，增强其正性情绪体验，学会理性地管理情绪和表达情感，从而更好地适应临床护理工作。
3.2急诊科护士情绪管理影响因素分析
3.2.1工作倦怠影响急诊科护士情绪管理
工作倦怠是个体在工作中伴有长期的情感和压力源的应激反应，所表现出的一种情感耗竭、去人性化和个人成就感降低的症状。国内学者研究显示：急诊科的护士的工作倦怠水平较高。本研究发现，通过对急诊科护士的工作自评，变得麻木和没有成就感两项得分较低，这可能和急诊科护士对自己的职业期望与现实状况相差甚远有关。从一般资料可以看出急诊科护士的主力军多在30岁以下，其中25岁以下的护士约占总人数的47.8%，这些年轻的护士怀揣着美好的理想进入工作岗位，由于理想与现实的冲突，开始感受到角色与期望间大相径庭，极易对工作失去热情，对患者漠不关心；而相对于资历年浅的护士来讲，本研究也发现护龄超过10年，以及中高级职称的急诊科护士情绪管理得分要高于低龄和低职称的护士，可能是由于其生活、社会阅历不断积累以及业务技术水平不断提高，能在紧张的工作中通过自我调节、积极有效的应对方式来维持身心平衡；也可能因为职称较高的护士多在科里担任着行政职务，其个人工作能力、人际交往能力以及自我调控能力相对较好，个人成就感往往高于低龄、低职称的护士，因此，发生工作倦怠感的情况要相对低一些。
3.2.2情绪转移影响急诊科护士情绪管理
本研究回归分析中可以看出，急诊科护士情绪转移对情绪管理有着负向预测作用，它随情绪管理能力的增强而减弱，或许是急诊科护士长期处在充满压力源的工作环境中，精神高度紧张，既要应对各种突发状况和护理各种患者，又要面对家属的不理解与责难，容易产生情绪不稳，此时若不能管理好情绪，易产生不适当的情绪表达，将负面情绪转移到患者或家人身上，影响到工作甚至家庭和睦。本研究还发现，在工作中遭遇过暴力行为的急诊科护士其情绪管理能力得分水平要略低于没有遭遇过暴力行为的护士，而急诊科作为暴力行为的高发科室也得到了众多国内外研究结果的支持。因此，
系统设计
系统结构如图1所示。主要包括智能语音模块和显示模块。
1智能语音开发模块设计
1.1MCU芯片的选择
从对功能的分析可知，系统不需要对数据做大量的存储，故不设片外存储器，也不需要特别复杂的控制，所以选择了单片机AT89C51RC2作为主控芯片，大大降低了成本。该芯片是一个具有高性能闪存的微型控制器。它包含了16K或32K字节的程序和数据闪存块。该闪存在并行编程模式或在具有ISP串行模式或者软件串行模式下都可以编程。AT89C51RC2保留了80C52的256字节内存所有内部功能，有一个可编程计数器阵列，一个1024字节的XRAM，能存储更多的代码。全静态设计降低系统功耗的AT89C51RC2，允许在它的时钟频率下降到任意值，甚至到DC状态，不会丢失数据。
1.2语音芯片的选择
ISD4004工作电压为3V，单片录放时间为8～16min，芯片采用CMOS技术，内含振荡器、防混淆滤波器、平滑滤波器、音频放大器、自动静噪及高密度多电平闪烁存贮陈列。芯片采用多电平直接模拟量存储技术，每个采样值直接存贮在片内闪烁存贮器中，能非常真实、自然地再现语音、音乐、音调和效果声。芯片设计基于所有操作必须由微控制器控制，操作命令可通过串行通信接口(SPI或Microware)送入，满足对语音录制和播放的要求。ISD4004系列芯片相对于ISD1700系列芯片、pm60系列等优点突出，能存储的语音长、编程控制简单。录音、放音、停止放音、快进、快退等只需发送相应的指令就可完成，使用灵活。
1.3智能语音模块硬件设计
智能语音硬件模块是在中青世纪科技有限公司提供的89C51－ISD4000语音开发板基础上扩展1个串口和多个I/O口控制电路设计而成，原开发板也是采用89C51系列芯片和ISD4004设计，系统比较稳定。板上主要有AT89C51RC2单片机、ISD4004语音芯片、LM386功率放大器、通用键盘按钮。还有驻极体话筒(MIC)、话筒放大器、音量电位器、发光管、通用耳机接口等部件。
2显示模块的设计
2.1显示屏的选择
LED屏是由发光二极管排列组成的显示器件。它采用低电压扫描驱动，具有耗电省、使用寿命长、成本低、亮度高、视角大、可视距离远等多方面优点。其最大特点是制造不受面积限制，可达几十甚至几百平方米，可应用于室内外的各种公共场合显示文字、图形、图像、动画、视频图像等各种信息。本系统选择单基色、灰度为256级的室内LED显示屏，相对LCD价格低廉，能满足设计的基本需求。
2.2LED驱动模块的设计
为了减轻MCU的工作负担，简化AT89C51RC2的电路设计。LED显示屏控制电路独立出来与MCU进行通信控制，MCU按照LED显示屏驱动电路的接口要求，发送相应的指令控制LED屏显示。由于只需显示文本字符，系统选用市场上非常成熟的VSBLED显示屏控制卡。该卡可以根据需要导入不同的字符库，而且还可以多种方式显示字符，非常适用。系统采用简易RS232接口与MCU连接，可选波特率:9600，14400，19200，38400，57600，115200。数据发送过程可能产生错误、超时、溢出等，系统需制定有效的数据组织方式，使接收方能校验数据的正确性。为了能检测数据错误并能准确地识别每一个命令，使用如下的数据帧结构组织数据：每个帧的长度为512字节，数据和CRC16部分采用字符填充法来替换这两部分出现的0x55和0xAA，替换过程为:扫描数据和CRC16部分，将这两部分中出现的0x55、0xAA、0xBB，用0xBB和字符+1替代。如原始数据为:0x55、0xAA、0xBB，替换后的数据为:0xBB、0x56、0xBB、0xAB、0xBB、0xBC。
软件控制系统设计
1设计思路
软件控制系统主要完成语音存放地址的分配、语音段的组合与播放;语音信息与显示屏信息的同步、显示内容和显示方式的控制;显示当前、前次呼叫的患者号、诊室号和其它相关内容;完成实时响应各诊室呼叫请求、冲突处理、实现诊室的顺序叫号。系统语音信息采用了现场录音和语音合成两种技术。现场录音时，系统需指定ISD4004的某一地址用于存放语音;语音合成可顺序存放系统需要的内容。两者的区别在于现场录音需要去噪，而合成语音无此问题。根据呼叫的情况，软件系统根据语音存放地址调用相应的语音段并合成后播放。系统必须要保证语音信息与屏幕显示同步，才能完成正常的分诊呼叫，即要求在呼叫信息进行语音播放时，LED屏也需同步显示。主控芯片与显示模块采用串行通信方式。显示模块需要完成显示内容和显示方式的控制，根据通信协议需要有大量的数据传输，还需完成数据通信纠错等功能，处理时间较长。语音信息的合成相对较快，系统先根据呼叫情况完成与显示模块的通信，之后再处理语音信息。实验结果表明，此种处理方式可以基本保证语音与LED屏显示同步。
多个诊室同时按下呼叫键时产生呼叫冲突。呼叫冲突解决不当可造成显示语音模块与实际就诊号不同步，或者产生叫号顺序紊乱甚至丢号等情况，需要有相应的处理措施保证在冲突的情况下系统仍能正常工作。对于各间诊室的呼叫信息，系统采用类似队列的数据结构进行缓冲，即先进先出。系统为每个诊室分配1个状态变量，当该诊室呼叫时将其置为1，没有呼叫或呼叫处理完毕将其置为0。为了防止长时间呼叫产生干扰，只有在诊室状态为0时呼叫才有效。系统顺序扫描缓冲队列中的状态变量，根据状态变量完成相应处理，并保存本次呼叫信息，执行下次呼叫时，显示屏上依然提示显示本次呼叫信息。软件设计了快速增加和减小呼叫序号功能，用于应对断电或者误操作等导致的错误呼叫问题。另外系统具有防抖处理，避免按钮的误操作。
2系统软件流程
系统工作模式有录音模式、自动分诊模式、空闲模式。录音模式与其他模式之间的选择采用硬件选择，自动分诊模式和空闲模式之间的选择采用软件控制。系统软件流程如图2所示。
结束语
关键词：场所理论；文脉；空间规划；历史文化名镇保护规划；五夫镇
Abstract:The historical and cultural town of Wufu, which is the birthplace of Zhu Xi, has a history of thousand years. However, such an ancient town is moving towards decline with the increasing speed of urbanization. In this paper, Place Theory will be employed to re-plan the layout of architecture, courtyard, streets and open space. The historical town will flourish again via maintaining the particular style and features of Wufu and improving the living environment around.
Keywords:place theory；context；special plan；conservation plan of historic town；Wufu town
中图分类号：TU982.29
文献标识码：B
文章编号：1008-0422（2012）05-0074-02
1 引言
历史文化名镇是反映当地历史文化的物质载体，是城镇风貌的重要组成部分，是不可再生的宝贵文化资源。然而，在城市化的热潮之下，历史城镇没有得到应有的保护和尊重，反而呈现出一种“非正常”的死亡。以武夷山市五夫镇为例，由于缺乏行之有效的保护规划和政策引导，基础设施匮乏，建筑年久失修，破败现象严重，新建建筑缺乏必要的规划设计，正逐步蚕食着古镇。笔者以场所理论为基础，在保留地域人文特色的基础上提出对五夫镇进行合理的保护与更新。
2 场所理论与历史文化名镇
2.1 场所理论
《寻找失落空间》一书中，作者罗杰・特兰西克提出将场所理论与图底理论、连接理论相结合，结合环境的独特形式和内在细节给与物质空间丰富的内涵，对城市文脉给予回应。场所理论，其本质在于对物质空间人文特色的理解。“空间”是有边界的或者是不同事物之间具有联系内涵的有意义的“虚体”，只有当它被赋予从文化或区域环境中提炼出来的文脉意义时才成为“场所”。“场所理论”比物质－形体分析前进了一步,它加入了人的需求和文化、历史及自然环境等考虑因素。
2.2 历史文化名镇保护
历史文化名镇的整体环境风貌体现着城镇的文化与历史内涵，营造出独特的场所感，反映着城市发展的脉络。历史文化名镇的保护规划应整合包括社会在内的城镇整体环境的各部分以创造具有文脉内涵的场所，其方案应具有历史的延续性和空间的灵活性。因此，在历史文化名镇保护的过程中，应注重保护城镇文脉的延续性，充分利用非物质文化遗产，并积极进行文化产业的挖掘，在一定程度上发掘历史遗产的社会经济价值，从而体现场所精神。
3 五夫镇现状研究
五夫镇位于福建省武夷山市东南部，具有闽北传统村镇形态，是朱子理学的发源地，素有“邹鲁渊源”之称。一学宗师朱熹在此生活了50余年，留下了丰富的历史文化遗产。深厚的文化底蕴造就了古镇特有的理学教育环境，以兴贤书院、朱子巷、朱子社仓、朱熹手植古樟等为代表。当地的武夷文化，以古闽越文化为背景，中原文化为核心，外来文化为点缀，融中原文化、海洋文化为一体，南北交织，中外并蓄，形成了极富地域特色的文化形态。
随着城市化进程的加快，五夫镇中主要劳动力涌向大城市和东北方向的新城，居住人口流失，大量建筑空间闲置，社会活动趋于消亡，古镇逐渐趋向衰败。同时，镇中随意搭建现象比较普遍，且建筑密度大，占用开敞空间，破坏了整体建筑肌理。城镇的发展也导致古镇边缘建设与其内部环境不协调，使居民对传统古镇的认同感与归属感进一步降低。
五夫镇部分街巷空间杂乱无序，随意性大，系统性、可达性与可识别性差（见图1）。主要街道如兴贤古街、朱子巷等，以步行交通为主，机动车无法进入。古镇主要公共建筑沿兴贤古街布置，主要是商业功能，但是多为小规模作坊经营形式，缺乏统一的控制与管理。商业建筑与居住建筑混杂，降低了当地的居住环境质量与生活空间品质。古镇内公共服务设施欠缺、不成系统，且布局杂乱无章，如缺少公共厕所，给游客带来不便，电线乱扯乱接现象严重，存在较大的安全隐患，给排水设施老化，影响居住质量。
4 五夫历史文化名镇保护中场所理论的应用
历史的发展使五夫古镇留下了大量历史建筑和传统街巷，在这些建筑的物质躯壳上，或多或少都留下了当地的历史特色、地域特点，适应当地气候，反映当地的文化和审美观，是武夷文化的物质载体。为了使五夫镇能够持续健康的发展，同时为了保持五夫镇的历史文化底蕴，复兴古镇区势在必行。武夫历史文化名镇保护针对居民改善居住环境，发展地区经济的要求，从古镇整体环境、现状出发，试图对历史文脉、人性需求和场所本质予以呼应，实现新旧建筑和空间在已有城市肌理中的融合，提升空间质量，丰富建筑功能，以改善居民生活，发展旅游业。
4.1建筑及院落空间
通过对历史建筑及传统院落空间的保护与更新，使五夫镇的传统风貌得以延续，从而增强城镇的识别性，界定出一个有意义的场所。五夫镇的历史建筑是朱子理学盛行时期历史风貌的集中体现，是极其珍贵的物质文化资源。对于当地重点历史建筑如兴贤书院等，恢复理学学堂的功能，成为理学研讨基地，展示耕读及理学文化。作为重点保护文物的独立的古建筑应与周边的传统民居有机结合，形成簇状空间。
古镇的闽北传统民居高低错落、排列有序，屋顶成片，颇有气势（见图2）。对于空置的建筑单体，可以改造其内部空间，增加新功能，鼓励当地居民进行家庭式商业开发，如家庭旅馆、家庭茶楼、农家乐等。这样通过保护其物质遗存保留了场所特色，通过复兴场所的记忆和再生经济活力又延续了其特有的场所精神。
新建建筑应该延续传统建筑符号，达到风貌的协调统一。对于规划的公共建筑，例如博物馆，其形式可仿造兴贤书院，八字墙装饰精致浮雕，陈列五夫朱子文化文物、农作物、五夫特产、老家具、农具等。
闽北传统民居建筑大都有多重院落，既有单轴线式，也有因地形而灵活布置的自由式。对院落建筑群中的院落空间实施恢复性的整治，拆除院落及庭院中搭建的建筑，恢复完整的院落空间、对院落空间地面进行重新铺装及绿化。铺装采用传统的铺地材料，绿化植物选用乡土植物及当地庭院常用植物。
4.2街巷及开敞空间
街道作为城市文脉中的空间元素，可以提供混合功能和社会交往，将公共和私人生活融合。五夫历史文化名镇保护应完善古街体系，并延伸至新区，形成新的景观街道体系。保留街道原有形态、格局、位置，整理街巷体系，疏通巷道，使古街的鱼骨状街巷格局更为清晰。维持古街巷亲切、人性化的尺度，为街道游客提供安全的步行环境，形成连接性较好的步行网络系统。整修古街青石板路面，加强人们的认同感和归属感。
沿兴贤古街两侧建筑的材料、色彩、形式、尺度进行严格控制，防止日后商业和旅游发展带来的对城镇风貌的破坏。对严重影响老街传统风貌的建筑要拆除重建，拓宽局部街道，增加公共活动空间，恢复老街古色古香的风貌韵味，数百米的古街串起了居民生活的方方面面，更是五夫镇地方特色的集中体现，由此建立居民的乡土意识，促进古镇旅游经济的发展（见图3）。在潭溪的两侧利用开敞空间建设游览步道，发展商业街，设置商业网点、手工艺作坊、地方特色店、家庭式旅馆、餐饮设施等，提升古街活力，增加游客驻留时间。
人们需要一个相对稳定的场所系统来建立社会生活，这个场所既要具备与城镇文脉相呼应的场所内容，又要有与周边环境相区别的有可识别性的边界。在古镇中增设街头绿地、 公园、 生活性广场等，吸引本地居民以及外地游客，为人们提供交流、见面、休憩的场所，增强街道空间的活动能力（见图4）。利用雕塑小品，还原真实的历史场景，以此来建立起人与古镇的情感联系，使五夫古镇具有较强的归属感与识别性。保护汇集于五夫古镇的两条溪流――潭溪与籍溪，将自然山水与农田景观引入到城镇中，改善五夫镇的生态环境，优化城镇景观。在五夫镇古镇区南端，规划新建一处宗教公园，这不仅体现了当地宗教的文化内涵，并且也限制了城镇向南部的扩张。
4.3场所精神
场所精神表达了场所独特的特质，它不仅具有建筑实体的形式，而且还具有精神上的意义。体现场所精神的空间是包容和多元的，过去与现在的物质空间建设通过丰富和层叠的混合方式结合。自生且演变中的城市形态，其场所如同历经时间变化而形成的，五夫历史文化名镇的保护不仅要依托于古镇的悠久历史和传统文化，更要发展新的具有感情内涵的空间场所。一方面，要挖掘五夫镇的理学文化、闽越文化、宗教文化、民俗文化等，利用闲置地营造不同主题的公共空间，通过建立民俗博物馆、雕塑小品等形式展示于游人面前；并且在节庆日子里举行具有传统文化特色的活动，让人们对五夫历史文化名镇的民俗文化形成认同感，延续城镇文脉，增强古镇的凝聚力。另一方面对于曾经代表古镇重要产业的场所，在恢复的同时，也可以进行适当改造，使之重新焕发生机和活力。例如对于极具当地特色的烤烟产业，结合烤烟楼建筑建设景点，作为当地旅游特色之一，带动当地手工业的发展。
5 结语
在历史文化名镇保护的过程中，场所理论的应用可以避免历史文脉的丧失。五夫历史文化名镇保护的关键在于尊重古镇原有的场所精神，在保留历史风貌和文化氛围的基础上，创造出一种良好的空间环境，丰富五夫镇的活动与体验空间，使人与古镇建立起一种联系，从而传递出场所特有的精神内涵而获得归属感和认同感。
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关键词：急诊护士；急诊护理工作；工作压力；对策
【中图分类号】R197.323【文献标识码】C【文章编号】1672-3783(2012)02-0429-02
急诊科是抢救急、危、重症病人的重要场所，不仅承担着急救转运任务，还要负责来诊的各种急危重症病人的诊疗、抢救以及留院观察工作；也是医院的前沿窗口和医院工作的缩影，直接反应了医院的医疗护理水平。急诊护理是涉及各类急性创伤及危重病人的抢救与护理工作的特殊专业，以急、忙、乱，工作强度高，易感染性、多学科性、暴力事件多为特点[1]，具有高风险性、高应激性、无规律性、不稳定性，护理工作紧张繁重。由于急诊的工作环境复杂多变、危重病人多、应激频率高、工作量大、病人对护士要求高，造成急诊护士过大的工作压力和高度的精神紧张，已对急诊服务产生一定影响。因此，准确了解急诊护士的压力状况，提高急诊护士应对压力的能力，改善急诊护士的身心健康状况，是提高急救护理质量的根本保证，也是加强急诊护理建设的一个重要课题。
1急诊护士工作压力源分析
急诊护士的工作压力源是多方面的，国内研究者对急诊护士的工作压力源进行了深入的研究，取得了比较丰富的成果。吴欣娟[2]对急诊科、外科、ICU和手术室的382名临床护士的研究表明，护士的主要压力有：工作量太大、社会地位太低和福利待遇差。周英华[3]通过对梅州市88名急诊护士工作压力调查显示，排在第一、二位的压力源分别是“工作量及时间分配问题”和“护理专业及工作问题”。王雅芳[4]认为，超负荷的工作状态和长期紧张的脑力劳动、复杂的人际关系和多变的人际冲突、高期望的个人价值和不相称的社会地位是急诊护理人员最主要的应激源。康红宇等[5]认为，急诊护士的主要压力源有：工作的特殊性，如工作紧张、繁重，节奏快，工作环境相对封闭，工作无规律等；潜在的职业风险，如在不可能知晓患者有否传染病的情况下随时为其实施各种抢救治疗，甚至接触其伤口及血液、分泌物、排泄物等；工作的高风险性及复杂的人际关系。刘兆娥[6]对济南市五家三级甲等医院210名急诊科护士的调查显示，急诊科护士排在前十位的工作压力源是：经常倒班、工作量太大、工资及其他的福利待遇低、护理工作的社会地位太低、晋升机会太少、上班的护士数量少、继续深造的机会太少、担心差错事故、病人家属不礼貌、病区拥挤。苗金丽等[7]的研究表明，急诊护士的工作压力主要来源是：工作环境、工作性质、经常值夜班、人际冲突、与其他病区护士的落差感、潜在危险。谢晓华[1，8]的调查显示，怕出差错、护患关系、紧张的工作环境、管理者批评、工作量巨大，是急诊护士工作的主要压力源。
从众多研究成果中可以看出，急诊护士的压力源主要是工作性质、工作环境、人际关系、潜在危险。本人在对自己所在急诊科护士的访谈中也证实了这个结论。
2急诊护士工作压力分析
2.1工作性质：急诊护士主要面对的患者是急诊病人，而急诊病人病种复杂、发病快、变化快，来诊时间、来诊数量以及危重程度都无法预测，导致急诊护士必须时刻准备应对突如其来的事件，经常处于应急状态；急诊护士要经常面对垂死和死亡现象，这对护士造成极大的心理影响，有学者认为[9]：垂死和死亡现象作为一刺激因素除造成护士的直接心理压力外，还会产生继发影响，使护士产生恐惧感，惟恐自己的任何差错会导致患者的死亡，在这种心理状态下更易出现失误；另外，长期倒夜班、饮食无规律及睡眠紊乱，也导致急诊护士长期处于应激状态，使身心疲劳得不到有效调整。
2.2工作环境：有调查显示[10]：急诊科环境明显拥挤，布局不尽合理，绿色通道没有明显标志，区域划分不清，为护士的安全方面考虑不周到。由于历史原因，许多医院急诊科狭小，结构不合理，而急诊就诊病人逐年上升，每个病人有多个家属陪同，病人的增加与医院环境不相适应，造成多数急诊科拥挤、脏、乩、差的现象[11]。这些都增加了护士的心理压力。
2.3人际关系：随着护理模式的转变及医疗体制的改革，患者对急诊服务的要求越来越高[12]，而急诊科繁忙工作使许多急诊护士忙于具体操作，没有足够的时间与病人及其家属进行有效的沟通，使得病人及其家属认为急诊护士服务态度不好；急诊病人及其家属由于疾病的突然发生或加重而处于应激状态，这种应激状态会影响行为及情绪，导致对急诊护士态度不良；急诊病人及其家属在诊治过程中的不满意，容易迁怒于急诊护士；医护间在急救过程中发生分歧时，医生往往对护士尊重不够，导致急诊护士自尊心受损，产生心理压力。急诊护士面对的人际关系错综复杂，如果处理不当，就会陷入人际冲突的困境[13]。
2.4潜在危险：急诊护士必须在不明病情的情况下服务于病人，对有传染性的病人，急诊护士有被感染的危险；同时外伤患者出血等，操作中也有被感染的危险。近年来职业暴露及职业风险性增加，非典、HIV、手足口病、甲型流感等特殊疾病加重了职业风险，国内对特殊职业的保护尚未完善，医疗制度及相关职业的缺乏，加剧了急诊护士的职业风险性。急诊病人及其家属发现病情危重，感到急躁、焦虑、恐惧，希望能立刻急救的心情与现实有差别，常迁怒于急诊护士而发生摩擦，急诊病人家属责骂甚至殴打急诊护士，对急诊护士造成伤害。在急救中经常可以见到有敌意的病人，如醉酒、吸毒、精神障碍的病人，此类病人情绪不稳，易怒易躁，自私偏执，以我为中心，对医护人员不信任，对急诊护士具有很大攻击。
3急诊护士工作压力大所带来的负面影响
3.1身心健康状况差：压力会对急诊护士造成个体身心不健康，可诱发相关疾病，如高血压、冠心病、心肌梗塞、胃溃疡、糖尿病、甲状腺功能亢进性精神病、头痛等[14]。林桂莲等[15]通过对30名急诊科护士心理、生理健康的调查可见，急诊科护士无论心理还是生理健康水平都明显低于普通科室护士，其中在心理健康方面强迫症状、焦虑较突出，而在生理健康方面月经异常、疲劳综合征、睡眠障碍较为突出。麻洁等[16]对106名急诊护士调查发现，急诊科护士睡眠紊乱、慢性胃炎、下肢静脉曲张等疾病的发生率远远高于其他科室；计月红等[17]的调查结果显示，急诊护士神经衰弱、期前收缩、心肌缺血、冠心病等发病率高于其他科室护士。
3.2生活质量下降：压力还会对急诊护士的生活质量造成影响。刘兆娥[6]的研究结果显示，急诊护士生活质量与工作压力之间存在显著负相关关系。急诊护士生活质量比较低，主要原因是急诊护士相对其他职业人群来说，缺乏社会支持、经济收入较少、与付出不成正比、职业防护较差、慢性职业病多、风险大、参加社会娱乐活动和业余知识学习以及得到科研和晋升的机会较少，且较少受到尊重。
持续压力对急诊护士所造成的影响是多方面的，除了导致身心健康状况差和生活质量下降之外，还会导致记忆力衰退、注意力不集中等，无论是哪方面的影响，都会对救护质量产生影响。
4改善急诊护士工作压力的对策探讨
4.1改善工作环境：良好的环境能使急诊病人及其家属增强信心、感受到温暖，有利于缓和急诊病人及其家属的情绪；良好的工作环境有利于急救工作的有序进行，有利于提升急诊服务水平。因此，应该为急诊科创造一个利于工作、便于抢救、诊治、护理、布局合理、标志醒目的工作环境，避免抢救室暴露于公众之下，以防止病人家属目睹抢救后因不理解而出现过激行为；避免混乱，并将各种噪音降到最低，以免影响健康和情绪，减少护患冲突，以利于保证救护质量。
4.2加强培训和辅导：急诊护士的工作涉及面广，病情复杂，变化快，这就要求急诊护士必须知识面广；随着医疗模式的发展，护理工作逐渐从单纯的执行医嘱转移到为病人提供生理、心理、社会、文化的全面照顾的“人性化服务”，要求急诊护士必须学习更多的知识。另一方面，急诊护士经常要面对各种情况带来的心理压力，要帮助急诊护士学会自我监测与自我调节，要教会急诊护士感受自身心理、情绪等的变化，并能通过恰当的途径进行宣泄与调节，确保自己的身心健康。
4.3提高护患沟通技巧：服务质量很大程度上取决于是否会说话，因少讲一句话或语言不得当可使整个服务质量降低一个大的档次[18]。在急诊护理工作中，很多冲突的发生是与护患沟通障碍有着直接或间接的关系的。因此，提高急诊护士的护患沟通技巧，建立良好的护患关系，可以提高急诊服务质量，同时，也能减轻急诊护士的心理压力。
4.4加强风险管理：急诊科既是社会医疗供需矛盾的缓冲区，又是社会医疗供需矛盾的集中体现区[19]，是医院工作的最前线，面对的病人具有突发性、危急性、复杂性、不确定性等特点，工作任务繁重，应激性强，同时又承担较高的风险。而急诊护士作为整个护理过程的实施者，由于各种原因经常出现护理风险。护理风险是指病人在接受护理过程中可能发生的一切不安全事件[19]，经常体现在护理纠纷和护患冲突上。因此，要缓和急诊护士的工作压力，降低急诊护理风险，必须采取切实可行的风险管理方法和措施，如增强急诊护士的法律观念、加强急诊护士业务培训、强化急诊护士的服务意识、健全各种规章制度并严格执行等，将导致护理风险的因素减至最少，使急诊护理成为提升急诊服务质量的保证。
4.5领导支持：有学者认为，提高管理者的支持是影响个人工作满意感和心理健康的最有效方式[20]。急诊科护理工作的性质和特点决定了急诊护士的工作压力大。在持续高压力的工作状态下，在工作中难免出现一点失误。而当护士真的在工作中出现失误时，领导不应该一味的批评，而忽视正确的心理引导。当护士处于某种困境时，领导应能及时发现并在力所能及的范围内尽心尽力给予帮助和支持。领导能给护士足够的支持，有利于护士缓解工作压力，使护士建立工作的最佳身心状态，激发护士持续工作的热情，以便更好的投入到工作中，从而提高护理质量。
4.6适时娱乐休闲：由于工作性质和特点等原因，急诊科护士长期承受比较高的工作压力，缓解急诊护士的工作压力是提高急诊护理质量的重要保证。缓解工作压力的方法有多种，其中适时进行娱乐休闲活动，不失是一种有效的方法。大家都有这样的体验，当身心比较疲惫时，去打一场球、或者去唱一场卡拉OK、或者外出旅游，都会觉得深心比较舒畅。同时，通过适时娱乐休闲活动，让平时难得见上几面的朋友、同事聚集在一起，聊聊天，谈谈工作体会，既可以给自己减减压，也可以增进朋友、同事之间的感情。有研究显示[21]，适时娱乐休闲后，急诊护士的工作压力显著低于娱乐休闲前，急诊护士护理差错缺陷发生率显著低于娱乐休闲前。
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【关键词】 急诊护士 压力 干预措施
中图分类号：R47 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）3-259-02
1 急诊护理工作压力的来源
对急诊科30名护士采用问卷调查法，问卷12个项目，每项目分4个水平：没有压力为0分，稍有压力为1分，中度压力为2分，重度压力为3分。调查获得的数据资料通过spss11.0软件分析，问卷的信度系数Alpha值为0.8799，调查结果如下表。
急诊护士工作压力源调查结果
1.1 精神压力
精神高度紧张是急诊护士的压力主要来源，急诊工作的特点是患者多，病情复杂、危重，尤其是夜间工作量较大且繁忙，多以抢救为主。对于抢救来说，时间就是生命，因此对于任何一次抢救都是在争分夺秒地进行工作。高度的精力集中和精神紧张使护士在短期内无法恢复平静，久而久之会使护士产生疲乏感。工作中护士常面临死亡或濒死的患者，在与患者及家属接触中有时得不到理解，重症患者及抢救病人之多无疑使护士处于精神高度紧张状态，给护士造成心理压力。
1.2 工作负荷过重的压力
随着全民实行医保及我院医疗水平的提高，到我院急诊科就诊患者数量不断增加，而且病种复杂。急诊科担负着急危重病人的主要抢救任务，急诊护士工作繁重，技术要求高，工作难度大，加上护理模式从以疾病为中心转换为以病人为中心后，护理工作从单纯的执行医嘱转变为向患者提供生理、心理、社会和文化等全方位服务，这就要求护士不仅要有娴熟的技能，丰富的专业知识，而且还要有健康身体和良好的心态面对。加上护士配备比例相对不足，夜班频繁又忙碌，除完成常规工作任务外，还要独立实施各种抢救措施，又要应对突发事件发生以及院前急救。抢救工作往往繁忙而持续，尤其突发事件如遇大批伤员抢救、食物中毒等经常拖班、加班。工作环境嘈杂，手动劳动多，随着年龄护龄的增加，护士对超强工作量的急诊工作产生厌倦和疲惫感，无规律的倒班，使生活钟紊乱，易造成身体上疲乏，致使护士经常处于超负荷的工作状态。
1.3 业务和专业知识需要不断更新的压力
急救医学的发展，高精尖技术和先进抢救仪器的普遍使用，以及急诊患者急救护理涉及了内、外、妇、儿、神经、五官等专科 ，病情复杂，不可预知。各项急救护理操作每一环节都直接或间接影响着病人的救治，要求护士必须有较高的综合素质，较强的业务能力和应变能力，必须掌握丰富理论知识，娴熟的操作技能和急救技能，加上现代护理观念和护理模式的引入，大大提高了对护士专业知识和技能方面的要求，这给护士带来了新的挑战和新的压力。
1.4 人际冲突的压力
急诊科既是抢救患者生命的最前沿，也是最容易产生矛盾、纠纷和投诉的地方[1]，急诊护士在工作中的人际关系比较复杂，包括护护、医护、护患等多种关系，如果不能很好处理就会陷入人际冲突的困境，尤其在处理护患关系时。急诊护士每天接触许多病人及家属，在这些人中由于个人地位，道德品质，素质涵养的不同，以及患者对医疗、护理的要求提高，对医院就诊流程、规章制度不熟悉，治病心切的心情都希望得到及时周到的救治服务，一旦护士满足不了他们的要求，容易出现过激行为，对护士工作百般挑剔，指责、辱骂投诉。特别是因抢救无效痛失亲人后，过激的言行举止都发泄到护士身上，而急诊科首要任务是抢救危重患者，这样有时可能无暇顾及较轻的病人，造成这些病人产生自我价值的忽视感，言辞比较强烈，甚至发生纠纷。在原则上护士即使遇到被误解、歪曲现实甚至被病人及家属辱骂，也必须忍受委屈，保持冷静平和理解的心情，作出精神妥协，从而压抑自身感受，护士受到感情伤害又无法表达，常感失去自我，这种长时间的情感投入，会使护士精神耗竭。
1.5 急救环境及工作特性对护士造成压力
急诊科工作环境24小时对外开放，是一个充满焦虑、拥挤、多变和沟通障碍的场所，频繁人员流动产生嘈杂声、急救电话铃声、抢救室各种抢救仪器设备发出警报声，病人痛苦的声，救护车的急促鸣笛声、酗酒、斗殴、交通事故等现象非常多见[2]，病人家属的焦躁不安、病人的呕吐物、排泄物的污染，拥挤的工作空间，以及难闻的气味都是急诊护士面对的环境因素。
1.6 职业损伤的压力
急诊科护士与其他临床科室护士相比，受到更多职业损伤压力，第一是器械损伤，护士在抢救配合及紧急止血、清创缝合中，接触很多手术器械，在抢救当中的各项操作、或病人的躁动不安都有可能被刺伤或扎伤。第二是血液体液的污染。急诊护士每天接触的病人都是无法预先知道病人的生化指标情况下操作，需经常接触未明确诊断的患者，包括一些处于潜伏期及诊断前期的传染病患者，为病人生命体征的测量，开放静脉通道等，有时抢救时来不及防备情况下受到病人呕吐物、分泌物和血液污染。第三是射线的污染，护士在护送危重病人检查过程中，往往需要监护在旁，受到MRI 、CT 、X线的污染。
2 职业压力的干预措施
2.1 规范自我行为加强自我保护
护理工作是一项责任重大的服务性工作。随着社会的进步，人们生活、文化水平的提高，患者对护理质量的要求越来越高，对自身利益的保护观念也不断增强。因此我们工作中一定要严格按操作规程和规章制度去做,用良好的服务态度积极与患者进行沟通，来增强患者和家属对我们的信任，从而减少甚至杜绝不必要的护理纠纷。
2.2 工作负荷过大压力的对策
创造良好的抢救环境， 简化就诊流程。急诊抢救室要求布局合理，抢救设备齐全，性能好，有利于提高抢救成功率，提高护士的自信心。急诊科应挑选责任心强，身体健康、心理素质好、业务技术娴熟的护士从事急诊工作。护士长应合理调配人员，根据急诊工作性质特点，适当增加待遇，提高夜班补助，实行弹性科学派班，在高温季节、夜间、节假日应适当增加人力，保证急诊护士足够休息和睡眠，尽可能设法缓解护理人员超负荷运转状态。同时鼓励应用新技术，如心肺复苏仪的使用，自动血压测量仪、静脉助推器及使用留置针等，减轻护士工作量，争取各辅助检查科室及各相关科室的支持，共同保证急诊绿色通道通畅。同时营造良好的工作氛围，创造一个团结协作、互相帮助、心情舒畅的气氛，共同为患者提供满意服务。
2.3 加强急诊护士理论学习和急救技能的培养
急诊护士要有高度应变能力和平衡心理状态，必须有扎实急诊医学理论知识，娴熟而规范的抢救技术操作，熟悉各种抢救药品作用。作为急诊科护长应对科内不同层次的护士建立基本专业技能和专科护理能力的培训计划，采取多渠道，多形式的培训方法，鼓励护士积极参加各种形式的继续教育，营造一个良好的学习气氛。科内每月组织业务学习，开展小讲课、护理查房和死亡病历讨论，总结回顾抢救经验及教训，鼓励自学、互帮互学，取长补短，可针对工作中出现的应急事件，利用晨会时间讨论总结，并列举急诊常见应急和突发事件的应急处理方法，以提高自己的处理水平。多参加专业学术会议，积极撰写论文，勤于钻研，每年选送护士到国内各大医院进修或短期参观学习，不断学习先进经验，提高业务素质和抢救技能，热爱急症护理事业，不断完善自我，用广博的知识和娴熟的业务技术服务于患者，取得患者及家属的信任感，为患者提供优质的服务。
2.4 加强急诊护士队伍的心理素质教育
提高护士的心理防御机制，维护护士的心理健康。急诊科护士长要疏导护士的不良情绪，帮助护士提高心理调节能力，同时培养护士的积极情感，加强意志锻炼，提高护士心理耐受力，引导护士必须有正确的价值观，面对现实，学会客观地看待得与失，善于调节自己的心态。在日常生活和工作中，护士应注意培养和塑造心胸宽广、乐观、善于自我调节的人格特征，凡事不要过分苛求，培养广泛兴趣爱好，陶冶护士情操，在工作中积极向上，用旺盛的精力从事自己的工作，工作中遇到麻烦或冲突时，护士学会换位思考，多站在对方角度去思考问题，不断清除心理上不相容因素，使自己保持一种平和、稳定、乐观向上良好心态 ，领导平日关心理解护士工作，让护士在做好急诊工作的同时还应处理好家庭关系，争取获得家庭的支持。鼓励护士进行自我放松活动，如郊游、打球、唱歌等使精神放松，使护士保持心情舒畅，树立全心全意为患者服务的思想，在救死扶伤的工作中体验自己的价值和成就感，以饱满的工作热情从容面对压力，提高护理质量。
2.5 提高护患沟通技能
急诊科是医院的窗口，人员流动大，人际关系复杂，是抢救急、重病人的主战场，也是病人和医护人员之间容易产生矛盾，引起医疗纠纷和投诉场所，患者及家属由于病痛造成的身心不适，在语言行为方面易冲动。这时如果护士不注意沟通技巧，对患者心态把握不准，语言表达过于简单，很容易被患者及家属误解，引起矛盾纠纷。所以良好的护患沟通是协调护患关系的重要措施之一，因此护士对病人需要热情接待，理解病人及家属的心情，在实施治疗和护理过程中应热情，态度诚恳，耐心解释，既急病人所急，动作敏捷，又镇定自如、发扬忙而不乱的工作作风。时刻为病人的安全和需求着想，把关心、同情、体贴与尊重传递给患者，尽可能为病人提供方便，帮助他们解决问题，通过自己的言谈举止，使患者及家属产生信赖感和安全感，对待病人一视同仁，一切为病人着想，以一流的护理技术和最好的服务态度感动患者。
2.6 职业损伤压力的对策
在执行各项护理技术操作中，必须严格按照操作流程完成，做到忙而不乱、有条不紊地进行。做好自我保护措施，接触传染病患者或接触有感染伤口、开放性外伤、病人血液、体液操作时应戴手套和口罩。如不慎被锐器损伤时应立即做好局部处理，挤出伤口血液、流动水冲洗伤口，碘伏消毒伤口并报感控科。危重病人尽量在病情稳定后送射线检查，检查中护士应暂时离开，需监护在旁时，应穿上防护服。
2.7 以人为本的人性化管理，营造平等竞争的人文环境。
急诊科护长在管理工作中，应实行“以人为本”的管理模式，护士是“关怀者”，同时也是“被关怀者”，知人善用，科学管理，把关心人、尊重人、理解人、发展人作为目的。同时欣赏发挥科室每位护士的长处，尽管她们身上也有各自的不足。护士长人性化管理理念，满足了不同层次护士的个性化需要，激发了不同层次护士的潜力和工作热情， 科室形成激励机制，积极鼓励业务水平突出或临床教学科研和管理方面有突出表现的护理人员。积极撰写论文 ，充分发挥其工作动力和成就感[3]。加强护理科研的理论学习，鼓励有科研意识的护士参加课题研究的尝试，体现了护士的自我价值,满足了自我需要[4]。同时开展明星护士的评比活动。搭建护士平台，树立学习榜样及奋斗方向，增强护士荣誉感和责任感，体现护士的自我价值，也提高了护士的服务态度和护理质量。同时增强了护理队伍的凝聚力，更好发挥团队效能，提高服务质量。
针对护士工作压力源,采取有效干预措施,使护士减轻了负担和压力，变压力为动力,养成良好的人格特征，树立良好的服务形象，掌握护患沟通的技巧,构建融洽的护患关系 树立全心全意为人民服务的思想，为患者提供优质服务，使护士在为病人提供满意的服务中获取成功的喜悦，在救死扶伤的工作中体验自己的价值和成就感,用知识去影响病人,用爱心去护理病人,在护理工作中不断寻找护理价值的新亮点。
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[2] 王娟,秦亚美.急诊科护士心理社会支持的调查分析[J].南方护理学报，2000，7（4）：47
1.1医疗投诉,纠纷增多
改革开放以来,人们的衣食住行问题已基本解决,对自身健康投以较大的关注,特别是在市场经济的影响下,近年来人们看待医患关系时,把医疗服务活动视为单纯的经济交往,即商品关系,[2]使得医疗活动与病人的健康权益、经济利益密切相关。当医疗的效果与病人的期望值相背驰时,即发生医疗投诉或纠纷。另一方面,医生护士在接诊时,服务态度简单粗暴,解释工作不耐心等,也是引起投诉和纠纷增多的原因之一。
1.2留观病人增多,护士超负荷工作
随着上海市医保制度的出台,据我们调查上海市各家医院的来急诊就医者中,更加突出了以老龄、慢性病为主,尤以危重者居多。由于大部分就诊者需留院观察治疗,其结果造成急诊观察室的床位供不应求,只有靠加床来缓解人多的矛盾,以医院急诊为例,有固定的留观床数41张,但实际上每日留观人数达70人左右,最多时达86人。在护士人数按41张床位编制配备的情况下,加床病人的治疗、护理工作,只能靠加班来完成。长期的超负荷工作致使许多护士患有神经性耳聋、血尿、胃溃疡等多种心身疾病。
1.3护理队伍年轻化,处理问题的综合能力差
据统计,急诊室等特殊科室的熟练护士培训周期为4~5年,而目前,我院急诊护理队伍中工作年限在3年以下的护士占急诊护士总数的60%,成为急诊一线工作的重要力量。由于她们工作年限短,缺乏对复杂病情的判断能力,缺乏处理特殊事件的应急能力,缺乏与病人及家属的沟通能力。急诊病人就诊的特点是单位时间内病人比较集中,而就诊的病人都认为自己的病情比较重,迫切希望能优先诊治。在这种情况下需要护士有较强的协调能力,才能按照就诊的先重后轻、先急后缓的原则及时的处置各类病人,而不引起争执。由于年轻护士普遍存在处理问题综合能力不强的现象,致使一些简单问题复杂化,造成了处理问题难,甚至影响就诊秩序。
1.4开放式急诊医疗环境弊多利少
急诊工作的突出特点是抢救生命,而所收治的病人多数是病情凶猛,常常需要就地立即抢救,形成了开放式医疗环境。在这种开放式医疗环境下,医护人员对病人所实施的抢救、治疗、护理工作,家属均亲眼目睹,特别是当危重病人抢救无效时,给同病房的病人和家属加重了心理负担。另一方面,随着病人及家属自我保护意识的提高,对在抢救治疗中出现的一些问题,或者一些不理解的行为,都希望有个说法,[2]有的甚至以此来扰乱正常的医疗秩序。
2护理管理对策
2.1认清形势,更新观念,提高服务意识
随着医疗市场的进一步改革,病人需要医院提供更新、更具有价值的诊疗和服务。医家至上的观念已不适应当代医疗市场的发展,病人至上,以病人驱动为导向,使需求者满足才是医院发展的关键。[3]只有认清医疗改革的形势,主动更新思想观念,提高服务意识,才能在医疗服务市场竞争赢得病人。
2.1.1礼仪服务、接诊热情
急诊护士是病人来院就诊接触到的第一位医务人员,其仪表、言行、态度等,不仅体现了医院的精神风貌,也影响着病人及其家属的思想情绪。我们首先从提高护士的职业素质着手,要求对待就诊病人做到:仪表端庄、态度和蔼,病人有求必应、有问必答。对年老体弱、行动不便的病人主动给予帮助,对无家属陪伴的病人给予全程服务。同时规范了急诊护士语言服务,如接诊时,注射处置前后,以及安慰危重、死亡者家属时等常用语气。开展礼仪服务以来,使急诊病人的满意率由过去的70%提高到95%,提高了25个百分点。
2.1.2理顺就诊的各个环节
急诊是一个整体,护理人员要密切与医生及其他临床科室、医疗科室的联系,有时还需要密切与陪伴的家属和医疗网间的联系。在各种联系中护士往往发挥着直接或中介的调节作用,任何局部的停滞都会影响急诊工作的正常运行,因而理顺各个环节,给病人提供方便快捷的优质服务是获得病人满意、减少投诉和纠纷的关键。为此,我们在双休日和晚间18:00~22:00特设1名护士长或组长负责协调各个环节的工作。同时,为了方便急诊病人尽快熟悉急诊布局,我们一方面在各诊疗室、检查室等部门设醒目标志;另一方面,对留观的病人做好入院宣教,介绍就医环境、程序及制度等。消除了急诊秩序混乱、工作不协调的现象。
2.2培养护士处理问题的综合能力
针对目前新护士多,处理问题能力差的特点,我们首先从更新护士知识着手,通过在岗培训,提高她们对病情的判断能力、应急能力,与病人和家属的沟通能力以及处理问题的综合能力。
2.2.1加强急救理论学习
急救医学的迅猛发展,大量高精尖仪器设备和技术的应用,需要急诊护士不断更新知识,才能跟上急救医学的发展水平。为了培养专科人才,拓宽护士的知识面,我们采取请进来、走出去的方法培养在职护士。利用教学医院的优势,请专家教授讲述新业务、新技术在急救中的应用,选派年资高的护师以上人员参加全国、全军、上海市举办的各类急救护理学习班、护理论文交流会,及时了解新的学科信息。同时要求工作3年以下的新护士每人每月书写1~2篇读书笔记,并定期组织交流优秀的读书笔记。要求工作4年以上护士及护师每年完成1~2篇护理论文,通过更新知识方法的实施,有力的促进了全体护士急救理论水平的提高。
2.2.2加强急救技能培训
新时期病人对医疗的需求,更重视服务的质量,特别是对急救技术提出了更高的要求。要使全体护士达到抢救技术过硬、操作技术娴熟,使病人及家属产生依赖感和安全感,除了熟练掌握15项护理技术操作外,我们对全体护士特别是新护士定期进行急救技能培训,将急诊常见“十大”疾病抢救预案制定为:1人抢救程序,2人配合抢救程序,3人配合抢救程序,并进行急救情景演示模拟考核,训练护士应激随机事件的能力。对常用的急救仪器操作考核每年2次。以达到提高整体急救技能的目的。
2.2.3加强培养护士与病人沟通能力
“沟通”,也就是多与病人及家属“说”。针对新护士普遍存在与病人及家属沟通能力差的现象。我们要求无论是给病人治疗、护理或是抢救,均要给病人或家属“说”到位,取得良好的沟通。并请常年急诊工作的老护士现身介绍与各类急诊病人沟通的技巧,特别强调在与一些特殊的病人家属,如:车祸伤、重危病人沟通时,要本着对病人高度的同情心,诚恳解答家属提出的问题,以解除病人家属焦急的心情,避免发生不必要的冲突。另外,当前正在全国范围内实施的职工医疗保障制度,在诊疗过程中,病人的经济意识比较强。因为目前的医疗费用一改过去公费劳保几乎全包的做法,而是从个人医疗帐户中出。[4]针对这一特点,我们要求护士要及时与病人或家属沟通所用的治疗护理费用,以免引起误会造成纠纷。
2.3综合治理急诊,减轻护士负担
针对目前存在着医院减编,病人增多,急诊护士长期超负荷工作的问题,我院采取对急诊一线护士实行政策倾斜,除改善急诊工作环境和夜班护士休息条件外,并根据急诊护士工作年限每月给予适当补贴和提高晚夜班的补助标准。与此同时,实施弹性化、科学的排班制,加强繁忙时间段人员力量,充分发挥现有人力和物力的最大工作效率,引入护理工作微机网络,使护士从繁忙的手工操作中解脱出来,相对的降低了劳动的强度。除采取上述措施外,综合治理急诊。减轻护士负荷还需要建立社会医疗管理机制,合理的分流病人到二级医院和社区医疗服务中心。在病人选择医院就诊时给予方向性引导。使得慢性疾患康复、保健在社区,感冒、发热轻病在二级医院,重危急症在三级医院,形成一个良性的就医环境,不但可缓解急诊病人多,无床位的矛盾,也使各级卫生资源得以合理、充分的开发和利用。
