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本人xxx，家庭住址是长沙县xx镇xxx村XX村民小组，身份证号：xxxxx，系烈士xxx的儿子，我**因——————————牺牲，被批准为革命烈士。原持有《革命烈士证明书》因保管不慎造成遗失，根据《烈士褒扬条例》有关规定，烈士直系亲属中目前只有儿子XXX，（或者烈士直系亲属中目前只有XXX，XXX，XXX，经过协商，一致同意确定XXX为持证人）故本人要求作为持证人换发《烈士证明书》，请予以换发。
申请人：***
20xx年7月24日
烈士申请书二：宣州区民政局：
本人xxx，户籍地：宣州区水阳社区，系烈士xxx的女儿，持有1984年版的烈士证明书，根据国家政策，要求换发烈士证明书，因原持证人是我母亲，现已过世，所以现由本人申请做持证人，请予换发。
申请人：
20xx年5月30日
烈士申请书三：县民政局：
本人xx，性别男，xx年xx月出生，身份证号码：xxxxxxx。
烈士xx，性别xx，xx年xx月出生，xx年xx月牺牲。原持证人xx，为烈士之子。
本人系烈士之兄。符合持证条件的其他烈属为烈士之xx。经家庭内部协商无异议，由本人作为持证人，特向民政部门申请换发新版烈士证。
中图分类号：R749.7 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)008-0570-06
近来，关注精神分裂症患者情绪知觉的研究越来越多。对此研究的历史可以追溯到Kraepelin (1856-1926)和Bleuler（1857-1939），他们认为情感障碍可能是精神分裂症患者的一个显著特征［1］。Heinrichs认为目前在对精神分裂症患者的研究上，“装在玻璃杯里的证据，一半是满的，一半是空的”［2］。也就是说，目前对于精神分裂症症状（幻觉、错觉等）的描述中，并没有覆盖整个认知缺损。为了装满玻璃杯的另外一半，有研究指出应该积极开展对病人情绪的研究［3］。最近几十年，特别是近二十年来，关于精神分裂症患者情绪知觉缺损的研究和争论从没有停止过，主要存在着下面几种观点：（1）大多数研究认为精神分裂症病人的情绪知觉是泛化缺损（generalized deficit）的［4-8］；（2）部分研究者认为病人的情绪知觉是特异性缺损的(specific deficit)，他们只是在对负性情绪的知觉上存在着缺损［9-12］；（3）还有少数研究者认为与正常对照组被试相比，病人没有表现出情绪知觉上的缺损［13-15］。
之所以有这么多研究者关注这个领域，究其原因，主要有以下几点：首先，这种缺损可能与重要的临床症状有关，比如社会功能［16-17］；第二，研究者试图探索病人的情绪加工表现与其他相关的认知功能是否是分离的，对这个问题的回答，可以为探索心理功能的认知与情绪方面的关系指明方向［18-20］；第三，关于病人情绪知觉的“特异性缺损”还是“泛化缺损”的争论及相冲突的结果又引起了越来越多的研究者开始探索这个领域。
1 精神分裂症病人情绪知觉的神经机制研究
1.1文献搜索及研究选择
目前已有很多研究者开始采用功能性磁共振成像（fMRI）以及正电子发射断层扫描术（PET）等工具来探测精神分裂症患者情绪知觉的神经加工机制，这也是本文探讨的重点。为了搜索相关的文章，我们进行了两阶段的工作。首先，对1990到2007年12月份在PsycINFO及Medline数据库上发表的文章进行了搜索，已接受但未出版的文章也在搜索范围之内。搜索的关键词为“emotion”、“emotional”、“affective”、“affect”、“facial”与“schizotypal”、“schizotype”、“psychosis”、“schizophrenia”、“schizo-afftive disorder”和“Magnetic Resonance”、“MRI”or“fMRI”、“neuroimaging”、“PET”的不同组合，综述性的文章不在搜索范围之内。其次，对已经搜索到的文章的参考文献也进行了系统的检索，以希望找到电子数据库中未包括的文章。
研究报告的纳入标准如下：首先，除了病人组外，必须有一个正常对照组；其次，病人的诊断标准必须是(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder(DSM-III、DSM-III-R或DSM-IV））或者International Classification of Diseases (ICD-9 or ICD-10)；第三，研究关注的必须是情绪知觉任务，被动的情绪知觉或主动的情绪知觉都可以纳入，但情绪表达的研究除外；第四，研究必须采用fMRI、MRI或PET等探测神经机制的工具。
经过搜索与挑选，最终有26篇符合要求的文献，其中采用fMRI的有20篇［21-40］，采用PET和MRI的各有3篇［41-46］。关于这些文章的描述性信息见表1。
1.2 行为实验研究结果
各个研究中被试执行的任务不完全相同（详见表1）。这些任务包括被动观看（包括Schneider等人采用的心情诱导范式）、性别判断、年龄判断、情绪效价或强度评定、熟悉性判断、身份识别、情绪识别和区分任务等。对于被动观看及性别判断等任务，由于任务比较简单，无论是病人组还是正常对照组，正确率都可以达到90％以上，因此有些研究并没有给出具体的数据［22, 25,31］，或者并没有发现两组之间的差异［43］。对于其他任务来说，有4项研究发现病人的表现显著差于正常对照组［25,29,34,46］，有7项研究没有发现二者之间行为表现上的显著差异［22-24, 26,28, 32-33］，还有9项研究发现病人组在部分任务上的表现差于正常对照组［30, 35, 39-45］。
1.3 神经成像研究结果
在这些研究中，不同研究者关注的病人群体是有所不同的。按病程来分，在Das等人的研究中，他们关注的是首发病人［34］，一部分研究没有报告病人的病程［21,23,26,30-31］，其余研究中病人的病程都在3年以上。此外，有四个研究把病人组分为了偏执组与非偏执组［22,29,36,40］，其他研究则没有根据疾病的亚型来进行分组。在这种情况下，如果根据样本进行文献的梳理比较困难，因此我们按照情绪知觉任务激活的大脑区域来进行综述。
1.3.1 杏仁核(amygdala)
在众多神经成像研究中，杏仁核是最受关注的脑区。由于不同研究采用的任务不同，以及病人的入组标准、病程、性别比例以及服药类型及剂量的差异，因此目前尚没有发现一致的结果。但总的来说包括下面几种情况：①双侧杏仁核激活减弱。有9项研究发现病人组的杏仁核/双侧杏仁核的激活或体积显著低于正常对照组。其中有两项研究采用了心情诱导范式，其中Schneider等人发现在悲伤心情诱导条件下，病人的双侧杏仁核均未得到激活［21］，Habel等人也发现在悲伤诱导条件下病人组及其未发病的兄弟组杏仁核的激活显著低于非亲属的正常对照组［27］。与前述研究不同，Das等人采用了意识和无意识两种条件，意识条件下，面孔情绪刺激的呈现时间为500ms，而在无意识条件下，刺激的呈现时间仅为16.7ms，结果他们发现无论在意识条件还是在无意识条件下，对于恐惧面孔刺激，病人组杏仁核的活动要显著低于正常对照组［34］。此外，还有一些研究者发现病人在执行面孔情绪识别任务和情绪强度判断时，正常被试的双侧杏仁核激活均显著高于病人［22,25,39,41］。不同亚型的被试，在执行情绪知觉任务时杏仁核激活也有所不同。Russell等人研究发现，当把被试分为偏执和非偏执两组时，只有偏执组的被试表现出了双侧杏仁核的激活障碍［36］。除了上述研究外，Namiki等人考察了被试杏仁核的体积，结果发现病人杏仁核的体积显著小于正常对照组［35］。②左侧杏仁核激活减弱。Gur等人发现当被试执行情绪效价判断时，病人的左侧杏仁核激活显著低于正常对照组［23］。在Paradiso等人的研究中，病人均为未服药的被试，结果也发现病人的左侧杏仁核激活显著低于正常对照组［42］。Williams等人发现在在唤醒诱发实验中，偏执组被试的左侧杏仁核激活小于正常对照组［29］。③右侧杏仁核激活减弱。研究者发现当病人加工负性情绪刺激、执行性别判断和面孔区分任务时病人组右侧杏仁核激活显著低于正常对照组［28,31］。此外，Williams等人发现当被试面对恐惧刺激时，偏执组被试右侧杏仁核激活显著低于正常对照组［29］。④杏仁核激活增强。与前述研究结果不同，一些研究者发现被试在执行情绪知觉任务的时候，杏仁核的激活得到了显著增强。Kosaka等人发现，当执行正性面孔情绪区分任务的时候，与正常对照组相比，病人组右侧杏仁核的激活更高［24］。Holt等人也发现当病人被动观看恐惧或中性面孔情绪图片时，病人组右侧杏仁核的激活要高于正常对照组［32］。Sanjuan等人的研究是目前为止唯一一个采用听觉通道呈现刺激的研究，他们发现当被试听情绪词的时候，病人组的杏仁核，尤其是右侧杏仁核得到了显著的激活［38］。
1.3.2 海马(hippocampus)
除了杏仁核，海马也受到了众多研究者的关注。研究者发现当被试执行情绪效价与识别任务，被动观看情绪图片以及加工负性情绪刺激的时候，正常对照组被试双侧海马的激活均显著高于病人组［23, 31, 37, 39］。在Williams等人的研究中，则只在非偏执组病人中发现了海马激活的减弱［29］。与此研究结果相反，采用相同的性别判断任务，Russell等人则发现非偏执组病人的海马激活增强［36］。除了上述研究外，Holt等人更具体地指出病人在加工不同任务时，双侧海马激活也显著低于正常对照组［30,32］。
1.3.3 梭状回(fusiform gyrus)
在Quintana等人的研究中，被试需要完成面孔区分与身份识别任务，结果发现无论在哪种任务下，病人组的双侧梭状回均未得到激活，而正常对照组的右侧梭状回则得到了激活［26］。Johnston等人采用性别判断和面孔区分任务，也发现病人的梭状回激活弱于正常对照组［31］。Surguladze等人则得到了不同于前两者的结果，在他们的研究中，他们发现对于中性情绪面孔来说，病人的双侧梭状回均得到了激活，而且显著高于对照组［33］。
1.3.4 扣带回（cingulate gyrus）
当被试执行面孔情绪识别与区分任务时，Hempel等人发现病人的前扣带回激活显著下降［25］。Reske等人也认为病人在完成情绪加工任务时前扣带回激活减弱［37］。在Habel等人的一项研究中，他们让被试观看屏幕上呈现的一系列图片刺激，或者对图片中人物的性别进行判断，结果发现病人的后扣带回激活显著低于正常对照组［27］。Sanjuan等人采用听觉通道给被试呈现情绪词的研究中发现病人的扣带回活动显著增强［38］。
1.3.5 前额叶皮质（prefrontal cortex）
前额叶皮质也是与情绪相关的一个脑区。这里主要涉及到腹内侧前额叶皮质（medial prefrontal cortex, MPFC）和眼眶前额叶皮质（orbitofrontal cortex, OFC）。有两项研究发现在面对负性情绪刺激的时候，病人的MPFC激活显著低于正常对照组［28,40］。而Taylor等人发现在呈现厌恶性刺激的时候，病人的MPFC激活得到了增强［41］。当被试观看情绪图片时，Reske等人发现病人的OFC激活显著减弱，而且这种减弱是稳定的［37］。
1.3.6 颞回（temporal gyrus）
有两项研究发现当被试执行内隐情绪知觉任务时，病人的颞上回激活要显著低于正常对照组［22,27］，而在Holt等人以及Johnston等人的研究中，他们发现病人在执行情绪加工任务时颞中回激活显著低于正常对照组［30,31］。此外，Sanjuan等人发现当情绪词通过听觉通道呈现给被试的时候，被试的颞叶皮质活动增强［38］。
1.3.7 其他脑区
除了上述一些脑区之外，豆状核（putamen）、尾状核（caudate）、丘脑（thalamus）、脑岛（insula）等脑区也受到了研究者的关注，但相关研究较少。
综上所述，尽管不同研究结果不一，但纵观结果来看，情绪知觉激活的脑区主要是一个由边缘系统、前额叶以及颞回组成的神经网络。在这些研究中，多数都发现病人边缘系统的激活要弱于正常对照组，这从大脑激活区域方面提供了病人情绪知觉缺损的证据。
2 影响因素
2.1 被试因素
不同亚型的被试，在执行相同任务的时候，激活的脑区是不同的。例如，在Williams等人的研究中，他们发现当被试执行性别判断任务时，偏执组被试杏仁核的激活低于正常对照组，而非偏执组的海马激活低于对照组，而非杏仁核［29］；Russell等人同样采用性别判断任务发现，非偏执组被试的海马激活增强，而偏执组被试的双侧杏仁核激活减弱［36］。
然而，在绝大多数研究中，由于被试选取的困难或其他原因，研究者在选择被试或者进行数据处理的时候并未进行病人亚类型的划分。此外，从表1可以看出，不同的研究，在选取被试的时候性别比例有很大不同。在这些研究中，男性病人的数量均大于或者等于女性病人的数量，有几个研究甚至采用的全部都是男性病人，比如Schneider等人［21］、Phillips等人［22］、Habel等人［27］、Holt等人［30］以及Russell等人［36］。从这方面说，研究结果中可能会因为性别差异而带来变异。
病人的临床症状也可能会影响大脑激活区域，但是这种影响可能与具体的任务相关。当采用情绪效价判断任务时，Gur等人没有发现临床症状与大脑激活的相关［23］。而当采用难度更大的情绪识别任务时，Gur等人发现在面对恐惧表情时，情感平淡/淡漠分量表与丘脑、杏仁核以及海马的激活有很高的相关，其中与杏仁核的相关最高（r＝0.937,P
此外，病人有没有服药，服药类型及剂量也会影响神经成像的结果。Schneider等人发现病人杏仁核信号的强度与服药剂量没有相关，同时，他们也发现服用非典型性药物的被试与典型性药物的被试，杏仁核的平均信号强度没有显著差异［21］。Kosaka等人则发现药物与杏仁核的激活没有显著相关［24］。但Phillips等人则指出非偏执组被试杏仁核激活减弱是因为他们服药的剂量低于偏执组被试［22］。
2.2 任务类型及认知负荷
在脑扫描中，由于被试完成实验任务的条件所限，因而大多数实验任务比较简单，比如性别判断任务或者被动的观看任务，而有些研究则采用了传统的行为实验的任务，比如表情识别与区分，因此不同任务在考察被试情绪加工方面是存在差异的。在本研究中，我们对被试在神经成像实验中执行的任务进行了分类，主要分为内隐情绪加工和外显情绪加工两类。对于那些没有直接告诉被试进行情绪加工的任务，称之为内隐情绪加工任务，比如性别判断、身份认同以及熟悉性判断等；而对于表情识别与区分、情绪效价与强度评定等任务则属于外显情绪加工任务。我们认为被试被动的观看呈现在面前的情绪图片也属于外显任务，因为在这些研究中，研究者采用的多是心情诱导的实验范式。在心情诱导实验范式中，研究者通常会给被试呈现一系列正性或负性情绪图片，然后告诉被试尽量根据图片来调动自己的情绪，让自己高兴或不高兴。
从表1可以看出，这些研究大致可以分为三类：一类采用的是内隐任务，比如Phillips等人［22］；一类采用的是外显任务，比如Kosaka等人［24］；也有一些研究既采用了内隐任务，同时也采用了外显任务，比如Johnston等人［31］。由于不同任务考察的层面不同，因此可能会造成研究结果间的不一致。
此外，不同任务认知负荷不同，这从行为实验结果的准确率上就可以看出来。比如在性别判断中，病人和正常对照组被试均可以达到90％的正确率。而在面孔情绪区分和识别中，病人的正确率多数在60%-80%之间。在神经成像的文献中，研究者常常把认知任务和情绪任务相区分，然而大多数的情绪任务都包含着不同程度的认知需求。此外，情绪和认知在功能水平上存在交互作用 ［47］。因此，区分不同研究中情绪加工任务的认知负荷是非常重要的，根据不同任务的难度，我们对此进行了划分，详见表1。
2.3 感觉通道及情绪类型
在表1所列举的研究中，只有Sanjuan等人的研究是采用的听觉通道呈现刺激，其余均为视觉呈现。而Sanjuan等人的研究也确实得出了特别的结果，他们发现当病人听情绪词的时候，他们的前额叶、颞回、脑岛、扣带回以及右侧杏仁核的激活均显著高于正常对照组。这与视觉研究普遍发现的病人各个脑区激活减弱是正好相反的［38］。
此外，不同研究中所采用的情绪材料及情绪类型也可能是造成不同研究结果不一致的原因。在Phillips等人的研究中，在恐惧条件下，偏执组被试在脑岛、梭状回以及舌回（lingual gyrus）上的激活均显著高于非偏执组被试；而在生气条件下，非偏执组被试在小脑、丘脑及颞下回等脑区的激活高于偏执组；在厌恶条件下，偏执组被试后脑岛的激活高于非偏执组，而非偏执组被试颞上回及丘脑的激活高于偏执组被试［22］。这个研究表明，不同种类的情绪激活的脑区可能是不同的。但是，在表1所列举的研究中，研究者所采用的情绪材料是不同的。在这些研究中，采用最多的是Ekman等人编制的图片［48］以及国际情感图片分类系统（IAPS）的图片［49］。前者包括六种基本的情绪种类（高兴、惊奇、恐惧、生气、悲哀和厌恶），而后者则只区分为正性情绪和负性情绪图片。因而，从选择不同的刺激材料开始，也就意味着不同研究可能会得到不同的结果。
2.4 脑成像技术及研究设计的局限
在神经成像研究中，几乎所有研究结果都是基于被试组的平均数而得到的。但是，这些计算都是基于同一个标准的大脑模板，病人以及正常人的大脑都要与这个大脑模板进行匹配比较。在精神分裂症病人患病以后，其大脑的结构也会发生一些改变，比如大脑容量会减少等。病人与正常人之间大脑容量与形状的差异可能会影响结果，尤其是当病人与正常被试进行对比时［50］。
在表1所列的功能神经成像（fMRI）研究中，大多数采用的都是区组（block）设计，只有少数几个研究采用了事件相关设计［31,33］以及混合设计［39］。正如Gur等人所指出的，区组设计关注某种情绪知觉任务与基线水平的比较，而事件相关设计则可以关注激活脑区的血液动力学的变化，在情绪种类比较多的时候，它可以考察特定情绪引起的大脑激活，同时也可以区分正确与不正确反应所引起的大脑激活［39］。
3 总结和展望
精神分裂症病人情绪知觉的研究，特别是神经机制的研究，已经取得了很多研究成果，研究也发现病人的杏仁核、海马、梭状回等脑区在情绪知觉方面存在着障碍。但是，由于方法、被试、研究任务及认知负荷等因素的影响，各个研究的结果并不一致，甚至不同研究得出的结果正好相反。所以在以后的研究中要注意下面几个问题。首先，被试的选取应该加以注意。从表1可以看出，除了Paradiso等人的研究采用的是未服药的被试外［42］，大部分研究采用的都是已经服药的被试，因此在解释研究结果的时候会面临一些困难，我们无法说明病人的神经成像结果在多大程度上受到了药物及剂量的影响。如果有条件的话，进行服药前和服药后的对比研究是非常需要的。此外，病人性别比例的构成也是个需要注意的问题。在许多医院中，男病人和女病人不在同一个病房，而且由于主试性别的原因，因此在实际研究中很难绝对做到男女平衡，但如果研究条件可以的话，在研究中还是应该尽量地做到性别平衡。
其次，研究方法上需要进行一定的改进。在表1所列举的研究中，除了Exner等人采用了追踪研究外，其余研究均未采取追踪研究，不过可惜的是，Exner等人采用的是结构成像的方法［45］。因此目前精神分裂症病人的情绪知觉研究需要一批采用功能成像的追踪研究。此外，在研究材料上，Ekman等人的图片是面部表情图片，而国际情感图片分类系统中的图片则多种多样，二者对研究结果到底有多大影响，目前还难以说清楚。如果有研究同时采用二者作为实验材料，那么进行二者的对比是很有意义的。
最后，在情绪知觉方面，病人在行为实验及神经成像等方面均表现出了一定的缺损，这些缺损可以看作是外表现型的缺损。那么，内表现型是否也存在缺损呢？这是个很有意思的问题，也是近年来精神分裂症病人神经认知及社会认知研究的热点。这类研究，除了病人组和正常对照组外，一般还需要未发病的父母、兄弟姐妹等家属组。内表现型是一种与疾病典型的行为症状间接相关的、携带有遗传负荷的数量症状，它与潜在的遗传学基因紧密相关［51］。因而目前急需开展情绪知觉的内表现型研究，以探明病人情绪知觉的遗传学基因问题。相信通过外表现型和内表现型的研究，我们可以更深入地了解精神分裂症患者情绪知觉的本质及机制。
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关键词：压力管道；安全；许可证；换证
中图分类号：TQ055 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）08-00-01
随着科学技术的进步，工业生产的不断发展，利用管道输送气体、液体甚至气固、气液、固液和三相的物质。种类繁多，使用状况复杂，影响因素和环节较多，导致各种事故时有发生。因此，为加强对压力容器、压力管道设计单位的安全检查，确保其设计质量，国家特种设备安全监察局颁发了TSG R1001-2008《压力容器压力管道设计许可规则》.《许可规则》适用于《特种条例》所规定的压力容器、压力管道设计。根据《许可规则》规定的压力管道类型及设计范围，各个单位需要申请和自己设计设计业务相关的公司所需的《特种设备设计许可证》。
本证的有效期为4年，有效期满后，持证单位需提前6月向总局或者省级质量技术监督部门提交换证《设计许可申请书》。受约请的鉴定评审机构应当在设计单位的《设计许可证》有效期满2月前完成评审工作。
另外，需要另行说明的是压力管道设计单位的资格鉴定评审工作，由总局公布的鉴定评审机构承担，其鉴定评审机构应按照《特种设备行政许可鉴定评审管理与监督规则》开展评审工作，设计单位和鉴定评审机构应当接受各级质量技术监督部门的监督。
一、设计单位资格《许可申请书》应该包括的内容
1.作为申请单位，首先应该明确自身设计业务范围。根据相关业务范围申请相关资质的许可证。
（1）取得GA1级压力管道设计许可的设计单位和审批人员，具备GA2级相应各种规格压力管道的设计资格和设计审批资格。
（2）取得GC1级压力管道设计许可的设计单位和审批人员，即具备GC2和GC3级中相应品种压力管道的设计资格和设计审批资格。
（3）取得GD1级压力管道设计许可的设计单位和审批人员，即具备GD2级中相应压力管道产品的设计资格和设计审批资格。
2.申请单位的基本概况：如公司名称及地点，企业性质，法人代表及联系方式，营业执照登记机构及注册号，相关质量认证机构及证书。
3.申请换证的许可类别、级别及品种范围，并同时应承诺声明本单位的合法性、内容的正确性以及产品质量的保证。
4.时至申请年限，所设计的相关项目的级别及数量，以及许可证有效期内的典型压力管道的设计产品的具体情况。如项目名称、类别、级别、专业名称、设计参数、规格及主要材质，相关参与的设计及校审人员，设计质量评定等级及制造日期和使用状况。
5.关于设计人员在申请年限近期的概况，如相关设计人员身份信息，毕业院校及所学专业信息，从事设计年限及岗位职称等。
6.另外，需要给予明确的说明信息，关于设计项目所使用的相关主要技术装备，如使用硬件级软件型号，数量及主要性能等。
二、针对换证或增项申请单位的处理
针对换证或增项申请单位，在完成申请书后，首先需要翻阅上届审查评审结束后，鉴定评审组所出具的的设计许可证申请或换证评审工作报告，查阅相关换证鉴定评审意见。其意见组成一般分为设计管理部分评审意见、设计技术文件评审意见两部分。针对相关意见及建议，核查准备本届换证所需设计管理文件及设计技术文件是否满足上届评审相关意见及建议。
三、准备本届设计管理评审文件
1.准备检查所需的设计单位的营业执照或者事业单位法人证书
2.检查设计申请书中所提及的工作机构、工作场所，设计手段和设计装备以及技术力量。
3.准备检查所需的质量保证体系的相关质保制度文件，以及实际项目所运行和改进的情况。对相关技术文件的校审文件及校审记录进行核查，以保证满足质量体系要求。同时需要针对有效期内，主要项目出现的问题所进行的处理措施。
四、准备设计评审的技术文件
关于设计技术文件，在未拿到设计资格或者增项申请时所需要准备的是试设计文件；在已经拿到相关资格证后进行换证申请时，需要准备的是所设计的产品文件。如：设计输入条件、工作指令，布置图、流程图、管道等级表及说明、设备图纸、管道数据表等，以及设计输出的图纸文件、材料汇总表、管道安装技术要求等
1.准备申请书中典型项目列表中的项目文件2～4套，必须涵盖所申请的设计级别。如申请级别为GC2， 则准备需要包括GC2，GC3的典型项目文件。
2.需要征求已完成在运行的项目的业主回访工作，针对用户所填写的用户意见反馈表，提升后续设计工作。
3.根据法规要求，针对性的检查需要使用压力管道特种设备设计许可印章的相关文件是否遵循相关国家法规、安全技术规范、标准等情况。
4.组织各级设计人员进行设计、校核人员进行专业考试和设计文件答辩，同时针对核查项目技术文件中所发现的问题，进行现场讨论。
5.核查有效期内本单位向许可实施机关所报送的年度综合报告。
方法 将80例精神分裂症患者按随机数字表分成训练组和对照组各40例，对照组按照精神科疾病护理常规进行护理，训练组在对照组基础上从认知、情感表达、培养共情三方面进行为期6个月的情感技能训练，观察比较两组患者述情障碍和人际反应情况变化。
结果 训练前，两组患者TAS-20和IRI-C评分差异无统计学意义（P>0.05）；经训练6个月后，两组TAS-20和IRI-C评分均显著改善（P
结论 情感技能训练能促进精神分裂症患者人际交往能力恢复，有助于减轻述情障碍程度，提高患者共情，为患者回归社会打下良好的基础。
【关键词】 精神分裂症；述情障碍；情感技能训练
中图分类号：R749.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.03.022
【Abstract】 Objective To explore the effect of emotional skill training on alexithymia of patients with schizophrenia.
Methods 80 cases of schizophrenia were divided into training group and control group according to random number table，with 40 cases in each group.The control group were given routine nursing care according to psychiatric nursing routine，and based on which，the training group were given 6 months of emotional skill training from the aspects of cognition，emotion and empathy.And then，changes of alexithymia and interpersonal response were compared between the two groups.
Results Before emotional skills training，difference of TAS-20 and IRI-C scores was not statistically significant（P>0.05）.After 6 months of emotional skills training，TAS-20 and IRI-C scores of the two groups improved significantly（P
Conclusion Emotional skills training can promote the recovery of interpersonal skills of patients with schizophrenia，help to reduce the degree of alexithymia，and improve the patient’s empathy，which lays a good foundation for patients to return to society.
【Key words】 schizophrenic；alexithymia；emotional skills training
述情障K又称“情感表达不能”或“情感难言症”，它是某些躯体疾病或精神疾病中常见的心理特点或继发症状，主要表现为难以识别及用语言描述情感特征，包括情感缺乏、想象力或幻想力贫乏，与他人交流困难，缺乏正性情绪并具有高比例的负面情绪[1～2]。共情是个体对他人情绪状态的感同身受、认知理解和协调行为反应能力[3]。研究表明[4]，精神分裂症患者存在述情障碍和共情缺陷，且述情障碍与共情缺陷存在一定的相关性，述情障碍越明显共情缺陷越严重。为减轻精神分裂症患者的述情障碍和共情缺陷，提高其人际交往和社会功能，2015年6月至2016年10月我院对40例住院精神分裂症患者施予情感技能训练，取得良好的效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例80例，其中男44例，女36例；年龄21～59岁，平均（30.6±9.5）岁；文化程度：小学13例，初中、高中、中专48例，大专以上19例；病程5～22年，平均（7.0±3.5）年；临床分型：偏执型52例，未定型28例；入院时阳性与阴性症状量表（PANSS）平均（77.95±25.43）分，阳性症状平均（10.29±5.06）分，阴性症状平均（13.44±7.61）分。入组标准：符合中国精神障碍分类与诊断标准及精神分裂症诊断标准、年龄≥18岁、病程≥5年、小学以上文化程度或有一定的阅读理解能力、未参加过类似的技能训练、多伦多述情障碍量表（TAS-20）评分>51分、患者及其家属或监护人知情同意自愿参与。排除标准：伴有神经系统疾病、严重躯体疾病、其他认知和精神障碍、精神症状严重无法配合和完成训练者。将80例患者按随机数字表分为对照组和训练组各40例，两组患者的年龄、性别、文化程度、病程、临床分型、PANSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
勺榛颊呔给予常规精神药物维持治疗，对照组患者按照精神科疾病护理常规进行护理，内容包括心理干预、健康教育、日常生活训练、文体娱乐活动训练、社交技能训练等，训练组在对照组基础上从认知、情感表达、培养共情三方面进行为期6个月的情感技能训练，具体措施如下。
1.2.1 训练方法
由经过专门培训的熟练掌握训练内容、方法和流程的2名精神科主管护师担任训练师，将40例患者分批次进行训练，每批10人，采用集体授课与一对一指导相结合，辅以视频、音频资料、角色扮演、场景模拟等方式进行训练。入组第1周开始进行首次认知训练，第1个月内不断安排时间进行巩固和强化认知训练，第2个月主要为情感表达训练，第3个月为培养共情训练，第4～6个月为认知、情感表达、培养共情三方面内容的综合巩固和强化训练。由于精神分裂症患者注意力无法长时间集中的特异性及患者之间的个体差异性，每次训练时间不定，一般30～60 min，每次训练的内容和难度根据患者的学习情况和实际掌握程度随时进行调整。训练场地选择病区内独立安静、配有音频、视频设施的房间，训练时间内禁止他人打扰；训练过程中观察并详细记录每次每位患者的训练情况，每次训练结束后均给予评分，成绩优异者进行适当的物质奖励，评分差者寻找原因进行强化训练。
1.2.2 训练内容
①认知训练：面部表情是人类表达情感的最直接的方式，针对面部表情变化的识别训练将有助于患者对自身和他人情感的认知和辨别[5]。认知训练即识别自身和他人的情感训练。他人情感识别是在互联网搜集悲、喜、惊、恐、怒、厌等6种基本情绪图片各10张共60张存于电脑中、训练者手机中或纸张打印，训练时训练师随机从中抽取1张，要求受试患者观察并指出图片中的对应情绪，并强化患者对周围人情绪的感知和判断能力。自我情感识别是让患者采用具有一定宽度和高度的平光镜面或立体镜面进行上述6种基本面部表情的模仿学习识别、辨别和描述，理解各种表情产生的顺序及具体的面部特征，由训练师在旁边指导、纠正。②情感表达训练：通过设置一系列场景，组织患者、医护人员进行角色扮演活动，或观看视频录像，鼓励患者主动描述自己的情感状态及对周围事物、视频中事件的看法。如排队时“队”，帮助患者练习如何“拒绝”和表达“不满”。训练过程中注意观察患者细微的变化，对能进行情感表达者予以肯定，并给予适当的物质奖励；对表达不良患者进行强化训练。③培养共情训练：根据患者的兴趣爱好选择学习兼具竞技性的参与性活动或一般性游乐观赏活动对患者进行问题娱乐活动训练，如牌类、球类比赛，模拟生活场景表演、外出购物等活动，在活动过程中训练患者人与人交往中能设身处地替他人着想的态度和能力，以使其容易与他人建立良好的人际关系，学会与他人相处时的恰当情感表达和共性情感。如与他人碰撞时，患者能从对方角度想问题“他不是故意撞我的，没人会有意撞别人而给自己惹麻烦”，“你需要我为你做些什么”等。
1.3 效果观察
分别于训练前后采用多伦多述情障碍量表（TAS-20）和人际反应指针量表（IRI-C）对两组患者进行测评，观察比较两组患者述情障碍和人际反应情况变化。①TAS-20[6]包含情感辨别不能、情感描述不能、外向性思维3个因子共20条目，采用5级评分，完全不同意=1分、基本不同意=2分、既不同意也不反对=3分、基本同意=4分、完全同意=5分，总分20～100分。述情障碍程度根据Taylor等[7]的划分方法，TAS-20≥61分为严重程度述情障碍、52～60分为中等程度述情障碍、≤51分为无述情障碍。②IRI-C[8]包含观点采择（PT）、幻想力（FS）、同情心关心（EC）和个人痛苦（PD）4个因子共22条目，采用0～4级评分，不恰当=0分、有一点恰当=1分、还算恰当=2分、恰当=3分、很恰当=4分，反向题则相反计分，总分越高说明共情能力越强。PT测评心理倾向、个性理解能力和共情认知成分；FS考察患者对虚构人物和情节思维的情感和行为能力；EC考察患者对外界事物或个人的共性情感，表现对他人的态度、同情心；PD考察个人对事物的理解、所处困境时的态度和识别能力、对压力的反应和承受力，能否区别痛苦程度和正确区分与别人痛苦的差别，是对患者共情自我倾向的测评。本次测定所用量表的整体内部一致性Cronbach’s α=0.72，各因子为0.56～0.75。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 果
训练前，两组患者TAS-20和IRI-C评分差异无统计学意义（P>0.05）；经训练6个月后，两组TAS-20和IRI-C评分均显著改善（P
3 讨 论
3.1 精神分裂症患者述情障碍的发生机制
在日常生活和人际交往中，能够理解并能为他人的需要和处境着想，并产生较合理的情感及行为反馈，是良好人际关系建立的关键。当精神分裂症病情发展至慢性阶段时，患者出现意志缺乏、情感淡漠、思维贫乏，对周围的事物缺乏主动性、反应减退，社会交往能力减退，与他人相处困难，社会环境适应能力降低；还表现为缺乏外向性思维和描述情感能力、缺乏识别情绪和躯体感受能力，无法表达自己的意念、愿望、感受和态度的抒情障碍；无法对他人的情感反应做出正确辨识，很难设身处地为别人考虑并理解别人的需要与愿望，做出恰当的应对和正确反应[9]，述情障碍和共情缺陷可影响到精神分裂症患者的人际交往和社会功能。
3.2 情感技能练对精神分裂症患者述情障碍的影响
学习理论认为，所有适应不良行为和心理障碍均是学习所得，那么也可以通过重新学习而加以清除[10]。本研究通过对患者实施情感技能训练，其中认知训练是针对患者对他人的面部表情和自身的面部表情进行识别，使患者学会辨别情感的面部表现，面部表情识别是情绪认知功能的重要组成部分，情绪认知训练有助于促进患者社会交往和适应功能的康复。情感表达训练是针对患者情感描述不能进行训练，使患者能用语言描述自己和他人情感状态及对周围事物、事件的看法，患者在认知训练基础上能对自身和他人情感状态进行言语描述，良好的人际交往离不开情绪表达，情绪表达训练有利于患者社会人际交往能力的提高。共情的基本成分包括对他人情况反应、感受他人的情绪状态、自我意识、对他人观点的认知及自我情绪的调节[11]，培养共情训练通过患者间的共同娱乐、外出、场景模拟等活动，使患者从中学会共情和表达共情。通过上述认知、情感表达、培养共情训练，提高了患者识别自身和他人情感的能力和情感表达能力，减轻了述情障碍的程度，增强患者人际交往和语言交流的基本技能。本研究发现，经训练6个月后，两组TAS-20和IRI-C评分均显著改善，训练组改善程度均优于对照组。提示情感技能训练对精神分裂症患者述情障碍的改善程度优于常规护理。
综上所述，基于精神分裂症患者述情障碍和共情缺陷实施的情感技能训练能促进患者人际交往能力的恢复，有助于减轻述情障碍的程度，提高患者的共情，为患者回归社会打下好良好的基础。情感技能训练时应注意根据患者个性特点的不同进行针对性训练，训练中设置的场景应以日常生活中常见场景为主，训练内容不宜过于复杂，训练次数应根据患者状况随时调整，可循环反复进行。本研究由于观察时间较短，样本量较少等客观因素，还存在一定的局限性，有待增加样本量、延长观察时间作进一步研究。
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审批项目依据：
1．《中华人民共和国食品卫生法》（1995年中华人民共和国主席令第59号）
2．《食品卫生监督程序》（卫生部1997年3月15日第50号令）
3．《北京市食品卫生许可证发放管理办法》北京市卫生局京卫防字[1998]
132号
审批收费：不收费
审批总时限：10个工作日。
审批范围：建筑面积在3000平方米以下的食品生产经营场所。
审批程序：
一、受理
申办人须提交以下申办材料
（1）法定代表人或生产经营负责人资质证明；
（2）生产经营场地的使用证明；
（3）生产经营场所平面图、生产工艺流程及卫生防护设施；
（4）产品原料、配方、产品包装及其材料、标签说明书、产品样品及产品安全性、稳定性评价资料；
（5）产品质量卫生标准及产品卫生检验报告；
（6）食品生产经营人员健康检查与卫生培训证明资料；
（7）企业卫生管理的组织和制度的资料；
（8）新建、改建、扩建工程的设计审查和竣工验收的卫生审查材料。
（依据：北京市卫生局京卫防字[1998]132号《北京市食品卫生许可证发放管理办法》第七条）
审批发证科受理人员按受理标准查验申办材料。对申办材料符合标准的，于收到材料当日予以受理，给予申办人受理通知单，将申办材料转审核人员。对申办材料不符合标准的，不予受理，由审批发证科受理人员即时将需要补齐的材料的全部内容、要求及申办人的相关权利、投诉渠道以书面形式一次性告知申办人。同时备案。
时限：1个工作日。
二、审核
标准：
1.《食品卫生国家标准汇编》(中国预防医学科学院标准处 1995，1999，1992，1997)及《食品卫生标准使用手册》；
2.食品企业卫生规范GB8950-GB8957，B1263-GB12698，GB13122-91，GB14881-94，GB17403-GB17405，WS103-1999；
3．《北京市学生营养午餐卫生审批管理办法(试行)》(京卫防字[1999]91号，1999年7月19日)；
4．《北京市送餐企业卫生规范（试行）》（京卫防字[1999]94号，1999年7月21日）；
5．《餐饮业食品卫生管理办法》(中华人民共和国卫生部令第10号，2000年1月16日)；
审批发证科审核人员根据审批权限，属于审批科权限范围内的，及时到达现场进行验收；根据审批会审制度需要会审的，及时通知相关领导及科室进行现场验收。
现场监督检查需对企业选址、生产用房及卫生设施等按标准进行审核，符合标准的，由现场监督员当场出具“竣工验收认可书”，在《卫生许可证申请书》上签署“同意”。不符合标准的，由现场监督员当场出具“现场卫生监督笔录”、“监督意见书”，申办人进行整改（在此期间申办人不得从事食品生产经营活动，违反者按无证经营予以处罚），并将申办材料返还给申办者。整改后重新进行申请。
工作时限：7个工作日
三、核发
工作标准：
1．经审核同意的，制作卫生许可证；
2．及时、准确告知申办人办事结果；
3.留存归档的审批文书材料齐全、规范。
审批发证科核发人员按照工作标准进行告知核发。对符合标准的，制作、登记、核发《卫生许可证》。对退回的中止件，必须将需要补齐的材料的全部内容、要求及申办人的相关权利、投诉渠道，以书面形式一次性告知申办人，并将申办材料退申办人。审批工作结束后，将审批过程中形成的文书材料进行归档。
时限：2个工作日
附：申办复验换证的条件：（依据《北京市食品卫生许可证发放管理办法》北京市卫生局“京卫防字[1998]132号”）。 （1）提交复验换证申请书；
（2）申请名称、法定代表人或其他负责人、生产经营方式和生产经营范围与原核准的内容一致；
（3）生产经营场所、布局、卫生设施符合规定的卫生要求；
一、指导思想
按照“规范、巩固、完善、提高”的工作方针，将GSP认证与药品安全专项整治工作结合起来。通过GSP认证工作，进一步规范我市药品流通市场秩序、提高零售企业药品经营质量管理水平、完善长效监管机制，确保人民群众用药安全有效。
二、工作职责
（一）认真贯彻执行《药品管理法》、《药品管理法实施条例》、《药品经营质量管理规范认证管理办法》和国家食品药品监督管理局有关GSP认证的方针、政策和要求，按照市局药品零售企业GSP认证工作方案等有关文件的统一部署，开展GSP认证工作。
（二）制订我市药品零售企业GSP认证具体实施计划。除新开办需GSP认证的企业外，2012年我市共有23家药品零售企业GSP认证证书到期需要换证（见附件）。
（三）对药品零售企业GSP认证申请资料的完整性、合法性和真实性进行审查及组织现场认证。
（四）对新开办和GSP认证证书有效期届满或有效期内改变经营方式，不能按照规定期限申请GSP认证和未通过GSP认证的药品零售企业，根据《药品管理法》的有关规定予以处理。
（五）上报药品零售企业GSP重新认证资料和情况汇总表。
三、认证范围
（一）市行政区域内新开办和GSP认证证书有效期届满并需继续经营的药品零售企业（药品零售连锁企业直营门店除外）。
（二）市行政区域内GSP认证证书有效期内改变经营方式（单体或加盟，下同）的药品零售企业。
四、认证工作程序及方法步骤
（一）申请、受理和审查
1．新开办药品零售企业，应当自取得《药品经营许可证》之日起30日内向我局申请认证；持证企业应在有效期届满前3个月或变更经营方式1个月内向我局申请认证（连锁加盟门店由总部统一申报），同时要在网上申报电子文档。
2．申请GSP认证的药品零售企业应符合以下条件：
①依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》并经工商行政管理部门登记注册的药品经营企业；
②企业经过内部评审基本符合GSP及其实施细则规定的条件和要求；
③在申请认证前12个月内企业没有因违规经营造成的经销假劣药品问题；违规经销假劣药品问题已经药监部门结案处理后，可申报GSP认证。
3．申请GSP认证的药品零售企业（注：市局网站查阅药品零售企业GSP认证申报资料须知），应同时提交以下资料：
①药品经营质量管理规范认证申请书（加盟企业同时提交加盟主体基本情况表）和省局网上由企业申报GSP认证的电子版数据打印页；
②《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、《营业执照》（加盟企业同时提交加盟主体证照）复印件和GSP认证证书原件；
③企业实施GSP情况的自查报告；
④企业有无违规经销假劣药品问题说明表及有效的说明文件；
⑤企业从业人员情况表，药学从业人员任命文件、简历、身份证、学历证书、职称证书或执业资格证书和GSP培训合格证书；
⑥企业药品经营质量管理文件系统目录；
⑦企业管理组织、机构的设置与职能框图；
⑧企业经营场所和仓库的平面布局图；
⑨其他说明。
4．材料齐全符合要求,当场发给《受理通知书》，申请材料不齐全或者不符合法定形式的，当场或5个工作日内一次性告知申请人需要补正的内容，逾期不告知的，自收到申请材料之日起即为受理。
5．我局对认证申请的审查，一般限于申请书及申报资料审查。对申报资料有疑问或企业提出申请前12个月内发生过经销假劣药品的问题，可要求企业在一个月之内予以补充资料，逾期未补充资料或资料仍不符合要求的驳回申请（企业补充资料的时间，不计算在认证工作时限内）或对申请认证企业进行现场核查，并根据核查结果对认证申请予以处理。
6．药品零售企业申报的《药品经营质量管理规范申请书》及相关资料应按规定做到详细、真实、准确，如企业隐瞒、谎报、漏报，可中止认证现场检查或判定其认证不合格。
7．我局在收到药品零售企业认证申请书和资料之日起7个工作日内完成审查，并将是否受理的意见填入认证申请书，以书面形式通知申请认证企业；不同意受理的，说明原因，并将认证申请书及资料退回申请认证企业。
（二）现场检查
1．我局对通过技术审查的企业，应在10个工作日内组织现场检查。
2．现场检查人员由我局抽取的2名GSP认证检查员组成。检查人员依照《GSP认证现场检查工作方案》、《GSP认证现场检查评定标准》和《GSP认证现场检查项目》实施现场检查（现场检查文书从市局网站下载）。检查结果将作为评定和审核GSP认证是否合格的主要依据。
3．现场检查结束后，检查人员应依据《GSP认证现场检查评分标准》和《GSP认证现场检查项目》填写相关文书并做出检查结论、提交现场检查报告，如企业对检查结论产生异议，可向检查人员做出说明或解释，直至提出复议。检查人员应对异议内容予以记录，如最终双方仍未达成一致，应将上述记录和检查报告等有关资料一并送交我局。企业也可向我局认证办公室提出复议，由我局认证办公室做出处理。
4．通过现场验收的企业，对检查结论中提出的缺陷项目提交书面整改报告，并于现场检查结束后3个工作日内报送我局。
（三）审查发证
1．根据检查人员现场检查报告并结合实际情况，我局在收到报告后5个工作日内做出认证是否合格或限期整改的结论。
2．被要求限期整改的企业，应在接到通知的3个月内向我局报送整改报告并提出复查申请，我局在收到复查申请后15个工作日内组织复查。
对在规定期限内未提出复查申请或经复查仍未通过现场检查的，不再给予复查并确定为认证不合格。
3．对通过现场验收的企业，在5个工作日内向社会公示。自公示之日起10个工作日内，如果申报企业没有出现被投诉、举报等问题，根据审查结果做出认证合格的结论；如果出现上述问题，必须在核查后再做出相应结论。
4．对认证合格的企业，在5个工作日内颁发《药品经营质量管理规范认证证书》。
对认证不合格的企业，我局将书面通知。在GSP认证规定时间内，企业可在通知下发之日起6个月后重新申请GSP认证。
对达不到GSP认证标准的药品零售企业，发证单位将终止其药品经营。
5．对认证合格的药品零售企业，将在全市范围内进行公示。
6．GSP认证证书有效期为5年，有效期满前3个月内，企业应提出重新认证的申请，我局将依照认证程序进行重新认证。企业在认证后5年内如有严重违法现象或未落实GSP认证要求或换发证书检查验收不合格或认证证书期满未重新申请认证，应收回或撤销原GSP认证证书，并予以公布。
7．市局根据认证结果以及日常监管和举报投诉情况，按一定比例进行不定期抽查。
六、不予重新认证的几种情况
（一）在《药品经营许可证》有效期内，逾期未提出认证申请或整改后仍未通过认证的。
（二）办理暂停歇业手续后，逾期未重新开业的；
（三）药品零售连锁企业总部不具备加盟资格的；
（四）换证申请资料及其补充资料未按规定时限提交或不符合要求的；
（五）药品零售企业在立案调查尚未结案的；
（六）无特殊原因，超过《药品经营许可证》有效期且未提出换证申请的；
七、工作措施
1．统一思想，提高认识。依法对药品零售企业实施GSP认证是药品监督管理的重要内容，也是规范整顿市场的需要，将此项工作列入我局日常监管重点内容，统一思想，加强领导，全面实施GSP认证工作计划。
[关键词] 舒适护理；糖尿病肾病；血液透析；负性情绪；并发症
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）12（a）-0004-02
[Abstract] Objective To investigate the effects of comfortable nursing on negative emotion and complication of patients with diabetic nephropathy in hemodialysis. Methods 94 patients with diabetic nephropathy in hemodialysis were randomly divided into observation group and control group， 47 cases in each. The control group was given routine nursing， the observation group was given comfortable nursing on this basis. The negative emotion score and complication rate were compared between the two groups. Results After nursing， the anxiety score and depression score of the observation group patients were notably lower than those in control group（P
[Key words] Comfortable nursing； Diabetic nephropathy； Hemodialysis； Negative emotion； Complication
糖尿病I病是糖尿病患者最严重的并发症之一，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因[1]。血液透析是各种肾病终末期常用的治疗方式，能有效提高患者的生存时间和质量[2]。糖尿病肾病血液透析患者并发症较多，承担的痛苦较大，对心理形成严重考验，极易出现负性情绪[3]。该研究将舒适护理应用于糖尿病肾病血液透析患者，有效改善了负性情绪，并发症发生率也明显降低，现将有关情况报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年7月―2016年6月该院收治的94例糖尿病肾病血液透析患者作为研究对象，按随机数表法分成观察组和对照组，各47例。观察组中男性26例，女性21例；年龄51～74岁，平均（60.53±10.89）岁；糖尿病病程7～20年，平均（11.39±4.57）年；血液透析时间1～4年，平均（2.32±0.85）年；动静脉内瘘31例，静脉置管16例。对照组中男性28例，女性19例；年龄50～75岁，平均（61.05±11.52）岁；糖尿病病程5～19年，平均（11.76±4.88）年；血液透析时间1～5年，平均（2.28±0.82）年；动静脉内瘘30例，静脉置管17例。所有患者均符合糖尿病肾病的诊断标准，且透析依从性良好，排除认知功能异常、交流及沟通障碍、全身感染性疾病、严重高血压、心力衰竭、恶性肿瘤、精神及神经类疾病、其它原因所致肾病患者。两组患者在性别、年龄等一般资料相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者实行常规护理，包括常规健康知识讲解、动静脉内瘘护理、日常注意事项告知等。观察组患者在此基础上实行舒适护理：①环境舒适护理。保持透析室干净整洁，维持适宜的温度与光线；定期进行消毒和通风，保持室内空气新鲜。②心理舒适护理。积极与患者进行沟通，对内心状况进行评估，根据评估结果实行针对性的心理疏导措施；认真、耐心回答患者提出的疑惑问题，消除内心的顾虑；鼓励患者说出自己面临的困境和烦恼，并最大限度提供帮助；根据患者喜好，为其选择喜爱的电视节目或音乐，以缓解透析过程中出现的不适；向患者介绍治疗效果较好的病例，树立其对未来的信心。③透析过程舒适护理。采用轻柔娴熟的动作对患者进行穿刺，尽量做到一针见血，以减轻患者的痛苦；加强对患者的巡视，有并发症发生时及时处理；在不影响治疗的情况下，为患者选择合适、舒适的；通过按摩等方式缓解和预防肌肉痉挛。④饮食舒适护理 在常规强调饮食原则的基础上，鼓励患者及家属改变烹饪方式，以减少食物中钾的含量，并做到不食或少食高盐食物及含钠高的调味品或配料；对口干的患者可使用无菌湿纱布湿润口腔，以提高舒适感。
1.3 观察指标及判定标准
观察两组患者护理前、后的负性情绪及并发症情况。负性情绪包括焦虑和抑郁两项，分别采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）评价，得分越高，代表焦虑或抑郁程度越严重[4]。
1.4 统计方法
所有数据均由SPSS 19.0统计学软件处理。计量资料用（x±s）表示，行t检验；计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验；以P
2 结果
2.1 负性情绪比较
两组患者护理前的焦虑及抑郁评分差异无统计学意义（P>0.05）；而观察组患者护理后的焦虑及抑郁评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P
2.2 并发症比较
观察组患者的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
糖尿病肾病在临床较为常见，若患者肾脏病进展至终末期，则需行血液透析治疗。与其它疾病血液透析患者相比，糖尿病肾病血液透析患者不但并发症发生率高，且预后差，对身体和心理都形成较大考验[5]。血液透析治疗需长时间维持，患者负性情绪长期积压得不到释放而产生焦虑和抑郁，引起治疗依从性降低[6]。焦虑和抑郁情绪的长时间持续易引起机体交感神经张力增加，加重生理应激反应，致使免疫力降低，病情加剧[7]。因此，对该类患者提供细致而精心的护理尤为重要。
舒适护理是目前开展极为广泛的一种护理方式，核心理念为使患者在生理、心理、社会、精神等方面都达到最佳的舒适和愉快状态[8]。将舒适护理应用于糖尿病肾病血液透析患者，环境护理可减少周围因素对患者的感官刺激，心理护理能使患者的不良情绪得以疏导，透析过程中护理能有效提高患者的舒适度，饮食护理则根据患者喜好制定个体化饮食方案，与患者口味更贴近，从而促进患者摄食，机体抵抗力增加[9]。该研究结果提示：实施舒适护理的观察组患者焦虑及抑郁状态均较对照组得到明显改善，并发症发生率也较低。
C上所述，舒适护理能有效改善糖尿病肾病血液透析患者的负性情绪，减少并发症的发生，值得临床推广应用。
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1 病理机制
神经重症并发胃轻瘫的病理机制到现在为止还不是非常明确，大量研究表明重症患者并发胃排空障碍的发病率很高，这一现象在颅脑及脊髓损伤的重症患者中表现得尤为突出[6-12]。颅内局部脑缺血、脑水肿及颅内压升高是神经重症患者最常见的病理改变，大脑局部缺血可能导致中枢神经系统与胃肠道间神经通路的中断，也就是我们所说的脑―胃肠轴的中断或受损，这会影响二者之间的相互作用，从而引起吞咽困难、胃肠功能紊乱甚至消化道出血等临床表现，这些临床症状通常可以直接归因于脑干以及某些大脑皮层和皮层下结构的特定脑缺血性病变[13]。此外脑出血通过使远隔区下丘脑中生长抑素含量上升，引起神经内分泌调控紊乱，导致脑-胃肠轴调控紊乱，从而出现胃肠功能障碍[14]。动物实验及临床实验研究表明脑出血后胃肠局部胃动素的含量也会明显升高[15-17]，而胃动素活性增加会产生如下病理损伤：1）通过兴奋胃肠运动，影响表面上皮细胞的连续性；2）粘膜细胞本身的神经激素调节及其适应性紊乱；3）减少胃粘膜血流，导致胃肠局部血循环障碍[15]。正常的胃排空是近端和远端胃、幽门、十二指肠等运动的整合，这些运动是由位于肌间神经丛的Cajal间质细胞（Interstitial cells of Cajal，ICC）产生的慢波控制的[18]。Lin Z， Sarosiek I [19]等对41例难治性胃轻瘫行胃电刺激治疗，植入胃电刺激装置时取胃窦部组织活检后发现：36%的胃轻瘫患者肌间神经丛有严重的ICC缺失，并且ICC缺失与胃电图异常程度显著相关（消化期或禁食期均表现为正常慢波减少），与此同时，ICC缺失严重程度与胃电刺激治疗的反应相关，ICC缺失越严重，胃电刺激治疗的效果越差，但是ICC缺失严重程度与胃轻瘫严重程度并无相关性。
另外，Bostan A，Glibert G等发现共济失调伴胃轻瘫患者发生了POLG基因突变。由于大量mtDNA突变或缺失，包括胃神经细胞在内的能量依赖型细胞的呼吸链功能衰退使线粒体功能丧失，从而引起能量损耗，这可能会导致消化功能失调[20]。目前我们仍需要进一步的生化和转化研究以更好的解决POLG基因功能障碍的致病性。
2 相关因素
2.1 餐后血糖
早在1991年Fraser R，Horowitz M [21]等M行的一项前瞻性研究就表明高血糖可以刺激十二指肠局部收缩并抑制胃窦收缩，从而使胃排空时间延迟，该研究还指出糖尿病患者胃动力异常的主要原因可能是由于高血糖症本身，而非糖尿病引起的不可逆转的自主神经病变。Bytzer P [22]对15000病例进行回顾性调查研究后也发现糖尿病并发胃轻瘫的几率与血糖控制相关，与糖尿病类型及病程长短无关。
2.2 肠内营养方式选择
临床医生常选择鼻肠管输注营养液以避免胃排空障碍引起的一系列并发症，如吸入性肺炎，营养不良等，但是其有效性仍有较大争议，Hsu CW，Sun SF [23]经一项前瞻性研究发现经鼻肠管进食发生呕吐及呼吸机相关性肺炎的几率比经鼻胃管进食低，但是很多研究表明这个研究结果并不可靠[24-25]，Heyland DK [26]将11项对比重症患者不同肠内营养方式优劣的随机调查研究数据进行分析，其中9项研究都比较了肠内营养途径对于吸入性肺炎发生率影响，但这些研究结果均表明二者间无显著性差异；Chapman M研究发现经鼻肠管行肠内营养会抑制危重患者胃窦的压力波并刺激其胃窦收缩，该实验也进一步验证有近50%的重症患者胃液体排空延迟，且胃排空和幽门相位性活动呈反比关系[27]，笔者认为重症患者长期经鼻肠管进食会使患者进入一个越废用胃排空功能越差的怪圈。
2.3 精神症状及镇静药物的使用
研究表明压力及抑郁与胃轻瘫的发生均存在相关性，并严重影响患者的生活质量，但是对于健康人来说，这种影响不会导致严重胃轻瘫，一般不需要药物介入，且胃轻瘫病情轻重并不会随着抑郁焦虑状况变化[28-29]。到目前为止，尚无研究验证压力对胃排空的影响机制。神经重症患者极易出现谵妄、躁动等精神症状，容易引起意外损伤导致病情加重，甚至引起颅内压升高危及生命等风险，故神经重症监护中常使用镇静药物避免此类情况的发生，但是研究表明咪达唑仑、右旋美托咪啶及丙泊酚等镇静药对健康志愿者及重症患者的胃排空均有明显的抑制作用[30-32]，所以在临床工作中，镇静药使用及停用的时机仍需要临床医生结合病人病情仔细考量。
2.4 感染
早在1998年Okumura T等就通过动物实验发现幽门螺旋杆菌会通过破坏胃细胞壁中的脂多糖使胃的正常功能发生障碍[33]。近年来陆续有报道指出部分患者病毒感染后（如疱疹科病毒）会并发胃轻瘫，因其病程大多呈自限性，在治疗过程中很容易被忽略。病毒相关性胃轻瘫的胃电图异常可能提示其发生与病毒导致的Cajal细胞受损相关，虽然疱疹科病毒具有嗜神经性，但是其病理机制尚未明确[34-35]。
胃轻瘫是神经重症患者常见并发症，由于其发生的病理生理机制尚未明确，目前缺少有效的治疗方法，目前，许多学者正致力于对神经重症并发胃轻瘫发生的病理机制、高危因素、检查方法及治疗等细节方面的研究。为了在加强并优化神经重症患者营养支持治疗，从而改善其预后，许多问题仍需要我们在临床及科研工作中进一步发现并解决。
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一、审核清理的目标、范围、条件和标准
（一）审核清理的目标。通过审核清理，取消经整改仍不达标、不符合设置规划或有严重违法行为企业的定点屠宰资格，确保所有取得生猪定点屠宰资格的企业符合法定生产经营条件，实行规范化操作，标准化生产，确保肉品质量安全。
（二）审核清理的范围。全市现有已取得《生猪定点屠宰资格证书》的13家生猪定点屠宰企业。
（三）审核清理的条件和标准。审核清理要依据《食品安全法》、《动物防疫法》、《生猪屠宰管理条例》、《省生猪屠宰管理办法》、《动物检疫管理办法》等规定的条件及《猪屠宰与分割车间设计规范》（GB50317—）等国家标准，严格执行《省生猪定点屠宰厂（场）设置规划》（政办发〔〕30号）。具体条件和标准详见附件。
二、审核清理的时间和程序要求
审核清理工作自年起，到底前全面完成。分四个阶段进行。
（一）企业自查阶段。各企业依据审核清理的条件和标准进行自查，在确保符合条件后，将《生猪定点屠宰厂（场）自查表》与《生猪定点屠宰资格审核换证申请书》一并提交市商务局。没有开展自查或未提交审核换证申请的，视为自动放弃定点屠宰资格。
（二）市级审核清理阶段。由市商务、畜牧、环保、工商等有关部门结合“全国屠宰行业管理信息系统”企业基础信息情况，联合对当地生猪定点屠宰企业的生产和技术条件、肉品质量安全管理、环境保护及防疫条件等进行现场审核，填写《生猪定点屠宰资格联合审核表》，将所有申报企业的全套材料（包括《审核表》、《自查表》、《申请书》）上报市商务局。
（三）市级审核清理阶段。市商务局、环保局、畜牧局、工商局组成联合审查组，对申请企业进行现场审核，填写《审核表》，并提出清理意见，经市审核清理领导小组批准同意后，将全套材料（包括市、县两级《审核表》、《自查表》、《申请书》）上报省审核清理联席会议办公室。对于不符合条件的企业，责令限期整改，整改时间不超过2个月，限期整改结束后重新审核、再次申报，仍不达标的依法取消定点屠宰资格。
（四）迎接检查验收阶段。市对于审核不合格、整改仍不达标，依法取消定点屠宰的企业，在媒体进行曝光。经审核清理合格的生猪定点屠宰企业，由市审核清理工作领导小组在《日报》、《晚报》等媒体上进行公示。公示结束后，市政府确认合格、换发证牌、发生取消资格等变更情况的屠宰企业名单，报省商务厅汇总后，由省政府备案。市商务局按照省要求，制作发放生猪定点屠宰资格证、章和标志牌。
份，省有关部门组织联合工作组，对各市、县审核清理工作进行检查验收。年7月底前完成审核清理工作。
三、工作要求
（一）加强组织领导。市政府成立由分管副市长任组长，市商务局、经信局、公安局、财政局、环保局、卫生局、工商局、质监局、畜牧局、药监局等部门和单位分管负责人为成员的市资格审核清理工作领导小组，办公室设在市商务局，负责做好审核清理的牵头协调工作。市环保局、畜牧局、工商局各抽调2名专业人员，配合做好审核清理工作。
