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危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药
物为最佳选择论文。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收
缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。
到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够
的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物
对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，
不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。
[抗心律失常药物的分类]
目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是VaughnWilliams分类法。Ⅰ类
药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。
Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁
、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道
阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。
Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，
Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组
织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，
Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫
卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常
有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。
而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作
用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ
类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用
很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过
肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生
理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，Siciliangambit分类法，使药物
分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性
，尚需在实际应用中印证。
[抗心律失常临床试验结果的启示]
以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、
CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.
6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗塞后病人
≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止
，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏
病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1325例，早期病死
率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。
CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血
（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史
的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的
发生率。
自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动
态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认
为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有
效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用
索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件
。
于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作
电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明
胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有
关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6500个病例的临床试验
，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制
钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，
还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。
还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受
体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，
认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高
危因素的梗塞后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%
，而安慰剂只有3.6%。
近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察
(34±18)个月，起始剂量80mg，每天二次，并逐渐加量达每天480mg，平均用量
每天(465±90)mg，抑制室速为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）
因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有
89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太
可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认
为安全而有效，每日剂量通常为160mg，加量也未超过240mg～320mg。一组全国
性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80mg开始，为常用剂量的
一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，观察期
3周～14周与心脏有关的副作用为2.9%，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍
然有效，且安全性较国外报道显著提高。
[抗心律失常药物的选择]
一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临
床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物
治疗。
药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，
如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头
晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(
2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏
”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正
常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心
脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12导体表心电图、24
小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板
），必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心
室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心
率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检
查（心内膜心肌）。
上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型
心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌
病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束
支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏
”，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。
选用何种药物可以获得最大效益：目前多数用药是根据医生的自我经验以及从
临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，
对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益
虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了Ⅰ类
药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西
律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏
病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，
注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞
以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以
避免发生严重副作用，已知，Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期
≥0.55秒，QRS间期≥原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120
%，都应减量或停用。
首选药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治
疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)
伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室
上性或旁路折返，均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率，药物控制无效的房颤
、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻
电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常
，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。
[常见心律失常的药物治疗]
一、室性心律失常的药物治疗
(一)室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β
-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如
甲状腺病变，可选用索他洛尔。
无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮
等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。
(二)恶性室性心律失常：首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺
碘酮可用快速负荷量法，口服0.2mg，每2小时一次，共用5～6次，总量每天1～1
.2mg，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用
0.2mg，每天二次，1周后改为每天0.2mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚
、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复
律，之后再选用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改为0.2，每天二次。亦可
选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱致
心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。
(三)无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道）
，右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈双向或小r波）的
持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿
，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗
。目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟
卡因等风险较大的药物，其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。
(四)持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型）：室速时QRS波相对较窄
(<150ms)，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律
后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静注维拉帕米有效。
(五)反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而
不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神
经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发
性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同(3)。
二、室上性心律失常的药物治疗
(一)心房颤动：控制心室率：恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症
是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。
1.阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用
于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较
小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有
心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。
发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目
前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。
心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用
Ⅰc类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。
阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发
作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻
滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加
用茶硷类及东莨菪硷等。
2.持续性房颤：持续数天（2天～7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰ
c及Ⅲ类药，但复律率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷
西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血
栓栓塞并发症。
3.永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
（维拉帕米或地尔硫卓）。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如
心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静
滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如
风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。
(1)预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时
电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺
、普罗帕酮或胺碘酮。
(2)心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对Ⅰ型房
扑疗效已有成功经验。
(3)室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发
作期主要采用Ⅰc、Ⅲ类药，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击
复律。并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达90%～95%以上，
因而用药物预防其复发已属多余。
[抗心律失常药物疗效判定的方法]
常规体格检查是判定药物疗效的基本方法，服药后每分钟出现心律失常（早搏
）数的比较是最简便的方法。通常要观察5分钟内的变化才有意义。但这种方法不
能反映整体的药物疗效。
一、体表心电图：12导联体表心电图是最常用的方法，但其临床价值只是在判
定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是否被
控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是否已引起传导障碍和复
极过程的异常极为有用，以便及时进行适当处理。
二、动态心电图：24小时连续描记2导联或3导联心电图，能精确计算发生心律
失常的性质和程度，是判断药物疗效最重要的方法。个别病人需连续48小时以上的
心电图监测。现有Holter软件已能回报室性或室上性异位搏动在24小时内的总数，
每小时的平均异位搏动数，以及发作心动过速的持续时间和发作次数等。用药后2
周～4周复查Holter，可基本了解并判定此药是否有效，根据ESVEM试验所采用标准
，病人用药前后自身对照，达到以下标准为有效。(1)室性过早搏动减少≥70%；(
2)成对室早减少≥80%；(3)短阵室速消失≥90%，15次以上室速及运动时≥5次的室
速完全消失。
如室性早搏增加数倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非持续性室速转为持续
性室速可判断为致心律失常副作用。
三、床边心电图监测：是ICU、CCU主要的监测方法，尤其用于急性心肌梗塞以
及其他急性冠状动脉疾病。严重室速已恢复窦性心律，发生过室颤病人，至少要连
续监测心电图24小时。
四、心室晚电位：器质性心脏病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室
晚电位常阳性。此种晚期除极的电位常在心肌病变的周围形成，有独立的预测发生
室速及室颤的价值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%～89%，抗
心律失常药物发挥疗效后晚电位通常不会消失。但晚电位消失或未出现过晚电位者
室速发生昏厥或猝死者很少。
五、心脏电生理检查：包括心脏各部位的心电图如窦房结电图，希氏束电位，
各部位的有效不应期和相对不应期测定，心房内及心室内的程控刺激加早搏（1～
3个早搏）以诱发心动过速，冠状窦电图、旁路电位及定位等，均是心脏电生理检
查的主要范畴，但用于抗心律失常药物疗效的判断，通常作程控刺激及早搏刺激即
已足够，以诱发出原有的心律失常作为判断药物是否有效的标准。因为有创伤性检
药物治疗是控制心律失常的主要措拖之一。20世纪80年代末心律失常抑制试验(CAST)出乎意料的结论,使人们对心律失常药物治疗的观念发生了巨大的变化,但在药物的治疗过程中如何运用循征医学的结论,指导临床正确、安全、合理使用抗心律失常药物,仍有不少需要引起重视的问题。
抗心律失常药物的合理使用
心律失常表现形式多种多样。从治疗学角度上讲,并非一有心律失常就要用药,而是需要正确评估病情,严格掌握适应证,做到安全、合理用药。
合理使用的必要性:①药物负性效应的警示作用:抗心律失常药物的致心律失常作用、负性肌力作用、脏器毒性作用及其他不良反应等提示,临床医师应合理应用抗心律失常药物。②卫生经济学关于价效比的要求。③不合理用药导致医源性心理疾患。
合理使用的基本原则包括以下几个方面:
首先应掌握循证医学结论和药物的药理特性:①掌握循证医学实践的结论:如不同类型、同一类型不同品种的药物对心肌梗死患者远期预后的影响。②掌握常用药物的药理特性:包括药代学和药效学,特别是对心肌电生理与机械功能的影响。
准确评估患者的病情,减少诊治偏差:①消除诊治误区:最为常见的是将青少年的良性室性期前收缩当作“心肌炎后遗证”,将不明原因的老年患者房颤或室性期前收缩归因于冠心病,进而滥用抗心律失常药物,甚至胺碘酮。②纠正相关背景因素:应努力查找并纠正导致心律失常的相关背景因素,如有无器质性心脏病、不适当用药、内分泌功能障碍、酸碱失衡及电解质紊乱等,避免在纠正背景因素前直接使用抗心律失常药物。
其次应严格掌握临床用药适应证:①心律失常引起相关的临床症状,并明显影响患者生活质量和工作能力。②心律失常引起血流动力学障碍。③心律失常的存在直接或潜在导致或增加猝死的风险。
再次需加强用药后反应的监测:①疗效的监测:观察患者症状改善情况及动态心电图监测疗效。特别需要强调的是,对于无器质性心脏病临床依据、预后良好的室性期前收缩,其疗效的观察以症状改善为主,不主张频繁地做动态心电图监测。②毒性反应监测:应注意监测相应药物的毒性反应。
最后还需要始终遵循个体化治疗原则:应始终遵循针对每一个患者的个体化治疗原则,包括药物种类、剂量、用药方式的选择和把握等。
心律失常药物治疗中存在的问题
心律失常的病因诊断不准确:临床实践中存在有关心律失常病因诊断上的误区。最常见的是将年轻患者的室性期前收缩或非持续性室速诊断为心肌炎或心肌炎后遗症;将老年人室性心律失常或房颤诊断为冠心病所致,并随便使用抗心律失常药物。
心律失常药物使用欠合理:抗心律失常药物使用上有用药泛滥和不合理现象。造成前者的主要原因是诊断上的误区、对室性心律失常危险程度的判断有误或界定不清、对用药适应证把握不严等。导致后者的主要原因是不了解循证医学重要结论、不了解各种抗心律失常药物的药理特性和用药指征。
新的Ⅲ类抗心律失常药物前景堪忧:循证医学实践使抗心律失常的研究热点由Ⅰ类转移至Ⅲ类药物。具有多通道阻滞作用的第一代Ⅲ类药物胺碘酮、索他洛尔“口碑”尚可,但有缺点。特异性阻滞ⅠKr的第二代纯Ⅲ类药物如伊布利特、多非利特,虽对房扑、房颤的转复显示出良好的疗效,但在SWORD(d-sotalol)和DIAMOND(dofelitide)研究中,这些药物用于心肌梗死或左室功能障碍患者后得到令人尴尬的结果,使人们对新的Ⅲ类抗心律失常药物的前景堪忧。具有同时阻滞ⅠK和ⅠKr并兼有阻滞其他通道和受体作用的第三代Ⅲ类药物(如阿齐利特)前景如何?其作用于心肌梗死后猝死高危人群的疗效怎样?
同时在临床应用过程中,还存在多种药物联合应用的情况,在联合用药时,应注意以下问题:①以达到疗效高、不良反应少为目的。②最好不联合用同类抗心律失常药物。③Q-T间期延长,在选用有可能进一步延长Q-T间期的药物时更需慎重。④最好避免与可能增加其不良反应的药物合用。⑤β-受体阻滞剂不可与异搏定合用。⑥应能引起严重不良反应的药物联用时,应十分慎重,且应加强监护。
讨论
不少学者提出,应放弃应用抑制钠快速通道的药物,并建议改用延长动作电位、增加不应期的钾通道抑制剂。另外,常用的Ⅲ类药旋太可(索他洛尔),市售为左、右旋施太可,兼有β-受体阻滞作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流,其β-受体阻滞作用较弱,被认为可应用于左室功能不全者。
1.1心脏的b受体是参与心脏功能活动最重要的受体
其亚型b1和b2受体共存于心肌组织中，其中b1受体占75%，遍布整个心脏，b2受体占25%，主要存在于心室和心房,心房中在窦房结的密度比右心房高出2.5倍，[1]这决定了b2受体更多地参与心率和心律的调节.
1.2β受体的信号传导通路。
蛋白激酶A（PKA）通路：当β受体与GS蛋白结合，激活腺苷酸环化酶（AC）使三磷酸腺苷（ATP）转化为环磷酸腺苷（CAMP），导致细胞内CAMP水平增高，CAMP激活PKA，PKA，磷酸化多种蛋白质，包括L型Ga2+通道促进Ga2+内流,使细胞内Ga2+浓度升高，导致肌肉收缩力增强，磷酸化的受磷蛋白则增加肌浆网Ga2+的摄取,增强肌肉的舒张功能。
2β受体阻滞剂治疗心律失常的机制
2.1广泛的心肌细胞离子通道作用
儿茶酚胺与心肌细胞的β受体结合，通过一系列酶促作用,产生连锁瀑布效应：钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加；增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈；[2]导致恶性心律失常、室颤、猝死。而β受体阻滞剂竞争性与受体结合，可以逆转交感神经的激活，减少钙、钠内流，减少钾的外流。
2.2中枢抗心律失常作用
亲脂性β受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢，阻断中枢β受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性。[3]
2.3抗室颤、降低猝死的作用
目前唯一证实可降低心源性猝死的药物，快速性心律失常与猝死关系密切。β受体阻滞剂可升高室颤阈值，降低心率、稳定电活动。
2.4抑制交感过度兴奋时的特殊作用
心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。而β受体阻滞剂可以缓解或初步逆转强势的交感风暴，控制频繁发作的室颤。[4]
3β受体阻滞剂治疗心律失常的适应证
3.1窦性心动过速
窦速有症状，尤其伴焦虑的患者，伴甲状腺功能亢进症及β受体功能亢进状态，应首选β受体阻滞剂。[5]但应注意嗜铬细胞瘤患者β受体阻滞剂需要与α受体阻滞剂联合应用，否则可能由于α受体过度激活造成高血压急症。
3.2室上性快速性心律失常
针对室上性快速性心律失常，β受体阻滞剂可以减少房性早搏，控制心室率，终止局灶性房性心动过速并防止其复发(多见于手术后等交感兴奋时)，预防由情绪或运动触发的阵发性心动过速的复发，用于局灶界性心动过速和非阵发界性心动过速的治疗。[6]对于PSVT静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好。
3.3房扑和心房颤动
对于房扑β受体阻滞剂不能转复，但能减慢心室率。对于心房颤动β受体阻滞剂能（1）预防心房颤动发作。可用于AMI后二级预防，尤其伴有高血压及非心脏外科术后。（2）控制心室率。其控制心室率优于地高辛，两者合用作用更佳。[7]（3）转复窦律及转复后维持窦律。能抑制发作、减少发作时间、减轻症状；有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物；减少转复后亚急性复发。
3.4室性心律失常
β受体阻滞剂对与交感相关、应急诱发、急性心肌梗死、围手术期、心衰、猝死伴发的各种室性心律失常，治疗效果理想。预防有效：对各种情况下（急慢性缺血、心衰、心肌病）的室颤预防有效。病例：齐某，男，65岁，陈旧下壁梗死，不稳定性心绞痛，冠脉造影示“三支病变”，术中反复室颤，电除颤71次，先后应用利多卡因、溴苄胺、普鲁卡因酰胺、心律平，均未控制室颤的发生，每次室颤发生前均出现窦速（120bpm），继而发生室速，并蜕变为室颤。后予以艾司洛尔5g，心率降为70－80bpm，室速未再发生，2周后外科CABG。
3.4心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常
心衰及心肌梗死患者伴发的心律失常发生特点：1、房性心律失常发生率高，包括房早、房速、房颤.2、室性心律失常发生高，包括室早、室速、室颤。3、猝死比例高。房颤—室颤—猝死生物链发生率18％，其猝死链发生原因：1、房颤快速心室率激活交感系统2、房颤快速心室率恶化心功能3、房颤时长短周期现象触发室颤。β受体阻滞剂能降低心衰、心梗猝死，其机制：可以使室颤阈值升高60%~80％；作用于心率：减少猝死室颤；心电活动稳定，切断交感神经，使交感神经减弱。[8]β受体阻滞剂降低心衰、心梗猝死是其他药物不能替代的。病例：黄某，男，55岁，突发胸部闷痛1小时，伴胸前导联ST段抬高，诊为急性广泛前壁心肌梗死。就诊后5分钟出现窦速（120bpm），继而发生室颤，电除颤两次，即刻予以美托洛尔5mg，未控制，再次室颤，电复律后，又静脉注射美托洛尔5mg，心率降为60bpm，病情稳定后，送入导管室，冠脉造影“左主干完全闭塞”，急诊搭桥。
4β受体阻滞剂的不良反应及在治疗心律失常时应注意的问题
4.1β受体阻滞剂的不良反应
中枢神经系统不良反应有多梦、幻觉、失眠、疲乏、眩晕以及抑郁等症状；消化系统不良反应有腹泻、恶心、胃痛、消化不良、便秘等；少数患者出现四肢冰冷、发绀、脉搏消失,以普萘洛尔发生率最高；使支气管收缩,增加呼吸道阻力,诱发或加重支气管哮喘的急性发作；使用β受体阻滞剂能延缓胰岛素引起低血糖反应后的血糖恢复速度,即产生低血糖反应；心血管系统不良反应有低血压、心动过缓等。
关键词：心律失常药物应用
心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。
到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。
抗心律失常药物的电生理作用是降低自律性、减少后除极与触发、纠正传导障碍及消除折返激动的发生。依据药物电生理效应归纳为4大类。
I类抗心律失常药物：即膜稳定剂主要作用机制是该类药物抑制心肌和心脏传导系统的快通道钠内向电流，降低动作电位，减慢传导速度，延长有效不应期，以及延缓应激性的复极过程。
Ⅱ类抗心律失常药物：此类药物主要药理作用是阻断β肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，并能抑制传导系统中儿茶酚胺诱发起搏电流。
Ⅲ类抗心律失常药物：该类药物主要电生理作用是延长动作电位时间及不应期，延长复极时间。
Ⅳ类抗心律失常药物：该类药物属于钙通道阻断剂，主要电生理作用为抑制动作电位2、3位相，抑制心脏依赖于慢电流除极的部分传导系统。
一、I类药物
1.利多卡因仅应用于室性心律失常。负荷量为1.0mg/kg，3~5分钟内静注，而后以1~2mg/min维持静滴。
2.美西律起始剂量100~150mg、1次/8h，2~3天后可增减50mg。
3.普罗帕酮适用于室上性和室性心律失常的治疗。口服初始剂量150mg，1次/8h，如需要，3~4天后加量至200mg、1次/8h，最大200mg，1次/6h。静注可用1~2mg/kg，以10mg/min静注，最大剂量不超过210mg。而后以1~2mg/min维持静滴。
二、Ⅱ类药物
美托洛尔，5mg静推(5分钟内)，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服12.5~100mg，2次/d。也可应用其他药物。
三、Ⅲ类药物
1.胺碘酮适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少。静注负荷量150mg(3~5mg/kg)，10分钟注人，10~15分钟后可重复，随后1~1.5mg/min静滴6小时，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24小时总量一般不超过1.2g，最大可达2.2g。主要不良反应为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓。尤其对于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压变化。
2.索他洛尔用于室上性心动过速、心房颤动及室性心律失常的治疗，口服：40~160mg，2次/d，80mg/片。静脉1.5~2.0mg/kg加入葡萄糖液20ml，10分钟内缓慢静注。
3.依布利特用于心房颤动、心房扑动及室性心动过速。1mg静脉点滴，10分钟滴完。
四、Ⅳ类药物
维拉帕米用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。口服80~120mg、1次/8h，最大剂量480mg/d。静脉注射用于终止阵发性室上性心动过速(室上速)和某些特殊类型的室速。剂量5~10mg/5~10min静注，如无反应，15分钟后可重复5分钟内5mg。
五、其他
心律失常的临床表现差异很大，有的心律失常无临床意义，有的则影响健康并
危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗，如需治疗，以选用何种药
物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。
几乎所有抗心律失常药物，都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收
缩功能，也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。
到目前为止，这类药物对心肌病变，对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够
的临床资料，当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时，抗心律失常药物
对其的影响，要有足够的重视和认识。通过实践，逐步形成医生自己的用药经验，
不同病例以不同的方案处理，即贯彻用药的个体化原则。
[抗心律失常药物的分类]
目前，最广泛应用的抗心律失常药物分类，是VaughnWilliams分类法。Ⅰ类
药阻滞细胞钠通道，抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。
Ⅰ类药进一步可分为3类，Ⅰa钠通道阻滞中等速度，复极时限延长，如奎尼丁
、普鲁卡因胺、双丙吡胺，Ⅰb钠通道阻滞快速，如利多卡因、美西律，Ⅰc钠通道
阻滞速度缓慢，如氟卡因、普罗帕酮。
Ⅱ类药是β-受体阻滞剂，
Ⅲ类药延长心脏复极过程，在动作电位2、3位相阻滞钾通道，从而延长心肌组
织的不应期，如胺碘酮、索他洛尔，
Ⅳ类药阻滞钙通道，抑制窦房结、房室结的慢反应组织，如维拉帕米、地尔硫
卓。上述分类有不少不足之处，如并未考虑自主神经系统的影响，未将对心律失常
有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。
而且，一些药物并非只属于某一分类，如索他洛尔，既有Ⅱ类β-受体阻滞作
用，又有延长动作电位的Ⅲ类药作用，而胺碘酮属Ⅲ类药，但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ
类药的作用。此外，单个药本身作用也不相同，右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用
很弱，而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺，进入体内通过
肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺（NAPA），具有明显的Ⅲ类药作用，而与原药的电生
理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法，Siciliangambit分类法，使药物
分类与临床的病理生理征象结合起来，但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性
，尚需在实际应用中印证。
[抗心律失常临床试验结果的启示]
以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验，其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、
CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例，观察12个月，病死率7.
6%，比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗塞后病人
≥6个/小时的室早，≤15个无症状的室速，左室EF≤40%，观察16个月后被迫停止
，因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏
病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察，病例数1325例，早期病死
率（14天内）用药组病死率17%，安慰剂组3%，长期观察组也未见能降低病死率。
CAST试验的结果给人以很大启示，用药组病死率高的原因，可能是药物在急性缺血
（或其他病理状态下）时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史
的缺血性心脏病者并不适用，而且，单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的
发生率。
自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验，原先是要比较有创电生理检查与动
态心电图监测加运动试验，后者能更好预测药物的疗效，预测病人的预后，结果认
为两者都有很大价值，但意外发现，试验的七种药物中电生理检查认为，Ⅰ类药有
效之后继续服用，一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡，而无创检查服用
索他洛尔，于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件
。
于是，不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物，并建议改用延长动作
电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT（加拿大）EMIAT（欧洲）研究虽未证明
胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率，但分层分析后发现与心律失常有
关的病死率在CAMIAT降低38%，EMIAT降低35%。总结13个共6500个病例的临床试验
，胺碘酮降低病死率13%，降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制
钾通道外，还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且，
还有对肺、肝及甲状腺的副作用，应用时不可不慎。
还有常用的Ⅲ类药旋太可（索他洛尔），市售为左、右旋施太可，兼有β-受
体阻滞作用，而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流，其β-受体阻滞作用较弱，
认为可应用于左室功能不全者，但最近发表的SWORD试验，口服d-施太可治疗有高
危因素的梗塞后病人，结果在入选3121例后被迫停止，服用施太可病死率为5.7%
，而安慰剂只有3.6%。
近年来，（JACC1997）报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例，观察
(34±18)个月，起始剂量80mg，每天二次，并逐渐加量达每天480mg，平均用量
每天(465±90)mg，抑制室速为38.1%，另为19.2%不易诱发室速，有28例（7.1%）
因副作用而停药，10例（2.5%）有致心律失常。扭转型室速7例（1.8%）。1年后有
89%不再发作室速，3年后为77%，1年成活率94%，3年成活率86%，认为口服d-施太
可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道，认
为安全而有效，每日剂量通常为160mg，加量也未超过240mg～320mg。一组全国
性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例，用量从每天80mg开始，为常用剂量的
一半，能于1周内有效控制其发作达42.9%，无效病例加量后可增加其疗效，观察期
3周～14周与心脏有关的副作用为2.9%，无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍
然有效，且安全性较国外报道显著提高。
[抗心律失常药物的选择]
一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面：(1)是否需要用药，即药物临
床应用的适应症；(2)选用何种药物其危险/效益比最小；(3)首选药物还是非药物
治疗。
药物临床应用的适应症：(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗，
如心悸、活动后心律失常增加，伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常，出现头
晕、头痛或暂时性意识丧失，一时性黑朦，伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(
2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病，但少数也可见于所谓“正常心脏
”，无器质性心脏病的“正常心脏”，其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正
常，而且在长期观察中未见心脏的异常现象，因而其预后良好，判断是否是正常心
脏需经严格的各项检查，例如有：(1)必须进行的检查项目：12导体表心电图、24
小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验（最好活动平板
），必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目：心脏电生理检查，左右心
室造影，核磁共振心脏检查，核素心室造影，冠状动脉造影，平均信号心电图，心
率变异性分析，必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目：心脏活体检
查（心内膜心肌）。
上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查，因为不典型的早期扩张型
心肌病，逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全，以及缺血性心脏病，肥厚型心肌
病，都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束
支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期，均可能漏诊而误为“正常心脏
”，但只要定期复查严密观察，都可以在认真随诊中发现而获确诊。
选用何种药物可以获得最大效益：目前多数用药是根据医生的自我经验以及从
临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后，
对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识，即其效益
虽可减少室性心律失常的发生，但其危险是增加了病死率，因而基本上放弃了Ⅰ类
药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用，而对莫雷西嗪、美西
律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人，对器质性心脏
病如需应用，要特别慎重，尽量采用短期少量用药，并进行严密及时的心脏监护，
注意捕捉例如QT间期的延长，新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞
以及注意防止和纠正低钾血症，及时处理心肌缺血，控制合并的严重高血压等，以
避免发生严重副作用，已知，Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常，如QT间期
≥0.55秒，QRS间期≥原有的150%，是进行停药的指征，如QT间期=0.50，QNJ=120
%，都应减量或停用。
首选药物治疗还是非药物治疗：心律失常如伴有明显症状，通常可先用药物治
疗，但在下列情况下首选非药物治疗，或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)
伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭，不论心室律是室性、室
上性或旁路折返，均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率，药物控制无效的房颤
、房扑，如无近期动脉栓塞史，血钾不低，无洋地黄过量者，伴有心力衰竭者即刻
电击复律，病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常
，伴有休克或室颤，电击复律后选用ICD起搏器。
[常见心律失常的药物治疗]
一、室性心律失常的药物治疗
(一)室性早搏或非持续性室速：心肌梗塞后有频发室早或短阵室速，可应用β
-受体阻滞剂，如伴有心功能低下，EF≤35%，则用胺碘酮，对胺碘酮不能耐受者如
甲状腺病变，可选用索他洛尔。
无器质性心脏病的室早，如有明显症状，可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮
等，如室早顽固且频发，可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。
(二)恶性室性心律失常：首选ICD，如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺
碘酮可用快速负荷量法，口服0.2mg，每2小时一次，共用5～6次，总量每天1～1
.2mg，如连用三天仍无效应停用，但通常于第一天足量应用后见效，第二天改用
0.2mg，每天二次，1周后改为每天0.2mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚
、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清，意识障碍者应首选电击复
律，之后再选用胺碘酮0.2mg，每天三次，3天～4天后改为0.2，每天二次。亦可
选用索他洛尔，宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg，此药即使小剂量也可诱致
心律失常，因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。
(三)无器质性心脏病的室速：如右束支阻滞型，电轴偏下（来自左室流出道）
，右束支阻滞型，电轴右偏（来自右室流出道，Ⅱ、ⅢR型，Ⅰ呈双向或小r波）的
持续性室速，尽管射频消融术有很好疗效，但这些病人预后良好，根据病人的意愿
，通常也都采用抗心律失常药物治疗，在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗
。目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加病死率的报道，但仍应避免使用英卡因、氟
卡因等风险较大的药物，其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。
(四)持续性左室型室速（束支型或维拉帕米敏感型）：室速时QRS波相对较窄
(<150ms)，呈右束支阻滞型，电轴左偏多见，而电轴右偏则少见，恢复窦性心律
后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化，发作时静注维拉帕米有效。
(五)反复发作性单相性室速：其起源可能在右室流出道，但常于休息时发作而
不像右室流出道性室速于运动时诱发，此类室速通常非持续性，发作前常有交感神
经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同，都由环磷腺苷介导的触发
性机制所诱发，都见于无器质性心脏病，用药原则同(3)。
二、室上性心律失常的药物治疗
(一)心房颤动：控制心室率：恢复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症
是治疗心房颤动的三大原则，不同类型的房颤，有不同的处理方法。
1.阵发性房颤：发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注，但起效慢，适用
于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人，静注地尔硫卓起效快，心功能影响较
小；静注适用于心脏不大的阵发性房颤，包括孤立性或特发性房颤，但不适用已有
心脏扩大的病人，其抑制心肌收缩力，突然降压等可造成病情加重。
发作间歇期，应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药，目
前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发，但可增加死亡风险，临床上较少使用。
心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔，不使用
Ⅰc类药物；心力衰竭时也选用胺碘酮。
阵发性房颤如为特发性，通常与自主神经障碍有关，与交感神经有关的房颤发
作常在白天，在精神紧张和兴奋时诱发，发作间期心率常增快，应加用β-受体阻
滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作，发作间期心率常缓慢，可适当加
用茶硷类及东莨菪硷等。
2.持续性房颤：持续数天（2天～7天）的房颤，应尽量复律，复律药物首选Ⅰ
c及Ⅲ类药，但复律率<50%；或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷
西嗪、索他洛尔，或小剂量胺碘酮。如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血
栓栓塞并发症。
3.永久性房颤：减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂
（维拉帕米或地尔硫卓）。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢，如
心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静
滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效，或不易维持窦性心律，有器质性心脏病如
风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。
(1)预激综合征引起的房颤：属危重症，禁用洋地黄、钙通道拮抗剂，应及时
电击复律后行射频消融术，如无条件，可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺
、普罗帕酮或胺碘酮。
(2)心房扑动：药物治疗基本上同永久性房颤用药，射频消融术特别对Ⅰ型房
扑疗效已有成功经验。
(3)室上性心动过速：房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速，在发
作期主要采用Ⅰc、Ⅲ类药，可用快速负荷量或静脉给药，疗效不佳时应及时电击
复律。并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达90%～95%以上，
因而用药物预防其复发已属多余。
[抗心律失常药物疗效判定的方法]
常规体格检查是判定药物疗效的基本方法，服药后每分钟出现心律失常（早搏
）数的比较是最简便的方法。通常要观察5分钟内的变化才有意义。但这种方法不
能反映整体的药物疗效。
一、体表心电图：12导联体表心电图是最常用的方法，但其临床价值只是在判
定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义，而在判断心律失常是否被
控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量，是否已引起传导障碍和复
极过程的异常极为有用，以便及时进行适当处理。
二、动态心电图：24小时连续描记2导联或3导联心电图，能精确计算发生心律
失常的性质和程度，是判断药物疗效最重要的方法。个别病人需连续48小时以上的
心电图监测。现有Holter软件已能回报室性或室上性异位搏动在24小时内的总数，
每小时的平均异位搏动数，以及发作心动过速的持续时间和发作次数等。用药后2
周～4周复查Holter，可基本了解并判定此药是否有效，根据ESVEM试验所采用标准
，病人用药前后自身对照，达到以下标准为有效。(1)室性过早搏动减少≥70%；(
2)成对室早减少≥80%；(3)短阵室速消失≥90%，15次以上室速及运动时≥5次的室
速完全消失。
如室性早搏增加数倍以上，或出现新的快速心律失常，或由非持续性室速转为持续
性室速可判断为致心律失常副作用。
三、床边心电图监测：是ICU、CCU主要的监测方法，尤其用于急性心肌梗塞以
及其他急性冠状动脉疾病。严重室速已恢复窦性心律，发生过室颤病人，至少要连
续监测心电图24小时。
四、心室晚电位：器质性心脏病如心肌梗塞后，心肌病的室性心律失常、心室
晚电位常阳性。此种晚期除极的电位常在心肌病变的周围形成，有独立的预测发生
室速及室颤的价值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%～89%，抗
心律失常药物发挥疗效后晚电位通常不会消失。但晚电位消失或未出现过晚电位者
室速发生昏厥或猝死者很少。
五、心脏电生理检查：包括心脏各部位的心电图如窦房结电图，希氏束电位，
各部位的有效不应期和相对不应期测定，心房内及心室内的程控刺激加早搏（1～
3个早搏）以诱发心动过速，冠状窦电图、旁路电位及定位等，均是心脏电生理检
查的主要范畴，但用于抗心律失常药物疗效的判断，通常作程控刺激及早搏刺激即
已足够，以诱发出原有的心律失常作为判断药物是否有效的标准。因为有创伤性检
研究选取北京市南锣鼓巷作为案例地。南锣鼓巷为3A级景区，创意店铺集中，被称为中国最文艺的街巷。南锣鼓巷坐落着数家明信片销售店，游客在此进行明信片消费。因此，选择该案例地便于问卷发放和保证旅游者填写问卷内容的有效性和真实性。研究主要采用问卷调查法。通过预调研法和专家咨询法，对问卷进行修订后实施正式调研。2014年2月和3月选择工作日和周末不同时段进行正式调研，以了解不同时段的市场数据。调研共发放问卷250份，采取拦截式调查，回收率100％；剔除填写不完整、回答不全和南锣鼓巷周边社区居民的问卷，获得有效问卷237份，有效回收率为94．8％。借助SPSS20．0软件进行问卷的描述性分析、交叉分析和卡方检验。描述性分析主要为得出明信片消费的旅游者特征、旅游者购买和邮寄行为的影响因素以及旅游者的明信片购买偏好。交叉分析和卡方检验主要为了了解不同人口学特征的旅游者在明信片消费上的偏好差异。
2明信片旅游市场消费特征分析
2.1旅游者特征分析本文调研的对象为已购买明信片的旅游者。从性别来看，占样本总数70．5％的女性旅游者是购买明信片的主力，表明女性比男性更倾向于购买明信片，可认为性别对旅游者是否选择购买明信片具有显著影响。从年龄来看，占样本总数73．8％且年龄在18—30岁之间的旅游者更倾向于购买明信片，主流消费群体具有年轻化的特点。从文化程度来看，本科及以上学历的旅游者购买明信片的比例最高，占样本总数的70．9％，文化程度普遍较高。从职业来看，学生群体购买明信片的比例最高，占到样本总数的57．4％，其次为政府工作人员。这与曾琪洁等［17］对世博明信片需求的调查结果一致，主要为学生和政府工作人员。
2.2旅游者明信片购买行为分析明信片购买动机分析：调查表明（表2），旅游者购买明信片的首要动机是留作纪念，其次是为了证明自己来过这里，显示明信片作为旅游体验载体的功能。第三，明信片色调的和谐度、是否符合审美对旅游者的购买行为也具有较大的影响。这表明在明信片的设计开发中应考虑到主流消费群体的色彩偏好和审美标准。第四，为了给他人留下印象。调研中发现，部分旅游者出于从众心理，在好奇动机下选择购买明信片，表明旅游者购买明信片的行为受到周围群体行为的影响；进一步通过交叉分析和卡方检验发现，不同个体特征（性别、年龄、文化程度及职业）的旅游者购买明信片的动机并没有显著差异，主要是由于国内对明信片偏爱度较高且专职收藏明信片的旅游者偏少。明信片消费影响因素分析：旅游者在购买明信片时最看重图案的样式（86．1％），其次关注纸张质量（26．6％），最后考虑价格（16．0％）和大小尺寸（6．3％）。显然，购买明信片的旅游者主要看重明信片自身所包含的内容，明信片产品本身的品牌内涵与产品质量对旅游者的购买行为具有重要影响，意味着在开发明信片时，应注重明信片自身所蕴含的文化内涵和产生的视觉冲击效果。同时，应注重提高明信片的纸张质量，增强明信片的质地与触感。明信片购买渠道分析：从购买渠道来看，87．3％的旅游者是从旅游商业街／旅游景区购买当地明信片，17．7％的旅游者会选择从当地邮局购买明信片。这表明旅游目的地可开发不同主题、不同风格的明信片系列产品在旅游商业街出售，旅游景区更可以同邮政部门合作，共同开发满足旅游者需求的明信片产品，以便更好地宣传旅游目的地或旅游景区。此外，通过观察法和个别访谈法发现，旅游者更喜欢从专营店购买明信片。一方面，由于专营店内明信片风格多样、种类齐全、可选择性强、摆设抢眼，且专营店具有相对完善的配套服务；另一方面，由于非专营店不重视明信片的摆放，忽视明信片摆设方式，导致许多旅游者不知店内销售明信片。这表明，商家销售明信片不仅需要选择合适的销售地点，还应注重明信片的摆设，以吸引游客前来购买。
2.3旅游者明信片邮寄对象分析调查结果表明，237名被访者中邮寄过明信片的旅游者占样本总数的67．9％。在161名邮寄过明信片的被访者中，男性占26．7％，女性占73．3％，这表明女性比男性更倾向于邮寄明信片。其主要邮寄对象按比重从大到小依次为朋友、同学、亲人、恋人、老师、生意伙伴／客户、其他，受访者邮寄对象集中于朋友、同学和亲人（图1）。这表明旅游者在外出旅游时邮寄明信片不仅是一项特殊的旅游项目，还借助明信片这一特殊信件维系友情与亲情，获得不一样的旅游体验。女性邮寄对象的变动趋势同总体样本邮寄对象的变动趋势基本一致，而男性邮寄对象的变动趋势大有不同（图1）。就男性而言，将明信片邮寄给亲人的比重高出邮寄给同学的比重值为23．2％，女性的差异不明显，两者的差值为9．3％。女性邮寄明信片给同学的比重值高出男性的比重值为24．4％，而男性邮寄明信片给生意伙伴／客户、老师、亲人、恋人的比重高于女性，差值分别为13．2％、9．5％、8．1％、4．4％。通过性别、年龄、文化程度三大变量分别与邮寄对象变量进行交叉分析和卡方检验，发现性别、年龄、文化程度对旅游者是否选择邮寄给“生意伙伴／客户”具有显著影响。从性别看，男性占样本总数的85．7％；从年龄看，50岁以上占样本总数的71．4％；从文化程度看，高中及以下占样本总数的42．8％。由此可知，文化水平相对较低且年龄偏大的男性更倾向于将明信片邮寄给“生意伙伴／客户”。
3明信片旅游市场消费偏好分析
3.1明信片主题偏好分析通过对总体样本进行描述性分析，发现旅游者不仅喜欢购买印有当地自然风景、独特标志性建筑的明信片，还喜欢富有怀旧气息、凸显当地古韵风情以及富有异国情调气氛的主题明信片（图2）。整体上而言，旅游者所偏爱的明信片主题内容相对集中。旅游者外出是为了领略异地风光、感受异地古韵风情以及求新追奇，旅游者偏爱的主题内容同外出旅游的动机基本吻合。经过交叉分析与卡方检验，发现不同性别、不同文化程度以及不同职业的旅游者对明信片的主题偏好差异不大，而不同年龄段间的差异显著。不同年龄段的旅游者首选的明信片均为自然风景建筑、怀旧以及异国情调主题的明信片，但不同年龄的旅游者对怀旧主题的明信片偏好差异显著。位居年龄段两端的青年人和老年人对怀旧主题的明信片偏爱度远高于位居中间年龄段的中年人（图3）。
3.2明信片风格偏好分析旅游者对不同风格的明信片偏爱程度不同。旅游者最偏爱购买复古、简洁风格的明信片，其次是油画、素描、国画、水彩风格的明信片，而最不受旅游者偏爱的是非主流及其他风格的明信片（图4）。总体而言，旅游者钟情于不同风格的明信片，不同风格的明信片对旅游者的偏爱度受旅游目的地形象的影响。调查结果还发现（图4），性别不同的旅游者首选均为复古、简洁风格的明信片，但女性比男性更偏爱这两种风格的明信片，女性对不同风格明信片的偏爱度波动范围远大于男性。其中，因性别存在明显差异的主要是复古、国画、简洁、非主流及油画等风格的明信片。具体来看，男性对国画、非主流和油画风格的明信片偏爱度远高于女性，其比重差值分别为15．0％、9．0％、8．4％。
3.3明信片消费价格与张数偏好分析在满足旅游者基本审美需求的情况下，45．6％的旅游者能接受的每张明信片价格为5—10元，44．3％的旅游者表示能接受的每张明信片价格为5元以下，还有8．4％的旅游者所能接受的价格为10—15元。总体上，游客可以接受的价格高于市场售价，表明明信片旅游者并不是价格敏感型消费者。消费者更看重明信片的设计和质感。从购买张数来看，51．1％的旅游者倾向于一次购买1—5张，40．9％的旅游者倾向于一次购买6—10张，这表明在明信片销售时可采用组合式销售（如20元5张）。
4国内外研究对比
由于国内的明信片旅游市场研究非常少见，本研究通过与国外相关研究的对比，进一步验证本研究基本结论的可靠性。通过本研究和国外研究成果的对比分析（表4），发现本文的基本结论与国外研究相同，主要表现在：①明信片消费的主体为女性。本研究印证了Rogan定性分析所得观点与Yüksel＆Akgül、MarplanInstitute等定量研究所得结论。②明信片购买动机有留作纪念、美学价值、证明自己来过这里、更多地了解目的地等，但主要动机是留作纪念。本结论验证了Rogan和MarplanInstitute的观点。③男女对不同风格的明信片偏爱度不同。该结论同Rogan观点一致。④旅游者一次性倾向于购买1—5张明信片。本文验证了Yüksel＆Akgül的观点。⑤女性比男性更倾向于邮寄明信片。这一结论恰好印证了MarplanInstitute的调研结果。⑥邮寄对象是亲朋好友。本结论与MarplanInstitute的调研结论相同。进一步分析本文与国外相关研究的差异（表4）可见：①明信片消费主体年龄差异。本文调查的明信片消费群体更加年轻化，主要是18—30岁的女性青年且接受过高等教育，以女大学生为代表。而MarplanInstitute调研发现，购买与邮寄明信片的群体集中在35—44岁之间的女性度假者。这主要与调研地不同造成调研对象的差异有关。国外学者选择的调研地以海滨度假地为主，本文选择的南锣鼓巷为文化旅游创意街区，两者调研地本身吸引的目标群体不同而产生的差异。②明信片偏好的性别差异。国内旅游者偏爱于自然风景类的主题明信片且男女差异不大，而Rogan发现国外男女所偏爱的明信片内容显著不同。国内旅游者偏爱的明信片内容同国外女性的偏好具有相似性，但国内外男性偏好的差异明显。国外男性一般偏爱于幽默、女演员、性感女神等内容的明信片，而国内极少数男性选择购买以娱乐明星、影视剧照主题的明信片，这或许和国内外思想观念与文化价值的差异有关。③购买动机的重要性排序差异。本研究认为，游客购买明信片的首要动机是留作纪念；而Yüksel＆Akgül认为明信片的质地与色彩更能影响到游客的选择；Baker认为，游客购买明信片的首要动机是为了联系亲朋好友；Rogan认为，游客最先看重明信片的美学价值。
5结论与展望
关键字：药品市场市场信用分类管理
完善市场经济，加强市场经济的法治化，一直是发展市场经济的根本。但是，就现代市场经济的本质而言，完善的市场经济更应该是一种基于信用机制的经济体制。对此，我国的民商法律有明确的表述，如《民法通则》第4条规定，民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。《票据法》第10条规定，票据的签发、取得和转让，应当遵循诚实信用的原则，具有真实的交易关系和债权债务关系。
《合同法》第6条亦规定，当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。可以说，与信用相关的法则渗透了我国整个调整市场经济活动的法律规范。我国药品市场已初具规模，在供销链链接、竞争机制、价格形成与管理、品质保证、广告管理等诸方面虽取得一定的成绩，但在经济转型时期，制售假劣药品行为和违法经营等行为屡禁不止，即使进行突击大检查或“严打”等手段，在地方保护主义等防护伞下也只是治标的办法，可以说，医药市场依旧面临着严重的信用缺失问题。
一、我国医药市场主体信用缺失现状
1．1广义药品市场的主体信用缺失
广义的药品市场主体信用，是指药品市场的主体(包括药品研发、生产、经营和使用的企事业单位)在微观经济活动中，以诚实守信的态度开展经营活动，遵守契约关系规则，合理追求利润最大化的意志与能力。它包括很多方面的信用，诸如财务信用、合同信用、借贷信用等等。现今广义上的药品市场主体信用缺失主要表现在：市场交易行为主体之间严重缺乏信任；合同信誉遭到严重破坏，债务纠纷不断；市场交易行为的失信。
1．2狭义的药品市场主体信用缺失
狭义的药品市场主体信用是指药品市场的主体在研发、生产、经营和使用等过程中，为保证药品的安全、有效而遵守药品监督管理部门制订的各项法律、法规以及有关行业标准和企业内部质量管理规范的意志和能力，并因此取得社会信任的程度j。现今狭义上的药品市场主体信用缺失主要表现在：市场主体在设立过程中存在不规范行为，内部制度不健全；市场经济秩序混乱；在药品研制环节，研制不规范、资料造假等违规行为时有发生；在药品生产环节，企业经营者的责任意识、质量意识和守法经营意识淡漠，忽视质量管理，把产品标准、检验设备、管理制度等作为应付检查的摆设；在药品经营环节，经营企业过多过乱、层层加价，出租柜台、挂靠经营、虚假广告、非法市场等不法经营行为屡禁不止；在药品使用环节，降低质量要求或者从非法渠道采购药品的问题在基层和农村仍然存在，不合理用药现象较多；不正当竞争屡禁不止。
二、针对当前法律环境，我国药品市场中信用法律制度的建立所遇问题
2．1上位法的缺失
近期，全国不少地区纷纷着手重建社会信用。但是从各地建设社会信用体系的试点情况来看，推进社会信用制度建设的最大障碍是法律障碍，因为目前在我国尚没有一部国家法律涉及到社会信用体系的基本构架与实施细则。
在药品市场信用方面，尽管国家食品药品监督管理局于2004年9月出台了《药品安全信用分类管理暂行规定》(后文简称暂行规定)，此规定对信用信息档案的建立和交流、信用等级的定义与分化、企业信用的激励与惩戒及其监督管理四个方面做了详细的要求，是对企业信用的征信和信用评价的有效尝试，但在实际操作过程中，因缺乏上位法的支撑，往往规定中所要求的款项不能实行或不能达到立法本意。如对失信企业的信息披露，因现行法律只限定了诚实守信的原则，而《行政处罚法》、《行政许可法》及《药品管理法》都没有明确规定信息披露的对象，是否可以对公众公布，为避免对外公布企业信息的行政诉讼，药监执法部门只能在系统内披露企业失信信息，从而导致了企业失信成本过低。
2，2现有规定的操作性不强
除了上述《暂行规定》在信息披露方面的难点外，《暂行规定》在实际操作中也存在惩戒和激励的措施过少过轻的问题。一些惩戒措施对企业的失信行为惩罚过轻，同时对企业守信行为的激励过少，从而既起不到对企业失信的惩罚作用也激励不了企业自动守信。
2．3信息记录不完全，缺乏统一的信用评价指标
因《暂行规定》对信用档案中应涵盖哪些内容也没有统一的说法，其中第六条、第七条分别规定了信用档案应该包括和不应包括的内容，但规定中限定档案内容不包括药品、医疗器械监督管理法律、法规、规章和各项政策调整范围之外的行为，其具体是什么并未明确，所以造成各地的药品企业信用档案内容不一、信息记录也不完整。同时，由于缺乏统一的信用评价指标，各地对《暂行规定》中信用评价原则的理解不同，实际操作中掌握的尺度也不一样，往往只有定性的指标，缺乏一个定量的指标。
三、国外设立的有关信用的法律制度及其特点
欧美发达国家的信用市场经过数百年的培育和发展，形成了比较完善的信用体系和管理机制。一方面，通过长期的市场竞争和交易制度的完善，培育起了“讲信誉者生存、不讲信誉者淘汰”的良好信誉机制和信用环境。另一方面，这些国家大多都以立法的形式保证了信息披露公平、公正和迅捷，并通过完善非政府的市场信息披露和社会信用评级体系，进一步增强了市场的公开和透明，最大限度地降低了信用交易双方的信息不对称，使授信方能够更加准确地掌握受信企业的信誉、信用状况，以较低的成本和较高的准确性甄别出不同信誉价值的企业类型，实现了信用市场中唯一稳定的博弈均衡(授信，守约)J。上述2个方面使信用市场中的违约率大大降低，同时也使授信方判断的受信企业违约概率维持在较低的水平上，从而形成提供信誉资源与信用资源的激励和有效供给。
3．1国外信用管理的立法简述
在世界上信用管理相关法律比较健全的国家基本上都是发达国家，因为只有市场上信用经济成分相当大时各类信用管理服务才出现，才需要信用管理相关的基础法律来维持市场规则，只有信用管理专业法律健全的国家，才能上升为征信国家。
美国在信用管理上的相关法律、法规目前已有l7部，涉及信息采集、加工、传播、使用等各个主要环节，《公平信用报告法》是其核心法律。1995年10月，欧洲会议通过了欧盟的《个人数据保护纲领》，这是欧盟在信用领域的第一个公共法律。与美国不同的是欧盟建立资信评估体系是以政府为主导，而美国建立市场评估体系是以市场为主导。
在亚洲，有消费者信用管理专业法律的国家和地区包括13本、韩国、台湾、香港。
3．2国外信用管理法律的特点
3．2．1有关信用管理的法律规范比较完善从整体上了解，发达市场经济国家有着比较完善的法律规范，所有现行的信用管理法律基本都包括信息的采集、加工、传播及使用等环节，并且整个法律体系不仅包括对个人信用体系的规制也包括对企业及政府信用体系的规制。
(1)有着市场化程度较高的信息中介服务机构，使得政府不必亲自参与信用信息的收集和评价，专业化的中介机构可为其提供信用信息，在信用信息收集、加工和传递方面更有效率同时也减少了政府成本。(2)法律对提供信用信息的中介机构也有较多完备的规制，使得中介机构能提供有效信息。(3)建立了信息公开的法律制度，如1966年颁布的《信息公开法》和1976年颁布的《阳光下的联邦政府法》使得许多案件调查过程和方式都及时传递给公众和企事业单位，保障和增强了政府的信用度。
3．2．2致力于维护市场公平竞争从外国信用管理专业法律的立法角度看，主要通过以下原则来维护市场公平竞争：(1)消除信用交易中的信息不对称影响的原则。(2)金融机构平等和正当经营的原则。(3)控制信用工具发行的原则。(4)强制性开放征信数据原则。(5)指导征信机构的工作方式，并使其提供真实信息的原则。除法律外，美国政府还出台了一些信用管理有关的规则，最著名的有“统一消费者信用准则”和“统一商业准则”。(6)法律系统配套，具有相容性。
3．2．3具有保证信用法律体系正常运转的奖惩机制为使得信用管理法律有效的执行，发达国家都有各自保证信用法律正常运转的奖惩机制。
四、建立和完善药品市场信用法律制度的探索
4．1对广义药品市场的主体信用缺失规制的建议
4．1．1设立惩罚失信行为的法律规范，提高失信者失信成本现代市场经济中，信用不仅仅是一个道德范畴，更是一个经济范畴。因此，信用问题就不仅仅是一个道德问题，也是一个经济问题、法律问题。法律与道德应当相辅相成，相互促进，如果法律无所作为，道德也是苍白无力的。假、冒、伪、劣产品充斥市场，合同违约、商业欺诈随处可见，三角债、拖欠款和银行不良债权反复出现。造成上述信用危机的原因有很多，但主要的是法律缺乏有效的失信惩处机制，加上执法不严、违法不究，就使得法律规范力和强制力居然成为对市场交易中的失信行为毫无办法的软约束。
我国的《民法通则》、《合同法》和《反不正当竞争法》规定了诚实信用原则，作为民事行为的指导性原则。但在司法实践中，上述法律都没有可操作性的条款，针对性也不强，对于个人失信行为没有明确规定惩罚力度和方式。这种信用法律制度的真空状态，使失信者的失信行为不仅得不到应有的惩罚，而且客观上降低了失信者的失信成本，对失信者的失信行为实际上是一种鼓励。低微的“失信成本”显然不足以起到惩前毖后的作用。
4．1．2设立采集和使用信用信息的法律规范，提高社会信用信息对称程度目前，我国的经济体制正处于由计划经济向市场经济的过渡阶段，资信服务行业也还在建立过程之中。只有对信用信息的来源和取得方式，对信用信息的采集和使用作出明确的法律规定，才能确保信用信息的完全和对称。事实上，当前我国信用信息的采集和使用并没有法律依据。由于信用信息的相对封闭和分散，或者对信用信息的采集和共享缺乏相关的法律限制，都可能造成市场主体信用信息不完全或不对称。而信用信息不完全或不对称的直接后果就是不公平使用信用信息，从而造成信用混乱。
4．2对狭义的药品市场主体信用缺失规制的建议
1.1云南旅游散客集散中心的历史沿革
事实上，早在2005年，云南旅游散客集散中心有限公司就挂牌成立了，当时中心由云南旅游集团下属的省旅游汽车公司与民营企业通海大众工贸有限公司共同投资组建的，属于混合所有制的企业。由于选址、定位以及经营管理等原因，中心并未充分发挥对入滇散客进行旅游集散的基本功能，因此空有其名，乃至有的学者在统计全国旅游集散中心数目时，并不把它纳入其中。直到2014年6月7日，由云南世博旅游控股集团有限公司旗下的云南旅游汽车有限公司、云南报业传媒集团旗下的云南春晚传媒有限公司以及昆明锦爱旅游集团旗下的昆明锦爱国际旅行社有限公司共同增资扩股，才重新筹建了新的云南旅游散客集散中心。
1.2云南旅游散客集散中心的运作模式
云南旅游散客集散中心(以下简称“中心”)由云南世博旅游控股集团联合云南报业传媒集团、昆明锦爱旅游集团共同组建，企业性质为股份有限公司，控股方为云南世博旅游控股集团。
1.3中心的宗旨及使命
中心以“拒绝零负团费、传递旅游正能量”为经营宗旨，力图打造成为云南省推广旅游标准化的基地和城市旅游的新型综合平台。
1.4中心的经营理念及经营范围
中心以“永不闭幕的旅交会，您身边的年货街”为其经营理念，业务范围涵盖旅游交通服务、游客咨询服务“、最云南”伴手礼特色商品卖场、景区及旅游目的地营销、旅游地产品项目展示平台等不同类别。
1.5中心的区位
中心总部位于昆明市主要交通枢纽关南立交一侧(原南部客运站内)，东临官南大道，南临锦苑花园小区，西临盘龙江，北临二环南路。距昆明火车站约1公里，距昆明长水机场22公里。
2云南旅游散客集散中心在当前营销中存在的问题
通过笔者在2014年8月的实地走访调查，结合目前国内其他城市旅游集散中心的营销管理经验，新近成立的云南旅游散客集散中心，主要存在以下的不足和困难。
2.1营销宣传不到位，知名度较低
中心从2014年2月试营业至今，已近半年，就其目前的运作来看，显然没能在广大的入滇散客和昆明市民中间产生较大的影响。笔者随机采访了中心附近小广场(距离中心100米)纳凉休闲的市民和路过的游客，鲜有人知道附近还有这样的一个地方。再问及旅游集散中心为何物时，更无法回答。出现这样的状况，与中心的营销宣传工作不到位有着直接的联系。首先，作为散客旅游信息来源的重要渠道——网络搜索，中心所能传递的信息少得可怜。如通过公众最常用的百度搜索引擎，以“云南旅游散客集散中心”为关键词进行搜索，在前两页结果中，仅能获得有关中心成立运营的三篇报道。而通过百度地图，以“云南散客旅游集散中心”为关键词进行搜索，得到的唯一一条信息还是错误的(显示中心位于昆明市关上民航路663号，中心现在的地址是昆明市官南大道122号)。其次，中心的官方网站尚未上线运营；微信平台尚未开通；官方的微博平台刚刚启动，关注人数不足百人。因此，中心很难通过网络、微博、微信这些平台，与游客互动，建立双向的信息沟通和反馈机制，扩大中心的知名度和影响力。最后，在其他传媒，如报纸、电视、广播、杂志以及户外广告等媒介上，对中心的宣传报道也较少。如从昆明市最大的旅行社散拼区(南窑火车站片区)到中心，虽然其直线距离不到1公里，但沿路就没看见一个标识牌能引导游客找到云南旅游散客集散中心。这导致了目前直接通过中心完成散客自助旅游的游客数量稀少，乃至部分从中心出发进行旅游的散客，还是从其他旅行社拼团过来的。
2.2旅游线路少，线路设计有待改善
目前，中心以“门票+车票”的旅游服务形式，开通了石林、九乡、恐龙谷、元阳梯田、阳宗海华侨城、阿庐古洞、武定狮子山、普者黑等八条旅游直通车线路。在这仅有的八条线路中，只有石林、九乡及恐龙谷三条线路能做到每天发车，且每天早上仅一个固定班次；其余线路，则只能做到周末发车。以上投入运营的这些线路，都属于较为成熟的线路，几乎所有的旅行社都在经营，无法突出中心特色。再加上班次固定，需要提前一天预订，无法随到随走等不足，显然无法赢得入滇散客和本地市民的认同。
2.3服务项目少，服务形式单一
由于中心处于项目运营的初期，目前推出的服务项目十分有限，游客仅能获得旅游直通车服务、旅游咨询服务以及通过置于大厅左侧的火车票自动售票机购买火车票的服务。像广大游客普遍需要的票务(机票、火车票、高快票)业务以及证照(港澳通行证、赴台证、签证办理)业务，尚未开展。而在全国旅游集散中心中知名度较高的上海旅游集散中心，以“班次频、线路广、景点多、购票便、车况好、服务优、价格惠”和无须预约，随到随走的自助旅游形式为特点，成为上海市民及在上海的国内外游客短途出游的首选，成为发展都市旅游和完善城市旅游服务功能的重要组成部分，成为推动长三角旅游合作的重要平台。显然，中心目前提供的服务无法满足散客的多样化需求，作为云南省的旅游标准化示范基地和城市旅游的新型综合平台，其功能还未能得到很好的发挥。
2.4配套设施不足，建设滞后
虽然中心自试营业至今，已近半年，但相关配套设施的建设明显滞后。如一楼散客接待大厅，仅配备了三名前台工作人员、两个报刊架、一台火车票自动售票机及一排沙发，而像对集散中心最重要的触摸屏旅游信息查询系统、可上网的电脑等设备等，尚未配备。其次，为了满足散客的购物需要，原拟定在中心二楼建成的“最云南”伴手礼特色商品卖场，目前仍在招商阶段。在一楼接待大厅左侧的商品卖场，开始营业的商户不到半数，且经营的品种较少、缺乏特色。另外，为了实现中心的宣传功能，原定在二楼打造的云南16个州市旅游特色项目展示区，目前也仍处于合作洽谈阶段，无法与游客见面。上述种种，直接阻碍了中心的快速发展，使中心失去了趁热打铁的良好时机。
3云南旅游散客集散中心的营销对策
3.1加大营销宣传力度，提高知名度
对于尚处运营初期的云南旅游散客集散中心来说，目前的当务之急是推进营销宣传工作，提升中心的知名度和影响力，以扩大其客流量。具体而言可尝试在以下方面加以改进和完善。首先，加强网络营销工作。例如，中心应尽快让官方网站上线，使公众通过这个窗口能全面、详细地了解中心及其相关的产品、服务，增加公众对中心的认知度。同时，借助中心的官方微博、微信平台以及网站的在线客服、论坛、企业邮箱等，建立与游客的双向沟通渠道和信息反馈机制，以便从顾客需求的角度来进行旅游线路、旅游产品的开发设计。此外，应设法改善中心在百度搜索等重要搜索引擎中的排名状况；尽快纠正中心在百度地图上显示的错误信息。其次，中心可定期在昆明本地的报纸、电视、广播、杂志等媒介上，进行品牌推广活动，利用游客对这几种媒体关注度高的特点来提高知名度。再次，中心作为云南省推行旅游标准化改革的试点项目，可利用此契机，争取得到云南省委宣传部等部门的支持。如利用其官方短信平台，向入滇游客及本地市民推送有关云南旅游散客集散中心的宣传提示性信息，进行营销定位工作。例如，用“老客运南站，新集散中心”的口号突出其位置；利用“乘坐旅游直通车，拒绝零负团费”的口号突出其产品的功能特点。最后，在机场、车站、酒店、景区等游客密集区域，中心可加强与上述单位的合作，设置广告牌并发放相关资料，投放旅游集散中心的信息。同时，中心应加快在这些区域的引导标识设置，完善旅游引导系统，方便游客能快速到达中心。
3.2丰富旅游线路设计，开发特色旅游产品
中心可借鉴目前国内运作较好的旅游集散中心的开发经验，改变目前旅游线路少、班次固定、产品缺乏特色的局面。如上海旅游集散中心，旅游产品形式多样，可提供自助游、团队游、社区游、专题游、旅游直通车等类型的产品；170余条旅游线路，主题鲜明，分为都市游、古镇游、园林游、山水游、公园游等；从日程上，涵盖一日游、二日游及多日游。云南旅游散客集散中心，应充分挖掘云南丰富的民族文化旅游资源，推出以短程一日游为主的旅游线路。在产品开发设计时，还应结合季节变化，推出应时应节的产品。如在傣族泼水节、彝族火把节、白族三月街等重要的少数民族节日推出区别于传统团队旅游线路的散客旅游线路(传统线路一般会将目的地分别设于西双版纳、石林、大理三地，而散客线路在设计时，可避开以上热门景区景点，在云南省另外的地方找寻替代的旅游目的地)；在暑期推出一些近水的旅游项目(如云南华侨城温泉水公园一日游、澄江消夏游、安宁养生温泉游)；在中秋推出西山滇池(或金殿等地)赏月游；在瓜果成熟的季节推出对应的采摘游(如富民樱桃采摘游、安宁团结乡苹果采摘游、呈贡宝珠梨采摘游)等一些特色产品。这样的产品，既富于特色，又贴近民生，不和一般的团队旅游线路重复，避免了竞争，迎合了散客旅游自主性、灵活性和多样性的特征。
3.3丰富服务项目，完善服务形式
中心目前推出的服务，项目少，形式单一，无法满足散客“一站式”服务的要求，也无法起到云南省旅游标准化示范平台的作用。后期，建议在以下三方面加以完善。第一，尽快开展票务(机票、火车票、高快票)业务以及证照(港澳通行证、赴台证、签证办理)业务，中心可考虑自营或引入资质、信誉较高的商户。从服务形式来看，除了现在的电话预订，可考虑利用中心的网站、微信平台，开发网络订票、售票功能。另外，中心可在机场、火车站、汽车站设置柜台或与之合作，建立票务销售网络，为入滇散客提供便利。第二，完善现有的旅游交通服务，增加发车的线路、数量、班次，并可尝试开展车辆出租服务。第三，对于向游客提供的咨询服务，目前的一部热线电话显然不够。可考虑通过其他方式来弥补，如在中心的网站设立在线客服，开辟论坛；开通微博和微信平台与游客互动。
3.4加大资金投入，完善配套设施
中心作为一个服务型企业，基础设施是高水平的服务质量、高顾客满意度的保障和基础。因此，建议中心应加大资金的投入，完善相关的配套设施。近期，首先，应尽快在一楼散客接待大厅配备触摸屏旅游信息查询系统、可上网的电脑等设备，在整个中心开放免费的WI-FI，以利于游客方便地获取中心提供的旅游信息，同时还能满足游客上网娱乐的需求。其次，尽快开放在中心二楼的“最云南”伴手礼特色商品卖场，以满足游客购物的需求。另外，分布于中心一楼的云南世博旅游控股集团下属四大景区展示区(昆明轿子山、陆丰恐龙谷、红河哈尼梯田、丽江老君山)、二楼的云南省16个州市旅游特色项目展示区，也应尽快完善相关的配套设施，配备讲解人员或展示屏，争取早日与游客见面。远期，中心应从为游客提供“一站式服务”的需求角度入手，从“食、住、行、游、购、娱”等方面进行中心的配套设施建设，为旅游者出行提供必需的条件。
4结语
诚信缺失，是目前市场经济中的一个严重的问题。在现实生活的各个方面，都存在着“假冒伪劣”的现象。文凭和学历的造假危害社会，政绩和数字的欺骗误国误民，信用方面的欺诈后果严重，新闻和广告虚假有损形象，等等。粗略统计，每年有高达上亿元的经济损失是因为诚信缺失直接或间接造成的，这对于国家和企业来说，都是一种灾难。如果不下决心整治这些诚信缺失的问题，将给市场经济带来一连串的问题：（1）经济发展迟滞。诚信缺失会严重破坏经济领域的市场秩序，交易成本会大大提高，交易效率会大大降低，市场的健康成长会受到直接的影响。（2）政治秩序受到威胁。诚信缺失危害政治领域，不仅市场的健康发展受到阻碍，而且社会的政治、法律都会受到影响，使正常的政治秩序受到威胁。（3）社会风气遭到污染。长期的诚信缺失，势必给人们造成各种观念的冲突，使人们的价值取向发生错位，让人际关系紧张起来，社会丧失安全感，造成人人自危的社会现实。造成诚信缺失的原因，主要有以下几个方面：（1）利益的驱动。市场经济下，利益最大化是最根本的追求。过去的计划经济，依靠权力运行，资源配置通过指令分配，竞争根本不存在，诚信缺失的可能性很小。市场经济中，靠契约运行，这就离不开诚信的支撑。企业或个人，都将自己的追求目标定为利润的最大化，在利益的强力驱动下，违背诚信成为可能。（2）法律的漏洞。由于市场经济的法律法规发展滞后，从目前来讲，不仅失信者不能受到有效的打击，而且因为执行难等相关问题，反而使违反诚信付出的代价太小，这让诚信缺失的当事人有恃无恐。（3）道德的滑坡。市场经济下，过多的不诚实守信的案例，造成了人们道德观念的动摇，是非善恶混淆不清，致使诚信缺失成为司空见惯。
二、从法律上对于诚信缺失的制约
（一）保护诚信，完善立法
早期的自然经济和从前的计划经济，市场空间相对较小，市场交易的参与者彼此之间相互了解，交易信息互相对称，交易的安全由自然人的品质和道德来维护是完全可以的。然而，市场经济下，市场空间相应的扩大了，市场交易的参与者对对方的底细不清楚，交易信息处在严重不对称的情况之下，使交易的风险大大增强了。因此，要实现交易的诚信，就必须维护交易的安全。这种支持和保障，必须通过完善法律来实现。
（二）严格执法，依法管理
在社会的转型时期，出现诚信缺失的问题，司法滞后是一个重要的原因。长期以来，存在于司法和行政中的问题，如权利寻租、执法不严、司法不公等，让失信违法者钻了空子。他们通过很少的成本投入，运用非法手段，获得的回报却是丰厚的。长此以往，多数守信者从自身利益出发，纷纷转向失信者，无形中使违法失信者的行列不断壮大。所以，信用缺失的根治，社会诚信的培植，严格执法和依法管理是关键的一环。
（三）加强教育，鼓励诚信
要实现诚信通过法律来制约，就必须树立牢固的诚信守法观念。要广泛地开展诚信的宣传、教育活动，并进行相应的理论研究，确定以实事求是为最基本的思想路线，培养社会公民诚信的道德思想。同时，还要建立一整套的经济价值体系，把诚信作为核心，规范社会经济行为，使经济活动符合市场经济的要求。对于国外经济管理中的合理因素要积极吸收，还要摸清现实社会的经济发展状况，把国家的利益要放在首位，还要对个人的利益充分尊重。提倡效益原则，鼓励竞争意识，还要倡导协作精神。在一定的范围内，允许追求个人和局部的利益，更要注重社会的责任和全局的利益，并由此形成一系列符合诚信的道德评价标准。
三、结束语
