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[关键词]跨国公司；对外直接投资机会；模糊综合评价；投资环境
[DOI] 10.13939/ki.zgsc.2015.03.025
1 引言
随着中国的改革开放，尤其是加入世贸组织以后，中国市场在全球产业链布局中承担着日益重要的角色，根据中国统计局数据显示，中国对外直接投资规模日益庞大，对世界经济产生了重大影响。2012年，中国对外直接投资达到878亿美元，超过2007年中国吸收外国直接投资规模，同比增长17.6%（如图1所示）。尽管如此，中国对外直接投资也存在一些不可忽视的问题，曾经出现因未综合考虑对外投资环境而导致投资失败的情况，例如华为未能收购摩托罗拉，丧失开拓海外市场的投资机会，不是因为公司自身实力的问题，而是由于东道国的政府干预和社会文化冲突所致。由此可见，要成功地实现对外直接投资，抓住投资机会，就要综合考虑跨国公司的自身实力和东道国的投资环境，从而决定是否对东道国进行投资，以减少不必要的对外直接投资损失。本文将采用二级模糊综合评价的方法，通过对目标国A国投资环境的综合评价，使公司管理者进行合理的投资区位决策。
2 模糊综合评价方法简介
由于评价因素的复杂性、评价对象的层次性、评价标准中存在的模糊性以及评价影响因素的模糊性或不确定性、定性指标难以定量化等一系列问题，使得人们难以用绝对的“非此即彼”来准确的描述客观现实，经常存在着“亦此亦彼”的模糊现象，其描述也多用自然语言来表达，而自然语言最大的特点是它的模糊性，而这种模糊性很难用经典数学模型加以统一量度。因此，模糊综合评判方法应运而生。
模糊综合评价法是一种运用模糊集合理论对某被评价对象系统进行综合评标的方法。该综合评价法根据模糊数学的隶属度理论把定性评价转化为定量评价，即用模糊数学对受到多种因素制约的事物或对象做出一个总体的评价。它具有结果清晰，系统性强的特点，能较好地解决模糊的、难以量化的问题，它从多个指标对被评价事物隶属等级状况进行综合性评判，把被评判事物的变化区间做出划分，一方面可以顾及对象的层次性，使得评价标准、影响因素的模糊性得以体现；另一方面在评价中又可以充分发挥人的经验，使评价结果更客观，符合实际情况。模糊综合评判可以做到定性和定量因素相结合，扩大信息量，使评价数度得以提高，评价结论可信。
传统的研究对对外投资机会所涉及的环境因素的评价方法也有很多，比如冷热图表法，等级尺度法，多因素评估法，关键因素评估法等，但是它们存在着普遍性强，忽视特殊性，没有考虑决策的群体性等不足之处，而模糊综合评价法采用定性分析与定量研究相结合的原则，全面性原则，灵活性原则，群体性原则较好的克服了这方面的问题。因此，本文选择能通过精确的数字手段处理模糊的评价对象，能对蕴藏信息呈现模糊性的资料做出比较科学、合理、贴近实际的模糊综合评价方法对影响投资机会的投资环境因素进行综合评价。
3.4 模糊评价模型结果分析
通过赋值计算的结果显示，跨国公司管理者对A国投资环境综合评价等级表现为“好”的程度为（0.31304），“较好”的程度为（0.251072）“一般”的程度为（0.23412），“较差”的程度为（0.147864），“差”的程度为（0.053904）。按最大隶属原则，得出的结论是该跨国公司管理者们认为就该项投资项目而言 国的投资机会为“好”。所以跨国公司可以根据这一评价结果对 国进行直接投资，进一步拓展海外市场，最终实现对外直接投资收益。
4 对外直接投资机会评价结语
通过对对外直接投资机会建立模糊综合评价模型，得出了如何综合跨国公司自身实力与目标国投资环境这两级不同指标的指标体系。公司管理层可以根据已经构建的指标体系，根据公司现实经营情况和目标国的实际投资环境进行赋值，计算出公司对外直接投资决策所属的综合评价等级，根据所计算出来的等级决定能否进行对外直接投资。
参考文献：
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关键词：持续性床旁护理查房；血透室；护理质量；效果
血透室是是终末期肾衰竭患者进行血液透析治疗的场所。目前，我国终末期肾病的患者总数已经达到150万～200万。特别是近年来，血液透析的患者急剧增加，同时血透室规模不断扩张。导致血透室的护理人员工作量增大，随之所面临的护理工作风险也在增加。同时新增护理人员虽然经过3个月的专业培训，但是在应对突发状况时不能积极有效的快速应对，也是护理质量中的一个缺陷。在对血液透析患者护理的过程中，由于患者的一些自身的因素，护理人员的一些因素以及一些偶然性因素导致护理中存在着缺陷[1]从而影响了护理质量。血液透析护理风险始终贯穿在护理操作，处置，配合抢救等各个环节和过程[2]。如何更好的做好血透室每日透析患者透析期间的护理工作，提高血透室的护理质量，成为了大家共同探讨的问题。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院室一所三级乙等综合医院。血透室归属肾内科，护士长1名，共有15名护士。年龄25～45岁，平均年龄（33±3）岁，主管护师8人，护师5人，护士2人。本科毕业10人，专科毕业5人。血液透析工作经验10年以上的4人。科室主要完成全院的各种血液净化技术。有血液透析机32台。每月透析1700多例。常年血液透析患者200人。开展了血液透析，血液灌流，血液透析+灌流，医护人员从星期一到星期天工作无间断。因为工作量大，血透患者多，均为门诊走透患者。护理人员因为倒班，无法对每个血透患者的病情变化有连续性的动态观察。血透室因为分区治疗，每位临床护士管5例透析患者。有时候1位护理人员可以连续几天甚至1 w以上未在当班时见到患者。因此血透室工作潜在的危险因素很多。
1.2方法 将2014年6月～12月血透室200例血透患者发生的护理缺陷，不良事件和患者满意度进行统计，分析，针对风险因素制定方案。其后，对这同样的200例血透患者在床旁护理查房中实施，增加护理人员风险防范意识，要求护理人员和患者人人参与床旁护理查房。再将进行了持续性床旁护理查房后的2015年1月～7月200例患者发生的护理缺陷，不良事件和患者满意度进行统计。
1.2.1在整个病房的当班透析患者全部开始透析以后，由护士长带领全科当班护士和1名专科医生，在患者床旁进行查房。查房时首先由当班责任护士介绍患者此次透析情况及前次透析的相关情况。例如：患者的内瘘评估；静脉置管是否通畅；患者超滤量的多少，超出可以涨幅范围多少；患者比较突出的外在表现，如有无胸闷气急，恶心呕吐等症状；患者此次透析前的特殊情况，如有无解黑便，有无痔疮出血或者女性患者是否月经期等；患者上次透析是否有凝血现象及有无透析并发症的发生。此次透析中患者容易发生的问题以及防范措施，列出主次顺序。再由其他护士或者专科医生提出补充当班护士未能及时发现提出的问题并提出防范措施。最后护士长总结。当班责任护士将查房总结记录在患者的透析治疗单上。
1.2.2护理查房是连续的，持续性的，每一班患者查一次。对于患者来说，只要他来做透析，他就能接受到血透室的床旁护理查房。因为血透室的特殊性，每个护理人员使负责当班的4～5个血透患者。因此他可能对不是自己负责的患者情况就不够了解。当护理人员再次负责这个患者的时候，可能与他上次负责该患者已经相隔1～2w。这样，护理人员对该患者的病情了解就出现了一个空窗期。进行持续性床旁护理查房，患者的整个病情变化都在护理人员连续性的观察当中。做到了对患者病情心中有数。同时提高了护理人员对自己当班负责的患者容易发生的问题提高了警惕。针对患者容易发生的危险因数能够更好更有效的做好防范措施。
1.2.3持续性床旁护理查房，不仅仅是当班全体护理人员，还有患者本身。在查房时，护理人员会询问患者的自我感受，以及患者在家时对自身的护理。如：对超滤量多的患者询问其在家时是否有气急，咳嗽的表现。在家时对自身的内瘘或者留置导管是如何护理的。这样不仅能判断患者对护理人员的宣教是否理解并执行。还能预防患者因为在家护理不当导致透析中护理的不顺利。同时评估患者的改进情况以及再次督促。并对做的好的患者给予肯定，从而对患者有一定的激励作用。持续性床旁护理查房使护理人员对患者的任何处置，患者都能知晓明白。这样能使患者更好的配合，从而杜绝一些可以避免的患者自身因素导致的血液透析当中护理缺陷和不良事件的发生。
1.3观察指标 对实行持续性床旁护理查房前后护理缺陷，不良事件以及患者对护理的满意度进行统计记录。自制满意度调查问卷。随机对60例维持性血液透析患者进行实行持续性床旁护理查房前，后的问卷调查。以了解患者对血透室医护工作的满意度。两次均为随机发放，发出60份，收回60份，回收率100%。
1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0进行分析。计数资料采用t检验，计量质量采用χ2检验。P
2 结果
实施持续性床旁护理查房以后，不良事件发生率降低危险因素发生率由之前的0.6%下降到0.08%。患者对护理的满意度由87%例上升到96%例。所有因素前后相比较，P < 0.05为差异具有统计学意义。
3 讨论
目前尿毒症主要的治疗方法试血液透析。在血液透析中，由于护理人员风险意识薄弱，操作不当，还有患者的不配合和自身因素，导致护理中存在缺陷。从而影响血液透析护理的质量，导致血液透析期间的护理工作不能顺利开展[3]。护理意识优良与否直接影响到血透护理的服务质量[4]。持续性床旁护理查房以后护士的操作更加规范以及熟练。并且突出了护理工作的着重点。哪些护理问题优先解决，哪些护理问题其次，负责该患者的护理人员能做到心中有数。
实施持续性床旁护理查房以后，护理人员对患者的病情变化以及患者习性有连续的动态的了解的更加全面和细致，能做到心中有数。对细节更加注重，能够不断寻找医疗护理中潜在的风险环节，更容易发现患者的危险因素并能及时作出整改或者防范措施。通过及时整改和采取防范措施能有效的提高血液透析护理的质量，实现对患者科学有效的护理。
持续性床旁护理查房能够重视在透析环节中对不安全事件的管理。同时护士的责任感和风险防范意识大幅度提高，促使护士养成了良好的工作习惯。最大限度的降低透析时护理缺陷和不良事件的发生，有效的提高了护理质量。
参考文献：
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关键词：血液透析；护士；职业危害；相关措施；策略；
随着社会经济的发展和物质生活水平提高，肾功能衰竭作为一种临床重症，已经严重威胁人们的生命健康。目前该疾病主要通过血液透析来改善生存质量，但在研究中发现，随着患者病情复杂、透析模式的增加，血液透析室护士将面临各种职业危害如：物理性、化学性、生物性、机械性、心理因素、相关因素等。因此找出职业危害的相关因素并提供解决措施，已经成为当前血液透析室的重要研究课题[1]。
1 血透室护士职业危害
1.1 物理性因素 （1）腰部骨骼损伤：1 护士在面对较大的搬运透析液时，由于需要频繁弯腰用力，因此腰部出现损伤的机率较大；2 在对患者进行穿刺且穿刺过程不顺利时，患者需要弯腰并且保持较长姿势；3 当透析结束后，由于需要对压迫点进行止血，因此护士需要保持长期弯腰操作；（2）在进行血液透析时，由于血透机、电视机、监护仪等设备的频繁使用，其所产生的电磁辐射将在一定程度上对护士身体产生损害：如卵子畸形机率增大等；（3）对患者行血液透析时，治疗时所产生的声会在一定程度对护士的神经系统的心理造成应激；（4）对透析设备的频繁使用，会加大触电的可能性；（5）对运转机器的长期观察，护士需长期站立，会造成下肢静脉回流不畅通。
1.2 化学性因素 由于血液透析室属于封闭环境（密度高、空气流通差）、护士每天都需要接触各种化学消毒剂，因此护士会出现一定程度的食欲不振、头痛、头疼、呼吸道障碍、眼睛干涩等症状，并有可能出现神经系统、癌症变化。
1.3 生物性因素 （1）在对患者进行血液透视时，由于情况特殊，护士会直接性与患者血液、体液进行接触，若血液透析患者伴随乙型肝炎，那么护士感染乙型肝炎的机率会增加；（2）血液透析时，若护士皮肤出现损坏，由于工作需求，护士需仍然继续工作，此时护士通过皮肤感染机率增加[2]；（3）护士每天接触各种血液透析患者（血液、体液的不同），护士会出现各种交叉感染。
1.4 机械因素 一般性机械损伤其实是指锐利器损伤。如：1. 护士在对患者进行动静脉内瘘穿刺、标本收集、利器回收等情况时，容易造成针刺伤；2.在进行固定滤器使用时，由于操场失误造成钝器伤；3. 手指刺破等。上述种种情况会造成护士出现乙肝、丙肝、艾滋病等传染性疾病[3]。
1.5 心理因素 （1）对血液透析患者治疗时间长达4～5h、随时需要观测机器情况、病情复杂、操作难度较大、血液循环情况，护士思想保持长期高度集中，这样一定程度上会对护士的心理、身体造成影响；（2）治疗期间的体力消耗过多，会影响护士的消化系统，降低食欲；（3）当治疗患者患有HIV、HCV、HBV等病症时，护士在对其长期治疗过程中由于担忧感染而产生严重心理压力[4]等。
1.6 相关因素 （1）建筑规划不合理导致环境污染；（2）尚未建立并健全防伤的规范性程序；（3）护士在帮助患者行血液透析治疗时，对工作氛围不熟练、机器操作的不规范性[5]。
2 防护策略
2.1 对护士行职业安全教育和培训 具体操作包括以下几点：（1）血液透析室必须建立健全隔离管理制度，规范感染职业暴露的防范措施，加大免疫防护措施；（2）护士在工作时，若被利器损伤，此时护士必须严格遵循感染职业暴露的防范措施，并对自己做全面检查，以防一些交叉感染；（3）对锐器的使用情况进行说明，透析前检查患者有无携带病毒，若患者携带HIV、HCV、HBV等病原体时，护士人员必须做好相应的防护措施[6]；（4）健全透析室护士档案，定期进行体检；（5）将容易出现护士执业危害的情况进行总结，同时提出针对性解决措施。
2.2 对护士行人性化管理 具体措施包括：（1）改变护士工作环境，人员分配合理，有经验者带动资历尚浅护士；（2）适度安排护士的工作时间以保证其有充足的睡眠时间；（3）将工作与绩效挂钩，工作优秀者优先得到奖励、升值机会，这样利于调动护士的整体积极性。
2.3 物理性因素防护措施 具体措施包括：（1）在进行透析前，护士必须对仪器进行检查，若出现危险部位，则需进行相关性维修；（2）若操作过程中需要使用生理盐水，则需以防生理盐水碰到仪器的带电部位以防漏电[7]；（3）在对仪器的整个操作过程，护士都必须严格遵循规范性操作；（4）由于工作需长期弯腰，因此护士必须加强自身锻炼、加强对腰部肌肉锻炼。
2.4 针刺伤的防护措施 具体操作包括：（1）护士必须养成良好的工作习惯如：将一次性注射器、针头进行及时回收处理；（2）在操作过程中，若护士皮肤黏膜出现损伤，在挤出血液的同时还需对伤口用碘伏消毒；（3）对护士行病毒血清检测以防出现交叉感染；（4）若护士是被携带HBV患者的针头刺伤时，需立即对其注射乙肝免疫球蛋白。被HIV阳性者针头刺伤时应尽快对暴露部位冲洗和消毒，服用抗病毒药物越早越好。
2.5 生物性因素防护措施 具体措施包括：（1）在对患者进行血液透析治疗前，首先需了解其病史，了解其有无携带病菌或传染源（HBV、HCV、HIV）；（2）在进行透析时，护士需要携带口罩、帽子、手套等必须物品，这样利于降低细菌或传染源病菌与护士直接接触；（3）当患者透析结束后，护士必须更换手套，这样有利于降低刺伤时患者血液进入护士体内机率；（4）对容易出现患者血液、体液溅到护士眼、鼻、口腔等环节时，护士必须携带目镜和面罩；（5）对透析过程中使用的血管钳等物品必须进行浸泡等常规处理后方可消毒，一次性物品必须进行回收并焚烧。
2.6 机械因素防护措施 具体措施包括：（1）在进行仪器操作的整个过程必须保持无菌操作，若锐器出现污染，则必须进行特殊处理消毒方可再次使用；（2）护士在手握锐器时，禁止将尖头朝向他人，以防刺伤别人；（3）若患者在透析时不配合治疗，此时相关操作必须在其他人的协助下进行，这样利于降低刺伤自己的机率；（4）在处理污染物品或破碎物品时，必须带手套进行操作。
2.7化学因素防护措施 具体措施包括：（1）在对透析仪器进行清理时，必须穿防护衣、面罩、手套等；（2）使用刺激性强，腐蚀性厉害的消毒剂时，必须携带面罩和手套，以防溅到皮肤；（3）血液透析室设计必须科学化，通风需顺畅；（4）定期对血液透析室的化学药物浓度进行检测，若超过卫生许可标准，则需进行紧急处理[8]。
2.8 心理因素防护措施 具体措施包括：（1）提高业务能力、加强体育锻炼、提高心理素质、加强心理承受能力；（2）护士需树立正确的人生观、价值观、服务观等。
3 小结
血液透析室护士在进行操作过程中，极易出现化学性、物理性、心理性、机械性、生物性等职业危害，因此透析室人员必须找出这些危害的相关因素，进而提出针对性预防措施，只有这样才能够把危险程度降到最低，才能够更好的服务患者。
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【关键词】血液透析室；临床带教；护理
如今的护理模式已经由以前的以疾病为中心转变为以患者为中心的系统护理，患者对护理的要求不断提高，因此，对护士临床知识的培养已经成为了带教临床医师的重点，尤其是血液透析室这样具有专业知识技术的科室。随着血液透析技术含量的提高，临床护理的难度也随之增加，给实习护士以及带教老师都增添了难度，故采取有效的带教方法十分关键。
本文就血液透析室的临床带教护理体会做以下汇报。
1言传身教，规范护理操作规则
带教老师的护理操作具有示范性，其言行表现的专业水平和素质会对护士的发展造成直接影响，影响着教学的结果[1]。临床护理中，老师应该抓住培养护士的契机，有的放矢，传授护士整体的知识技能。传教中要注重对护士用脑思考能力的培养，激发护士自己思考问题的能力。引导护士将所学的知识应用与实际，让护士在老师的引导下培养护理意识与能力，争取做一个合格的护理人才。带教老师要熟练掌握护理技术和操作，遵守规章制度，严格规范带教行为，为护士树立一个正确的榜样。
2血液透析室带教体会
2.1带教方式血液透析室带教是实行一带一的方式，即一名老师只能带一名实习护士。
2.2带教老师的选择选择具有丰富临床带教经验的老师，并且要求其对工作过认真负责，爱岗敬业，有耐心、有责任心，细心指导，用现代护理观念进行临床护理的高资历护理老师。
2.3带教实习时间内容的安排为提高带教的质量和效果，采用循序渐进、因人而异的方法进行带教，针对护士的工作年限、学习情况，进行分层次培训，重点加强对实习护士了解血液净化的专业知识及各项操作技能的学习，旨在通过针对实习护士的个人基本情况而定的分层次教育，使之快速掌握应有的技能知识及操作方法。现对实习时间和内容做以下安排：
第1周：带教老师向实习护士详细介绍血液透析的相关知识，和透析室内应遵守的规章制度、抢救应急措施和药品的管理。带领护士了解室内的药品分布、设施布局等相关的环境，避免遇到问题时产生手忙脚乱等问题。
第2周：带教老师向实习护士介绍血液透析时所使用的器具的使用方法，及护理工程中常见的问题，针对这些问题，讲解相应的解决办法。带教老师可采用实习操作等方法，让实习护士自行操作，并对自己操作过程中产生的疑问进行提问。
第3周：此阶段为实习阶段，要求实习护士根据自身知识，结合老师所传授的护理方法，对病患者进行心理护理辅导，总结实际经验。
第4周：在带教老师的带领下，独立进行护理器具的安装和使用工作[2]。
2.4掌握实习护理护士的心理情况血液透析护理是一项复杂的工作，护理的病人来自医院的各个科室，所以对护士的技术和心理要求也就更加严格，护理过程中不仅护理工作要做好，责任心也要强。当首次进入血液透析室护理时，由于血液透析室与其他科室的不同，护士会感觉到陌生而无所适从，所以其需要一个适应的过程。所以要求带教老师要对实习生保持热心的态度，了解护士的心里想法和护士存在的问题，积极地帮助他们消除心理压力，提高护士的护理信心。
2.5实习护理人员应学习沟通技巧，营造和谐的护患关系进行血液透析的患者，起初都会存在消极、失落的心理情绪，这就要求老师要掌握和患者交流的技巧，将这些技巧传授给实习生，让实习生了解护患沟通的重要性，引导实习生从患者的角度看待问题，做到以患者为中心，尊重患者[3]。向患者详细介绍血液透析方法的优点，减轻患者的消极情绪和心理压力，使患者更快速地适应维持血液透析的生活，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗避免焦虑等消极情绪的出现。让患者适量做些活动，减轻患者的治疗压力，提高患者生活的信心。
3小结
血液透析室作为一种具有专业性技术的科室，由于其本身技术含量较高，实习护士在初次接触血液透析室时往往会显得较陌生，有效的培训模式将有助于实习护士快速适应岗位、提高专业技能与工作信心，带教护理目前是较为有效的培训方式。
在带教护理中，带教老师是实习生在临床护理之前的首位老师，其言行都会对实习生产生影响，可能会决定实习生未来的发展方向。因此，我们选择工作经验丰富且拥有较高护理素质的老师作为实习护士的带教老师，带教老师通过言传身教，影响实习护士；老师要经常站在学生的角度思考看待问题，耐心指导；对实习护士要做到一视同仁，应尽量避免出现打击实习生积极性的行为，尤其是一些基础较差的更应做重点指导，使他们的护理知识与实际相结合[4]。另外需要关心他们的生活，帮助他们树立正确的护理观念及人生观。
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【关键词】血液透析；转运交接单；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0502-02
血液透析是急、慢性肾功能衰竭患者的主要肾脏替代治疗方法之一[1]。住院患者根据病情一周常需要透析3―4次，住院期间需经常往返于病房和血液净化中心。而且住院透析的患者住院原因多为肺部感染、心力衰竭、高钾血症等病情较重的患者。每年在我血透室进行血液透析治疗的住院患者约有800人次，病房和血透中心需对住院患者的透析方式、体重、尿量、脱水量等大量信息进行及时、正确的传递和交接。为了保障患者转运安全，加强病房、血透中心的有效沟通，我科于2011年7月起在原有的交接程序的基础上，进一步修订了血液透析患者转运交接制度，设计使用了表格式血液透析患者转交接记录单。以加强转运交接环节管理，提高护理质量取得了较好的效果，现报道如下
1 对象与方法
1.1 对象
2012年1―6月我科采用血液透析患者转运交接记录共完成住院患者血液透析转运842例，设为观察组，其中男425例，女417例，年龄18―84岁。选取2011年7―12月820例住院血液透析转运患者设为对照组，其中男416例，女404例，年龄22―86岁。两组患者均为急、慢性肾功能衰竭患者，在性别、年龄、病程上差异无统计学意义（P
1.2 方法
血液透析患者转运交接记录单的设计：本着确保患者安全、明确责任、直观实用、书写简便、方便交接的设计理念，在认真研究我科住院血液透析患者的住院原因、病情特点、血液透析要求，充分征求病房、血透中心医师、护士意见的基础上，最终形成了血液透析患者转运交接记录单，于2011年12月试行，不断修改完善后，于2012年1月份正式使用。其内容涵盖患者一般信息，生命体征、透析相关要求、血管通路方式、透后是否采血等内容。设病房、血透中心人员签名栏，同一患者一张转运单，无碳复写一式两份。
1.2.1 血液透析患者转运交接记录单，使用前准备病房与血透中心进行沟通，告知当日需进行血液透析患者名单，患者接受透析治疗后，透析室责任护士电话通知陪检服务队人员需转运患者的名单，确定输送人员转运责任范围，凡病情危重、在透析过程发生特殊病情变化的患者、使用血管活性药物者必须由透析室护士或医生与陪检服务队人员共同转运，确保转运途中安全。
1.2.2 血液透析治疗后，由透析室责任护士评估患者病情，如是否达到透析时间、脱水量、透析时血管通路方式、血管通路透后评估等，如实填写转运交接记录单，通知陪检服务队人员将患者推回病房与病房护士交接，双方在转交接单上签字。
1.2.3 定期检查、落实交接单的使用情况：将交接单的使用纳入三级质控范围，定期召开协调会，持续质量改进，将交接单使用长期化、制度化。
1.3 效果评价
通过使用透析患者转交接记录单后，收集血透转运不良事件登记资料及我院透析质量数据进行整理，同时采用我院统一制定的“住院患者满意度问卷调查表”进行调查，通过使用血液透析患者转交接记录单，均收到了良好的效果。
2 讨论
世界卫生组织（WHO）于2007年将如何解决“患者交接”问题列为“患者安全”中前三位被关注的焦点问题之一，认为病房之间或医护人员之间或医护各组内部交接时的沟通裂痕会导致对患者 服务严重的联系性中断、治疗不当及潜在伤害[2]。血液透析患者转运交接记录单针对急慢性肾衰竭患者透析后病情评估、透析相关要求进行记录、血管通路方式、透析后血管通路评估等透析后患者的情况一一进行梳理，结构分明、填写简捷，对患者病情及透后相关护理要点进行了规范交接，有效地把握了转运交接的正确方向，提高了患者的转运安全及降低医疗风险。
2.1 转运交接单的使用有效地减少了透析后患者转运交接中不良事件的发生。
2.2 转运交接单的使用规范了转运交接流程
转运交接单的使用，使交接流程更趋规范化、标准化，探索了多科合作的有效模式。将多科交接要点表格化，将琐碎复杂的工作简单化，有效控制了多环节工作的风险。整个交接过程条理清晰、依据明确，记录简明扼要，操作有章可循。
2.3 转运交接单的使用提高了血透室护士对住院患者的护理服务质量
住院血透患者病情比较严重，院内转运存在较大风险。转运交接单的使用，使交接内容更加细致、全面、规范，转运交接过程大部分有陪检队完成，减少了护士往返病房和血透室的时间，使护士能留出更多时间直接用于其他患者身上。填写转交接单的过程使护士对患者的病情、血管通路方式、用药、特殊病情变化、体重变化等透析治疗更加清楚明确，便于有的放矢地对患者进行正确的治疗护理，有效提高了责任护士对患者的护理质量。
【关键词】血透室护士;危害因素;防护措施
血透室是医院感染高危险性的工作区之一,血液感染乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)等的机率很高,各种化学消毒剂,浓度较高的有毒气体随时影响着血透室护士的健康。因此,如何做好护士的防护工作尤为重要。本人结合工作中的实际情况,现将血透室护士的职业危害因素及防护措施总结如下。
1.职业危害因素
1.1 化学因素。主要是化学消毒剂的污染:过氧乙酸、次氯酸钠、醋酸、甲醛等用于各种血管路、透析器、透析机、水处理机的消毒。含氯消毒液用于各种机械、一次性物品(输液器、注射器、穿刺针、废弃血路管、透析器)的浸泡消毒,机器表面的擦拭消毒及每日的地面消毒。频繁的血压计袖带消毒。配液中的污染:透析粉A剂中含有冰醋酸,在配制中冰醋酸易挥发,产生刺激性气体,长期吸入可损害医护人员的身心健康。
1.2 生物因素。众多研究表明,发生被感染病人污染的锐器伤是导致医务人员发生血源性传播疾病最大职业危险,血透室护士因工作的特殊性,随时都可能不可避免的接触患者的血液、体液、分泌物等,如:动静脉穿刺意外针刺伤,污血溅到皮肤上、眼睛内,而乙肝和丙肝患者占多数,还有HIV患者,眼、鼻、口腔暴露于污染血液和体液感染HIV的感染 率为0.1 %、皮肤暴露感染HIV的感染率为0.1 %。[1]因此,针刺伤和锐器伤不仅引起皮肤黏膜损失,更危险的是血源性疾病的传播。
1.3 物理因素。
1.3.1 紫外线的伤害。紫外线常用于血透室的空气消毒,是眼和肺最危险的刺激因素之一。易引起头晕、恶心等症状,长期接触可致肺气肿和肺组织纤维化。紫外线照射对人的眼睛和皮肤具有刺激性。紫外线空气消毒过程中,如果直视可造成眼炎、皮肤水肿、红斑、皮炎等症状。
1.3.2 血透室的噪音。主要来源于透析机、水处理设备、心电监护仪设备等发出的声音,尤其是透析机,由于透析过程中情况复杂,不可避免地经常遇到因紧急情况而报警的警铃音,这些警铃音形成的噪声能引起机体的应激反应,包括生理反应和心理反应,二者常同时发生,互为因果,噪声干扰严重者可使机人员间沟通效果差,影响工作效率。
1.4 心理因素。心理因素是影响血透室护士身心健康最主要的因素之一,研究表明,心理变量比生理变量的影响大。进行血液透析治疗的有许多急危重病人,血透室护士需要经常加班,随着血透净化技术的高度发展,还必须不断更新知识,迅速掌握各项行之有效的新技术,新观念等。在透析过程中患者并发症随时都可能危及生命,机器随时都可能出现故障。高难度的动静脉穿刺都会给护士带来很大的心理压力,血透患者大都存在抑郁、焦虑、恐惧等心理问题,对安排机位不理解而大发脾气。这样均会导致护士精神高度紧张使身心疲惫,很多差错都在心理疲劳过程中发生。这样要求我们护理人员比医生掌握更多方面的知识,比如心理学、伦理学等。能使护士心理压力自我缓解,更高效的从事护理工作。
2.预防措施
2.1 化学因素的防护。定时开窗通风,加强室内空气流通,降低室内化学消毒剂的浓度,认真配置化学消毒液,使之存放在完整加盖的容器内 ,防漏出、溢出,容器随时加盖 。并戴口罩、帽子、手套,更换衣服、鞋子,如不小心弄在皮肤或眼睛上应快速在流水下反复冲洗。冲洗复用的管路时管口应朝下排入废水桶内,切勿对着人。除做好上述保护措施外还应系围裙、戴袖套、戴防护目镜。
2.2 生物因素的防护。严格执行消毒隔离制度,规范护士的基本操作,安全处理各种锐器,用过的一次性针头、输液器、输血器、内瘘穿刺针、管道透析器随时毁形浸泡,禁止双手回套针帽,折安瓿包纱布,不能徒手处理破碎的玻璃,杜绝感染风险。两人下机时拔针者应将针头方向朝自己,管道端给协助者,以防污染的针头刺伤皮肤,如皮肤一旦受伤应立即挤出少量血液用流动的自来水冲洗,然后用碘酒、酒精消毒后包扎。视情况注射破伤风抗毒素、抗乙肝病毒高价抗体和乙肝疫苗等。如锐器可能被HIV、HBV等特殊病毒污染时应于伤后24 h内报告医院防染办,并检测相关抗体,进行周期性复查6个月。做到早期预防,每半年进行一次体检,在平时工作中做好自检。皮肤破损者不安排在阳性区,被血液污染的手套、衣服及时更换。血透室床单、被套应一人一用,换下的污染床单、衣服、被套应先用0.2 %过氧乙酸浸泡2 h,再送洗衣房清洗,减少交叉感染。
2.3 物理因素的防护。
2.3.1 紫外线照射消毒时,室内不宜留人。照射结束后,注意通风换气,尤其要按时关灯。
2.3.2 水处理室建立密封隔离墙,使噪音维持在40分贝以下,同时避免抢救监护仪器声音过大。自觉保持室内安静,工作人员做到四轻:说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻,做好仪器设备的保养和维修,调整机器的报警音量,加强巡视,减少报警发生率。减轻噪声污染。尽可能选用噪音小、功能好的仪器设备,定期检修器械车,保持室内安静。
2.4 心理因素的防护。血透室在工作设计和工作安排上要符合卫生学要求,合理使用人力资源,加强科室人员的配备,适当调整工作强度和工作时间,创造良好的工作氛围,减轻血透室护士职业紧张和心理压力;安排丰富多彩的业余生活,舒展护士因紧张工作带来的心理疲惫,从而较快地调整心态,更好地投入工作;采取科学弹性排班、轮班的方法,将心理性职业损伤降低到最低限度。
3.小结
血透室工作人员正确对待是有效防护的关键,同时改进血透室环境,完善防护措施是减少潜在危险的有效途径。职业危害是多因素的,加强职业安全教育和整体素质教育是自我防护的基础,加强管理,规范操作。
参考文献
【关键词】透析机 安全管理方法 效果
血液透析机是血液净化中心应用最广泛的设备、由于机型不同，如何保证每一种透析机操作规程、保养、维护落实到位，是管理工作的重中之重。我中心通过加强人员培训，并对透析机的使用实施三级管理制度，取得良好效果，现总结如下：
1. 资料与方法：
我院血液净化中心有血液透析机33台，共7种机型，分别产自德国、美国、日本。
2. 方法：
2.1 透析机的操作规程和保养制度的制定
严格按照卫生部2010年血液净化标准操作规程（sop），制定各种血液透析机的标准操作规程，建立透析机档案及保养、维护制度。
2.2 护理人员的技术培训
新护士进入临床之际，强化操作训练，结合综合理论知识的考试，可以有效促进其积极掌握透析机的应用，理论、操作考试合格方可独立操作。定期组织学习，由护士长和有操作经验的护士对透析机应用中出现的问题和规范处理的方法，以小讲课的形式进行普及。
2.3实行透析机三级管理方法，即操作人、监护人、负责人的管理方法，设备操作人员即每班次的透析护士负责 5— 6 台机器的操作，严格执行血液净化中心的设备操作规程及保养制度，发生故障及时向设备监护人及负责人汇报，并将本班次操作的透析机的使用情况，提供有关数据及填写设备运行记录。
2.4加强维护保养，减少故障率
中心配备专职工程师。透析护士是设备的操作者，对透析机使用中的状况最为了解[1]，故透析护士与工程师共同进行检修和保养是透析机管理的主要方式。透析护士为工程师提供维修的第一手资料，[2]工程师定期讲授透析机的基本原理及透析机的维修保养知识，并形成文字的保养操作规范，由设备负责人和监护人监督落实。
2.5人人参与管理，调动积极性
对透析机使用三级管理时，设备负责人可借鉴capd的循环程序，不定期地随时抽查，既可以发现问题、分析问题，了解护士对透析机的应用知识掌握程度和运用水平也可以检查护理人员工作的严谨性[3]。
3 小结
通过规范化培训及透析机实施了三级管理制度，护理人员严格遵守操作规程, 保养、维护及时，故障率减少，保证了血液透析机的正常运行，血液透析患者得到安全有效的治疗。
参 考 文 献
[1]孙育红.三级甲等综合医院手术室的资源利用对策.中国护理管理杂志，2004，4（1）：37～39.
关键词:血透护理;质量控制小组模式;护理质量
护理质量始终是医院医疗质量不可或缺的一部分，如何通过科学有效的管理措施确保护理质量始终是医院护理工作所面临的重要课题。血液透析是终末期肾病的重要治疗手段，由于终末期肾病患者往往合并免疫功能低下，且治疗通路需长期反复进行血管穿刺，或深静脉置管，感染风险较高仁’〕。温州医科大学附属第二医院尝试采用建立质量控制小组模式的方式，对血透室的护理质量进行科学管控，效果较为理想。
1一般资料
分别随机选取我院2015年1月一2016年1月收治的维持性血液透析患者80例，其中男铭例，女32例，年龄分布为56-}72岁，平均年龄67.5岁。血液透析时间为6-}-103个月，平均透析时间31.5个月，透析频率为3次/周，生小时/次。同时选取2012年1月一2013年1月收治的维持性血液透析患者80例，其中男15例，女35例，年龄分布为53-}76岁，平均年龄66.2岁。血液透析时间均为7-}-105个月，平均透析时间38.5个月，透析频率为3次/周，生小时/次。将2015-}-2016年收治患者设为观察组，20122013年收治患者设为对照组。
2管理方法
2.1风险因素2.1.1组织管理因素护理管理制度不健全、质量控制规章及追责体系不完备及缺乏对护士的教育培训计划均造成护士在工作中出现无章可循、违规操作、专业能力差、职业道德缺失等不良现象。2.1.2护理人员素质部分护理人员存在操作不熟练、专业知识不够扎实、缺乏临床紧急应变能力，法律意识淡薄，在临床护理中缺乏足够的自我保护意识，忽视可能存在的法律问题;部分护理人员服务意识欠缺，在临床工作中言行不当、缺乏耐心、沟通不到位均可能造成护理纠纷。2.1.3患者因素由于患者免疫功能普遍较差，在透析过程中容易出现低血压、失衡综合症、首次使用综合症等多种并发症，而长期透析患者往往因肾功能衰竭及钙磷代谢异常的因素引发骨性营养不良，加之身体虚弱、超滤脱水等因素，容易发生跌倒，造成骨折等严重事故。2.1.生环境因素由于血透室属于院内感染的高危区域，血液透析本身属侵入性操作，而患者普遍存在免疫功能低下，若未能严格消毒隔离极易造成院内感染。2.2应对措施2.2.1质控小组架构质控小组由护士长一安全员一质控组长一全体护士组成，护士长负责对护理工作全面评估分析，修改完善不良环节，预防护理风险事件的发生，并负责组织科内护士的业务培训，包括理论知识、专业操作、并发症的预判及处理等;安全员负责对各组日常护理工作进行抽查，及时发现潜在风险，并及时上报;质控组长负责督导本组的护理质控工作，监督各项护理措施的落实情况及护理质量，参与日常护理工作及疑难紧急情况的处理和指导;护士根据岗位及监护单元分组并负责具体护理工作。2.2.2完善制度由质控组长协助护士长制定、完善相关管理制度及操作规范，如安全管理制度、安全评估制度、护理操作流程、护理工作考核标准等，确保工作过程中有章可循。由安全员配合质控组长，对护理工作及规章制度执行情况进行定期或不定期的检查及总结，设置质量管理问题记录本，由质控组长每日记录工作过程中出现的失误及不足，并定期召开全员护理质量分析会议，对其分析总结，护士长监督其改善结果，并据此相关制度做进一步的完善补充，达到持续改进的效果。2.2.3加强培训(1)技能培训。根据护士年资、职称及工作要求制定规范化培训方案，由护士长及质控组长定期进行透析原理、设备操作及保养、内瘦使用及注意事项、并发症紧急处理、护理风险预防及处理等方面的讲授，及时纠正操作中的不规范做法，定期进行操作考核。此外，不定期邀请肾科医师讲解业内最新护理理念及技术，不断夯实专业基础，拓宽眼界。(2)服务意识及职业道德培养。树立“以人为本”的服务理念，换位思考，耐心倾听患者诉求，尽量满足其合理要求;同时培养护士的沟通技巧，以良好的沟通取得患者信赖，建立起相互信任的护患关系。<3)增强法律意识。由护士长及质检组长负责组织护士加强相关法律法规知识的培训，例如《血液净化标准操作规程》《医疗事故处理条例》《医疗机构法律法规汇编》《护士条例》等内容，并进行消毒隔离制度、透析器管理规范等重要制度的学习川，增强护士的法律意识及安全意识，主动预防护理风险事件的发生。2.3患者管理以质控小组的形式合理划分监护单元，由相对固定的小组成员对负责单元的患者进行透析护理，定期进行肝功能、肝炎、艾滋病、梅毒抗体的监测，3个月/次，对于HBV及HC'V阳性的患者应采用透析机专用及治疗室单独隔离等方式，避免交叉感染川。同时，由质控小组成员负责患者的心理干预工作，同时进行健康及卫生知识宣导，帮助患者掌握自我保护及自我护理知识，降低感染风险。2.生环境及设备管理质控护士应确保透析室通风透气，地面干燥清洁，定期进行空气及室内物品设备消毒;设立普通透析区、HBV及HC'V隔离透析区，患者治疗时更换专用鞋，医护人员进入工作区域前必须严格遵循安全管理制度穿戴帽子、日罩、手套及专用衣物，每操作一名患者后均应正确洗手，更换无菌手套，预防交叉感染川。质控组长负责监督确保透析设备在使用前严格自检，每完成1人次的透析后，透析机必须使用专用消毒液进行内外部消毒。2.5观察指标感染发生率。记录呼吸道感染、血管通路感染及病毒感染等感染患者的发生比例;护理质量。对基础护理、消毒隔离、健康宣导、操作规范、感染因素监控、环境管理等6项内容进行评分，100分为满分;患者满意度。分为满意、一般及不满意三个等级，满意度一满意+一般。2.6统计学处理采用sPSSlo.o软件包进行统计学处理，计量数据采用(x士s)形式表示，采用t检验，计数数据采用卡方检验，以PGO.05表示差异显著具具有统计学意义。
3结果
3.1两组患者感染发生率比较对照组80例患者中发生血管通路感染生例，呼吸道感染1例，感染发生率6.2500，观察组血管通路感染1例，感染发生率1.2500，观察组显著优于对照组(尸G0.05)。3.2两组患者对护理质量评分比较观察组各项指标评分均显著高于对照组(尸<0.05)。见表to3.3两组患者满意度比较观察组80例患者中，满意71例，一般6例，满意度为10000，对照组满意51例，一般12例，不满意17例，满意度78.750o，观察组显著高于对照组(PGO.05)
4讨论
关键词：医护一体化；血液透析；高钾血症
中图分类号：R692 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）14-0136-02
高钾血症是维持性血液透析患者的常见并发症之一[1-2]。血清钾的正常范围是3.5～5.1 mmol/L，当血清钾的浓度高于5.1 mmol/L时即为高钾血症。Morduchowicz等研究报道，在透析患者中因高钾血症引起死亡的发生率为3%～5%。维持性血液透析患者大多伴有尿量减少的症状，钾的正常排出受阻，血液透析治疗是排出多余钾的主要方法[3-4]。有效的饮食健康管理能够限制钾的摄入，提高患者的生存质量。我科室于2015年1月开始实施医护一体化健康宣教模式[5]。医护一体化是指医生和护士在平等自由、相互尊重和信任且具有一定专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调，共同决策，分担责任为患者提供医疗护理服务的过程[6]。现总结如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2014年6月～2015年6月在我科接受血液透析治疗3个月以上的终末期肾脏病患者120名，其中女57例，男63例，年龄22～80岁，平均年龄52岁，慢性肾炎51例，糖尿病肾病26例，高血压肾病17例，多囊肾8例，免疫性肾病7例，痛风性肾病5例，梗阻性肾病6例。由于本研究采用实验前后自身对照，为减少个体化差异对实验结果的影响，选取的患者病情稳定，智力正常，能理解并配合调查内容。
1.2方法
1.2.1原健康宣教方法 发放须知与宣传单患者初次入院时向其发放《血液透析患者须知》、《血液透析患者饮食营养》，宣教患者饮食注意事项[7-9]。反复向患者宣教饮食管理的重要性，宣教患者尽量避免食用高钾食物。医生根据患者血清钾的化验结果调整治疗方案，护士执行医嘱。
1.2.2医护一体化健康宣教方法
1.2.2.1建立医护健康宣教小组 健康宣教小组由1名副主任医师、1名主治医师、1名主管护师、5名护师组成。健康宣教小组5名护师分区管理患者的化验信息，每月转抄患者的化验结果，敦促患者每月进行化验并及时反馈化验结果。主治医师将化验结果录入电脑，建立患者化验结果档案数据库，描绘血清钾化验值与时间的曲线图，以便随时回顾患者以往的血清钾情况，将每月总结结果汇总给副主任医师。
1.2.2.2建立医护定期学习培训机制 由科室组织全体医护人员定期参加培训课程，1次/2w，提高整个医疗团队的医疗知识水平。护士能够系统了解血液透析的相关知识，不再是简单机械的操作和单一的执行医嘱，与医生组形成一个团体共同合作、互相补充。
1.2.2.3建立医护反馈与共同查房机制 责任护士分区管理患者并相对固定区域，以便全面了解所有患者的信息。护士在患者上机透析治疗前，要先评估患者的情况全面了解患者病情，如：患者透析治疗的时间、次数、原发病、体重管理情况、是否发生高钾血症等并发症以及患者的饮食管理和治疗的依从性。医生与护士共同查房，根据患者的情况制定个体化治疗方案。护士随时将患者的治疗信息反馈给医生，医生根据患者血清钾的情况调整治疗方案，如患者血清钾浓度高于6 mmol/L时，则需通过延长透析时间、更换膜面积大的透析器、使用低钾或无钾透析液等方法降低血清钾浓度。
1.2.2.4定期召开肾友交流会 定期举行肾友交流会由老患者向新患者讲解自身经历及心得体会，鼓励新患者建立治疗疾病的信心，坚持规律充分的血液透析治疗，互相交流饮食管理的经验。由医护人员向维持性血液透析患者及家属答疑解惑，满足患者对透析相关知识的渴望。每次交流会都有一个鲜明的主题，由浅入深，使患者循序渐进的认识疾病发生、发展、预期治疗结果等。
1.2.2.5个体化健康宣教 责任护士对其负责患者血清钾的变化做到精确掌握，以便随时调整健康宣教内容。透析治疗时，询问患者透析间期的饮食情况，做好记录，并与《透析患者饮食营养》对比，为患者指出钾含量较高的食物，向患者讲解减少钾摄入的方法：将食物切的碎小，用水浸泡，以减少食物中的钾含量；蔬菜用水烫过捞起，可以减少1/2的钾含量；经煮过的汤汁不能食用。
2 结果
实施医护一体化健康宣教后，120例患者仅有26例发生高血钾，较原健康宣教条件下的120例患者36例高血钾明显降低，因此医护一体化健康宣教能够使患者的高价血症发病率明显降低，血清钾的实验室结果趋于正常。
3 讨论
医护一体化健康宣教能够整合医护双方的各有优势，为患者提供专业的、有据可循的个体化健康宣教方案。通过建立医护健康宣教小组、定期参加培训课程、建立医护反馈与共同查房机制、定期召开肾友交流会、责任护士精确掌握数据等手段，可以发现，120例病例在医护一体化条件下高血钾发生26例，较原健康宣教条件下36例有了显著下降。
通过医护一体化健康宣教，提高患者的依从性，可以达到降低维持性血液透析患者血清钾的目的，并减少患者发生高血钾猝死的风险，取得患者及家属较高的满意度。因此，要积极开展高血钾的医护一体化健康宣教，维持患者的生命，提高患者的生存质量和延长寿命。
医护一体化健康宣教方式较原有的健康宣教模式有较大优势，能够明显降低维持性血液透析患者高血钾的发生率，降低高钾血症患者的血清钾值，所得结论可以为同行提供经验和借鉴。
参考文献：
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[2]凡心孔，单祖逖，施大学，等.维持性血液透析患者高血钾的原因分析及对策[J].医学信息，2014，27（7）：233.
[3]李晓微，陆萍静.维持性血液透析患者并发高血钾的健康教育[J].吉林医学，2013，34（33）：7069-7070.
[4]罗利娟.问卷式健康教育效果评价在血液透析患者中的应用[J].护理学，2016，41（5）：690-692.
[5]何莹华，蒋旭萍，杨柳，等.医护一体化流程在提高危急重症患者风险管理中的应用[J].医学信息，2015，28（39）：335-336.
[6]顾娟，曾丽，罗莉.医护一体化模式对住院患者治疗依从性的影响研究[J].实用临床医药杂志，2015，19（14）：46-52.
[7]孙林岚，丁永军.心理护理结合健康宣教对艾滋病病人自我效能的影响[J].实用预防医学，2014，21（6）：762-764.
