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2008年3月13日，卫生部、财政部《关于做好2008年新型农村合作医疗工作的通知》，要求为贯彻落实2008年全国新型农村合作医疗工作会议精神，按照增加补助、全面覆盖、巩固提高的总体要求，切实做好2008年新型农村合作医疗工作。
乡村医疗机构是直接为广大农民提供预防保健和基本医疗服务的最重要单位，是一支在中国农村中分布最广泛、服务最便捷的庞大的系统。其村级卫生人员、农村三级卫生网络、合作医疗制度被誉为中国农村卫生工作的“三大法宝”，被WHO作为初级卫生保健的成功经验向发展中国家推荐。
农村三级卫生服务网络的最底层是“村卫生室”，也是保护农民健康、提供公共卫生和初级卫生保健服务的前哨阵地。乡村医生是这个前哨阵地的“主力兵”。农村居民60%~70%的门诊服务都是由乡村医生在村卫生室提供的。
针对中国农村医疗发展尚存在的一些问题，如对乡村医生的资格认证与执业注册管理滞后，要提高乡村卫生人员素质，培养和教育体制供需失衡等。2008年8月1日，卫生部印发《乡村医生考核办法》，旨在加强乡村医生从业管理，规范乡村医生考核，提高乡村医生队伍素质，更好地为广大农民健康服务。
当前，各地新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，许多地区村卫生室就医，即乡村医生提供的服务并未纳入合作医疗的补偿范畴。其基本保障是“保大病”，提供的补偿主要是村以上医疗机构(乡镇卫生院、县级医疗机构，甚至省、市医疗机构)所发生的医疗费用；这无形中引导农民就医流向高层次。因此，一些地区实施后，乡镇卫生院和县医疗机构的作用得到了强化和放大；相比之下，村卫生室的功能弱化，作用萎缩。而引发农民大病增多的主要原因是由于近些年农村县、乡、村三级医疗预防网络不健全，尤其是网底和枢纽功能的弱化，面向农民的预防保健服务和常见病、多发病没有得到有效诊治，很多小病拖成了大病。
为认真贯彻落实《市人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（政办发〔〕114号），切实加强农村医疗卫生服务体系建设，构建和完善农村医疗卫生服务网络，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，经研究，现就进一步加强农村医疗卫生服务体系建设提出以下实施意见。
一、总体要求
按照深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步明确乡村医生职责，科学规划和设置村卫生室，合理配置乡村医生，改善农村卫生服务条件；积极稳妥地将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗（简称新农合）门诊统筹实施范围，落实补助政策；积极解决乡村医生养老问题；强化执业管理，规范服务行为，健全培养培训制度，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗和公共卫生服务。
二、明确乡村医生职责
乡村医生（包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供基本医疗和公共卫生服务，包括在专业公共卫生机构和卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到上一级医疗机构；认真填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资工作；协助开展村级爱国卫生运动，改善农村卫生环境，促进新农村建设等工作。
三、合理规划设置村卫生室及乡村医生配置
（一）村卫生室的规划设置。村卫生室原则上按一村一室进行设置。符合政办字[]13号文件规定实施基本药物制度的村卫生室全部纳入规划设置范围，此范围覆盖不到的村可设置一处实施基本药物的村卫生室，所需指标从所在镇（街道）现有未纳入规划范围的村卫生室中调剂，不再新增加村卫生室数量。新调剂设置的村卫生室必须在规定时间内达到市级规范化设置标准。卫生院驻地原则上不设村卫生室，相应职能由卫生院承担。村卫生室可由政府、集体、单位举办，或由乡村医生联办、个体举办。卫生室调整设置的程序为：个人申请、所在村委会同意、镇政府（街道办事处）审核、区卫生局批准。
（二）村卫生室的建设。村卫生室业务用房面积不低于80平方米，具备通水、通电、通路、通电话、通网络等基本条件，诊断室、治疗室、药房和观察室“四室分开”，基本设备按照国家规定的标准配备。
（三）乡村医生的配置原则。每个村卫生室配备至少1名乡村医生。根据妇幼卫生工作需要，适当选配女性乡村医生。
四、规范乡村医生和村卫生室管理
（一）严格乡村医生准入和执业管理。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在区卫生局注册获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员应具备相应的执业资格。区卫生局要严格按照《中华人民共和国执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强乡村医生准入管理，规范服务行为。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应具备执业助理医师及以上资格。
（二）强化管理职责。区卫生局要将乡村医生和村卫生室纳入管理范围。要建立健全村卫生室的管理制度和业务技术流程，组织乡村医生培训。科学划分卫生院和村卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务项目量，劳务密集型的公共卫生服务项目主要分配给村卫生室。加强对村卫生室实施基本公共卫生服务项目的绩效考核，考核结果在其服务的行政村公示，并将其作为财政补助经费核算和对已列入范围的村卫生室进行动态调整的依据。区卫生、财政、物价等部门要加强对村卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。
（三）加强对村卫生室的业务指导和管理。积极推进卫生院和村卫生室一体化管理，在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，卫生院受区卫生局委托，对村卫生室的人员、业务、药品、房屋、设备、财务和绩效考核等方面予以规范管理。卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的技术指导，对乡村医生及村卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督。村卫生室的财务和资产与卫生院分账管理、独立核算。区卫生局统一组织对乡村医生及村卫生室的服务质量和数量进行考核，建立以服务质量和数量为核心，以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，充分调动乡村医生积极性。
（四）提高村卫生室信息化水平。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，充分利用信息技术对其服务行为、药品器械供应使用进行管理和绩效考核。建立统一规范的居民电子健康档案，实行卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺，逐步实现村卫生室基本医疗、公共卫生、药品采购、新农合报销等业务工作的信息化和网络化管理。
五、将村卫生室纳入相关制度实施范围
（一）加快推进村卫生室实施基本药物制度进程。起，逐步在纳入规划设置范围的村卫生室全面推行基本药物制度。村卫生室严格按照《国家基本药物目录（基层版）》、《省增补药物目录（年版农村基层部分和社区部分）的通知》配备、选用基本药物，全部药品实行零差率销售。村卫生室定期向卫生院提供基本药物采购计划，由卫生院挂网采购，配送供应企业统一配发。严禁通过其它渠道采购药品。村卫生室要采取多种形式，公示药品品名、规格、单位、采购价、零售价，公开医疗服务收费标准。村卫生室的药品配发办法另行制定。
（二）积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。将实施基本药物制度的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理。加大新农合门诊统筹推进力度，将其收取的一般诊疗费和配备使用的基本药物纳入新农合定点支付范围。充分发挥新农合对乡村医生、村卫生室医疗费用和服务行为的监管作用。加强对新农合支付村卫生室诊疗和药品费用的监管，防止虚开单据，骗取套取新农合资金。
六、完善乡村医生补偿和养老政策
（一）建立健全多渠道补偿政策。根据村卫生室提供服务的数量和质量多渠道予以补偿。对村卫生室提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。区卫生局根据村卫生室的职责、服务能力及服务人口数量，明确应当由村卫生室提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量。区卫生局按照《区人民政府关于基层医疗卫生机构综合改革实施意见》（政发[]38号）文件规定，每年对村卫生室组织2次集中考核。要按照绩效考核、以考定补的原则予以核拨，从人均基本公共卫生服务经费中按40%左右的比例统筹安排村卫生室承担基本公共卫生服务任务所需经费，任何部门和单位不得挤占、截留或挪用。
村卫生室实施基本药物制度后，区财政采取专项补助的方式给予村卫生室定额补助，按照服务每千人每年1万元的标准拨付。具体分配方案由区卫生局另行制定。
（二）积极解决乡村医生的养老问题。按照《区人民政府关于开展国家新型农村社会养老保险工作的意见》（政发[]30号）的文件精神，鼓励符合条件的乡村医生参加新农保。对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金。有条件的村可以采取补助等形式，推动乡村医生参加当地较高档次的新农保，提高养老保障水平。
七、加强乡村医生培养培训工作
区卫生局要建立乡村医生后备人才库。合理制定乡村医生培养规划，建立健全乡村医生继续教育和培训制度。结合实施“卫生强基”工程，切实做好乡村医生在岗培训和卫生适宜技术推广的组织实施、监督管理和评估工作，对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2。卫生院要制定乡村医生培训计划，通过业务讲座、临床带教和例会等多种方式加强对村卫生室的业务指导。乡村医生应当定期到上级医疗卫生机构进修学习，积极参加岗位培训。鼓励符合条件的乡村医生参加执业（助理）医师考试。积极探索乡村医生队伍建设和全科医生制度的有效衔接。
八、切实做好农村医疗卫生服务体系建设的保障工作
（一）加强组织领导。各相关部门要高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将农村医疗卫生服务体系建设作为医改的重要工作，列入议事日程，完善相关配套政策，确保顺利实施。
1.1政府主导医疗卫生体系建设和完善改革开放前,中国农民的医疗保障主要依靠合作医疗体系。随着社会主义市场经济体制的确立,合作医疗体系逐步退出历史舞台。目前,农村处于旧医疗卫生体系解体,新医疗卫生体系完善的过渡时期,处于医疗卫生保障的薄弱环节。自2002年中央决定建立并推广新型农村合作医疗制度以来,全国各地陆续开展了这一实践工作。以加强卫生监督和疾病预防为主,逐步强化公共卫生服务体系。每一次公共卫生事件都促使政府加强各级卫生行政部门、疾病预防控制机构、卫生监督管理机构、医疗救治机构、公共卫生研究机构切实完善公共卫生服务体系。
1.2非政府组织参与医疗卫生事业建设以建立农村三级医疗机构为主体,构建农村公共卫生服务体系。经过2003年以来政府主导非政府组织承担的基础医疗卫生服务网络建设,三级机构得到保证,基本支撑建立起农村公共卫生服务体系。医疗卫生相关非政府组织的积极参与奠定了非盈利医疗机构为主体,盈利机构补充地位,促使公立医疗机构主导,非公有制医疗机构共同发展格局的形成。
2.我国农村公共医疗卫生存在的问题分析
2.1政府财政投入不足投入卫生事业的费用占政府财政支出的比例是反映政府重视卫生程度的重要指标，经调查核实，全国农村地区卫生机构总数不足全省卫生机构总数的11%，医务人员总数不足全国医务人员总数的28%。[1]财政投入不足导致了投入不能够满足补偿县级以下公共卫生机构提供公共卫生服务成本的需要，甚至连医务人员的工资都不能够保证；地方政府部门为减少人员投入，压缩公共卫生机构的人员编制，导致开展正常工作的人力不足，许多地区的人员编制低于国家标准；投入不足导致机构设备陈旧，缺乏开展工作的必要设备。
2.2农村卫生技术人员队伍素质较低由于历史原因，我国很多农村卫生室预防保健力量比较薄弱，基本以从事医疗为主。村医中“三低”现象(学历低、技术水平低、服务质量低)非常突出，很多人根本不具备提供公共卫生服务的能力。再加上政府投入不足和防保人员频繁轮换，多数乡镇卫生院的防保人员只能应付日常琐碎工作，其结果是农村预防保健工作没有连续性，许多公共卫生服务项目几乎是空白，远没达到农民对公共卫生服务的需求。
2.3管理体制不顺，“三级医疗网络”的保护作用没有得到有效发挥我国大多数乡镇卫生院实行乡办乡管，尽管在一些地区曾发挥过积极作用，但目前普遍存在缺少财政支持、缺乏业务管理能力、公共卫生服务部门人员配备少、专业性不强等问题；区(县)级卫生行政部门缺少调控和监管手段，致使农村三级预防保健网基本处于拆拆分分、体制不顺、功能弱化状态。在医院，防保部门的地位、收入和被重视程度远不如创收科室，人员不稳定、流动性大、素质不高。县、乡(镇)、村三级医疗卫生机构各自独立，管理松散，缺少有效的纵向业务合作。
2.4资源闲置与效率低下并存近年来，在国家政策的号召下，我国实行农村行政区划调整，在撤乡并镇及镇镇合并的大环境下，一些乡镇卫生院形成重叠设置，效率不高。乡镇医院的业务量不大，服务的利用率较低，有些地区接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。目前乡镇卫生院实行的是行政主导制的人事管理制度和差额预算、自负盈亏的财务制度，由于政府对乡镇卫生院的资金投入不足，无法维持其正常运转，卫生院“以药补医”、防保机构“以医补防”的现象比较普遍，其实质是农村公共卫生服务实际上被营利性经营所取代。
2.5公共卫生供给水平低一方面农村人口居住分散，因生活水平、认识水平的限制，对自身的健康关注不够；另一方面，由于经济收入低，对购药治病和日常保健的医院支付能力也就停留在较低水平上，一般性疾病能不治疗就不治疗，重大疾患则赴城市求医。这就使农村公共卫生、医疗设施无法取得规模效益，缺乏必要的供给动力。在这种情况下由个体医生开设的小诊所、小药房就作为公共卫生医疗设施的补充，成了农村居民日常求医的地方。这些小诊所、小药房设施简陋，无法达标，给农村公共卫生环境造成很大隐患。
3.我国农村公共医疗卫生问题的解决措施
3.1强化政府职能，提高对农村公共卫生体系的认识政府应利用好中央财政对农村公共卫生的专项补助经费，保证农村公共卫生经费落实。同时合理安排农村卫生机构经费和建设资金，严格农村卫生经费管理。加大基本医疗服务设施的建设及改造投资的同时，应整合现有医疗卫生资源，统一规划，合理布局，优化农村医疗卫生资源配置。鼓励民办医疗机构参与医疗卫生服务，加强县、乡镇、村三级农村医疗卫生服务机构的职能分工和协作。
3.2积极培养引进医学专业人才针对我国农村卫生技术人员队伍素质较低的现实情况，省级卫生行政部门应有计划地组织医学院校培养一批专科层次的卫生专业技术人才来充实镇村卫生组织，要加大人才引进力度。一方面要制定相关政策，鼓励和引导高等医学院校毕业生到农村工作，以改善和优化农村卫生人才队伍结构。另一方面加大现有医务人员的培训力度，定期组织交流和学习，积极提高和优化现有医务人员的知识结构。
3.3调整现有卫生资源，建立健全县、乡、村三级医疗卫生机构县级要成立县级疾病预防控制中心，妇幼保健院，健康教育所和卫生监督执法所，乡级要强化乡镇卫生院的公共卫生职能，把各项公共卫生职能进行分解细化，设立乡镇疾病控制科；村级要设立村卫生所，村卫生所要健全疾病控制，母婴保健，加强公共卫生职能。对县、乡、村三级医疗机构的人员，要规定结构构成，制定准入政策和鼓励政策。
1会宁县农村基层医疗卫生机构绩效管理工作的主要做法
1.1制订实施方案，注重考核的科学性
组织专家研究制定了“会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法”、“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”、“会宁县乡镇卫生院绩效考核主要指标及分值表”、“会宁县社区卫生服务机构绩效考核主要指标及分值表”和“会宁县村卫生室绩效考核主要指标及分值表”，这一系列制度的建立分别从政策依据、目标任务、考核组织、考核内容、考核方法、考核程序、结果应用和保障措施方面对基层医疗卫生机构的绩效考核进行了明确规定和细化。
1.2设计测评指标，控制考核的规范性
根据“会宁县基层医疗卫生机构人员绩效考核指导意见”，确定了乡镇卫生院院内管理与建设、基本医疗服务、公共卫生服务、中医药服务和群众评价与监督等5个方面的考核内容，并设计了乡镇卫生院和村卫生室2套考核指标体系，每套指标体系均由三级指标构成。同时，将基层卫生人员按专职和兼职岗位划分为18类岗位，并建立了相应的人员考核指标。
1.3设定统计分值，确保考核的公正性
农村基层卫生机构三级考核指标均按权重确定，并分配分值。考核方法采取查阅资料、财务审计、现场检查、走访调查、群众满意度问卷调查和召开座谈会等方式。
1.4重视结果应用，保证考核的有效性
将农村基层卫生机构的考核结果与激励紧密衔接，保证考核的有效性，在激励上主要采用以下三种方式：（1）物质激励与非物质激励相结合。物质激励上，县财政局将基层卫生机构补助经费的70.0%按月拨付，预留30.0%，实行绩效支付，考核合格兑现全部资金，不合格按照一定比例扣减经费，扣减经费用于奖励合格且排名靠前的卫生机构；非物质激励，考核结果与员工的评优选先晋升职称挂钩，对考核优秀的机构及负责人给予通报表扬，得分靠后、不合格的通报批评并限期整改，连续2年考核不合格的免去负责人职务。（2）紧密衔接农村基层卫生机构的各项重点工作。在考核过程中，将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展和新农合工作开展等工作衔接起来，精简了工作环节，提高了工作效率。（3）兑现考核结果。2010年获奖励最多的乡镇卫生院获得奖励资金达到6.8万元，扣减资金最多的乡镇卫生院达到6.5万元，有11所乡镇卫生院获得省、市、县先进集体、38人次获先进个人，有17人次取消评优选先资格、6所乡镇卫生院被通报批评，责令整改，1名院长被免职。
1.5建立长效机制，明确考核的导向性
会宁县下发了《会宁县基层医疗卫生机构绩效考核实施办法》，成立了基层医疗卫生机构绩效考核领导小组及其办公室，并分别于每年的6月中旬和12月中旬，对基层医疗卫生机构进行2次集中考核；乡镇卫生院于每年6月上旬、12月上旬完成辖区内村卫生室的绩效考核工作。同时，县上成立了由纪检、人事、财政和卫生等部门组成的绩效考核监督小组。
2试点成效
2.1增强了内部质量管理的自觉性，效率意识和机构活力显著改善在2010年上半年考核中，得分80分以上的基层医疗卫生机构只有3家；而得分较低或不合格的4家卫生机构，经积极组织整改，出现了后进机构赶超先进机构，工作落后人员赶超先进人员的良好局面，使乡村卫生质量内部管理的自觉性得到了显著改善。在2010年年终考核中，得分90分以上的机构有1家，80分以上的9家，全县30所乡镇卫生院（包扩2所分院）考核100%及格，绩效考核工作取得了初步成效。
2.2促进了乡镇卫生院职能转变和乡村卫生服务模式的转变在2010年上半年实施绩效考核之后，会宁县积极分析与总结绩效考核结果与经验，及时调整考核方案，探索形成了以基本公共卫生服务为重点，兼顾基本医疗服务的考核内容体系，通过综合绩效管理，以促进乡镇卫生院职能和乡村卫生服务模式的转变。通过2010年下半年绩效考核结果分析，各基层医疗卫生机构明显地由“以医疗服务为主”逐渐向“注重公共卫生，兼顾医疗服务”模式转变，从而调动了乡村卫生机构和人员公共卫生服务的积极性；在2010年年终考核中，30所乡镇卫生院公共卫生工作成效比上半年提升了40.0%，对提高乡村卫生服务水平起到了明显的推动作用。
2.3促进了会宁县乡村一体化管理工作通过实施对乡镇卫生院的绩效管理，使得乡村卫生服务一体化的工作有了较大进展，乡村两级医疗卫生机构在运行机制、质量效率等方面发生了明显变化。2.3.1行政管理得到加强。各乡镇卫生院对聘用村医100%实现目标责任管理，乡村医疗机构和人员绩效考核覆盖率。2.3.2医疗服务质量得到明显提高。2010年扩大免疫规划疫苗接种率均达到99.5%，住院分娩率达到93.9%。出、入院诊断符合率达到90.0%以上，处方书写合格率达到92.0%，病历书写甲级率达到90.0%以上，两种及以上抗生素处方从23.0%降低到了16.0%。截至3月底，已建立居民健康档案32207户，建档172062人，建档率为29.8%。基层医疗机构就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，患者及时就诊率达到95.0%，群众对医疗卫生服务综合满意度达到91.0%。2.3.3队伍素质得到提升。2010年全县组织疾病预防控制、妇幼保健、新农合门诊统筹、财务管理、居民健康档案建档、卫生监督执法及合理用药等专业知识培训3500多人次，省、市、县进修173人次。地产中药材治疗10种常见病在284个村卫生室全面开展，一些中医适宜技术在乡镇卫生院和60%的村得到推广应用。2.3.4药品零差率销售全面推行。降低了药品价格从2010年6月开始，全县30所乡镇卫生院和284所村卫生室全部使用基本药物并实行零差率销售，药品价格平均降低了11.0%。截至目前，零差率销售共为群众减轻药品费用320多万元。
2.4农村卫生服务的综合满意度上升通过绩效管理使得乡镇卫生院内部管理意识和机构活力明显增强，就医环境、技术水平和服务能力得到较大提升，群众对乡镇卫生院的综合满意度由56.6%提高到91.4%。
3试点经验
3.1绩效考核指标体系设置要具有科学性和导向性绩效考核指标分类和分值设置要体现农村卫生工作的政策导向，体现卫生机构的职能定位，并引导乡村卫生机构的发展方向。政府要加强对投入资金的管理，严格控制乡镇卫生院的办院规模。适当整合农村卫生资源，调整乡镇卫生院的功能定位，乡镇卫生院要负责提供公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗等综合服务，并承担对村卫生室的业务管理和技术指导。根据地域和人口分布情况，严格界定功能和任务、核定人员编制、核定收支范围、标准及转变运行机制和严格控制规模[1-4]。
3.2农村基层卫生机构绩效考核一定要调动卫生机构的工作积极性绩效考核要与农村卫生日常管理工作相衔接。应该按照乡镇卫生院的收入情况和任务完成情况，评估乡镇卫生院真正所需要的投入量，按需分配。对于任务完成情况良好的乡镇卫生院给予全额补助，对于任务完成得不好，酌情缩减投入，以引导乡镇卫生院院长树立以完成乡镇卫生院的职能任务为重点的工作目标，开展乡镇卫生院的管理。以优质的服务获得社会的认可和政府的足额投入，彻底摒弃单纯追求经济效益的经营管理理念，实现乡镇卫生院的良性发展。
3.3做到考核过程与考核结果的应用并举在考核过程中，要将绩效考核工作同卫生质量评价、公共卫生服务开展、新农合工作开展等工作衔接起来，以精简工作环节，提高工作效率。同时加强对考核结果的应用，并与卫生服务质量分析和改进相结合，保证考核的有效性。在激励上要采用物质激励与非物质激励相结合，考核结果与员工的评优选先和晋升职称挂钩，与负责人职务挂钩，考核结果兑现要公正、及时。
3.4提高乡镇卫生院领导的管理水平是关键乡镇卫生院能否实现职能定位，院领导的作用是关键。招聘乡镇卫生院院长，要公开竞争上岗，实行院长负责制，明确其的法人代表地位，保证其相应待遇。乡镇卫生院领导必须品德、知识和能力等兼备，具有高度的责任感[5-6]。同时，应加强对乡镇卫生院领导经营与管理方面的培训，乡镇卫生院领导自身也要加强学习，提高认识，认清形势，增强市场竞争意识、创新意识、人才意识和法制意识，树立信心，不断提高各方面的能力，全身心地投入经营管理中。
4存在问题
4.1考核方法较简易目前，会宁县绩效考核采用较为传统的“打分法”，然后加权平均作为最后的成绩。这种方法简便易行，便于收集数据和客观测量，但考核结果的信度与效度方面存在问题，对绩效管理效应的敏感性较低。
4.2考核结果导向作用发挥不够一些基层医疗机构在进行绩效考核设计时，常常以拉开工作人员的薪资为出发点，而不是通过考核改善卫生服务绩效为核心。虽然，薪资差距是绩效考核的激励措施，但绩效考核的基本目标是促进机构的绩效改善。应继续重视绩效结果的分析与应用，以促进乡村卫生服务的持续改善。
4.3考核结果的公平性有待提高在实施绩效评价中，因考评主体的不同而造成考核结果不公平的现象有所存在；同时，为防止贿评现象的发生，从2011年起，实行绩效定期评价与农村卫生日常督导等管理相结合的形式。
4.4绩效考核过程管理需更严谨在农村卫生机构绩效评价中，要关注结果应用，也要兼顾绩效评价过程；绩效评价容易导致注重短期利益，而忽视卫生服务能力的培养和发展。为此，2011年我们已经在绩效考核过程管理、复杂程度控制等方面，采取了相应的过程管理改进。
5改进措施
5.1提高绩效考核认识水平绩效考核尤其是岗位考核的基本目标不是为了制造职工间的收入差距，而在于卫生服务绩效改善；绩效考核要以尊重职工的价值创造、发挥职工的积极性为前提；绩效考核过程不仅是考核者与被考核者的交流沟通过程，也是绩效管理思想的宣传普及过程。提升绩效考核主体的现代管理意识，强化卫生机构领导的管理素质，是继续推进农村卫生机构绩效管理的重要内容。
一、农村商业医疗保险发展现状
（一）参加商业性医疗保险的比例太小，在医疗保障体系中的补充作用发挥不够
我们的调查显示,在河北省农村只有11.5%的人参加了商业性医疗保险，88.5%的农民没有参加任何商业保险。商业保险有较高的保障水平,但对大多数农民来说却是可望而不可即的。一是因为目前这类医疗保险是以高收入水平人群为参保对象,即参保费比较高，大部分农民承受不起；二是这类医疗保险通过对参保者进行保前体检来排斥健康状况不良的人群参保,而大多农民的认识并没有达到无病防病的程度；再加上农民觉得不合算，不相信商业保险，买了保险理赔时难等原因，决定了大多数农民既没有经济实力去参保,也没有主观意愿去参保,因此对农民所起的保障作用当然也就十分有限。
（二）险种少，价格高
目前我国缺少专业的商业医疗保险公司，各家寿险公司虽然都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险，但是险种少、价格高，公众急需的险种如老年护理保险在市场上没有。大部分医疗险种基本上又是以附加险的形式随主险开展的保障，保险的费用比较高。
（三）商业医疗保险知识宣传不够
我们的调查显示,27%的调查对象表示对商业医疗保险了解得不多,31%的调查对象表示“听说过一些,具体内容不清楚”,42%的调查对象回答“一无所知”。此外，47%的调查对象认为商业医疗保险中亟待解决的问题是加强宣传。可见,农民对商业医疗保险知识非常缺乏,并且也希望保险公司加强宣传。
（四）农民对商业医疗保险不信任
随着经济社会发展，城市人群对保险基本理念越来越认同，但在农村中很多农民因受到经济基础、文化素质、媒体辐射不到位及保险宣传缺乏的影响,缺乏健康风险意识,对商业医疗保险存在误解，片面认为保险公司就是为了赚钱。另外，一些农民对报销手续的稳定性持怀疑态度,担心交钱容易、报销难。
二、制约商业医疗保险发展的因素
(一)政府因素
政府应该在农村商业医疗保险业务中发挥积极地引导和推动作用。但目前政府缺乏必要的政策倾斜和推动，作用不能充分发挥。从国外农村商业医疗保险的发展实践看，政府在开展农村医疗商业保险中的职能和作用，通常以法律的形式加以明确。但中国由于专门的农村医疗商业保险法律的空白，政府应在农村商业医疗保险发展中发挥什么样的作用以及如何发挥作用等都没有明确规定，这影响了政府在农村商业医疗保险发展中主体作用的发挥，也制约了农村商业医疗保险的发展。
（二）商业保险公司因素
1．产品设计存在一定缺陷。目前各保险公司大力推广的小额农村保险深受农村老百姓欢迎，但是有些险种的设计并不符合农村市场的需求。从险种设计、保障程度、保险期限、保险费率到责任范围，都缺乏因地制宜的灵活性，限制了保险业务向纵深发展，也使农民的风险保障需求得不到有效满足，主要是价格超出多数农民的保险购买力、条款设计条款专业术语太多，农民无法理解，缴费方式较死板等方面。
2．保险公司不愿涉足农村商业医疗保险。主要原因在于风险高、赔付额度高。尤其在一些灾害多发地区和贫困山区，一旦出现损失，损失严重。因而保险公司不愿拓展农村商业医疗保险。
(三)农民个人因素
1.传统观念根深蒂固，缺乏保险意识。所谓保险意识是指人们对医疗保险的主观意识认识，包括观点、心态等。我国农民整体教育水平偏低，对保险及其相关知识了解较少，导致农民风险防范意识比较薄弱，对潜在风险缺乏必要的警惕性，对风险的发生存在侥幸心理。
2.经济收入低，投保能力有限。近年来,农民人均年收入虽然有所增长,但是物价上涨的也非常快。他们支出的大部分甚至绝大部分都用于食品、服装、水电气费、教育费、医疗药品费、交通费等生活必需品。因此,真正能用于购买商业医疗保险产品的资金极为有限,且现行的保险产品保费相对较高，大多数农民无力承受。
三、发展农村商业医疗保险的几点建议
发展农村商业医疗保险事业是一项系统工程，需要各级政府部门的大力扶持，调动保险公司开创农村保险市场的积极性，激发农民的保险意识。
（一）政府要加大支持力度
一是政府要进一步发展农村经济，提高农民收入，为农民购买保险奠定物质基础。农村经济的发展和农民收入水平的提高，不仅能够满足农民生产生活的基本需要，而且大多数农民就有了不同余额的存款。农民在解决温饱问题以后，就要考虑保障投资、子女上学、养老医疗和抵御风险等与保险有关的问题，可以说农村隐藏着一个巨大的商业保险准客户群体。二是政府加大对商业医疗保险公司的支持。政府应以政策法规的形式正确界定商业医疗保险和社会医疗保险的关系，商业医疗保险与社会医疗保险要双轨发展，各司其职，互不越位，鼓励支持个人积极参加由保险公司经营的医疗保险，对其所支出的保费在一定额度内给予税收优惠或部分退回个人收入调节税。
以乡村医生为主体的农村卫生服务队伍直接关系到农民群众的健康保障。从加强农村卫生工作的政策、农村卫生的现状和发达国家解决农村卫生的经验看，农村卫生工作都不可能完全市场化，农村卫生服务属于公共产品或准公共产品，因此农村卫生工作有效供给的增加，更多依靠于政府。为此我们建议：
优化农村卫生服务队伍为解决农村卫生服务队伍后继乏人和分布不均等问题，必须建立和完善补充进入机制。农村没有医务工作者，非法行医现象就会出现，危害极大，必须尽快补充农村医务人员，用合格的医生占领农村医疗阵地。农村卫生服务队伍的补充不能靠调派或短期支援等权宜行为，只有定向培养本地农村青年才是根本的解决途径。应由政府牵头，制定相关政策和培养计划，并探索适合乡村医生的学历教育和继续教育体系。政府可对定向医学学生实行贷学金利息优惠或减免，并使这些学生毕业后回农村有就业机会。
落实待遇保障稳定队伍落实好规范乡村医生待遇的措施。村集体可从政府拨付各村的公用资金中拿出一部分，用于乡医补贴，以稳定农村卫生服务队伍。镇政府和村委会采取措施对愿意投身到边远农村开展医疗工作的医务工作者，提供行医场所，给予必要补贴，保障农民享受到基本医疗服务。
一、中宁县基本概况
宁夏回族自治区中宁县是国务院命名的“中国枸杞之乡”,是世界枸杞的发源地和正宗原产地。县内四面环山,黄河横贯其中,土地肥沃,沟渠纵横,林茂粮丰,鱼儿逐波,95%以上为自流灌溉,盛产枸杞、红枣、粮油、瓜果、畜禽等产品,是全国枸杞、商品粮、瘦肉型猪生产基地县、经济林建设先进县,素有“塞上江南、鱼米之乡”的美称。中宁县隶属地级中卫市管辖,地处宁夏回族自治区中部、宁夏平原南端,黄河青铜峡上游。中宁县辖5个镇、5个乡、112个行政村。2008年底全县总人口30.9万人(其中:农业人口20.43万人,占全县人口的66%;汉族占83.2%,少数民族占16.8%)。2009年,全县地区生产总值达44.6亿元,增长10.7%;工农业总产值达51.4亿元,增长24%;地方财政收入达1.53亿元,增长14.5%;农民人均纯收入达3997元,增长11%;城镇居民人均可支配收入达9468元,增长20.5%。
二、中宁县新型农村合作医疗制度概况
㈠医疗资源得到有效的利用全县有各类卫生机构197个,拥有医院病床530张。各医疗机构全年完成诊疗次数46.37万人次;收治入院人数1.53万人次。在此基础上,2009年又投资79.6万元,完成了125所村卫生室标准化建设,并对全县2家卫生服务中心进行功能调整,医疗资源得到了更有效的利用。㈡农村合作医疗覆盖率高中宁县坚持“以收定支、保障适度、收支平衡、略有节余”的原则,从2005年开始实行新型农村合作医疗,2007年中宁县农村合作医疗覆盖率已达到100%,参加农民为193300人,基金总额为1057万元,人均筹资额10元(2008年增加为20元)。㈢农民对新型农村合作医疗制度态度积极调查的所有农民都对“新农合”予以积极肯定,认为该制度的确在一定程度上减轻了他们的医疗费用负担。
三、中宁县新型农村合作医疗制度存在的问题
通过实地调研,我们可以发现,新型农村合作医疗制度建设总体进展顺利,较好地缓解了农民“因病致贫、因病返贫、小病不治、大病硬抗”的问题,受到了农民群众的欢迎。但受经济基础差、筹资机制不完善、管理经办机构建设滞后、农村卫生技术人才匮乏,特别是业务经费水平偏低等因素的制约,总体上还是比较脆弱的,一些困难和问题亟待解决。
㈠宣传力度不足在本次调研的过程中,我们发现,有一部分农民并不是非常理解新型农村合作医疗,仅仅是响应领导号召加入新型农村合作医疗,对新型农村合作医疗带给他们的实惠也不是很关心,甚至出现忘记自己把医疗证放到哪里的,有些年轻力壮、身体好的农民存在一定侥幸心理,不愿参加新型农村合作医疗,认为自己年轻、身体好,不会得病,白交冤枉钱。可见农民群众对新型农村合作医疗的认识还是不够深入。究其原因,还是部分乡村干部对新型农村合作医疗政策抱着完成任务的思想,导致新型农村合作医疗宣传走过场、不广泛、不深入。
㈡农村医疗卫生技术人才匮乏近年来随着各级政府不断加大投入,使农村医疗卫生机构的硬件设施有了改善,但由于乡镇和村级医疗卫生机构缺乏吸引力,技术人才严重匮乏,特别是全科医生和技术带头人匮乏更加严重。本次调查的田滩村卫生室,是类似“祖传”的经营方式,卫生室所有者是一名还未取得医师执照的大专毕业的年轻医生,他的母亲是该村着名的赤脚医生,除此之外该卫生室再没有其他的医疗卫生技术人才。
㈢农村医疗机构趋利问题仍未解决经过实地调查和查阅资料,我们发现该县的农村医疗机构,特别是乡镇卫生院编制少,财政保障机制不健全,一些机构还存在过度医疗等趋利倾向,一些县、乡医院存在过度医疗问题。如“软组织挫伤住院6天”“、牙髓炎住院4天”“、上呼吸道感染住院一周”等等。
㈣长效稳定的筹资机制尚未形成目前,新农合资金筹款多少、是否增加,既没有法律制度约束,也缺乏长效筹资机制,在很大程度上取决于各级政府重视程度。去年,该村新农合筹资标准虽已提高到100元,但与城镇职工和城镇居民医疗保险相比差距仍然较大,并且实行一年一次收费,筹资成本高,参加新型农村合作医疗人群不稳定,保障能力较弱。
㈤信息化建设相对滞后,管理成本高新型农村合作医疗信息平台建设进展缓慢,全中宁县都还没有建立信息管理平台,在报销过程中存在手工操作、信息不准确、不安全等问题,造成群众报销不方便、管理成本高、监管困难。在资金管理方面风险较大,一是怕基金崩盘,二是怕基金沉淀。
㈥报销和大病医疗救助制度有效衔接需加强尽管全面实行了新型农村合作医疗,并且制定了《农村特困户和特重大疾病医疗求助办法(试行)》,但是,在具体工作中,发现有部分老百姓得了大病,对这个政策还不是太了解,对怎么报、报多少这些实际问题还是比较茫然,使这项惠民政策未落到实处,不能从根本上解决一些患有重大疾病的患者负担较重的问题。
㈦基金征收难度大目前全村新型农村合作医疗参合率达到90%以上,这一惠民政策应该说很受百姓欢迎,但在实际工作中,存在一些问题。一是农民对健康认识不到位,风险意识差;二是由于制度还不健全、服务不到位,导致今年参加,明年退出的现象发生。加之农村有很多外出务工人员,导致人口流动性大,这也对整个新型农村合作医疗基金征收造成困难。
㈧保障范围有盲点调查中我们发现,目前实行的“新农合”对于普通农民来说适用范围上还存在欠缺。新农合现在对于大病的保障程度比较高,群众非常认可,但是在小病以及更重要的日常买药方面上“,新农合”就显得效果不大。
四、完善新型农村合作医疗的对策与建议
㈠加强宣传,正确引导一是宣传工作人员要吃透精神,掌握政策要领,清楚“新农合”现阶段主要是防止因病返贫,而不是全面实行免费医疗;二是宣传不仅面向农民,还要面向涉及“新农合”的领导、工作人员和医务人员;三是宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相结合,走村进户把道理讲清,把政策宣传与服务指导相结合,从而增强农民自觉参合的主动性;四是要加强农民的风险共担意识,做到风险共担,利己利人。
㈡努力培养提高农村卫生人员工作素质建议卫生、财政、教育等部门,借鉴稳定和培养农村教师队伍的做法,研究制定切实可行的稳定和培养农村卫生队伍的政策法规,提高乡、村医疗卫生人员的工资和生活待遇,逐步做到国家对村医生的补贴和待遇不低于原村教师的水平。同时,参照农村师范教育的做法,为农村免费定向培养卫生人才,并建立相应的激励和约束机制,为农村基层培养一批留得住、用的上、有相应技术水平的农村卫生人员。
㈢理顺体制,灵活机制,轻装上阵建议自治区编办会同财政、卫生部门,尽快出台加强新型农村合作医疗管理经办机构建设的指导性意见,明确各级管理机构和经办机构的职能定位、编制标准以及工作经费的保障机制。由于历史原因,乡镇卫生院因基本建设、附属设施医疗设备等造成现有债务,全区药品实行“三统一”以后,卫生院收入很少,化解债务困难很大。自治区政府应参照义务教育债务和乡镇行政债务的化解办法,将乡镇卫生院债务给予化解,以便卫生院能够轻装上阵,更好地为新农合服务。
㈣改进征收办法做好配套服务应尽快建立一套随着经济社会发展而增长的筹资机制,多多征求农民意见,改进征收办法,在征收时间和地点上提供更高的自由度和灵活度,允许一次缴清多年或者临时欠缴,开设专门的办事处或者服务大厅等,这是使新型农村合作医疗健康、持续发展的基础。
（一）制度发展过程
20世纪50年代，我国计划经济下二元户籍制度建立之初，政府财力有限，只顾及城镇职工医疗保障制度的建立，农村医疗保障出现了制度性空缺。农村合作医疗最早源于村民在合作化运动背景下的实践与创造。其标志是山西高平、四川内江、河南正阳、山东招远、湖北麻城等地的农村建立了一批由农业生产合作社举办的保健站。最早实行“医社结合”、建立合作医疗保健制度的是山西省高平县米山乡。20世纪70年代，是我国农村合作医疗制度广泛普及、进入“鼎盛”的时期。1976年，全国农村实行合作医疗制度的生产大队，比重从1968年的20%上升到90%，由合作医疗担负的卫生保健服务覆盖了全国85%的农村人口。新农合是农村社会保障体系和农村卫生工作的一个重要组成部分，是解决“三农”问题的重要方面。在上海市委、市政府的领导下，上海市农村合作医疗制度坚持近50年，在保障农民基本医疗、提高农民健康水平、促进农村经济社会发展、保持农村稳定等方面发挥了重要的作用。新农合是相对传统的农村合作医疗制度而言，是2003年开始启动的一项农村医疗保障制度。根据2003年1月卫生部、财政部、农业部的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，国家对新农合制度的定义是：“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。”
（二）制度发展的成效
上海新型农村合作医疗制度从1997年开始，农民参加率从66.5%上升到2006年的89.14%，10年中上升22.64个百分点，资金筹集从1997年1.95亿元增加到2006年的7.3亿元。十年中增加了5.3亿元。由于合作医疗筹资得到可靠保证，对推动上海新型农村合作医疗制度的巩固发展、对落实科学发展观。促进城乡协调发展，解决“三农”问题，全面建设小康社会起到了十分重要的作用。2006年底，上海郊区有10个区县，114个乡镇。1917个行政村。新型农村合作医疗的覆盖率下为100%；户籍农业人口为215万人，参合率为88.7%；参加商业保险、少儿住院基金等其他医疗保险和享受职工家属劳保者占农民总数的8%，应保尽保率为96.7%。松江作为上海历史的发祥地，位于上海市西南，黄浦江上游。全区农村总面积604平方公里，常住人口117.54万，其中户籍人口53.21万。全区辖10个镇、4个街道、4个园区。松江区几年来相继制定出台了《松江区改善农民就医问题的十大措施》、《松江区农村合作医疗管理办法》，2009年初又下发了《关于本区农村合作医疗基金实行区级统筹管理的实施意见》和《关于进一步加强和完善本区新型农村合作医疗工作的意见》。“措施”、“办法”和“意见”的实施，对逐步提高农民的医疗保障和健康水平，缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题起到了积极作用，为农民减轻了医疗负担，广大参合农民得到了实实在在的好处。随着城乡一体化进程的加快，松江农业人口逐年下降，但近四年来全区农村合作医疗保险参保率呈现逐年上升之势，从2005年的93.65%，到2007年的参保率达100%，2007-2008年无任何医疗保障人数为零。
二、新型农村合作医疗可持续发展存在的问题
（一）政府责任的模糊
有些地区新农合经办机构有的隶属于卫生局，有的则纳入人社局进行管理。由于主管部门的不统一，新农合政策及相关制度的实施在四市两区难以统一，管理体制难以理顺。此外，较多学者在谈及责任时往往更多涉及医疗机构的责任，没有明确说明或整理政府在其中应当如何扮演好自己的角色，为今后的统一管理做好铺垫。
（二）新农合筹资困难
由于农村群众对新型农村合作医疗的认识不够、理解不透彻,收费难成为了制约该制度发展的瓶颈。参加合作医疗是自愿的,虽然每人只需缴纳10元,但对于一些家庭贫困的农民而言,依然无力缴纳。新型合作医疗主要集中解决大病医疗风险问题。一般而言,农民参加合作医疗一段时期后,会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保。有些农民对该制度不了解、不信任等原因而不愿交费。农民在自我健康投资方面还难以完全接受，尤其对于经济落后的农村地区更为明显。一户人家人数较多，缴费额与经济收入比例相对较大，医疗服务不完善等众多原因使得不少农民认为新农合不适用于自己家庭，从而不参保。这样有进一步使得原本就少的资金更少，这些不参保人员周围农民也会效仿，使得在一定程度上减少资金来源，筹资困难。
（三）医疗服务基础城乡结合难
大多数乡镇卫生院设施简陋,医疗设备不足,医务人员的技术水平不高,设备陈旧,服务周期长,无法靠技术吸引病人。另外,农村个体诊所林立,他们的经营机制灵活,医疗服务成本低,农民就诊价格便宜,因而病人流向出现“两头大中间小”的局面。全科医生服务队的医疗水平有限，全科医生在数量和质量上都相对欠缺，存在服务缺漏。不少地区的医疗服务中心无法满足患者需求，而且农民认为乡镇卫生院医疗水平低，只要经济条件允许一定前往大医院，导致达不到体现新农合的目标。
三、农村合作医疗可持续发展的经验借鉴
（一）江西省新农合“直补”
新农合“直补”（又称新农合即时结报）是指参合农民在省内定点医疗机构住院治疗，出院时由定点医疗机构对其所发生的医疗费用和规定的补偿材料进行初步审核，按照参合农民户籍所在地统筹地区新农合的实施方案向参合农民垫付应补助的金额，定点医疗机构所垫付的资金由各统筹地区新农合经办机构按规定回复，以期实现以省（含直辖市、自治区）为单位，参合农民在省内所有新农合定点医疗机构“在哪住院在哪报账”和“当天出院当天报账”的目的，让参合农民报账更加方便、等到更多实惠。从2007年起，江苏省开始新农合“直补”试点工作。近年来，直补试点工作取得颇多回报，农民受益匪浅。此项工作切实地提高了农民住院报账的便捷性和平均实际补偿性等。同时开展规范新农合“直补”试点工作相关人员工作行为，防止不良作风出现，提升新农合服务质量。
（二）四川新农合措施
四川省的五个市（县）作为首批新农合试点县（市、区），各自开展新农合试点工作，探究制度的完善和发展。成都市按照“突破既定体制机制，实现在制度构架上城乡统筹，在经办操作上城乡一致，在待遇标准上城乡衔接，在机构设置上城乡统一，在绩效考核上城乡同步”的工作目标，将城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、大学生基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险。然而乐山市按照逐步完成“五个统一”从而达到医疗保险城乡统筹，即：“统一城乡医保政策、统一城乡医保待遇标准、统一城乡医保经办管理、统一城乡医保信息管理、统一城乡医保基金管理，使全市医疗保险实现城乡一体化”。四川省还打破地域限制，与省外医院合作，确定为四川省新农合定点医疗机构，参合农民在定点医疗机构就诊与在省内就诊享受相同医保待遇。
四、上海新型农村合作医疗可持续发展思路
（一）完善基础医疗卫生设施配置，加快新农合发展
大力加强农村卫生资源合理配置，重视社区卫生资源建设是加快新农合可持续发展的一大关键。农民不愿在社区卫生服务中心就医的主要原因之一是认为服务中心不能医治好自己的病。农民因为缺少相关医学知识，在一定程度上会将生病与风水环境、人情世故相结合，并且总觉得自己的病不是那么简单，应当到正规的大医院就诊。医务从业人员在工作初期都具备相同的职业技能，但由于长期或从未使用相关医疗器材而导致医治水平的差异。所以说医疗设施的合理配置与使用是发展新农合的有效措施之一。可以从“补漏”开始，通过对社区卫生服务中心的医疗器材进行整理，对基本医疗器械的缺损进行“补漏”，并增加一定数量的新型医疗器材，使得社区卫生服务中心的治疗水平有明显提升。
（二）提升社区卫生服务中心专项职能，构建服务网络
目前许多社区都配有社区卫生服务中心，但城乡之间水平差异较大，城市医疗资源远远比农村水平高。从其专项职能而言，几乎所有的社区卫生服务中心只能提供简单的门诊和住院医疗，但对于专项的医疗服务不能提供有效医治。如对于儿科、五官科等专业性较强的科室在社区卫生服务中心不能提供让患者放心的服务。而且往往在就医时，院方也会提出转院的要求。这从某种程度上而言对患者存在影响其生命健康的危险，若转院不及时或医治处理不当都会导致患者无法治愈。因此，可以将社区卫生服务中心进行一定程度的整合，将不同专科的医务能力提升一个层次，使得每一个社区卫生服务中心有至少一项较强的专业职能。并通过合理的规划，在一定区域内达到各专业职能齐全，吸引更多农民参与达到新农合的制定目标。
二、加强经办机构建设，建立相对独立的合作医疗管理体系。要按照管办分离原则，加强合作医疗经办机构建设。乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的合作医疗经办机构作为市合作医疗经办机构的派出机构，工作人员要由市统一管理。要积极探索乡、镇、办、开发区和市直定点医疗单位的经办机构人员异地聘用的办法，以形成相对独立的合作医疗管理体系。
三、健全财务制度。实行新型乡村合作医疗基金收支分离，管用分离。农民参加新型乡村合作医疗采取边登记、边签订合同、边收取基金、边开票、边核发医疗证的方式进行。乡、镇、办、开发区和村委会负责宣传发动和组织协调，乡、镇、办开发区合作医疗经办机构受市合管办委托，负责入户登记，与农户签订服务合同，并核发《新型乡村合作医疗证》乡、镇、办、开发区财政所负责代收新型乡村合作医疗基金农户个人缴费部分，并按规定上划到市新型乡村合作医疗基金专户。要加快合作医疗信息管理系统建设，充分利用合作医疗基金金融机构的网上银行和合作医疗信息管理系统，对合作医疗基金进行实时监控。要进一步完善合作医疗民主监督制度，充分发挥合作医疗监督委员会的监督功能，充分尊重农民的知情权，坚持公开与公示制度，切实加强合作医疗基金的监管。一旦发现有挪用或贪污浪费乡村合作医疗基金的要依法严肃处理。
四、深化乡村卫生改革。加快推进乡村卫生机构内部改革，进一步坚持乡、镇、办卫生院市办市管管理体制，巩固乡村卫生管理一体化成果。要切实加强乡村医疗卫生机构基础设施建设，尤其是村级卫生室建设，不断改善乡村医疗卫生服务条件。要进一步加强卫生技术人员的业务培训，积极引导市以上医疗机构的技术服务向乡、镇、办延伸，乡、镇、办医疗卫生机构的技术服务向村组延伸，努力提高乡村医疗服务水平，逐步做到农民小病不出村，大病不出乡，疑难病不出市向农民提供方便、价廉、优质的医疗卫生服务。要切实加强定点医疗机构的管理，坚持定期考核和动态管理制度，严格规范定点医疗机构的诊疗程序和用药行为，控制农民医药费用的不合理增长，减轻农民负担。
