时间：2023-02-08 06:59:34
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1.1患者对护理工作满意度“双满意调查法”实施后患者对护士接诊态度、住院环境舒适、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查、穿刺技术、巡视病房及时性、满足需求及时性、患者隐私保护、费用合理性、出院指导内容等各项护理工作满意度均明显高于实施前（P＜0．01），见表1。
1.2护理人员自身工作满意度“双满意调查法”实施后，护理人员对工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感、工作自主性、科室管理满意度均明显高于实施前（P＜0．05），见表2。
1.3护理质量“双满意调查法”实施后，病房管理、健康教育、基础护理、母乳喂养指导、专科护理、技术操作、护理文书、消毒隔离等护理质量明显高于实施前（P＜0．01），见表3。
2讨论
一所医院能否在激烈的竞争中立于不败之地及生存发展，取决于良好的医患关系。而产科是医院的一个特殊科室，产妇是一个特殊的就医群体，出于对自身及围生儿健康的关心，她们对健康的需求日益增加，因而常对医务人员提出过高的要求。有报道指出，全国医患纠纷中妇产科约占1／3［5］。戴爱秀［6］对本院医患纠纷调查发现，妇产科发生的护患纠纷占全院护理纠纷的29．21％，指出护患纠纷不仅影响医患关系的和谐，对护理人员也会产生较大的心理压力，从而产生职业倦怠感，影响工作积极性。护理人员与患者接触最多，患者对护理人员的满意度取决于护理人员的服务态度、服务意识及服务水平。有研究表明，产科护患纠纷发生原因主要包括护理技术操作水平不高、服务态度不佳、护患沟通不善以及患者或家属本身的因素等［7］。患者对护理工作满意度的高低对护理工作的评价具有可靠性及参考性［8］。“双满意调查法”就是患者满意、医务人员满意，而双方满意的原则是“一切为了患者”“提高医护人员的职业认同感”。
开展双满意调查活动，有助于在了解医患双方需求的同时，尽可能改善工作中存在的问题，从而缓解医患矛盾，提高患者满意度［9］。本研究结果表明，在产科实施双满意调查后，患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度以及护理质量均较实施前明显提高，表明该护理模式是一种有效提高护理质量并改善护患关系的方法。通过发放双满意调查表，医院及科室能够通过患者的反馈及时掌握护理人员的工作情况及医患关系情况，通过患者对护理工作满意度调查，了解患者对护理人员的需求，对护理工作中存在的缺陷及时进行整改。对表现好尤其是患者点名表扬的护理人员，科室除通报表扬外，还在绩效考核方面予以充分体现，体现“多劳多得，干好多得”的绩效考核原则，并直接与评优、进修、晋职等挂钩，使护理人员个人发展机会增多，获得职业成就感，提高护理人员的工作积极性和主动性，主动实施优质护理服务，努力改善工作环境［10］，搞好与医生、护理人员及与患者的人际关系，加强与患者的沟通交流，主动提高操作技术水平，从而提高患者满意度。
有研究表明，无论是物质激励还是口头表扬等精神激励，对护理人员都是一种具有重要意义的激励模式，促使护理人员发挥自身工作潜力，主动改善工作细节，提高科室管理水平，更圆满完成护理工作，从而使护理人员对自身工作满意度提高，患者满意度亦相应提高［11］。而对患者投诉较多的护理人员，除给予通报批评，按照绩效考核规定扣除相应的绩效工资外，还应建立风险防范机制，查找发生纠纷的原因，寻找更好的途径去解决问题，将消极事件转变为积极结果［12］。若护理人员再犯同样问题时，应取消评优、进修、晋职资格，从而有效督促护理人员严格执行各项护理工作规范，提高护理质量。
1．1对象
采用整群随机抽样方法，抽取徐州市4个小区居民进行调研。发放问卷620份，回收有效问卷605份，回收率为97．58%。
1．2方法
自行设计调查问卷，被调查者采用自填方式完成问卷，现场收回。问卷内容涉及一般情况、医患关系紧张程度认知、媒体报道评价以及医患关系紧张原因探讨4个方面。
1．3统计学分析
使用EpiData3．0软件2次独立录入，采用SPSS19．0软件进行数据处理，使用率指标进行统计描述，用卡方检验进行统计推断，检验水准为0．01。
2结果
2．1调查对象
社会人口学特征男311人(51．4%)，女294人(48．6%);城镇来源402人(66．4%)，农村来源203人(33．6%);年龄分34岁以下、35～59岁、60岁以上，分别占55．7%、40．5%、3．8%;家庭年收入分为3万元以下、3～5万元、5～10万元、10万元以上，分别占32．4%、25．3%、22．5%、19．8%。
2．2居民对当前医患关系紧张程度的认知情况
结果显示，居民中认为医患关系一般和比较和谐的比例分别为28．9%和22．8%。认为医患关系很紧张的只有14．2%。性别、婚姻、法律知识、职业等因素在徐州市居民中对医患关系现状认知的影响无统计学意义(P＞0．05)。年龄、文化程度和年收入影响居民对医患关系现状的认知，差异有统计学意义。
2．3居民对媒体报道医患关系的认知情况
信息来源有多种渠道，超过半数(54．2%)居民表示自己对医患信息的了解来源于媒体报道。83．1%认为媒体报道比较可信，应引起重视。对于媒体报道在医患关系中所起作用，21．3%认为报道客观真实，对医疗体制改革有着积极影响。41．2%认为比较片面，报忧不报喜，不利于医患关系。剩下3．8%认为报道极不科学，只为吸引公众眼球而放大个别现象，引发社会秩序混乱。
2．4不同经济状况居民对引起医患关系紧张主要原因的认知比较
针对所有被调查对象，从医疗方面进行评价，认为引起医患关系紧张的首要原因是医疗费用高，其次是医院制度不完善。但在年收入3万元以下与3～5万元人群中，占第1位为医疗费用高，第2位为医务人员过分追求利益;在年收入5～10万元与10万元以上人群中，占第1位为医院制度不完善，第2位为医疗费用太高。
3讨论
3．1医患关系的现状
近年来，医患关系已得到广泛重视，社会各方都在努力构建和谐医患关系。结果显示，半数以上被调查者认为目前医患关系总体和谐，医患之间是多种关系的复合，双方地位平等，可见居民对于医患关系现状的认知比较理性。调查还显示，年龄、文化程度、年收入对居民医患关系认知的影响存在显著差异(P＜0．05)。随着年收入水平，年龄层次和文化水平的提高，认为医患关系和谐的比例也在上升。
3．2医患关系紧张的成因探讨
关于居民对引起医患关系紧张原因的认知，医疗费用高占了最大比例。因此，笔者进一步比较了不同经济状况居民对医患关系紧张医疗方面主要原因的认知情况。收入水平不同，人们关注的侧重点不同，但医疗费用高的问题普遍存在，在低收入人群中更加突出。从这点来讲，一方面就要求医疗机构增加医疗收费透明度，规范收费行为，杜绝重复收费、分解收费、超标准收费、扩大检查范围与治疗范围收费等行为，做到“合理住院、合理检查、合理用药、合理收费”。除此之外，医院应将医疗成本降至最低，减轻医疗费用水平，并建立一些优惠政策，保证低收入人群能病有所医。另一方面，政府部门应该加大在卫生事业中的投入，进一步建设和完善医疗保障制度，减轻居民个人医疗费用负担，切实满足不同收入人群的医疗需求，保障全民健康水平。
4结语
1．门诊药房药师工作态度：
传统医疗体制下，医院门诊药房药师认识其工作职责就是照方发药，所以并不重视服务态度，并且门诊药房人员每天在封闭工作场所中大量重复作业，处于高度紧张状态，极易产生厌烦情绪，容易消极与患者交流，表现为表情冷漠、态度生硬，不回答或敷衍性解答患者咨询，无法满足患者对医学和药学方面的需求，增加患者的不满情绪。
2．门诊药房药师理论知识欠缺：
由于药学教学体制和传统工作职责的限制，门诊药房药师普遍缺乏临床工作经验和药物治疗方面的知识，在工作中不能严格把关不合理用药，同时面对患者的一些提问信心不足，导致患者无法对药师产生信任，影响了与患者沟通的主动性。
3．门诊药房药师工作效率低：
由于患者大多都在临床各科室进行诊断后开药，所以患者取药多会产生高峰期，而药师一人进行“收方—审方—调配—核对—发药”工作，并且药品种类繁多，如果没有进行有效的药品管理，就会大大降低药师的工作效率，很难在短时间内满足众多患者的取药需求，增加患者的等候时间，产生烦躁心理，激化医患矛盾。同时，取药高峰期门诊药房人员很难详细向患者交代药品的服用方法和注意事项，并且为了节省时间，药师通常采用专业术语或缩略语介绍药品，使患者不能准确获得药品相关信息。
4．取药环境相对混乱：
门诊药房一般面积较小、发药窗口少并集中大量药物，视觉上会给患者造成压抑感，并且取药等候时间一般较长，造成药房窗口前聚集大量患者和陪同人员，造成秩序混乱，环境嘈乱，加之疾病焦虑的影响，使患者无形中产生厌烦情绪，很容易将怨气转移到药师身上。
二、门诊药房服务满意度的改善措施
1．提高门诊药房药师的服务态度：
科室要制定科学的规章制度和标准化作业，使药师的工作有秩序标准可以遵循，同时加强门诊药房药师的思想教育工作，改变传统“以药为本”的思想观念，树立“以人为本”的服务宗旨，保持认真的态度和真诚的服务。同时科室领导在工作中时刻保持乐观态度，定期组织思想教育座谈，提高大家对本职工作的热爱，减少厌倦情绪的产生，与患者沟通时懂得换位思考，用优质的服务来缓解患者对疾病的恐惧，提高药师在患者心中的地位。另外，医院可以通过定期发放调查问卷，了解患者的需求及反映的主要问题，以便有针对性地制定相应整改措施，不断完善药师的工作质量。
2．提高门诊药房药师的综合素质：
患者在取药的同时，希望能够得到药品、疾病和保健等全方面信息，这就要求门诊药房药师不仅掌握本岗位的药学知识，还要对临床医学、预防医学等知识有全方位的了解。药师要不断地学习药品相关知识，包括掌握药物的基本药理作用、药动学原理、药物的代谢与药效，还要丰富其他医学知识，例如基础医学、临床医学和预防医学等，同时也要了解药学相关政策、法规，全面提高个人综合素质，适应药房工作的新要求，能应用这些知识发现并解决工作中遇到的实际问题。药师综合素质的提高不仅是临床医药事业进步的迫切需要，更是患者对身心健康需求的有效保证。在工作中，可以更加自信地与患者沟通，尽可能满足其需求，以专业知识得到患者的理解和肯定。
3．提高药剂科人员工作效率：
为提高药剂科人员工作效率，将人员进行两人一组，一人辅助收方调配，一人核对发放，这样不仅缩短取药时间，还可以增加发药的准确性，科室也要严格执行技术操作规程并进行定期技能考核，以提高药师分配发药等标准化工作的效率。同时对药房药品进行合理调整并统一标签，使药师能更加方便找到药品。另外，为保证药品供应充足，门诊药房要充分利用电子网络进行药品管理，将药房出药情况以及库存量进行实时统计，及时进行药品补充，避免因药品无库存而产生医患纠纷，降低满意度。
4．改善取药环境：
门诊药房逐渐由窗口型向敞开式柜台型转变，保持室内宽敞明亮，药品摆放整齐有序，营造整洁的药房工作环境，使患者和陪同人员可以缓解紧张焦虑的情绪。同时药房外设置咨询台，不仅可以拉近药师与患者之间距离，解答患者各方面疑问，还可以维持秩序，避免出现取药混乱的现象。在沟通过程中一定要注意正确使用语言，使患者便于接受，同时药师要以微笑面对患者，并善于倾听患者诉说，专业地解决问题。另外，取药大厅增设坐椅，可让患者或陪同人员进行休息，也一定程度地缓解了取药窗口前的压力。
三、结语
临床实习阶段是医学生教育工作中的重要环节，是由医学生向医师转变和过渡的桥梁，这期间病人是最宝贵的学习资源。随着招生规模的扩大和病人对医疗服务要求的提高，使得临床实习资源日趋短缺，也造成了现阶段“实习医生不觉得自己是医生，患者及家属拒绝接受实习医生的服务”的尴尬境地。因此，表面看来，实习医生与患者之间没有出现紧张或恶劣的正面冲突，但今天的“平和安静”，却正是明天“医患纠纷”的隐患。临床带教教师为了保证教学效果，提前与患者及其家属沟通，安排好他们与实习医生配合的学习项目，但是最终得到的效果充其量也就是一出“表演”，而非真实的诊疗过程，无法从根本上调动起双方的主动性和相互需求，使得临床实习教学流于形式。医患关系的改善不仅要注重于当前，更应该着眼于今后。从临床实习阶段就应该教育实习医生建立良好的医患关系，树立为病人服务的思想，为其在以后走上实际工作岗位时，能够正确处理好医患关系并真正地贯彻和体现医学医疗“以人为本”的理念打下坚实的基础。
2在临床实习阶段对实习医生进行建立正确医患关系教育的方法
随着社会的进步，人民群众的文化素质不断提高，病人的权利和法律意识增强。传统的以医生为中心，只注重疾病本身，而忽视病患的旧生物医学模式已经跟不上时展的要求和人民群众思想观念转变的步伐，因此，除了指导学生要掌握专业的医学知识外，还应该强化学生的服务意识，对病人要从生理、心理、社会三方面进行诊治，使学生力争做到从以疾病为中心转向以为人服务为中心的服务方式。针对这一教学目标和要求，初步尝试了“一站式跟踪服务”的临床带教模式。
2．1从门诊开始教育实习医生树立“患者至亲”“以人为本”的理念让实习医生从门诊开始接触病人。带教教师选择合适的患者，让实习医生协助完成基本的查体项目，并在之后的检查和住院过程中陪同患者及其家属，一方面帮助患者更快捷有效的完成入院程序，同时为实习医生提供了与病人接触和了解的机会，使双方建立需要与被需要的关系，从而顺利过渡到住院后的问诊和查体等环节。当然，需要提前告知实习医师医疗行为是一种以人和人的健康为对象的行为，必须树立“以人为本”的思想，必须贯彻“以患者为中心”的医疗服务原则。在临床工作中做到痛病人所痛，帮病人所需，贴近病人，认真仔细对病人进行检查治疗，取得病人信任，让患者放心，倾吐自己的心声。带教教师在指导实习医生学习疾病的诊断与治疗、患病过程的同时，还应该帮助其进一步了解患者及其家属的思想与态度，如对所患疾病的看法，内心的感受，尤其是对疾病的担心与恐惧感，疾病对生理与心理的影响，病人对医生治疗方案、措施与态度的期望等。
2．2在住院部进一步强化实习医生与患者及其家属的沟通和交流有了门诊的初步接触，进入住院部，开始第二阶段的培训与渗透。避免让实习医生管理超过2名以上的患者，在患者及其家属面前多肯定实习医生的工作，当面给实习医生布置任务，告知家属实习医师是最直接照顾患者病情的医生。进一步教育实习医生应该摒弃“以医为尊”、“重病轻人”、“患者求医”、“医不叩门”的思想，耐心地向患者多解释、多倾听，增加人文关怀与情感交流的投入，交往中要注重沟通的技巧。心理学研究表明“人际关系中，相似的态度、信念、价值具有吸引性”，医生的语言贴近患者生活、适合患者心理，就可取得相似的吸引。语言内容因人而异，根据病人所处的社会阶层、文化程度、习惯与患者关系亲疏等社会属性的不同，运用适当的语言形式和内容。对文化程度较低的、农村的患者等，尽可能注意医学语言的通俗易懂、简明扼要，而对文化程度较高的则注意语言的条理性和适当的医学术语，能够用数据说话的尽量使用，不可含糊、模棱两可；特别注意减少支配和强加的意识，把治疗方案等选择交给病人（家属），不轻易说“不”，用期望与引导实施医疗行为。
2．3将患者（家属）对实习医生的满意度纳入考核指标针对实习医生作为学生的角色，对其各方面的教育和要求都应该有一个量化的考核指标。将患者及其家属对实习医生的满意度纳入考核指标，在一定程度上可以加强学生对建立良好医患关系的重视，使其认识到医患沟通能力的高低与医学知识技能的多少一样，是考评一名医学生合格与否的不可或缺的标准，两者缺一不可，不可分割。世界医学教育联合会著名的《福岗宣言》指出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现”。这种“一站式跟踪服务”的代教模式，能够在一定程度上弱化实习医生与患者的疏离关系，强化的双方的需求关系，提高了实习医生的责任感，使其能够切实体会到真实的医疗行为中医患之间的关系。但是与此同时，也增加了实习医生与患者产生摩擦的概率，因此，作为指导教师，应该做到“放手不放眼”，及时发现隐患问题，指导学生正确处理和对待。
所谓人文素质是指由知识、能力、观念、情感、意志等多种因素综合而成的人的内在品质。人文素质教育就是将人类优秀的文化成果通过知识传授、环境熏陶以及自身实践，使其内化为人格、气质、修养，成为人的相对稳定的内在品质[4]。对于医务工作者来讲，具备良好的人文素质应该做到：尊重患者的独立意识和独立人格，贯彻知情同意的原则；让患者了解诊断治疗措施的情况和可能导致的后果，在患者同意下施行治疗措施；及时了解患者的心态，解除患者的疑虑，与患者开展心理交流[5]。现代医学模式已经从生物医学模式过渡到了“生物—心理—社会”医学模式，世界卫生组织也对“健康”赋予了新的定义：健康不仅是指没有疾病，还指人的身体、心理和社会等方面的完好状态。这说明，现代意义上的医学已经不只是将患者作为自然人来对待，而是作为具有丰富心理和社会属性的人来对待。这就要求医务工作者在治疗患者时，不能单纯地以疾病为中心，还应充分考虑到患者的心理和社会状态，使其能够达到最好的治疗效果。随着中国经济社会的迅速发展，人民生活水平不断提高，而同时不断提高的还有人民日益增长的物质文化需求，其中对医疗服务条件的需求标准越来越高。由于维权意识以及市场经济条件下主人翁意识的增强，患者不仅要求得到有效、透明的医疗服务，而且要求在接受服务的过程中得到尊重。这就要求医务工作者必须具备良好的人文素质，才能满足患者的各方面需求。而长期以来，医学院校和医疗机构对人文素质教育的忽视，造成医务工作者只看“病”不看“人”，与患者缺乏有效沟通，直接导致医患矛盾频发。所以，加强医务工作者人文素质教育不仅是世界医学发展形势的需要，也是中国在经济社会背景发生深刻变革的大环境下，缓解医患关系紧张的必由之路。
2加强人文素质教育的举措
2.1在学历教育中强化人文素质教育学历教育是医学生积累医学知识的基础阶段，也是形成医学价值观、医学伦理观的关键阶段，学历教育理应与人文素质教育紧密结合，将医学生塑造为既具备扎实的医学知识，又具备良好人文素质的未来医师。但现行的医学教育更多地注重专业教育，忽视了对医学生人文素质的培养，造成医学生人文精神缺失，与患者进行沟通的知识、能力“先天不足”[6]。因此，我们应转变医学教育理念，充分认识到加强人文素质教育的重要意义，改革传统的学历教育模式，增加人文素质教育课程并将其作为医学生必修课程，努力构建专业教育与人文素质教育紧密结合的医学教育模式。
2.2在毕业后医学教育中加强人文素质培训毕业后医学教育是完成学历教育的医学生从医学院校走向一名合格医师的必经阶段，期间需要在医疗机构完成2~3年的住院（全科）医师规范化培训。它是医学生作为一名医务工作者真正与患者进行沟通的开始，是医学生将所学知识付诸实践，在实践中培养起医患沟通能力的重要阶段。所以在这一阶段加强人文素质培训对于其将来从医行为模式的养成至关重要。但目前的毕业后医学教育过于强调临床技能的培训，忽视人文素质培训，培训医师不能很好地接受医患沟通实践指导，使医患沟通能力始终成为其各项能力的一个短板。所以，应将人文素质培训作为住院（全科）医师规范化培训大纲的重要内容，通过讲座培训、病例示教、临床教学等方式加强住院（全科）医师医患沟通实践，并将医患沟通水平作为各项考核的重要指标。
2.3将人文素质教育贯穿于继续医学教育继续医学教育是完成学历教育和毕业后医学教育的卫生技术人员，为跟上医学的发展，不断学习新知识、新技术的在职教育。继续医学教育是一种终身教育，它贯穿一名医务工作者的整个职业生涯。在继续医学教育中加强人文素质教育，能够使医务工作者在其职业生涯中不断接受人文素质培训，满足医学发展和时展的需要。但目前的继续医学教育基本上仍然是专业教育，很少触及人文素质教育，使医务工作者在其职业生涯中得不到持续的人文素质培训。所以，卫生行政部门应在继续医学教育项目中增加举办人文素质教育培训班的审批指标，鼓励医务人员积极申报人文素质教育培训班。医疗机构应采取相应激励措施，鼓励医务工作者积极参加人文素质培训。
1.1社会环境因素
现今正处于医疗体制改革的时期，面对患者需求量过大、医疗资源欠缺、医疗资源分配不合理、个人医疗消费负担比例太大、医护人员超负荷工作等诸多问题是导致医患矛盾重重的客观原因。一方面医学技术高速发展需要更新医疗设备，增加了医疗成本；另一方面患者认为医疗费用过高，加上社会某些舆论导向的偏差，患者对医疗服务的较高期望与实际不符，一定程度存在“看病难、看病贵”这一现实的突出矛盾。此外，有的患者在诊疗过程中难免对医院产生不理解和不信任情绪而引起医患矛盾。再者，如果患者认定医生在治疗过程中追求经济利益，同时某些医生也以经济利益为主要目标，甚至收受“红包”，那么就会导致医患冲突。
1.2医患双方认知差异
医疗工作者、患者及家属所处角度不同，在疾病诊疗过程中其思维方式、价值取向必定存在一定差异。患者对医学设备、检查名词认识是陌生的，甚至某些观点存在认识的片面性。有的患者将医疗定位为消费，要求医生做CT检查来代替照X光片或者要求用磁共振检查代替CT检查，认为价格昂贵的检查会更清楚；有的患者往往不知道医生开具各种检查的目的，产生误解，认为自己多花了钱，却未对病情作出准确判断因而责怪医生。有些患者在拿到影像学检查报告后，发现与其临床诊断不符，在病情未能及时确诊时，当即会找影像科医生理论，导致医患冲突。从医学的角度讲，各种检查手段为诊断病情需要提供各方面的资料是不能互相替代的，各种检查资料的结合才能为疾病做出准确的诊断。有的医生可能缺乏经验或在没有认真为患者查体后，直接开具检查申请单，引起患者质疑；而医生在考虑检查费用及 时间的同时，如何给患者选择正确恰当的检查，是医者应该站在患者角度思考的问题。
1.3医患沟通不畅
保证医疗质量，完成诊疗计划的前提是和谐的医患关系。在医者方面，随着现代社会的发展，医疗也出现了重技术轻感受，重客观轻主观，重医疗轻照护等人文精神的缺失。医生在检查过程中过于关注疾病的本身，却忽略了患者的感受。有的医生对患者态度冷漠，责任心不强，技术本领不过硬，造成误诊漏诊，引起医患纠纷。有的医技人员对患者询问没有耐心，比如有一些特殊检查需要上午空腹检查，患者不清楚医护人员预约要求，导致准备不充分做不到检查而发生矛盾。有的医生对要做的检查没有与患者详细解释，没得到患者认可，导致一些患者对医生要做的必要检查，也认为是没必要的，是增加医疗负担，引起患者不满。在患者方面，受舆论影响对医务人员产生了怀疑和不信任，患者自己缺乏医学常识，在检查中却向医务人员提出要求甚至是无理要求，造成医患矛盾，甚至引起医疗纠纷。因此临床医生要及时有效地加强与医技科室技术人员及患者的沟通，详细说明检查方案的制定情况，同时医生应采取换位思考的办法，充分理解患者的心情，详细告知患者及家属检查的特殊性，以避免某些医疗纠纷的发生。
1.4医技科室检查流程不畅
以昆明医科大学第一附属医院磁共振室的工作流程来说，分析医患冲突的根本原因在于患者在整个检查过程中时间太长。患者在预约及检查过程中长时间的排队等待，难免产生焦虑的情绪，引发医患冲突。主要原因包括：(1)检查环境设置分散，检查预约、划价、交费环节复杂，患者对就诊环境、检查程序不熟悉导致患者不满意；(2)临床检查申请单开具不规范，检查目的不明确，患者重复预约重复检查导致患者不满意；(3)患者不熟悉预约要求，检查室不具备检查项目的条件，浪费了预约就诊时间；(4)影像科仪器设备不足，技术人员数量相对不足，技术人员超负荷工作；(5)检查环境人多拥挤，患者缺乏安全感，没有隐私感；(6)疑难病例、复诊患者的增加，加大了检查的难度，延长了检查时间，引起患者不满意。
2对医技科室和谐医患关系构建的建议
2.1重视职业道德教育，加强医患沟通
昆明医科大学第一附属医院是教学医院，在医学教育中应与时俱进强化人文教育，培养素质全面的医学人才。带教老师要让医学生在实习过程中注重医患沟通能力培养：了解患者、尊重患者、聆听患者的倾诉，根据患者不同的地域、年龄、文化水平等选择适当的语言进行有效的沟通，取得患者良好的配合，完成好各项检查，让医学生在实践中养成良好的职业道德素质。医务人员要从自身工作中做起，培养与患者的沟通意识，加强与患者的沟通能力。医生应采取换位思考的办法，充分理解患者的心情，恰当运用语言、行为、心理沟通技巧、拉近与患者距离、取得患者的信任，避免某些医疗纠纷的发生，以提高医疗服务质量；上级行政部门应积极组织社区医疗活动，加强与患者沟通联系，取得患者的尊重与理解。
2.2提升医技人员的专业素质
医技科室专业性较强，涉及大型设备、精尖仪器、高新技术的应用。医务人员对专业知识的掌握及设备操作的熟练程度直接决定着患者检查所用时间及间接影响检查结果。医技科室应建立健全奖惩制度，定期考核规范化操作流程的执行，提高工作效率同时提高工作质量。医技人员应具有严谨细致的工作态度，减少由于技术原因导致患者不应有的漏诊、误诊、避免患者重复检查。定期组织医技人员对新技术新项目的学习与应用，了解学科前沿发展动态，以精湛的医疗技术和优质的服务完成好各项检查，赢得患者的支持和信赖。
2.3加强医技合作，优化检查流程
医技科室与临床科室应加强合作，有效解决科室间存在沟通不畅的问题。医技科室应该积极为临床科室服务，明确临床医生的检查目的，及时合理安排住院患者的检查时间。如：分时段按部位检查，分时段预约住院门诊患者，开放绿色通道诊室为手术患者、急诊患者做检查。医技科室应与临床科室积极沟通，根据临床科室及患者的反馈意见，不断改善检查及预约过程中存在的问题。合理开具检查申请单，制订出检查计划，真正明确临床检查需要，为患者疾病的诊治做好各项检查。
2.4“人性化管理”理念的构建
帕特南指出，在社会资本的三个基本构成要素中，信任是社会资本的最关键因素，而互惠规范、公民参与网络能够促进社会信任。社会信任、互惠规范以及公民参与网络是相互加强的，它们对于自愿合作的形成以及集体行动困境的解决都是必不可少的⑧。纽顿进一步分析认为，通过互惠和信任，社会资本把个人从缺乏社会良心和社会责任感的、自利的和自我中心主义的算计者，转变成为具有共同利益的、对社会关系有共同假设和共同利益感的共同体的一员而构成了将社会捆绑在一起的纽带⑨。可见，高信任度会使人们产生对未来良好的心理预期，使人们基于互惠、互助基础之上的社会团结与合作成为可能，进而创造出一种无障碍的、低交易成本的、高合作度的社会生境。这种社会生境为和谐的社会关系提供了必要前提，其中包括赤脚医生和农村居民医患关系。梁立智等在北京村落问卷调查表明，在村民对赤脚医生的主要态度中，信任排在第一位，该项调查也揭示出相对于赤脚医生的技术，村民对赤脚医生的人品更为信任⑩。村民对赤脚医生的信任不仅取决于治疗效果的彰显，还取决于对医生本乡本土资格的认定，以及由此引发的口碑和评价11。农村居民对赤脚医生的信任大致表现为政治信任、“本地人”身份信任、以及文化技术三个方面。在政治信任方面，当时对赤脚医生的选拔条件要求是家庭出身好、政治思想好，尤其优先选拔具备上述条件的贫下中农子女，村民特别是贫下中农对赤脚医生在思想感情上非常信任。在“本地人”身份信任方面，除了医患关系之外，赤脚医生和病人之间还具有其他在共同生活的社区中所形成的多重关系，如乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系等。可见，赤脚医生和病人的交往已经远远超出了医患关系的范畴，形成复杂深厚的人情网络。在这网络中，从己向外推以构成的社会范围是一根根私人联系，每根绳子被一种道德要素维持着12。基于乡土的人情网络，村民形成了对赤脚医生传统角色和身份的习惯性认同。在文化技术方面，赤脚医生时代的很多农村群众由于自己没有进过学校，没有读过书，不识字，对医生非常相信，对“公家”选派培训出来的从医者的能力毫不怀疑。当时农村普通老百姓对医生（哪怕是只受过很短时间的培训、医术极为低级的人）的相信几乎近于盲目13。
二、规范与农村社区医患关系
规范是人们创造的、用以约束人们相互交流行为的框架。从其构成看，它包括正式的约束或制度（如政策、规则、法律和宪法），以及非正式的约束或制度（如价值观念、伦理规范、道德观念、风俗习惯和行为方式）。早期关于社会资本的内涵往往被限定在关系和关系网络层面，随着研究的深入，一些学者认为社会资本还应该包括制度、规则等，把正式制度也纳入社会资本范畴之中。从关系网络到制度规范，是社会资本研究内涵的一种拓展，也是人们对社会资本认识的一种深化和发展。由于社会资本研究内涵的扩展，有学者就把社会资本分为关系型社会资本和制度型社会资本，把规范分为道德性规范（如舆论、习俗、道德）、契约性规范（如组织规则）和行政性规范（如法律）三种形式。“互惠”对于规范社会资本具有核心价值和意义，人们往往用“互惠规范”代替“规范”进行表述。纽顿认为，互惠是社会资本最重要的形式，是一个恩惠风水轮流转的社会及其公民的一个一般化的特征：即个体为他人提供便利并不是因为他希望立即并且以对方曾经受益的方式得到报答；而是如果他有不时之需，将会在未来不确定的时间被一些不确定的人（很可能完全是一个陌生人）给予回报。因此，一般而言互惠包含着一定程度的不确定性、风险和自愿14。埃里克森（Erikson）也认为，社区内部成员通过长期重复的博弈互动，会产生互惠合作的规范：关系紧密的群体内的成员们开发了并保持了一些规范，其内容在于使成员们在相互之间的日常事务中获取的总体福利得以最大化15。由此可见，这种互惠规范相当于“恩惠银行”，它意味着在建立了长期互惠关系的人们中存在某种程度的对称性。这种对称性的人际关系不仅有利于抑制人们的利己主义和机会主义的动机和行为，克服社会中的各种社会困境和集体行动问题，更为重要的是，它是人际关系运作中信任产生的社会基础，可以促进“普遍主义信任”观念，遏制和抵消各种狭隘的、封闭的“特殊主义信任”观念。这种道德规范的力量迫使人们把自身的社会行动纳入规范的轨道，促使人们之间普遍信任的形成，最终使得集体行动成为可能。正如科尔曼（Coleman）所言：在某些自治体的村庄、公社以及部落社会中，通过人们共同遵守的规范，限制某些行动，鼓励其他活动。规范的功能是相当于法治社会中法律的作用，社区实施的惩罚相当于在政府职能完善的社会中，由政府实施的合法惩戒行动16。从规范角度观察赤脚医生时期的社区医患关系，不难发现该时期呈现出的是一种强道德性规范、弱行政性规范、以及契约性规范付之阙如的规范格局。首先，除了和生产大队这一类行政型组织外，该时期几乎不存在任何形式的经济型和社会型组织，更遑论由后两类组织制订的规则和与服务对象达成的契约。其次，赤脚医生是中国在社会经济不发达情况下主要依靠政治动员来解决农村基本卫生保健问题的一次尝试17。受政治观念和政治动员的影响，行政性规范主要体现为一是按照政治观念选拔和培养赤脚医生，二是通过媒体宣传和社会表彰来鼓励和制约赤脚医生，使其按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身行为。除此之外，缺乏对赤脚医生行医条件和行医职责的专门管理规范。与之形成鲜明反照的是，赤脚医生和村民之间由于受到血缘、地缘关系的影响而表现为熟人社会下复杂的藤蔓关系。这种藤蔓关系网中的社会道德制约因素表现得尤为突出。这种道德性规范不仅呈现向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。在这种熟人社会中，赤脚医生的服务不仅获得一种天然的支持系统（即村民的配合与理解、大队和家人的支持），还受到相应的监督与社会道德制约18。由于赤脚医生和村民之间很可能存在某种亲戚关系，二者之间自然也具备了某种相互的亲情与家庭道德情感，这样赤脚医生一方面易于得到亲戚的配合与支持，另一方面其行为也会受到亲戚的监督和大家庭内道德的约束。由于赤脚医生和村民是基于村落地缘的乡亲关系，两者具有共同的语境、文化和道德背景，这样既易于形成建立在具体人格、品性、修养的相信和认可基础上的信任关系，同时也易于受到村落内道德舆论及文化习俗的约束。赤脚医生和村民之间的道德性规范不仅呈现向度上的相互性特征，而且具有身份上的平等性特征。这种道德性规范既是天然存在于村落社会的，也是在赤脚医生和村民之间平等的医患交往、频繁的社会互动过程中产生而来的。同样是农民出身、半农半医的赤脚医生身份在心理上弱化了与村民之间不平等的劳作地位，同时赤脚医生并不完全支配着病人、治疗方式也不完全是由医生决定后命令和强加给病人，而是通过谈话让病人知情，与病人取得了一致性，所以病人对医生给自己的建议都比较乐意采纳并服从，对治疗一般疾病较为满意。在选择治疗方案和用药时，赤脚医生不仅仅依据“必要”，往往还会考虑“可行”，所以病人感到很“贴心”19。除了医患关系之外，赤脚医生和其治疗对象还有其他一些在共同生活的社区中所形成的人际关系，病人和医生之间在心理上的很容易取得较为平等的认同20。
三、社会关系网络与农村社区医患关系
布迪厄（Bourdieu）指出，社会资本就是实际的或潜在的资源的集合体，那些资源是同对某些持久的网络的占有密不可分的；这一网络是一种体制化的网络，是同某团体的会员制相联系的，它从集体性拥有资本的角度为每个会员提供支持，提供为他们赢得声望的凭证21。科尔曼延续这个思路，把关系网络作为社会资本的基本内涵进行研究。在这之后的许多学者在研究社会资本时，也都是强调关系网络的意义，只不过有的学者强调正式关系，而另一些学者更加强调非正式关系。正式关系是通过一定的程序、契约等正式的形式在个人或者组织间形成的一种相对稳定的、具有一定约束力的相互联系；非正式关系则是指个人或组织通过一些亲缘、地缘等因素形成的一种相对稳定、不具备强约束力的相互联系。前者是人们为了某些共同的目标、利益和期望自觉构建而成，而后者则是在人们的生活中自发形成的。但无论是正式关系网络还是非正式关系网络，它们都具有互惠交换、强制信任、价值内化与动态团结这些基本特征，正是这种由于受到理性驱动和文化、规范驱动而形成的不同特征，使得嵌入于关系网络的社会资本的形成具有了特定的基础22。帕特南认为，关系网络可划分为两大类：即横向为主的关系网络和垂直为主的关系网络。横向关系网络把具有相同地位和权力的行为者联系在一起，而垂直关系网络将不平等的行为者结合到不对称的等级和依附关系之中。对共同体而言，横向关系网络越紧密，其公民就越有可能进行为了共同利益的合作，而垂直关系网络无论多么紧密，无论对其参与者多么重要，都无法威胁社会信任和合作23。受帕特南的影响，伍尔考克（Woolcock）将社会资本分成紧密型（bonding）、跨越型（bridging）和垂直型（linking）三种类型。紧密型社会资本指家庭成员和其他具有紧密关系的人之间的纽带，跨越型社会资本指不同类型的人之间较弱一些联系纽带，而垂直型社会资本指贫困人员与那些对他们具有重要影响的人员之间的纽带24。格兰诺维特（Granovetter）根据关系双方的互动时间、感情强度、亲密（相互信任）度以及互惠交换的表现，将人与人之间的关系区分为强关系、弱关系和无关系。他根据劳动力市场中信息传递的过程和特点提出，主要是弱关系纽结而非强关系纽结才是信息传递的真正桥梁。这是由于弱关系分布范围很广，比强关系更可能充当扩约社会界限的桥梁，弱关系桥梁为人们提供了接近超越所属社会圈子可以利用的信息和资源的通道25。林南（NanLin）进一步深化了格兰诺维特的弱关系理论，认为弱关系之所以重要，是因为它们在建立异质性关系上更有优越性。异质性关系建立在工具性行动（instrumentalaction）的基础上，大多经由弱关系达成；而同质性关系建立于情感性行动（expressiveaction）的基础上，多经由强关系达成26。与弱关系理论相对，边燕杰在中国特定环境下提出了强关系假设，他认为中国人更经常地通过强关系而非弱关系寻找工作渠道，强关系较之于弱关系更能找到工作27。通过关系网络观察赤脚医生和村民之间的关系，会发现该时期的网络关系是一种同质性的、以横向参与网络为主的非正式关系。赤脚医生和村民之间的多重关系除了医患关系，还有乡亲关系、邻居关系、亲戚关系、熟人朋友关系等具有先在性、稳定性和无强制约束力。从层次划分来看，这种关系属于个体社会资本，是一种以个人为中心的社会关系网络。中国差序格局社会所形成的农村社会网络是一种基于传统血缘、地缘、业缘等初级社会关系的网络体系，主要通过血缘、地缘、家缘、姻亲、宗族、家族等网络进行沟通和互动，中国人能动用的社会资本其实也就是这诸多按亲疏排列的关系集合28。赤脚医生和村民在这种基于血缘和地缘等编织而成的藤蔓关系网中，易于形成医患间的相互信任、包容与协作，促进医患关系的和谐、共识与共荣。此外，由于赤脚医生和村民在身份地位上的相对平等性，他们之间构成了一种横向关系网络。横向关系网络越紧密，人们就越有可能进行为了共同利益的合作。就解决集体行动困境而言，横向网络要比垂直网络的作用大29。因此，这种具有同质性的横向关系网络为赤脚医生和村民提供了信任和互惠的基础，便于网络内部的合作和协调。以社会资本的三个基本要素信任、互惠规范和关系网络来阐释和分析我国赤脚医生时期的社区医患关系，会发现这不仅仅是一个独特的理论视角，而且是一个具有强解释力的理论工具。它既是望远镜，使我们能够观察到特定历史时期农村社区医患关系的真实情景；它更是显微镜，使我们能够窥见到那些常常为人们忽略的、被历史尘埃深深掩藏的“宝藏”。
四、赤脚医生时期的社区医患关系对当代中国的启示
王绍光认为，学习源可以分为两大类，一是各个时期、各个地方的实践，二是系统性实验。前者包括本国的政策与制度遗产、本国内部各地区不同的实践和外国过往与现实的经验教训30。在新医改背景下，我们发现中国改革的决策者和政策倡导者更倾向于学习外国、尤其是西方发达国家的体制与机制安排，也习惯于从中国各地区的基层实践、尤其是一些改革试点的创新举措中寻找灵感和动力源，却唯独相对忽略了从中国丰富的历史资源中挖掘被尘封的、至今仍闪耀着不朽光芒的政策与制度“遗产”。近年来，随着医患关系的持续紧张与不断恶化，伤医、弑医案例层出不穷，人们开始怀念赤脚医生时代的医患关系，并反思如何让医患关系回归正常，如何重塑健康、和谐的医患关系。可以肯定地认为，虽然赤脚医生制度及相关制度环境与当前复杂的改革语境千差万别，但是这并不妨碍我们可以从中探寻出对当前新医改、尤其是对农村社区医患关系重塑具有重大价值的启发。
（一）社会相似性信任Zucker的信任源理论认为，信任产生机制有三种：一是由声誉产生信任根据对他人过去的行为和声誉的了解而决定是否给予信任；二是由社会相似性产生信任根据他人与自己在家庭背景、种族、价值观念等方面的相似性多少来决定是否给予信任；三是由法制产生信任即基于非个人性的社会规章制度，如专业资格、科层组织、中介机构及各种法规等的保证而给予信任31。利用该理论来分析赤脚医生时期的信任产生机制，可以发现村民对赤脚医生的政治信任和“本地人”身份信任直接来源于社会相似性信任，而文化技术信任则是由社会相似性信任衍生而来（正是由社会相似性产生的人格性信任，投射到对其所拥有的“技”的技术性信任）。赤脚医生与村民的社会相似性越多，他们之间的信任度也越高。由此可以得出一个基本判断：如果社区医生和居民拥有相似或共同的风俗习惯、伦理道德、社会文化和价值观念，那么他们之间也必然具有较高程度的信任。对这个判断作进一步的引申，社区医生只有脱胎于并内嵌于他们所熟悉的社区，才能获得所在社区居民的习惯性认同和信任，也才能营造并维系一种健康、和谐的医患关系。显然，由社会相似性所产生的信任也具有以下局限性：（1）信任半径覆盖狭窄、信任“圈子”相对封闭。在“熟人社会”中，“差序格局”是其社会关系网络最突出的特征。差序格局中的“差序”并不仅仅是由“己家家族”所体现的“血缘差序”，也是由交往程度和心理认同程度所体现的“情感差序”。中国乡土社会的信任格局产生于“血缘差序”和“情感差序”两个同样以“己”为中心的“圈子”32。同时，乡土社会的人际关系发生在人口密度较小的条件下，是一种“稀薄的人际关系”。这就决定了赤脚医生时期的人际信任辐射半径非常有限，也同样决定了信任只存在于熟人“圈子”之间而不会发生在陌生人之间，信任也很难从最具体的人际信任扩展到对社会客体的更抽象的信任。（2）信任具有浓重感性（或人格化）特征。张康之从历史的视野划分出三种类型的信任，它们分别是习俗型信任、契约型信任和合作型信任。这一时期的信任是与习俗一体化的，是一种习俗型的信任33。正如先生所说：乡土社会里从熟悉得到信任。乡土社会的信用并不是对契约的重视，而是发生于对一种行为的规矩熟悉到不假思索时的可靠性34。因而，这种信任是直觉的、感性的和习俗性的。（3）信任基础上的非理性合作。信任是合作的前提和基础。由于习俗型信任主要具有浓重感性特征，因而基于这种信任的合作也具有强烈的情感色彩和出于情感需要，属于满足情感需要或使情感物化的合作。基于习俗型信任的合作既是非理性的又是极其脆弱的。一旦合作的一方做出失信的行为，合作行动中的另一方会产生被背叛的感觉，信任关系也就随之解体，合作也就走向了对立面35。从总体来看，转型期现实生活属于典型的“陌生人社会”，产生于“熟人社会”的社会相似性信任表现出逐渐衰减的趋势。但是，在农村地区，社会相似性信任仍然坚守在人际关系之中,与此同时也出现了与乡村社会新的生产、生活方式及交往方式相对应的若干变化，呈现出更为复杂多变的差异性特征36。在转型期人际关系复杂多变的情况下如何建立起有效的乡村社会信任机制，更具体而言，如何促使农村社区医生和居民信任关系从“特殊信任”走向“普遍信任”并进而建立起“合作型信任”关系，这一系列新的问题有待我们进一步的探索。
（二）互惠性社会道德规范指出：从社会观点来说，道德是社会对个人行为的制裁力，使他们合于规定下的形式行事，用以维持该社会的生存和绵续37。与具有外在限制性的法律不同，道德是社会舆论所维持的，长期浸染于某种道德教化之中的人们会由敬畏而形成合乎规范的“个人习惯”，从而产生传统社会的“礼治秩序”。更进一步，要使某种道德规范成为社会普遍认可和具有稳定性的社会规范，必须要以“互惠”作为人们的基本行为准则。社会系统的稳定性，部分依赖于相互之间可能的满意交换，即作为交换的互惠38。既然互惠构成社会系统稳定性的根本性成因，那么互惠就不仅仅只是一种行为策略，即以合作对合作，以惩罚或威慑对背叛，它更是一种社会伦理和道德规范39。互惠不是单纯的利益算计，而是信任、情感、义务和算计等要素的混合。互惠也不是为谋求即时的眼前的经济利益，而是为了在长期交往中建立强大的社会网络，并且在需要时得到各种有价资源与无价资源的帮助40。正如科尔姆所说：互惠由三种更为根本的要素社会平衡义务、爱的相互作用、利益的相互性推动，而这三个要素本身又是由一系列更为基本的心理要素推动的41。由是观之，赤脚医生时期的医患关系是由互惠性社会道德规范来维持的。在这种道德规范模式下，赤脚医生时刻受到来自患者及周边村民的舆论压力，使之不敢逾规，久而久之逐渐养成了一种自觉的行为习惯，使之不致逾规。与此同时，赤脚医生也获得了村民们的普遍理解与信任、尊敬与爱戴、支持与合作。这种基于身份平等性的互惠性道德规范不但使医患双方均能够从中受益，而且他们之间情感上的交流与融合事实上也培育出一种“我为人人、人人为我”的平等互助的社区精神，这种精神即使是在法治、制度健全的社会当中仍然是不可或缺的。毋庸讳言，赤脚医生与村民形成的互惠性社会道德规范具有消极性、缺乏制度支撑等局限性。在中国传统文化的影响下，绝大多数赤脚医生以道德完善为人生追求，以博得好名声为心理满足。无论是受媒体宣传和社会表彰的“绑架”，还是受父老乡亲明星似的“追捧”，推动赤脚医生行为的动力来源是外在力量。它促使赤脚医生不得不按照社会对自己的要求来塑造、表现和发展自身的行为，以使自己的表现和社会期望相符合42。也就是说，赤脚医生是以“己”为出发点、以“不逾规”为基本行为逻辑，它与现代意义上的以“他人权利”为出发点、旨在“增进他人福祉”的积极性道德规范要求显然不相符合，因而是一种原始朴素的消极道德规范。其次，该时期的道德规范明显缺乏法治和契约等制度性支撑与配合。有研究证明，克服医患关系紧张局面的一个重要途径是促进社区卫生服务机构与居民之间建立长期合同或伙伴关系（即签订预约服务），以及居民与团队医生之间的相互信任感43。如果说契约性规范在熟人社会中还显得不那么重要，那么随着利益分化时代的来临，契约应该成为构建中国现代互惠规范的基础。法治是在各个自由社会中始终被当作维护社会秩序的工具。法治与规范社会资本紧密相连，甚至在广义上被认为是规范的重要构成部分。在法治中国，推动法治建设无疑是培育规范社会资本的必然选择。唯有当法治成为一种扎根于民众内心深处的价值追求，才能具备顽强持久的生命力，并使规范社会资本由手段上升为目的，变成一种非人格的至高主宰44。概括起来讲，社会道德、契约和法治应相互补充、相互支持，从不同层面共同构筑成互惠规范的完整理论体系。
（三）同质性横向关系网络同质性关系是指处于相似社会位置上的行动者之间的联系，而异质性关系则是处于不同社会位置上的行动者之间的联系。虽然以异质性为基础的弱关系理论在美国或西方世界具有很强的解释力，但是移植到中国来却有很大的局限性或者说“失灵”，这揭示出中国人更经常地运用同质性的强关系来采取行动，以实现他们的自我利益。作为信息和资源流动主要渠道的同质性关系，更有可能是人们最主要的物质和情感支持来源45。正是这种同质性的横向关系网络将赤脚医生和农村居民的利益和情感紧紧纽结在一起，使他们双方成为命运共同体，为了维护人们的健康而集体行动。这其中的逻辑关系是：集体情感和集体意识使人们结成横向关系网络，横向关系网络有助于实现社会团结和社会合作，社会团结和社会合作将会最大化共同利益，共同利益的最大化将会充分实现人们的自我利益。这一逻辑推理的结果对于日趋“原子化”和关系疏离的农村社区而言显然具有重大意义。也就是说，共同情感和集体意识对于农村社区建设而言非但没有“过时”，反而应该着力培育和提升，使之成为现代农村社区建设的精神纽带与灵魂。同样，农村社区的医患关系重塑也应以扩大共同利益、培育共同情感、树立共同目标为方向，为实现稳固持久、协作共赢的医患关系而努力。赤脚医生时期所形成的同质性横向关系网络有两大缺失：即个体意识的缺失和异质性的缺失。中国农村集体经济时期的一个显著标志是个体意识的隐褪和集体意识的彰显。如果说在高度同质化的社会中可以依赖强制压抑个人意识从而保持社会一致性，那么在人们利益和观念高度分化的当代中国继续忽视和抹杀个体意识显然不合时宜了，这就需要由尊重不同个体意识的有机团结取而代之。其次，虽然同质性关系网络是农村医患双方获取利益和情感支持的最主要来源，但是不能因此而忽略了异质性关系网络的重要性。理论与实践均已证明，异质性关系比同质性关系在获取资源方面更有优势，行动者社会网络的异质性越高，所获得的社会资源就会越丰富。只是建立异质性关系会面临诸多困难，因而异质性关系被个人利用的机会也比较低。同理，强调赤脚医生和农村居民建立同质性关系网络并不意味着异质性关系网络可有可无。相反，建立以农村社区居民为中心的医疗卫生服务协同服务网络可以更好地进行健康服务。这就表明社区医生虽然是农村社区服务的主体，但是还应整合与协同医疗卫生资源以及社会、社区多方面的资源，拓展包括公共卫生机构、二三级医疗卫生机构在内的整个服务提供体系，以及外部基层行政力量、民办非营利组织等中观组织和宏观社会层面的社会资本46。
五、结论与讨论
1．1调查对象
本院产科共有护士长1名，护理人员24名；学历：本科10名，大专10名，中专4名；职称：主管护师8名，护师10名，护士6名。
1．2调查方法
2013年4月至2014年3月，对出院的产科患者均发放本院产科自行设计的《患者对护理工作满意度调查表》，调查内容包括护士接诊态度、住院环境、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查等12项内容，每项均有满意、基本满意、不满意三个选项，满意＋基本满意＝满意度，由患者自行填写，自行投入调查表回收箱内，填写正确的调查表中随机抽取860份进行统计，作为实施后数据。选取2013年4月至2014年3月护士长对产科护理质量检查结果作为实施后数据。抽取2012年4月至2013年3月产科发放的780份《患者对护理工作满意度调查表》及护士长定期对护理质量的检查结果相关数据作为实施前数据。另外，分别在2013年3月及2014年3月对产科24名护士发放《护理人员对自身工作满意度调查表》，调查内容包括工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感等9项内容，并统计其结果作为实施前、后数据。观察“双满意调查法”实施前后患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度及护理质量变化。
1．3统计学处理
全部数据均采取SPSS16．0软件处理，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1患者对护理工作满意度
“双满意调查法”实施后患者对护士接诊态度、住院环境舒适、产前产后健康教育、沟通交流、服务态度、陪同检查、穿刺技术、巡视病房及时性、满足需求及时性、患者隐私保护、费用合理性、出院指导内容等各项护理工作满意度均明显高于实施前（P＜0．01）。
2．2护理人员自身工作满意度
“双满意调查法”实施后，护理人员对工作环境、工作压力、绩效考核、薪水分配、人际关系、个人发展机会、职业成就感、工作自主性、科室管理满意度均明显高于实施前（P＜0．05）。
2．3护理质量
“双满意调查法”实施后，病房管理、健康教育、基础护理、母乳喂养指导、专科护理、技术操作、护理文书、消毒隔离等护理质量明显高于实施前。
3讨论
一所医院能否在激烈的竞争中立于不败之地及生存发展，取决于良好的医患关系。而产科是医院的一个特殊科室，产妇是一个特殊的就医群体，出于对自身及围生儿健康的关心，她们对健康的需求日益增加，因而常对医务人员提出过高的要求。有报道指出，全国医患纠纷中妇产科约占1／3。戴爱秀对本院医患纠纷调查发现，妇产科发生的护患纠纷占全院护理纠纷的29．21％，指出护患纠纷不仅影响医患关系的和谐，对护理人员也会产生较大的心理压力，从而产生职业倦怠感，影响工作积极性。护理人员与患者接触最多，患者对护理人员的满意度取决于护理人员的服务态度、服务意识及服务水平。有研究表明，产科护患纠纷发生原因主要包括护理技术操作水平不高、服务态度不佳、护患沟通不善以及患者或家属本身的因素等。患者对护理工作满意度的高低对护理工作的评价具有可靠性及参考性。“双满意调查法”就是患者满意、医务人员满意，而双方满意的原则是“一切为了患者”“提高医护人员的职业认同感”。开展双满意调查活动，有助于在了解医患双方需求的同时，尽可能改善工作中存在的问题，从而缓解医患矛盾，提高患者满意度。本研究结果表明，在产科实施双满意调查后，患者对护理工作满意度、护理人员对自身工作满意度以及护理质量均较实施前明显提高，表明该护理模式是一种有效提高护理质量并改善护患关系的方法。通过发放双满意调查表，医院及科室能够通过患者的反馈及时掌握护理人员的工作情况及医患关系情况，通过患者对护理工作满意度调查，了解患者对护理人员的需求，对护理工作中存在的缺陷及时进行整改。对表现好尤其是患者点名表扬的护理人员，科室除通报表扬外，还在绩效考核方面予以充分体现，体现“多劳多得，干好多得”的绩效考核原则，并直接与评优、进修、晋职等挂钩，使护理人员个人发展机会增多，获得职业成就感，提高护理人员的工作积极性和主动性，主动实施优质护理服务，努力改善工作环境，搞好与医生、护理人员及与患者的人际关系，加强与患者的沟通交流，主动提高操作技术水平，从而提高患者满意度。有研究表明，无论是物质激励还是口头表扬等精神激励，对护理人员都是一种具有重要意义的激励模式，促使护理人员发挥自身工作潜力，主动改善工作细节，提高科室管理水平，更圆满完成护理工作，从而使护理人员对自身工作满意度提高，患者满意度亦相应提高。而对患者投诉较多的护理人员，除给予通报批评，按照绩效考核规定扣除相应的绩效工资外，还应建立风险防范机制，查找发生纠纷的原因，寻找更好的途径去解决问题，将消极事件转变为积极结果。若护理人员再犯同样问题时，应取消评优、进修、晋职资格，从而有效督促护理人员严格执行各项护理工作规范，提高护理质量。
4结语
院前急救是在患者送达医疗机构救治前，发生在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。
1．1急救网点发展不均衡急救资源不足
因救护网点设置不均衡及不充足，急救需要从城区或跨区派车，导致路途远到达时间慢，跑空趟增多，时常出现全网无车状况。加之病家对急救流程不理解，一旦出现呼叫困难、呼叫不及时，不愉快因素便发泄到急救人员身上而产生正面冲突。
1．2医患交流不畅配合处理难控
急救病人往往发病急，情况特殊，急救人员在未到达现场前，完全只能凭报警人的大致描述进行初步判断;即使通过途中回访，报警人也因紧张表述不清，或对急救人过多的询问产生烦燥情绪;到达现场实施紧急救治时，又往往因病人家属的催促，或现场紧张气氛的干扰，得不到病人及家属的配合，导致病人或家属对急救人员行为或态度产生误解，进而发生医患矛盾。
1．3救治病源复杂需求多元化
目前院前救治的病人比较复杂，大致有6种类型:(1)急危重病患者，需紧急现场抢救，帮助病人恢复生命体征或缓解病痛症状，是院前工作的重点;(2)需从乡镇医院或其他二级医院转到市级三甲医院的病人，病情也因较重，往往需要呼叫后能及时得到转送;(3)“三无”病人(无收入、无职业、无家属)，此类病人一般是接到110或路人报警后，需及时出动到现场义务施救，送至就近医院进一步诊治，以免引发社会矛盾;(4)需送外地就治的病危病人，路程监护特需服务;(5)发生突发流行性高传染性疾病，需送定点专科医院的病人，这类病人传染性较强，需做专门防护隔离;(6)需从医院回家养病的患者，这类病人经医院治疗后初步恢复，但未痊愈，无法自行行走，需到病床边给病人帮助并安全送回家。
1．4社会矛盾焦点工作压力大
人口老龄化，独居老人的增多，对自身身体状况不适的恐惧，以及无依靠感和寂寞感的困扰，拔打电话要求急救人员上门服务等现象日渐增多;更有许多虚假报警、随意报警等八成左右的“无声电话”，干扰急救工作秩序。此外，公立医院特别是三甲医院，由于知名度高，老百姓都希望看病到好的医院去，易引起急救车送的病人一时收容不下，急诊“绿色通道”变成了“滞留”通道，救护车被压现象时有发生。近来，在部分群众的不合理要求得不到满足时，急救人员成为患者的宣泄对象，一些不满情绪，甚至辱骂、殴打急救人员现象时常发生。
1．5收费不理解医患难取得信任
许多患者认为急救属应急服务，与110、119一样不应该收费;加之急救病人大多有突发性，身边往往不会备有充足的资金;在各种突发事件时，现场混乱，家属会对救治措施不理解、救治收费不明确、救治环节不明白，加之社会信用危机等因素，最终对治疗收费不理解;或因多次用救护车却不同收费而引起争议或不满等，都使急救人员每遇收缴一定费用时需面临弱势的地位。
2运用社会宣传构建院前急救和谐医患关系
作为医疗卫生服务的前沿窗口，院前急救必需走向社会，向公众传播本地区的生命应急保障体系，同时要让公众参与进来，建立起对120的信任。因此，做好社会宣传对促进医患双方和谐相处有着非常重要的功能。
2．1呼吁加大政策保障机制
促进院前急救健康发展健全对120投入的政策保障机制，也是院前急救社会责任感的重要体现。如我中心借助拍摄“政协话题”、“人大之声”，呼吁科学和完善急救网点，在制定卫生区域规划时，将院前急救规划同步考虑同步实施;呼吁建立大医院与院前急救信息互通的急救医疗网络;呼吁政府制定补偿机制，加大资金投入，建立健全依法管理依法保障机制等。
2．2加大媒体宣传力度
正确看待急救工作院前急救要主动利用媒体的关注和舆论的支持，宣传和塑造正面形象，影响和改变群众对院前急救的刻板印象，将社会和群众的思想引导到对院前急救发展有利的方向上。几年来，我们在策划一些宣传活动时，了解媒体所需和百姓感兴趣的热点，确定宣传主题和恰当的切入点。一方面，是抓住突发事件和社会新闻，引起媒体、公众对120的关注;另一方面，对一些热点、难点问题加强正面引导。如针对频频发生在周边城市的有关120的负面报道，及时通过媒体向社会做出一致反应。与电视台收视率较高的《扯扯老空》专栏合作，连续拍摄5期高密度专题片，以活泼生动的形式让百姓直观了解120派车、路遇120不能随意拦车等注意事项，从而关注120、配合120，尊重120;通过开展120宣传日活动、召开“新闻会”，邀请市民跟车体验，进行“温暖过冬”、“雪中急救”、“坚守岗位的急救人”等系列报道，让市民真正感受120工作，以及培养记者对急救工作的信任感并向社会传达。借中心分调度投入使用的利民举措，大篇幅宣传“零分钟响应的急救服务模式”，引导公众积极配合问讯及指导，使社会对急救产生好感。以此，拉近医患间的距离，对和谐医患关系起良好的作用。
2．3开展社会公益宣传活动
提升院前急救队伍素质从社会公益角度，提出了“急救120，是百姓的120”的宣传主题，使社会宣传活动跳出自身需要的局限，寻求社会需求与卫生事业发展的共同点———为百姓生命谋福祉，实现宣传工作的突破。而急救人员在参与公益活动时，也主动能从为社会和患者着想做一些事情，增加了一份奉献社会的意识，提升与公众沟通交流的能力，达到共赢和谐互促共享的境界。如我们策划了聘请媒体人作120形象代言人、招募“急救达人”、“急救服务零距离”广场大型宣传等活动。通过活动，传递出无锡急救的工作理念，贴近百姓生活需要，更能为缓解新医患关系做出一点贡献。
2．4传递医患故事里的“真情与感动”强化以患者为中心的理念
通过与媒体建立持续叙事性的采访报道策划，用医患故事感召受众，真实性强，可信度高，感召力强，容易拉近与受众的距离。比如，策划了“急救昨夜星辰”，通过一周连续性的媒体采访，真实记录急救夜班工作的体会，在真实的表达中获得对急救的认同;策划“真情与感动———我难忘的医患故事”征文演播，围绕患者生命主题，让急救人讲述自己的一段特殊的经历，一次真情的感动，一个深刻的领悟。这些征文再经省广播电台主持人真情播出，医患之间获得了心的交流与沟通。借助媒体搭建卫生与百姓沟通的平台，以真实的细节描述感染受众，既倡导了卫生人的从善之举，也为卫生文化增添了新的内涵。
3成效
