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【关键词】 分步培训法； 新护士； 心肺复苏； 培训考核
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）17-0147-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.17.080
心肺复苏（CPR）是指患者呼吸心跳停止时采取的一切为了提高生存率的抢救措施[1]。及时有效的心肺复苏救治可明显提高复苏成功率，并能最大限度保护脏器功能，大大降低病死率。心肺复苏术是护理人员必须掌握的急救技能之一。由于新护士刚从学校走向临床岗位，缺乏很多临床经验，为了提高新护士的急救技能，将心肺复苏术作为首要项目重点培训，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月-2014年7月新进护士60名作为研究对象，均为女性。年龄（20.18±1.53）岁。大专12名，中专48名。随机分为对照组和观察组各30名。两组人员年龄、学历等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 培训方法
对照组：传统讲授练习方法，首先由两位指导老师在模拟人上示范，并讲解步骤要点，然后每个培训人员按照成人双人心肺复苏操作流程和评分表进行充分练习，练习期间可向老师请教指导。观察组：结合传统讲授练习方法，采用分步法心肺复苏培训，包括四步，即理论学习、观摩操作、单项训练、综合训练。
1.2.1 基本理论 首先介绍CPR的概况，了解其新的进展，比较《2010年心肺复苏国际指南》与《2005年心肺复苏国际指南》的异同，心跳、呼吸停止的常见原因，心肺复苏的原理和步骤。其次，重温与心肺复苏术操作相关的解剖知识，如胸廓的体表标志，要求掌握胸骨角、肋弓、剑突、心尖部、心底部、人中、喉结、胸锁乳突肌前缘等，并能够在模拟人或同伴或自己的身上准确触摸这体表标志。最后，着重讲解心肺复苏中的关键要领：A开放气道、B人工呼吸、C胸外按压、D除颤。
1.2.2 观摩操作 组织培训人员观看双人心肺复苏操作视频，观看过程中大家随时提出疑问，由指导老师及时给予解答。观看后要求每人回顾操作步骤，掌握流程。基础差的人员可以利用现代通讯设备手机拍摄录像，以便在练习操作时反复观看。
1.2.3 单项训练 应用ECS模拟人进行技能培训，培训人员反复训练单项技能操作，包括：判断环境，判断意识，判断心跳，胸外按压手法，开放气道，清理口腔，呼吸囊的使用，除颤仪的使用，判断心肺复苏成功指征等项目。由经过专业急救训练的急诊科护士长担任示范者和指导者，把每项操作的步骤和要点进行示范讲解，然后培训人员按照要求反复训练。在训练过程中对每个新护士单独指导，发现问题及时给予纠正。
1.2.4 综合训练 根据《2010年心肺复苏国际指南》制定CPR操作考核标准和流程，由呼吸护士A、循环护士B、除颤护士C、给药护士D进行模拟现场的配合抢救训练。培训人员担任不同角色，轮流交替反复训练，达到彼此默契的效果。
1.3 观察指标
对两组护士的理论知识、操作技能进行考核。（1）理论知识采用自制理论试题进行评价，满分100分，85分以上为优良，65～84分为及格，65分以下为差。（2）以开放气道、胸外按压方法、呼吸囊的使用、除颤仪的使用作为重点技能操作考核项目，采取百分制，70分以下为很差，70～80分为一般，80～90分为良好，90～100分为优秀。
1.4 统计学处理
对所有数据用SPPS 13.0软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用U检验，P
2 结果
2.1 两组护士理论知识考核结果比较
将两组护士理论知识考试成绩进行比较，结果显示，观察组成绩优良率明显高于对照组（P
2.2 两组护士技能操作考核比较
将开放气道、胸外按压方法、呼吸囊的使用、除颤仪的使用等作为重点考核项目，观察组各项目成绩均高于对照组，且与对照组比较差异均有统计学意义（P
3 讨论
3.1 心肺复苏术是临床护理人员必须掌握的急救技能之一
由于护士处于临床最前沿，与患者密切接触，当院内患者发生心跳骤停时，护士通常是第一目击者，护士能及时、正确、有效实施心肺复苏术是患者复苏成功关键[2]。护士在及时启动心肺复苏挽救患者生命的工作中扮演着举足重轻的角色[3]。因此，新护士进入临床工作前必须接受心肺复苏培训并掌握该项急救技能。
3.2 新护士心肺复苏技能掌握现状
2010版心肺复苏与旧版比较，知识有所更新，毕业后护士新知识培训不到位[4]，很少有机会参加培训并进行充分模拟人练习，临床工作中遇到心跳呼吸骤停患者的机会很少；护士对急救生命链中的早期除颤停留在简单的理论层面，实际抢救患者时对除颤仪的使用不掌握；面罩固定E-C手法有一定的技术难度，不经过大量的练习对于操作者是比较难掌握的；受到固有思维的影响，护士学习心肺复苏的顺序仍为ABC等方面。
3.3 新指南更强调团队的协作
胸外按压、气道管理、人工呼吸、心律检测、电除颤和药物使用多数由专业急救人员或训练有素的救援团队完成，因此，每个急救人员尽快被委派任务角色，同时施救[5]。准确、及时、有效的单项技能贯穿于不同角色、不同环节的小组综合训练，不但有利于培养团队的协作能力，而且提高护士急救应急能力和整体实战能力。
心肺复苏术这类不可能在患者身上实践的“救命”技能的训练[6]，采用分步培训方法更加贴近临床实际的需要，取得良好的效果。
参考文献
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【关键词】技能比赛；心肺复苏术；思考。
【中图分类号】R654 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0789-01
为了提高中等卫生职业学校护理技能操作水平，促进各校护理技能的相互学习，相互交流，从2006年开始，省教育厅和省卫生职业教育协会多次举办了广东省中等职业卫生学校护理技能大赛，而心肺复苏术一直都作为竞赛项目之一，可见其在医科教学、临床急救中的作用是非常重要的。经过师生多年的共同努力，本校的多名学生在各届比赛中均取得了良好的成绩，其中心肺复苏项目的成绩也取得了达到较高水平。在研究此项目和考核过程中，笔者对经常出现的一些常见问题进行解析，以期和同行共同探讨，真正达到技能大赛的“四促进”目的。
1 对心肺复苏术中培养学生急救意识的思考
心肺复苏术是对心搏、呼吸骤停的病人所采取的急救技术，时间就是生命。从发现有人晕倒到判断意识，到呼救，再到实施复苏，最后到抢救结束都应体现急救意识，紧张有序，急而不乱，节奏鲜明，规范到位。但有部分选手只是在发现有人晕倒和呼救时体现出救命的紧急性，而在接下来的步骤中就可能因为体力下降、未能注意到急救的紧迫性，或是急救思想不端正（认为只是对模型人进行练习），使整个操作过程给人没有时间紧迫感的感觉。
对此，在备赛过程中，指导老师应该强化学生的急救意识，树立其正确的急救思想观念，将模型人当成真正的病人，培养爱伤精神；指导学生参加有氧运动，提高体能；规范每个动作的细节，使抢救动作迅速到位，动作与动作之间衔接利索；从用物准备到复苏后的评价与用物处理，一气呵成，体现急救的紧迫感。
2 对心肺复苏术中提高学生操作技巧的思考
心肺复苏法是临床最常用的急救技术之一，如何提高心肺复苏的操作技巧，重点在于攻克胸外心脏按压、开放气道、人工呼吸等技巧，并培养学生的应急能力和批判性思维，这也是提高该项操作水平的核心和灵魂。
2.1提高胸外心脏按压准确率的技巧：
2010年国际心肺复苏指南对胸外心脏按压提出的心得理念，认为一旦发现病人心脏骤停，应立即行驶胸外心脏按压，并且频率应至少100次/分钟以上，成人按压深度至少达到5cm以上，所以，在比赛中我们要严格按照最新要求，将以往的“A开放气道―B人工呼吸―C心脏按压”流程改为“C心脏按压―A开放气道―B人工呼吸”，也就是将胸外心脏按压步骤提前进行，并按照规定的频率和按压深度进行训练。
经过多次训练，绝大部分选手的胸外心脏按压的姿势、力度、部位都是符合规范的，但仍有一些细节问题没有处理好，如：定位的手法不够精确，按压的频率偏快使得按压深度不够，按压时着力点不是掌根部而出现移位或操作者手受伤等情况。而对此，在训练时要非常注重细节，使得每一细节科学合理。笔者认为可以做到以下几点：
2.1.1按压部位要准确 胸外心脏按压最简单而有效的定位方法是两连线中点，也可采用剑突上两横指进行定位。但在比赛中我们不仅要体现准确度，而且要体现急救的速度，加之不同的模型人的定位按钮位置略有差别，所以我们要根据学生对定位的掌握程度、模型人型号等情况来选择定位的方法。此外，要训练学生在按压时手掌根部不离开胸壁，以免移位。
2.1.2按压力度和频率要适度 每一次胸外心脏按压力量要均匀适度，否则按压过轻达不到效果，过重易造成损伤。此外，按压力度也与频率有关，按压过轻会使按率加快，胸廓回弹可能不充分；按压过重了会使频率减慢，达不到抢救的效果。所以，控制好按压力度是十分关键。根据2010年最新标准，我们要使按压后胸骨下陷至少5 cm，这时保持按压的频率在120次/分钟左右的力度（17-18秒完成30次按压）是最适合的。这可以根据节拍器或者模型人显示器进行调节控制，指导学生练习。
2.1.3按压姿势要正确 胸外心脏按压时要注意保持肘关节伸直，使双肩位于双手的正上方；手指要避免加压于病人胸部；在按压间隙的放松期，操作者不加任何压力，保证胸廓回弹充分，但手掌根仍要置于胸骨中下半部，避免移位。
2.1.4及时病情观察 在胸外心脏按压的同时要及时评价按压效果，这是操作者要时刻谨记的。在训练是要指导学生注意观察病人面部表情变化。
2.2提高开放气道成功率的技巧：
开放气道是心肺复苏术的重要环节，其动作是否到位也是人工呼吸是否有效的关键。目前，开放气道首选的手法为压额抬颏法，使病人的鼻尖、耳垂与地面成90°。部分选手在压额抬颏时，因未能注意保护病人的眼睛与下颌软组织而对病人造成伤害；也有部分选手在人工呼吸时不能始终保持气道的开放，导致人工呼吸无效，这主要是规范的动作未能有效地保持引起的。笔者认为可以从以下几点改进：
2.2.1压额抬颏法开放气道要正确 压额时，要注意用左手的大鱼际肌力量向下按压前额，并注意保护病人的眼睛；抬颏时，可用右手的食指呈钩状向上托起下颌骨的下方骨组织，切勿用食指和中指两手指的抬颏法，防止损伤下颌软组织。
2.2.2开放气道角度要准确 开放气道要使病人的鼻尖与耳垂连线与地面垂直，也就是病人的鼻孔朝天，尤其是在进行人工呼吸时都要保持此角度，切勿因为操作者身体的活动而使角度变小。
2.3提高人工呼吸正确率的技巧：
2010年国际心肺复苏新指南对人工呼吸有很多新的建议，如人工呼吸要遵守“先压后吹、多压少吹、快压慢吹、急压缓吹、重压轻吹、只压不吹”的原则。也就是说：每次人工呼吸时间至少1 s，直至患者的胸部被抬起为止；每次人工呼吸潮气量小于10ml/kg（普通成年人为500 mL～600 mL），能够观察到胸廓起伏，避免迅速而强力的人工呼吸；心脏按压中断时间不可大于10秒钟，这使得2次人工呼吸与30次按压的动作衔接要尽量快速。在比赛中经常出现的问题是：人工呼吸时间少于1 s；气道开放不到位使气体吹入腹部；用力吸气与吹气导致潮气量过大；人工呼吸与心脏按压的衔接动作过慢等。针对以上新要求和比赛选手常出现的问题，笔者认为可以从以下几点改进：
2.3.1正确吹气 在操作者要持续保持患者的气道开放，正常平静呼吸后给予病人吹气，吹气时间在1s--2s间；吹气的同时眼睛注视胸廓的起伏，2次人工呼吸中间间隔2 s，保证通气有效。
2.3.2缩短按压间隔 在第二次吹气后，应立即定位行胸外心脏按压，避免多余动作，保证心脏按压中断时间在10秒钟之内。
2.4复苏后及时评价
复苏后评价环节在整个操作评分中占10%左右，因此不可忽视对它的训练。部分选手可能因为在操作5个循环后体力出现透支而忽视此环节，或忽略了人性化关怀，使得整个操作虎头蛇尾，无法得到高分。所以我们在训练过程中，要指导学生复苏的效果和复苏前评价同样的重要，注意保证评价的时间，注重细节。
3 对心肺复苏术中培养学生综合素质的思考
心肺复苏术的比赛不仅仅是考核选手一项操作技能，而且也考核了学生的综合素质，包括选手的应急能力和批判性思维、礼仪、理论知识、心理素质等等。所以我们在平时的训练中要注意全面提升选手各方面的能力。
3.1培养学生应急能力和批判性思维：
受比赛场地环境改变、模型人差别、心理紧张等多种因素的影响，学生在比赛中可能出现一些突况，如：按压连串错误、吹气连串错误、漏掉某个操作步骤等，这将严重影响比赛选手的心理，从而影响比赛成绩。那么，我们在备赛中要善于发现并充分考虑各种各样的突况，并指导选手解决或补救的方法，提高学生的临场应急能力，使之能从容应对。
此外，培养学生的批判性思维也是十分重要的。在比赛现场，评委有可能在操作开始前设置与操作有关的情境，选手很可能就发挥不出平时训练的水平，留下很多遗憾。所以平时的训练不能仅针对操作技能，过分强调步骤，还要为选手更换不同的场景，培养选手的批判性思维。
3.2全面提升学生的综合素质：
复旦大学附属中山医院超声科护师，上海 200032
[摘要] 2010年美国心脏协会重新修订了心肺复苏及心血管急救指南，成为全球心肺复苏的最新标准。作为超声科的护士在做好日常诊疗工作、做好各项超声照影及介入超声治疗的护理配合工作之外，应该及时的学习掌握关于心肺复苏的新动态、新标准，并开展相关的培训和考核，不断提升心肺复苏的技术水平，为心脏骤停的患者提供最有效及时的抢救，提高心肺复苏的成功率，为临床医生的进一步生命支持及治疗工作赢得宝贵的时间与机会。
[
关键词 ] PBL；心脏骤停；模拟病例；心肺脑复苏；急救护理
[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0075-03
PBL是“以问题为基础、学生为中心、教师为导向”的学习方法，该教学模式分“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”五段式的教育过程。PBL最大的优点就是培养了学习者自主学习的能力，掌握了解决问题的技能，同时也学习到了隐藏在问题背后的科学知识。这一教学模式近年来在国外部分国家得到了重视及广泛的应用，并取得了较好的教学效果，国内一些院校也在尝试实践中[1]。急救护理是一项综合性较强的工作，需要学习各种科别的专业知识，将PBL教学方法运用于急救操作技能的培训中，可以使各种科别的知识融会贯通，便于护士熟练掌握相关知识技能，提高护理操作质量与水平。
心脏骤停是临床常见的一种急危重症，进行及时有效的心肺复苏(cardio pulmonary resuscitation，CPR)是抢救心脏骤停(CA)的关键，而医护人员熟练的配合更是心肺复苏术成功的直接因素。在患者突发状况的急救过程中，护士从发现到抢救基本参与了全程，是否能根据病情迅速做出直觉判断，准确、有效地实施急救处理，如心肺脑复苏术等，与提高患者的生存机率密切相关。
本文结合大量文献与我科护理工作实际，就采用PBL情景教学模式与模拟病例相结合方法，开展专科护士培训进行了理论论证。
1 CPR培训工作现状与不足
1.1现状
心肺复苏术(CPR)涵盖了对患者的病情判断及处理，如判断和畅通呼吸道、人工循环、电击除颤、药物治疗等。心肺复苏成功与否的关键之处在于正确的判断和及时、有效的CPR，护士在日常护理工作中首要内容就是病情观察，作为患者病情变化的发现者，在患者的抢救过程中护士担当着重要的角色。而作为超声科的护士，面对的患者大多是以检查为目的，病情相对比较稳定，极少发生突发意外状况。因此，在CPR的学习上往往采取传统的教学方法，如业务学习、多媒体教学、示教模拟人训练等。其主要特点①受众群较大。即通过部门业务知识培训的形式，采取大课模式集中教授；②普遍性较强。即仅讲述新老标准之间的差异、普遍存在的问题、需注意的重点事项等，并不就护士个体提出意见或建议；③便于实施。即仅通过卷面考试及操作考核就能界定护士掌握情况。
1.2不足
采用传统模式开展CPR培训教学主要存在几方面的不足：①护士理解能力参差不齐。集体授课模式易受到护士个体学习态度、学习能力以及缺乏针对性等因素的影响，导致护士掌握知识程度的不同。②操作演示效果不佳。由于受到场地、条件、观察角度及演示者自身能力等因素的制约，易造成操作细节无法看清、动作要领不易掌握、操作标准不易统一等问题。③考核流于形式。易导致护士通过死记硬背的方式应付考核，缺乏应急情况处置与应对，从而无法检验对相关知识的真实掌握情况。
概言之，传统的授课及简单的操作是被动学习的培训方法，不利于CPR理论和技能有效结合，不能提高护士综合处理问题的能力。在超声科的实际工作过程中，护士面对患者突发的意外状况时，仍难免有手忙脚乱，不能将所学所练的急救技能真正的灵活运用，势必影响抢救质量，增加医疗纠纷的发生。
2 PBL的应用思考
PBL情景教学法通过设置复杂且有意义的问题情境，让学习者相互合作，共同收集资料展开讨论、论证并协作解决问题，最后进行总结。这样的学习方法改变了以往带教老师为中心、生搬硬套的学习模式，重点培养了护士的实际操作能力，鼓励护士扩展思路，提高护士的学习兴趣，使之能积极主动的参与融入学习的全过程。采用PBL情景教学法目的就是使护士最大限度地暴露于急救护理环境中，要求护士在培训中不断发现新问题，解决新问题，从而加深对理论的理解，加强对知识的综合运用，让护士能够从解决问题的过程中主动学习急救护理内容[2]，不断强化对CPR的实际应用能力。
2.1营造有效的培训环境
有效的培训环境对于激发学习者的学习兴趣、提高学习效率有着至关重要的作用，通过学习者的看、听、想和实际动手操作，能大大增加感性认识，符合多感官学习的原则。美国心脏协会培训模式提高护士应变能力和急救技能实验组的培训课程主要以观看录像为主，并以故事形式设置模拟场景，让护士针对场景采取急救措施，从而练习各项技能，整个培训是在比较轻松愉快的气氛中进行[3]。而针对超声科的实际情况和护理部的培训考核计划，创造一个有效的培训环境既可以让我科的护士真实体验急救的整个过程，将CPR的理论知识充分掌握，又可以使培训考核计划得以顺利完成。
2.2实施PBL培训的过程
2.2.1理论培训（1）根据教学内容创设心脏骤停情景病例，选择问题、提出问题。在编写案例时，紧密结合疾病的临床表现，按照病情和病程的发展、疾病诊治过程与护理的基本规律设置相关的问题，选择问题的原则为“由浅入深、由易到难”。模拟病例：患者，女，60岁，肝癌，超声介入治疗中注射无水酒精后出现心慌、恶心、血压下降及呼吸心跳骤停，立即行胸外心脏按压，胸外按压15min后仍未触及患者颈动脉搏动。根据这一设计情境我们可以提出以下问题：①如何判断患者心脏呼吸骤停。②心脏呼吸骤停的患者首选的急救措施是什么。③心肺复苏术的单人操作和多人操作的配合分别有什么区别。④对于过敏性休克心脏骤停患者的处理措施有何特殊性等。提前将情景病例和《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南摘要》分别发放给护士，让护士自行进行资料的查阅和学习。
（2）护士分别查阅资料然后汇总，得出可能答案，讨论时由总带教护士对护士各自查找的答案、看法和观点进行点评和评论，对护士是否能根据设计情境进行正确无误的判断、及时有效的处置、准确细致的观察进行分析。在整个讨论分析的过程中将涉及到的知识盲点、医学概念及一些不熟悉的医学术语进行展开学习，并根据设计情境中的抢救流程问题、潜在的危险因素和存在的护理问题加以讨论，教给护士正确的方法。案例小组讨论会上，由护士分别做学习的汇报，有亲身经历类似案例的护士可以讲解所经历抢救的情景、过程及感受，分析自身的不足，结合所设计的情境探讨如何正确的在抢救时进行有条不紊的急救和分工、如何解决案例中的具体护理问题等等，使各部门护士之间可以相互提高、相互借鉴。
（3）授课内容为AHA2010版心肺复苏成人、单人及双人CPR操作流程及要点[4-5]。培训时采用幻灯片讲解形式让护士观看，由AHA提供的录像演示相关操作，并对重点内容及知识点进行讲解。
（4）观看案例情境视频后，通过发现纠正操作、判断、处理过程中的错误点，加深印象。如：在对该患者进行心肺复苏中的方法正确吗？错在哪里?并可根据相关知识有针对性地进行相应的补充提问：①由不同原因引起的心脏呼吸骤停患者有哪些不同的急救措施；②判断心肺复苏的有效标准有哪些；③心肺复苏术的操作配合过程中有哪些值得注意的要点。
2.2.2技能培训①在介入治疗室的模拟环境中进行操作和练习。设计角色分别有医生、护士数名、患者家属等。设计情境为护士发现肝肿瘤介入治疗的患者（心肺复苏模拟人）在酒精注入后出现面色灰白、意识丧失，判断为心脏骤停后，立即予以心肺复苏并通知医生，同时由其他护士给予氧气吸入、静脉输液及心电血压监测等。在这个抢救过程中，可分别设计单人心肺复苏术和双人心肺复苏术进行练习，同时也要设计医生到场后的进一步急救用药及患者家属对于病情变化的不理解和反复询问等情境，通过学习者们分别扮演不同角色进行反复练习。
②胸外心脏按压的练习，然后是口对口人工呼吸等各个分解动作的练习。
③结合所给病例对操作目的、步骤要点、注意事项等进行总结。在整个的PBL教学过程中，通过不同情境的设计模拟演练，护士不仅可以将心肺复苏术的理论知识点和实际操作融会贯通，而且可以身临其境的感受患者突发状况的真实场景，心肺复苏模拟人身上的反复练习和不同的角色扮演让每个护士都能熟练掌握CPR的操作要领和深刻体会到急救工作中的协作配合的重要性。
3探讨
心脏骤停是一种常见的急危重症，循环的停止，会导致中枢神经系统缺血、缺氧，若快速及时有效的采取抢救措施，大部分患者是可以恢复的。如果心脏停止的时间在6 min以上，脑组织严重缺血、缺氧，则会发生不可逆的损伤，即使心肺复苏成功，患者也会出现一系列不同程度的脑后遗症。所以，作为超声科的护士，一样需要具备掌握各种急救技能，以应变各种突发状况。而结合科室的特点，采取PBL情境教学方法，使得护士可以在实际演练的操作过程中深入的理解掌握CPR的各个知识点，并在互相配合的过程中发现问题、分析问题和解决问题。通过学习和提高在我们的实际工作中可以不断地提升急救技术水平，在患者突发状况的紧急救护中真正发挥护理人员的作用，提高心肺复苏的成功率。
4小结
急救医学是一门综合性医学学科，护理是急救医学的重要组成部分，CPR培训旨在提高超声科护理人员的应急能力和急救技能，心肺复苏的理论和观念在不断的完善和更新，护理人员的操作技能和理论水平也需要不断的充实和提高。护理人员只有具备扎实的专业理论知识、精湛的急救技术、良好的心理素质和沟通技巧、敏锐的观察力、突出的应变能力及高度的法律意识，才能胜任急救护理工作[6]。PBL结合情景模拟教学模式能够适合超声科护士的急救技能培训，通过采用PBL情景教学法，能使护士在急救理论知识和急救技能方面都得到提升，也培养了护士的服务意识、创新意识和团队意识以及科学合理的分工[7]，有利于护士应变能力及心理素质的提高。
对于超声科护士而言，CPR的临床操作频率并不高，护士的操作熟练程度及理论知识的更新掌握也会有不同程度的落后，应该将CPR等常用的临床急救技能作为定期培训的主要内容，制定完善的培训计划，采取有效的培训方法如PBL教学模式等。在培训中既要加强护士综合能力的提高，如良好的理论基础、实际的动手能力和协作配合能力，也要不断地对培训模式进行研究分析，寻找到适合的、有效的教学方法和环境，以提高护士的培训质量和学习兴趣，并在实际工作中得到验证。
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为提高我市护理急救技术水平，更好地掌握现场护理急救操作流程。海口市护理学会为市妇幼保健院、市中医院、琼山人民医院府城医院等七家单位的护理骨干进行了“单人徒手心肺复苏术”培训，并成功举办了“单人徒手心肺复苏术”竞赛活动。在竞赛中，选手们认真、严谨的态度，标准、规范的动作赢得了大家的热烈掌声和高度赞扬。琼山人民医院除组织全院护士进行“单人徒手心肺复苏术”培训外，还开展了“体表静脉留置针穿刺术”比赛，引导护士们在业务上、技术上精益求精。
二、组织各医疗卫生单位开展优秀护士评选活动。
在国际护士节来临之际，为树立典型，表彰先进，促进护理工作的全面发展，市人民医院表彰了在工作中成绩突出的一批优秀护士、护士长。市妇幼保健院表彰了在工作中成绩突出的23名优秀护士，医院领导慰问了在临床一线的护士，鼓励她们爱岗敬业，钻研技术，弘扬南丁格尔精神。琼山人民医院开展“关爱病人、构建和谐医患关系、做病人最满意的护士”活动，通过为病人提供优质服务，加强和病人沟通，而后请病人或家属投票评选出他们心目中认为最优秀的护士，共评选21名优秀护士代表。府城医院开展了类似星级服务及星级护士评审活动。
三、组织开展演讲比赛和文艺演出。
8月14日上午，xx社区联合社区卫生服务中心开展2018年“中国医师节”免费义诊活动。借着义诊的机会向广大居民宣传健康知识，提高居民的健康水平。
活动现场以设置咨询台、医师专家答疑、派发宣传册等方式，向广大居民宣传了如何健康饮食、科学健身、应急救援、各年龄段人群膳食营养分配等健康知识。天气炎热，医务专家们早已汗流浃背，却依然认真严谨的态度对患者进行诊断，耐心的回答居民所提出的问题；同时为辖区老人测量血压、血脂、血糖，医师运用通俗易懂的语言，通过真实的病例，为群众讲解养生保健知识。让他们在轻松的氛围中了解身体的基本状况以及如何去保持健康的生活方式，展现了一医院医护人员崇高的奉献精神。在社区志愿者的引导下，整个义诊现场火热而有秩序。据统计，本次义诊活动共接待就诊群众200余人次，免费测量血压血糖100余人次，发放健康教育资料200余册。
xx街道卫生服务中心的医护人员现场给居民演示心肺复苏操作流程、急救包扎等日常生活中容易出现的突况急救措施；在模拟急救的过程中，通过医护人员手把手教学示范及对细节错误的纠正，使居民对心肺复苏术的每个手法，按压吹气时间比例等有了到位的掌握。居民们积极参与互动，主动学习。
1资料与方法
1.1一般资料
选取新疆医科大学2012级2个本科平行班，共约100名，其中男生：50名，女生：50名，年龄为22~25岁，平均（23.5±0.78）岁。按照班级分为传统教学组和模拟情景式教学组，每组50名学生，两组学生性别、年龄、学历、授课时间等方面差异无统计学意义（P<0.05）.
1.2研究设备
挪威生产的高级仿真心肺复苏模拟人（SimMan3G212-00050）、计算机、Laerdal病例编辑器、洗胃机、纱布、绷带、三角巾、夹板、颈托、面罩、简易呼吸器囊、输液设备、氧气设备、气管插管设备、特效解毒药及抢救药品等。
1.3教学内容
利用计算机和Laerdal病例编辑器针对急诊医学示教课大纲知识点，并突出临床工作中的重点和难点，设计具体情景病例，内容包括病人评估、心肺复苏术、洗胃术、气管插管术、急诊中毒抢救流程、创伤的包扎、固定、搬运等。1.3.1传统教学组2012级临床1班50名学生采用传统课堂教学法，结合相关病例，采用讲座、提问、观看相关视频等方法讲解病人评估、心肺复苏术、洗胃术、气管插管术、急诊中毒抢救流程、创伤的包扎、固定、搬运等基本临床操作知识。带教老师简单示范相关操作流程，学生自行实践练习，带教老师指导。1.3.2情景式模拟教学组2012级临床2班50名学生采用情景模拟教学法，先由带教老师讲解相关理论知识，选择一个病例进行操作演示，然后随机将学生分为10组，每组5人，分配不同的角色，角色的分配由学生自行决定。组长：负责评估病人出具医嘱及给出患者相关治疗意见；4名组员分别承担：气道管理及胸外按压、监护和静脉给药、电除颤及洗胃、观察记录病人相关信息。创伤患者包扎、固定、搬运由5人共同协作完成。在每个病例运行完成后进行总结讨论。
1.4教学评价
教学结束后，分别对两组学生进行理论、模拟人技能考核以及团队协作现场场景演练考核，总分均为100分。理论考核为闭卷急诊基础知识（病人评估、心肺复苏、气道管理、急性中毒处理、创伤等）；技能考核分为5个部分，心肺复苏、气管插管、洗胃、电除颤、创伤患者包扎及搬运。团队协作现场场景演练，将两组学生随机每5人分为一组，给予一个案例，要求5位学生互相协作，完成病人的诊疗及救治，并根据团队协作、技能操作、病情评估三个方面进行打分，总分100分。考核结束后对所有学生发放调查问卷，调查学生对教学法的评估，发放问卷100份，收回100份，有效问卷率为100%。
1.5统计学方法
应用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，先行正态性检验，两组均数的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生理论及技能考核成绩对比：情景模拟组的理论和技能操作考核成绩均高于传统教学组，P<0.05，差异有统计学意义，2.2团队协作现场场景演练结果模拟情景教学组的学生团队协作、技能操作及病情评估方面优于传统教学组，P<0.05，差异有统计学意义2.3调查问卷结果两组学生对模拟情景式教学方法评价较高，传统组学生虽未进行模拟式教学，但在现场场景演练考核中体验了模拟情景，对情景式教学表现出极大的兴趣，表示有意愿参加模拟情景式教学，可见模拟情景式教学更容易被学生接受，更能调动学生的积极性
3讨论
急诊医学医学是一门着重研究和处理临床各种危重症患者的发病原理及抢救生命，它涉及临床各科室的危重患者和各种灾伤、意外伤害事故中受伤患者的抢救，是一门实践性很强的学科[2]。急诊医学的发展和人才培养离不开急诊科临床实习带教的开展，但目前医患关系日益紧张，加之急诊患者以危重患者为主，患者病死率相对较高，急诊实习医师在临床中的动手机会日益减少，导致临床实习带教难度加大，因此选择一种适合的实习教学模式，是目前急诊教学医务工作者的重要研究课题。本文将传统教学方式与情景式教学方法作比较，传统的教学方法采用的是示范模仿的学习模式，以教师为中心的被动的学习过程。严肃的教学环境和枯燥的反复训练容易使学生产生乏味感，学习兴趣减退，学习效果降低。Sprawls研究表明主动学习的学习曲线要高于被动学习，主动学习模式下学生可以记住约90%学习内容[3]。情景教学是在教学过程中，教师有目的地激发学生的学习兴趣，根据教学内容设计情景式案例，营造情景真实气氛，将理论知识演化为直观内容，充分调动学生学习积极性，引导学生对所学专业知识进行自我的追求和探索，加强学生掌握对急诊患者病情评估、流程处理、急救技能操作、团队合作精神等[4]。本研究结果显示，情景式教学在理论考试、技能操作及问卷信息反馈方面优于传统教学组。但情景式教学也有其局限性，情景式教学对临床带教医师的专业水平和整体素质要求较高，带教医师在设计情景时需要花费大量的时间，才能做到真实性、针对性和启发性，且一个案例不能将所有急诊技能操作一一训练，可能导致学生不能全面掌握学习内容。情景式教学法需要医院或者学校提供相应的设备及场地，相比于传统教学法消耗了更多人力与财力[6]。近年来，互动式、启发式的教育模式已然是教学的主要发展趋势，而情景式模拟教学即为急诊教学的一大发展方向[5]。总之，将情景时模拟教学方法应用于急诊医学示教中，能使实习医生在掌握理论知识的同时，更好的掌握临床技能操作，相比于传统的教学方法更受医学生的欢迎，能显著提高临床教学效果。
参考文献
本校临床技能中心建有模拟抢救室、重症监护病房，以急救标准化病人及多功能急救模拟人为载体，配有交互式心电图模拟器，可进行气管插管、电除颤、心肺复苏、静脉穿刺、抽血、血压测量等多项急救护理基本技能操作。另包括环甲膜穿刺/切开模型、气囊面罩简易呼吸器、多参数心电监护仪、电动吸引器、微量注射泵、自动洗胃机、轻质担架、石膏绷带等。完全可以满足急救护理的常规单项及综合技能培训。
2急救护理开放实验教学平台的形式
本平台的构建主要在我校护生课内常规实验训练的基础上进行，主要目的是强化护生的实际操作能力和科研创新能力，以技能训练为基础，以小组带教的形式开展。完全以护生为主体，鼓励其独立思考，大胆创新，并敢于质疑。教学模式主要分为以下几种。
2．1学生自主性实验
2．1．1以任务为导向的教学模式
教师首先按照自制的各项急救技能操作流程，共设计了院外急救技术(通气、止血、包扎、固定、搬运)、多参数心电监护仪的使用、徒手心肺复苏术、电击除颤、经口明视气管插管术、心电图机及呼吸机的使用观察、洗胃术、注射泵的使用、快速血糖测定等9项总任务，每一项总任务又分解为若干项子任务。护生自由组合，每3～5人为一组，分项进行训练。以院外急救技术为例，总任务为熟练有效地进行院外抢救，并快速、正确应对周围一些突况。将这一总任务分解为通气、止血、包扎、固定、搬运5项子任务，列出每项子任务的要点。如止血，列出动静脉出血的类型、止血的方法、指压止血的部位、止血带止血的注意事项等，请同学查阅文献、预习。操作时，教师首先展示一例高速路车祸致一名司机创伤的情景案例，引出任务，然后护生结合案例，以标准化教学模型为载体分小组讨论完成各任务。完成后，各组选派代表汇报演示，一人讲解操作要点，一人演示操作步骤。教师根据护生完成情况，讲解难点及重点，纠正其不规范的操作方法。最后学生分组强化训练，教师分组指导、纠正，对学生逐个评析，直至这一单项技能操作达标。
2．1．2综合训练模式
在分项训练达标的基础上，设计急、危、重症病例，营造接近真实的急救场景。如设计一例地震致肱骨开放性骨折且合并心搏骤停的病例，由3～5名护生共同抢救，要求她们快速做出评估，然后按呼吸道管理、开放静脉通路、给药、电击除颤复律、胸外心脏按压、止血、包扎及固定等角色分工。其中呼吸道管理包括:畅通气道、人工通气、面罩加压给氧、经口明视气管插管。以胸外按压和人工通气为准，每5个循环轮换1次。要求每项操作每人必须轮做1次。抢救结束，检查多功能急救模拟人是否抢救成功，电脑自动进行测试评分，如未成功必须重做直至达标。
2．2学生参与科研实验
本校临床技能中心定期科研项目中的开放研究题目，如心肺复苏术，按压与通气比为30∶2，是否比35∶2、或30∶4效果更好。人工通气时喉罩通气是否可取代气管插管通气。应用止血带止血时，每隔1～2h的放松时间如何界定等。吸引部分优秀护生早期进入技能中心参与教师的科研活动。根据学生具体情况，分担不同的科研工作，护生通过查阅文献资料、与指导教师协商等，制定切实可行的实验方案。这一过程完全以护生为主体，教师只起辅助作用，目的是培养其严谨的科学思维、严肃的工作态度，熟练的工作技能，增强其综合素质。护生通过参与教师的科研活动，不仅可以了解国内外急救技能新进展，而且可对科研课题的申请立项、资料的收集、数据的处理、文章的撰写及发表等各环节都有了初步的了解，这样既可以弥补课堂上学时的不足，又可以开阔护生的视野，拓宽其思路，增长其专业知识。
2．3完全独立性实验
急救护理具有很强的随机性，面对复杂多变的临床实际，要求护生随时在实践操作原则的基础上灵活处理，如开放气道的方法，包括仰头抬颈法、仰面举颏法、托双下颌法，选用哪种合适?对肢体止血、包扎时，若没有绷带或三角巾，是否可以用其他形状的辅料压迫包扎?护生可根据病人实际情况灵活处理。这种类型的实验，护生自主选择临床急救相似场景，整个过程由护生自己组织实施，但应该在教师的指导下进行，教师只提建议，而不作硬性规定，以便最大程度发挥护生学习的主动性，体现了临床实践的探索精神，鼓励学生独立思考，大胆创新并敢于质疑。
3急救护理开放实验教学平台的效果评价
经2012—2013学年第2学期3个月的开放实验实训，笔者对本校2010级护理学本科1、2班学生65名(男15名、女50名)进行考核验收，采用多站式模拟临床情景，从开放实验平台中任选6项技能项目:外伤包扎术、单人徒手心肺复苏术、洗胃术、动脉血压测量、静脉穿刺术、踝关节石膏固定术。分6站进行考核，每站项目由护生随机抽签的方式决定。要求在规定时间内依次通过各个考站，对站内的标准化病人及多功能高端模拟人进行检查，并接受站内考官的提问，提出诊断结果和处理方法，每站总分100分，最后记分以6次得分的平均分为准。
4讨论
4．1自主性学习环境使护生职业综合素质得到提高开放实验教学平台在范围和时间上，对护生学习急救护理技能均有很好的覆盖，同时实验内容有机融合了内科、外科、妇科、儿科等相关内容，突破了原有教学计划的限制，照顾到护生的个性化学习需求，教学内容变得丰富多样。通过多种学习模式，护生不仅强化了单项急救技能操作，而且增强了临床实际应对能力。
4．2培养了学生创新能力、分析问题和解决问题的能力本校临床技能中心可提供多种临床急救场景，通过实验室开放，护生取得了更多参与实践的机会，从而进一步激发了她们积极主动学习的兴趣。当面对多名伤员，病人伤情复杂，护生以小组为单位，必须先快速评估和决策，然后实施救护小组成员分工、判断伤员伤情、依据伤情轻重缓急进行分类、决定急救顺序并及时给予有效的处理和运送。同时，要灵活处理现场突发事件，如救护用具短缺、救护中伤员伤情突变等情况。面对模拟真实的急救现场，更加便于护生对急救知识的记忆、理解，增强其综合分析和运用能力，真实地体现护生的救护决策能力。
5小结
1.1培训考核小组
成立骨科低年资护士急救能力培训考核小组。由骨科科护士长1人、副护士长3人，科室护理教学秘书4人，科室护理骨干4人，共12人组成急救能力培训考核小组。小组成员均具有本科以上学历及5年以上骨科临床工作经验。该小组负责制订骨科急救流程、急救培训及考核计划、急救能力考核细则并具体组织培训与考核。
1.2培训目标
通过对骨科低年资护士实施急救能力的培训及考核，使护士能在应对急重症护理及急救情况时保持冷静、清晰的头脑，正确做出应急措施，忙而不乱，迅速进入抢救状态，正确处置，能够掌握相关的急救技术、急救物品、急救药品等知识，与医生密切迅捷、准确地配合，为挽救患者的生命争取了时间，为患者的生命安全提供保障。
1.3培训内容
1.3.1加强专科知识学习:以我院护理部编著的《临床护理工作实践指南》和《临床疾病护理常规》等专业书籍为培训教材，加强专科基础知识理论的学习，增强低年资护士观察病情变化的能力、反应判断能力和分析综合的能力，可以为医生及时准确提供病情方面的信息，包括疾病的阳性体征、先兆症状等，为进一步诊断和治疗提供重要依据，为抢救预留充足时间。护士要具备动态观察病情变化的能力，而且骨科及相关理论知识要求准确扎实。骨科专科知识点包括:人体解剖学、局部解剖学、生理知识、骨科疾病护理常规、并发症观察护理要点、压疮评估单、危重症护理记录单、不良事件上报单书写等。
1.3.2加强专科技能和急救技能培训:专科护理技术操作培训包括轴式翻身法、单人多人搬运术、牵引术护理、石膏外固定护理、压疮的预防和护理、气管推移术、气管切开护理，抢救技能包括:心肺复苏术、除颤术、简易呼吸器的使用、呼吸机使用操作、电动吸痰术、心电监护技术、动静脉穿刺术、中心静脉压监测、抢救配合等。
1.3.3规范抢救流程:结合医院护理部下发的抢救流程，融入骨科护理特色，制定适合本专科的抢救工作流程，从急救车定点放置，急救物品药品定品种定量定位管理，到患者危急重症处理操作等都做了具体描述，绘制成骨科疾病抢救流程图表，使低年资护士能形象化记忆，熟练掌握抢救的流程。科室定期组织学习并配合情景演练，使受训护士从基础理论顺利过渡到实际操作，并对各种危急重症出现的情况能迅速准确地作出判断和处理，使得危急重症的抢救按流程实施，从而提高骨科低年资护士处理应急事件的能力。
1.3.4评判性思维能力的培训:良好的评判性思维能力是护士应具备核心能力之一［8］，低年资护士临床实践时间短，提高骨科低年资护士临床评判性思维能力，对于促进低年资护士急救能力的提高有重要的临床意义。通过教学查房，急、危重症病例讨论及医院的学术活动，营造良好的学习氛围，激发低年资护士敢于提出问题、参与急、危重症护理的热情和主动性，提高评判性思维能力。
1.4培训方法
1.4.1急救基础理论知识培训:每月一次急救基础理论知识培训，采用多媒体和高年资护士授课的方式，讲解BLS课程暨心肺复苏培训，合理排班，安排护士分批次参加，具体内容包括CPR基础理论知识及技能，患者意识的判断方法，休克的相关理论知识，常用抢救药物的作用、剂量、用法及最严重的不良反应;监护仪的使用与观察，简易呼吸器的结构与使用方法，气道管理技术，呼吸机的使用等。
1.4.2急救流程培训:每月组织1次骨科急救流程培训，包括危重症患者的对接流程，各种药物过敏的抢救流程，患者休克的急救流程，患者大出血的急救流程，患者窒息的急救流程，患者呼吸心搏骤停的急救流程，突况的急救汇报流程等在培训时强调急救配合中护士应明确分工，并组织护士进行思考、讨论，要求护士按照急救流程说出应采取的措施以及如何上报，如何很好地与值班医生、主治医生沟通、配合，并详细记录。
1.4.3急救操作技能培训:急救操作技能培训是我们整个培训的重点，在培训过程中我们将急救操作技能培训分为急救技能、急救设备、急救器械、急救耗材的使用技能及注意事项等。培训一个月一次。培训后护士按照操作流程，有组织、有计划，逐步、逐项进行练习，使每项技能操作达到动作规范、迅速、熟练、准确。急救耗材、急救器械要进行整理，定点、定量放置，每天交接班，过期物品及时更换;使护士能准确无误地获取急救用物并正确使用。
1.4.4急救模拟情景训练:以患者出现某种紧急情况为设置情景，引导护士进行模拟抢救和处理，提高护士对临床护理突发事件应急处理知识水平和技能。通过模拟科室可能出现的各种急救情况，训练护士进行应急处理，科室带教采取一对一的情景培训模式，教会护士及时对患者的情况进行准确分析、判断，及时报告医师，配合抢救。并不断强化训练。如出现失血性休克时，护士如何准确判断病情，按照休克的急救流程，采取相应的急救处理(迅速建立静脉通路，吸氧，心电监护等等)，同时报告医师。如患者突然发生窒息时，应迅速吸痰、吸氧、开放气道，配合医师进行气管插管，胸外心脏按压;并及时准确地记录抢救过程。
2考核方法
2.1急救专科知识及操作技能考核:每季度进行急救专科知识及操作技能考核，急救理论知识考核，满分100分。操作技能考核包括吸氧，吸痰，心肺复苏等操作，由科室考核小组分批组织考核根据操作评分标准，满分100分。科护士长会不定期对低年资护士进行抽查。例如检查护士从出诊箱、抢救车以及气管插管箱中取物的时间，要求取物时间控制在10s以内，确保护士对物品摆放位置的熟悉度［5］。
2.2急救综合能力考核:急救综合能力包括发现问题、解决问题的能力、急救操作技能及危重护理记录书写能力等，急救综合能力考核每月组织1次，考核时设置急救模拟场景，护士分批参加考核，急救综合能力考核细则由急救能力培训小组制订，以百分制评分评分。依据如下:病情观察能力20分，要求病情变化时迅速作出反应，准确做出判断，应急反应能力15分，要求护士分工明确，配合默契，反应敏捷;急救设施、器械、耗材操作能力15分，要求急救设备操作熟练遵守操作规程;④急救药物知识15分，求掌握急救药物作用，、剂量、用法;⑤急救器械、耗材的使用能力15分，要求熟悉急救器械、耗材存放位置并能正确使用;⑥综合应急能力20分，要求在实操过程中，保持清晰、冷静的头脑，判断准确，处置正确，配合默契，整体流畅。
3效果
护士急救能力是指护士在临床护理工作中能敏锐地观察到患者的病情变化，并进行分析判断，用熟练的技能技巧，沉着果断地配合抢救和护理。经过急救能力培训，我科低年资护士的急救能力相比培训前，各项能力考核成绩较明显提高，有显著性差异，(p值＜0.01)具有统计学意义。
4讨论
在轮科实习期间，我热情负责，积极主动，不懂就问，能达到各科室的实习基本要求，认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录单等，严格执行三查八对，无菌操作，发扬慎独精神。对各种操作熟练掌握：鼻导管给氧法、徒手心肺复苏术、铺麻醉床、电动吸引器吸痰法、静脉输液法、导尿术、换药术、留置胃管术等;基本掌握各科室常见病多发病的护理;熟悉手术和各项操作中的无菌原则，器械传递，术后护理及各项监测指标。同时，在与病患医疗沟通时，锻炼了自己的沟通能力、协调能力，得到了较为全面的发展。在实习过程中，我还大量阅读了护理相关的书籍，不断扩大自己的知识面，在理论与实践上充实自己，并将理论应用到实践。
通过实习，我体会到了医护工作的重要性，并坚信在以后的医护工作中，能严格要求自己，提高护理质量，不断吸取经验教训，提高自己全面发展，为病患的健康尽一份绵薄之力。
实习心得体会：
经历了大半年的临床护理实习，我本着“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的精神，踏踏实实做好护理工作，认真地完成了实习任务。在实习结束之时，我感慨良多。
一、实习是个人综合能力的体现。
在实习中，除了理论知识要扎实外，还需要较强的实践动手能力，操作能力，应付突发事件的能力，还要对各种器械，操作流程熟悉掌握。同时还要有较强的表达能力，把对病人所做的护理交待清楚，与病人形成良好的沟通，才能得到较好的配合。
二、此次实习，我深深体会到了积累知识的重要性。
书到用时方恨少，在刚开始面对各种病患，各种器械时，常常觉得脑袋空空，虽然有带教的严格指导，但仍显得信心不足。这是因为理论基础的欠缺。所以在空闲的时候，要在理论上提高自己，扩大自己的知识面，不断吸取教训，才能提高护理质量。
三、实习增强了我对医护工作的认识。
