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1980年，钮柏冲从屯溪卫校毕业后，被分配到绩溪县的临溪卫生院工作，在几年的从医生涯中，他曾到皖南医学院进修，为当地的乡亲们求医看病洒下了许多汗水和辛劳。1986年，绩溪城乡掀起了大办乡村企业的热潮，钮柏冲响应政府号召，毅然辞去公职，带头创办乡村企业。他拿出了自己的全部积蓄，并通过向银行和亲朋好友多方筹借，在城郊的洪川村领头办起了以养鸡、养猪和水产养殖为主的综合养殖场。经过几年的艰苦打拼，养殖场养鸡的规模曾发展到四万多只。
初战告捷，钮柏冲在加强内部管理的同时，又腾出一部分资金投入到餐饮业的经营上，并利用走南闯北跑市场的机会，多方了解信息，做起了农副土特产品和汽车销售的生意。但创业的道路总是充满了荆棘和坎坷。有一次，他采购的一批兔毛在转销时突遇价格暴跌，不仅没能赢利，就连不少本钱也赔了进去；他所做的汽车生意也亏了本。屋漏偏遇连阴雨：他所办的养殖场也因“禽流感”等大环境的影响，销售市场大幅萎缩。面对困难和挫折，钮柏冲并没有灰心丧气，也不怨天忧人。他说：想干事业就不能怕跌倒，关键是：跌倒了要想办法怎样尽快爬起来。他客观冷静地分析和总结成功和失败的原因所在，诚心诚意地与合作伙伴和生意场上的朋友沟通交往、虚心请教。他的真诚、豁达和不畏艰苦、从不言败的敬业精神深得一位台湾老板的敬重。台湾老板给他提供了一条生产真空吹塑产品的信息。钮柏冲通过深入的调研，敏锐地觉察到生产真空吹塑产品确有很好的市场前景。于是，他多方筹集资金，并通过台湾老板的穿针引线，引进生产设备和技术，于1997年在绩溪城郊选址办起了安徽同力塑胶制品厂。
同力塑胶厂生产的是当时国内市场上比较少见的各种不同规格、不同式样的塑料五金工具箱。面对这一全新的领域，钮柏冲一切都得从头开始。从新厂的筹建到干部职工的招聘培训；从第一批产品出厂到打开欧美等地的国外市场，在10多年的艰苦打拼中，他又尝尽了酸甜苦辣。他永远也不会忘记：那是一个寒冷的冬天，当公司生产出的第一批产品出厂时，干部职职工们都充满了期待。可他自己驾车带货跑了10多万公里，还没能拿到一张订单。身居异地，雨雪连绵，想到银行所借的300多万元贷款和公司干部职工的期待，他心急如焚，欲哭无泪，甚至也曾萌生过轻生的念头。但想到肩上的责任；想到即使是市场上少见的产品，但没能得到客户的认可，就很难轻而易举地打开局面。于是，他咬紧牙关，坚定不移地走下去，以真诚去换取客户的真心。经过坚持不懈的努力，企业的产品销售终于迎来了明媚的春天。
关键词：乡镇卫生院 临床医生 教育培训
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)02-0225-01
前言 我国是一个 “农业大国”,按全国人口十三亿计算,我国农民人口数量就占十亿左右［2］。这么庞大一个群体，国家采取积极的保障政策,让县级以上大医院的医疗资源不间断的下乡巡诊和指导乡镇卫生院临床医生提高诊疗技术,对保障广大农村居民的身体健康起到了极大的作用。随着我国新的农村合作医疗制度的建立,患者在乡、村级医疗机构就诊的人数有所增加。现阶段国家虽然投入大量资金改善了乡、村级医疗机构的门诊、病房条件等硬件设施,但同时还存在设备不足，卫生院发展不稳定,缺乏明确的政策依据和具体要求,乡镇卫生院临床医生素质偏低、乡镇医生队伍素质差,管理操作不规范,缺乏保障与激励措施，医疗行为规范、药品的使用以及购进随意性大等［3］。笔者认为,建立健全乡镇卫生院临床医生教育培训政策可促进乡镇医生素质的改善,有利于提高乡镇医生的服务水平,对充分发挥乡镇卫生院的功能,推动乡镇卫生院建设具有重要意义。因此要搞好乡镇卫生院卫生工作必须重视和加强乡镇卫生院临床医生的培养,必须做好如下工作［4］。
1 国家要加大对乡镇医生的培训
鼓励地、市级卫生学校和有条件的县级卫校多为农村培养一些留得住,能在农村扎根的初级乡镇医生,逐步提高农村医生的专业水平,力争在十二五期间达到所有在农村从医人员都有相应的学历。
2 建立临床医生培训基地
县级医疗除承担为乡镇卫生院解决重大医疗卫生问题、进行技术指导、协调检查外,培养乡镇卫生院临床医生是一项十分重要而不可忽视的工作。县级医疗卫生单位要主动承担起此项任务,要根据各自的工作性质,积极创造办学条件,搞好乡镇卫生院临床医生培训基地建设,建造好符合标准的办学场地,配备一定的办学设备,开展综合知识、专科专病防治知识培训;举办各种学术会,开展专题讲座、典型病例讨论等,认真落实好人员教育培训的各项工作任务。
3 抓好在职培训工作
我们首先要做好引导医学生向一名合格医务人员的过渡工作,重点培养他们的适应能力、操作能力、分析判断能力、决策处理能力,这是在岗教育的一个首要且重要的环节。工作5年以上的在职人员,通过理论与实践的结合,掌握了一定的实际操作技能,进行扎实地岗位练兵,适时进行专题讲座、专科专病研讨、病例讲解等,使临床医生不断接受新知识,拓宽知识面,提高实际操作技能、工作水平和工作质量。
4 做好技术骨干和学科带头人的选拔培养
要及时将年轻有为,工作责任心强,有发展前途的中青年临床医生选送到地市级以上医疗卫生单位进行2年以上进修深造。在此基础上还要有计划地做好高、中、初级临床医生的选送进修工作。
5 加强乡镇卫生院全面型人才的培养
乡镇卫生院医疗卫生工作有其独有的特点。这些特点要求临床医生掌握综合的医学知识,要培养具有医、防、治、管理一职多能,能医、能防、能治的综合人才。
6 要做好管理干部的选拔培养
管理干部的选拔任用要从严,要将德、才兼备,有管理能力,安心从事管理工作的干部选拔到管理干部队伍中来,管理干部队伍应保持相对稳定。
7 在对乡镇卫生院临床医生的培养上，医科院校还应该与农村卫生单位联手合作
既帮助农村卫生室有效解决了专业人才匮乏，用人难，留人难等问题，又有利于专科学校强化办学优势，打造办学特色，提升社会影响力；同时，医科院校也可以在农村卫生单位设立临床实习与研究基地，教学中多安排学生到农村卫生室实践，增加他们将理论学习融入临床实践的机会，并通过接触更多的临床病例，为开展理论研究和成果转化奠定基础。此外，通过对定向培养生开展系统的全科医学与相关理论、临床和农村卫生室实践技能教育，既培养了学生热爱、忠诚农村医疗卫生服务事业的思想意识，又使他们掌握了全科医疗的作方式，具备了对农村常见病、多发病的诊断、鉴别诊断、转诊、预防保健、健康教育等方面技能，以及具有的农村医疗卫生服务组织管理能力，成为农村医疗卫生服务队伍中的骨干人才［5］。
加强乡镇卫生院临床医生的培养教育是乡镇卫生院卫生工作的需要,社会发展的需要,必须引起各级领导的重视,要探索合理的人才培养模式,以培养出一大批适应乡镇卫生院医疗卫生工作需要,同群众健康需求相适应的跨世纪乡镇卫生院医疗卫生人才。
参考文献
［1］ 王芝芳,郑全庆.中国乡村医生现况［J］.中国公共卫生,2003,(2)
［2］ 贾树平.中国乡镇卫生院临床医生管理与发展之我见［J］.中外医疗,2011,(24)
［3］ 闫佩峰,李学斌.加强乡镇卫生院医疗临床医生的培养教育［J］.中华医院管理杂志,1998,(5)
在社区卫生服务中心和乡镇卫生院从事医疗卫生服务的全科医师，必须掌握各科疾病的基础知识和诊疗规程，并具有一定的处理能力才能适应基层卫生服务的要求。笔者从事基层卫生工作近20 年并担任乡镇卫生院领导多年，感到我国现行的全科医师培训尚缺乏系统性、全面性，并须改进培训模式。以往培养的全科医师在基层从事卫生服务，总是显得知识面有些不够宽、能力有些不足，尤其是实践能力不足，进而导致他们在基层服务不能到位。
笔者认为：培养全科医师，应制定一个五年全科医师培养计划。
即刚毕业的医学生，第一年先到基层服务一年，了解社区卫生服务中心和乡镇卫生院的特点；第二年送入该辖区内的二级甲等综合性医院进修内科一年，打下良好的内科基础；第三年回到社区卫生服务中心或当地卫生院服务一年，将一年所学的知识与基层卫生服务有机的结合和应用，既巩固了所学的知识，又能知道自己存在的不足；第四年，如果从事内外科为主的医生，就在当地二级甲等综合性医院进修外科一年，如果从事妇产科为主医生，就在当地二级甲等综合性医院进修妇产科一年；如果从事儿科为主的医生，就在当地二级甲等综合性医院进修儿科一年；第五年进修X光两个月、B超两个月、心电图两个月，回基层卫生院工作半年。经过这样的系统培训，培养出来的全科医师基本成熟，对各科疾病都有一定的处理能力，在工作中如果遇到解决不了的问题，就会对应性的请教他在进修学习时当地二级医院的老师，既为基层全科医师找到了工作中的坚强后盾，又解决了双向转诊问题（双向转诊自然形成）。
在实际工作中，不是每个社区卫生服务中心或卫生院的领导都能重视全科医师培养，而不注重全科医师培养，基层卫生服务就难以适应广大人民群众日益增长的卫生需求。要让每一位全科医师都能接受这样系统化的培训，还必须建立健全全科医师培训模式和培训制度。
在政策支持下，全国各地乡镇卫生院陆续进行了改革。2010年4月以来，沈阳市于洪区大兴乡卫生院进行了综合医改。改革主要集中在财政投入、药品、公共卫生服务等领域。大兴乡卫生院属于区属乡镇卫生院，占地1632平方米，地处城乡结合部，服务辖区内户籍人口数13711人，服务半径3公里，综合医改后，大兴乡卫生院重新回归了公益性质，减轻了农民的医药负担，为农民提供了更为完善的公共卫生服务。
（一）加大了对乡镇卫生院的财政投入
大兴乡卫生院原属于差额拨款型事业单位，新医改前，政府每年拨款金额在40万元左右，主要用于退休人员全额经费补助、在职人员差额经费补助。而药品收入，心电图、化验等技术性收入作为自身盈利收入。新医改后，在“坚持公共医疗卫生的公益性质”的指导思想下，按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，政府加大了对农村基层卫生机构的投入力度。从2010年开始，于洪区政府对大兴乡卫生院的财政拨款增加到90万元左右，2011年财政拨款达118万元，用于医护人员的全额工资发放、药品零差率销售后的药品补偿、预防免疫等公共卫生服务等方面。作为新农合定点医疗机构的大兴乡卫生院，每年获得来自政府的稳定的新农合基金支付，使其更好的为参合农民开展医疗服务。综上，新医改后，财政全额投入，改变了过去卫生院自主经营、自负盈亏的状态，卫生院工作人员获得了稳定的工资待遇，卫生院开展医疗服务也有了长期的经费保障，乡镇卫生院回归公益性质，医疗卫生重新作为公共产品向农村居民提供，为农民送来了福音。
（二）完善药品采购制度
医药负担过重、农民难以承受，一直以来都是广大农民“小病扛、大病拖”的主要原因。新医改方案出台后，政府举办的基层医疗卫生机构全面实施国家基本药物制度。其使用的基本药物，由省级人民政府指定的机构公开招标采购，并由招标选择的配送企业统一配送，省级人民政府根据招标情况在国家指导价格规定的幅度内确定本地区基本药物统一采购价格，最终按照购进价格实行零差率销售。按照《关于深化医药卫生体制改革的意见》、《沈阳市于洪区基层医疗卫生机构建立国家基本药物制度实施方案》的要求，2010年4月大兴乡卫生院实施了药品改革。全部配备和使用国家基本药物142种和省补充药物74种，由辽宁省统一招标采购、统一定价、统一配送、全部实行零差价销售，并纳入新农合报销范围。此项举措改变了过去大兴乡卫生院药品自主采购、加价销售的状况。药品收入由过去占卫生院总收入的60％到目前的零收入，由地方财政全额补助。药品价格平均下降25％－50％，以头孢曲松注射液为例，价格由每支10元下降到5．5元。结束了长久以来乡镇卫生院“以药养医”的困境，减轻了农民的看病负担。在对大兴乡当地居民做的100份问卷调查中，有95份有效问卷表明，超过50％的乡民认为新医改后药品收费水平低。
（三）规范医疗卫生服务行为
2009年，为配合新医改，卫生部《国家基本公共卫生服务项目》正式出台，包括城乡居民健康档案管理、预防接种、健康教育等9项内容。其中，建立居民健康档案管理是重要的创新项目。近年来，辽宁省落实了人均基本公共卫生经费25元的补助政策，同时开展了9类国家基本公共卫生服务项目，农村居民健康档案规范化电子建档工作也在开展中。在政策支持下，大兴乡卫生院每年获得公共卫生补助经费30多万元，在原有的公共卫生服务项目基础上，重点开展农村居民健康档案规范化电子建档工作。每年为所在辖区的农民进行1次健康体检，对高血压患者、糖尿病患者、中老年人、妇女四类重点人群进行跟踪寻访，2011年建档率由上一年的30％达到60％以上。目前，乡村居民电子化健康档案的建立还处于起步阶段，随着其深入开展，将会推进医院的信息化建设，为患者跨地区、跨级别就医带来极大的便利。
（四）开展新农合支付方式改革
为控制次均医疗费用的过快增长，2011年，《沈阳市巩固和完善新型农村合作医疗制度的实施意见》强调，“乡级定点医疗机构实行支付方式改革，按照单病种、按人头定额或按床日结算的办法，其中乡级单病种种类不少于40种。定点医疗机构对农民按比例垫付报销。”大兴乡卫生院开展新农合支付方式改革以来，单病种的治疗费用、住院总费用等被要求限价，有效控制了卫生院开大处方、乱收费的问题。卫生院获得政府的新农合基金支付金额从2008年的72万元下降到2011年的32万元。同时，参合农民在乡级卫生机构就医的报销比例明显高于市、区、县级医疗机构，最高报销比例达80％。这样的制度设计不仅给农民带来了实惠，有效减轻了农民看病就医负担，也对乡镇卫生院的发展起到了很大的促进作用。综上，大兴乡卫生院从2010年综合医改至今，在政策支持下，总收入逐渐增加，医疗费用逐渐降低，公共卫生服务进一步强化，医疗服务总人次逐渐提高。
乡镇卫生院存在的问题
实践证明，综合医改是值得肯定的，但是任何一项改革都不可能做到尽善尽美，新医改后，乡镇卫生院的发展依然面临很多困难与挑战。
（一）乡镇卫生院医疗设备落后、基本设备缺乏
医疗设备落后、基本设备缺乏是我国乡镇卫生院一直以来普遍存在的问题。赵琦、赵根明等人（2009）按区域划分抽取全国54个乡进行调查指出，“乡镇卫生院医疗设备简陋陈旧，仅仅拥有开展常规检验的仪器，缺乏急诊急救和简单手术必备的装备，一些设备平时利用率较低。”尽管近年来，各级政府开始重视卫生院的设备建设，但是总体而言，设备设施建设的进展比较缓慢，设备简单且更新慢。同时，上级也没有根据实际情况对乡镇卫生院所需的基本仪器设备进行投入。大兴乡卫生院也面临上述问题，大兴乡卫生院目前拥有500maX光机、彩色超声诊断仪、生化分析仪、心电图机各1台，其中，X光机、心电图机分别使用了8年和10年，这些设备长久未进行更新，并且缺少如CT、胃镜等日常设备以及救护车等急救设备。在对当地乡民进行访谈中，一位乡民这样反映：“乡镇卫生院的设备不行，检查也不准确，我们前往大医院仍需要重复检查，所以我们有了小病才到乡卫生院，大病就直接去市里了”。医疗设备较差的问题直接影响了卫生院的医疗水平，一些患者只能无奈选择上一级医院就医，“看病难”的问题仍未解决。#p#分页标题#e#
（二）卫生院药物适用品种少、疗效不显著
新医改后，全国各地的政府办乡镇卫生院全部配备和使用国家基本药物，并实行零差率销售，尽管药品的价格大幅降低，但是也带来了药品种类的缺乏、药品质量的降低等问题。以大兴乡卫生院为例，在实行新医改之前，共有250多种药品，这些药品全部由医院自主选购，在按比例加价之后，卫生院的药品种类、价格与市场上各大药房售卖的情况基本相同，治疗效果较为明显。新医改后，大兴乡卫生院必须通过省采购平台，在网上选购国家基本药物和省增补药物，不可通过其他途径采购其他药物。2011年，大兴乡卫生院共采购了全国统一基本药物307种以内的142种，省增补210种以内的74种，共216种药品。与医改前相比，大兴乡卫生院药品种类变化幅度高达80％，药品种类减少30多种。一位卫生院工作人员这样反映：“我们的药品都是通过网上采购的，但是网上出现的药品种类太少了，一些药品即使我们想采购可厂家却不再生产了，网上的这些药品很多市面上都没有见过，我觉得疗效也不是很好。”在对当地居民做的问卷调查也显示（表3），尽管大部分人认为乡镇卫生院的药品可以满足需要，但是仍有近50％的农民认为药品无法满足自己需要，可见药品问题依然严峻。
（三）医疗卫生服务质量较差
乡镇卫生院的医疗卫生服务包括基本医疗服务及公共卫生服务两部分，然而，在实际开展基本医疗服务工作中，乡镇卫生院普遍存在医疗技术薄弱，医疗卫生服务质量较差等问题，尤其是外科手术、妇产科保健、急诊抢救等方面。“个别卫生院由于技术力量薄弱，连最常见的阑尾炎、疝气、剖腹产等都不能开展，一些内、儿科，常见的急、危、重症病人的抢救更难以胜任，满足不了当地人民群众的医疗保健需求”。对大兴乡当地居民的调查也显示，48．4％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平高，病情可以得到好的医治；42．1％的乡民认为卫生院医护人员技术水平一般，病情可以得到基本医治；9．5％的乡民认为卫生院医护人员技术水平差，病情无法得到医治。可见，有近50％的乡民认为卫生院的医护人员技术水平一般或落后，病情无法医治或仅得到基本医治。同时，在开展公共卫生服务领域，大兴乡卫生院医护人员工作往往流于形式。农村居民健康档案电子化建档工作中，虽然建档率有了很大提高，但是关于村民的身体健康情况信息的准确度还不高。一位卫生院管理人员反映：“我们的医生护士下到各个村为村民做体检，比如身高、体重、血压这些数据，就简单的填上了，也没好好的去测量，一些数据是不准确的。”乡镇卫生院医疗卫生服务质量较差的问题与农村居民日益增长的医疗卫生服务需求不相适应，还是不争的事实。
乡镇卫生院存在问题的原因分析
通过实证调研发现乡镇卫生院在医疗设备、医疗卫生服务、药品等领域存在诸多问题，产生上述问题的主要原因在于：
（一）财政投入仍然不足
“农村公共医疗卫生服务具有较典型的公共物品特征，仅依靠市场机制难以实现资源的优化配置、最大限度的增进社会福利，政府对农村医疗卫生服务的提供负有不可推卸的责任。”新医改后，乡镇卫生院获得了政府的全额拨款，开展医疗卫生服务工作有了稳定的、充足的经费支持，但是，作为外溢性强、效益不明显的准公共物品的农村医疗卫生服务，对经济增长的贡献不明显。在市场经济体制下，地方政府受盲目政绩观的影响，加之长久以来形成的“重城市、轻农村；重县城、轻乡村”的观念，财政对于农村医疗卫生的投入依然不足，这些也制约了乡镇卫生院硬件水平的提高，以及医疗卫生服务工作的顺利开展。数据表明，“2009年全国卫生总费用达17541．9亿元，其中，城市11783．0亿元，占67．2％；农村5758．9亿元，仅占32．8％；人均卫生费用1314．3元，其中，城市2176．6元，农村仅为562．0元。”同时，农村医疗卫生的硬件设施投入往往会占政府财政预算的很大比重，地方政府作为理性经济人，在没有强制政策的约束下，自然也不会将资金投入到卫生设备的更新、医疗设施的改善上。政府对农村医疗卫生服务投入不足，长期形成的城乡医疗资源分配不合理，成为农村基层医疗卫生水平难以得到提高的主要原因之一。
（二）基层医护人才队伍建设落后
在基层医护人才质量建设上，由于缺乏相应政策支持，长久以来，乡镇卫生院医护人员无论在工作环境，还是在工资福利方面都与市级医院差别较大，很多本科生或优秀人才不愿意下到基层卫生院工作，而有一定知名度、专业技术较强的骨干力量，也想办法调离，卫生院难以留住优秀的人才。数据显示，“2009年全国乡镇卫生院的卫生技术人员中，具有本科学历的只有5．3％、大专学历占33．4％、中专学历占52．7％、高中及以下学历占8．6％，而研究生学历为0％”。同时，我国针对乡镇卫生院医护人员的专业培训较少，开展的培训也缺乏计划性、针对性，流于形式。很多乡镇卫生院也没有上级医院的对口支援，无法形成“一帮一”、“一帮多”的良性互动，卫生院医护人员的技术水平难以提高。在基层医护人才数量上，由于我国缺少扩大农村医护人员数量的约束性政策，乡镇卫生院普遍存在编制不足、人员流失、基层医护人员整体数量匮乏的问题，导致了卫生院人手不足，制约了乡镇卫生院医疗服务质量的提高。数据表明，在卫生技术人员的数量上，“2010年全国平均每千人口的卫生技术人员数为4．37人，其中，城市7．62人，农村仅为3．04人；全国平均每千人口职业（助理）医师1．79人，其中，城市2．97人，农村仅为1．32人；全国平均每千人口注册护士1．52人，其中，城市3．09人，农村仅为0．89人。”
（三）基本药物制度处于起步阶段，且不完善
“美国战略与国际问题研究中心报告指出，在中国实施基本药物制度是一项制度创新，实施地区基本药物价格下降，居民获得实惠”。然而，我国的基本药物制度还处于起步阶段，基本药物在遴选、供应、配送、采购等环节出现的矛盾逐渐凸显，成为乡镇卫生院配备的基本药物品种较少、疗效不显著的主要原因。在药物品种遴选方面，“《国家基本药物目录•基层医疗卫生机构配备使用部分（2009版）》共有307种，品种数远低于2009年各乡镇卫生院临床应用600个日常用药种类”，而且，由于各方利益驱动，寻租等行为出现，一些疗效不理想的药物品种也被遴选在内，并出现品种垄断现象。在药物供应、配送、采购等环节，在国家严格限价政策下，一些利润微薄的药物逐渐失去生存空间，生产企业以各种理由拒绝生产中标的基本药物，同时，部分质优价廉的基本药物，配送商认为没有利润也不愿意配送，并且各乡镇卫生院采购的药品必须进入省级招标采购平台，药品的品种及生产商、配送商所选范围大大变窄。最终造成了乡镇卫生院无法配备医疗常规用药，药品的质量大打折扣，影响了用药人群的用药方式。#p#分页标题#e#
新医改背景下加快乡镇卫生院发展的建议
针对新医改后乡镇卫生院发展存在的突出问题，结合调查实际及国家宏观情况，提出以下六点建议，旨在加快乡镇卫生院的发展，使其更好的服务于广大农民，并推动农村医疗卫生事业的发展，为新医改的不断深化奠定基础。
（一）加大政府的财政投入，完善投入机制
乡镇卫生院的发展离不开政府的财政支持，尤其是在新医改后，卫生院各方面的资金基本都来源于政府拨款，因此，政府应该明确自身的责任，根据各卫生院的实际需求，有针对性的增加对卫生院的财政投入。首先，加大对卫生院基础设施、基本设备的投入。各级政府可将卫生院基本建设补助项目纳入财政预算，保证卫生院每年有固定的经费用于增添及更新医疗设备、改善基础设施等。其次，加大对卫生院人员经费的投入。国家应适当提高乡镇卫生院医护人员的工资待遇与福利水平，使其与城市同级医院的基本工资大致持平，保证卫生院可以吸引人才，留住人才。第三，加大公共卫生经费投入。各地区应从实际出发，考虑乡镇卫生院所在辖区的人口、实际工作量，按照人均基本公共卫生服务经费不低于20元的标准，逐步增加卫生院公共卫生服务经费。在增加财政投入的基础上，可适当放宽社会资本投资办乡镇卫生院的门槛，扩大和丰富农村医疗资源。在保证每个乡镇有一所政府办的公益性质的卫生院的基础上，鼓励社会有实力的企业、基金会、商业保险机构等社会力量投资非公益性质的乡镇卫生院，使其与政府办乡镇卫生院形成一定的竞争，调动政府办乡镇卫生院的积极性，使其更好的开展医疗卫生工作。
（二）提高乡镇卫生院的硬件水平
政府应通过增加硬件设施的投入，保证每个乡镇卫生院拥有开展日常医疗诊断的设备，如：彩色超声诊断仪、生化分析仪等，重点为乡镇卫生院配备救护车等急救设备，并支持乡镇卫生院改善门诊室、观察室、病房等的基础设施，从而提供病人舒适的就医环境。同时，在乡镇卫生院硬件条件改善上，应注意走“小而全”的发展道路。乡镇卫生院的设备更新、购置，宜小宜全，而不是宜大宜尖，更不宜洋，应最大限度地避免“贪大贪尖”、“贪大求洋”的攀比情况的出现。小而全，意味着乡镇卫生院在提高硬件条件的同时，注意不要向大医院的模式发展，立足于乡镇卫生院以解决农民常见病、多发病为主的功能，配备先进的、小而实用的医疗设备。
（三）加强卫生院人才队伍建设
医护人员的素质高低直接影响着卫生院服务能力与水平，因此，需要采取多种措施，培养优秀的卫生技术人才，加强人才队伍建设。第一，通过政策法规保障人才建设。国家应制定相关的政策鼓励院校毕业生到基层工作，为农村服务；建立并完善县区级及以上医院定点帮扶乡镇卫生院工作制度；对于长期在乡镇卫生院工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策上给予倾斜。第二，卫生院组织开展多种形式培训。卫生院应通过统一规划，对卫生技术人员进行专业培训，加快培养培训全科医生，并加强现有职工的继续教育，提供其进修深造的机会，尤其是选送一批年轻医护人员到县级以上医院学习，并邀请专家坐诊、带教，指导卫生院医务人员开展医疗活动。从而提高卫生院整体的医疗水平。
（四）完善基本药物配备使用制度，满足农民的用药需求
乡镇卫生院的药品问题与广大农民的切身利益密切相关，为此，应完善国家的基本药物制度，切实满足农民的用药需求。首先，国家应适度扩大基本药物品种，建立一个更大的基本药物目录，使各地区针对自身的用药习惯、用药需求，选择一定数量的药品作为卫生院的基本药物。其次，在基本药物遴选中，国家应该对基本药品的质量进行严格审核，选择质量合格、疗效显著、价格合理的药品选入基本药物目录，杜绝权力寻租的问题，防止药品品种的垄断。再次，药品监管部门加强监管，使药品在招标、生产、供应、配送等环节全部处于药品监督部门的监管之下，使乡镇卫生院可以配备质优价廉的基本药物。最后，建议实行允许非基本药物进入卫生院药房，“实行目录内药品100％报销，非目录内药品报销比例降低或自费。”的政策，扩大卫生院药品种类，保证农民日常用药需求。
（五）创新医疗服务模式，探索双向转诊模式
乡镇卫生院要树立大卫生、大服务观念，探索创建“乡村一体”、“六位一体”、“双向转诊”的新型服务模式。在政府支持下，各村建立起标准高、设施齐全的卫生服务站，乡镇卫生院与各村卫生服务站相互联动，密切配合，定期组织医务人员在乡村开展巡回医疗，对行动不便的患者实行上门服务、主动服务，使医护人员在时间和空间上与农民融合在一起。在此基础上，乡镇卫生院应积极探索集预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导等“六位一体”的服务模式，改变过去以医疗为主体的服务模式，认真开展全方位的医疗卫生服务。同时，乡镇卫生院应着力创建双向转诊的医疗服务模式。由于乡镇卫生院在医疗设备和技术条件方面的限制，可以将一些无法确诊及重病的患者转移到县、区及以上的医疗机构进行治疗；上一级医院对诊断明确、经过治疗病情稳定转入恢复期的病人，重新让患者返回所在辖区乡镇卫生院进行继续治疗和康复，从而保证农民“小病不出门、大病及时治、病后有康复”。
（六）加强卫生院的内部管理与监督
加强乡镇卫生院的内部管理与监督，保障其良性运行与发展，需要做到以下三点。第一，强化卫生院人事管理制度。建立以聘用制和岗位管理为基础的用人机制，引入竞争机制，所有人员在核定资质后实行双向选择、竞争上岗、全员聘用。院长的选拔要做到公开、公平、竞争，择优聘任作风好、懂技术、善管理的人员担任院长。第二，建立激励性的分配制度。乡镇卫生院应认真贯彻落实以岗位责任与绩效为基础的分配制度，使卫生院人员收入与技术水平、服务态度、劳动贡献等挂钩，充分调动广大医务人员工作积极性。第三，加强医疗质量管理与监督。乡镇卫生院应该把提高自身医疗质量作为首要任务，加强医德医风建设，规范医护人员的医疗行为，注重培养医护人员高尚的职业道德，提高技术水平。政府也应尽快完善卫生法律法规，建立健全农村基层医疗卫生标准体系，完善药品监管、公共卫生服务等规范，使乡镇卫生院开展日常工作处于国家法律法规的严格监管之下。#p#分页标题#e#
在河北沽源县白土窑乡卫生院，院长张振刚说，全院在岗医生原来11人，现在只剩5人了，那6个人留也留不住。河北省尚义县卫生局局长庞义说，现在全县乡镇卫生院多是一些年龄较大的赤脚医生、中专毕业生和退伍军人。正经医科大学毕业的一个也不来，来了也留不住。
河北医科大学副校长段惠军告诉记者，20年前，他到河北省一个贫困县一家中心卫生院时，发现大专以上学历的只有院长一人，20年后再到那里，发现医疗条件几乎一点没有改善，而且连一个大专毕业生也没有了。他说，一些乡镇卫生院经过这么多年发展，人才状况不仅没有改善，而且医生专业水平也呈下降趋势。
段惠军认为，我国并不缺乏医疗人才，但是许多医科毕业生不愿到乡村去。河北一些医科大学的毕业生宁可在城市作医药代表、甚至干与医疗无关的活，也不愿意到乡镇卫生院去工作，这是一个很普遍的现实，究其原因不外是乡镇卫生院的收入太低、待遇太差。
沽源县共有20个乡镇卫生院，人员工资平均不到300元。沽源县卫生局局长张文清说，工资如此之低，根本留不住懂技术的人，现在乡卫生院最多的也超不过7个人。医护人员没有经费，得不到技术培训，病人又少，所以技术提高很慢，医疗水平很低，和村里的个体大夫差不了多少。这个县白土窑乡卫生院院长张振刚说，目前他们院在岗人员的工资只能发60％，养家都难，怎么说也不能怪那些走了的医生。
1 理清乡镇卫生院的职能是工作的重点
乡镇卫生院它与县级以上的医院有着本质的区别，县级以上的医院是以治病救人为主而乡镇卫生院是以人的健康发展为中心，搞好公共卫生为目的，减少传染病、流行病的爆发为目标，采取各种措施运用好各种基层卫生组织网络为手段，因此做好乡镇卫生院的工作是一个任重而道远的问题，所以乡镇卫生院的管理者是一个多样化、细腻化、专业多元化的复合型人才
2 医德规范、提高伦理道德修养是工作之关键
卫生院属于基层的医疗机构，面对的都是老百姓，因为老百姓素质也有高和低，讲道理与不讲道理，在理解接受事物时也有一定的差异，最易与管理者或医护人员发生矛盾，此时就需要有换位思考、宽广仁慈之心去为对方讲解，同时也需要建立平等的医患关系，增加医护人员的新意识，因为新的医学模式已由单纯的生物科学发展到了更多融入心理学、人文学、社会学、法律学、经济学的学科，所以作为医院的管理者必须首先把自己定位在既掌握医学科学、又掌握社会科学和行为科学知识的管理人才，以以往的“医生为中心”变为“一切以病人为中心”的原则，应尊重患者、尊重患者的人格、尊重患者自主权利，平等对待每一位患者、平等的对待每一个医护人员，要建立平等参与、双向互动的医患关系，由原医主患被动型发展为指导模型或共同参与模型，而乡镇卫生院的管理工作，不仅要利于提高患者身体的康复，更要有利于整个社会利益，有利于促进人类社会发展进步，而不是单一传统的关心病人、热爱生命、全心全意为病人服务的核心。所以作为管理者更应充分认识、理解、思考很问题，怎样适应现代医学管理的发展，怎样更加提高服务能力、改变服务质量、改善服务环境，进一步适应社会发展的需要。
3 具有开拓创新的精神，与时俱进是工作的必备条件
1 资料与方法
1.1文献调查法 采集庆元县区域内卫生行政管理系统统计资料进行描述性统计分析，并在万方数据据和中国知网等国内知名网站进行相关文献检索。
1.2现场调查法 采用抽样判断法于2014年10月～2015年5月间分别对县人民医院、县中医院、左溪中心卫生院、荷地中心卫生院、贤良中心卫生院、张村乡卫生院等共2所县级医院和17所卫生院进行调查。根据区域卫生行政管理系统统计资料进行现场查看医院/卫生院的实际工作、医生执业、医技人力资源等情况；同时与单位负责人和（或）医生进行座谈，了解双向转诊的实践与看法。
1.3监测项目 对参合农民在各级医疗机构的就医倾向、卫生院/站的卫生资源及医师状况、双向转诊履行情况、卫生院/站全科医师转岗培训、全科医师制度实施情况等进行分析评价。
2 结 果
2.1本县范围内新农合参与情况调配结果 到2014年末，区域内19个镇（街道），337个行政村，其中农村331个行政村，新农合制度覆盖率为100%。参合人口数17.29万人，参合率为99.76%。本调查研究范围内新农合的初级政策执行到位，农民参与新农合的积极性较高。
2.2 参合农民各级医疗机构就医情况 区域内参合农民各级医疗机构就医情况住院人次占7.9%。首次就诊在基层卫生院的仅占33.5%，流向县级及以上医疗机构的占66.5%，其中县人民医院首次就诊的占65.28（见表1），到更高层次医疗单位就诊的患者占1.2%。
2.3 双向转诊的履行情况分析 2014年本调查区域内乡镇卫生院总诊疗人次为19万人次，上级医院向下转诊538人次，仅占总诊疗人次的比例的0.3%；向上级医院转诊5万人次，占总诊疗人次的比例为26%，区域内双向转诊的履行情况差。
2.4 域内2014年乡镇卫生院的总诊疗人次为19万人次，出院人次仅为0.01万人。区域内病床使用率、平均住院日、医师日均担负诊疗人次和住院床日等工作量有关指标均低于其它发达县乡镇卫生院的平均水平。调查范围内共计住院人次4.337万人，住院费用合计为1.675亿元。足见而乡镇卫生院等基层医疗单位，卫生技术资源严重缺乏，不能满足群众基本医疗需求情况明显，医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析体见表（1）；医疗单位住院人次与住院费用对比分析见表（2）。
表1 医疗单位门诊人次与门诊费用对比分析（%）
表2 医疗单位住院人次与住院费用对比分析（%）
2.5研究区域内乡镇卫生院卫生人员基本构成情况 2014年区域内乡镇卫生院共17所，床位数12张，卫生人员总数178名，卫生技术人员177名（占卫生人员总数的99.44%），执业（助理）医师141名（占卫生人员总数的85.3%），注册护士17名，药师（士）15名，技师（士）4名。区域内除县级医院外主要服务参合农民的乡镇医院执业医师、执业助理医师〔执业（助理）医师〕仅177名，实际服务参合人数达200454万人，平均约1132名参合农民需要1名执业（助理）医师。乡镇卫生院执业（助理）医师的学历（大学占2.8%）、职称（高、中级技术职务者仅占0.11%）。考取有执业证书的执业医师、执业助理医师仅162人（占91%）。调查结果还显示大多数乡村医生为个体户转岗而来，且绝大部分医生没有在三级医院进修经历，治疗经验及医疗水平相对低下。另有44个乡村卫生站都只能开展简易门诊，没有设置留观室，乡村医生也没有留观患者的经验，主要功能是简易门诊和简易药房，详见表3。
表3乡镇卫生院卫生人员基本情况（n=178，%）
3 讨 论
区域内乡镇卫生院临床类别执业医师要经过全科医生转岗培训，双向转诊指征和指南编制，乃至双向转诊的基本流程的建立，使之成为真正意义的双向转诊“守门人”仍然需要一个长时间的过程。本调查结果显示，大部分乡镇卫生院只具备开展多发病、常见病诊疗的能力，但是执业医师的学历和职称偏低，参合农民对乡镇卫生院缺乏信任感，因缺乏人才医疗实施无法正常运转。调查结果还显示17所乡镇卫生院中178名卫生专业技术人员，学历条件参差不齐，大学学历人员仅占2.8%，初级职称人员占84.83%，而高级职称人员空无1人。最终导致患者自己直接到上级医院就诊，卫生院出现没有病人可转和卫生资源闲置的现象。由于上述众多问题存在，区域内无法开展政策性引导的双向转诊，转诊处于不信任的状态。然而，域内新农合双向转诊守门人体制建设，需要区域性政策力量推动和外部技术力量支持的双向转诊守门人的过渡模式。结果导致区域内乡镇卫生院新农合双向转诊“守门人”没有充当“守门人”这一要职。
当前在我国未形成统一规范的全科医生制度和“首诊在基层的服务模式之前，必须利用我国卫生事业行政主导的政策优势，在非强制首诊基础上，构建区域性双向转诊守门人的过渡模式，如采用乡镇卫生院执业医师担任双向转诊责任医师机制的过渡模式，来推动新农合双向转诊守门人的体制建设。据调查我市卫生计生委等部门已在推动全科医学建设工作，但正式投入市场并起效需要漫长的时间。目前我国的医疗体制是非强制首诊，患者拥有自主首诊选择权，而采用双向转诊责任医师机制推动区域新农合双向转诊守门人体制建设双向转诊守门人制度意味着强制首诊。就乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的顾问医师机制来推动双向转诊守门人体制建设就现状而言，守门人的合适人选是乡镇卫生院的医生，但由于学历、技术职务偏低，缺乏参合农民对其的信任，为乡镇卫生院引入常态化外源性医疗技术资源的支持，基层医疗单位人员结构、技能、设施及设备与大型医院差距很大[3]。从上述问题分析，今后双向转诊工作是否可以引入上级医院医师技术支持，提高双向转诊的专业技术能力，并增进参合农民对其的信任感，以解相关问题。
庆元县地处浙西南，由于地貌关系各乡镇离县城均有较远的距离，乡镇卫生院与各个村落间又想距很长的路程，近年来交通虽有所改善，但仍存在较大的问题。由于患者动身出门就要1天时间，就诊时常常面临到乡镇看病还是到县城就诊选择的问题。随着进城务工人员的增多，留置乡下的家村人口多为老弱病残人员，很多农村户籍的人口虽存在，但基本都已进城务工，双向转诊工作最终面临的是没有患者而无法实现的可能。
以双向转诊制度为纽带的医疗服务体系的目标是充分利用医疗资源，为居民提供连续性和经济性的医疗服务。实现的途径是理顺社区卫生服务机构和医院的利益关系，加强两者的联系，促进两级医疗机构之间的分工协作。这符合医改的方向，也顺应了居民的需求[4]。国内研究认为，大型综合医院和社区卫生服务机构实施双向转诊制度，有助于发挥各级医疗机构不同的功能和作用，提高卫生资源的有效利用率，实现卫生资源的合理配置，使卫生服务供求关系趋于平衡[5]。而偏远地区或乡村，这些地方交通不便，经济相比落后，人口流动性大，区域性差异大，人门文化及保健意识低等多种问题存在一定程度上制约双向转诊工作的开展。
综上所述，县级以下乡镇卫生院需要实行好双向转制度，需要从多方面解决目当前困扰双向转诊实施的各种因素，建立起高效流畅的双向转诊机制。在开展双向转诊工作中要正确区别城市社区卫生服务中心功能与县乡级以下医疗卫生服务中心（站）所面临的不同问题，采取不同的管理措施，建立不同的转诊流程与工作方案。要进步加强乡镇卫生院、卫生站一体化管理，有效推行乡村医生优胜劣汰的岗位培训，提高卫生服务人员的基本水平。相关影响因素的解决办法仍有待进一步研究。
参考文献：
[1].王宝玉，张启瑜，潘景业，等.城乡对口支援医院双向转诊的路径探讨及实证研究[J].中国全科医学，2009，12（6）：1028-1029.
[2].关昕.基于区域性医疗集团下的双向转诊模式探讨-以“北京复兴模式”与“大庆模式”为例[J].中国社会医学，2009，5（25）：303-305.
[3].赵光斌，杜光会，林敏.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医疗，2013，16（9A）：2930-2932.
一、资料与方法
1.调查对象本研究按照分成抽样选取贵州省遵义县15个乡镇卫生院医务工作人员作为研究对象。
2.调查内容本研究在查阅相关文献的基础上自行设计调查问卷与访谈提纲，对医务工作人员采用问卷调查法与访谈法进行调查，内容包括基本情况及医疗服务质量。医疗服务质量评价以AvedisDonabdeian描述的结构、过程和结果为基础。
3.调查方法根据设计的调查问卷，以遵义县15个乡镇卫生院作为调查单位，调查人员将问卷现场随机发给在院的卫生工作人员，并讲明调查意义及要求，通过现场发放小礼品的方式请卫生工作人员填答，并对院领导进行访谈。
4.统计学方法调查问卷经核实后，采用双人背对背同时将数据录入excel，运用Spss17.0统计学软件进行数据处理和分析。
二、结果
1.基本信息共发放医护人员问卷150份，回收149份，有效份数为142份，有效回收率为94.67%。本次调查中男性53人（37.32%），女性89人（62.67%）；调查对象年龄在30岁以下者占65.49%；文化程度在大专以下者占78.17%；卫生院工作时间不足5年者占66.90%。从调查结果中可以看出乡镇医护工作人员呈现出偏年轻化，本科学历较少化和在卫生院工作时间较短等特点。
2.医护工作人员医疗服务质量影响因素分析从表2可以看出，医护工作人员认为医院结构、医疗过程中和自身需要结果对提供给患者的医疗服务质量影响比较大的比例分别占53.29%、43.79%和52.25%。其中，在医院结构中认为提供给患者满意的医疗服务质量的影响因素比较大的依次为医疗仪器设备、人才流动、医疗环境、医院地理位置及布局、医院资源配置、药物种类及数量、病房设置的合理性、病房安静整洁卫生和行政后期支持，分别占79.58%、73.94%、71.13%、69.01%、57.75%、43.66%、34.51%、31.69%和18.31%。在提供的医疗过程中认为提供给患者满意的医疗服务质量的影响因素比较大的依次为患者的依从性、掌握医疗沟通技能、医疗团队协作、自己掌握医疗知识、自己掌握的医疗技术和科室文化和氛围，分别占59.86%、59.86%、58.45%、24.65%、19.72%和13.38%。在自身需要结果中认为提供给患者满意的医疗服务质量的影响因素比较大的依次为工资报酬、成长（进修学习培训）、工作被认可程度、工作的成就感和工作的归属感，分别占84.51%、82.39%、54.93%、23.94%和15.49%。
3.医院和自身提供给患者的医疗服务质量满意度评价从表3可以看出，医护工作人员认为从医院角度出发提供给患者的医疗服务质量满意度为68.31%，从自身角度出发提供给患者的医疗服务质量满意度为96.48%。可以看出，医护工作人员对从自身角度提供给患者的医疗服务质量满意度明显高于医院角度提供给患者的医疗服务质量。
4.医护工作人员对提高医疗服务质量方式的评选从医护工作人员自身出发，希望通过进修学习来提高医疗服务质量占54.93%，通过组织培训来提高医疗服务质量占20.42%，希望提高学历来提高医疗服务质量占14.79%，自学来提高医疗服务质量占9.86%。从医院角度出发，医护人员希望医院引进人才的占24.56%（特别是在急诊、创伤、内科、生殖保健、全科、传染病和中医方面），希望增加医疗技术学习的占24.56%，增加设备占17.11%，增加管理人员占10.31%，政策配套体制改革占10.09%，减少用药限制占6.79%，提升人员专业素质占6.36%。
三、结论与建议
提供给患者满意的医疗服务，患者依据病情到相应的医院看病，实现三级医疗机构诊疗链，使“看病难、看病贵”问题得到某种程度上的缓解，从而让医改目标得以实现。针对当前影响乡镇医护工作人员医疗服务质量的因素，笔者提出以下建议：
1.政府政策支持根据访谈结果显示，被调查的医院负责人表示医院发展受限。其一，乡镇卫生院发展资金欠缺，医院建设受限，医院场地规划及病房设置受限；其二，医疗仪器设备跟不上患者需求，向上申请添加仪器设备需层层申报，一关不过就申请不下来；其三，用药受限，本可以在本医院治疗的患者由于药品缺乏，必须转诊到上级医院，如危急患者需要药品缺乏，因转诊能力欠缺导致医院治疗不及时而出现医疗服务质量差，竞争力低的现象；其四，医院留不住人才。调查显示73.94%的医护人员认为人才流动对医疗服务影响比较大，乡镇卫生院领导表示刚从医学院校毕业的学生因临床实践缺乏，不能直接上岗，要培训一段时间才能上岗，等到培训可以上岗的时候，要么因考上更好的单位走了，要么被城里私立医院挖走，由此还引起乡镇医院因缺乏人才而减少去上级医院的进修学习。因此，应加大政府资金及政策支持力度，一方面出台政策保障及按规模需求支持发展；另一方面政策上引导每个乡镇培养本镇学生加入农村订单定向免费医学生培养计划，为本镇发展全科医生［4］，并增加其为家乡人民服务意愿，提高福利待遇，使乡镇卫生院下得去人才，也留得住人才，从而为医疗服务质量的提高打好人才基础。
2.提高医院自身建设，从三方面着手（1）重视医院结构建设。医院结构是患者进入医院最先感受到的，也是医护人员能提供给患者满意医疗服务的客观影响因素之一［5］。本次调查结果显示，53.29%的医护人员认为，医院结构对他们提供给患者满意的医疗服务质量影响比较大。因此，医院结构建设不仅仅关系到患者感知的医疗服务满意度及患者就医选择，而且也关系到医护人员提供医疗服务质量的高低。根据调查发现，医院结构质量上还有待提升，尤其是医院及病房环境、设置合理性、医院诊疗仪器、医护人员学历职称、医院提供的饮食这几项。因此，医院要重视这些结构的建设，方能提高竞争力和提高医疗服务质量。（2）加强医疗过程管理。医疗服务过程是医护工作人员提供给患者医疗服务的执行阶段，其时间在整个医疗过程中最长，患者感受时间也最长，也特别体现医疗服务质量的满意程度，由此显得非常重要。而医护工作人员又是医疗服务过程的直接执行者，因此，加强医疗过程管理，提高医护人员的整体素质，加强医护人员在医德医风、责任心、沟通的表达能力及听取患者的建议方面的服务质量，医院的医疗服务质量才能不断地提高。（3）重点提高医疗结果。医疗服务结果不仅是医疗服务结构和医疗服务过程的重要体现，也是整个医疗过程的最终阶段，是医疗的最终目标，因此，是最重要的阶段。所以提高其诊疗效果、治疗结果，增加人文关怀和随访，方能提高医疗服务结果质量，实现医院持续发展。
关键词：医改 新财务会计制度 乡镇卫生院
中图分类号：F233 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2012）03-179-03
随着医药卫生体制改革不断深入，乡镇卫生院在医疗卫生服务体系中的作用也越来越重要。其担负着在广大农村地区公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务及对村卫生室的业务管理和技术指导等责任。是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽。推动乡镇卫生院的综合改革，全面实施基本药物制度，保障乡镇卫生院的正常运行，是实现医改目标的关键措施之一。为此，国务院办公厅颁布了《建立和规范政府办基本医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》、《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，财政部与卫生部专门制定了《基层医疗卫生机构财务制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》，卫生部等5部门制定了《乡镇卫生院管理办法（试行）》，对基层医疗卫生机构补偿机制、财务管理、经济核算提出了明确要求。笔者通过对新制度实施前后乡镇卫生院财务管理、会计核算、运行情况等进行比较，探讨多项新制度的实施对乡镇卫生院运行，对医改目标的实现的影响，分析现阶段乡镇卫生院正常运转所面临的问题。
一、推行新制度，促进乡镇卫生院改变运转模式
1.建立补偿机制，改变收入结构，转变经营运转模式、促进服务，体现公益性。乡镇卫生院是具有福利性质的社会公益性事业单位，不以盈利为目的，但这并不等于说不谈补偿。新制度实施前财政投入严重不足，主要依靠医疗、药品收入来实现运转，由于乡镇卫生院的医疗手段相对较少、技术措施相对落后，形成了“以药养医”、“以医养防”的状况，为了生存和发展，形成了以扩大医疗业务收入为目的的经营运转思维。乡镇卫生院在医疗活动中，逐利性医疗行为普遍存在，造成过度医疗、盲目医疗现象。新制度实施后，从根本上解决了这一问题。（1）实施基本药物制度后，乡镇卫生院药品销售实现了零利润，作为替代，财政进行药差补助，药品价格及销售量均大幅降低，医疗业务收入占总收入的比重下降明显。由于有稳定的财政补助保障，生存问题可望解决，且不合理医疗行为已变得无利可图，乡镇卫生院开展“小马拉大车”似的大型手术、疑难重症救治、大处方、不合理检查等等趋利性动机已不复存在，转而开展基本医疗，切实提高医疗服务质量，提升医疗服务水平、增强医疗服务手段、延伸医疗服务内容，根据自身实际和业务发展需要，稳妥地开展医疗服务，最大限度地保障医疗安全，获得合理的业务收入。（2）实施基本公共卫生服务项目, 财政予以补助，促进了基层医疗资源的合理配置。从事公共卫生服务成为乡镇卫生院主要任务之一，由于财政按服务项目及工作质量进行补助，防保工作经费有了保障，工作有了积极性，只要按质按量完成指定的公共卫生项目便可取得相应的财政补助。乡镇卫生院重新配备人力、物力，加强防保工作，切实做好公共卫生服务，将形成医防并重的运营模式。（3）会计核算体现公益性。新会计制度增设了公共卫生支出科目，公共卫生服务支出核算具体，各项支出均能明确地对应分类核算，清晰地反映了公共卫生服务支出费用构成，为全面计量乡镇卫生院的公共卫生等公益性支出提供了依据，也为建立建全公共卫生服务补偿制度提供了基础资料。
2.细化预算核算指标，强化预算约束，促使乡镇卫生院加强预算监管，确保财政资金使用透明。新财务制度明确规定对乡镇卫生院实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法。加大对财政资金投入，明确使用考核办法，细化预算核算指标。对基本补助、项目补助收支分别进行核算，单独计算结余数，为财政资金使用效果评价提供依据，确保财政资金使用规范透明。（1）强化预算约束与管理。根据其功能，核定任务、收支，将所有收支全部纳入预算管理，维护预算的完整性、严肃性，杜绝随意调整项目支出等问题，促进乡镇卫生院规范运营。（2）在明确预算管理原则的基础上，强化预算执行。新制度对预算、决算编制、审批、调整、执行程序及执行环节所遵循的方法、原则、程序等作出了详细规定，并明确了主管部门、财政部门以及乡镇卫生院等主体在预算管理各环节中的职责。（3）财政补助明细表设计科学，信息丰富。对财政资金进行全面反映，准确反映财政资金对公共卫生、基建等的投入、使用情况，依据支出用途进行分类披露，体现政府对基本建设和设备购置足额安排的补偿机制。将政府承担的基本建设和设备购置支出单独反映，并将财政资金与非财政资金形成的公共卫生服务支出区分出来，在会计核算流程中清晰反映了各种补偿渠道的资金流程。完整反映财政资金消耗、结余情况。便于对财政资金的使用考核，同时能够反映乡镇卫生院自有资金用于公共卫生服务的情况，肯定了乡镇卫生院的社会贡献。（4）明确人员等各项经费的构成。按内容进行预算管理，并严格执行，切实解决了乡镇卫生院经费支出的随意性。
3.简化核算程序，强化会计核算与监督制度，加强管理，规范资产购置与使用，防范财务风险。（1）明确建立财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入机制。乡镇卫生院简化核算，不进行以权责发生制为基础的成本核算，无需计提固定资产折旧或提取修购基金。（2）严格禁止对外投资，控制大型设备购置。明确财政对设备购置、村卫生室建设等经费投入制度，规定不得举债建设，不得发生融资租赁行为。控制财务风险，维护公共医疗卫生的公益性。（3）建立“统一领导、集中管理”的财务管理体制，并推行财务集中核算及委托记账制度。强化财务会计核算，加强了财务监督，有效保障乡镇卫生院经济活动的规范、透明。（4）把预算和财务管理责任进行落实，并将会计核算与预算制度进行衔接。达到强化财务监管和会计监督、加强乡镇卫生院内部管理、确保资金专款专用、充分发挥资金使用效益的目的。
4.完善业绩考核评价体系，实施绩效工资，设立奖励基金，建立激励机制。（1）制定考核方法，确保资金使用效益最大化。随着财政投入的增加，如何评价财政资金支出效果尤其重要，新制度将财政资金的组织管理、资金分配、能力建设、人员培训、项目执行及实施效果、督导考核等情况全方位纳入考核体系，并通过量化积分等方式进行财政资金支出及其产出的绩效评价，提高财政资金使用效益。（2）全面细化考核内容，量化考核指标。考核内容除了实施的公共卫生服务项目数量外，更重视过程性指标，讲求科学性，重视质量，强调服务对象满意度。保证支出和产出结果之间紧密的对应关系。（3）建立制度，确保资金合理、适当、高效使用。考核是确定乡镇卫生院使用政府投入的资金是否适当的重要办法，但并不单纯靠考核来保证，新制度还通过制度设计来完成这一目标。新制度明确了公共卫生服务等资金的使用范围、对象、支出渠道、支付方式以及会计核算流程、账务处理方法等，有利于乡镇卫生院对照执行，规范使用。（4）在专用基金中设置奖励基金，提高医务人员的积极性。执行核定收支等预算管理方式的乡镇卫生院，在年度终了对核定任务完成情况进行绩效考核合格后，可按照业务收支结余的一定比例提取奖励基金，结合绩效工资的实施用于职工绩效考核奖励，完善激励约束机制，促使医务人员更好地参与医改、服务医改。
5.优化内部组织架构，完善乡镇卫生院内部控制制度。（1）完善治理结构。依据主管部门的授权范围制定管理层议事规则，明确院委会、工会等机构在决策、执行、监督等方面的职责权限，形成制衡机制。对“三重一大”事项，坚持集体决策和申报审批制度。（2）完善管理责任制度，细化各部门职能，岗位职责。优化业务流程，对医疗、公共卫生服务等业务的流程设计一方面要有利于管理效能提升，另一方面要保证量、质控制有效。（3）完善业务审批、执行相分离的授权控制制度，特别注意规范不相容职务的授权，加强对员工离岗、临时离岗的交接管理，明确责任。（4）完善业绩考核制度，业绩考核不能满足于经济效益指标，医疗业务还应重视床位使用率、次均医疗费、次均药品费，公共卫生服务业务要强调支出效果等效率指标，社会满意度等质量指标。
二、当前乡镇卫生院运转仍存在的问题
1.乡镇卫生院发展环境有待改善。
（1）乡镇卫生院业务的正常开展需接受多个部门的日常监管，但环保、物价、药监、技术监督、安检、防疫等多个相关职能部门的检查均要收费，其中部分部门没有真正帮助纠正和解决问题，而是以收费为目的。作为非营利性的事业性的机构，规费已成为乡镇卫生院的一项经济负担。
（2）基本医疗市场环境有待规范。乡镇卫生院处于广大基层农村，与非公立医疗机构（主要包括原乡镇卫生院民营化改制、新建等形式建立的非营利性、营利性的民营医疗机构、个体诊所等）共同构建了农村基本医疗、公共卫生服务市场的供方。但是即使是非营利性的民营医疗机构在现阶段也具有强烈的逐利性动机，部分机构通过广告、发放宣传单等形式夸大疗效、欺诈宣传，对介绍患者至其院就医的乡村医生、公立医疗机构临床医生等一切可能接触患者的人群支付一定比例的送诊业务费，甚至动用医托等方式招揽病员，在治疗过程中大处方、滥检查、巧立明目收费，并尽力鼓吹自己的能力、水平，诋毁其他机构。这种不正当竞争行为干扰了正常的医疗秩序，侵害患者利益。笔者曾调查过一所只有25名（其中临床医生6名，专职市场运作人员8名）员工的民营医疗机构，2010年医疗业务额960万元，当年发生广告宣传费120万元、送诊业务费168万元（按患者医疗费总额的20%支付）。
（3）公共卫生服务任务的分配形式有待探讨。公立乡镇卫生院与民营医疗机构均可参与部分公共卫生服务项目。但民营医院有选择权，可以挑肥拣瘦，补助标准高的做，补助低的甚至零补助的不做，医疗业务忙时不做，闲时做。而公立医院往往没得选择。
2.部分服务项目经费不足。国家实施的基本公共卫生项目已经有对应的完善的补偿机制，而一些突发的、偶发的服务项目支出则没有固定的补偿方式，发生支出的额度也常常不能正确预计，经常是做义工。而且基本公共卫生项目补助也不包括公共卫生服务人员工资，从而形成了“以医养防”的现象。
3.部分业务收费标准过低。乡镇卫生院一些依行政指令开展的项目不能依据正常收费标准进行收费。比如某地由人社局组织退休人员每两年一次免费体检，检查项目包括心电图、B超、血常规、尿常规等14个项目,正常收费标准284元，但财政仅支付40元，尚不足以补偿体检过程中消耗的医用材料，更别说人员工资了。这种赔本买卖业务常常发生。
4.各信息系统孤立运行、条块分割，信息孤岛现象严重，增加管理成本及管理难度。目前，以信息化为手段的管理，在乡镇卫生院得到了广泛的应用，各职能管理部门、医疗保险部门也充分运用信息化管理加强了对乡镇卫生院的日常监管。但各信息系统大多独立运行，新农合结算软件、医保结算软件、救助结算软件、离休病人结算软件、药监系统软件、药品招标采购软件等均由不同的职能部门开发、管理，互不兼容。大多数信息均要在不同系统中重复录入，各系统信息也成了信息孤岛，对各系统的维护、升级困难，对本就缺乏信息化人才的乡镇卫生院来说，困难重重。
5.医疗保险报销标准差异，医患沟通难度大。目前，基本医疗保险主要包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。一方面三制度报销标准不一致，差异较大，特别是个人缴费标准与收益不成正比，引发群众不理解，增加医患沟通难度。笔者了解到某地居民原本参加新型农村合作医疗保险，每年每人缴费45元，住院报销比例为70%。2010年，因行政区划调整，所在镇与县城驻地区划合并，社区居民只能参加城镇居民基本医疗保险，每年每人缴费提高到110元，住院报销比例却下降为50%。患者对这种缴费提高、收益率却下降的现象常常不满意，也影响了医患关系；另一方面医保制度不配套，如有些收费项目明文规定由医保统筹金支付或部分支付（如一般诊疗费），但是由于职工医保门诊采用个人账户制度，门诊医疗费均从个人账户中支付，不能享受统筹支付。三大医保制度的差异还表现在财政对不同身份、不同人群的补助标准不一致，不同地区的乡镇卫生院面对不同的人群，乡镇卫生院也面对着不同的政府付费补偿方式及标准，影响了正常的收费补偿机制。
6.基本药物制度有待进一步完善，药品价格形成机制有待进一步商榷。合理落实国家基本药物制度,满足人民群众的基本医疗需求。基本药物制度的实施，从根本上解决了长期以来“以药养医”、“看病贵”的问题，但是一些习惯用药、甚至个别常用药并不在基本药物目录中。另外，虽说大部分药品的价格是下降了，但也有极少数药品，价格比过去加成之后的价格还要高，基本药物的中标价比市场上同品种的批发价还高的现象屡见不鲜。基本药物制度的效果受到影响。
三、实施新制度，完善配套措施，确保乡镇卫生院转换职能的几点建议
1.尽快落实新制度的各项实施细则，对制度中确定由政府投入的部分加快补偿机制的形成、完善。谨慎推行会计集中核算制度，财务集中核算对财务基础薄弱、财务管理人才缺乏的乡镇卫生院加强财务核算与事后监督有着重要的意义，但是对其他乡镇卫生院来说，却可能削弱了乡镇卫生院财务管理、计划、决策及事前、事中监督的能力。而提高乡镇卫生院管理能力，对维持乡镇卫生院的正常运转的作用不可忽视。对财务人员实行委派制，适当提升财务人员在乡镇卫生院中的管理地位，可迅速提升乡镇卫生院财务管理的能力，对乡镇卫生院的发展意义重大。
2.加强对民营医疗机构医疗行为的监管，对其业务范围进行规范，治疗措施进行论证，开拓医疗市场的方式进行监督，净化医疗市场的环境。加强对非营利性民营医疗机构的财务监管，对出资人一方面享受非营利性政策优惠，另一方面却大肆享用业务结余的现象进行打击，消除其趋利性动机，确保“非营利性”名副其实，促使其公益性回归。
3.界定基本医疗的范围及乡镇卫生院在基本医疗服务中的角色、业务要求、工作目标，在此基础上尝试城市医院与乡镇卫生院的集团管理模式。既防止乡镇卫生院截留危、重、疑、难病人，也能防止乡镇卫生院在享受政府补贴、衣食无忧的情况下消极对待医疗业务的开展，将病员推向城市医院，造成“看病难”的问题。建立医院与乡镇卫生院在基本医疗中的双向转诊、分工协作机制。
集团化管理还有利于城市医院通过临床服务、人员培训、技术指导、设备扶持等方式，提高乡镇卫生院医疗水平和服务能力。完善基层医院财务、会计制度，以适应多种形式的乡镇卫生院管理模式也十分重要。
4.改革医疗保险制度，缩小直至统一不同人群的财政补偿标准及险种报销水平，以体现人人享有基本医疗保健的公平性。
现有制度中，新型农村合作医疗财政补贴最高，其次是居民医保，再次是职工医保。最初的设想是按居民支付能力大小确定补偿标准，但实际情况可能更为复杂。
取消门诊账户制度，医疗保险是针对患病居民的保障制度，对未发生医疗费的居民本就不应给予医疗基金补贴，造成不需要的想办法用，于是就出现了医保卡可刷大米等极端现象，而需要的却不够用。
缩小甚至可以统一门诊、住院报销标准（目前除了个人账户制度，门诊报销比例大大低于住院报销比例），只要是基本医疗，不应区分就医形式，现有制度对慢性病患者尤其不公平，促进、鼓励住院治疗，加剧了医疗资源的消耗。在一定程度上助长了看病贵、看病难。
建立统一的信息管理系统，集医疗保险、救助、管理、居民健康信息等于一体，实行居民就诊、约诊、转诊、结算、接受医疗、公共卫生服务一卡通。将居民就诊、接受公共卫生服务与医疗费结算、医保报销、乡镇卫生院公共卫生、基本医疗任务管理、结合起来。一方面可以促使乡镇卫生院规范收费行为，确保医疗费报销数据准确，杜绝套保行为；另一方面可以实时反馈基本医疗、公共卫生服务的开展情况，夯实乡镇卫生院业绩数据，简化考核方式，防范“笔头”服务，保证基本医疗、公共卫生服务质量。
5.加大基本药物制度的宣传力度，使人民群众了解基本药物制度的意义、目的。不能让基本药物成为低档药、差药的代名词，充分发挥基本药物制度的优势。
总之，新制度实施后，给乡镇卫生院的工作带来了机遇，也带来了挑战。乡镇卫生院需要进一步完善内部管理，转变经营管理模式，加强财政资金的预算与监管，以适应新制度的要求，实现医改目标。随着新制度及各项配套政策的实施，笔者坚信，只要紧紧围绕医改目标，在党和政府医改方针的指引下，全体医护人员共同勤奋努力，乡镇卫生院的发展和建设一定会出现一个前所未有的、蓬勃发展的新局面。
参考文献：
1.王文忠.实行新制度对企业经济效益的影响.中国乡镇企业，1994（1）
2.付善柱.探索乡镇卫生院上划后财务管理的几点做法.中国集体经济，2011（11）
