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[关键词] 糖尿病；家庭医生；团队；社区卫生
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2013）08（a）-0146-02
糖尿病（diabetes mellitus，DM）是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病群[1]。日前，全球DM平均患病率为4%，总人数超过2亿。我国DM平均患病率己达3.2%，患病人数约4000万，居世界第2位[2]。作为一个全球性的公共卫生问题，DM的防治刻不容缓，本院通过区域性家庭医生团队服务模式实施DM患者健康管理，利用有限资源对DM患者实施综合性干预，探索新的DM区域性家庭医生团队服务模式。
1 对象与方法
1.1 研究对象
按照自愿原则，2010年3月～2011年12月，选取深圳市宝安区某社区健康服务中心的DM患者180例为研究对象，男98例，女82例；年龄45～70岁，平均（62±12）岁，病史2～35年，诊断符合WHO DM诊断标准，无瘫痪、严重阿尔茨海默病或其他意识障碍，无高血压、高血脂，肝肾功能正常，将其随机分为研究组与对照组各90例，两组患者在性别、年龄、血压和其他疾病比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组均未进行特殊药物干预。
1.2 测量指标
所有患者均空腹测量身高、体重，并计算体重指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2。
1.3 血糖测定
仪器：Olympus AU 2700全自动生化分析仪，试剂为大干生物公司和长城保定生产的血糖定标物和质控物，测定方法为葡萄糖己糖激酶法；在做试验前，对实验室现用血糖方法进行校准。采集样本的患者，遵循知情同意的原则，需禁食、禁水8 h以上，抽取肘正中静脉血 2 ml作为静脉血标本，2 h内样本在送至检验科离心后分离血清并测血糖。
1.4 区域性家庭医生团队建设
首先根据各个社区健康服务中心规模及其服务的区域，把各个社区健康服务中心分为大、中和小3型社区健康服务中心；大型健康服务中心把服务区域划分为5个区域并建立5个区域性家庭医生团队；中型健康服务中心把服务区域划分为2～3个区并建立2～3个区域性家庭医生团队；小型健康服务中心把服务区域划分为1个区并建立一个区域性家庭医生团队。每个区域性家庭医生团队配备全科医生1名兼团队队长，公共卫生医生1名兼团队副队长，妇幼保健医生1名，心理咨询医生兼职1名，中医康复及理疗师兼职1名，全科护士2名，医技类医师兼职1名。构建区域性家庭医生团队体系队员，均是经专家的培训和指导，采用现场闭卷考试的方式，选拔优秀医护人员组建而成。
1.5 区域性家庭医生团队服务模式
①家庭医生与患者签约，举办健康讲座、发放健康处方，建立健康档案；②家庭医生与患者互留联系电话，家庭医生每年面对面随访不少于4次；③进行健康体检，制订个体化饮食、运动处方，监督患者按时服药；④为患者预约门诊，优先提供必要的辅助检查，防治并发症；⑤对行动不便的患者，家庭医生提供上门服务；⑥血糖控制不良时联系专家会诊，通过双向转诊绿色通道协助患者到上级医院继续进行治疗，服务时间为1年。
1.6 干预模式
对照组给予常规药物治疗，研究组的在常规药物治疗的基础上使用区域性家庭医生团队服务模式干预，所有患者均随访1年。
1.7 统计学处理
所有数据资料应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料间采用t检验，计数资料间采用χ2检验，以P
2 结果
研究组DM防治知识率为95.6%（86例），DM自测率为98.9%（89例），BMI平均值为（26.5±1.7）kg/m2，空腹血糖平均值为（7.2±0.5）mmol/L；对照组DM防治知识率为55.6%（50例），DM自测率为78.9%（71例），BMI平均值为（30±1.8）kg/m2，空腹血糖平均值为（9.6±0.8）mmol/L，两组比较，差异有统计学意义（P
3 讨论
国内的家庭医生服务在北京、上海等大城市开展过试点工作，他们的家庭医生围绕基本医疗和公共卫生开展工作，但与居民的签约服务关系尚不稳固；国外社区卫生服务比较发达的国家或地区，都已开展了家庭医生服务模式，普遍建立了家庭医生与社区居民固定式、契约式的医患关系，家庭医生通过一系列规范严谨的培训，依托家庭医生诊所开展基本医疗服务，普遍采用预约形式，由家庭医生审核后开展转诊服务，家庭医生对签约居民的医疗费用进行控制，国家给予人头经费支持，居民对家庭医生充分信任，医患关系融洽[3-5]。
所谓“区域性家庭医生团队服务”，是指首先把社区卫生中心所管辖的范例按规模大小划分为区域，以区域为范围，以家庭为单位，以全面健康管理为目标，通过契约服务的形式，组建功能完善家庭医生团队，为家庭及每个成员提供连续、安全和效果适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式。通过近2年来的现场研究，对DM患者除接受予常规药物治疗外，还应当接受系统的家庭医生团队服务模式管理，内容包括患者登记、定期随访、规范用药、健康教育和定期血糖自我监测；结果表明，经过区域性家庭医生团队服务模式干预的社区DM患者DM防治知识率、DM自测率、BMI平均值和空腹血糖平均值均优于对照组，这提示在社区DM患通过区域性家庭医生团队服务干预，能为患者测血糖浓度，详细询问、记录病情，做到能够针对患者的个体特点以采取不同的治疗方案，同时有效改善医患关系，提高患者的依从性[6-8]，并据此指导其合理用药及建立良好的生活习惯，达到有效控制血糖浓度的目的。
通过建立区域性家庭医生团队，为居民提供可持续的细心周到的服务，家庭医生团队成员们对患者的病情和治疗可进行全方位的跟踪，这就为依此而实施的个体化健康教育创造了有利条件[9-10]。为患者定期开展健康教育系列讲座，讲解病理知识、注意事项及用药原则，普及各种慢性病的防治知识，鼓励患者自测血糖，提高自我保健意识[6]，开通家庭医生团队成员与患者之间的沟通渠道，能有效控制和改善DM并发症的自然病程，提高生命质量，延长寿命，值得社区卫生推广。
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[关键词] “3+X”家庭责任医生团队；社区卫生
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-275-01
“3+X”家庭责任医生团队是促进社区卫生服务模式改革的内容，其指导思想就是通过开展“3+x”家庭责任医生团队服务，整合社区医疗服务机构、公立医疗集团和社会力量等各方人力资源，共同参与团队服务、优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民 “一对一”的契约式服务关系，使居民获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。“3+X” 家庭责任医生团队工作机制给社区医疗卫生服务赋予了新的内涵。
1 “3+X”的概念及组成 “3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生为主体，其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”为变量，可以由公立医院医生、护士，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。其中，“X”可以是固定的成员，也可以随服务需求不断变化来确定，“X”可以大于等于0。
2 “3+X”的职责分工 “3+X”家庭责任医生团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。
3 “3+X”的服务方式“3+X” 家庭责任医生团队组建后，每周用于上门服务的时间不少于3天，先由团队中“3”针对责任片区居民的基本医疗需求和公共卫生需求，确定“X”的组成，然后建立契约服务关系，签订“居民家庭责任医生团队服务协议”明确团队责任，并接受居民监督，契约形成后团队的服务由政府财政埋单，政府通过考核支付费用。
4 “3+X”的服务内容 为了保证“3+X” 家庭责任医生团队的服务目的明确，确定团队以公共卫生服务为主，兼顾进门入户的基本医疗服务，其主要内容包括：
4.1 开展社区卫生调查，摸清居民健康的基本情况，影响健康的主要因素，为制定健康促进计划和干预措施提供依据，为团队服务提供方向。
4.2 建立居民健康档案和家庭健康档案，实行动态健康检测和管理，对老年、慢性病患者等重点人群定期随访。
4.3 做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，进行治疗方案管理、随访、健康指导和行为干预等。
4.4 提供上门服务，主要为残疾者和精神病患者提供家庭康复、健康咨询，对一些治疗措施明确的老年人、慢性病患者进行出诊服务，或送药上门，协助居民闲着适宜的就医路径、预约上级医院诊疗服务和转诊。
4.5 协助传染病管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。
4.6 做好妇女儿童保健工作，包括孕期保健、产后访视、计划生育技术指导和儿童生长发育指导等。
4.7 通过服务开展社区健康教育，开展防病知识宣传、营养卫生指导，以及根据居民需求拓展上门服务内容，协助社区管理部门拓展社区服务等。
5 “3+X”的服务的优势
5.1 “3+X”家庭责任医生团队由社区医生、护士、和预防保健人员组成，分片包干，网格化管理，每个服务团队服务2000-3000人，能够和居民建立起相对固定的“熟人”关系，社区居民有健康需求，会首先想到团队，会想到能够帮助解决问题的“熟人”。这种情况，在农村地区比较有感触，和以前一个村医生给一个村的人提供医疗保健服务一样，群众更容易接受。
5.2 “3+X” 家庭责任医生团队组建灵活，除了“3”作为常数外，“X”作为变量，可以根据服务对象的需求，临时搭建组成，增加了团队的服务内涵，提升了团队的服务能力，社区居民更愿意接受。因为作为常数的“3”，来自于社区，对于专业的医疗和公共卫生服务可能不一定完全满足需要，这时，就要求有“X”来补充。比如，社区居民中有一个精神病患者，在平时服务时通常有“3”参与和一名精神科医生就够了，但在某一天，该精神病患者出现了糖尿病，此时，上述团队肯定不能满足需要了，就必须有一名内分泌医生加入，如果这个病人住院或出院了，那么他的床位医生可能就是最合适的“X”，应该加入其内；当然，“X”也可以是其他人，如一个瘫痪的老人，平时有保姆照料，团队有保姆参与会保证团队服务效果，保姆就是有意义的“X”。
5.3 “3+X”家庭责任医生团队服务方式灵活。团队可以根据服务对象情况，可以根据“X”的作用确定不同程度的服务。如：可以电话咨询，可以是进行健康档案动态跟踪；可以是上门移动刷卡配药；可以是寻求住院、住院帮助等；可以是群体型的健康教育讲座，也可以是进行针对性指导等。
5.4 “3+X”家庭责任医生团队可以有利“促进小病进社区，大病进医院，康复回社区”目标的实现。家庭责任医生团队主要由社区医务人员组建，社区能够提供基本的医疗服务，可以保证小病在社区得到有效的治疗，防止医疗资源的浪费。对于，一些社区不能医治的疾病，可以通过“X”的指导或引导到医院治疗或转院，从而保证及时治疗。康复是社区的“六位一体”的功能之一，社区团队可以继续进行康复指导服务，。这样就有效弥补了分级医疗和双向转诊中存在的不足。
2017年“世界家庭医生日”宣传活动总结
今年是第7个世界家庭医生日，主题是“我与家庭医生有个约定”。
为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和国务院医改办等7部门《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》要求，宣传家庭医生签约服务的意义和内容，传播以签约服务促进健康管理的理念，增加家庭医生团队社会美誉度，提高居民签约的积极性，xx省卫计委积极组织全省14个市同步开展“世界家庭医生日”宣传活动，活动主题是：我与家庭医生有个约定。xx省卫计委网站、xx12320卫生计生热线、xx卫生计生手机报都同步开展宣传，为推进家庭医生签约服务营造良好社会氛围。全省各市通过多种形式进行宣传，组织了医务人员进社区、进乡村，宣传家庭医生签约服务，并开展现场签约。基层医疗卫生机构和医联体内各级各类医疗机构都派人参与此次宣传活动。通过此次大力宣传，要让更多居民认识签约服务、了解签约服务、愿意与家庭医生团队签约，以实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
2017年5月19日，由xx市卫生和计划生育委员会主办、和平区卫生和计划生育局承办的xx市家庭医生签约服务宣传周暨世界家庭医生日活动启动仪式在和平区长白社区卫生服务中心举行。省、市、区卫生计生行政部门主管领导、家庭医生代表及社区卫生服务机构家庭医生团队共200多人参加了启动仪式。家庭医生代表向全市基层卫生工作者发出倡议。启动仪式后，来自xx医学院沈洲医院的专家和长白社区卫生服务中心的医生为社区居民举行了义诊活动。5月19-26日，各区、县（市）将组织基层医疗卫生机构开展签约服务进基层、健康知识进基层、政策宣传进基层活动。
xx省从2013年、20XX年分别开展乡村医生和社区全科医生团队签约服务试点至今，农村建立乡镇卫生院与村医组成服务团队或互助组的签约模式，签约服务1350万人。社区形成“2+1”家庭医生加顾问等多种签约服务模式，组建1043个全科医生团队，签约服务居民560万人。2017年，全省要实现家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。xx市从20XX年率先在示范社区卫生服务中心开展全科医生团队签约服务试点。截止2017年底，全科医生团队签约服务已在所有公立社区卫生服务机构开展，覆盖所有城区和近郊区，社区医疗机构成立全科医生团队328个，以老年人和慢性病患者为主要签约对象，累计签约21万户，46.7万人。近期，全市将依据省政府签约服务指导意见研究制定实施方案，全面推开家庭医生签约服务。年底前，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。
北京市海淀区香山社区卫生服务中心，北京 100093
[摘要] 推行家庭医生团队服务模式是国家新医改的重要内容。目前国内各省市正在不断完善城市社区的卫生服务体系,而在此基础上积极探索和完善家庭医生团队服务制度,引起了公众的高度重视,并产生了积极反响。本研究总结了国内外家庭医生团队服务模式的经验,找出我国家庭医生团队服务模式存在的问题,在北京市海淀区香山社区卫生服务中心推行家庭医生服务的情况下,总结目前家庭医生式服务的好处和弊端,并提供了相关的建议，为社区居民提供全面、安全、有效的基本医疗卫生服务。
[
关键词 ] 社区医院；家庭医生式服务;存在问题；对策
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）08（c）-0065-03
家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有效的、及时的和个性化的医疗保健服务的新型医生；家庭医生是指具有全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时的、有效的服务，对工作认真负责，对人们极端热情的新型医疗顾问和健康管理者。担任家庭医生的核心者是全科大夫，其以家庭医疗保健服务为主要任务，提供个性化的预防、保健、治疗、康复、健康教育服务和指导，使您足不出户就能解决日常健康问题和保健需求、得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。在新医改的政策下，如何能够更好地将家庭医生式团队服务模式更好地应用到社区医院，为市民构架能提供全天候医疗健康咨询和转诊联络的新型城市医疗服务体系是十分重要的。实施家庭医生责任制与很多因素有关，诸如相关的卫生法律政策、社区居民医疗卫生观念、经济发展水平、家庭医生服务能力等，现将家庭医生责任制推行过程中存在的优缺点和困难以及相关的政策分析如下。
1 发展优势
1.1 家庭医生团队模式构建
家庭医生服务以社区卫生服务团队为核心，在健康管理师的指导下，由团队成员负责为辖区内的慢性病患者进行签约，签约后这些符合条件的慢性病患者家庭与签约的医生将建立起一种长期、稳定的服务关系，家庭医生以及团队成员负责为居民提供主动、连续、综合的健康责任管理服务。目前，海淀区的家庭医生服务团队模式各异，每个社区医院都在不断探索适合本辖区的服务模式，香山社区卫生服务中心在新医改的政策下，也探索出了自己的模式，每个团队由健康管理师统筹规划，由全科医生负责整体工作，由社区护士协管，预防保健医生参与，按照居民的居住区域进行划分，每个区域配备相应的全科医生、社区护士和预防保健医师，医生与居民之间的关系，由之前的“被动坐等”变为“主动联系”。每个团队里的医生都配备了专门的“健康通”号码，24小时为辖区居民服务。将各个团队的服务人员的联系方式做成联系卡，为辖区内的居民进行发放。通过这种服务模式，引导居民有健康问题先找家庭医生，由家庭医生负责诊治或根据病情实施转诊，可以降低公共资源和个人医疗费用。
1.2 签约式服务
签约式服务能让医生的服务更具针对性和长期的依存性，避免了病人每次就诊是不同的医生的弊病。长期的由一个医生进行诊治和服务，能够对慢性病人的病情起到更好的控制作用。通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生与居民联络渠道，建立稳定的、信任的服务关系，让居民享受到更为便捷、贴心的社区卫生服务。家庭医生团队提供的健康咨询服务是免费的，这也奠定了社区医院的公益性质。在签约以后，通过定期地对慢性病人进行随访，能够及时地掌握其病情发展的情况，根据病情对病人的用药及时地进行调整，同时也能密切的观察病人的并发症发展情况，能够及时地给予定向转诊建议，避免病人病情的恶化。同时在签约后，通过与病人及家庭建立的长期的、稳定的联系，也便于团队服务人员进行健康教育工作，通过与家庭成员共同讨论的方式，了解其生活习惯，帮助或教育家庭成员及患者改变了不适当的生活行为和角色。与病人的家庭成员一起制定防治计划，扩大家庭内部和周围资源的利用，有效的控制和解决了患者的健康问题，同时提高家庭成员的自我保健意识，增加健康行为。在本次研究中，就可以初见家庭医生责任制的效果。
北京市海淀区香山社区卫生服务中心开展社区卫生服务已经五余年，防、治、保、康、教、计等“六位”工作都具有一定实践的经验，而且与周边居民户也建立了稳固、良好的医患关系。它的的家庭医生式签约服务也经历了从摸索到成熟的过程，首先是通过团队服务人员不断的宣传，让辖区居民更深刻地了解到“签约”的重要性，其次是通过全科医生日常门诊工作服务的“慢性疾病病人”，对其进行宣教，从知、信、行和生活质量等各方面进行提高。再次是全科医生和社区护士通过与小区居委会及街道服务人员的联系，组织一些免费的义诊和咨询活动，让小区的居民能够更加信任团队的服务成员，放心地把自己的健康交到签约医生的手中，让团队服务人员做好自己健康的“守门人”。
对香山社区卫生服务中心高血压病人进行的调研中显示，高血压病人不仅将血压控制的良好，并发症发生的较少。更为重要的是通过家庭医生服务人员的健康宣教，改正了一些不良的生活习惯，使心理质量和生活质量都得到了极大的提高。在实施家庭医生式服务模式之后，高血压患者的自我保健意识明显提高，对医生的依存性进一步加强，这也从侧面体现了家庭医生及家庭其它成员共同参与慢病管理的效果。
1.3 电子家庭医生
新加坡作为拥有自己先进的医疗服务模式的国家，他们拥有全国的电子病历系统。我国在家庭医生式服务的模式下，通过签约和“一户一医”的健康责任制，为辖区居民建立专属于自己的电子病历，不仅能够不断地延伸入户服务的项目和范围，例如入户诊疗、家庭预约式服务、预约门诊、无障碍转诊上级医院等，极大地方便了社区居民群众。
2 存在困难
2.1 社区家庭医生服务能力不足
2.1.1 家庭医生人力资源不足 世界卫生组织和世界家庭医师组织共同指出：在新世纪中，平均每2000人口就要配备1名家庭医师 ，才能满足人们对基层卫生保健的需求。目前我国有社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站12 000 多个，拥有10万社区医生。但经过正规培训的家庭医生只有几千人，这些数字反映出我国家庭医生的严重不足[1]。香山社区卫生服务中心辖区内有30000多常住人口，而且目前负责家庭医生的每个基层医务工作人员都或多或少地负责着门诊及日常的常规工作，对于家庭医生服务的经历及实践投入较少。
2.1.2 家庭医生培养制度不健全，导致人员结构不合理 ，医疗服务水平差 全科医学把患者及健康看成一个整体。它的涉及面十分广泛，不仅包括内外妇儿等专科医学，还涉及到预防医学、社会医学等科学领域。但是目前社区医院的医疗卫生技术服务人员对于社会医学和行为医学等学科的知识掌握的还不完全，经过正规家庭医生培训或正在接受家庭医生培训的医师只占 10.0%～22.4%[2]；经调查发现，目前就职的家庭医生在培养上存在着很多问题，由于工作量大，对家庭医生的培训时间较短、专业知识掌握不全面、重点不突出、培训内容缺乏新进展等[3]，众多原因导致家庭医生的培养效果不理想；另外由于社区医疗技术水平普遍偏差，患者对社区卫生服务机构缺乏信任和认同[4]。
2.2 传统医疗服务观念根深蒂固
在我国目前现有的医疗大背景下，传统的医疗服务观念根深蒂固。人们对于一级医院的改革还仅仅是存留在名称向社区卫生服务中心的改变，但是对于它的功能的转变还没有更深刻的认识到。尤其是真正惠及居民的项目利用率明显低于基本卫生服务项目。一级医院向社区卫生服务中心改革的重点在于内涵的建设，其主要的功能在于公益性的家庭医生服务，它的作用和地位是为社区居民构建一个健康平台。在对深圳市的某社区居民的调查中发现[2]，对于社区卫生服务的医疗项目中，购买药品的最多，主要服务人群为60岁以上的患有慢性病的老年人，如高血压、糖尿病、冠心病病人；其次是0~6岁的婴幼儿童，主要服务内容为免疫预防接种、儿童保健；其他的服务人群和服务项目主要是为孕产妇建立档案、中医诊疗、康复门诊诊疗、口腔门诊诊疗等。
由于社区卫生机构的设备不足，科室设置较少，当出现一些“大病”时，社区卫生机构已经不能完全满足病人的需要，更多的病人会选择二级及三级医院进行诊疗。再者，由于一级医院的药物品种并不完备，所以很多病人有在一级医院购买药品的愿望并不能如愿实现。目前的社区卫生机构包含的其它服务，诸如：健康教育、老年保健、精神保健等工作并没有更多的创新，经典的发展模式还未形成。
2.3 上级部门对一级医院的投入不够
从政府及上级机构的角度来讲，目前对社区医院的投入不够大。二三级医院拥有世界顶级的医疗设备、知识及经验完备的医生、优质高效的药品，这与政府长期的投入是分不开的。社区卫生医院却相对的缺乏这些设备、人才及药品，这在一定程度上也限制了社区卫生机构的发展。没有经费，医院买不到好设备，难以给病人做比较高级的检查，增加了误诊的可能性，直接导致了病人对社区医院的不信任。
3 对策及建议
3.1 上级卫生部门增加对一级医院的投入
政府及上级卫生行政机构加大对社区医院的资金投入，每年固定的给予其一部分的资金或补助，用于购买设备、培养人才、增加公益资金投入，例如健康教育的免费宣传品等。降低社区医院药物的准入门槛，尽量减少对社区医院药物的限制，配备高、中、低档药物，给予病人更多的选择。社区医院作为一级医院，它的主体功效是负责辖区居民的健康，是公益性的，那么在公益性的背后，必须有资金的支持。资金的不到位，往往会造成居民及病人对社区服务的不满意，社区医院的服务人员对自身工作价值不认可等。
3.2 加强上级医院的引导作用
目前海淀区的社区医院已经都与相应的二级或三级医院建立了对应的单向转诊制度，这在一定程度上便利了辖区的居民。作为上级医院，有着门诊量大，经验丰富的先天优势，在日常工作中，能够定期地到一级医院开设门诊，不仅能够带动社区医院的门诊量，还能给予社区医院的医生一定的专业上的指导。目前我国的医疗资源配置上不尽合理，更好的配置医疗资源，提高社区医院的医生素质和就医效率是十分重要的。社区医院虽然在医疗资源配置上的优势并不明显，但是由于其具有贴近老百姓的特点，能够更快更直接的接触到辖区居民，那么在这个基础上，多给予社区医院的医生一些到三级医院学习进修的机会，便能够更好的为辖区居民服务[5]。
3.3 通过第三方监管，建立客观，高效的质量控制体系，确保医疗服务质量
通过第三方机构对家庭医生式服务的工作质量进行评价和监管，并进行客观、公正的评价，及时给予可行的改正建议和方案。首先是由上级机构参与平时的督导和检查，主要由各区县卫生局、疾病预防控制中心和妇幼保健院协同监管，负责自己本专业工作项目的督导；其次是由服务对象进行监管和督导，通过第三方测评，对各辖区家庭医生式服务的满意度、服务理念、服务质量、服务效果进行整体评价，得到具体的评价结果，根据服务辖区居民的建议和意见进行整体修整，真正的做到客观和公正[6]。
3.4 加强家庭医生责任制服务模式的宣传，改变传统医疗观念
传统的医疗服务模式已经不能更好地满足居民的需求，伴随着人们健康理念的不断改变，新的医疗服务模式也亟待我们探索。家庭医生责任制服务模式应运而生。但是每个新观念的诞生和发展往往伴随着一些传统的阻力，这个过程就需要我们做好宣传工作，让越来越多的人了解到家庭医生责任制服务模式，让家庭医生式服务模式能惠及越来越多的人群。北京作为流动人口极多的城市，要将家庭医生式服务做好还需要更多的努力，不断地培养全科性的人才，才能更好的满足快速发展下人们日益膨胀的健康需求。
4 今后的发展探索
①从未来的3~5年来看，人口老龄化的趋势仍然是我们面临的难题，这就要求我们在现有工作基础上，确定重点服务人群，即60岁以上老年人、慢性病患者、婴幼儿、孕产妇、精神卫生病人等；②拓展家庭医生式服务的内容和范围，提升家庭医生服务人员的资质，培养一批优秀的健康管理师，做好辖区的健康教育工作；③建立完备的家庭医生工作信息平台，与上级医院联网、满足资源共享以及双向转诊，以减少医疗资源浪费，降低医疗成本，提高服务效率；④家庭医生的管理和考核。上级卫生行政部门定期对社区医院的家庭医生服务模式进行考核，社区卫生服务机构也应对施行家庭医生服务人员进行定期的培训与考核，根据其服务内容和服务人数，并结合其服务的质量，对其进行一定的奖励。
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关键词 家庭医生 全科团队 服务模式
中图分类号：R197.1 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2013）18-0020-03
家庭医生制服务是以全科医生为主体、全科团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。家庭医生制服务在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康等方面起到了积极作用[1]。家庭医生制服务作为上海市医改的重要内容之一，古美社区卫生服务中心自2011年进行家庭医生制服务试点，摸索出一套家庭医生服务的模式和做法，报告如下。
1 古美社区家庭医生制服务的实践
1.1 开展家庭医生制服务签约
按照分片包干、责任制管理的要求，通过政策引导，居民自主选择家庭医生，签订家庭医生制服务协议，确定服务内容、方式，在家庭医生与居民之间建立相对稳定的契约服务关系。同时建立家庭医生信息公示制度，公开家庭医生的联系方式和热线电话，使社区居民充分了解家庭医生制服务的有关信息。原则上一名全科医生与签约服务家庭户数的比例为1：600，最多不超过1：900，签约服务居民的数量不超过2 500人。
1.2 建立家庭医生助理制度
家庭医生助理可以由护士或其他文职人员等担任。家庭医生助理承担家庭医生的日常辅助工作，具体包括协助签订协议、安排医生日程、接受预约登记、处理居民诉求、数据表单处理等，并在家庭医生之间、家庭医生与外包服务体系之间发挥协调、沟通的作用。社区卫生服务中心成立家庭医生助理调配中心，负责家庭医生助理的管理和调配等工作。
1.3 建立外包服务体系
古美社区卫生服务中心建立家庭医生制服务的外包服务体系，根据家庭医生的工作需求提供支持保障等外包式服务[2]：①社区医务支持中心提供检验、放射影像、超声影像等检查项目的服务，以及眼科、五官科、妇科、口腔科等各项专科服务；②社区护理中心提供各类护理工作服务，包括门诊护理、病房护理、上门护理等；③社区康复中心提供残疾人康复、慢性病康复、疾病急性期后康复等服务；④社区妇幼保健中心提供孕产妇保健、儿童保健、计划免疫等妇幼保健服务；⑤社区公共卫生服务中心提供传染病预防控制、相关疾病监测、慢性病管理技术支持、突发公共卫生事件应急处理等公共卫生服务工作；⑥社区后勤保障中心提供仪器设备维护维修、试剂耗材采购供应等后勤保障工作。
1.4 建立家庭医生值班中心
为了24 h提供不间断的医疗咨询和应急服务，古美社区卫生服务中心整合区域家庭医生资源，建立家庭医生值班中心，实施轮流值班制度，承担夜间及节假日期间的服务工作。
1.5 开展双向转诊服务
家庭医生应充分依托区域性医疗联合体，借助上级医疗机构的医疗技术优势，通过双向转诊、远程会诊等机制，为签约家庭成员提供优质、便捷、高效的转介、转诊服务和全程医疗关怀，提升家庭健康服务能力。
1.6 信息化技术支持
信息化建设为家庭医生制服务助力，根据家庭医生制服务的工作内容、模式和特点，中心建立了家庭医生信息工作平台、家庭医生助理信息工作平台、外包服务体系信息工作平台，以信息化为家庭医生工作提供方便。
1.7 两卡合一提高效率
古美社区的常住居民每人都有一张健康卡；古美社区卫生服务中心的医务人员每人都有一张绩效卡。患者每次进行诊疗和卫生服务，都要“两卡合一”。患者刷健康卡，诊断用药及健康动态数据即时导入健康档案，形成电子病历；医务人员刷绩效卡，每次诊疗服务、每提供一项公共卫生服务，工作量都记在卡里，与分配直接挂钩。
通过两年的家庭医生工作实践，古美社区初步实现了一居一团队，一户一医生，社区弱势人群的常见病、多发病基本在社区得到解决，居民满意度达到97%以上。
2 存在问题和对策
2.1 存在问题
按照创建全国社区卫生服务示范中心上海标准，每万人口需要配备4～5名全科医生及1名公卫医师[3]。照此要求，全科医生和公共卫生人才还存在一定的缺口；按照社区卫生服务“六位一体”服务功能，社区卫生服务中心具有资质的康复师，在数量上远远跟不上患者需求，目前只限于机构内康复，康复进社区、进家庭尚未全部推开；医疗联合体组成以后，居民可以通过双向转诊得到进一步的检查治疗，但要解决住院床位问题仍然十分困难；家庭医生承担着社区门诊、家庭病床、慢性病管理、上门服务、肿瘤筛查、健康体检、夜门诊值班等工作，因此家庭医生不堪重负，工作压力非常沉重。
2.2 思考与对策
优化团队结构 建议将大团队转变为以家庭医生为主的小团队，每个服务区域只需1名家庭医生、1名社区护士、1名公卫医生，每个工作人员分工明确，职责分名，主要承担基本医疗和疾病的管理，将其他工作交予外包系统完成，这样可以进一步提高家庭医生的工作效率和服务质量，更有利于家庭医生制服务的开展。
完善外包服务模式 可以考虑扩大外包服务的范围和内涵，如康复外包服务、体检外包服务、慢性病随访外包服务等。通过招标邀请具有一定资质的外包机构承担，相信社会专业机构的加入，将使社区卫生服务迈上一个更高的台阶。
发挥社会和患者的积极性 “积极老龄化”是世界卫生组织提出来的。积极老龄化既适用于个体又适用于人群。它让人们认识到自己体力、社会以及精神方面的潜能，并按照自己的需求、愿望和能力参与社会活动，而且当他们需要帮助时，能获得充分的保护、保障和照料。因此要充分发挥社区组织、志愿者、患者本身及其家属在健康管理中的作用。让社区各个方面承担一部分健康管理的责任，以居住小区为单位，开展群组管理、自我管理。如有这样的基础，也许家庭医生制服务能起到事半功倍的效果。
参考文献
[1] 杨秉辉. 全科医学导论[M]. 上海： 复旦大学出版社， 2006： 8-27.
[2] 张本. 公共服务外包决策模型构建与分析-基于昆明市社区卫生服务外包个案[D]. 云南： 云南财经大学， 2012： 45-55.
[3] 张玮. 开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J]. 中国全科医学， 2011， 14（19）： 2136-2138.
来自郑州市航海西路社区卫生服务中心主任陈二玲告诉记者，他去年就听闻工作在北京社区卫生服务机构的朋友说，北京新推行了家庭医生式服务管理模式，是在借鉴欧美等国的先进经验基础上，实行的符合我国社区卫生服务发展的居民健康管理模式，非常受居民欢迎。她早都想来学习这种管理模式了，她还带来很多疑问准备提问。
的确，北京市实施的家庭医生式服务管理模式引来很多省市的关注，他们不仅有欣喜，也有疑问，例如，家庭医生式服务管理模式怎么多了个“式”字，与欧美实行的家庭医生服务是否有区别？家庭医生式服务与社区首诊是怎么样的关系？这项工作是否会增加人力成本，如果社区卫生服务机构人力有限能否开展？
如多数与会者所料，这场会议将拨开家庭医生式服务管理模式的层层面纱，既能看到管理模式的好，也能看到这种管理模式下社区卫生服务的不足。在此我们仅将讨论的焦点话题列出，以飨读者！
解析
何为家庭医生“式”服务？
同其他新事物一样，“家庭医生式”服务刚刚推出就遇到了很多问题。而“式”字无形中成为问题的焦点。为什么多“式”字，意义何在？北京市卫生局基层卫生处处长许俊峰表示，无论是从医学生教育，还是毕业后继续教育等培养机制来看，严格意义上讲我国还没有家庭医生。但国外家庭医生服务理念很值得借鉴，因此结合北京社区卫生服务发展的实际情况，决定开展与之相类似的家庭医生式服务。
中国社区卫生协会副会长李长明表示，加一个“式”字完全符合我国当前社区卫生服务发展形势，众所周知我国的社区卫生服务比欧美晚了半个世纪，所以我国的社区卫生服务机构还没有能力为居民提供家庭医生服务。因此，无论社区医生还是居民都应该认识到家庭医生式服务不同于家庭医生服务，家庭医生式服务不能提供全方位的医疗照顾。
“家庭医生式服务不仅不同于家庭医生服务，与国外的私人保健医也存在差别。”北京市卫生局副局长郭积勇指出，家庭医生式服务不能提供常规性的上门诊疗服务，但开展家庭医生式服务的主要目的是通过这种服务模式的改革和实施，畅通社区医生与居民联络渠道，在社区医生与居民间建立稳定的、信任的服务关系。
不仅如此，复旦大学公共卫生学院梁鸿也指出，北京实施的家庭医生式服务团队也与以往各地实施的全科服务团队不同。家庭医生式服务团队仅服务于已签约家庭，且提供一对一的上门服务，服务模式呈现连续性。但全科服务团队无特定服务人群，一般采取一对多的服务模式，对居民不会提供连续，大体呈现分段式服务管理模式。
问答
问题1：如何提高医务人员积极性？
目前，北京市很多区县为了提高医务人员对家庭医生式服务工作的热情，采取了两种奖励方式：在医务人员的绩效工资中预留出1万元；预留每名医务人员本应所得的公共卫生服务5元钱。请问这种奖励方式是否合适？
北京市中医管理局基层卫生处副处长 王天和
问题2：家庭医生式服务工作考核标准是什么？
北京市几乎所有社区卫生服务机构都已经开始实施收支两条线管理，但这也绝不意味着回归到“大锅饭”年代，我们所开展的任何工作都设立了考核指标。请问依据什么标准来评价家庭医生式服务工作进展呢？
北京燕园社区卫生服务中心 周光华
问题3：是否可以引入社工参与？
近期，我们到英国学习社区卫生服务管理模式时发现，英国社区卫生服务机构有很多社会医疗工作者，他们不仅可以协助社区医务人员完成许多简单的工作，也与多数居民保持了良好的互助关系。在社区医务人员紧缺的当下，我们是否也可以引入社工参与家庭医生式服务工作？
武汉市武汉大学社区卫生服务中心全科医生樊富成
问题4：签约人数远超服务能力怎么办？
随着家庭医生式服务工作的推进，与社区卫生服务机构签约的居民会越来越多，但医务人员数量却相对受限，毕竟有限的医生只能服务有限的人口。在这种情况下，如果仍然有居民要求签约，该怎么解决？
沈阳市和平区社区卫生服务管理中心主任 付文丽
问题5：“是否会考虑实行“首诊制”？
欧美家庭医生式服务最核心的体现便是“首诊制”，没有家庭医生出示的转诊单，患者不能到大型医疗机构就诊。请问北京在实施家庭医生式服务的过程中，是否会考虑实行“首诊制”？
北京市西城区社区卫生服务管理中心主任 李宁燕
复旦大学社会发展与公共政策学院教授 梁鸿
奖励经费不能从补助中划拨
答复 无论是家庭医生式服务工作给予医务人员的奖励经费，还是其他工作的奖励经费，都不应该从医务人员理应获得的薪酬中预留，我认为这是对医务人员劳动报酬的变相剥夺。当前，我国的社区卫生服务还处于发展初期，很多相关调查都显示，志愿在社区卫生服务机构工作的医务人员还相对较少。这就需要政府反思，到底是社区医务人员工作风险太大，还是政府给予的回报太少，不然怎么会总是吸引不来人才呢？特别是一些新增添的工作项目，政府更应该采取多样的手段鼓励医务人员。当然，给予奖金也不是惟一的鼓励方式，建议在经费有限的情况下，可以采取提前晋升、给予会议学习机会等多样手段鼓励医务人员积极工作。
北京卫生局基层卫生处处长 许俊峰
依据居民知晓率考核工作进展
答复 北京市在推进家庭医生式服务之初，首先提出的一个考核指标就是“签约率”，即签约人数除以服务居民数。但经过近1年的实践和论证，最终北京市卫生局决定取消这项指标设定。因为这项指标的设定让很多社区卫生服务机构不得不做假，毕竟当前社区卫生服务能力根本无法满足所管辖区所有居民的医疗服务需求。后来我们发现，推进这项工作首先应做好宣传，然后再依据社区卫生服务机构的能力确定签约数量。家庭医生式服务不能强制居民签约，我们采取的是自愿原则，但一定要让居民知道社区卫生服务机构在做这件事，然后才能谈到居民是否愿意签约的问题，所以在遵循不强制居民签约的基础上，我们决定通过居民“知晓率”来考核工作推进情况，即家庭医生式服务的定性指标为居民知晓率。
中国社区卫生协会副会长 李长明
社工参与利于解决人才配置缺口
答复 当前我国社区卫生服务机构还处于人力匮乏时期，所以大多数地区都采用全科团队服务模式，即1名全科医师、1名全科护士、1名公共卫生技术人员等组成一个团队，为600～800名居民服务，但遗憾的是在这个全科团队中惟独没有社会医疗工作者。
其实，国外很多大学都设有社工系，培养出来的社会医疗工作者在全科服务团队中承担着重要的作用，但对于我国来说目前还是一个缺项。特别是社区卫生服务发展到今天，我们已经很明显地感觉到社会医疗工作者缺失带来的不足。
另外，培养社会医疗工作者加入全科团队还有一个重要原因。我个人认为，全科医生应该以基本医疗为主，公共卫生服务为辅，例如一些家庭联系工作、居民健康咨询、老年人慢病访视等不应该每次都由全科医师亲自前往，这会无形中增加访视医疗成本，所以我们必须要考虑最佳的全科团队组合，合理配备家庭医生式服务团队，让社会医疗工作者扭转社区人才结构中的配备缺口。
北京德胜社区卫生服务中心主任韩
依据能力限定签约人数
答复 现在家庭医生式服务签约人数超出社区卫生服务机构服务能力的现象非常普遍。我个人认为，随着社区卫生服务的发展，我们应该从重视门诊数量的多寡转移到能力建设，不能总让居民认为社区卫生服务机构就是“打杂工人”，要让他们知道社区卫生服务的价值所在。所以在家庭医生式服务工作的推进中，我建议依据自己社区卫生服务中心的服务能力，划定可以服务的人口数量和类型。例如，老年患者、慢病患者、非常信任社区卫生服务机构的患者，在这部分人群中选出自愿签约的患者，然后为这些自愿来签约的患者提供优质的服务，这样不仅能树立社区卫生服务的品牌形象，也能让所有的居民看到社区卫生服务机构的利好。
中华医学会全科医学分会副主委 顾
医保预付费制度需快速跟进
答复 家庭医生式服务是社区卫生服务机构为转变原有服务模式迈出的第一步，也是社区卫生服务发展必须经历的关键阶段，但如何在推进的过程中逐渐向“首诊制”贴近，不仅要靠社区医务人员的共同努力，还需要政策作为支撑。
我个人认为，由于我国社区卫生服务发展不均等，一些较成熟的社区卫生服务机构可以主动向有关部门提出实行“医保预付费制度”。但当前各国实施的“医保预付费制度”都存在差异，建议我们可以首先采用由医保机构为居民向社区卫生服务机构购买基本医疗服务的方式，先尝试规定一些常见病、多发病，要求居民必须到社区卫生服务机构就诊，然后再由社区医生依据患者情况看是否需要转诊。只有这样才能逐渐推进社区卫生服务机构“首诊制”，社区卫生服务的价值才能得到体现。
延伸
为实施家庭医生服务预热
顾表示，北京市实施的家庭医生式服务距离欧美家庭医生服务还有很长一段距离，所以在推进这项工作的进程中，社区医务人员一定要向居民解释清两者之间的区别，切勿让居民觉得家庭医生式服务是骗人的把戏，根本不是真正的家庭医生服务。
斜土街道社区卫生服务中心（简称中心）位于徐汇区东北部，前身是徐汇区日晖医院，始建于1937年，由伯达利产科医院分院转制而来。2005年5月更名为斜土街道社区卫生服务中心。中心服务区域面积3.18 km2，承担全街道18个居委、6.9万多居民的基本医疗和基本公共卫生服务。中心建筑面积近15 000 m2，医疗护理床位193张，养老床位70张，下设四个标准化社区卫生服务站（全科家庭医生团队）。现有在岗职工214名，其中正高职称1名，副高职称18名，中级职称71名，卫技人员182名。中心是全国示范社区卫生服务中心、上海市文明单位、上海市平安单位、复旦大学上海医学院斜土街道社区卫生服务中心、上海市住院医师规范化培训社区教学基地、上海市中医类别全科医师社区实践基地等。
广泛动员，组建团队，为家庭医生工作的开展奠定基础
2011年5月，中心正式启动全人群覆盖的家庭医生制服务试点工作。中心领导高度重视，发动全院、提高认识、统一思想。其次整合资源，通过政务平台、网络媒体、小区广播、社区公示栏等广泛进行宣传，做到“四统一”（统一宣传口径、统一配置、统一服务承诺、统一热线邮箱），“四公开”（公开家庭医生介绍、公开服务项目、公开服务时间、公开监督电话）。同时，建立家庭医生准入及选拔制度，在原有全科团队基础上综合评估、整合人力资源组建了四支高质量的家庭医生团队，成立“朱兰家庭医生工作室”，开通网站、微博等互动平台，为家庭医生工作的开展打下了坚实基础。
朱兰1976年8月出生在钟灵毓秀的皖中平原，受到身为护士长母亲的熏陶，她从小立志要成为一位救死扶伤的白衣天使。1998年，朱兰于武汉同济医科大学临床医学系本科毕业后成为斜土街道社区卫生服务中心的一名医务人员，2007年考入上海交通大学医学院在职研究生，2011年5月获得内科学医学硕士学位。家庭医生工作开展以来，她深入社区，以身作则，带领团队人员深入每家每户进行宣传和讲解，提高居民知晓率。目前，团队内每名家庭医生平均签约达1 068户，签约率达70.1%，签约居民基本医疗服务利用率达到61.0%，慢性病管理率、控制率也随之不断提升，获得了居民的一致认可。
朱兰家庭医生团队先后荣获徐汇区工人先锋号、上海市巾帼文明岗。朱兰本人也荣获上海市十佳家庭医生奖、上海市五一劳动奖章、感动徐汇道德模范等多项光荣称号，人民网、解放日报、北京晚报等先后予以报道。
创新机制，完善制度，为家庭医生工作的开展注入动力
中心注重家庭医生工作机制及制度的健全与完善，首先建立了四个层面的家庭医生协作支持平台，包括家庭医生团队互助支持平台、中心专科技术支持平台、上级医疗卫生机构支持平台及社会支持平台，从而保证家庭医生团队内部、团队与中心各科室之间的相互支持和协调，完善上级医院或站、所对家庭医生的技术支撑及双向转诊，建立家庭医生的社会支持网络。其次，完善保障约束机制。中心对家庭医生的组织、宣传、人员、后勤等保障工作明确责任部门及责任人，细化保障流程，定期督查、反馈、整改，做到职责明确，责任落实；同时制定家庭医生工作制度及管理制度，规范家庭医生的服务和管理，使家庭医生工作运行顺畅。同时，探索激励补偿机制。中心充分激发家庭医生的积极性，中心从绩效分配、培训学习、评优优先等方面向家庭医生倾斜，建立了“5+2+1”的考核细则，保证了家庭医生队伍的稳定。
朱兰十分注重团队学习能力、科研能力和服务能力的提高，通过不断的努力和积累，以人性化的服务、令人信服的适宜技术逐步与居民形成了伙伴式的服务关系，形成了自己团队的品牌。她带领团队荣获了首届社区健康杯高血压演讲大赛上海区第一名及全国总决赛优秀奖，第三届徐汇区医疗卫生技术奖。朱兰同志也在2012年荣获了第五届上海市医务青年管理十杰提名奖。
转变模式，深化内涵，有效提升家庭医生工作水平
为了更好地为签约家庭的每个成员提供连续、协调、可及性的综合医疗保健服务，中心在服务模式、管理机制和考核方法等方面进行了革新，逐步改变了原有的服务及管理模式。将以块为主、条线结合的业务模式逐渐转变为以家庭健康管理为主的模式，对日常管理及考核模式从以团队为单位逐渐转变为以家庭医生小组为单元的管理考核模式。同时试点签约家庭健康评估和分层分类管理，使家庭医生与签约家庭之间逐步建立常态、便捷、有效的服务机制，有效提高家庭医生的工作水平。
朱兰负责申报的《基于家庭医生制的家庭健康风险评估指标体系构建与实证研究》获得了上海市卫生计划委员会的科研课题立项，围绕家庭环境、家庭经济状况、家庭生活周期、家庭结构和功能、家庭与社会关系、成员健康状况等方面，构建了包括6个一级指标，18个二级指标，103个三级指标在内的初步指标评价体系。同时通过ipad平板电脑将签约家庭成员健康信息进行整合，基本实现健康风险评估体系与社区健康档案平台数据对接，可为签约家庭动态更新健康信息和调阅既往病史。部分个体健康评估的指标可利用家庭医生制签约后已更新的健康档案数据来自动生成，便于开展以家庭为单位的慢性病综合管理和家庭健康评估等服务，提高了家庭医生的服务效率。中心目前已为200户签约家庭开展了家庭健康评估，并为家庭成员制定了个人维护计划。2012年9月，朱兰在卫生政策上海圆桌会议上进行了专题发言，并荣获第二届上海市十佳医生提名奖、上海市卫生系统第十四届银蛇奖提名奖。
以人为本，真情服务，不断提高居民依从性和满意度
“服务制胜”一直是中心家庭医生工作坚持的原则和法宝。为了提高家庭医生的服务主动性和综合服务水平，中心多管齐下，通过培训、实地学习、国外进修等方式不断培育家庭医生敬业精神和担当奉献意识，夯实和提高家庭医生综合能力，做居民的健康朋友。
面对社区老龄化及慢性病“井喷”的现状，朱兰看在眼里，急在心里，她把慢性病的有效防控作为自己的研究重点，积极探索高血压群组干预管理模式，促使患者更主动地管理自身健康，让千余名高血压患者得到了实惠。目前，此模式已推广至糖尿病、脑卒中等其他慢性病。朱兰曾在中华医学会全科分会、全国社区卫生服务经验交流会上进行交流，为全国同类社区的慢性病管理提供借鉴，该模式荣获2012年“徐汇区医疗卫生技术奖”。
多想一点、多问一点，多说一点、多帮一点是朱兰始终坚持的工作信条，她的手机里也存有数百名需要特殊关心的患者的电话号码，他们的病情朱兰总是牢记在心，不忘时时提醒。三代源渊的陈阿姨全家对其的感恩，茅老伯胃癌、赵阿姨胰腺癌、张阿姨直肠癌的早期发现，转乘几辆公交车专程前来看病的搬迁居民，一封封的表扬信和一面面的锦旗，都是对朱兰真情付出的最好见证。2013年朱兰荣获上海市三八红旗手，2014年荣获第九届中国医师奖。
一、签约情况
截止目前，**镇已累积签约**户，签约率**%左右，其中重点人群签约了**人次。
二、具体开展情况
（一）结合实际，积极研讨。**镇政府、卫生院多次召开相关专题会议，紧紧围绕家庭医生服务工作进行交流、研讨，不断探索、创新服务模式。
（二）**支家庭医生服务团队针对各自管辖区域的重点人群和居民健康需求，各团队分别多次进村入户开展健康讲座、健康咨询、健康体检和健康指导服务。目前，共开展健康讲座**场，咨询活动**场，接受健康指导服务**余人次，发放各类健康教育宣传资料**余份。
（三）不断反复的对服务团队人员进行家庭医生签约服务工作专项培训。并对全院所有职工进行考试，内容主要为家庭医生签约服务和基本公共卫生服务等两大类相关知识，考试结果还进行全院通报。
（四）充实了公卫人才队伍力量，公卫人员从**人增加至了**人。
（五）**村试点和我院门诊部均成立了家庭医生工作室和健康小屋。按照要求备齐了相关设施设备，整改创新了工作室的环境布置。**村家庭医生服务团队固定每周星期四到试点工作室坐诊服务，医院家庭医生工作室实行医生轮班坐诊制，每天都有在岗。
（六）针对重点人群中行动不便的残疾人、孕产妇和儿童结合上门随访进行入户签约。并对行动不便长期生病卧床的患者居民进行了上门服务，提供可及医疗服务、体检服务等。
（七）医院每周星期一至星期五为辖区居民进行免费健康体检服务，尤其对重点人群开展健康体检的同时提供健康指导服务。
（八）为确保重点人群和学校、机关企事业单位家庭医生签约服务工作，近日，我院对**镇辖区内所有企事业机关单位开展了家庭医生签约，共签约**余人，其中发现高血压、糖尿病等慢性病患者**余名。所有人员全部进行了体格检查、建立了电子健康档案。发放健康资料**余份。
（九）实行工作登记制度，建立了家庭医生签约服务工作记录本，每个团队一本，规定各项签约服务工作都要做好记录，用以督查各服务团队开展签约服务工作的情况和工作量的统计。
（十）实行月报制度，规定各服务团队于每月**日前上报家庭医生签约服务工作进展情况，确保工作有效落实。
（十一）**镇政府给辖区每个居民写了一封信，每个村、社区都制作了大型的宣传标语，并在各居民楼幢口公示了家庭医生服务团队，做到了宣传全覆盖。我院利用微信平台每天向群众发送健康教育宣传信息。
三、存在问题
（一）基层医疗信息化建设严重滞后。村卫生室与卫生院之间、卫生院与区内二级医院之间未建立信息共享机制，居民个人健康信息未能实现共享互通。信息化的设备和网络等费用未得到解决。
（二）**镇家庭医生工作室试点**村卫生站由于房屋的原因，目前还没有与养老及残疾康复训练相结合，家庭医生工作室和健康小屋未能独立布局。
（三）社区家庭医生服务试点的家庭医生工作室目前还未得到解决。
（四）有部分签约居民感觉身体稍有不适就要求签约医生马上到他家上门处理，认为家庭医生就是要提供一对一的上门服务，且是免费服务，责任医生给他作相关指导后仍然不理解、不满意。为此，我院领导和服务团队人员多次到居民家中进行解释宣传。
四、下一步打算
（一）不断深化服务内涵，了解签约居民尤其是重点人群及社区重点健康问题的需求，有针对性的制定个性化服务包（收费项目），使居民尤其是有特需服务的居民足不出户就能得到指导或治疗。
一、背景
XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。
中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。
一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。
早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。
二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。
(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的。
(二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。
(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。
(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。
(五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。
(六)、质量控制绩效考核
质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。
三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。
(一)“粉丝”式服务酝酿筹备期
XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。
(二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期
XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。
(三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期
XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。
(四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期
XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。
四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。
中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.
五、反思不足
(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。
实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。
(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。
社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。
(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。
六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划
(一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。
