时间：2022-11-11 21:09:33
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1.1严格按照医嘱要求督促患者治疗,必须当面确认患者已用药,防止出现私自藏药。出院时叮嘱患者以及患者家属要继续对患者进行院外护理,严格监督患者用药治疗,防止因出院后断药而出现的疾病恶化复发。若患者有危险发生的预兆,应及时联系医院,若有必要,可采用必要的保护性约束措施,并请求派出所协助,减少危险造成的伤害。在整个护理操作中,医护人员应保持温和、热情的态度,耐心解答患者的疑问,或与患者进行沟通,避免不当语言对患者产生刺激,让患者保持一个稳定的情绪,可有效减少危险行为发生。
1.2观察指标统计干预前1年内、以及出院后随访1年患者的危险发生情况,进行比较分析。
1.3统计学方法采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
统计分析干预前后1年内患者的危险发生情况,研究表明,干预后患者的危险发生率明显少于干预前,差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
精神病是指严重的心理障碍,患者的情感、认知、意志、动作等心理活动表现为持久的明显异常,影响患者的正常生活、工作、学习,在病态心理支配下,表现为伤害、攻击他人或自杀等行为。该疾病为一种慢性精神性疾病,需长期实施抗精神病类药物维持治疗。若未持续用药,或在不良环境的影响刺激下,会导致精神病患者病情反复发作。因精神病为一种精神异常疾病,需在他人的长期监督下用药治疗,这给患者家庭造成较大的经济负担,且发病后患者性情大变,多表现为固执、暴躁、易怒等,使患者家属丧失治疗信心,引发疾病的恶化发展。精神病患者因自控能力不良,若无有效的监督管理,用药依从性不良,疾病治疗效果不佳。一些患者容易出现幻听、幻觉等精神症状,受精神症状支配极易发生危险。此外,加上一些拥挤环境、嘈杂、生活打击挫折等影响患者的精神情绪以及心理状态,这些也会诱发危险行为发生。院内通过实施必要的健康宣教、心理护理、用药护理等一系列综合护理,控制稳定患者的病情。在患者出院后继续实施综合护理,监督患者及时用药治疗,通过随访观察患者的病情变化,若有危险发生征兆,便于及时应对处理,提高患者用药治疗依从性,防止危险发生。
1．1护理措施对照组患者采取常规护理，观察组患者采用综合性护理，包括生活、心理、安全、用药护理及物理疗法几个方面，具体如下。
1．1．1生活护理（1）饮食方面：老年精神病患者适合给予高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低糖、清淡易消化饮食，并发高血压患者更应注重低盐饮食，忌咸菜、腌制食品等。由于精神病患者的特殊性，老年患者可能会出现拒绝饮食，无法自主进食等情况，需要护理人员精心护理，协助患者进食或完全喂食。要留心观察老年精神病患者饮食行为，督促患者饮食均衡，避免挑食等不良习惯。注意有无因牙齿问题而导致进食困难的患者，及时给予对症治疗。（2）睡眠方面：老年精神病患者多出现睡眠障碍，难以入睡或早醒。由于神经系统紊乱，部分患者夜间异常兴奋，也有部分患者异常抑郁或焦虑，均可导致失眠。对夜间兴奋、吵闹扰民的患者加以劝阻，必要时采取强制措施；失眠严重的可遵医嘱给予药物帮助睡觉，以保证患者拥有足够的睡眠。（3）行为方面：老年精神病患者由于神经系统障碍，可出现更衣、如厕、上下楼梯等行为缺如，护理人员应勤助老年患者更换衣服、勤擦洗，保持身体干净，促进皮肤代谢。如厕障碍者需要随身照顾，以免大小便污染衣服，避免随地大小便的现象。老年患者视力减弱，应时刻关注其走路，尤其在上下楼梯，需要随时搀扶。尤其注意高血压严重患者，避免意外摔倒的发生。
1．1．2心理护理老年精神病并发高血压患者与其他老年患者一样，甚至由于他们自身精神病的困扰，存在更多的心理问题。家庭、社会、疾病等压力使得老年患者更易产生焦虑或抑郁，丧偶等相关重大事件无一不刺激着情绪的变化，这对于病情进展是一种恶性因素。护理人员应充分关注老年患者的言情举表，及时加以开导、关心以及鼓励，可调动家庭和社会支持系统，开展大型座谈会，彼此打开心扉进行交流，从而缓解老年患者的孤独感；解释治疗的有效性，帮助患者树立信心，消除绝望。做到不嘲笑、不责骂患者，宽容对待每位老年患者，争取获得其信任。对于躁动难制服的患者，必要时采取行动，满足患者的合理需求，使其在心理上获取一定的抚慰。
1．1．3物理疗法当患者的思想、情感或意志行为受到某种外界因素影响，利用物理方法（如电波、超声波或某种更先进的仪器）对老年精神病并发高血压患者进行治疗。对于急性期精神病患者可以选择无抽搐电休克治疗，以期快速控制症状。
1．1．4安全护理老年精神病患者因精神问题使其反应能力减弱、记忆力衰退、视力下降，行走时容易发生摔倒、碰撞等意外。另外，老年患者的骨头脆弱易折，发生意外后容易骨折，尤其并发高血压的患者，多伴存心、脑血管疾病，一旦外界刺激，血管易破裂，抢救不及时将严重影响生命安全。护理人员应做防跌倒、防坠床等醒目标识，老年患者的鞋底应防滑，裤脚不宜过长，病房地砖应防滑或加防滑垫，病房及走廊应减少设施物品，保持路道通畅。卫生间应设置救护铃。同时，告知家属也应注意患者的出入安全。对于老年精神病患者要时刻关注情绪变化，尤其是思维受幻觉、妄想支配且内容不暴露的患者，应严防意外的发生。对有自伤、自杀、伤人倾向的患者应重点监护，同时关注有严重抑郁情绪的患者。
1．1．5用药护理老年精神病患者应遵医嘱给予抗精神药物；另外，并发高血压患者，应结合降压药物治疗，护理人员须严格遵医嘱发药，并保证患者无漏服、误服、延服药物等现象的发生。由于老年患者记忆力减退，神志不很清晰，须监督服药，确保用药准确，以便医生更好地掌握病情，准确增减药物剂量。同时，向患者及家属宣教遵医服药对病情的重要性，引起大家的重视，利于更好的治疗。
1．2观察指标
1．2．1焦虑自评量表（SAS）主要反映的是有焦虑倾向者的主观感受，分为4级：1级表示没有或很少时间有，2级表示有时有，3级表示大部分时间有，4级表示绝大部分或全部时间有；判断标准：50分为分界值，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及其以上为重度焦虑。
1．2．2事故发生率与血压平均值记录发生跌倒、坠床等意外的患者例数，计算其占总例数的百分比；监测患者血压，记录治疗期间患者平均收缩压以及舒张压。
1．2．3满意率采取本院自制的满意度问卷调查分析，主要从护理人员的服务态度、责任心、专业素质、患者焦虑改善度及舒适度等方面来评价，总分为100分，60分为分界值，小于60分为“差”，60～70分为“中”，70～80分为“良”，大于或等于80分为“优”，满意率计算为评“优”和“良”总例数与患者总例数的比值。
1．3统计学处理采用SPSS17．0统计学软件进行数据分析；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；以α＝0．05为检验水准，P＜0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组SAS检测结果比较进行综合护理后，观察组患者的SAS检测结果显示，轻度焦虑41例、中度焦虑8例、重度焦虑1例；对照组患者中，轻度焦虑17例、中度焦虑23例、重度焦虑10例；观察组中、重度焦虑患者均明显少于对照组，而轻度焦虑患者明显多于对照组，两组相比差异均具有统计学意义（P＜0．05）。
2．2两组患者事故发生率和血压均值比较观察组10例患者发生事故，发生率为20．0％；收缩压均值为（142．0±10．2）mmHg，舒张压均值为（89．0±6．3）mmHg。对照组42例患者发生事故，发生率为84．0％；收缩压均值为（150．0±12．4）mmHg，舒张压均值为（91．0±7．6）mmHg。观察组患者事故发生率和收缩压均值均明显低于对照组，两组相比差异具有统计学意义（P＜0．05）；而观察组患者舒张压均值与对照组相比差异无统计学意义（P＞0．05）。
2．3两组满意率调查比较观察组患者对护理满意度评“优”“良”“中”“差”分别有36、10、3、1例，满意率为92．00％；对照组患者评“优”“良”“中”“差”分别有19、10、15、6例，满意率为58．00％；观察组患者满意率明显高于对照组，比较差别具有统计学意义（P＜0．05）。
3讨论
1．1评价指标入组时对患者家属采用自编问卷进行调查，由患者家属自填，采用无记名问卷方式，要求陪护家属根据实际情况作出独立评定，当场填写当场收回，总计发放70份，回收有效率100%。用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)在患者入院后3天内对其家属进行第1次评定，第2次评定是在实施护理干预2周后进行。问卷内容:①自制的一般资料问卷调查，包括受试者的年龄、性别、职业、文化程度、陪护家属与患者的关系、对患者病情了解的程度、家庭经济状况以及家属的各种心理状态等项目。②应用SAS、SDS量表各由20个项目，将20个项目的各项得分相加得总粗分，用粗分乘以1．25得到标准分，用于评定受试者有无焦虑或抑郁以及焦虑和抑郁的程度。评分标准为4级，≤40分为无焦虑、41分～59分为轻度、60分～79分为中度、≥80分为重度。受试者根据自己的实际情况填写并标明产生负性心理的相关因素，统计各项例数及百分比。
1．2统计学方法将干预前后调查所得数据应用SPSS10．0统计软件处理，计量资料以(x±s)表示，干预前后比较采用t检验，以P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2．1干预前后患者家属SAS及SDS评分比较(表1)。
2．2家属产生负性心理的相关因素排序(表2)
3讨论
上述评定结果显示:综合干预后患者家属的SAS、SDS评分较干预前有明显降低且有非常显著的统计学意义(P＜0．01)。影响患者家属产生负性心理的主要因素有:精神卫生知识缺乏;患者的病态表现;陌生的住院环境等共6项，针对患者家属产生负性心理的不同原因实施相应的心理干预后，其焦虑、抑郁表现明显下降，干预前后比较差异有显著统计学意义(P＜0．01)，说明通过实施心理干预，制定详细的护理措施可有效改善患者家属的心理状况。因此，护士应重视家庭、社会因素对患者的影响，主动与患者家属沟通［4］，同时进一步加强精神卫生知识的宣传力度，普及精神卫生知识，使社会能给予精神病患者及其家属更多的理解、支持和关爱，鼓励患者家属在面对可能获得的社会支持时，积极争取，勇敢接纳，以提高社会支持的利用度。通过针对性的护理干预，为患者家属普及了精神疾病的相关知识，使其掌握了对精神病患者相应的应对方式，增强了家属帮助患者战胜疾病的信心，有效降低了患者家属的心理紧张，减少了焦虑、抑郁等心理问题的发生。
4小结
在抗精神病药使用频率上，首次住院患者用药频率最高的是奥氮平，多次住院患者用药频率最高的是氯氮平。氯氮平由于其疗效好，锥体外系副反应发生率低，对难治性精神分裂症的有效率达30％～60％，对精神分裂症阳性和阴性症状均有效；而且价格低廉，相比奥氮平昂贵的价格，氯氮平在医师与患者中仍受到普遍欢迎这跟国情有一定关系。故在多次住院患者中，氯氮平的使用率达46.56％，排第1位。但在首次住院患者中，氯氮平的使用率为29.83％，明显少于多次住院患者，分析原因可能是氯氮平可引起白细胞减少、麻痹性肠梗阻、过度镇静等不良反应，不宜作为首选药。国际上也一般认为，氯氮平是用于治疗多次复发的二线用药，应作为难治性患者的选择。据悉，在我国制定的《精神分裂症治疗指南》中，同样未将氯氮平定为第一线药，而且建议不用于首发的年轻的精神分裂症患者。而奥氮平作为一种新型抗精神病药，其药理作用与氯氮平相似，且不导致粒细胞缺乏，极少导致癫痫、流涎、性低血压等；对催乳素分泌的影响小，明显小于经典抗精神病药和氯氮平；而且给药方便，在急性治疗期不需要经过逐渐加药，首次给药即可达到适宜治疗剂量，这对于增加药物的依从性、简化治疗方案、减少住院率和住院时间均具有积极的意义。故在首次住院患者中，奥氮平的使用频率最高。
研究发现，在给药方式上，两者均以单一用药为主，但首次住院患者单一用药多于多次住院者，抗精神病药联合治疗的比例明显少于多次住院患者。在单一药物的使用剂量上，多次住院患者氯氮平的治疗剂量明显高于首次住院组。多次住院患者随着复发次数的增多，患者的治疗反应越来越不理想，但治疗药物超过有效治疗剂量后，疗效不一定会增加，不良反应反而突出，所以复发患者的治疗剂量或合并治疗的机会增加。但临床医师应需注意，我国《精神分裂症防治指南》指出，精神分裂症的药物治疗以单一用药为原则。治疗效果不满意者，可考虑两种药物合并治疗，以化学结构不同、药理作用不尽相同的药物联用比较合适，达到预期治疗目标后仍以单一用药为宜。
本研究还发现，在合并其他药物方面，首次住院组与多次住院组无显著性差异。分析原因可能是，一方面首次住院患者阳性症状突出，常常出现敌对或暴力倾向等情感症状，联合心境稳定剂，可增加抗精神病药的疗效，改善情绪；而针对部分阴性症状的患者，联合抗抑郁药物可以有效地改善阴性症状。另一方面，苯二氮类药的使用多在晚间，多是为了帮助睡眠，用于日间的则是为了抗焦虑、稳定情绪；但是，联合该类药物过多、过久是否会导致继发药物依赖或者其他不良反应，尚需注意。在合并苯海索片上，笔者认为可能与部分医师对首发患者的预防性用药及部分患者在院外就开始服用抗精神病药等因素有关。
**月24-29日,我和**、**三位护师参加了XX省护理学会举办的《神经精神科护理新趋势学习班》。
学习班的内容主要有讲义授课和论文交流分两大部分,讲义共有10个课目，如精神病护理学进展；睡眠中危急状况的识别与护理；精神（心理）护理文书相关问题；护士身心健康的维护；护理科研中的科研——选题技巧等内容。
通过学习，使我受益匪浅，简述如下：
一、精神病护理学进展。国际精神病与精神卫生护理联盟关于约束、隔离精神病患者的原则。
1、ispn认为患者有权保持尊严、获得关爱、高质量的护理。注册护士应提倡和保护患者的权利；任何精神卫生机构应将患者权利以通俗懂的语言置于显着的地位。
2、应有合格专业护士，实行24小时责任制护理。ispn认为约束与隔离只有在其他手段无效、无法保证安全的紧急情况下使用。
3、所有患者在病程中应接受全面评估，包括生物学因素、环境因素及行为方面、评估发育水平，既往精神创伤史，共患疾病，基础行为水平。
4、提倡依靠环境，设施尽可能保证安全及减少约束。
5、护士应接受行为评估，各年龄段用药，安全监控等专业培训，应接受对攻击行为评估和干预的培训，如症状的识别，语言干预技巧，选择最小约束的思考策略。
6、需完善制度及机构对工作人员涉及攻击的反应。
7、医生或资深执业护士应在约束后1小时内对患者进行面谈评估，24小时内对患者必须更改指令，同时应进行面谈评估。约束时间应标明：成人<4h，9-17岁青少年<2h，<9岁儿童<1h，到时需行行为评估。
8、资深注册护士是最佳再评估人，可以观察记录患者的日常行为试行解除约束后评估。
9、约束时不得遮挡患者面部，不得单独约束或隔离儿童，被约束的患者至少每2小时应活动其身体，必须提供给饮水，解便及测量生命体征。
10、有内外科疾病的患者应尽可能用其他手段代替约束以策安全，约束后1小时内必须告知医师或执业护士。
11、约束或隔离的决定应即刻通知家属，应予书面通知，不应以约束为理由阻止家属访视。患者及家属合作制定治疗护理计划，治疗护理计划是否正规、是否适合患者特点应受到监控。
12、使用约束或隔离时护士应接受患者的询问及给予清楚明白的解释。益处：促进对症状的认识、促进解决问题、提高冲突解决技巧，可减少约束对患者的负性心理体验。
13、精神卫生机构应收集约束，隔离的效果资料，以帮助改进有关指南，需要在循证基础上研究约束，隔离的有效性。
14、应警觉掩盖之下的“零容忍”规则，这将造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急状况的识别与护理
怎样看病人睡觉？
护理要点：
1、对所有病人的身体状况、病情、主要用药都要有一定了解，对睡眠过程中有可能发生的紧急情况有预感性。
2、重视对睡眠的观察：“窗口”，有无主观性失眠、有无打鼾及鼾声特点、有无表情和动作异常等；
3、与医生做好沟通，及时反应病情变化、“清醒”地执行医嘱；
4、重点病人的护理：睡姿、防护、观察生命体征和引流搐等；
2、做好解释、安慰和心里支持工作；
3、重视自身的睡眠；勿误导患者。
三、护理文书相关问题中的病情记录常见缺陷
欠准确：如；护理记录为“发现患者呼吸困难，要求吸烟，在大厅行走。”医生记录：“患者自诉呼吸困难，要求护士给烟抽就好，未见呼吸急速，缺氧表现”；
欠具体：如护理记录为“已认真检测心率、心律”，但没有具体的心率值和心跳节律的记录。
用词不当：如“未见抽搐行为”。“情绪不协调”。
抄袭检查结果没有护理意义：有时还抄错，例如：心电图报告非特意性st—t异常，护士写成“特意性st—t异常”。
语句组织欠妥，造成错误意思：“仍有饮酒欲望，按医嘱予凯西来利血生，沙肝醇等药治疗”。
欠全面：记录中有防压疮护理，但没有写皮肤情况。
病情观察无连惯性：例如；一些药物不良反映、腹痛、咽痛等情况，无跟踪记录。
护理措施不彻实际：例如“四肢肌张力高，已瞩病者放松”。患者便秘写：“瞩多饮水”，建议改为“督促病人多喝开水，或瞩陪护予多喂开水”。
自暴滥用约束：例如：“病者主诉没有不适，已告知医生，未见三防行为，按医嘱予2条短带保护性约束”。保护性约束没有医嘱，解除约束后，未停医嘱。保护性约束病人无跟踪记录。
语句欠条理，表达不清楚：例如“三脂偏高，戒糖饮食”。
特殊病情没有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，没有交班。
记录用方言：如：“烂饭”。
在疾病高峰期，护理措施为向病人讲解相关精神病知识，不适宜。
护理记录过期、留空行、字体太小、字体不能辨认、签名字迹不清。
四、护士身心健康的维护
（一）提高管理者的支持
是影响个人工作满意度和心里健康最有效的方式。
1、维护护士人才身心健康的基本对策；
（1）制定特殊岗位的人才政策；
（2）推行一线留人的优先对策；
（3）解除后顾之忧的保障措施；
（4）维护身心健康的咨询机构；
（5）提供调控护士人才职业心态的良好环境氛围。
2、注重护士心理、社会、伦理等方面知识的教育：
（1）注意提高在职护士，尤其是基层医院的社区保健护士与人沟通的技巧，加强护士心理卫生保健知识教育，掌握自我心里调适技巧。
（2）在发生各种冲突时，找有类似经历的同事，关心自己的亲属或朋友倾诉，使自己的苦恼得到宣泄、疏导而减轻精神压力。
（二）护士心理健康自我维护的措施
1、培养乐观的阔达的人生态度；
2、加强学习，提高自身的心理品质；
3、调节好自己的情绪；
4、创造良好的人际环境；
5、社会舆论的正确导向；
6、生活中注意劳逸结合。
论文交流部分，有两篇交流论文使我有深刻的体会，
1、带教精神科新护士的体会：
由XX市第三人民医院临床担任护士带教工作的护士所写。我也有担任护士带教工作，所以对于这篇论文特感兴趣，通过论文交流学习，我更加清楚地认识到随着社会竞争越来越激烈，人们的压力也越来越大，精神病的发病率也随之增大，因此，拥有一支高素质的精神科护理队伍显得越来越重要，而带好每一名新护士是重要的起点，只有基础打好了，才会有高素质的人才出现。要把带教工作做得更好，就要不断学习，只有不断提升自我，才能提高自己的教学能力；才能满足新护士的各种学习需求。
一、概述
精神病是一种以情绪、认知、行为改变为特征，伴有痛苦体验，和或功能损害的一种疾病，目前全球总患病率10％左右，占全球疾病负担的近11%，前10位造成功能残缺的疾病中有5个属于精神障碍。精神病分为轻症和重症两种，我国目前重症精神疾病的比例大约为1.3％，主要以精神分裂症和情感障碍为主，精神疾患在我国疾病总负担的排名已超过心脑血管病和恶性肿瘤居首位，约占疾病总负担的20%。精神病患者由于思维、情感障碍，导致行为失去控制，从而出现一系列症状，尤其有攻击行为的精神病患者伤人、毁物、纵火，破坏性大，威胁家庭和社会安全，同时因其不能对行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，作为重要公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识做，好精神卫生工作,关系到广大人民群众身心健康和社会稳定,对保障社会经济发展具有重要意义。
长期以来精神病采用三大疗法，即药物治疗、电休克、心理治疗，约有20％的病人经过上述治疗无效，发展成为难治性精神病。难治性精神病是指病史在3－5年以上,经过内科系统住院治疗，连续使用3种化学结构不同的抗精神病药物,足量、足疗程治疗,且经过电休克、胰岛素等方法治疗后仍然效果不佳的患者, 这部分患者治疗十分困难，国内外学者一直在探讨新的治疗方法。精神病的病因至今未阐明，但患者发病与遗传因素，个体素质，器质性因素，及心理社会因素有关。发病机制也不明确，近年的研究表明，患者精神症状的产生，与脑内某些神经递质的的失衡有关，通过药物或手术的方法使神经递质恢复平衡，可减轻或消除症状。
二、精神外科的历史
1935年，Fulton和Jackson对两只黑猩猩施行额叶切除术后，发现其兴奋性降低，术前恐怖状态消失，该实验结果在伦敦第二届国际神经精神学术会上发表，1935年11月葡萄牙精神病学家Moniz与神经外科医师Almeida Lima合作首次采用双侧额前叶脑白质切断术治疗精神病患者，获得成功，精神外科从无到有，开始了一个重要的历史发展阶段。1949年Moniz因首先介绍额叶前部白质切断术治疗严重精神病成功而获得诺贝尔奖，故此，这位葡萄牙的精神病学家被认为是精神外科的创始人，额叶白质切断术也被命名为Moniz- Lima手术。1936年在美国也开始了精神病的手术治疗，美国精神学家Freeman和神经外科学家Watts逐步完善了Moniz的观点，于1942年设计了标准前额叶白质切断术，使精神外科迅速发展普及。当时在北美约作了50000例手术，在英国约作了10000例，这些病例中几乎2/3为精神分裂症，1/3为情感性精神病，治疗结果：18%精神分裂症效果好，50%情感性精神病得到改善或恢复，但有3.1%病人在术后出现严重人格障碍，1.3%发生癫痫，死亡为0.3%。英国卫生部回顾了1945-1955年间经手术治疗10365例精神病患者的结局，其中3/4的患者进行了额前叶白质切断术，结果证实手术对情感性精神症状疗效最显著，精神分裂症最差，30%的精神分裂症术后可“完全恢复”、“社会恢复”和“显著进步”，3%的患者术后人格障碍达到不能出院的程度，2%病情恶化，4%死亡。前额叶白质切断术当时曾被认为是一种较好的治疗方法，然而该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留无可挽回的器质性精神障碍，如记忆、智能和人格缺陷等等，其后许多学者试图在减少脑组织损害而又不降低疗效的情况下对该手术进行了有限制地改良。该手术虽然几经改良，副作用有所减少，但仍未超出脑白质切除或切断的范畴，终因并发症严重和缺乏明确的神经生理依据，精神外科受到社会舆论的指责和批评。20世纪50年代以后，由于新合成的有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，额叶脑白质切除术几乎完全被废弃。
1949年Spiegel与Wycis首先报告采用立体定向行丘脑背正中核破坏治疗精神病。1962年Foltz与White报告用立体定向扣带回毁损术来治疗恶痛、焦虑症和其他精神病，所做16例手术，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治疗各种严重精神病，共294例病人做了410次定向手术，无1例死亡。立体定向技术应用于精神外科，是现代精神外科诞生的标志，它将对脑组织进行纤维切断或切除以阻断神经传导的方法，改为用定向技术进行电凝或射频热凝，使单部位单靶点手术发展为多部位多靶点手术，由一侧半球手术发展为两侧半球同时手术，在减少脑组织损害的同时，大大提高了手术效率。近几十年，随着影像技术、电生理技术和计算机技术的飞速发展，立体定向手术越来越广泛的应用于神经外科的各种手术中。
自1948年以后的历届国际精神病学会议关于精神外科的讨论中，都肯定了精神外科的效果和成就，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神障碍的患者具有良好的治疗效果。20世纪70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国1971年至于1973年间每年所进行的400例手术患者进行调查和研究，结果半数患者疗效肯定，手术并未导致明显的精神缺陷；美国国会1977年在对手术病例历经3年调查后发表了《关于精神外科的实践和研究》的调查报告，肯定了精神外科在精神病治疗中的地位，并驳斥了一些认为精神外科不人道、不安全和无效的臆测，为该学科的继续开展提供了有力依据。目前，在美国、欧洲、日本韩国等经济和医疗发达国家均有精神外科手术开展，每年报道约数百例，以躁狂抑郁症，顽固性强迫症和癫痫性精神障碍为主。
三、中国精神外科的历史与现状
我国的精神外科起步较晚，20世纪50年代前后国内有学者进行了少量的额叶白质切除术，因受当时社会环境的影响，很快终止。20世纪70年代初开始，国内陆续开展了立体定向手术治疗难治性精神病，1987年在安徽省合肥市召开的首届全国立体定向和功能性神经外科学术会议上，交流了一些地区开展精神外科的经验。1988年首届精神外科研讨会在南京召开，交流论文30余篇，手术病例542例，代表们对我国精神外科发展的现状、学术上的分歧以及如何促进精神外科健康、稳定地开展等问题进行了深入的讨论，一致认为，立体定向手术虽然有效，但仍处于探索阶段，应该有限制和科学地开展。会议对精神外科手术病人的选择、手术操作规程、并发症的预防、量表的应用、疗效评定的方法等提出了原则性意见，起草了《全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求（草案）》。1991年10月在山东曲阜召开的第二届全国精神外科研讨会上，交流论文99篇，手术病例943人次。从这次交流论文看，我国精神外科手术病例选择规范，普遍采用了大型定向仪和射频仪进行手术，疗效明显提高，并发症明显减少。
目前通过精神外科手术治疗的疾病主要有：精神分裂症、躁狂抑郁症、顽固性强迫症、癫痫、癫痫性精神障碍、药物依赖等。近十年随着大型定向仪，新型射频仪，微电极，高精度螺旋CT及磁共振的应用，手术定为更准确，疗效更佳，并发症亦明显减少。手术方法也由单靶点毁损发展到多靶点毁损，手术效率明显提高，手术效果更好。
四、精神外科的局限与不足
精神病的病因与发病机制仍不确定，手术缺乏必要的理论依据。尽管通过动物实验，人们对边缘系统的Papez环路有了深入的了解，并确定这些结构与人类的情绪、行为等重要功能密切相关，但是，在动物实验中无法制造出相应的精神病模型以模拟手术效果，因此精神外科实际上仍缺乏真正的理论基础，这也是精神外科争议的焦点之一。
早期精神外科进行的脑白质切断或切除术，虽取得了较好的治疗效果，但术后出现记忆、智能和人格缺陷等严重并发症，在社会舆论的过分渲染下，使人们对精神外科手术缺乏信心。另外，精神外科手术涉及多个学科，神经外科和精神科医师从不同角度看待病人的利益，存在不同的观点和认识；精神外科手术的疗效评价缺乏客观指标，很多类型的精神病有自动缓解期，这往往被统计在手术疗效内，使得疗效评定欠客观可靠。
精神外科不但存在医学观点的争论，还涉及较多的社会因素、政治因素、伦理道德问题及特殊的法律责任等问题，一些国家甚至将精神外科用于政治目的，选择政治犯或有色人种进行精神科手术。科学家担心一旦精神外科手术被政治野心所利用，就可能将反对他们的人们变成没有独立思考、盲目执行指令的工具，因此，有些国家曾立法加以禁止。尽管美国国会于1977年肯定了精神外科的疗效，但某些州议会仍通过立法对精神外科手术严加限制或禁止。许多国家的精神外科手术需要一些繁杂的申报和审批程序，使多数神经外科医师不愿涉及此领域。另外，许多权威性医学杂志为了避免引起伦理、道德及其它方面的争论，不愿登载有关精神外科方面的文章，使得精神外科方面的论文大多只出现在学术会议的论文集中，影响了这一学科的正常学术交流和发展。
精神外科术后的随防与评价也是精神外科中复杂、困难而又充满争议的环节，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客观诊断标准及病情轻重的客观衡量指标，精神科量表的评估也很容易受外部条件的干扰，精神外科的术后评价更是牵涉到精神科、神经外科及其他相关学科，标准统一困难，制定更科学、客观和易行的疗效评定标准，也是精神外科面临问题之一。
精神外科是现代医学中最复杂的学科之一，面临的困难还有很多，当然也有广阔的发展前景，近年来，随着医学影像技术和立体定向技术的发展，精神外科的安全性有了极大提高，手术并发症已降低至可被人们接受的程度，很多国家重新恢复了对精神外科的热情。在精神外科的探索和发展过程中，神经外科医生和精神科医生应密切合作，对手术适应症、手术部位及范围达成共识，制定科学的、客观的疗效评定标准，深入进行多方位的合作研究，采取科学负责的态度，面对困难，不断实践，勇于探索，才能使精神外科沿着科学规范的方向稳步发展。
论文关键词 人格分裂 犯罪 刑罚 精神疾病
一、人格分裂刑法功能之认定
(一)关于相关案件的反思1.美国经典案例评析(1)“24个比利”案。威廉·密里根,被称为比利,是美国历史上第一个犯下重罪(3次抢劫、4次、4次严重伤害)却被判无罪的嫌犯。比利接受了由威尔斯﹒德里斯科尔博士制定的心理测试评估,结果认为他患有精神分裂症。之后他又接受了来自俄亥俄州哥伦布市西南健康中心的精神病专家多萝西﹒特纳的进一步心理评估,结果显示比利患有多重人格疾患。辩护律师以“犯罪时比利神志不清,不能控制自己”为理由为他辩护,并传召了四个精神病医生,一个心理学家上庭为其作证。法庭最终采纳了这个辩护,裁定比利无罪,但是必须接受强制精神疾病治疗。
(2)美国赫斯基杀人案。赫斯基涉嫌杀害4名女子,但杀害1名女子未遂。法庭上赫斯基的律师辩称,由于赫斯基有人格分裂疾病,“分裂人格赫斯基控制不了,所以供词就不能真正算是他的,而且更为重要的是即使是他杀死了那4个妇女,如果当时是别人的灵魂控制了他,那他也没罪,充其量他只是杀人工具,是别人借他的手杀死了那些妇女。”12个陪审员中的5人认为赫斯基有罪而且他是健全的人;4人认为他没有罪,因为他精神错乱;另外3人则没有发表意见。最后他们对媒体说,司法制度本身有问题,对于赫斯基,他们只有两种选择:有罪或者因精神错乱而无罪,如果可能,应该判定赫斯基有精神方面的疾病,但应对犯罪行为负责。
(3)评析。通过以上两个案件以及更多其它相关案件的分析,我们可以看出,在遇到此类案件时,美国法庭通常会采纳辩护律师的司法精神病鉴定的要求,若鉴定结果是嫌疑人患有精神疾病,并且符合其中人格分裂的有关特征,那么此结果通常会对定罪量刑造成很大影响,一般来说会判定无罪。但如果鉴定结果是没有一般意义上的精神病,但患有人格分裂疾患,法庭的处理就不太统一。但一般来说法官更倾向于认定行为人无罪,或认定有精神疾病,但应对犯罪行为负责。
2.中国相关案例评析(1)“红衣杀手”杨树明案。从1992年3月起至2006年2月的14年间,杨树明以侵害妇女为目标疯狂作案,先后致9名女性死亡,3人受伤。杀死受害人后,杨树明对有的受害人采取虐尸手段。2006年8月10日法院做出一审判决,杨树明因故意杀人罪、抢劫罪分别被判处死刑和有期徒刑13年,二罪合并执行死刑、剥夺政治权利终身。
此案的审理更顾及社会影响,虽然有学者对此案进行了人格分裂方面的分析①,但也主要集中于犯罪心理角度,并且也并没影响到法院的定罪量刑。
(2)评析。上述案件就现有资料来看,很多因素符合人格分裂患者犯罪的情况,但法院并没有对其进行司法精神病鉴定,或者鉴定并未影响定罪量刑。司法机关多将其视同有完全刑事能力的人,直接进行处罚,忽视了人格分裂可能对其刑事责任能力影响的情形。可见我国现行法律对人格分裂犯罪的规制仍处于混沌之中,如何处理更多依赖于当时的社会环境和舆论压力。同时,从我国已经审判的有关案件来看,我国倾向于不考虑人格分裂因素。根据现有的经典案例来看,我国并没有对这些犯罪嫌疑人做司法精神病鉴定,更不论鉴定结果对定罪量刑的影响了。这显然是很不妥当的。
(二)人格分裂在司法实践中的功能精神病人实施危害行为的责任能力在1979年《刑法》采用二分法,即有或没有责任能力;后随着研究的深入,发现其中很大一部分为部分责任能力状态,介于两者之间,故1997年《刑法》第十八条以三分法做出了相关规定,其中强调对辨认能力或控制能力受限是免责或减责的基本条件。
1.司法实践中对人格分裂的处理态度我国人格分裂患者犯罪在司法实践中往往被忽略,或者简单比照精神病患者的处理方法,依据刑法第18条进行认定处理。即要么认定为完全行为能力:人格分裂患者实施危害行为时并没有处于人格分裂的状态,此时它具有完全行为能力,对其所实施的危害行为负责;要么认定为限制行为能力:人格分裂患者在实施犯罪行为时处于人格分裂状态,此时他对于自己的犯罪行为缺乏或部分缺乏辨认或控制能力,此时,他具有限制行为能力,应对其危害行为不负责任或减轻或免除处罚。
2.对人格分裂刑法功能的评价人格分裂属于变态人格的一种,而变态人格实际属于精神异常,医学界有时不诊断为精神病,在司法实践中评定为完全责任能力。这些人在初次犯罪后再次流入社会往往造成更大的危害。相比传统观念里公认的精神病人,这些人很多时候都有条理有逻辑,没有传统观念中精神病人疯傻癫狂的表现,他们往往外表腼腆羞涩,行事低调平和,甚至受过良好的教育,有体面的职业。因此,相比重型精神病人犯罪,国家更应该考虑对这部分人的控制和监管。
二、人格分类刑法属性之分析
(一)人格分裂与刑法中的精神病范畴1.精神病与精神疾病我国刑法只对精神病犯罪作了规定,而没有关于人格分裂以及其他精神疾病或人格障碍的规定。而刑法中对“精神病”犯罪的规定,实际上应理解为对“精神疾病”犯罪的规定,包括但不限于狭义的精神病。
在现代精神医学中,精神病与“精神疾病”是不同的概念。精神疾病为总类概念,是由于人体内外各种因素作用而引起大脑功能失调,产生以认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为主要临床表现的一类疾病的总称。按其性质和程度,从总体上可以归纳为三组疾病:精神病(包括器质性精神病和其他精神病);神经症性障碍、人格障碍及其他非精神病性精神障碍;精神发育不全。而“精神病”则为属类概念,只是指精神疾病中的一组疾病,即具有特定的病理基础、精神活动异常达到相当严重的程度并且持续达一定时间的精神障碍。
刑法学中,德国形法在大陆法系国家中较有代表性,其刑法第20条规定的精神疾病医学条件是“病理的精神障碍”、“深度的意识障碍”、“心智薄弱”、“其他严重的精神异常”。意大利刑法典规定的医学条件是“精神缺陷”。法国刑法典规定的医学条件是“梢神紊乱”或“神经精神紊乱”。瑞士刑法第10条规定的医学条件是“精神病”、“精神障碍”、“弱智”、“意识错乱”、“智力发育低下”等。
而我国并未对精神病范畴做出明确规定,在1979年刑法前,司法实践中把此处的精神病认定为是一种严重的精神紊乱,即重度精神病。但1989年7月11日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部颁布的《关于精神疾病司法鉴定暂行规定》所使用的措辞均为“精神疾病”而非“精神病”。可见我们已经认识到过于狭窄的精神病范畴对司法实践是极不妥当的。即按照立法精神、目的与实际情况来讲,我们刑法中所要规范的应当是“精神疾病”而非狭义的“精神病”。
2.人格分裂与精神疾病笔者认为人格分裂这种人格障碍应算作精神疾病的一种。他们是包含关系。一旦我们明确将“精神病”扩大至“精神疾病”范围,那么人格分裂在内的人格障碍就自然受到刑法约束了。即使在没有明确法律或司法解释的今天,我们也可以合理推断虽然“人格分裂”不是狭义的精神病,但其病症决定了它也应受到刑法规制。
3.人格分裂对刑事责任能力的意义人格分裂不同于传统的精神病,在发病时,主体是独立的两个或两个以上的人,他们每个人都有不同的性格、记忆甚至行为能力,其具体认定下文专门论述。我们应当明确,人格分裂会对刑事责任能力产生极大的影响,如果仅仅以“此人善于伪装”来掩盖这个问题,在法学和医学上都是不能成立的。
(二)外国立法例鸟瞰1.美国精神病辩护规则美国在人格分裂的司法实践道路上走得很远,其出台的各种关于人格分裂犯罪的辩论规则比较经典的有以下这些:
(1)麦纳顿规则:即如果被告人因某种精神病影响而缺乏理智,在案发之时不知其行为的性质或对错,则被告不负任何刑事责任。按照这种理论,人格分裂患者的犯罪行为是其精神疾病的产物,那么他应当被认定无罪。
(2)模范刑法典规则:因为精神疾病或者缺陷,被告人在实施犯罪行为时缺乏识别其行为的犯罪性或者缺乏使其行为符合法律要求的实际能力时,被告人对该行为不负责任;本节所使用的“精神疾病或者缺陷”,不包括仅由反复实施犯罪行为或者其他反社会行为所表明的变态人格。这一规则排除了心理变态和人格障碍,学界对此存有争议。在发生欣克利刺杀前美国总统里根案件之前,有很多州使用这一规则。
(3)“有罪但有精神病”规则:被告人在行为当时正患精神病且被告人患的是医学精神病,非法律精神病。做出这一“有罪但有精神病”的判决后,被告人可以进行一项单独的抗辩,即对“有罪但有精神病”判决中的“法庭命令精神卫生机构对或狱中的被告人提供抗精神病治疗”提出异议。并且这种方法也没有排除心理变态和人格障碍。
2.日本刑法第36条《日本刑法典》第36条规定“心神丧失人之行为,不罚。心神耗弱人之行为,减轻其刑”,但日本的刑事审判机关对其理解却采取折衷主义的观点。并有“保安处分”处罚方法。
综合上述国家的做法来看,他们极少都没有将人格分裂作为单独的一项例外加以规定或解释,而是依靠刑法中对精神疾病犯罪的完备规定来进行规范。只要符合规则中规定的条件即可认定为精神疾病,在刑法中就有法可依了。而其中的大部分规定,从医学上看,也并不排除人格分裂疾患,即如果该犯罪人的确患有人格分裂,那么他很大程度上会被认定为有精神疾病,这样他就可以适用刑法或者辩护规则的有关规定了。
论文关键词 强制医疗 鉴定程序 事后监督 权利救济
一、刑事强制医疗制度的价值分析
我国《刑法》对于强制医疗问题所作的规定是：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成的危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。”长期以来，这一规定缺少在程序上的具体落实。新刑事诉讼法的出台弥补了这一漏洞，设置了作为特别程序的强制医疗程序。从刑事科学的价值研究方法上来看，强制医疗程序主要具有以下价值：
（一）社会防卫价值
社会防卫理论由刑事社会学派的菲利所提出，建立在整体主义的基础上，主张由个人构成的社会并不是无序、零散的个人的简单相加，在地位上优先于个人而存在。刑事社会学派从这一理论出发，认为“最好的社会政策就是最好的刑事政策”，一方面提倡从社会环境中认识犯罪行为，另一方面惩罚犯罪以维护公共秩序、公民安宁。
我国刑事诉讼法所规定的刑事强制医疗对象为实施暴力行为，危害公共安全或严重危害公民人身安全，虽已达到犯罪程度但不负刑事责任的精神病人。由此可见，这一制度有利于在实施暴力犯罪的精神病人与正常社会秩序之间构建一道屏障，从而有力地实现防卫社会的目的。
（二）人权保障价值
以个体主义为基础的人权保障理论，主张对作为社会组成部分的个人及其权利赋予优先权。人权保障理论主要为实现个人权利的保障，主张人权先于任何一种特定形式的社会生活而存在，个人优先于社会。人权具有天赋性、普遍性和个体性，刑法与刑事诉讼法都重点关注对犯罪嫌疑人、被告人的实体与程序权利的保障。
刑事强制医疗制度中的人权保障主要体现在两个方面：对全体公民个人权利的保障与对被强制医疗者权利的保障。虽然强制医疗会对精神病患者的人身自由予以限制，但它的目的在于运用社会公共资源为精神病患者进行治疗，从而使其远离疾病的困扰并重新回归正常社会。
（三）预防与矫正价值
贝卡里亚的威慑论与菲利的矫正论都是预防犯罪的学说，两者的区别在于：威慑论为一般预防，即把惩罚作为对犯罪和其他不道德行为的一种威慑；而矫正论为个别预防，即把刑罚作为矫正犯罪的措施。刑事强制医疗主要体现了个别预防价值，它针对实施了暴力犯罪的精神病人的人身危险性，运用强制医疗的手段予以矫正。
二、现行制度的主要缺陷及成因
继刑事诉讼法从整体上规定了强制医疗制度之后，2012年底新出台的最高人民法院司法解释又从管辖权、期间、具体审理程序、救济途径等方面对这一制度做出了详细规定，但结合国内外司法实践，现有制度在以下几个方面仍有待完善：
（一）从精神病鉴定的启动权主体来看
我国的职权主义色彩过于浓厚，这一权利牢牢掌控在法官手中，鉴定人扮演着辅助法官审理案件的角色。而根据刑事诉讼法“控审分离、控辩对等”的原则，司法机关垄断鉴定权将不利于当事人权利的保障。马克思在谈到市民社会与政治国家的关系时，曾提出两者的分化只是表面的、相对的，而在实质上是统一的，权力来自于权利，以维护权利为使命。因此，我们应当在制度设计上追求权利与权力的平衡。
他山之石，可以攻玉。日本的刑事诉讼法将职权主义与当事人主义相融合，使得精神病鉴定既可由法官提出，又可由当事人申请提出。而我国民事诉讼法的特别程序亦规定，案件的利害关系人可以申请进行精神病鉴定。从保障当事人权利的角度来看，我们应当借鉴上述制度，将精神病鉴定的启动权赋予控辩双方。
（二）从强制医疗的对象范围来看
刑事诉讼法将对象限于依法不负刑事责任的精神病人，所实施的犯罪类型限于用暴力危害公共安全或严重危害公民人身安全。从防卫社会的有效性角度考虑，这一规定显得过于狭隘。在德国刑事诉讼法中，强制医疗的实体要件是：（1）实施了违法行为；（2）不具备或减轻负担刑事责任能力；（3）将来有严重违法的社会危险性。结合国外立法实践，应当将我国强制医疗对象、所实施犯罪类型进行扩大。
（三）事后监督机制有待完善
从医学精神病学的角度来看，精神病的治愈率很低，只能在药物控制下终生维持。虽然随着社会的发展，心理治疗对于精神病的作用已越来越显示其效力，但是通过强制医疗还是难以在短期内完全地治愈精神病，因此加强强制医疗解除后的监督非常重要。除了可令精神病人的家属严加看管和医疗之外，还应当发挥近几年兴起的社区矫正机构的功能。
（四）费用负担机制不尽合理
目前，我国强制医疗的费用由精神病人的监护人负担，如果没有监护人则由法院指定亲属负担，只有在前两者都不存在的情形下才由政府负担。而强制医疗作为一种“非自愿”行为，精神病人家属在支付医疗费用时往往不够积极。在精神病治愈难、疗期长的特殊背景下，治疗费用往往随着时间的推移而水涨船高，部分经济状况欠佳的家庭将显得捉襟见肘。如果仅由精神病人的家属支付，可能导致大量精神病人无法进入医疗机构接受救治，或经过救治却不能达到理想的效果。从强制医疗的刑事科学价值考虑，作为受益者的社会应当负担部分费用，以利于制度的有效实施。
（五）对被强制医疗者的救济力度不足
其一，被强制医疗者及其近亲属如果对强制医疗的决定不服，只能通过申请复议或申请解除强制医疗的途径获得救济。最高人民法院的司法解释虽然对申请复议的时限、效力等问题做出了详尽的规定，但与国外相比，我国的救济途径仍有待拓宽；其二，在因不当救治造成精神病人的人身伤害时，该如何追责？在医疗过程中，由谁来对医疗效果进行评估？这都是现有法律及司法解释没有给出答案的问题。
三、我国强制医疗制度进一步完善的路径
（一）应当借鉴当事人主义的优势，将精神病鉴定启动权的主体范围拓宽
司法精神病鉴定是强制医疗的先决条件，只有经鉴定后符合发生精神病（即无责任能力）和具有人身危险性两个条件，才能启动强制医疗。我国刑事强制医疗的鉴定启动模式为单向性的，在刑事诉讼过程中，公、检、法机关均可提起精神病鉴定，从而确定当事人的责任能力。从保护当事人权益的角度看来，应当将我国刑事强制医疗的鉴定启动模式转为对抗型，将主体范围拓展到检察院、被害人、犯罪嫌疑人、被告人及其法定人。
（二）应扩大强制医疗的对象范围
现有的强制医疗对象范围较为狭窄，有待拓宽。其一，既然精神病患者在实施暴力行为，危害公共安全或严重危害公民人身安全之后有继续危害社会的可能，那么为什么在实施其他侵害刑法法益的行为后，不会有继续危害社会的可能呢？其二，现有制度主要是考虑到了这两类暴力犯罪行为的严重性，以达到一定的严重程度来决定启动强制医疗程序；而精神病人在实施未达到这种严重程度的其他犯罪后，是否会在未被强制医疗的情况下变本加厉，从而在之后的犯罪中达到这种严重程度呢？根据“风险社会”理论，现代社会的风险的严重程度往往超出了预警监测和事后处理的能力。既然如此，我们就更应当防患于未然，在实际侵害尚未发生或未完全发生时，将法益保护起点向前延伸。具体的制度完善构想是：一方面将侵害对象拓展为所有侵害刑法法益的行为，另一方面将侵害主体扩大到部分负刑事责任的精神病人。对于这类精神病人，在不需要继续强制医疗后，可以追究其一定的刑事责任。
（三）应加强对强制医疗结束后的精神病人的监督
当前我国的社区矫正机构虽构思合理，但在实务操作中却各行其道、问题重重。由基层组织运作的社区矫正机构存在财政支持不到位、人员缺乏、管理混乱等问题，在执行现有规定的刑罚时已经有些力不从心，应如何承担起对强制医疗的精神病人进行监督的任务呢？笔者认为应当从扩大社区矫正机构的工作人员规模入手。可以在社区矫正机构中成立若干下设组织，各组织由精神病人的家属和青年志愿者组成，负责单独对某一具体被解除强制医疗的精神病人的监督和管理，同时应广泛寻求政府财政和公益资金的支持。如此一来，既可减轻社区矫正机构的负担，又可保证对精神病人的有效监督。
（四）应对强制医疗费用进行合理分担
强制医疗作为刑法个别预防功能的体现，单单由患者家属负担费用不尽合理，应当由公共财政予以支持。但随之而来的是另一个问题：在现代社会压力日益增大的背景下，精神病已经呈现出高发趋势，强制医疗的潜在对象数目因此大为增加，如果由政府负担过多费用，不仅会造成沉重的财政负担，而且可能出现故意让精神病家属接受强制医疗，从而将治疗费用恶意分担给公共财政、将看护责任转嫁给社会的行为。因此，一方面公共财政应当根据患者家庭的不同经济条件酌情予以支持，另一方面，公、检、法机关在发现精神病人符合强制医疗的条件时，应当首先对其家庭背景进行调查。在发现家庭状况确有困难时，应核实其家属是否有引诱、唆使或放任其从事不法行为的故意，对符合上述情形的行为予以处罚，并责令家属继续严加看管和医疗。
（五）应以多样化的途径建立对强制医疗者的救济
一方面，除了在现有制度中规定申请复议的次数外，还应当引入上诉作为司法救济程序，并注重保障辩护权。另一方面，在因不当医疗造成精神病人的权利损害时，应当由医院负担相应的民事责任。这是因为我国并未设立专门执行强制医疗的精神病医院，现有医院作为独立的民事主体，负有医治病人的责任，而不应视为其受到法院委托而归责于司法机关。同时，在患者家属负担全部费用的现状下，医院可能会出于利益考量而在医疗效果评估上故意拖延，因此有必要由被强制医疗人和精神病院之外的第三方对被强制医疗人的诊断状况进行评估，可以由卫生行政部门和人民检察院组成评估小组进行。
厦门市仙岳医院检验科，福建厦门 361012
[摘要] 目的 分析慢性精神分裂症患者血脂水平，分析血脂异常的发生和相关因素。方法 选择600例服用抗精神病药物半年以上的慢性精神分裂症患者，测定其血脂水平并分析结果。结果 137例（22.83%）患者在检测中出现了血脂异常；将患者按照病程15年为界分为两组，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05）；氯氮平引起血脂异常明显高于其他药物（与氯丙嗪比较χ2=4.42，P<0.05），其次为利培酮和氯丙嗪。结论 慢性精神分裂症患者是血脂异常的高危人群，与病程、抗神经病药物的使用情况等有关，在临床上应引起医师的高度重视。
关键词 慢性精神分裂症；血脂；抗神经病药物
[中图分类号] R443 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（b）－0037-02
慢性精神分裂症是精神科一种较为常见的疾病，必须要长期服用一些抗精神病药物来治疗，而在治疗过程中由于长期服用这些药物会导致代谢紊乱[1]，最终导致各种心脑血管疾病的发生。该研究选取2011年6月—2013年6月间该院收治的600例为研究对象，旨在讨论慢性精神分裂症患者血脂生化水平的改变，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在厦门市精神病院住院治疗的慢性精神分裂症患者600例作为研究对象，其中男438例，女162例，年龄（54.62±12.5）岁，病程（24.56±13.35）年，住院时间（11.99±10.45）年，服用抗精神病药物时间为（7.83±8.94）年。
1.2 病例选择标准
入选病例的诊断符合CCMD-3慢性精神分裂症诊断标准[2]；服用抗精神病药物半年以上；排除严重的心肾肝功能不全以及有高血压、高血脂等基础性疾病。脂代谢异常标准符合中华医学会糖尿病分学会代谢综合征研究协作组制定的《中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议》[3]。
1.3 方法
采用该院自制的资料调查统计表，调查内容包括患者一般资料、文化程度、精神疾病病程、抗精神药物使用情况、住院时间等。所有患者在确定符合入选条件后于次日清晨采集空腹静脉血5 mL，静置30 min后3 000 r/min离心5 min待测。使用全自动生化分析仪测定患者血脂水平：直接测定法测定高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein-cholesterol HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein-cholesterol LDL-C）；胆固醇氧化酶法测定总胆固醇（Total Cholesterol，TC），酶法测定甘油三酯（Triglyceride，TG）[4]。
1.4 仪器与试剂
贝克曼DXC600全自动生化分析仪，所用试剂为贝克曼公司提供的原装试剂。
1.5 统计方法
该研究数据采用spss19.0统计软件进行统计和分析，计量资料采用均值±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1 患者血脂水平异常情况
137例（22.83%）患者在检测中出现了血脂异常，其中TC升高35例（5.83%），TG升高94例（15.67%），TC与TG均升高8例（1.33%），利用χ2检验上述三项均差异有统计学意义（P<0.01）。将患者按照病程时间是否＞15年作为界限，将600例患者分为两组，病程<15年患者187例，血脂异常者73例（39.04%），病程≥15年患者413例，血脂异常者64例（15.50%），两组患者比较差异差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05）。
2.2 患者血脂水平异常与抗精神病药物使用情况的关系
该组600例患者，使用经典抗精神病药物治疗者341例，其中血脂异常者57例（41.61%，57/137），其中TC升高者16例，TG升高32例，两者均升高9例；使用非经典抗精神病药物治疗者259例，其中血脂异常者80例（58.39%，80/137），其中TC升高者17例，TG升高52例，两者均升高11例。两组比较，使用非经典抗神经病药物治疗患者血脂异常明显高于使用经典抗神经病药物治疗的患者（χ2=8.42，P<0.05）。常用抗神经病药物与血脂异常关系见表1，由表1可知氯氮平引起血脂异常明显高于其他药物（与氯丙嗪比较χ2=4.42，P<0.05），其次为利培酮和氯丙嗪，其他药物因使用例数少不列入比较。
3 讨论
相关研究表明[5]，中国18周岁及以上人群的血脂异常发生率为18.6%，该研究中服用抗精神病药物半年以上的慢性精神分裂症患者血脂水平异常率为41.61%，这明显高于一般人群，这和国内一些研究[6]得出的结论相似。慢性精神分裂症患者血脂水平异常率明显高于一般人群，这可能与慢性精神分裂症患者自身疾病的特点和长期服用抗神经病药物有关[7]。
该研究中，将患者按照病程15年为界分为两组，两组患者血脂异常的发生率分别为病程<15年患者血脂异常者73例（39.04%），病程≥15年患者血脂异常者64例（15.50%），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.45，P<0.05），提示病程的长短与血脂的异常呈负相关性，这可能与病程较长的患者因为慢性精神分裂症的疾病特点而逐步发生精神衰退、营养不良、饮食不规律等情况有关。
该研究中，非典型抗精神病药物引起的血脂水平异常明显高于典型抗精神病药物（χ2=8.42，P<0.05），而氯氮平（33.66%）引起血脂异常又明显高于其他药物，其次为利培酮(18.46%)和氯丙嗪(18.43%)，这与相关研究[8]得出的结论相似，分析原因可能与抗精神病药物能够影响患者体重和患者因为疾病原因而造成的生活习惯不规律有关，而抗精神病药物对体重的影响非典型抗神经病药物明显高于典型精神病药物，尤其以氯氮平最为显著。另外当体重增加时会引起胰岛素等激素的分泌增加，继而导致脂代谢的异常。
该研究表明慢性精神分裂症患者是血脂异常的高危人群，尤其长期服用氯氮平治疗的患者脂代谢紊乱的危险性更高，因此在临床工作中，医师应对具体患者具体治疗，密切监控患者体重和血脂水平。
参考文献
[1] 孙静，张志珺，王丛杰，等.长期服用抗精神病药对脂肪酸与血糖的影响[J].临床精神医学杂志，2004（5）：259-261.
[2] 罗小年.对《中国精神障碍分类与诊断标准，第3版》（CCMD-3）的讨论（四）CCMD-3在编写中存在的问题[J].临床精神医学杂志，2013，13（2）：103.
[3] 中华医学会糖尿病学分会代谢综合征研究协作组．中华医学会糖尿病学分会关于代谢综合征的建议[J]．中华糖尿病杂志，2004，12(3)：156．
[4] 黎柱培.利培酮和舒必利治疗老年女性精神分裂症患者的疗效及其对糖脂代谢的比较研究[J].中国当代医药，2012，19（19）：103-104.
[5] 赵文华，张坚，由悦，等．中国18岁及以上人群血脂异常流行特点研究[J]．中华预防医学杂志，2005，39(5)：306．
[6] 周联军，杨忠，李正华，等.长期住院慢性精神分裂症患者血糖、血脂代谢异常分析[J].吉林医学，2011，32（10）：1932-1933.
[7] 张向荣，张志瑁，姚志剑，等．抗精神病药治疗急性期体脂分布特征及其与血脂代谢相关性研究[J]．中国神经精神疾病，2004，30(5)：271．
[8] 汪卫华，赵汉清，王焕林，等．抗精神病药治疗与体质量和血脂等的关系[J]．临床精神医学杂志，2008，18(1)：21-22．
（收稿日期：2014-04-15）
