时间：2022-06-05 13:17:38
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1 临床资料
患者男，67岁，于2011年5月18日急诊入院 ，诊断为呼吸衰竭，呼吸性酸中毒，肺结核，肺性脑病，20：30转入我科。 患者肺结核病史40余年，入院查体：体温37.3℃，心率83次/min，呼吸17次/min，血压64/40mmHg（1mmHg=0.133 kPa），指端脉搏血氧饱和度46%，患者浅昏迷，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射（＋）。胸廓凹陷，听诊左肺呼吸音低，可闻干鸣音，右肺呼吸音粗，可闻湿啰音。入院后立即给予经口气管插管接呼吸机辅助通气治疗， 模式为同步间歇指令通气＋压力支持，潮气量400ml， 吸氧浓度 （FiO2）60% ，呼吸频率15 次/min， 控制压力20cmH2O （1cmH2O=0.988 kPa）， 呼气末正压 （PEEP）2cmH2O。 给予抗炎、抗结核、营养支持等对症治疗 。 5月19日痰结核菌涂片回报（++），转入负压病房。每日监测血气分析， 随着血气分析各项指标好转 ， 患者意识 、 自主呼吸功能恢 复 。 5月22日 呼 吸 机 参 数 控 制 压 力 改 为16cmH2O，FiO230%，呼吸频率8次/min。 23日8：00改为自主呼吸模式 ：FiO230%，PEEP 2cmH2O， 支持压力 10cmH2O，11：30患者自主呼吸正常，遵医嘱撤机，改为经气管插管接导管吸氧，3L/min，14：20患者生命体征平稳。 经过6d治疗，患者成功脱机 ，转入结核科继续治疗。
2 护理
2.1 负压病房的管理
结核菌经空气以飞沫和尘埃的形式传播［2］。负压病房主要用于收治呼吸道传染病患者，室内空气压力比室外低，能接受外部清洁空气，室内被污染空气经特殊处理后避免了污染环境，切断了空气、飞沫传播疾病的传播途径［2］。该患者结核菌涂片（++），为控制传染源，避免院内交叉感染，我们将患者安置单间负压病房隔离治疗，由专人护理。采取以下措施。①室温调控在21～26℃，相对湿度维持在30％～50％。 压力梯度（对相邻低级别房间）为5～15 Pa，以保证级差效果 ；房间换气次数>12次/h，确保环境始终处于清洁卫生状态 ，病房门外悬挂粉红色呼吸道传染病隔离标志。 ②室内地面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，2次/d；仪器设备、病床、床头桌、相关物体表面均用0.18%～0.22%双链季铵盐消毒湿巾擦拭，2次/d。 ③污物处理，病房内设传递窗，传递窗装有紫外线灯，所有用过物品均放入密闭容器内，在传递窗消毒40min后拿出病房。 ④病房外设缓冲间，缓冲间备有隔离衣柜、污衣袋，医护人员在此穿隔离衣、戴N95口罩后进入，离开病房时需将防护衣帽放入污衣袋内，严格洗手后离开。 ⑤治疗车、床尾 、缓冲间配备快速手消毒剂，护士接触患者体液 、分泌物 、排泄物时戴手套 ，脱手套后注意手卫生。
2.2 人工气道护理与呼吸机管道的消毒
2.2.1 人工气道护理
由于人工气道的建立，患者上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌过滤的功能，如吸入的气体湿化不足或湿化过量，将导致呼吸道阻塞、肺不张等并发症和肺部感染率的增加。 ①采用加热湿化器和微量泵持续气道湿化法进行气道湿化，加热湿化器采用灭菌注射用水，保持温度33～35℃；同时将灭菌注射用水用50ml注射器接一次性延长管 ，将延长管的前端与密闭式吸痰管近患者端连接，用微量泵以5～10ml/h持续泵入［3］。 ②呼吸机雾化，遵医嘱将生理盐水4ml、氨溴索30mg加入贮液罐内 ，连接呼吸机雾化管路，贮液罐连接于呼吸机Y形管路送气端，打开雾化器按钮，呼吸机自动进行30min进行雾化治疗，6次/d。雾化治疗前关闭湿化器，将床头抬高30～50℃，有利于气道湿化，也有利于痰液排出。 ③吸痰的时机和技巧，吸痰不能作为常规操作，只有当患者出现气道分泌物潴留的表现 、 出现痰鸣音、 呼吸机气道压力升高 、 指端脉搏血氧饱和度低于90%、出现咳嗽或呼吸改变时才给予吸痰［4］，吸痰前给予纯氧3min，动作轻柔 ，时间控制在5～10s。 ④每天上午配合医生为患者行纤维支气管镜检查并经纤维支气管镜吸取患者气管深部分泌物，同时用20～60ml生理盐水行肺泡灌洗，观察支气管黏膜情况。
2.2.2 呼吸机及管道的消毒
该患者结核菌涂片（++），为开放气道为保证患者通气治疗，为防止管路中病菌造成污染采取以下措施。 ①呼吸机管道及湿化缸均采用一次性用物，5d更换1次。 ②呼吸机管路呼气端安装一次性空气过滤器，可以对患者呼出气流中的病菌过滤，减少对呼吸机及病房空气污染并每天更换。 ③呼吸机主机与压缩机过滤网每日10：00更换 ， 用后滤网装密闭容器送供应科消毒处理。 ④呼吸机管路中冷凝水倾倒于专用容器内，1000mg/L含氯制剂浸泡30min后弃去。 ⑤采用防反流装置集痰瓶，一次性使用，每日与引流管同时更换，或分泌物达到集痰瓶容量的2/3时更换。 ⑥呼吸机外壳及呼吸机面板每日用75%乙醇擦拭。
2.3 病情观察和护理
2.3.1 镇痛、镇静护理
因行气管插管、中心静脉导管、间断吸痰刺激等生理应激及对疾病预后的担心、死亡的恐惧等心理应激，造成患者疼痛及躯体不适感，干扰治疗，遵医嘱给予镇痛、镇静治疗。为保证合理应用镇痛、镇静药物，我们采用以下措施。 ①Riker镇静-躁动评分 （Sedation Agitation Scale，SAS）［5］，根据7项不同的行为对意识和躁动程度进行评分，其中，1～2分=镇静过量，3～4分=镇静好，5～7分=镇静不足。 评分由责任护士与主管医生共同进行。 ②患者行气管插管后，遵医嘱给予生理盐水50ml加咪达唑仑50mg、芬太尼0.2mg，3ml/h泵入，第1个4h内每小时评分，分别为3分、6分、4分、5分。 3分时患者镇静，表现为嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡。 6分时非常躁动，表现为咬气管插管，身体躁动，需要保护性约束，进行心理支持，向其讲解气管插管的重要性 ，可以告知患者病情已好转， 只要再坚持很短时间就能拔除气管插管，同时增加镇静药泵入，由3ml/h调到4ml/h。 4分时患者安静合作。 5分时患者出现躁动，表现为情绪不稳定，经心理疏导后能安静。 第2个4h后改为每2h评分，均为4分，患者容易唤醒，服从指令。 8h后改为每4h评分，均为4分。 清晨中断镇静药，实施每日唤醒，醒后根据患者评分结果调整泵入药量。 该患者最高泵入药量5ml/h，配合好，经过6d治疗，患者成功脱机，缩短了机械通气时间。
2.3.2 发热护理
入院后患者体温波动在36.0～38.8℃，发热无规律性 。 观察患者无荨麻疹、过敏性皮炎、肝功能正常，排除药物过敏和药物热，属结核病本身症状，继续按时给予抗结核药物。 低热时患者颜面潮红，无其他伴随症状，保证液体入量 ，增加鼻饲温水，每次100ml，3～4次/d。出汗时及时给予温水擦拭，保持床单位干燥。 5月20日体温38.8℃，遵医嘱给予物理降温：头部置冰帽；腋窝、腹股沟、腘窝置冰袋，足底给予保暖，降温部位注意观察防止皮肤冻伤。 40min后体温37.1℃，停止物理降温。
2.3.3 基础护理
预防压疮、坠床、非计划拔管的护理。 入院后接诊责任护士应用评估表对患者进行全面评估， 收集患者的相关信息。随着患者病情变化，每班责任护士进行动态评估。 经评估，患者目前存在以下问题。 ①营养状况差、卧床，活动受限、二便失禁，有发生压疮危险。 ②患者应用镇痛、镇静药物，意识不稳定，有坠床的危险。 ③患者存在气管插管 、胃管 、深静脉置管、尿管，有导管脱出的危险。 采取：①保持床单位干燥、平整，使用气垫床。 ②翻身拍背，1次/2h。 ③美皮康有边型保护骨隆突部位。 ④大便及时清理，使用润肤湿巾擦拭，保持肛周皮肤干燥。 ⑤防止管路脱出及坠床，妥善固定各种管路、记录管路插入深度、翻身移动注意保护、给予双手保护性约束、床档保护。患者住院期间，皮肤完整、无意外脱管等不良事件发生。
2.3.4 加强沟通，给予心理支持
患者入院后给予镇静药，清醒时不知身处环境，眼神中充满疑虑和恐惧。责任护士紧握患者手，语调柔和，向患者介绍其所在的环境，患者表示理解后，进一步讲解其发病就医的简单过程及所用治疗设备、治疗时间，告知身体管路的作用及保留时间，讲解非计划拔管的后果。患者易于沟通，对治疗报有很大希望，依从性好。患者口腔内存在气管插管不能讲话，我们采用“我的需求”和“我的不适”两个沟通板，患者自己选择目前需求和不适，护理人员及时给予满足、解决，避免了患者不能表达自己想法的急躁情绪，顺利度过插管期。
中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）11-154-02
糖尿病一般以二型糖尿病患者较为常见，多见于40岁以上的肥胖患者。糖尿病并发感染较为常见，其发生率为35%―90%。[1]糖尿病合并感染多较为严重，不易控制，而感染往往加剧糖尿病的糖、脂肪、和蛋白质等的代谢紊乱。易诱发高血糖危象如酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷，严重降低糖尿病患者的寿命和生活质量。增加糖尿病的病死率。[2]本科于2010年5月21日收治一例二型糖尿病并感染的患者，经过精心的护理，患者康复出院。现将护理体会报告如下：
1 病例简介
患者,男性,68岁,肥胖体型。因口干多饮2年余，发现血糖升高伴间断性寒颤高热20余天入住我科。入院体查T 39次分 、P 88次/分、R20次/分、BP120/80。患者在无明显诱因下出现畏寒、寒颤，既而大汗寒颤持续约半小时，2小时后体温自行缓解。发热时无头疼、头晕，无恶心呕吐。体查神情合作，自动。腹无压痛及发跳痛。入院后立即予以降糖、补液、抗炎、营养等治疗。急查电解质、血糖、血酮、血培养、血常规等对症支持治疗。2小时后结果回报；血糖是15.32、16.2mmol/L,血酮（―）,白细胞11.2×109L。在连续用药几天后观察，患者血糖控制较前好转，但感染控制效果欠佳。制表如下便于分析。腹部CT示右下肺双侧胸膜增厚并有少量胸腔积液，脾脏低密度灶考虑脾梗塞后液化灶的可能性大。在血糖控制好的情况下于6月17日在全麻下行脾切除术，术后无感染血糖控制好。
2 护理
2.1 病情观察 （1）密切观察生命体征；体温、脉搏、呼吸、血压等变化。密切观察患者有无畏寒、寒颤、大汗等现象，在大量出汗或退热时，应注意有无虚脱现象。每30分钟到1小时复测一次体温。待体温恢复正常后每4小时测体温一次,便于医生分析病情变化。（2）密切观察患者血糖变化，每日测量血糖九次（三餐前后、晚间十点、零点、凌晨三点），并建立血糖监测表预防低血糖的发生，血糖异常及时通知医生进行处理。（3）密切观察患者的用药情况,使用抗菌药物过程中密切观察患者有无过敏反应。在使用胰岛素和口服降糖药后观察有无不良反应，以便及时处理，减少并发症的发生。（4）注意观察胰岛素泵运行情况，置管部位的皮肤及输注管路情况。（5）密切观察患者的情绪变化,有无焦虑、恐惧、悲观失望、自杀倾向等，防止意外发生。
2.2 高热的护理 根据发热的分期采取不同的护理措施，以保证病人的舒适。体温上升期，病人可出现畏寒、寒颤、皮肤苍白等，此期注意给病人保暖，加盖被子，脚部放热水袋，喝热饮料等措施，使肌肉剧烈活动产生的热量减少，而减少体温升高的幅度；高热持续期，病人出现面部潮红、呼吸脉搏加快时，给予降温措施，补充足够的水分，并密观体温变化。有物理与药物降温两种。发热不超过38.5度，一般采用物理降温的方法如降低室温、温水或酒精擦浴（水温宜低于人体温度2度左右为好）、冰水灌肠等，同时减少衣服达到降温的效果。体温超过38.5度以上的，可物理降温配合药物降温。退热期，汗腺分泌增多，病人大量出汗，协助家属为患者做好的皮肤护理，更换汗湿的衣服床单被套，适当减少病人的盖被，防止病人出汗过多而出现虚脱。
2.3 饮食的护理 患者因高热导致热量消耗过多，因而需要补充足够的热量，调整胰岛素的用量放宽血糖的控制值。嘱患者饮食要有规律；坚持少食多餐，定时定量进餐。以高热量、高维生素、高蛋白易消化的食物为主，可以进食一些面条、稀饭、鸡蛋、瘦肉、鸡、鱼等高蛋白饮食，以及新鲜蔬菜水果在血糖控制较好的情况下可以定在两餐正餐之间加以水果，如含糖量较低的，黄瓜、西红柿、西瓜、草莓、釉子、橘子、猕猴桃、梨、苹果等以补充足够的维生素以及矿物质。避免吃一些油炸生硬等刺激性食物。鼓励病人多饮水，保证足够的液体量。
2.4 一般护理 嘱患者发热时绝对卧床休息，减少活动，以降低代谢率。高热病人有时会躁动不安、谵安，应注意防止坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定患者。保持病房的干净与舒适，定时开窗通风保持空气新鲜，应避免风直流风。糖尿病患者机体防御功能减弱或防御功能缺陷极易发生感染[3]，在护理过程中严格无菌操作，防止医院内感染。做好皮肤护理，勤擦洗，勤翻身按摩，勤换洗，防止皮肤破皮及压疮。做好口腔护理，每天饭后漱口，早晚用0.9%的盐水清洁口腔两次，口唇干燥者可涂以液状石蜡或稀甘油，以防止继发感染以及增加患者的食欲。保持会的清洁干净。加强患者的生活护理，注意个人卫生，勤剪指甲、不留长发、长胡须。
2.5 心理护理 患者因糖尿病伴有不明原因的发热，病情的反复时间漫长，治疗效果不明显，对疾病的预后担心，经济负担重，病人易产生恐惧、焦虑、悲观失望等心理问题，给予病人心理护理。耐心倾听患者的诉说，理解和尊重患者，应详细向患者解释相关糖尿病知识让患者逐渐的了解疾病的治疗护理及预后，使患者认识到糖尿病是目前尚不能根治的慢性疾病，但又是可以防治的疾病。调动患者家属及社会力量来帮助患者。使患者的情绪趋于平稳、积极、乐观。帮助患者树立战胜疾病的信心。
2.6 出院健康指导 嘱患者出院后坚持低盐低脂糖尿病饮食为主，控制饮食总热量,不抽烟不饮酒；制定运动计划，适当运动；定期监测血糖，并做好记录，预防低血糖的发生，低血糖反应的急救措施；注意保持口腔及皮肤的清洁预防口腔炎或皮肤软组织感染；预防外伤，特别要注意足部的保护；规律生活，保持情绪稳定，预防感冒；遵医嘱坚持使用胰岛素，正确据血糖情况调整胰岛素用量，定期复查。经电话回访患者出院后血糖控制好，目前无发热不适。
3 小结
糖尿病是一组伴随终生的内分泌疾病，易并发感染。糖尿病患者防治感染至关重要的一点是严格控制血糖，平时血糖控制良好的患者发生感染的几率比控制不良者低很多。一旦合并感染，患者的血糖会明显升高，此时要加强降糖治疗，必要时使用胰岛素强化治疗，只有把血糖控制好，其他的抗感染治疗措施才能奏效，否则感染就会迁延不愈，甚至恶化蔓延全身，导致严重后果。因此家属及患者要以积极的心态来应对疾病，加强糖尿病健康知识的学习，正确的了解糖尿病，改变不良生活习惯。积极配合医生治疗，控制好血糖，防止感染，以提高生活质量延长寿命。
参考文献
[1]尤黎明，吴英主编.内科护理学，人民卫生出版社，2008年4月第四版.
角膜溃疡、化学性烧伤、睑球粘连、翼状胬肉是常见的眼表疾病，对于病变程度轻的病例，采用传统的治疗方法可以重建眼表。对于严重的病例，通过传统的单纯手术治疗或药物治疗常因病变复发以及角膜结膜化或新生血管化而不能重建正常的眼表。这类严重的病例，常被称为难治性眼表疾病[1]。眼表疾病以往多采用唇粘膜或异体结膜移植治疗，但其效果有很大的局限性[2]。羊膜是一种透明、有一定韧性且无神经、血管和淋巴管的组织，抗原性甚微，移植后少有排斥反应[3]。羊膜含有人体中最厚的基底膜，可以产生多种生长因子促进上皮细胞长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮的分化增殖，抑制上皮细胞凋亡[4]。羊膜能抑制炎症，抑制纤维组织增生和新生血管形成[5]。因此，羊膜移植重建角膜、结膜的眼表，已成为眼科组织移植的前沿研究领域之一[6]。羊膜还带有完整及有活性的上皮层，成为重建眼表的理想生物材料，羊膜移植术已成为重建眼表的有效方法。我院从2003年起开展在难治性眼表疾病中应用羊膜移植重建眼表，治疗效果优良，眼表重建成功率达93.75%，现作者就羊膜移植重建眼表术的护理综述如下：
1 心理护理
研究表明[7]，手术前向患者提供与手术相关的信息，可以降低患者的焦虑程度。眼表疾病患者大多比较痛苦，既担心手术失败，又担心植片排斥反应或坏死脱落而产生焦虑、恐惧心理。针对这种情况，及时给予解释，说明植片的作用、手术目的、方式、效果，并介绍同种病人治疗成功的例子及照片资料，增强病人的信心。对担心羊膜移植会引起排斥反应的患者，要对其做耐心细致的解释工作，讲述羊膜是一种透明、有韧性、无血管及淋巴管组织，抗原性极低[8]，移植后少有排斥反应。而且羊膜具有抑制新生血管形成的作用，并具有良好的抗粘连作用。对胬肉患者，羊膜植片起到栅栏作用，有效防止结膜上皮及血管向角膜侵入，从而防止翼状胬肉再次发生；对热性化学性烧伤的患者，羊膜覆盖可起到减轻炎症和抑制瘢疤形成的作用，同时也起到保护角膜，防止上皮脱落，避免角膜溃疡形成的作用[9]。
2 术前一般护理
完善各项术前检查。嘱病人注意眼部卫生，勿用力擦眼和挤压眼部，对于吸烟的患者应劝其戒烟，预防呼吸道感染，避免术前、术中及术后咳嗽，严重咳嗽可引起羊膜植片下出血[10]；精神紧张、高血压病人应给予镇静、降血压治疗，有凝血功能障碍者须经内科治疗改善后才能手术，以减少术中及术后创面出血，提高手术成功率；术前3天给予抗生素眼液滴眼，能有效防止术后感染。术前常规洗眼并用无菌敷料包眼。
3 术后一般护理
局麻病人手术当天取平卧位，减少头部活动，防止伤口渗血和植片下出血[11]。全麻患儿术后去枕平卧，头偏向一侧至清醒，注意保持呼吸道畅通；术后1～3天给予半流质饮食，禁烟酒，忌辛辣刺激性食物，不吃过硬食物，以免咀嚼运动影响伤口愈合，以后可多进食易消化、粗纤维多的食物，如蔬菜、水果等，保持大便通畅，避免因用力排便引起羊膜移植片下出血[10]。
4 术眼观察及护理
4.1 一般观察及护理 ①术后用绷带加压包扎术眼3～5天，每天换药1次，注意包扎是否牢固，有无松动。换药时注意敷料有无渗血、渗液及疼痛情况；有无红、肿、浓性分泌物，出现持续性眼痛，渗液、渗血，分泌物多，提示有感染或羊膜移植片撕脱、移位[12]，应及时报告医生并查明原因。如黏性分泌物无需特别处理，可涂眼膏，让其自行排出[13]。②及时处理倒睫，避免睫毛刺破植片而引起植片融解或睑球粘连并发症的发生[14]。③术后因羊膜植片尚未上皮化，病人会感到疼痛、畏光、流泪，可为病人准备墨镜避免光线刺激[15]。④对眼部进行各项治疗操作时，一定要做到轻巧、准确无误，尽量减少病人痛苦。如分泌物多时，先用温生理盐水棉签湿润眼部，将分泌物清除干净再滴眼药，保证眼药发挥作用[16]。⑤滴眼前要认真洗手，滴眼药时让患者自己睁眼，眼睛向上看，护士左手用无菌棉签分开下睑，暴露下穹窿，右手将药水滴入下穹窿，滴完后右手将上眼睑轻轻拉下，嘱患者将眼睑轻微闭合10min，防止药液过早外溢，保证局部用药效果；应避免眼药水直接点在角膜上，因为角膜感觉灵敏，受药液刺激会引起反射性闭眼，将药液排出眼外，而达不到治疗目的[17]。
4.2 羊膜植片的保护及观察 ①术后48h戴软性接触镜。目的是使羊膜粘附紧密，固定羊膜，减轻炎症，防止患者用力搓眼导致脱落。患儿要约束其肢体，防止发生意外；②羊膜软滑与眼的分泌物极相似，有的病人误认为是分泌物，用力揉擦而导致羊膜脱落。因此，术前术后要反复向患者强调，眼部会有不适感或模糊感，不要轻易揉搓，以防羊膜脱落。③术后要密切观察植片生长、贴附情况，是否有植片下积血或积液，观察植片的颜色、光泽、上皮是否完整，有无新生血管长入，植片是否感染、糜烂、溶解等[6]。若植片成活，术后5～12天可见结膜血管向羊膜缘长入，但中央保持无血管区。新生上皮由角膜缘上皮片及周围健康结膜向羊膜植片增植、移行，覆盖重建的眼表面，植片与创面贴覆平整。可用荧光素染色检查植片是否上皮化，若荧光素染色阳性，则提示上皮生长不良，可行绷带包扎或采用治疗性接触镜，减少瞬目避免眼睑对新上皮损害，术后2～3天或荧光素染色阴性，可打开敷料局部滴药[18]。 转贴于
4.3 并发症的观察及处理 ①植片排斥反应[18]：术后如植片透明而2～3周后突然出现刺激症状，患者表现为术眼剧痛及高眼压症状，睫状充血，房水混浊，说明有排斥反应，应遵医嘱给予免疫抑制剂。②植片坏死、脱落[18]：多由于手术中或手术后局部感染、术中植片固定不好发生移位脱落、角膜原病变未清除干净不利于植片愈合而发生脱落；损伤所致的植片脱落，常由病人揉擦术眼，换药时碰伤等引起。因此术后首先应给予大剂量抗生素预防或控制炎症。其次应严密隔离，预防交叉感染：病室定时紫外线消毒；与眼部其他手术病人隔离，同种病人同住一病室；防止眼部有传染性疾病的人入病室，如细菌性或真菌性角膜溃疡；护士在执行操作前应洗净双手，严格掌握无菌操作。③角膜上皮再生和贴附不良[19]：除患眼闭合不良、泪液分泌障碍等因素外，主要是移植床表面不平整，残留瘢痕组织或少量积血，致使羊膜与眼表面贴合不良。可上20%素膏捷疗眼膏，双眼用绷带包扎，以减少眼球运动，避免羊膜移植片下方出血，确保植片与植床贴附，利于愈合[18]。④术后高眼压[19]：可能与术后局部滴用类固醇类药物有关，应逐渐减少滴眼次数和滴眼浓度，口服乙酰唑胺，直到眼压恢复正常。
5 出院指导
5.1 注意保护术眼 出院前1～2天教会病人正确的滴眼方法。每次点眼药水的量一般以1～2滴为宜，由于结膜囊内液体过多可刺激角膜引起反射性泪分泌反而造成药物溢出和加快排液。向其交代清楚严格按医嘱滴用眼药，并嘱其注意保护术眼，保持眼部清洁，勿用手或手帕擦眼，洗脸时不要用力洗眼睛，3个月内避免剧烈运动和重体力活动。外出戴防护眼镜，以免灰尘进入眼睛，避免感染。
5.2 定期门诊复查 嘱出院后遵医嘱定期复查，一般每周复查1次，至缝线拆除或吸收后可每3个月复查1次。如眼部有不适、摩擦感、分泌物多、红、痛及视力下降等特殊情况，应随时就诊。
综上所述，羊膜移植是治疗难治性眼表疾病的有效方法，为了提高羊膜移植的成功率，重视术前进行针对性的心理护理、术后羊膜植片的保护、并发症的观察及处理对手术的成败尤为重要。
参 考 文 献
[1]余业明，张玉娟，李艳春，等．羊膜移植治疗难治性眼表疾病的临床效果[J]．眼外伤职业眼病杂志，2006，23(2)：165-166．
[2]陈家琪，周世有，黄挺，等．新鲜羊膜移植治疗严重的急性期和瘢痕期眼表疾病的临床研究[J]．中华眼科杂志，2000，36(1)：1-4．
[3]赵斌，杜诚．羊膜移植术治疗重症眼表碱烧伤的疗效观察[J]．长春中医药大学学报，2000，22（2）：41．
[4]沈玺，叶纹．人羊膜移植治疗眼表面疾患[J]．中国实用眼科杂志，1999，(17):653.
[5]谢立信，史伟云，刘艳霞，等．羊膜移植治疗早期重症眼部烧伤[J]．眼外伤职业眼病杂志，2000，(22)：483～485．
[6]肖惠明，胡穗，植翠明，等．新鲜羊膜移植重建眼表的观察和护理[J]．中华护理杂志，2001，36(2)：123-124．
[7]赵岳，王跃．浅谈外科患者手术前的心理应激与护理[J]．天津护理，1999，7(2):59.
[8]刘洪珍．羊膜移植联合自体角膜缘干细胞移植治疗复发性翼状胬肉的护理[J]．职业与健康，2006，22(8)：232．
[9]唐浩英，汤爱菊．新鲜羊膜覆盖术治疗早期眼部烧伤的临床观察[J]．医学信息，2006，19(3)：494-495．
[10]卓茜，陈丽坤．羊膜移植眼表重建术的护理[J]．广西医学，2003，25(12)：2599-2600．
[11]冯颚湘，曾绮桥，叶松燕，等．羊膜联合自体角膜缘移植治疗复发性翼状胬肉的护理39例[J]．实用护理杂志，2003，19(7)：33-34．
[12]何智莲．羊膜移植眼表重建术的护理[J]．护理学杂志，2000，15(7)：393-394．
[13]肖惠明，胡穗曦，植翠明，等．新鲜羊膜移植重建眼表的观察及护理[J]．中华护理杂志，2001，36(2)：123-124．
[14]谢春红.羊膜移植治疗眼重度碱烧伤的护理[J]．眼外伤职业眼病杂志，2005，27(6):472．
[15]关晋英.羊膜移植治疗眼表疾病的观察和护理[J]．现代护理，2002，8(5)：350-351．
[16]农凤琳，钟小青．新鲜羊膜移植重建眼表疾病的护理[J]．广西医学，2003，25(2)：296-297．
[17]毕秀芝，孙丽波，亓恒美．新鲜羊膜移植术治疗角膜溃疡的护理[J]．伤残医学杂志，2003，11(2)：48-49.
【关键词】口腔癌放疗后；右肺下叶切除术；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0215-01
口腔癌根治后因术后放疗后出现口角流涎、口齿不清、食管狭窄情况，致进食饮水时吞咽受损，偶有口角流涎、呛咳，呕吐。这个病例的特点是他的吞咽困难增加了他术后发生吸入性肺炎的危险，咽部感觉异常也使他的术后咳痰有困难，因此，术前，术后护理尤为重要。现将一例口腔癌放疗后吞咽困难合并肺癌的患者护理体会总结如下。
1 病例介绍
患者，男性，67岁，因“痰中带血10个月”，CT提示右下肺占位，门诊以“肺癌”予2012-11-23收入院。患者于10个月前无明显诱因出现间断性咳痰中带血丝，不伴胸痛。于外院CT检查示炎性病变，行抗炎治疗效果不明显。3个月前复查CT示右肺下叶肿物，PET-CT示右肺下叶一条形软组织影伴异常高代谢，考虑恶性病变。
患者既往有慢性支气管炎、自身免疫性溶血性贫血病史，行口腔癌根治后因术后放疗后出现口角流涎、口齿不清、食管狭窄情况，致进食饮水时吞咽受损，偶有口角流涎、呛咳，呕吐，进食量无明显变化。入院后完善检查，2012-11-27在手术室全麻下行右肺下叶切除、淋巴结清扫术。手术顺利，术后带右侧胸管返病房，予抗炎，止痛治疗。予2012-12-05出院。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 此患者为老年男性，对疾病本身及手术有较大思想压力，存在焦虑和恐惧心理 。因此， 需要详细耐心做好术前宣教，介绍手术必要性和预后，护理工作主动
，热情，诚恳，向患者及家属细致讲解，认真解释病人提出的各种问题，消除不安情绪，以取得最佳配合。
2.1.2 改善营养状况 患者进食吞咽延缓，偶有鼻道反流、呛咳，饮水后需多次吞咽，洼田饮水试验5级[1]，协助患者制定营养支持计划[2] 关注患者口腔卫生，保持口腔清洁；给予软食及稠质流食，避免稀流质，以减少患者呛咳，避免进食刺激性强、辛辣、粗纤维多和较硬食物。入院后给予摄食指导、并辅以心理治疗[3]
2.1.3 术前指导 为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。重点讲述术后饮食恢复步骤及食物选择：术后6小时可进水，第二日可进普食，该患者应进软食及稠流
2.2 术后护理
2.2.1 病情观察 ① 全麻未清醒给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，待清醒后再给予平卧位或半卧位，严密监测生命体征，术后2～3小时每15min监测生命
体征，待脉搏血压稳定后，改为每30分钟到1小时监测一次；②床旁备负压吸引装置，必要时予以吸出呼吸道分泌物；③鼓励患者定时咳嗽，以促进肺复张，如出现持续性SpO2降低、气促、发绀等缺氧征象，及时通知医生处理；④ 给予氧气吸入，注意观察有无气促、发绀等缺氧征象。
2.2.2 术后呼吸道护理 全麻插管致呼吸道分泌物增多；留置胸管引起疼痛，患者咳痰无力；①鼓励患者咳嗽，应用用力呼气技术[4]咳出深部痰液，咳嗽时注意保护患者伤口，指导患者及家属正确使用PCA镇痛泵，以减轻疼痛；②观察咳痰情况，痰液量、性质和颜色，粘稠度等。定时给予超声雾化吸入每日3次，以促进痰液咳出；③咳痰后及时协助患者漱口，保持口腔卫生。④同时保证胸管充分引流，及时排出胸腔内积液。每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀
2.2.3 胸腔闭式引流管的护理 肺叶切除术后留置引流管能够及时引流胸腔内积气、积液，是促进肺扩张的重要措施。.因此，选择合适的，术后平卧6小时后改为半卧位为宜，以利于胸腔内积液流出。妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流通畅。观察引流液的量、性质 。 引| 流量明显减少且颜色变淡，24小时引流液小于100ml . X线胸片示肺膨胀良好、无漏气， 患者无呼吸困难即可拔管。患者于术后第6日 拔管。
2.2.4 术后早期活动 向患者解释早期活动的重要性，减少肺部并发症，预防血栓栓塞症，制定渐进运动计划，帮助患者尽快恢复基本活动水平[5] 评估患者肢体活动恢复情况，采取循序渐进的活动锻炼每次活动时记录患者的活动量，例如记录行走距离，了解患者活动能力恢复情况，同时注意防止跌倒。励和协助患者进行力所能及的日常生活活动，特别是以右上肢进行饮水、进食、刷牙等活动，以促进功能恢复。
2.2.5饮食护理，考虑到患者饮水呛咳，营养不良，指导患者以稠粥类代替部分饮水，一方面补充营养，另一方面增加水的实际摄入。稠粥中可适当添加蔬菜、肉末、水果等，榨汁机榨成匀浆后食用，改善患者营养状况。进食时尽量取端坐位，少渣易吞咽食物为主，小口进食，完全吞完一口后再吃下一口，每吃I-2口可喝一口汤或水帮助食物完全吞下。进食时如有呛咳，停止吞咽，及时咳嗽清除异物。术后第一天改为普食。
3 小结
本病例特殊性在于既往史复杂，有20年慢性支气管炎病史，患者习惯的咳痰方法正确，但痰量较多。护理过程中通过应用超声雾化器和胸部物理治疗，协助患者排痰，效果较好患者因口腔癌术后放疗后咽部感觉异常，导致吞咽受损、呛咳，一方面加重了患者的营养不良，另一方面也增加了患者术后的排痰困难。在护理过程中，重视了患者的吞咽受损问题，注意通过膳食调查，发现患者饮食习惯存在的问题，并与家属商讨膳食的选择和准备方法。术后注意观察患者进食情况，出现呛咳及时协助咳嗽，以防止误吸。该患者排痰困难表现为大气道痰鸣音明显，痰液到达咽部时，因咽部感觉障碍，无法刺激咳嗽，痰液很难继续上升直至排出。此时嘱患者低头伏于床边，辅以叹气样呼气，促使痰液移向口腔（或鼻腔）。利用此方法，患者排痰较前更为有效。经过积极治疗及护理，患者痊愈出院。
参考文献
[1]大西幸子，摄食？吞咽障碍康复使用技术[M] 中国医药科技出版社 2000：43-44.
[2]Kondrup J，Allison SP，Ella M，et a1.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002[J].Clin Nutr，2003，22（4）：415―421
[3]汤远兴，鼻咽癌放射治疗后吞咽困难的早期康复介入 当代护士2012，8：98-99
资料与方法
2008～2010年来我科就诊的80例小儿急性喉炎患者，均符合小儿急性喉炎诊断标准［1］。其中并Ⅱ度呼吸困难45例，Ⅲ度呼吸困难31例，Ⅳ度呼吸困难4例。男52例，女28例；年龄10个月～4岁，其中≤l岁25例，1～3岁48例，3～4岁7例，平均年龄2.5岁；病程10分钟～2天。患儿均表现阵发性犬吠样咳嗽，声音嘶哑，不同程度的吸气性呼吸困难，其中42例伴发热。
方法：治疗的关键是尽快解除喉梗阻，保持呼吸道通畅，减轻喉水肿。①足量抗生素及大量糖皮质激素：首选第2、3代头孢类抗生素，首先给予地塞米松5～10mg肌注，若已建立静脉通道，首选静脉注射地塞米松5～10mg，然后给予(0.5～1.0)mg/(kg・日)静滴维持，最大量2mg/(kg・日)。依患者呼吸困难改善情况，一般应用2～3天；②保持呼吸道通畅：如有呼吸道分泌物立即应用吸引器吸出；③吸氧：面罩吸氧或鼻导管吸氧(氧流量为2～3L/分)；④雾化吸入：雾化液为0.9%氯化钠溶液10ml，吸入用布地奈德混悬液0.5～1mg，硫酸特布他林雾化液2.5～5mg，利巴韦林注射液0.1g，注射用糜蛋白酶4000U。每次吸入时间15分钟，2次/日；⑤镇静：烦躁不安者，异丙嗪肌注0.5～1mg/(kg・次)。用量不可过大，以免掩蔽缺氧现象；⑥补充钙剂；⑦若经上述方法积极治疗，呼吸困难无改善或加重者，及IV度呼吸困难，应及时行气管插管。
疗效判断：分别于用药后6、12、24、48、72小时呼吸困难缓解情况进行评价。
结 果
全部患者均治愈出院，无1例死亡或行气管切开，6小时内呼吸困难缓解者40例，12小时内呼吸困难缓解者19例，24小时内呼吸困难缓解者12例，72小时内呼吸困难缓解者7例，2例行气管插管，5天内治愈。
讨 论
由于小儿喉腔狭小，软骨软弱，黏膜内血管及淋巴结丰富，黏膜下组织松弛，易引起喉水肿，轻度肿胀即可使气道面积减少>60%；且小儿咳嗽功能不强，不易将喉与气管内分泌物排出；另外，小儿神经系统较不稳定，受刺激后易引起喉痉挛，极易导致严重的喉梗阻。因此，保持气道通畅，减轻黏膜水肿和抗炎是小儿急性喉炎治疗的关键。
急性喉炎患儿呼吸道分泌物往往增多，重症患儿往往反应迟钝，无力将痰咳出，出现阵发性青紫及痰鸣音。雾化吸入可减轻呼吸道炎症和水肿，减轻支气管痉挛性收缩，使呼吸道的分泌物稀释，以利于排出，帮助祛痰。既往临床上常用地塞米松雾化吸入，但由于地塞米松需要在肝脏内转化后才能发挥其作用；另外，其脂溶性小，雾化吸入后在呼吸道滞留时间短，所以，地塞米松雾化吸入起效时间长，作用较小。杨威［3］报道雾化吸入布地奈德有效率优于地塞米松，可迅速缓解喉部炎症水肿，解除喉梗阻，及时缓解患儿呼吸困难危象，缩短病程，减少气管切开率，降低病死率。且其局部应用不良作用少，治疗方法简便，值得临床推广应用。布地奈德是一种新合成的非卤化糖皮质激素，有较高的糖皮质激素受体结合力，局部抗炎作用强［4］。布地奈德具有较好的脂溶性和水溶性，它可使微小血管收缩，减轻炎症渗出，减轻水肿和毛细血管扩张，抑制炎症细胞向炎症部位移动。当吸入的布地奈德呈游离状态时，能与喉部及肺组织细胞内脂肪酸结合为无活性复合物一普米克令舒脂肪酸脂。当组织内游离普 米克令舒水平降低时，该复合物可通过解脂酶，将脂肪酸解离，释放出更多的有活性的游离的普米克令舒而发挥作用。可降低血管通透性、减少黏液分泌、减轻黏膜水肿和支气管痉挛、改善通气功能，特别是喉部水肿，缓解呼吸困难和喘息等。硫酸特布他林雾化液为选择性肾上腺素β2受体激动剂，与肾上腺素β2受体结合后，可使细胞内环磷腺苷升高，从而舒张支气管平滑肌。并能抑制内源性致痉挛物质的释放及内源性介质引起的水肿，提高支气管黏膜纤毛上皮廓清能力，对心脏肾上腺素β1受体作用极小。
总之，小儿急性喉炎伴喉梗阻是一种发病急，病情变化很快的疾病，需要引起我们临床医生的高度重视。特别应进行早期有效的急救治疗；治疗的关键是应将保持呼吸道通畅、解除喉水肿放在首位，短期大剂量应用激素，配合足量有效抗生素、雾化吸入、吸氧等综合治疗，能明显提高患者的治愈率。
参考文献
胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社,2005:1162-1164.
孔维佳,主编.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社,2010:439-440.
体外受精-胚胎移植又称试管婴儿，是当前解决广大不孕不育夫妇生育问题比较直接有效的手段[1]。1988年我国首例试管婴儿诞生，随着医学技术的不断进步，国内辅助生殖技术已步入先进国家行列。虽然辅助生殖为不孕不育患者带来了希望，但囿于传统观念及心理压力等多方面的原因，不孕不育患者承受的压力比较大，情绪波动也比较大，这不仅影响了患者自身的身心健康，还对受孕率带来一定程度的影响[2]。为探析接受体外受精-胚胎移植病人的护理难点及对策，该院2012年10月―2013年9月以来收治了200例不孕不育患者，在接受体外受精-胚胎移植并采取相应护理措施后，效果显著。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的200例不孕不育患者为研究对象。征求患者本人同意及伦理委员会的批准，200对夫妇中不育男性83例，年龄为30～50岁，不育年限0～20年不孕女性117例，年龄为25～45岁，不孕年限1～15年；有57例男性有抽烟使，烟龄2～10年，酒瘾患者36例，酒龄2～6年，高血压妇女有27例；在文化程度上，大专及以上有78例，初高中82例，小学及以下40例。200例患者均给予体外受精-胚胎移植。
1.2 研究方法
200例不孕不育病人均接受体外受精-胚胎移植。以其作为研究对象，采取回顾性方法分析病人在接受治疗间的相关护理；采取问卷调查形式，对病人治疗前后的心理变化情况、对家庭生活影响等各个方面展开调查，并进一步做出总结。问卷调查分两期进行，分别在治疗前和治疗后，主要问题有：家庭人口、经济情况、接受治疗次数、心理压力系数、压力来源、放松方式、家庭幸福指数、对相关知识了解度等方面。各项指数均以10分为标准。
2 结果
接受治疗前，问卷调查的200对夫妇中，心理压力系数达5分或5分以上的有183例，占91.5%；压力来源中，最重要的是来自于公婆的压力，占51.5%；极少数夫妇能够很好的自我放松，仅占26.5%，且多为饭后散步为主；家庭幸福指数达5分或5分以上的有74例，占37%；96.5%的夫妇表示不了解不孕不育症的相关知识。
接受治疗后，问卷调查的200对夫妇中，心理压力系数达5分或5分以上的有53例，占26.5%；规律运动、自我放松的夫妇有193例，占96.5%，放松方式多元化；家庭幸福指数达5分或5分以上的有167例，占83.5%；100%夫妇了解了不孕不育相关知识，并能够很好地配合医护人员。
不论是治疗前还是治疗后，不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情绪波动大等现象。但是在医护人员的开导下，病人心理状况较之于治疗前明显好转。
3 讨论
采取有效的护理对策，给予病人更多的心理关怀，加强对病人的宣传教育及充分的知情同意能取得病人的信任，有效解决病人的心理问题，有助于构建和谐医患关系，杜绝医疗纠纷，同时得到病人随访配合[3]。该院200例不孕不育患者接受体外受精-胚胎移植并采取相应护理措施后，成功受孕103例，成功率高达51.5%，且早期、中期妊娠随访率、分娩随访率、“三证”合格率均达100%。但是在护理过程中，一些问题不得不引起重视。接受治疗前，96.5%的夫妇表示不了解不孕不育症的相关知识，不清楚辅助生殖技术的过程、具体要求以及治疗过程中可能会出现的意外，因而在治疗过程中，病人不能够很好地配合医生，从而影响了受孕率。其中，心理压力系数达5分或5分以上的占91.5%，普遍面临着巨大的心理、家庭、社会压力，尤其是女性所承受的心理压力更大。只有26.5%的夫妇能够以饭后散步的形式进行自我放松。此外，不孕不育病人家庭幸福指数普遍偏低，达5分或5分以上的仅有74例。此外，一些家庭由于无法支付大额的治疗费而放弃治疗，且不孕不育病人普遍存在焦躁不安、情绪波动大等现象，这给该院治疗及护理增加了难度[4]。
在充分了解病人的实际情况的基础上，该院对200病人均给予体外受精-胚胎移植，并有针对性地采取相应的综合护理。接受治疗过程中，病人出现情绪不稳定，由于但极少考虑失败的因素，因而在治疗过程中每个阶段（超排卵、取卵、受精、卵裂、着床）的不成功受孕等，会使病人产生无助感，甚至情绪失控[5]。针对这种情况，该院积极采取相应措施，加强对不孕不育夫妇相关知识的教育，让病人更好地了解有关试管婴儿的相关知识、辅助生殖技术的过程、具体要求以及治疗过程中可能会出现的意外等。通过多种形式，如知识讲座、宣传手册、宣传视频短片等，对病人进行健康教育，介绍病人就诊流程、术前检查要求、护理要点等各个方面，并设置相关咨询平台，以便解决病人的疑难问题。在充分了解后，病人重新调整心态，并能够以良好的心态配合我院治疗，心理压力系数达5分或5分以上的病人由接受教育前的183例减少到53例。而且在医护人员的温馨提醒下，在签署知情同意书、取卵、取精、移植时，均携带好身份证、结婚证及有效期内的计划生育证件等相关证件，病人的配合度明显增加。
在随访问题上，由于病情的特殊性，不孕不育症夫妇不愿意除让夫妻以外的第三者包括医护人员知道妊娠的过程[6]。因此，在随访过程中，病人拒绝配合，这给随访工作增加了难度。我院积极对患者进行心理疏导，通过短信问候、微博温馨提示等方式，不定时给病人予以亲切关怀，消除了病人的消极情绪和不良心理。病人消除戒备心理，与该院医护人员建立了良好的沟通与交流，进而保证早期、中期妊娠随访率达到100%。
系统掌握本专业基础理论并在某一领域有所专长。系统了解相关学科理论知识与进展，能吸取新理论、新知识、新技术，并应用于实际工作。
（二)技术能力要求
具有较丰富的临床或技术工作经验，除普遍掌握本科疾病或专业技术外，应熟悉本专业诊疗常规，还应对本专业某——方面有所专长，能较熟练解决本专业复杂疑难问题，并能正确、规范地书写有关医学文书等资料。其专业技术水平达到本地区先进水平。
平均每年参加本专业工作不少于40周，具体要求：
1．内科系统：在内科常见病的预防、诊断、治疗等方面有较丰富的临床经验并能熟练地掌握与内科有关的专业技术；具有娴熟的技术操作能力，能熟练掌握本专业常用诊疗技术及相关技能，能熟练正确地救治各类内科的危急重症，能独立解决较复杂疑难病症的诊断与治疗问题；具有一定的病房及门诊医疗组织和管理能力，能承担二线值班、门诊咨询及院内会诊工作。任期内平均每年系统诊治病人不少于100例，主管或主治病例的确诊率、治愈率或有效率、抢救成功率等医疗技术达到本地区先进水平。主持危急重症的抢救和较疑难病症的处理平均每年不少于10例。
2．外科系统：对外科领域内较复杂的疾病、危急重症和较疑难的疾病有深入的了解，并能作出正确地诊断和独立地处理。熟练掌握并独立完成本专业较大中型常规或急诊手术，并具有较强的临床应变能力。熟练掌握本专业一些大中型手术的指征、手术操作技术、手术前后处理等，具有一定的病房及门诊医疗组织和管理能力，能承担二线值班、门诊咨询及院内会诊工作。任期内作为术者平均每年完成手术至少100台（例)次，其中完成甲类、乙类手术或复杂疑难病症抢救平均每年不少于10例。
3．中医：熟练掌握中医基础理论、中医经典著作及与本专业有关的各家学说。能熟练运用中医理、法、方、药进行辩证论治，对本专科领域内较复杂的疾病、危急重症和较疑难的病症有一定的了解，并能正确的诊断和处理；掌握与本专业有关的现代医学临床知识及技能。能承担二线值班、门诊咨询及院内会诊，具有一定的病房及门诊医疗组织管理能力。
内科系统（含内科、儿科、妇科、针灸科、推拿科、皮肤科等)：主管或负责主治病例的确诊率、治愈率或有效率、抢救成功率等医疗技术水平达到本地区先进水平，任期内平均每年系统诊治病人不少于100例，主持危急重症的抢救和较疑难病症的处理平均每年不少于10例。
外科系统（含外科、眼科、骨伤科、耳鼻喉科、肛肠科等)：掌握本专业手术指征，并在手术前、后能运用中医中药进行辩证论治。主管或负责主治病例的确诊率、治愈率或有效率、抢救成功率等医疗技术水平达到本地区先进水平，任期内平均每年系统诊治病人不少于100例，其中，主持较疑难病症的处理平均每年不少于10例；或在任期内作为术者平均每年完成手术不少于100例，其中完成中型手术。
4．预防医学：能全面掌握本专业的基础理论知识，熟悉本专业相关的法律、法规、标准及技术规范。
从事公共卫生的人员能按照公共卫生工作程序的要求处理各种事宜，能进行公共卫生有关业务工作的设计及数据的收集、处理工作；能独立从事常见及突发性公共卫生事件的处理并作出卫生学评价，能熟练掌握所从事专业工作常用的现场监测仪器操作、卫生学检验采样、卫生质量感官评价等技能。
从事疾病控制的人员能独立拟定并具有组织实施传染病、慢病防治及地方病、寄生虫病防治方案，并能承担流行病学调查任务；能对突发公共卫生事件（如：重大疫情、食物中毒或有害毒物泄漏等)具有独立的现场调查和紧急处理能力，能独立完成调查报告。妇幼保健人员能参与本专业中短期和年度工作计划的制定、协调、实施和效果评价：能独立开展妇女或儿童保健专科门诊，并能解决较复杂问题；参与组织面向人群的健康教育活动；能较全面系统地开展本专业妇幼保健咨询，能完成本专业调查、监测、干预项目的设计、组织实施，分析评价。具有指导基层组织或下级医师的能力。任期内完成较高水平的相关专题报告平均每年不少于2份。
5．药学：能全面掌握本专业的基本理论知识，具有较丰富的药学工作经验，并在某一领域有所专长，具备解决日常工作中复杂疑难问题的能力。
从事医院药学（调剂及药事管理)的人员能熟悉掌握药品供应、调配及管理等各项工作的技术要求和操作规范；熟练掌握毒、麻、等特殊药品的管理规定并能指导下级药师。能熟练地掌握临床用药的作用特点、机理，不良反应相互作用及药物应用趋势和经济学评价、储备学原则、保管要求，能指导或参与临床合理用药工作，熟悉医院药学管理及法规的基本内容。
从事医院药学（制剂与药检)工作的人员能掌握制剂管理规定及制剂各环节应注意的关健技术和工艺学原则；具有解决制剂生产过程中疑难问题的能力；熟悉医院制剂的质量保证体系。具有控制药检工作质量的能力，能根据检验结果发现制剂过程中的问题，并提出解决办法医学.全在.,线提,供。具备一定的新制剂研制能力。
从事临床药学的人员能熟悉临床所用药品的药理作用、疗效、不良反应，治疗方案。深入临床参与会诊，进行治疗药物监测，设计个体化治疗方案。了解药品不良反应监测的程序与监测方法；开展药学情报研究，提供药物咨询，积极参与并有效指导临床科室合理用药。中药人员还应熟练掌握中药的加工炮制、制剂和配方等各种技术操作，并在某一方面有所专长，能掌握400种以上中药的性味、功能、鉴别、质量检查、配伍禁忌等全面技术。药检人员能掌握本专业检验仪器的性能、使用与维护，熟练掌握药检技术操作，能掌握药物光谱、色谱分析、测试的方法和意义。任期内完成较高水平的相关专题报告平均每年不少于3份。
6．护理：熟练掌握护理专业的基础理论与专科知识，具有丰富的临床护理经验，并在护理学某一专科领域有所专长。熟练掌握本专科疾病的护理要点、治疗原则，能综合运用理论知识指导临床护理工作，具有娴熟的技术操作能力，能熟练掌握本专科护理技能。能独立解决本专科疑难重症病例的护理问题，能参与完成急危重症病人的抢救。具有护理管理及培养专科护理技术骨干的能力；掌握本专科常用药物的药理作用及不良反应，掌握本专科临床常用检验标本的采集方法、检验目的、正常值及临床意义。任期内主持护理查房和护理疑难病案讨论或组织参与危重、疑难病人护理计划的制定及实施平均每年不少于10次。
7．医技类：了解本专业国内外现状及发展动态，较熟练掌握本专业各项技术操作及相关技能，有丰富的管理实验室的经验和能力。
从事诊断工作的，能及时吸收最新技术应用于本专业，为相关学科提供较准确的诊断、检查报告，积极参与有关疾病的诊断、治疗、预防工作并承担院内外会诊。从事检验工作的人员，能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务，在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息。从事影像诊断工作的人员，能熟练掌握复杂、疑难病例的诊断医学.全在.,线提,供。任期内出具诊断报告1000份，其中疑难病症不少于5％，完成高质量的专题报告平均每年不少于10份。
从事技术操作的，能熟练掌握本专业仪器设备的原理、性能、使用及其安装、保养和维护，能分析其结果及其误差原因，能解决本专业较复杂疑难问题。从事检验技术工作的，能熟练掌握本专业各项检验的原理，检测方法、临床意义和质控程序以及2种检验仪器的操作、日常保养和维护。任期内参与临床技术工作1000例，完成高质量的质量控制、保养维护专题报告平均每年不少于10份。
（三)科研水平要求
掌握科研选题、课题设计及研究方法；能结合临床实践提出课题，开展科研工作，并进行课题总结；具有独立进行和指导下级卫生技术人员开展科研工作的能力。
[中图分类号]R47[文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）07（c）-165-01
临床护理教学查房是护理工作中的一项既有实践意义又有教学意义的护理活动。高质量的教学查房，能够推动护士新业务、新技术、新理论的学习，帮助其不断更新补充知识，提高理论思维和综合分析处理问题的能力，提升护理人员的整体素质。同时通过教学查房有助于解决护理疑难问题，促进护理质量持续改进，提高护理服务水平。护士长是医院基层科室护理工作的领导者和组织者，查房质量的高低，能否达到预期的目的和效果，笔者认为护士长的作用非常关键，其作用主要体现在以下方面：
1 组织指挥作用
教学查房是护士长组织、管理能力的体现，履行着组织领导者的职能，必须周密计划，严密组织，使参加查房的各级护理人员高度重视，积极准备，才能确保教学查房顺利进行，达到预期目的。
1.1 查房前准备充分
除做好自身心理准备外，要选择好相关病例或查房题目；根据护士的学历、资历、能力和水平界定主查人；护士长要提前阅读医疗、护理记录，做到全面了解，心中有数，同时做好相关理论方面的准备；并于查房前2~3 d通知参加人员提前做好准备，复习相关知识，达到共同预习的目的。
1.2 认真组织，规范程序
确定查房时间后，主持和参加查房的人员必须准时到位，这不仅体现科室护理人员严格的组织性，也体现对患者、对工作的高度负责和认真严肃的工作作风[1]。根据病人情况选择合适的查房形式和地点，如果采用在病人床边，要备齐查房用物，参加查房人员按规定排列站立有序。
2 核心指导作用
护士长是护理学科带头人，是新概念、新理论的最先接受者和临床护理工作的指导者，是教学查房的核心人物，必须具有严谨的科学态度和创新精神。查房中针对选定病例设置相应问题，引导护士围绕病例或所设立的题目思考，寻找出护理难点、矛盾点，启发大家发表不同的见解，提出相应措施，并能用最新的知识回答护士及患者提出的问题，指导护理人员应用先进的护理理论和相关学科知识为患者解决问题。这就要求护士长对教学查房中的问题要充分备课，从基础理论到专科理论，从疾病护理到患者健康教育等都要系统掌握[2]，并了解本专科最新护理研究或动态，在参与讨论时才能发挥导向指导作用，调动护士积极思维，营造活跃的氛围。
3 学习教育作用
护理的科学性和艺术性决定了护理是一种创造性活动[3]，需要有新知识、新技术不断充实，护士长通过教学查房，开展护理继续教育，创造良好的学习气氛，激发护士学习多学科知识的兴趣，拓宽知识面，强化专业技术知识，提高护士的理论与实践水平，使教学查房成为推动学科发展不可缺少的动力。
3.1 即时学习和讨论
通过查房进行护理床边教学，研究解决疑难病例的护理，讨论修订护理方案，启发每位护理人员去探索医学知识及护理对策，进一步明确护理诊断，制定和完善有效的护理计划，使病人得到最满意的护理效果。通过复杂疑难病例的讨论学习，可以有效地发挥集体智慧的互补作用。
3.2 教学查房相结合
这种讲课形式能促使护士加深对医学基础理论和护理基础理论的学习，进一步丰富专业知识。护士长结合临床实际进行学习探讨，护士们印象深刻、实用。这种理论与实际的结合，使知识相互渗透、相互交流，同时也提高和锻炼了护士的讲解能力以及语言表达能力。
4 检查监督作用
护理教学查房的过程是护士长对临床护理进行检查指导，督促护士学习，查找文献资料，解决护理疑难问题，提高护理质量、技术水平的重要过程。护护士长通过现场对责任护士、病人及家属的直接信息批馈，起到了对护理工作的检查监督作用。教学查房中，能及时了解护士对护理程序的应用及存在的问题，对实施治疗方案和护理措施的合理性、有效性加以控制，从而达到有效的治疗目的，进一步督促各项措施的落实。同时检查和发现护理人员解决实际问题的能力，调动护士们的主观能动性，积极参与对疑难病例的护理难点去出主意、想办法、下诊断、订措施，及时解决危重患者护理问题，减少并发症，提高护理质量。
5 总结评价作用
护理教学质量的总结评价是保证查房质量，防止流于形式的重要手段。护士长在教学查房结束时，要根据查房情况，围绕本次查房教学目标，进行总结和全面评价，对存在的问题综合分析，适当给予批评，明确改进措施，保证查房质量。总结评价的重点包括：查房组织的严谨程度、查房内容的准备、基础理论与临床相结合情况、护理程序应用、护理措施切实可行、健康教育个性化、本专科护理新进展等。护士长作教学查房现场评价要针对患者的具体情况具体分析，以危重、疑难、抢救病人存在的问题为主，深入分析正确评价患者是否得到了整体的最佳护理。护士长在总结时还可结合专科方面的新技术、新业务进行交流，护理人员相互切磋，取长补短，拓宽护理查房的内涵，使护理人员花少量的时间、精力学到更多的知识，达到总结护理经验，强化护理队伍不断探索、不断创新的意识，促进整体护理的深化，为病人提供优质的护理服务。
[参考文献]
[1]王凤玲，王爱菊，于慧琴.如何做好护理查房[J]. 现代中西医结合杂志，2005，14（21）：2907.
[2]王琼，杨玉琼，张维婷.临床护理教学查房的方式与质量控制[J]. 护理杂志，2005，22（5）：87-88.
[关键词]医护联合查房；消化；满意度
随着医疗卫生事业的发展，医疗纠纷逐年增多，在诸多医疗纠纷中病例书写的不规范是其中影响医疗赔偿的重要因素，尤其是医生与护理方面的记录不统一常常作为客观证据被指出，因此国内近来提出了医护联合查房模式来解决这一问题，在诸多科室里取得良好效果。
医生、护士病历记录不一致是临床工作中常常遇到的问题，我们也常常发现护理级别与患者具体情况不符的问题，这些对医疗纠纷埋下隐患，对临床医生级护士都带来许多困扰。引起该问题的常见原因就是医生查房于护理查房不同步，常常是医生查完房，护士再去查房，往往收集的患者信息不一致。近年来医护联合查房逐渐被引起重视和应用，有研究发现医护联合查房能够提高医生及患者满意度。本文通过观察我科医护联合查房实践收到满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我院消化内科2012年1月～2014年10月工作的护士38例，按照数字法随机分两组，对照组19例，年龄19～41岁，平均（28.9±3.2）岁，护理组长4例，责任护士6例，助理护士9例；观察组19例，年龄20～43岁，平均（29.6±2.9）岁，护理组长4例，责任护士6例，助理护士9例。两组护士在性别，年龄等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。两组护理人员的护理均通过我院伦理委员会通过。
1.2方法
对照组护士采用传统查房模式，每日交完早班后有护理组长带领责任护士及助理护士进行查房，主要由护理组长和责任护士对患者情况进行询问了解，医生在开出医嘱后由护士来执行医嘱，并根据护士收集信息来完成当天护理病程记录。观察组采用医护联合查房模式，即查房主体由护士和医生共同组成，每周进行一次，具体操作是在交完早班后有主任医师和护理组长带领管床医生和责任护士进行查房，详细步骤如下。（1）责任护士需要在交班前半小时到岗，首先对危重病人，疑难病例及夜间新人院患者病情进行复习，并与夜班护士进行床边交接，了解患者的一般状态，包括生命体征，饮食，二便，睡眠，体重等情况，做到心中有数。消化道出血是消化内科常见病及多发病，对于患者大便形状的了解及是否呕血可以帮助医生间接判断是否存在消化道出血，因此对于不同病例要侧重了解与该疾病相关的患者情况。（2）主任医师及主管医生带领护理组长及责任护士进行查房，由责任护士汇报患者一般情况，对于疑难病例及新入院病例应侧重详细说明，对于责任护士在交班中对于病例的疑惑可以当面提出并与医生和护理组长进行讨论，同时要认真听取患者的疑问并进行解答。（3）主任医师与护理组长需要起到指导作用，对于疑难病例，主任医师和护理组长对于治疗上及护理上应该注意的问题作出指导，介绍一些相关的护理经验，对于临床罕见病例的护理可以阅读文献并进行科内讨论学习，这样即能提高护士护理水平，也可以提高护理人员责任感。
1.3评判标准
1年后对入组38例护士进行问卷调查，了解专业知识掌握程度，满分100分，优秀≥80分，良好为60～80分，
1.4统计学处理
采用SPSS19.0统计软件进行统计学分析，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P
2结果
2.1两组护士对专业知识掌握程度比较
对照组护士对专业知识的掌握合格率为78.95%，明显低于观察组护士对专业知识的掌握程度94.74%，两组比较差异有统计学意义（P
2.2两组科内医生对护理满意度的比较
科内医生对对照组护理满意度为70.00%，明显低于对照组95.00%，两组比较差异有统计学意义（P
2.3医生对护理质量满意度调查
通过病情观察、治疗及时性、工作主动性、检查项目落实情况、基础护理质量、病房管理及医护配合了解医生对护理质量的满意度，结果显示医护联合查房模式能明显提高医生对护理质量的满意度，与对照组比较差异有统计学意义（P
2.4管床护士对患者病情了解情况比较
通过考察管床护士对患者诊断依据、阳性体征、落实护理措施。心理干预、饮食指导级社会功能来了解管床护士对患者病情的了解情况，结果显示医护联合查房模式能明显提高管床护士对患者病情了解情况，与对照组比较差异有统计学意义（P
3讨论
医护联合查房是一种新型的查房模式，可以避免并减少医护病程记录的不一致，实现医护的有效交流，在查房时能够现场纠正一些错误的治疗或护理措施，有利于医护工作的进展，并减少医疗差错的发生。目前有多项研究发现，医护联合查房能够提高医生对护理工作的满意度，这主要是由于医护联合查房建立了一种交流-协作-互补型医生-护士间的关系，实现了医护之间关于患者信息的共享，有助于护士及时准确地掌握患者情况，更恰当地做好护理工作。另外，医护联合查房能够增进医生护士之间沟通，护理人员也可以学习并掌握医学最新医学进展，从而促进护理人员的自主学习能力，激发了学习的主动性，有助于推动科室护理工作的进展。
为了提高我科护理工作的有效性和实用性，本研究对我院消化内科护士进行分组研究，一年后通过问卷调查的方式了解护理工作人员对专业知识的掌握程度及医生与护理工作的满意情况，本研究发现，采用医护联合查房能够明显提高护理工作人员对专业知识的掌握程度，在参与医护联合查房的19例护士中，只有1例成绩为不合格，其余18例均合格，而传统查房模式护理人员中有4例为不合格，不合格率明显高于医护联合查房组。这可能是由于医护联合查房更能调动护士的积极性，激发学习兴趣，对于疑难问题或不懂得问题能够在查房时与医生或高年资护士进行咨询，可以一边工作一边学习。
我们对科内20名医生进行问卷调查发现，科内医师对医护联合查房模式组护士满意度明显高于常规护理组（95.00%VS70.00%），这是由于医护联合查房可以增进医生与护士之间的交流，促进沟通，对于有争议的问题可以相互探讨学习，完成了信息的平衡，从而有助于护理人员更好地配合临床医生的工作，减少了护理工作中的差错，能够让医生的医嘱准确无误并及时地执行。
