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项目教学法最大的特征在于用完整的行动模式制定学习计划，并在实施计划的过程中达到掌握知识的目的。老师合理设计项目，学生在完成项目的过程中独立获得必须的知识，并构建自己的知识体系。护理专业课程具有严谨性、规范性的特点，在外科护理学教学中应用项目教学法可提高学生知识构建的系统性与完整性，不断提高学生的综合素质，从而改善学习效果。
1项目教学法的一般流程
项目教学法的基本应用流程包括以下几个方面:首先，明确项目任务。课前老师要对教学大纲及教材内容进行深入研究，结合教学内容提出几个项目任务设想，再与学生共同讨论，最终确定项目任务。其次，制定项目工作计划。学生在老师的指导下制定项目工作计划，确定工作步骤及流程，该步骤是整个项目教学法中的核心流程，项目的可操作性是由项目计划所决定的，因此老师要加强指导与审核，对其可行性进行评估，避免学生做无用功。再次，项目实施。在项目工作计划的指导下学生以小组为单位合作实施项目，并在实施过程中发现问题、分析问题、总结问题，以达到内化知识、提高技能的学习目标。最后，项目评价。根据项目的设计形式、项目内容及评价标准对学生完成项目的具体情况进行评价，评价方式包括组内自评、小组互评及老师点评，通过多元化的评价方法对学生的学习效果进行反馈，在促进学生进行反思的同时，老师也要针对项目中存在的问题对教学方法做出反思，师生共同进步。
2外科护理学教学中项目教学法的应用实例
笔者以“乳腺癌患者的护理”为项目选题，本例患者为44岁女性，发现右乳肿块1年入院，患者入院后积极进行各项检查，最终确诊为乳腺癌，择期手术，气管插管全麻下行右乳癌根治术，术后右胸壁留有乳胶管接负压吸引器;患者术后1d精神状态良好，生命体征平稳。针对该例患者，请实施完成以下项目:值班护士需要在患者入院后进行哪些护理评估;患者术后转入普通病房，护理人员的接诊工作要点有哪些?如何指导患者的患肢功能锻炼?患者出院后如何进行健康指导，实施科学的延续性护理?针对上述案例项目实施项目教学法如下。首先，学生分组。将全班学生分成若干小组，每组学生均配置一名基础好、组织能力强的学生为项目负责人，利用优等生帮助基础薄弱的学生共同提高，从而提高学生的整体水平。其次，制定项目计划。组内学生进行讨论分析，根据老师设计的教学情境设计项目计划，将工作步骤、一般流程制订出来，并明确分工，做好时间分配，老师对学生的项目实施计划进行审核，了解学生制订计划流程的目的，评估其可行性。再次，项目实施。项目实施过程中学生需要搜集大量临床资料进行参考，总结乳腺癌护理的技术要点、可能遇到的问题等，完成上述老师提出的问题，制定护理计划。针对项目实施中存在的问题进行分析，并讨论护理计划的可行性、科学性，共同完善护理计划。在课堂上可采用角色扮演法将护理计划及实施过程展示出来，角色扮演不仅可以为学生营造一个真实的教学情境，加深其学习印象，而且可以活跃课堂气氛，激发学生学习兴趣。最后，项目评价。项目实施完毕后小组之间进行讨论，再由老师进行点评，最后再由老师对乳腺癌的整体护理内容、延续性护理要点进行概括性介绍，提高学生学习的系统性。
3应用项目教学法的注意事项
虽然项目教学法具有诸多优势，但是其毕竟作为一种单一的教学方法不能完全取代其它方法，并且在外科护理学教学应用中要注意以下几个方面。首先，项目的确立要因地制宜。此处的因地制宜包括结合教材内容、结合学生实际情况。中等职业卫生学校生源较差，学生的基础知识普遍薄弱，且缺乏良好的学习习惯及学习能力，因此项目教学法要立足学生本身，基于课程的整体角度进行设计，保持难易适中，针对学生的实际水平来确定。其次，合理控制学生分组人数。对学生进行分组时要注意人数不可过多或过少，人数过少学生在完成项目过程中可能会感到吃力，人数过多则无法保证每个学生的参与性，因此每组人数在4～5人左右，小组内每人分工明确;且分组时要考虑组织成员的学习成绩、知识结构、学习能力、性格特点等，体现出小组成员的互补性。最后，老师要进行全程指导。在项目教学法中老师与学生是合作关系，作为学生完成项目的顾问、向导，老师要全程加强指导，指导学生如何在实践中学习新知识，把握好指导尺度，进行合理启发，加深学生的学习记忆，培养其临床思维，全面提高学生的学习效果。
作者:刘振明 单位:山西省吕梁市卫生学校
参考文献
［1］周云.浅谈项目教学法在《统计学原理》课程的应用［J］．中国教育与教学，2016(1).
［2］郭强，王秀丽，孙维维.项目教学法在临床护理课中的应用［J］．中国医药导报，2015(12).
素质教育的关键是激发学生的学习兴趣，变被动学习为主动学习。让学生对学习产生兴趣，首先要使学生感到自信。教师要注意经常让学生获得成就感，同时还要掌握表扬与批评的艺术。要坚持“多表扬、少批评；多鼓励、少埋怨”。在教学过程中积极发极发现学生的闪光点，给予正确的表扬和鼓励，帮助学生树立信心，激发学习兴趣。
2优化教学内容强调实用性，突出动手性
2.1项目教学模式项目教学是一种以学生为中心的教学方法。学生在教师的指导下亲自处理一个项目的全过程，例如搬运伤员在这一过程中，教师先设置虚拟情景或任务项目，学生在教师的指导下实际操作训练，在发现问题解决问题的过程中获得经验。此法主张先练后讲，先学后教，学生唱“主角”，教师演“配角”，实现教师与学生角色的转换，加强调了学生的自主学习能力，让学生从尝试入手，从练习开始，充分调动了学生的自主性和积极性，利于自主学习等的培养。
2.2PBL教学模式PBL即问题式学习方法，是一种新的教学模式，PBL是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，它把学习设置到复杂的、有意义的问题情境中，通过让学习者合作解决真实性问题，来学习隐含于问题背后的科学知识，形成解决问题的技能，并形成自主学习的能力。PBL模式的关键要素包括：作为导向的问题、团队合作与自主学习、教师指导、自我评价与小组评价。此法受到学生欢迎，并认为：有利于教学内容的理解和记忆，重点内容的掌握，更有利于培养学生的自学能力，分析和解决问题的能力，来启发拓展思绪。同时也改变了以往枯燥的教学模式，使课堂活跃，学生积极思考。通过该模式，我们可以对学生的学习情况做出评价，指出存在的问题，指明今后的方向。之后对此法在学生中进行调查，结果表明：87%的学生认为此法有助于打破学科界限，有利于学生思维的拓展，培养学生的自学能力，86%认为该法有助于近后自觉更新知识和终身学习能力的提高，92%认为此法有助于培养学生临床思维，提高查找相关信息和快速解决问题的能力。
3修改实践教学内容，突出职业性
实践教学遵循“以就业为导向，以职业技能训练为核心”的原则，通过临床调研明确了目前临床护理工作对外科护理技能的需要，并以此为依据对外科护理技能的教学项目进行了调查，使其更加符合临床的工作，贯穿工作的各方各面。
3.1增加实验学时，满足必须与够用《外科护理学》是一门理论性和实践性都很强的学科，教学内容由理论授课及临床实践两大部分组成。基于理论授课“必须与够用”的原则，总课时安排为116学时：遵循以就业为向导，以职业训练为核心，加大了实践教学力度，安排实验课50学时。
3.2培养动手能力，满足职业需要鉴于高职高专是培养应用型技术型高级专门人才，教师在教学时应紧紧围绕理论与实际应用相结合原则，培养学生的实验技能操作，对基本理论的扎实学习和实践教学环节两方面要给予高度的重视，充分认清所培养的学生将来在临床工作中的职能和作用，让学生在校学习期间得到全面的综合培养。既要具备较扎实的理论知识，也要加强实践课教学，增加实践课时数，改进实践教学方法，紧扣临床培养学生，尽可能缩小将来临床工作需求与自身动手能力之间的差距。
我校2010级护理本科1、2合班，共96名学生，教材选用王雪文主编的《外科护理学》。
2方法
选择的章节是外科护理学中肿瘤护理，采用PBL教学法。教学实施过程中以“肿瘤患者的护理”教学内容为例，共计4学时，每学时50min。
2．1教案设计
PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的主动性和积极性［3］。教师备课中，首先根据教材及教学大纲要求，查阅相关文献和资料等，精心设计2个连续的案例，并结合案例提出4~8个问题，如第1幕：“患者女，40岁，洗澡时意外发现左侧外上象限有一个肿块，左有少量溢液，来院就诊。”提出问题：①患者可能出现的疾病都有哪些？②导致相关疾病的病因都有哪些？③为了明确诊断，可做哪些辅助检查?④简述各相关疾病的治疗原则是什么？第2幕：患者住院，查体：左侧外上象限单发小肿块，无触痛，较硬，活动度差，与周围组织界限不清楚，局部皮肤有“酒窝征”现象，外侧呈现橘皮样改变。辅助检查：B超显示肿块大小为1cm×0.5cm，肿块周围血液循环丰富，左侧腋窝有2个散在的肿大淋巴结，大小约为0.7cm×0.5cm。钼靶X线摄片提示左侧外上象限有1cmx0.5cm肿块，内有细小钙化点。诊断为乳腺癌，手术治疗病理报告为浸润性小叶癌，低分化。雌激素受体（ER）阳性。孕酮受体（PgR）阳性，其他体格检查及辅助检查结果正常。提出问题：①患者已经出现的转移情况？②患者的临床分期是什么？③简述本病例的治疗原则有哪些？④术前发现患者经常哭泣、沉默寡言，你应该如何解决？⑤术后第1天患者说呼吸有些困难，检查发现患肢末端发凉、轻度瘀血，请问是什么情况，如何处理？术后第3天，患者患侧上肢水肿，应如何护理？⑥术后第4天，患者下床活动，请问如何保护患肢？⑦手术后患者如何做功能锻炼？⑧出院时如何对该患者做健康教育？
2．2课前动员
在第1次PBL课程开始前1周，利用理论课课堂的10min时间召开学生全体会议，下发第1幕资料（在第1次PBL课程结束时下发第2幕资料），同时就案例进行简要说明，包括大致讨论的范围，涉及到的主要知识要点。
2．3学生课前准备
通过自由组合的方式，由10～12名学生组成1个小组，推选小组长和记录员。要求每个小组课后要通过预习教材、查阅资料、相互讨论等方法完成每个问题的自学过程，最后总结出在搜集资料和小组讨论的过程中有什么疑惑或感兴趣的问题，在PBL课堂上提出。
2．4教学过程
课堂教学不拘泥于形式，学生们在组长的组织下，对问题逐一进行发言和讨论甚至辩论，最终得出结论。教师在此过程中主要是一个倾听者和引领者，及时纠正偏差和把控课堂节奏，保证完成教学内容。最后10min教师对重点和学生回答模糊的问题作出小结，同时请学生们谈谈对本次PBL课程的感受。课后小组以书面的形式总结所学到的知识和重点提交教师。2次PBL课程结束后，每个小组写总结报告，谈谈对本次PBL教学的心得体会。
3讨论
3．1影响因素
3．1．1教师因素
首先，教师应该熟悉教学大纲及学生的能力情况，这样才能有目的的提出问题，编写出合适的病例，这是做好PBL教学的基础。另外，PBL作为一种开放式的教学模式，对师资有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力［2］，要善于调动学生积极性，具有寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。
3．1．2学生因素
PBL教学能否成功实施，很大程度上取决于学生的态度。首先，组长的组织能力、责任心和带头作用非常关键，小组能否很好的完成教学任务、效果如何和组长的遴选及负责程度有很大关系。其次是小组成员的学习态度和主动参与性，在PBL教学过程中需要每个学生的主动配合，从课前准备资料开始，就要结合提纲、病例去查阅大量的文献资料，并积极动脑思考，归纳和总结出自己的见解，课堂上积极发言与其他学生交流沟通、合作得出最佳结论。但是，一些学生多年来受我国传统的“填鸭式”教育，学生对传统教育模式形成一定依赖性，缺乏主动学习的能力和意愿、也缺乏独立分析问题和解决问题的能力，还有部分学生只满足于期末获取好的“分数”而不在意所获取的知识含量，只是把从网络上查到的相关资料打印下来，在课堂上不明其意的读读，课前根本没有先动脑思考，只是被动性地完成教师交给的任务而已，从表1中我们看到有51.04%的学生认为这种教学方式增加了他们的学习负担。因此，学生也应从自身出发，完成角色转换，从被动的学习者转变为学习的主人［3］。
3．2PBL教学的意义
PBL始终强调以学生为主导，教师主要起到引导的作用，教学全过程中，学生必须担负起自主学习的责任，课前主动查阅资料，收集信息，在查阅的过程中，让学生产生一系列相关的连串问题，发掘他们的求知欲望，从而增强了学习兴趣，让学生有更开阔的思维。同时要对资料进行归纳和总结，在众多资料中筛选出对问题有用的部分，去伪存真，这不仅培养了学生的自主学习能力，而且，也锻炼了其文献检索、查阅资料及归纳总结、综合理解的能力。PBL教学以小组为单位对问题进行讨论，学生之间即独立又协作地进行学习，学生在解决问题时不仅要表达自己的观点，还要倾听他人观点，从中求实质疑和分析推理，在讨论和分析过程中，逐步培养了学生的独立思考能力、评判性思维能力及分析问题和解决问题能力。小组成员间相互学习、相互交流观点、发言、担任不同的角色和职能，与小组成员共同制订解决问题的方案，共同达成学习目标，培养了学生的沟通表达能力、组织协调能力和团队协作能力［4］。PBL教学过程中，教师为实现教学目标需要精心备课，除了要吃透教材内容、准确把握重点、难点，还必须对知识进行高度提炼，突破学科界限进行引申，这要求教师必须不断学习新知识、新技能，拓展知识面。另外，在教学实施过程中，教师与学生进行直接思维碰撞、信息交流，有利于教学相长。同时，教师在引导学生的讨论和辩论过程中，将“师徒式”教学转变为“朋友式”教学，增进了师生关系［5］。
4小结
1.1对象选择
2011级护理专业两个班共计98名学生，其中男生18名，女生80名。将两班随机分组，1班50名学生为实验组，2班48名学生为对照组。两组学生在性别、年龄、课程设置、学习成绩等方面均无显著性差异（P>0.05）。1.2方法对照组采用传统讲授法，以病例为载体，以护理程序为框架，以设定问题为引导。授课前展示病例、设定问题引出新课，将课程内容按照护理程序讲授完毕，学生对之前设定问题进行分组讨论，讨论结束后每组推荐一名学生汇报结果，教师再对学生的讨论予以评价。实验组采用以健康教育路径表为流程、以角色扮演为手段的教学方法，具体如下1.2.1健康教育路径表设计笔者结合外科护理学课程内容特点，将课程内容整合为入院、手术及出院3个阶段，并制定各个阶段的健康教育知识内容，
1.2.2教学实施
（1）课前准备：①成立外科护理教学组，教师共4名，其中1名为实验教师。任课教师主要负责健康教育路径表的设计及课程内容开展；实验教师主要负责教学设备、环境准备与专业技能操作指导。课前4名教师进行集体备课，讨论课程内容、课程环节及操作细节等。②在实验组授课时，将学生分组（6人一组）。每组设3名学生为“病人”组，3名学生为“护士”组。③授课前发放健康教育路径表，任课教师列出课程开展所需相关知识清单，安排学生利用健康评估教材、图书馆资料及网络视频等学习相关知识。④利用课余时间，4名教师对“病人”组和“护士”组分别进行专业技术培训和指导，将护理评估方法予以梳理，让学生明确护理操作手法及病理学意义。
（2）教学过程：课前学生分组，教师组织课堂教学、展示病例，以护理程序为框架，以病人入院—手术—出院为时间流程，以角色扮演为主要形式，以开展健康教育为主要手段进行。①“护士”健康知识指导：每位护士对3位“病人”同时进行健康知识指导，每组共完成3个周期；②“护士”评估操作：“护士”与“病人”一对一，每位“护士”对“病人”进行操作，另外两位“病人”随旁监测，待护理操作结束后，换其他两组依次进行，一次完成3个周期。3个周期结束后，学生进行角色对换。双方对彼此在健康知识指导或操作中出现的失误进行记录，4名教师进行现场指导、纠正及评价。
1.2.3效果评价
根据课程及学生特点自行设计问卷，在课程结束后，对两组的教学效果以问卷调查和闭卷考试方式进行评价。调查问卷内容包括学习兴趣（4条）、团队合作能力（2条）、沟通能力（1条）、操作能力（2条）、思维能力（4条），共5个维度13个条目。每个条目均采用Likert5级评分法进行评分，5分为满意，4分为较满意，3分为一般满意，2分为不太满意，1分为不满意。现场共发放98份问卷，有效回收率为100.0%。考试均采用闭卷形式，采用百分制，共25题，每题4分。
1.2.4统计学方法
将理论考核成绩及调查问卷结果输入SPSS19.0软件进行分析。
2结果
两组学生理论考核成绩实验组理论考核成绩及格率为93.8%，对照组为80.8%，两组比较差异有显著性。
3讨论
3.1应用意义
健康教育是一门涉及医学、教育学、心理学、行为学等多学科的边缘学科，护理人员在实际工作中承担着教育者的角色，必须掌握健康教育的理论知识与相关技能。而临床上部分护理人员缺乏系统的护理健康教育知识，影响其深入、有效地开展健康教育，而这对病人的病情改善是不利的，也是迫切需要解决的临床问题。针对这个问题，国内学者将临床路径这一工作方法应用于病人健康教育工作中，使护士的健康教育程序化、目标化、具体化。张国娣等研究表明，通过流程化的健康教育，有针对性地为病人提供帮助，契合了病人渴望获取医学知识的心理，融洽了护患关系，增加了护患双方的互动性，提高了病人满意度。健康教育路径表的实施不仅需要护士在临床工作中不断练习与实践，而且也需要护生在校学习护理专业课程中体会与练习，便于日后更好地适应临床工作。外科护理学专业性较强，与学生以往所学知识联系紧密，学生普遍觉得理解及记忆知识有困难，学习兴趣不高，教师课堂组织困难，长此以往将不利于学生专业课的学习。将健康教育路径表引入外科护理学教学中，不仅是护士工作方法、教学方法的尝试，更有利于培养学生的思维能力、沟通能力、操作能力，最终提高外科护理学教学质量及学生的临床适应能力。研究结果表明，将健康教育路径表引入外科护理学教学，有利于学生综合能力的提高。
3.2应用优势
3.2.1有利于增强学生的整体护理观念
长期以来，教师习惯于提出问题给学生，接收学生答案，并和标准答案进行比较，给出评判。教师看似在启发学生发现问题、解决问题，实质是学生在按照教师设计好的问答模式寻找标准答案，学生没有自己的空间想象。本研究将健康教育路径表引入教学中，一方面使学生能够了解到目前临床护士进行健康教育的新方法；另一方面，健康教育路径实际上就是对病人进行健康教育的时间表和计划表。学生结合病例进行分组活动时，通过整合护理知识来对“病人”进行从入院到出院的健康教育，不仅保证了时间上的连续性，而且增强了学生的整体护理观念。
3.2.2有利于提高学生的学习积极性
长期以来，受传统教育观念的影响，教师在外科护理学教学过程中的主导地位非常突出。部分教师采用了以多媒体教学为框架的传统教学，即以讲授为主要形式，以多媒体替代板书和模型进行教学。即使在授课过程中使用病例，绝大多数也是以病例为载体来展开新课，讲授结束后再针对病例进行分析。如今在教学中引入健康教育路径，不论是“护士”还是“病人”，学生都能积极参与教学。3个周期结束后的角色对换，更保证了学生对所有知识的全面掌握，不仅能激发学生的思维能力，使其在活动中体会到学习的乐趣，还增强了合作意识。
3.2.3有利于提高学生的护患沟通能力
教师在课堂上应充分调动学生的主观能动性，采用多种形式的教学活动，如分组讨论、演示、角色扮演等为学生创造动口、动手、动眼、动脑的实践机会，提高其语言和非语言交际能力。本研究在外科护理学教学中使用健康教育路径表，可指导护理人员按计划和时间向病人进行健康教育，逐项落实，以防遗漏，克服了以往健康教育的随意性和盲目性。此外，由于存在真实的“病人”，在分组角色扮演过程中，学生能理解“病人”就医时的心理状态，并结合情境思考解决护患沟通中存在的矛盾与问题，同时在实践中也锻炼了非语言沟通的技巧，如眼神、手势等，为学生以后走上临床岗位进行护患沟通做好准备。
3.2.4有利于提高学生的护理实践能力
由于外科护理本身的专业性，在校开展外科护理专业操作很少甚至没有，以致学生对于外科护理的操作了解甚少。如今将健康教育路径表引入外科护理学教学后，由于“护士”需要对“病人”进行护理评估操作及功能锻炼指导等，学生需要通过技能培训掌握必要的专业操作，不仅理论水平得到提升，而且实践能力也得到提高。
3.3小结
课堂教学主要是通过教师的讲解来向学生传授知识，教学语言的表达方式和内容直接影响教学效果。教师如能用幽默风趣、绘声绘色的语言辅以惟妙惟肖的手势动作进行教学，可以使学生有愉悦体验。外科护理学这门课程的专业术语多、知识点分布面广、内容比较杂，对前期较少接触临床的学生而言，有的内容很抽象，听起来枯燥乏味，学习有一定难度。教师应依据本课程的特点，用幽默风趣的语言使原本抽象的概念和知识点尽量生动形象，这样就会使学生产生兴趣，听课注意力集中，学习积极性提高。准确、简练又幽默的教学语言是在不断的教学实践中形成的，只要教师在教学过程中给予高度重视，经常总结经验，并有意识地加以训练，时间一长就会收到明显效果。
2将传统教学与多媒体教学有机结合，调动学生的学习积极性
多媒体教学以多媒体技术为载体，集文字、图像、音频、视频等于一体，使教学内容直观、清楚，表现形式活泼。运用多媒体进行讲解，具有直观性、形象性、动态性和三维性强的特点。教师根据教材各章节的内容制作PPT或Flash课件，使一些原本抽象、枯燥的内容形象生动。对同一系统中既有共性又有个性特点的课程内容用表格进行比较，使学生更容易找到规律，变死记硬背为理解记忆，从而理解透彻、记得牢固，并且教师有充裕的时间将重点内容讲清楚、讲透彻、讲生动，可激发学生的学习兴趣和热情。在传统教学中，板书浪费了大量的上课时间，如在讲授烧伤分级的时候，大量的板书往往使学生感到抽象、枯燥、乏味。而用多媒体教学，先用视频展示烧伤病人的情况，再展示皮肤解剖结构及相应烧伤分级示意图，加上教师讲解，使课堂内容层次分明、重点突出、生动有趣，激发了学生的学习积极性，课堂教学效果得到明显提高。多媒体教学虽然有很多优势，但也存在不足之处：多媒体教学课件代替了板书，信息量增多，教师讲课进度较快，加上在多媒体教室上课需要避光，光线一般较暗，学生难以在课堂上看教材和做笔记，容易跟不上教师的讲课节奏，从而产生畏难情绪。而传统教学方法的优点是光线明亮，信息量较少，讲课进度较慢，学生可以同时看教材、听课和做笔记，尤其是教师可在实训室对护理操作一步步进行有序的操作示范和讲解，并可根据学生的接受情况随时进行调整，必要时可反复操作示范及减慢操作速度，以加深学生的印象。多媒体课件虽然可在屏幕上展示外科护理操作的动画及视频，但有些细节操作无法清晰显示，并且不能根据不同学生的接受情况及时进行调整，往往无法达到理想的教学效果。如T型管护理，在教师带教过程中，演示更换引流管的操作时，往往需要多角度反复进行讲解演示，而依靠视频讲解则无法完全使学生掌握操作的细节及要点，仍需要教师在实训现场进行实际操作指导，才能使学生理解、领会并真正掌握和牢记所学的操作方法。通过实践笔者深刻体会到，在外科护理学教学中，课堂理论教学必须与实践相结合、多媒体教学必须与传统教学互补，才能更有效地使学生对课堂内容领会、理解和记忆。同时，教师要继续钻研和提高多媒体课件制作的方法和技术水平以及教学艺术，提高学生的学习积极性，促进外科护理学课程教学质量不断提高。
3巧妙设疑，发散思维，活跃课堂气氛
设疑提问是教学活动中常用的一种方式。通过设疑提问，能激发学生的学习兴趣、点燃思维火花、开发智力。古希腊哲学家亚里士多德曾说过：“思考是从疑问和惊奇开始的。”因为疑问能使学生产生认知冲突，能促进学生对问题进行深入探究和思考。顾名思义，设疑就是提出问题。如果问题设计得好、运用得当，就能有效激发学生的探究心理，使学生在浓厚的兴趣中与教师合作，使整个教学过程顺利进行，高质量地完成教学任务。它是一种教学艺术，设疑不是让学生马上回答，而是设置悬念，使学生处于暂时的困惑状态，激发学生的主观能动性，发散其思维，从而使其提高探究问题、分析问题、解决问题和理解问题的能力。设疑得法可引导学生产生发散性思维，兴趣大增、思维活跃，也能使课堂气氛活跃，且设疑得当能承上启下，自然引出下一个将要学习的知识内容。然而设疑不得当，课堂气氛就有可能“死气沉沉”，难以达到满意的教学效果。那么，如何设疑才能产生好的课堂教学效果呢？笔者认为：（1）设计的问题要围绕课堂内容、要有新颖性、要让学生感兴趣，可引起学生对问题的思考；（2）提出的问题要难易适当，提出的问题太难，超出了学生已有的知识范围，会挫伤学生的积极性，影响学生参与的主动性，课堂会“冷场”；相反，提出的问题太容易，调动不了学生思考问题的兴趣和积极性，会使学生思维懒惰。只有提出的问题难易适中，才能帮助学生对问题进行分析和透彻理解，才能提高课堂教学效果。此外，要使课堂气氛和谐、轻松、愉快，让学生进入最佳的学习状态。教学中教师必须鼓励学生积极发言，引导学生回答问题，对学生的回答及时给予肯定和补充，还要鼓励学生积极地参与到授课的过程中。如在讲授胆道手术后病人的护理时，提问：将T型管内置于十二指肠进行胆汁引流有哪些优点？让学生思考和讨论，然后由学生选代表上讲台发言，最后由授课教师进行统一补充解答，得出正确答案：（1）促进了肠道功能的恢复；（2）促进了食物的消化与吸收，特别是脂类食物的消化吸收；（3）避免了大量胆汁外流而造成水、电解质和酸碱平衡失调。实践证明，设疑的教学方法能有效提高学生的思维能力、分析能力和语言表达能力，不仅活跃了课堂气氛，最重要的是提高了课堂教学效果。
4角色扮演，情景模拟，增强学习主动性
角色扮演是指在创设的仿真工作情景中，要求一些训练成员扮演角色并出场表演，按照一定的工作要求完成一系列任务。在扮演角色的过程中，旁观者仔细观察和评价表演者，以达到锻炼表演者某方面工作能力和水平的目的，具有真实、形象、可靠的特点。情景模拟是指在教师的指导下，根据教学目标和教学内容的需要，创设一定的模拟情景，使学生在接近真实的情况下扮演某种角色、组织学习、进行学习和研究，以提高教学效果的一种教学方法。外科护理学主要是传授外科疾病手术前后的护理知识，尽管各种外科疾病的护理要求不同，但手术前后的基本护理技术，如输液、量血压、量体温、铺床单、穿脱手术衣、刷手、伤口包扎和清创换药及手术后的引流管护理等是相同的。根据此特点，教师在讲授理论课后，开展角色扮演、情景模拟的实训课，利用教学模具（模型人）模拟被救治的病人，学生扮演临床值班护士，亲手操作，对“病人”进行救治护理，实训室则充当救治现场。教师对学生的操作训练加以指导，并规定在一定时间内完成操作步骤，要求达到一定的质量目标，发现不规范的操作及时给予纠正，并向在场的学生示教正确的操作技术，然后要求学生重复操练，直至学会为止，使每一位学生都得到亲自动手操作的机会。在实训过程中，教师边指导边提问，启发学生对问题进行思考和分析，让学生在体验中发现问题、提出问题，对问题进行讨论，最后教师进行统一解答、归纳和总结。通过角色扮演、情景模拟的实训课，不仅锻炼了学生的动手能力，规范了操作技术和操作程序，而且增强了学生的无菌观念和时间观念，锻炼了他们发现和分析问题的能力，加深了学生对课堂理论知识的理解和掌握，培养了学生主动学习和创新的能力，深受学生欢迎。实践证明，角色扮演和情景模拟的教学模式取得了良好的教学效果，此种模式是一种师生共同参与的互动式教学方法，改变了过去教师讲授为主，学生只是被动接受的传统教学模式。在这种互动式教学过程中，学生热情参与、积极投入，学习主动性明显增强，遇到问题时主动思考、主动分析，在思考过程中又主动提出问题，教师再对学生提出的问题进行解答，对学生的不正确操作手法进行更正和示教。这种互动式教学方法改变了过去学生被动学习的局面，变被动为主动，大大激发了学生的学习热情，增强了学生学习的主动性和积极性，增强了教学效果，对教师的教学水平也有一定的提升。
5分析案例，任务驱动，善教乐学
合理的引流过程可以提高医疗手术后续的控制和管理，从而有效的改善患者手术后的并发症控制。肝胆外科的手术治疗、护理是需要加深综合性护理过程的无菌技术控制，实现综合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情问题。防止引流出现扭曲或受损，注意观察患者的病情和心理状态，完善综合性护理引流观察过程控制，保证治疗过程的合理化，对临床引流治疗过程中的各个步骤系统的分析，出现颜色不清的问题，应该立即告知医生并采取合理的控制方法，完善综合性的检查，防止产生腹胀问题，造成引流管脱落等问题[2]。
2加深综合控制护理管理过程
加深医疗护理的综合治疗过程，防止引流管过程的有效控制，改善综合性肝胆疼痛，造成异位囊肿。逐步的减少引流管的引流速度，保证合理的控制过程，提高患者整体的防护意识管理，加强患者的有效沟通。提高护理的风险意识控制管理，加深安全性教育过程控制，采用合理的培训过程，完善综合性的护理人员安全意识控制，抱枕护理人员较高的安全防范过程，实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感，提高护理人员的整体严格流程控制，完善护理人员的控制导管的技术应用。通过对临床医学肝胆的外科护理控制，改善肝胆患者在身心上负担，逐步完成治疗过程中的心情治疗，完成相关的临床性治疗过程，以便于医生进行安全化的治疗过程控制，保证肝胆治疗过程的成功性。对护理过程中的相关内容进行规范控制，保证患者的病情管理，记录要保证真实性、有效性、客观性和合理准确性。实现医疗设备的有效化管理，加强具有安全性的相关因素的控制，从而保证了临床型合理护理的综合过程控制，完成肝胆护理控制，加强护理工作人员的责任感。肝胆病人的有效护理可以保证合理的医学外科技术，合理的纠正护理过程控制，实现综合性的临床护理，保证合理化的临床医学过程。提高自身的综合技术水平，优质安全化护理过程质量控制，保证最低范围的医患纠纷，防止产生误会问题，让患者更加满意与自我价值管理。逐步的转换护理的观念，完善综合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，实现综合性的多治疗方法的合理的临床过程控制管理，保证相关手术过程的合理性，加深综合性护理过程控制，改善相关设备的应用效果，改善临床医疗护理者与患者之间的关系的有效控制[3]。
3结束语
1.1一般资料
于2013年5月~2014年6月,共收集72例心脏大血管外科患者,随机分为对照组和实验组,各36例,年龄26~74岁,平均年龄(57.31±12.32)岁。两组排除年龄、性别、病情严重程度等其他干扰因素的干扰。1.2方法对照组采取常规护理。而实验组则在对照组常规护理措施的基础上采取针对性的心脏大血管外科护理模式。根据不同级别的护士,负责和管理不同的患者或事情,具体如下。
1.2.1专家级护士
除了负责普通的护理工作,还要指导和解决工作中出现的疑难问题,同时还要监督各级护士的工作情况。另外还要定期检查仪器和急救药品,使急救患者时所需的物品得到保证。另外,还要参与临床医师的查房工作,还要及时汇报患者的病情,并定期召开讨论会,讨论护理工作中出现的问题或者所需要注意的地方。
1.2.2高级护士
需要负责一定数量的病情较重的患者,同时还要负责安排、指导和监督下级护士的具体工作,以及做好交班工作的汇报。对紧急情况及时向上级汇报。
1.2.3中级护士
观察患者情况,并做好护理记录,同时负责夜班工作的安排和开展。保证病房和值班室的环境安静和干净,及时准备医疗药品和设备,并做好交班工作。
1.2.4初级护士
做好患者的基本护理工作的同时,还要配合上级护士的工作,出现问题时要及时汇报。
1.3观察指标
1.3.1生活质量
即对患者生理和心理领域进行评估,生理领域主要包括疼痛、胸闷等身体感觉、行动工作能力等,而心理领域积极心态、思想的活跃程度等。
1.3.2积极性
对患者在合理膳食、坚持用药、适当运动以及认识危险因素等的积极性进行评估。
1.4统计学方法
应用SPSS20.0进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组生活质量比较
采取针对性的心脏大血管外科护理措施前,两组的生活质量差异无统计学意义(P>0.05)；采取针对性的心脏大血管外科护理措后,两组差异有统计学意义(t=9.3、9.7,P<0.05)。见表1。
2.2两组积极性比较
两组在措施前,差异无统计学意义(P>0.05)；措施后,差异有统计学意义(P<0.01)。
3小结
选择医学院2013级本科54名护理生作为研究对象，随机分为传统教学（LBL）组和CBL教学组，其中26名采用传统教学（lecture－basedlearning，LBL），28名采用CBL教学法（case－basedlearning，CBL）。研究对象纳入标准：两组学生使用同一教学大纲、同一教材、同一教师、相同学时；两组学生的教育背景、学习成绩、年龄等方面均在中等水平层次。两组学生所用课时相同均为18学时。
2方法
2．1教学方法2．1．1传统教学法根据教学大纲要求，多媒体教学，以教师为主导，教师讲解，学生被动接受，课程安排是先上理论课再上见习课。2．1．2CBL教学法授课方式以讨论为主，师生共同分析，以案论理，直观形象，根据教学大纲要求，理论课与见习课同步进行。①教师编写临床案例后在课前通过网络或打印发给学生。案例编写过程中应遵循以下3点原则：①案例涵盖知识点必须满足教学目标要求；案例具有广泛的代表性，且与它所对应的理论知识有直接联系；案例必须来源于实践，决不可由教师主观臆测、虚构而作；案例中病人主述、病史、检查、治疗、预后及进展情况必须完整。②从临床选取该案例住院病人或同种疾病病人，让学生直接对病人进行问诊以了解其起病过程、病史情况及诊治经过，再对病人进行详细的体格检查。然后学生以小组为单位，每3人一组展开讨论。③学生结合案例及学习问题通过教材、图书馆，查询相关的文献资料，找到解决问题的最佳证据；结合病人的具体情况进一步评价研究证据的真实性和适用性。④学生以小组为单位课堂交流，各组学生推选代表发言阐述其观点，结合各自收集到的资料进行深入地讨论［3］。例如病人目前的临床诊断该怎么下？我们依据什么得出该临床诊断？我们得出的临床诊断是否正确？目前临床选择的这些检查是否合适该病人？病人下一步还需要做哪些检查以进一步明确诊断？应给予病人什么样的治疗措施？这些治疗措施是否存在一些治疗风险？我们应如何规避可能的治疗风险？病人经过这些治疗后预后会如何？我们对病人应提供哪些护理措施？这些护理措施是否有效？怎样与病人及其家属进行健康宣教？健康宣教都涉及哪些方面的内容？⑤教师根据学生讨论的情况，总结式地讲解重点、难点，并就学生争论的焦点及疑难问题适时进行点拨和引导。2．2效果评定①教学满意度：在完成规定的教学任务后，用自制的调查问卷对两组同学进行调查，以了解同学对各自上课方式的满意程度及学习的积极性［4，5］。问卷内容包括学习兴趣、学习效率、临床技能应用、分析和解决问题的能力，每项25分，得分等于或超过15分为合格，低于15分为不合格。4项总分超过70分记为满意。②考试成绩：两组学生统一进行期末考试，考试内容包括基础理论（50分）和临床应用（50分）两个方面。1．2．3统计学方法采用SPSS16．0软件进行统计分析，数据采用均数±标准差（x±s），计数资料采用t检验和χ2检验，α＝0．05为检验水准。2结果
3讨论
1.1研究对象
采用方便抽样，选取福建某医学高等院校护理学专业正在进行普外科护理综合实验学习的287名四年制本科3年级学生为调查对象。其中男生44名，女生243名；年龄21~22岁。
1.2情境模拟教学
1.2.1设计理念与思路
针对本科生动手兴趣浓厚、擅长形象思维的特点，将理论与临床实际相结合，采用多功能示教室（理论、实践一体化教室）、模拟病房等同步教学，利用预先设置的临床案例及场景，实现理论与实训教学一体化，培养学生病情观察、分析和解决问题、临床实践等综合能力。
1.2.2教学内容及教学方法
采取单项练习、自制器具-情境模拟、学生讨论-情境模拟和综合模拟人SimMan高端模拟系统—综合情境模拟训练相结合的方式进行。任课教师按照教学大纲制订情境教学病例，每个病例均包括课程中涉及的重点知识（包括普外科术前、术后常见的护理原则）和普外科常见技能，并将模拟病例设定在模拟系统上。然后，将学生分成小组，每组8~9名，每组学生共同完成一个情境病例的模拟操作。在操作过程中，教师引导各组学生对模拟情境所展现的疾病进行护理操作，并于操作结束后进行总结和点评，点评内容包括技术操作能力、发现问题能力、解决问题能力、护患沟通能力、医护配合能力、理论联系实际能力等。其中，引流管护理是术后护理的重点内容，根据普外科的常见手术部位在模拟人相应部位应用硅胶引流管及拉链模拟术后引流管及切口，提高学生的兴趣，增强学生对临床实际问题的理解和记忆。
1.2.3教学设备
综合情境模拟主要设备为SimMan高端模拟系统，并配置相应的实训室及辅助设备。实训室由模拟重症监护病房、控制室、多媒体教学设备和监控系统组成。利用透视玻璃隔开监控区和操作区，配备等离子液晶显示器，并与多媒体教学设备相连接。能模拟创伤、休克、心律失常等复杂的临床状况，配合声音和画面的刺激，使学生产生身临其境的感觉。
1.3效果评价
采用问卷调查法，调查学生对该教学方法及效果的评价。基于沈江华等编制的教师课堂教学评价表，从中选出实验课教学评价部分，共16个条目，包括教师教学方法（6条）、课程设置（5条）、教学效果（3条）、综合评价（2条）4个维度。每个条目采用1~4级评分，不满意=1，基本不满意=2，基本满意=3，满意=4，总分64分，分数越高，表示对该教学方法评价越高。以总分的80%和60%为界划分为3个水平，≥51分为高，≥38分且＜51分为中等，＜38分为低。请5名护理教育专家对问卷内容进行评价，内容效度指数（CVI）为0.94；选择60名学生进行预调查，测得Cron-bach'sα系数为0.87；抽取30名学生在1周后进行重测，重测信度为0.93。同时，设定2个半开放式问题，分别是“你认为目前实验课授课过程存在哪些问题”“你认为教师应怎样改进教学”。由研究者本人采用统一指导语向学生说明调查目的，以无记名方式填写问卷。填写完后当场回收并检查有无遗漏。共发放问卷287份，回收有效问卷287份，有效回收率100％。
2结果
学生对普外科护理综合实验情境模拟教学评价总分为（57.94±0.29）分，评价水平为高者250名（87.1%），中等37名（12.9%）。各维度得分如下：教学方法（3.70±0.33）分，课程设置（3.57±0.45）分，教学效果（3.66±0.46）分，综合测评（3.58±0.66）分。其中，得分最高的前3个条目是对本实验目前教学形式的评价、培养学生临床实践应用能力、启发思维和锻炼能力，分别为（3.85±0.38）分、（3.73±0.48）分和（3.70±0.50）分。对于“你认为目前实验课授课过程存在哪些问题”，180名（62.7%）学生选择“学生动手参与机会过少”；对于“你认为教师应怎样改进教学”，237名（82.6%）学生选择“应进一步联系临床实际”。
3讨论
3.1学生对普外科护理综合实验情境模拟教学基本认可
本研究显示，护理本科生对普外科护理综合实验情境模拟教学的总体评价及各维度评价均处于较高水平，其中对教学方法维度的评价得分最高，显示学生对情境模拟教学满意度较高，教学效果良好。情境模拟教学在传授护理技能的同时，更加突出以人为中心的整体护理教学，重视对学生职业情感、临床思维和团队合作精神的培养，加之综合实验教学内容能够结合临床实际案例，弥补了技能型实验过分强调单一技能操作，而忽略患者其他问题及学生学习需求的缺陷，有效缩小理论与临床实践的差距，并在实践过程中充分锻炼学生的临床思维、分析及解决问题能力，使学生减少了对临床工作的陌生感，初步了解护理工作流程，因此得到学生较高评价，为将该教学方法在高校护理实践教学中应用奠定了坚实的基础。从各条目来看，学生对普外科护理综合实验情境模拟教学形式较为满意，认为该教学形式有助于锻炼及培养临床实践应用能力，并能在学习过程中启发思维。情境模拟教学法的特点是创造逼真的模拟情境，且在综合实验中学生必须将所学知识迁移到模拟情境中，同时锻炼各种技能操作能力、应用能力、沟通能力，并强调团队协作，有利于激发学习兴趣，提高学生的参与积极性，并使学生体验到护士的角色、作用、处境、工作要领，提高学生对实际问题的预测能力和解决问题的能力。同时，从开放式问题了解到，学生认为动手参与机会过少，希望教学过程中能进一步理论联系实际，该结果一方面显示学生在学习过程中有较强的参与愿望，并希望教学内容能进一步与临床实际贴近；同时，反映了情境教学的不足之处在于模拟环境中的情况与实际情况仍存在一定差距，而学生认为动手参与机会过少的原因在于在本次教学实践过程中，每组学生有8~9名，人数偏多，造成个别学生无法真正参与实际操作。
3.2建议
3.2.1推广教学方法
目前，情境模拟教学法已被越来越多的护理高校所采纳，并应用到护理综合实践中，受到学生及教师的广泛好评，成为未来护理实践教学发展的方向。综合实验情境模拟训练不是呆板的单一技能的护理操作练习，而是在训练中设计了复杂的病情变化，使学生经历了全面的病情观察，并可对病情进行初步判断，见识工作中的各种意外，掌握处理问题的不同方法，也锻炼了心理素质，克服了单纯学习书本理论知识的刻板和与实际脱离的缺点，从而提高学生的临床综合应用能力。此外，学生在模拟情境中允许犯错，不会对“患者”造成伤害，并可在教师指导和重复实践中使操作技能及临床思维能力得以不断提高。因此，该教学方法不仅可以应用在普外科护理实践学习中，还可推广到外科护理学其他领域，以及妇产科护理、急救护理、健康评估等对操作实践要求较高的课程中。
3.2.2改进教学设备
尽管情境模拟使学生在所设置的具体生动的模拟情境中学习，但仍然与实际临床场景有一定距离。因此，在实际教学工作中，各护理高校应进一步建设情境模拟实训室，并引进高仿真模拟训练设备，如智能化无线综合模拟人，使模拟人及模拟实验室环境与临床实际高度接近，创造更加逼真的临床场景，使高校护理教学能进一步顺应当今医学教育的发展趋势，让学生在进入临床实习阶段后能迅速适应临床实际工作场景，将理论知识更好地应用到实际工作中，并弥补临床实习和见习中的不足。
3.2.3优化教学过程
