时间：2022-07-26 15:33:22
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引 言
基于麦克风阵列的声源定位是声学信号处理领域中的一个重要问题。麦克风阵列声源定位技术是指利用空间分布的多路麦克风拾取声音信号，通过对麦克风的多路输出信号进行分析和处理，得到一个或多个声源的位置信息。
麦克风阵列声源定位具有广泛的应用前景。它在民用领域可用于电话会议系统、视频会议系统和可视电话系统中，通过对发声者的定位，实现会议现场声源及外接摄像机的实时跟踪，也可用于语音及说话人识别软件的前端预处理，以拾取高质量的声音信号，提高语音及说话人识别软件的识别率，还可用于助听器等领域［1］。在军事领域，可利用麦克风阵列声源定位技术实现狙击手定位［2］，地面或低空声目标的定位与追踪［3］等。
尽管可将用于声纳和雷达系统的波束形成技术引入麦克风阵列，但由于语音信号为宽带信号，具有短时平稳特性，且所处环境还具有高混响，噪声大等特点，这些算法针对语音信号的定位精度非常低，需要对算法进行改进。一般来说，常用的声源定位算法划分为三类［4］：
一是基于波束成型的方法;
二是基于高分辨率谱估计的方法;
三是基于波达时延差(tdoa)的方法。
其中基于波束成形方法通过对麦克风阵列接收信号进行滤波、加权求和，直接控制麦克风阵列指向使波束具有最大输出功率的方向，可在目标源多于一个的条件下对多声源进行定位［5］，但存在对初值敏感的问题。另外还需要知道声源和噪声的先验知识，该方法存在计算量大,不利于实时处理等缺点。
基于高分辨率谱估计的方法在理论上可以对声源的方向进行有效估计,但由于该算法是针对窄带信号，因此若要获得较理想的精度，就要付出很大的计算量代价。此外这些算法无法处理高度相关的信号，因此混响会给算法的定位精度带来较大影响［6］。
基于时延估计的方法是利用广义互相关等时延估计算法求出信号到阵列不同麦克风的相对时延，并利用时延信息与麦克风阵列的空间位置关系估计声源位置。该方法计算量小，易于实时实现，近年来得到了高度重视。本文主要采用基于时延估计的方法进行声源定位。
1 基于toda方法的基本原理
利用tdoa进行声源定位可分为两个部分：
首先，通过采用广义互相关方法(gcc)［7］等，并利用平滑相干变换(smoothed coherence transform,scot)、相位变换(phase transform,phat)或最大似然(maximum likelihood,ml)进行加权，得出声源到两两麦克风之间的时延差。但当定位环境混响或噪声较大时，基于gcc的声源定位算法性能会急剧下降，以致无法实现精确定位。为了消除混响及噪声影响，n.zotkin提出利用延时累加波束成型技术与srp-phat相结合的声源定位算法来解决混响和噪声的影响［8］。jacob benesty在文献［9］中提出了利用最小熵方法进行时延估计，其实验结果表明，在同等混响或噪声条件下，其时延估计的准确度优于互相关方法，且更适于小型麦克风阵列。
其次，进行方位估计，即根据时延和麦克风阵列的几何位置估计出声源的位置。利用得到的熵值公式对空间中的最小熵值进行搜索是一个典型的全局优化问题。传统的梯度下降法主要用于单个声源进行空间搜索。但当空间中存在多个声源或噪声、混响较大时，极易陷入局部最优解。尽管离散网格搜索方法占用系统资源较大，不适宜实时定位系统，但可精确获得全局最优解，且易于计算机实现，因而得到广泛应用。本文采用离散网格方法对搜索空间进行离散划分，减小空间域搜索范围，加快搜索速度。
2 算法描述
2.1 声音信号建模
在多数语音信号处理应用中，由于语音信号具有非平稳性特征，而短时语音信号的时域分布趋于平稳，常常近似为高斯分布进行离散傅里叶变换。如果声音传播满足线性波动方程，则此时声源与麦克风间的声波传播通道可认为是线性系统［10］。在实际的小型房间环境下，由于房间墙壁的反射等原因，需要考虑混响效应。对于n元麦克风阵列系统，假定声源信号为s(t)，阵列第nth麦克风的接收信号yn(t)可表示为:
式中:αn为声音空间传播产生的衰减因子;rn(k)和vn(k)表示第nth麦克风因多径效应及噪声产生的冲击响应;“”表示卷积;xn(k)表示麦克风收集到多径声源信息。设定麦克风阵列的第一个单元为参考点；t为未知声源到参考麦克风的传播时间;τn,1为麦克风n与麦克风1的相对时延，其中τ1,1=0。
3 实验验证
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3.1 实验参数设置
为了验证算法的有效性，构建了一个仿真实验环境，并考虑室内噪声、语音传播衰减及混响的影响。实验模拟了4 m×6 m×3 m小型办公室环境下，环境的起始坐标为(－2,－3,－1.5)，终止坐标为(2,3,1.5)。其中，房间混响的冲激响应函数由 image 模型［11］产生。声源采用的是语速较快的纯净语音源。为了方便分析，将声源位置定为(0,0,0)。输入语音信号以48 khz的采样率进行采样，语音数据帧长为1 024个采样点，相邻两帧重叠 3/4，窗函数为汉明窗(hamming)。测试的语音长度为10 s。麦克风阵列的结构为“十”字型的13元阵，中心阵元坐标为(2,0,0)，阵列的长和宽均为l=1.2 m。阵元间的距离s=20 cm，声源距阵列中心的距离为d=2 m。麦克风阵列结构如图1所示。
图1 麦克风阵列结构图
对于实验环境中噪声的影响，设定环境噪声服从高斯分布，且噪声信号与语音信号不相关。因此，相关函
空间搜索方法的优劣直接影响到算法的复杂度及系统的定位时间。传统的离散网格搜索方法存在两个主要问题，一是搜索空间针对整个搜索区域进行，而对于实际的室内环境，部分高度空间出现声源的可能性几乎为零，因此需要对部分空间进行人为压缩；二是搜索网格设置过小，过为单一，导致整个搜索过程迭代次数过多，因此需要对离散网格方法进行局部改进。
考虑到实验所要定位的目标为发音者的头部，根据人头部的大小，设定初始的搜索网格大小为20 cm×20 cm×20 cm。由于在会议室中，主要保持坐立两种状态，通过对人站立和入座后头部高度的测量，可测得人头部高度集中于100~190 cm。由此可将搜索的起始坐标改为(－2,－3,－0.5)，终止坐标设为(2,3,0.5)。搜索空间将由72 m3改为24 m3，初始的搜索网格数为3 000。通过计算网格中心点得到的熵值选取其中熵值最小的10个网格，并按照2 cm×2 cm×2 cm的网格大小继续划分，计算网格中心点的熵值，并选择熵值最小点为声源的位置。
3.2 仿真结果
在此，利用matlab仿真软件对me算法与gcc-phat算法进行比较。仿真中采用的语音数据为10 s的男生连续语速录音，原始语音已通过录音软件cool edit进行编辑裁剪，尽可能消去非语音帧的存在，并从中任意抽取20帧数据进行分析。定位误差由声源估计位置(,)与声源位置(0,0,0)的距离表示。在混响时间为50 ms，信噪比snr=10 db仿真环境下，me算法与gcc-phat算法的定位性能如图2所示。
图2 两种定位算法定位精度比较
通过对两种算法的定位性能进行比较可以看到，采用离散网格搜索方法可以保证将声源估计位置的定位误差准确地判定到20 cm×20 cm×20 cm范围内，即初始网格大小。但在定位精度上，gcc-phat算法的平均定位误差为13.5 cm，而me算法的平均定位误差为5.7 cm，优于gcc-phat算法。
1急诊非技术失误性医疗纠纷产生的常见原因
1.1收费问题 随着医疗体制的改革和医疗保险的运行，公费医疗正逐步被取代，取而代之的是自费或保险支付，患者的经济承受能力与实际医疗费用之间存在差距，患者对收费问题较为敏感。当有重大抢救时，家属要求积极抢救，交费时看到各种监护及抢救费用高时又以没有事先说明而拒付，导致纠纷。当有一些外伤患者需要手术而没钱，无法进行下一步的治疗时，患者及家属却认为医护人员没有医德而引发纠纷。
1.2就医过程繁琐，候诊时间过长 急诊患者往往来时症状明显，希望尽快缓解症状，但是一些有助于患者诊断的检查，如果安排得不合理，使患者楼上楼下的来回折腾，或是不同科室之间相互推脱、态度生硬、解释不耐烦。护理动作缓慢、服务不周到或相关科室人员不能及时到岗。患者入院时等候时间过长、未能及时诊治，甚至医护人员未能与患者及时交流信息等等。均会引起患者或其家属的投诉。
1.3病家心情紧张急躁，急救反应速度迟缓 急救反应速度是指从接到求救至急救人员到达现场所需时间，这是衡量一个地区急救水平的重要标准之一。时间就是生命，在这里得到最好诠释。急救反应速度是产生急诊医疗纠纷的常见原因之一，主要表现为：①发病时患方的心情紧张急躁，主观认为时间过得快，而空间感觉延长，即使是最快到达现场，也误认为反应速度慢；②急救人员出诊动作缓慢；③急救半径较长；④道路交通硬件建设滞后。随着社会进步，经济发展、生活水平提高，城市道路虽几经拓宽改建，但仍然以适应近年来车辆的成倍增长。市政建设落后，在旧城区尤为突出：车多路窄，交通拥挤，特别是上下班高峰，急救车行驶经常受阻，使急救车难以快速到达现场，导致时间延长。
1.4医患沟通障碍
1.4.1沟通不良 由于患者家属求救时慌乱、语言表达不清，造成医务人员理解有误，"120"电话接听记录不详细（如详细地点、患者病情、联系方式等），造成救护车路线不正确；救护车不能及时接到患者及所带急救物品不妥，未能最大限度的满足急救要求，造成患者不满。
1.4.2沟通对象、方式不合适 患者来急诊科就诊，病情危重，医生一般都会找同患者一起来的人进行沟通，告知病情，但陪伴的可能不是患者的直接关系人，你讲了半天，最后患者病情加重，家属来了说医生什么也没有告诉；有的患者直系亲属文化水平较低，你说了半天，可能一句也没有听明白；患者病情危重，有的医生在那长篇大论，尽可能详细的告知病情，患者认为你在不停的说，没有好好抢救患者；还有的医生怕患者没有理解，反复告知，患者家属以为你心虚，是你错了才不停地说患者病重，以推卸责任，越说误会越多。
1.4.3解释不详细 临床医生往往重视治疗过程，忽视患者的心理需求和情感需求，没有详细告知患者检查、治疗方案及其目的、意义和可能的医疗风险。医生交代病情不及时、充分；对患者的疑问，未予耐心解答，简单敷衍。医务人员未能与患者及家属进行有效的沟通，未作自我介绍，换岗时未向接班人员交接或床头交接，导致患者及家属认为无人管的误解；甚至向患者家属报喜不报忧，一旦病情突然发生变化，家属一时无法接受；在治疗过程中未充分重视患者及其家属的参与权、自，采用昂贵或有创的检查、治疗时未征求意见，一旦发生患者家庭承受不了的费用或并发症后，即使是目前医学不可避免的并发症，患方也常常不能理解而与院方产生矛盾引发纠纷。
1.5病历书写及管理不规范 病历书写是医务人员对患者疾病的诊断、治疗、护理全过程的记录，要求真实准确、实事求是，具有法律效力。一旦发生差错事故，病历是解决医疗纠纷的重要依据。部分医护人员的急诊病历记录不完善、不详细，或者记录的时限性、准确性和连续性不够，记录过于简单，有的科室病历管理不够规范，一旦发生病历遗失，产生医疗纠纷，医务人员不能提供有效的举证资料，常常会陷入被动。
2防范措施
2.1完善收费制度，透明收费标准，合理收费 应增加收费的透明度，各项收费应有明确的标准和明细，实事求是。当需要使用贵重仪器时应明确交代使用目的及收费标准，并且需要征得患者及家属的同意。使用仪器时记录好时间，并告知患者或家属，收费清单分类收好，以备核查。当患者对收费提出疑问时，应耐心解释，如出现收费有误及时改正。对于无钱的急重症患者，报告医院领导批示，避免当面拒绝患者。
2.2集全院之力抢救每1例患者，保证患者及时得到诊治 危重患者抢救不是某个值班医生、值班护士，也不是某一个科室的事情，而应该是全院的事情。首先要建立危重患者抢救上报制度，不管什么时候只要发生抢救，都必须上报医务科、门诊部或医院总值班。其次要建立急会诊制度，要让抢救患者除了有急诊科的医生参加之外至少有一个相关的专科医生参加，必要时有多科的医生同时参与抢救，有条件的医院甚至可以考虑成立抢救专班，24 h待命。收费及检查相对集中时，相关人员对处方或收费有疑问的，先电话询问当班医护人员，尽量由医护人员到场修改，做到不让患者跑二回。这样的抢救不仅给患者足够的安全，而且也给我们自己足够的保护。
2.3有效的医患沟通
2.3.1要选择合适的告知对象，告知对象有亲有疏，原则上以近亲属告知为宜，但其不在现场时。要求其次而告之，千万不能因为不是近亲属而不告知；当近亲属因为语言、文化及其他因素不能很好的理解我们的告知内容时，要找一个能听明白的其他亲属在场，有时可以考虑请单位的领导在场。
[关键词] 医院；针灸医生；现状
[中图分类号] R245 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2011）06（c）-152-02
Investigation and analysis of the present situation of acupuncturist in China
ZHAO Jun1, SHI Xuefeng2*
1.Department of Education, Bejing Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China; 2.College of management, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China
[Abstract] Objective: To survey the current situation of acupuncturist in China, analyze the problems at present and put forward some suggestions. Methods: To survey the current situation of 1 152 acupuncture doctors in 15 comprehensive or traditional Chinese medicine hospital by multistage cluster sampling and questionnaire survey, including average number of patients, medical expenses, working intensity, monthly income and variation tendency of outpatient in nearly three years. Input data with ACESS and analyzed by SPSS 11.5 software. Results: The average number of patients was 11-20 one day most (account for 44.2%); the average fee of each diagnose was 19.32 yuan, 55.1% of the doctors reflected work intensity strong; the count of doctors whose monthly income between 1 000 to 1 999 yuan was most (account for 50.4%); 62.2% of the doctors considered that the outpatient count increased in nearly 3 years. Conclusion: The low income level, strong working intensity is a popular situation of acupuncture doctors in our country, so we should expand the scale of acupuncture, strengthen the human, financial, material investment; make classification management, elastic collect fees etc to promote the development of acupuncture.
[Key words] Hospital; Acupuncture doctors; Current situation
古人云：“针、灸、药三者得兼，而后可与言医。”针灸学作为我国中医学宝库中一颗璀璨明珠，在现阶段发展趋势不明朗，关于从事针灸业的医务人员工作现状的调查研究也较少，虽然国内已有些针对针灸医生现状及发展建议的论文，但还没有对全国不同地区不同级别医院针灸医生进行全面具体的调查研究。本研究正是通过对全国不同地区不同级别医院的针灸医生日均诊疗人数、每次诊费、工作强度、月收入等调查，了解针灸医生工作现状及有待解决的问题，提出相应科学建议，促进我国针灸业更好更快发展。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文研究对象来源于全国15所综合/中医院，共1 152名针灸科医生。其中，男性590名，占51.2%；女性549名，占47.7%（注：13名医生未填写性别），平均年龄为（39.18±9.03）岁。
1.2 方法
采用多级群体抽样全国15所综合/中医院1 152名针灸科医生。问卷调查表调查，完毕后由省针灸学会将调查表报送中国针灸学会。ACESS录入数据，SPSS 11.5进行分析。并根据卫生部统计信息中心数据与全国中医药管理局数据，按照全国（中）医院的实际分布情况[1]，对数据进行统计学处理。
2 结果
2.1日均诊疗患者数
调查发现，东中西部地区各级医院针灸科医生日均诊疗患者数均在11～20名者最多，占44.2%（509/1 152），其中东部38.3%，中部44.3%，西部最高为53.7%，而日均诊疗人数在30人以上者，东部占12.3%，远高于中部地区（7.8%）与西部地区（6.4%）。
2.2平均每次诊费
医院针灸科医生的每次诊费因医院类型、级别及所在地区不同而有所差异。综合医院针灸科医生平均每诊费为19.62元，低于中医院（21.11元）。三级、二级、一级综合医院平均诊费相差较多，分别为25.41、20.94、16.15元；相应级别中医院针灸科医生平均每诊费则为25.82、20.80、17.80元，有类似差异。调查发现中部地区综合/中医院平均每次诊费最高，为21.2元/26.7元；西部次之，为19.46元/20.80 元；东部最低，为18.40元/16.22元。
2.3 医生工作强度
超过50%东、中、西部针灸科医生认为工作强度非常大或比较大。研究发现：不论是综合医院还是中医院，只要级别越高，反映工作强度大的医生所占比例就越大。如三级综合/中医院医生占60%以上，二级占45%以上。一级医院只有不到1%的医生反映工作强度大。
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2.4 月均收入
调查显示50.4%针灸科医生月收入在1 000～1 999元之间。但月收入在3 000元以上者分布则有明显地区差异：东部最高，为12.0%；中部次之，为9.4%；西部最低，只有2.4%。见表1。
研究发现47.9%的针灸科医生认为收入水平低于全院平均水平，东部比例最高（50.0%），西部次之（47.9%），中部最低（44.3%）。只有6.3%的医生认为收入水平高于全院平均水平，见表2。
2.5 近三年门诊病人量变化趋势
62.2%的针灸科医生认为2008～2010年门诊患者数量呈上升趋势，主要原因有增设了特色门诊、聘请知名老中医及改善了硬件设施等；而12.1%医生则认为2008～2010年针灸科没有特色门诊、硬件设施差、群众知晓率低，门诊患者量呈下降趋势。
3 讨论
劳动强度大、收入水平低是目前针灸科医生反映的主要问题，产生这些问题的原因有：
3.1劳动强度大
第一，针灸技术本身特点。针灸学习，是缓慢过程，从接触到掌握并精通，需要付出巨大脑力与体力，故年轻医生在学习及应用过程感到异常辛苦；鉴于“名医效应”，名、老专家坐诊常出现“门庭若市”现象，其出诊后经常感到工作量过大[1]。
第二，针灸科门诊量增加。针灸科医生的人均门诊量高于全国综合医院医生的人均门诊量[1]，在客观上加重了工作强度。
第三，针灸科现状。科室规模小、医生数量少、缺乏有效的人才补充[1]是长期困扰针灸科发展的主要问题之一，门诊量增加，人才匮乏，自然会加重在职人员的工作负担[2]。
3.2 收入水平低
主要由针灸收费价格不合理导致。目前，针灸科每诊收费平均为20～30元，专家指出这根本无法收回成本，更无法体现技术劳务价值。人力资源高价值是世界发展的大趋势，而在中医领域，特别是针灸发展方面却未能得到体现。
两种经济体制的挤压决定了针灸科收费制度处于尴尬境地。计划经济强调医疗公益性；市场经济重视医疗设备扩充，忽略医疗知识价值发展策略。这使得针灸这一专业性治疗费用的定价长期处于低水平。政策的不合理导致针灸业提升空间极为有限。如今，经济效益与学科知识价值背离程度与日俱增，使得专业价值及医生知识技能水平不能得到体现。针灸治疗过程的劳动价值并不是机械操作可以比拟的。对所有人所有项目统一定价，既不符合市场经济的基本规律，也直接抹灭了学科内蕴的知识价值[3]。
4 建议
针对针灸业发展，笔者资历尚浅，但也认识到现存问题，基于上述分析，提出以下建议：①扩大针灸科规模，加强针灸科室人力、财力、物力，特别是人力资源方面的投入；②围绕诊疗费用研究卫生经济学，根据成本核算与患者接受水平，制定合理收费标准；③分级管理，弹性收费：不同级别医生收费不同，体现针灸技术价值，激励年轻医生钻研业务，提高技术水平。经验丰富、资历深的医生可以适当提高诊疗费用，门诊量少的年轻医生可按比例降低收费[4]。
[参考文献]
[1] 曾光,石学峰,胡凌娟,等.我国医院针灸科发展现状调查研究[J].中国卫生事业管理,2008,25(7):442-445
[2] 孙华.针灸学科发展面临的问题与对策[J].中国针灸,2006,26(4):233-235.
[3] 石学敏.新世纪针灸学科面临的问题和对策[J].中医药通报.院士论坛,2002,1(3):1-4.
[4] 程薇,房耘耘,许祝愉,等.中医医院的中医服务与人力成本分析[J].中国卫生经济,2005,24(12):26-29.
今年暑假的社会实践并不是我的第一次社会实践，但却是我以一名医学生的身份到医院进行与我自己专业相关的一次实践。今年暑假，我有幸来到社区医院的针灸科进行实践活动。在学校我们学习的都是书本上的知识，虽说有些实验活动，但尤其对我们大一学生来说，真正动手实践的机会并不多，更别说与患者接触了。作为一名医学生、日后救死扶伤的医生，我们不仅要有一流的理论知识储备，更要通过亲身实践体验，才能让自己进一步了解社会，在实践中增长见识，锻炼自己的才干，培养自己的韧性，找出自己的不足和差距所在。这就是我们参加社会实践的真正目的。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。实践，就是把我们在学校所学的理论知识，运用到客观实际中去，使自己所学的理论知识有用武之地。只学不实践，那么所学的就等于零。理论应该与实践相结合。另一方面，实践可为以后找工作打基础。通过这段时间在针灸科的学习，我已经能熟练地为患者取针、拔罐、做电疗，虽说不能真正为患者做针灸、小针刀治疗，但我也从中体会到了做一名医生的不易。针灸科室里一天到晚弥漫着艾灸的“香味”，就诊患者常常会被熏的流眼泪，但这一切对医生护士来说早就习以为常，一天几十个病人的门诊量常常让针灸科的主治医师忙的焦头烂额。这让我不禁感慨，要想成为一名优秀的医生，需要的不仅是扎实的基本功、丰富的临床经验，更需要一个强健的体魄与超强的忍耐力。
虽说医生在医院工作，环境局限在一个小小的科室里，但常常能与天南地北的患者接触，所以视野还是比较开阔的。来中医针灸科治疗的患者大多是一些患有颈椎、腰椎疾病的患者或是一些中风后进行康复治疗的患者，另外因为针灸治疗对于一些急性拉伤的患者有较好的治疗效果，所以经常能够看见进来时叫痛连天的病人回去时已经面露喜色，连声向医生道谢的场景。
针灸在我国医疗领域一直发挥着举足轻重的作用。随着医学的不断发展临床针灸的发展到底呈现着怎样的局面？患者是如何看待针灸的？在经过反复修改论证后，我们制成北京市针灸临床现状患者调查问卷，对上述问题进行问卷调查。历时6个月的调研，现已结束。统计结果将给出一个较明晰的答案。
1 调查对象与方法
1.1 调查对象的选择
在北京市东城区、西城区、宣武区、海淀区、朝阳区、石景山区等分别选取1～2家医院进行。其中北京市三甲西医综合医院8家，三甲中医综合医院4家，对采用针灸治疗的患者进行问卷调查。排除患者年龄、性别、职业等差别因素，原则上对调查期间就诊针灸科的门诊和住院患者在条件允许情况下全部纳入。共发放调查问卷1 050份，回收有效问卷1 018份，涉及各种病证78种。
1.2 调查方法和时间
采用以个体为单位的问卷调查方法，由经过培训的调查员，按事先设计的《北京市针灸临床现状患者调查问卷》对患者进行调查。时间为2006年4月－2006年9月底。
1.3 调查内容
①每一位被调查者的人口学特征，如性别、年龄、文化程度、就业状况、家庭月均收入等；②对针灸的认知、选择针灸治疗的情况、治疗疾病种类、是否有效等情况；③对使用一次性针具、是否设置住院病房等的看法。
1.4 统计学方法
调查数据输入EXCEL建立数据库后，用EXCEL和SPSS11.0进行统计分析。采用构成比、均数、最大值、最小值作描述性统计，并用SPSS11.0做显著性差异检验。
2 结果
从本次调查的针灸就诊患者年龄、性别分布情况可以看出，患者平均年龄(52±15.41)岁，最大89岁，最小3个月。男性患者少于女性患者。在年龄分布上，男性患者>60～70岁组及>70～80组的比例明显多于其他年龄段，二者合计占总数的48.8%；女性患者>50～60岁组及>60～70岁组的比例最高，二者合计占总数48.2%，>30～40岁组其次，占16.8%。分析其原因，主要与疾病发生的性别差异有关，女性更在意自身健康，个案访谈时也发现女性的保健意识要明显高于男性。低龄患者就诊针灸的非常少，虽然本次问卷患者年龄最小的仅3个月，但大多数情况下很少看到低龄患者。多因低龄患者比较惧怕针灸，故很少选择针灸治疗。见表1。表1 本次调查的针灸就诊患者年龄、性别分布情况（略）
本次调查的针灸就诊患者除离退休人员占到近一半以外，公司职员和专业技术人员计256例，占总患者的25.2%，明显高于其他职业人群(见表2)。因公司职员与专业技术人员所患病证具有相对集中的趋势，表3中前9项占到了全部所患病证的94.5%，具有显著的统计学意义。表2 本次调查的针灸就诊患者职业分布情况（略）表3 职员和专业技术人员所患病种分布（略）
采用针灸治疗的人群中以中低收入为主，但同时可以看出高收入占有一定的比例，占10.7%。参加保险的人群占近80%，自费人员占1/5强，商业保险占极低比例，因为是以北京三甲医院为主，故农民只占非常小的比例，他们不可能每天到这些医院针灸治疗。见表4。表4 样本人群家庭收入和医保方式情况（略）
选择针灸治疗疾病的得知途径为多选问题，共有1 041个选择。表明患者选择针灸治疗还多是从自身、口口相传及医生那里获得信息，这也符合医疗的普遍规律，即医疗信息的极其不对称性。在问及是否需要针灸作宣传时，91.8%的人表示需要。在表5中可以看到患者希望从哪些途径了解针灸诊疗信息。在被调查的对象中绝大部分人非常信服针灸、喜欢针灸的，在访谈时也表现了对针灸的热切关注，迫切需要针灸的诊疗信息。希望从电视健康教育栏目或其他相关栏目得到针灸诊疗信息的比例最高，达到33.9%，有统计学意义(P
关于患者对一次性针具的使用所持的态度问题，选择全部都用一次性针具的患者占到38.8%，选择两种方法都可以的患者占37.3%，两者比较没有统计学差异(P>0.05)。见表7。深度挖掘原因，主要是患者担心全部使用一次性针具，意味着诊疗费用会增加，因为目前针具都是自费的。如果针具可以列入报销范围，显然选择使用一次性针具的患者会大幅度增加。在回答这个问题时，是否使用一次性针具与患者的文化程度和年龄具有显著相关关系，文化程度较高的患者和年龄在20～50岁之间的患者，对使用一次性针具的需求最强烈。表7 患者对一次性针具使用所持的态度（略）
从患者对针灸疗效的评价可以看出，患者认为针灸疗效是确定的，认为非常有效和比较有效的比例占到89%。有51名患者是第一次针灸治疗，所以无法确定疗效。认为无效的比例仅占0.9%。见表8。一般在问及患者医疗消费的费用时，会得到稍微高于实际情况的答复。尤其对于自费的患者而言，即使较低的费用因为全部自己负担，他也会感觉费用高。既便如此，选择非常低和比较低的患者也占到了总数的26.5%，而选择比较高和很高的只占11.7%。见表9。在目前公众普遍反映“看病贵”的前提下，与其它诊疗费用相比，针灸治疗费用还是较低廉的。 表8 患者对针灸疗效的评价（略）表9 患者对针灸治疗收费情况的认同程度（略）
对就诊针灸科患者调查住院病房设置的看法显示，认为应该的共716人，占66.5%，理由有方便行动不便的患者、提高疗效、解决挂号难、可以报销等；认为没有必要的360例，占33.5%，理由有增加费用、会诊即可。
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患者选择针灸治疗可以有多方面的考虑，共收集答案1 656个，选择疗效好和无不良反应是主要原因，占到52.7%，这也是针灸的优势和特色。其次考虑安全和费用低，两者占到30.2%。对于部分病证，针灸的疗效明确，完全可以解决西医没有好疗法的难题。见表10。
本次调查的患者选择针灸治疗1种病证的有803例，占78.9%；治疗2种病证的患者有154例，占15.1%；治疗2种以上病证的患者61例，占6.0%。处于第1位的疾病是运动系统疾病，占总数的25.3%，其次是神经系统疾病，占19.9%，内分泌代谢疾病和循环系统疾病呈现较快增长趋势，精神心理疾病占到第5位，也处于较高的水平。传统针灸治疗较多的消化系统和呼吸系统疾病所占比例较低，二者合计只占4.2%。见表11。表10 选择针灸治疗的原因（略）表11 患者采用针灸治疗病证的分类统计（略）
在问及现在临床针灸发展是否需要提高和改进以及希望改进的地方时，有289例选择满意现状，占28.4%；有729例选择应改进和提高，占71.6%。见表12。表12 针灸临床发展需要改进和提高的地方（略）
3 讨论
从以上结果我们可以发现，无论中医综合医院还是西医综合医院，尽管每家医院有不同的特点，也存在不同的问题，但许多问题是共同的。在作出相应的问题解析后，得出一些结论。
第一，从患者职业、年龄、家庭收入和对社区医院的需求等方面来看，现在的针灸诊疗患者群明显可以分为几个层次，而现有的医院模式采取的收费和治疗措施完全没有差别，不利于针灸临床的发展。应该对患者群进行市场细分，分出低端市场和高端市场，伴随着下一步医改，对低端患者群实现低廉甚至免费的医疗，而对高端患者则可以实行高收费、高服务的个性化服务。
第二，对目前普遍认为的“看病贵”，88.3%的就诊针灸科患者认为针灸诊疗收费可以接受，其中有26.5%的人认为费用较低或非常低。可见针灸收费是处于低水平的，这一方面满足了大多数患者的需求，但同时也不利于针灸发展，会使针灸临床和科研一直在较低水平徘徊。解决收费问题涉及医保和科室管理等多方面，但这是目前制约针灸发展的重要问题。
第三，针灸科设置住院病房也是一个较突出的问题，66.5%的人认为应该设置病房，从现有已经设置病房的医院运行状况来说，对针灸的发展起到了积极作用。对一些规模较小的针灸科来说，可以考虑与神经内科共同设置病房，拥有自己的病床。医院管理者应重视针灸科的建设，毕竟患者的需求是很高的，有了患者才有医院的发展。
第四，对一次性针具的使用，因为考虑到增加患者负担，所以一直没有推行。但患者要求是比较强烈的，有个别医院全部使用了一次性针具，计入科室成本，这样就增加了科室的负担。建议可以将这项费用计入报销科目或采取医患双方共同负担的方式解决。
可以看出在针灸科中医医疗服务项目收费次数排名表中排名第一的是针刺类别中的普通针刺这一项目，此类别中进入排名表的还有电针、穴位敷贴治疗、耳针、温针、微针针刺、浮针、穴位注射、针刺运动疗法、头皮针和激光针这10项，这些项目分别排在第二名、第三名、第六名、第八名、第九名、第十名、第十三名、第十四名、第十五名和第十六名。在灸法类别中，列入排名表的项目有灸法和拔罐疗法分别排在第四和第五名。在中药外治类别中，贴敷疗法、中药封包治疗和中药熏洗治疗进入排名表，分别排在第十一名、第十八名和第二十名。中药特殊疗法中的熨烫治疗排在针灸科中医医疗服务项目收费次数排名表的第十七名。中医骨伤、中医肛肠、中医综合以及推拿治疗这四类中的服务项目未进入针灸科的中医医疗服务项目收费次数排名表，针刺类别中有11项医疗服务项目进入排名表。
2中医医疗服务项目价格执行情况
根据40份有效问卷收集的数据，我们对40家中医类医院的中医医疗服务项目执行价格进行比较，发现大部分中医医院绝大部分的中医服务项目的执行价格与核定价格是一致的，只有2家中医院的中医医疗服务项目执行价格低于核定价格（见表4）。根据40份有效问卷收集的数据，我们对40家中医类医院的针灸科室的中医医疗服务项目执行价格进行比较，发现与大部分的中医医院一样，针灸科室绝大部分的中医服务项目的执行价格与核定价格是一致的，同样2家中医院的针灸科中医医疗服务项目执行价格低于核定价格（见表5）。
3分析与讨论
3.1中医诊疗服务收入占医院医疗收入占比小2012年江苏省中医类医院中医诊疗服务项目收入占医院总医疗收入的平均占比为2%，占比最大的为5.26%，占比最小的仅有0.02%，扣除医疗收入中的药品收入，中医诊疗服务项目的收入平均占比也仅有8.02%，占比最大的为26.72%，可见，即使是在中医类医院，中医诊疗服务项目开展的情况也不尽人意，项目收入的占比非常少，不仅是因为《江苏省医疗服务价格手册》中规定的中医诊疗服务项目少，而且在实际科室运行中，由于定价普遍偏低，中医诊疗服务的价格和价值始终有所偏离，所以中医诊疗项目的总经济效益和针灸科的经济效益都较差。
3.2中医诊疗服务项目定价偏低根据上文对于40家被调查中医类医院的中医诊疗服务项目价格执行情况的调查，可以看出只有2家县级中医院的中医诊疗服务项目执行价格是低于核定价格，其余的38家医院都采用政府指导的最高限价。在调研的过程中，我们发现很多科室或者医务人员在诊疗时候，会尽可能地多开立一些相关的收费项目，这实际上是以市场替代政策的典型做法。既然政府核定的中医收费项目低，医务人员的利益得不到保证，中医医务人员就会利用医疗市场中的信息不对称现象，通过增加收费项目来保证收费。这个现象从侧面反映了中医院对当前中医诊疗项目定价的态度，也多少间接反映中医诊疗服务价格普遍偏低。3.3中医诊疗服务项目少第一，在现行的全国医疗服务价格项目规范中对于中医诊疗服务规定的项目少：在2001年的《全国医疗服务价格项目规范（试行）》中，全部医疗服务项目3966项，其中，中医药服务项目97项，像针灸收费标准只有14项，其中还包括现代的电针、仪器针。在2007年新增和修订的《全国医疗服务价格项目规范》中，共新增204项医疗服务项目，其中中医医疗服务项目仅有29项，修订的项目共有141项，但中医医疗服务项目仅占9项，所占比重仍然过低。目前，根据《江苏省医疗服务价格手册》，医疗服务项目3916项，中医医疗服务项目也仅有109项，中医医疗服务项目所占比重仅为2.7%[1]。可见，中医医疗服务项目中中医院医疗服务项目所占比例有限，而且中医药服务项目数量远远少于西医医疗服务项目。第二，根据上文对中医服务项目收费次数排名表可以看出，在实际运行中，中医类医院愿意开展的中医诊疗服务项目较少。医务人员在对患者不同部位进行针灸时，所需的针数、劳务成本、技术复杂程度以及风险大小是不同的，由于中医诊疗服务的价格与价值有所背离，并未根据中医诊疗服务的特色将价格进行区别，不同部位的针灸、收费都是相同的，导致医生愿意提供的中医诊疗服务项目也逐渐减少[2]。
4建议
4.1制定有中医特色的服务价格，增加中医服务项目传统中医使用设备少，诊疗主要依靠医务人员的经验和技术完成医疗服务，因次，在一次诊疗过程中，人力成本比例占整个过程成本的绝大部分。价格是价值的表现，医疗服务收费价格应该既要反映医疗服务成本，又要体现医务人员的技术劳务价值[3]。目前，中医医疗服务项目的收费价格不能弥补实际消耗的成本，并且与医务人员劳务技术付出严重背离，中医医疗服务收费价格亟需要进行适当调整，依据中医诊疗方法的特点将医务人员的经验及技术涵盖到价格的制定要素中；同时应该要将更多的中医特色的中医医疗服务项目纳入医疗服务项目价格规范中[4]。
4.2增加政府投入，完善医疗机构补偿机制目前政府的财政补贴和医疗服务收入不能满足中医医院生存和发展资金的正常需要，并且补偿方式也未对医院行为起到激励及约束作用。建议财政补助的模式要科学合理，实行公益性补贴、专项补助和绩效考核补助等多种投入方式。对基本医疗、传染性疾病控制、突发事件救治以及离退休人员费用和公益性医疗欠费等实行全额补助[5]。对非基本医疗、大型医疗设备等根据具体性质和情况实行论证后专项补贴。对医院社会效益按绩效考核结果进行补助，以较优效率水平医院所需额度制定补助标准，促进医院内部进行医疗资源的最优化配置，合理支配医疗资源[6]。政策上对使用中医诊疗方法给予倾斜公立中医医院的特色在于使用中医药理论指导下的诊疗方法，这是公立中医医院的立根之本，也是其最为核心的竞争力。医保政策的倾斜无疑是一种非常有利的影响患者就医选择的方式。它的优势在于一方面在目前的价格环境下，倾斜的医保政策可以使更多人愿意接受中医药特色服务；另一方面是如果医疗服务价格变动，倾斜的医保政策可以保证就医患者的数量不至于因为价格的波动而大量流失。因此，我们认为在医保政策上对中医特色疗法的倾斜，是更为有效的一种政府补偿形式。
【关键词】 作业成本法; 临床路径; 诊疗项目
医院要生存发展就必须加强医院内涵建设,走优质、高效、低耗的质量效益型发展道路,这已成为医院管理者的共识。应用企业成本学来管理医院,将成本核算的方法引入现代医院管理,正是医院走上质量效益型发展之路的一种必然选择。目前,我国医院成本核算正由粗放型,即只核算医院总成本和科室成本,向更为细致的项目成本核算、单病种核算和药品制剂核算等方向发展。如何更加精确合理地计算和管理成本成为医院所追求的目标,作业成本法因此被引入医院成本管理中,以解决“成本如何发生以及为何发生”这样一个客观实际问题。
作业成本法(Activity-Based Costing,简称ABC)是一种通过对所有作业活动进行动态追踪反映,计量作业和成本对象的成本,评价作业业绩和资源利用情况的成本计算和管理方法。它以作业为中心,根据作业对资源耗费的情况将资源成本分配到作业中,然后根据产品和服务所耗用的作业量,最终将成本分配到产品与服务。
与传统成本核算观点所不同的是:作业成本法认为服务和产品不是直接消耗资源,而是消耗作业,而作业消耗资源。即:对价值的研究着眼于“资源作业产品”的过程,而不是传统的“资源产品”的过程。
本文以中国中医科学院广安门医院针灸诊疗项目中电针疗法为例,实证作业成本法在医疗服务项目成本核算中的具体应用。
一、实证对象的选择
医院是向社会提供医疗服务的单位,从这种意义上讲,医院的产品应该是医疗服务。不同项目和不同数量的医疗服务的组合,即构成对不同病种、不同患者的医疗成本。进一步分类组合,可以计算有关科室成本或医院总成本。可见按医疗服务项目进行成本核算,能最大程度地满足医院各项核算和经济管理的需求,并最终实现有效的成本控制。所以,医院把具体的医疗服务项目作为成本核算对象,并围绕医疗服务的全过程开展医疗成本核算有着重要的意义。
选择针灸诊疗项目中电针疗法作为实证对象的主要原因:一是该项目属于中医医院和中医专家反映非常强烈的物价定价不合理项目,现行医疗定价低,无法弥补项目的真实成本耗费;二是该项目属于中医院的特色项目,在中医医院占有重要的业务地位;三是针灸科室相对独立,项目数据归集相对明确,医疗服务流程较为规范。
以此作为院所级课题立项研究的目的是希望以该项目为切入点,进行医院项目成本核算的探索,先粗后细,先简后繁,以点带面,从而为更多项目成本核算的逐步扩展奠定理论基础,并积累实践经验。
二、作业及作业动因的确定
医疗服务过程就是资源的配置和组合的过程,医疗服务行为必然引起一系列作业或作业集合的发生,医院的价值实现是通过作业的执行来完成的。要进行医疗服务项目成本核算,首先要确定医疗服务的临床诊疗路径,即服务项目的标准化流程。
通过医生访谈、现场观察、专家咨询等方式,课题小组成员详细了解了针灸诊疗项目中电针疗法的医疗服务流程和各服务环节工作内容等信息(图1)。
在了解了上述信息的基础上,课题小组成员对电针疗法的医疗服务流程逐一分析,合理进行作业的分解与合并,确定了满足作业成本计算所要求精度的作业单元和作业动因,进而将各作业单元所耗费的资源,依据相应作业动因计算作业成本分配率,最终计算出电针疗法的项目成本。
为此,收集了2008年7月至2008年12月针灸科门诊医生人力成本、护士人力成本、仪器设备折旧费、房屋家具使用费、材料消耗费、电针疗法诊治人次等基础数据,将作业直接消耗的资源进行直接成本归集,将由针灸科人员引起的例如诊桌、计算机等管理性成本归为科室所开展项目的共享成本,以人数作为资源动因分摊至每个医护人员。
依照经济性和实质重于形式的原则,没有必要对不同职级医师的临床经验、治疗手段及患者的病情程度逐一进行个性化分析,而是采用头脑风暴法对不同职级的医生和护士进行访谈,确定了电针疗法耗费的平均作业时间和平均针灸穴位点数(每位患者20个,作为消毒酒精、棉球和可复用针灸针费用的分配动因)。具体作业及作业成本分配见表1。
三、单位项目成本的确定
根据电针疗法各作业中心的作业动因数量和单位作业成本即可计算出每一作业成本项目各要素金额,将各成本项目要素金额相加最终得出电针疗法项目的总成本,进而得出单位服务项目成本。
经计算,电针疗法的单位项目成本为32.06元。
对该项目中各成本要素金额及所占比重分析发现,其中医护人力成本为29.76元,占电针疗法单位项目成本的92.8%。进一步对该项目各作业成本分析发现,针刺消毒、针刺手法这一作业单元是该项目成本的主要构成要素,占电针疗法单位项目成本的78.38%,这一作业单元中医生人力成本又占该作业单元成本的97.3%,主要是该作业单元要求医生为患者进行针灸得气的诊治时间较长。
四、实证结果与应用
通过实证研究,得出最为重要的结论:应用作业成本法对医疗服务项目成本进行核算可以获得更为合理、更为精确的医疗服务项目成本信息。我院针灸科开展的医疗服务项目多达21项,2008年下半年共完成医疗服务项目约33.8万人次,月均诊治人次达1.96万。各医疗服务项目共同占用医护人力、房屋设备、消耗材料等资源,不同的医疗服务项目之间、患者之间存在较大的差别,以往应用传统成本核算方法很难将以科室为单位归集的成本合理分配至各医疗服务项目。
无论是医院、卫生管理部门还是物价管理部门,只有及时获得精确的成本信息,才能使预测、决策和分析等活动建立在可靠的基础上。通过对作业成本法不断的实践探索与应用,将从中获得更多的益处:一方面,更为精确的医疗项目服务成本信息将为经营决策提供重要依据,降低决策失误的风险,为业绩考核提供重要指标,为医疗服务项目价格制定提供重要依据。另一方面,作业成本法的应用把人们的注意力引向降低作业活动的成本(提高效率)方面,指明成本挖潜的有效途径,更有力的推行流程改进。
五、结语
本文着重从技术方法的应用上进行了实践性探索,成本计算所用的数据信息多偏向财务方面,所依托的临床标准诊疗路径是综合医院医生和相关专家意见而形成的,与实际诊疗过程有所偏颇,与行业内一些专家认可的临床诊疗路径也难免有所偏颇。后续研究可结合服务质量要求,进一步修正成本动因,更多地针对标准诊疗路径与实际诊疗过程进行成本的比较分析,优化医院约束性资源和弹性资源的合理配置与有效利用,更完全地揭示竞争机会的存在。
【主要参考文献】
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[3] 李晖.医院财务管理与财务分析[R].清华医院管理高级研修班,2005.
关键词：成本核算 会计账务
成本核算的基本数据都是来自于日常会计账务，日常会计账务的正确性和及时性决定了成本核算的准确性。日常收入数据的来源是由HIS 系统得出的，支出数据则是从财务系统提出的。会计账务的处理方法在一定程度上会影响成本核算的结果，因为成本核算不仅仅是直接计入支出费用，还要将间接成本进行分配，从而得到各科室的全成本。
医院科室成本核算系统中的涉及会计账务处理数据来源由收入和支出数据，下面分别从上述两个方面在实际工作中存在的问题进行探讨。
一、收入数据处理及影响
医院收入数据的获取是通过HIS 系统进行提取的，但是容易出现这样的问题：成本核算需要将收入分别划分到末级科室，但是从HIS 中提取的收入数据不能准确归集到末级科室，也存在一定的人为拆分因素，随意性较大。
以门诊为例来说，医院急诊科分为急诊内科、急诊外科、急诊儿科、急诊五官科等四个部门，成本核算要求核算到最小科室，所以HIS 数据中不应出现急诊科开单的数据，而是直接归集到急诊内科等这四个部门中去。这就要求科室收入采集必须精确到末级科室。另外对于部分医技科室拥有处方权的情况，如某医院的理疗科和针灸科，这两个科室都具有开单权，但是又都是定义为医疗技术类部门，因此，在其门诊医生收入表里就出现了医技科室。但是有些医院会将其分为两个责任中心如，针灸科门诊，针灸科治疗、理疗科门诊、理疗科治疗。医生收入归集到针灸科门诊、理疗科门诊中，而医技收入归集到针灸科治疗、理疗科治疗。由于各家医院不同的数据归集方法，所以就会导致成本核算结果差异化。
对于住院来说，医院存在一个病区存在两个科室的共用的情况。如某医院胃肠科有五个组，其中十四病区为胃肠科一组、胃肠科二组、胃肠科三组和胃肠科四组，由于病区空间不够，只能将胃肠五组放在甲乳科病区即十五病区，与甲乳科一组和甲乳科二组共用一个病区。在这种状态下，如果最初只将收入统计到胃肠科病区住院收入，那么另外一个胃肠科五组的收入就无法归集胃肠科病区。如果将根据诊疗组代码记入诊疗组收入，但在统计病区收入的时候，由于两个科性质不同，就存在病区收入归集不准确。遇到这种情况只能凭借个人经验去归集收入，所以会产生收入归集不准确，从而导致成本核算结果不准。
另一种情况是：一人含有多重角色，既出门诊又担任行政职务，或是由于借调等原因由医疗部门变更至行政后勤部门，此类人员本身具有开单权限，但其所归属的部门没有开单权限，如院长办公室或是管理部门，由此也会造成收入归集的困难和不准确。
另外，由于医务人员本身的原因，在操作时会由于操作错误导致产生出HIS系统里没有科室代码，这样就会有一部分的收入无法归集到具体的责任中心，只能手工将其对照到院部门诊、院部住院、院部医技、院部药剂等平衡账户里。这样就无法得到正确的数据归属。
二、支出数据的处理及影响
医院日常财务会计是根据权责发生制原理进行入账，所谓权责发生制是以权力和责任的发生来决定收入和费用归属期的一项原则，是指凡是在本期内已经收到和已经发生或应当负担的一切费用，不论其款项是否收到或付出，都作为本期的收入和费用处理；反之，凡不属于本期的收入和费用，即使款项在本期收到或付出，也不应作为本期的收入和费用处理。
由于医院一定时期发生的费用与医院业务活动周期不完全相同，所以常常会出现下面两种情况，一种是本期支付应由以后各期负担的费用；支出应按一定的标准分摊计入本期和以后各期，即设置待摊费用账户核算。另一种是本期尚未支付但由本期负担的费用支出应设置预提费用账户，预提计入本期。
在通常情况下，成本核算要求数据处理有一定的延续性，每个月固定发生的数据要有持续性，如工资、奖金、“五险一金”（养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险和住房公积金）、物业管理费等。因为这些经费从理论上讲是每个月都应该固定发生的，在成本核算系统下，这些账务一般是通过设置好的表格导入进系统。会计体系下，各项成本只需记到相应的“医疗支出”“管理费用”下科目即可。而成本系统下，这些费用（除物业管理费外）都可以明细记到个人。
由于这些支出金额一般都比较大，如果一个月少计入一笔，而下个月多计入一笔的话，在月底的成本报表上就可以明显发现这两个月差异较大。因此就需要在空缺入账的一个月里根据上期成本数据做预提费用，等到手续完善时，在根据实际发生数字补记支出或者冲减相应数字。即在应发生大额支出却未发生该支出的当月，根据上期成本数据对大额支出进行预提，借记“医疗支出”或“管理费用”，贷记“预提费用”。如果下个月，由于相应手续已经完善，则应当按照当期实际发生金额对上月预提数据进行补记或冲减。当实际发生额大于上月预提数据时，就借记“预提费用”并且补记“医疗支出”或“管理费用”，贷记“银行存款”。当实际发生额大于上月预提数据时，就借记“预提费用”，贷记“银行存款”。对于年末发生的年终奖也应该按照每月进行预提，
另外，对于年末的年终奖金在会计处理上通常是年底一次性计入支出，而在成本核算体系下应该进行每月预提，而不是在年底做一笔总数。在这种非持续稳定的记账方法与持续稳定的记账方法下的成本核算结果是有明显差异的。
因此，在日常的数据处理上，人为操作有误、账务处理缺乏统一规范，以及相关信息系统所提供的成本费用数据的项目划分存在过粗，与成本核算确定的成本核算项目不一致，都会造成其成本核算口径的差异化，影响成本核算结果的有效性。
针灸医生看了夏阿姨的舌像，发现她舌尖两侧发青发暗，苔腻，舌下静脉淤血迂曲，同时有脉涩，诊断她是淤血阻络。决定采取活血通络的方法，不仅为她采用了常规的头部针灸，还进一步为她进行了穴位给药治疗。
穴位给药是指将药物以某种方式扩散或者输送到身体的一些特定穴位，从而迅速产生明显的药效，发挥药物和穴位治疗的双重作用，更好地调整机体功能和治疗疾病。
穴位给药有3000多年的历史。包括穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、穴位电离子导入等多种方式，其中以穴位注射应用最多。穴位注射是根据患者的病情选定相应的药物和穴位，将药液注射到穴位或特定部位，利用经络穴位与药物之间的协同效应治疗疾病。临床及实验研究表明，穴位药物可使药理效应呈几何数量级放大，药物在经穴中循经传导，沿经络直达病灶，较小的药物剂量可产生较强的治疗效果，并保持较长的作用时间。因此穴位注射具有用药量少、见效快、疗程短的特点。
穴位给药的适应病症非常地多，目前被广泛应用的有用穴位贴敷或黄芪穴位注射治疗小儿哮喘，穴位注射脉络宁治疗中风后遗症，小剂量氯丙嗪穴位注射治疗肿瘤患者顽固性呃逆，穴位注射维生素K，治疗急性胃痉挛、胆绞痛，穴位注射复方丹参治疗急性乳腺炎，穴位埋线治疗肥胖，等等。其中，穴位注射治疗中风后遗症起效快，疗效明显。
很多患者中风后，都会留下半身不遂、言语障碍等后遗症，针灸和穴位治疗都有良好效果。中医认为，引起中风的根本原因，是人体内肝肾精血不足，导致淤血阻络。常规的针灸治疗，针刺于头部特定穴位，具有醒脑开窍、疏通经络、行气活血之作用，可以改善脑组织血液循环，改善脑血管通透性，显著增加脑部血流量，保护脑神经细胞，促进脑神经功能恢复。同时进行惠侧身体和肢体的穴位给药，直接在患病的肢体选择相应穴位，注射药物。针刺和药物的双重作用，可以持续较长时间地增强经穴的刺激和传导作用，具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪之功效。两种治疗方法的结合和互补，可对全身与病灶局部进行整体治疗，对症又对因，标本兼治。疗效提高，疗程缩短。
医生为夏阿姨选择了疏血通针剂进行穴位注射，药物的主要成分是水蛭、地龙等虫类药。中医认为，虫类药物具有良好的抗凝血、抗血小板聚集、抑制血栓形成和溶栓的作用，可以减少脑缺血范围。对于中风引起的反应迟钝、意识障碍、肢体麻木、半身不遂、口舌歪斜、语言蹇涩等有较好的疗效。
