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论文摘要：目的：探讨新护士入科后的基础培训方式，以提高教学质量。方法：将以问题为基础的教学法(PBL)应用于l2名手术室新护士的基础教学。结果：PBL教学法能发挥新护士的主动性和创造性，提高解决实际问题和自主学习的能力，达到临床轮转良性循环。结论：PBL教学法改变了传统教学模式，提高了新护士的参与意识，激发了学习兴趣和求知欲，拓展了知识深度和广度，提高了思维能力。
2006年10月一2008年10月，我们对12名新护士的基础培训采用以问题为基础的教学法(PBL)，取得满意效果。现报告如下。
1对象与方法
1. 1培训对象本组12名，男1名，女11名;年龄19 - 25岁;学历:本科1名，大专8名，中专3名。均为安排到手术室的聘用制新护士。按护理部的统一安排，分期分批分配到手术室工作。
1.2基础教学组组成由护士长担任教学组长，由7名临床经验丰富、素质高的主管护师担任带教老师工作，拟订规范化培训教学计划和教学大纲及基础、专科教案，采用PBL教学法，使基础培训科学化、规范化。
1.3新护士岗位轮转由于新护士人科的时间、人员数量、学历不同，无法统一集中教学。所以首先安排护士进行培训前的岗位轮转，以便对手术室各岗位有初步了解，从而也使培训人员集中化。培训时，让新护士知悉每月、每周培训的总体目标和要求，使教和学达到统一、双向监控。
2结果
对新护士采用PBL教学法的基础教学，规范了操作规程，减少了老师和新护士的盲目性，缩短了基础教学和临床实践的距离，培养了护士的应变能力和创新能力。经培训后有6名护士及时填补了手术岗位空缺，另外6名护士成为扩建的后备军，护理部将安排更多的护士接受手术室基础培训。
3 PBL教学法
3. 1制定教学计划科室教学计划的内容要求详细、具体，具有可操作性。教学计划由教学组长制定，经带教老师讨论后实施。
3. 2根据计划书写教案教案是基础教师实施规范化教学的依据，内容来源于临床并服务于临床。老师以教学大纲为依据，以系统性与循序渐进为原则，将全部教学内容的各章节按关联程度划分为6个教学单元。每个单元从规章制度、基础知识、基本技能到专科知识、专科技能、应急预案、感染管理等层层深人。
3. 3培训方法
3. 3. 1第1个月培训①首先轮转2周器械室，了解器械的分类保养及消毒灭菌原则，掌握基本手术器械名称、用途、打包要求及方法。对于器械的分类、打包等容易遗忘和混淆的内容采用PBL教学法。先让新护士对手术室的各种器械有一个大概的印象，让他们自己提出问题，如各种器械具体有哪些用途、如何使用及不同手术的器械包搭配原则等，让他们带着问题到手术间参观手术，观察手术过程中各种手术器械的具体作用，并组织讨论，而后再引导他们自己把手术器械的分类、用途、使用方法、器械室护士职责等知识做系统回顾，最后采用提问的方式来检验教学效果。②第3 ，4周人手术间做巡回护士2周。掌握巡回护士职责，外科刷手法、无菌持物钳及无菌容器的使用;穿无菌手术衣，戴无菌手套，铺无菌器械车及铺无菌巾;一般器械的传递方法;污染器械的处理等操作要点。每个专科操作先由带教老师讲解操作流程及要求并示教，大量时间由新护士自己练习。情景模拟练习使新护士的理论知识逐步向临床靠近，缩短了基础教学和临床实践的距离，护士练习后考试合格进人下个月的学习。
3.3.2第2个月培训熟练掌握妇产科及普通外科等一般腹部手术的护理配合。术前1d提问有关解剖及手术图谱，如子宫、甲状腺、阑尾的解剖特点，剖宫产术如何预防仰卧位低血压综合征，高频电刀的操作规程，手术部位术前消毒原则等。带教老师根据术中配合情况，术后进行点评并提出要求，直至熟练掌握。
3.3.3第3个月培训掌握泌尿外科手术及术中麻醉的配合。提问有关内容如泌尿外科常用的手术、肾脏手术的种类及途径、肾及输尿管结石的手术适应证、术中引流管适应证，术中麻醉的配合、麻醉的并发症等。
3. 3. 4第4个月培训掌握微创手术的概念及腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、关节镜、电切镜、宫腔镜手术的配合。如用二氧化碳建立气腹的原因，电切手术中冲洗液的选择原则，腔镜手术器械的清洗保养，超声刀、氢气刀优点和使用注意事项。
3. 3. 5第5个月培训掌握神经外科和开胸手术的术中配合。如显微手术器械的使用与保养，颅脑外伤患者输液应遵循的原则，开颅手术中骨蜡、明胶海绵、甘露醇的作用，胸科手术配合注意事项，显微镜使用注意事项等。
3. 3. 6第6个月培训掌握骨科手术的手术配合。如外伤清创处理原则，开放性骨折处理原则等。基础教学组成员对半年的学习进行总结，对照教学计划强化薄弱环节。整个带教过程中随时进行提间，带教老师必须及时发现新护士在工作中存在的困难与问题，给予有效指导，同时每月进行阶段性评价。
3. 4集中培训与考核考核组成员由教学组长、基础教师组成，采取每个新护士考核后教师讲评的方法，杜绝后考的学生犯同样的错误。基础教学阶段结束后，要对考核成绩进行汇总，评出单项最高项、总分最高项，评选优秀学生。根据学生的个人综合能力及基础阶段成绩，决定以后是否留用。由于新护士对手术室基本知识、基本技能的了解是未知数，所以教学组成员在半年时间内采用PBL教学法，使新护士带着问题听课、练习和工作。提问是基础教学过程中不可缺少的带教技巧之一，评估学生所掌握的理论知识与技能情况，以利改进提高。
1临床资料
1.1一般资料：本组收治的19例门静脉高压症患者，其中男性11例，女8例，年龄27～66岁，平均年龄47岁。均行食道吞钡或胃镜检查，其中食管胃底静脉中、重度曲张15例，轻度曲张3例，无明显曲张1例。有呕血或黑便病史10例，腹胀3例，有手术史3例。外周白细胞计数减少，（2.5～3.6）×109 /L，血小板计数（25.5～93.5）×109 /L，凝血酶原时间正常6例。
1.2方法
1.2.1分流手术：即用手术吻合血管的方法，将门静脉系和腔静脉系连通起来，使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去。可分为非选择性分流、选择性分流（包括限制性分流）两类。非选择性门体分流术包括脾肾静脉分流术，门腔静脉分流术，脾腔静脉分流术，肠系膜上、下腔静脉分流术等。此术式治疗食管胃底曲张静脉破裂出血效果好，但肝性脑病发生率高，易引起肝功能衰竭。选择性门体分流术旨在保存门静脉的入肝血流，同时降低食管胃底曲张静脉的压力。代表术式为远端脾-肾静脉分流术。该术式的优点是肝性脑病发生率低。限制性门体分流的目的是充分降低门静脉压力，制止食管胃底曲张静脉出血，同时保证部分入肝血流。主要术式为限制性门-腔静脉分流（侧侧吻合口控制在10mm）和门-腔静脉。"桥式"（H形）分流（桥式人造血管口径8～10mm）。
1.2 断流手术：即脾切除，同时结扎、切断冠状静脉，以阻断门奇静脉间的反常血流，临床上常用贲门周围血管离断术。
2结果
分流手术降低门静脉压力，阻断门奇静脉间的反常分流达到止血的目的。其中行脾切除6例，分流手术13例，术后出血停止或无再出血。11例曲张静脉消失，8例显著改善。
3讨论
门静脉高压症多见于中年男性，病情发展缓慢，常有肝炎和肝硬变病史，症状因病因不同而有所差异[2]。脾肿大、脾功能亢进左上腹可触及肿大的脾脏，程度不一，大者可达脐下。早期肿大的脾脏质软、活动，晚期活动度减少。脾肿大多伴有程度不同的脾功能亢进，表现为白细胞计数降至3×109/L以下，血小板计数减少至（70～80）×109/L以下，并逐渐出现贫血。呕血、便血是门静脉高压症最致命的症状，大约有59%的病人会发生大出血。咳嗽、恶心、呕吐、用力、撑物或排便或食硬质食物常是出血的诱因。曲张的食管、胃底静脉一旦破裂，立刻发生急性大出血，血色鲜红，也可有柏油样大便，出血不易自止。病人可因出血量过多而发生失血性休克和肝昏迷。在诱发第一次大出血的危险因素中，嗜酒和肝功能失代偿最为重要。近年来有人提出判断门静脉高压症病人可能发生出血的指标中，内镜检查发现曲张静脉直径增大和静脉壁呈现红色征者最为危险，此外肝功能分级、腹水量多少、胆红素高低、白蛋白量、凝血酶原时间等也都与出血可能性有关[3]。根据统计，首次大出血的死亡率可达25%，在第一次大出血后的1～2年内，约半数病人可以再次大出血。
从门静脉高压症的外科治疗现状和发展趋势来看，门静脉高压症的外科治疗主要是试图通过各种途径解决食管静脉曲张破裂出血的问题，包括第一次出血的预防、急性出血的处理和再次出血的预防。黄庭教授总结了国内外门静脉高压症外科治疗的发展趋势特点：在西方国家常规手术逐年减少，常规手术中以远端脾肾分流术为主，很少施行急诊手术，基本上不做预防性手术，TIPS和EST、EVL治疗增多，肝移植逐渐成为主要的手术选择。我国在20世纪80年代以前以部分分流术为主，80年代以后则以断流术为主要术式，90年代以后断流、分流联合手术增多。同样基本不做急诊手术，但预防性手术在我国仍有一定比例。根据我国的临床经验，病人第一次出血死亡率高，通过临床各项辅助检查对病人发生出血的可能性预测估计，lunwen. 1KEJIAN. COM提供写作论文和发表服务,欢迎您的光临对肝功能良好、出血可能性大的病人仍主张施行预防性手术。肝移植的目的是治疗终末期不可逆转的肝病，而并非门静脉高压症。国外肝硬化多为酒精性肝硬化，病人难以彻底戒酒，病变不断进展，所以肝移植效果良好[4]。而我国肝硬化中75%为肝炎后肝硬化，15%为血吸虫性肝硬化，合理治疗，肝功能可保持较稳定状态，加上经济条件和肝移植供体来源等具体情况，肝移植暂时还不是我国门静脉高压症治疗的主要选择。除了肝移植术能够彻底的根治本病外，其余的各种治疗方法目的都是姑息性的治疗措施，目的是尽量减少肝功能的损害，预防和治疗各种严重的并发症，延长病人的生存期和改善生存质量。
参考文献
【关键词】B超引导下PICC置管；扩皮；并发症；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4355-01
使用微插管鞘技术（MST），即改良塞丁格技术，在血管超声（US）引导下进行PICC操作穿刺可减少反复穿刺对血管带来的损伤，并更好运用于临床。但在临床应用过程中发现因扩皮技术不当而带来的一系列并发症，并对其并发症进行分析及护理。
1 临床资料
收集整理2013年8月至2014年5月收治的成功置入PICC患者35例，年龄8―70岁，病种有胶质瘤、脑出血、颅脑损伤。
入选标准：（1）、年龄在8―70岁、导管保留时间15―120天；（2）无明显上肢及胸廓畸形，无其他已存在的胸腔内或血管内留置器材或肿瘤压迫；（3）有X线显示导管定位，导管尖端显示清晰；
排除标准：成功置管并带管至治疗结束无并发症发生的患者。
选择静脉：贵要静脉19例，肘正中静脉11例，头静脉5例。 所发生的并发症：穿刺点渗血渗液16例、穿刺点伤口不愈合10例、送管困难9例。
2 并发症的原因及护理对策
2.1 穿刺点渗血渗液
2.1.1 原因：凝血机制异常；穿刺位置不好；位置压迫不正确；扩皮范围过大。
2.1.2 护理对策：穿刺后24小时内有少量出血是正常现象，渗血量不能被敷料所吸收时是不正常的，如果出血不止，应该立即通知医师。置管后24小时内减少置管侧手臂的活动，避免手臂过度活动，提拉重物；用弹力绷带加压包扎，施压于穿刺点上方而不是恰好位于穿刺点处；妥善固定导管，置管期间做好健康教育。
2.2 穿刺点伤口不愈合10例
2.2.1 原因：扩皮技术不规范，扩皮范围过大；个体差异，自身愈合情况差。
2.2.2 护理对策：掌握熟练的扩皮技术，规范扩皮范围，
2.3 送管困难
2.2.3 原因：选择的血管细小，静脉瓣多；血管痉挛；静脉屈曲、分支，解剖异常；置管时患者摆放不当；由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的瘢痕或管腔缩窄；插管鞘脱出静脉；导管误进入侧支。
2.3.2 护理对策：置管前先了解相关信息；在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺，穿刺时妥善固定插管鞘，使之不脱出血管，当导管尖端到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌靠近肩部；送管遇阻力时，向后退出导管少许后再送，调整送管的角度和方向，边送管边推进生理盐水，送管时动作要轻柔；判断导管是碰到静脉瓣还是进入了侧支。
3 结果
本组35例PICC置管患者的并发症全部得到有效改善，并成功带管至治疗结束后顺利拔管。
参考文献
[1] 袁宝玉，郑炎，夏冬梅.PICC置管改良方法与理想深度的探讨.中华普通外科学文献，2011，6（5）：62-63.
[2] 吴建珍.影响静脉穿刺成功的因素与体会.吉林医学，2010，31（2）：269-270.
[3] 3袁忠 30例血管超声导引下微插管鞘技术行PICC置管的临床实践[J]；当代护士（专科版）；2010年09期
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.005
临床专科建设是医院发展的核心和根本，在国家医院整体发展思路上，要控制规模，走内涵建设发展之路，不断提高专科水平和医疗质量，医院之间要形成以技术和质量为核心的良性竞争。在医疗快速发展进程中，护士的培养要以岗位需求为导向、以岗位胜任力为核心，突出护理专业（专科护理、专病护理、专项技术护理）内涵，注重护士思维能力、实践能力和人文素养的养成，真正解决病人身心健康问题。在提高专科水平与医疗质量中，对临床护士专科、专病知识及护理水平提出了更高的要求。
岗位管理中岗位价值评价是岗位设置和绩效管理的中间环节，也是为绩效管理提供依据的环节。岗位价值评价是指在工作分析的基础上，确定岗位在组织中的相对价值［1］。专病护理水平需要护士对疾病知识掌握的深度，对病人病情观察及判断能力，对病人及家属的关怀爱护，对医师治疗原则、治疗措施及机理的深入理解。同时需要各级护理管理者对护士的支持与指导，无论管理与工作模式怎样改变，让病人得到安全有效地护理永远是职业护士的最高目标。
1评价临床护士岗位价值的3个纬度
岗位评价也称岗位价值评估、工作评估或职位评价，是根据职位分析的结果，按照一定的标准对职位的工作性质、强度、责任、复杂性及所需的任职资格等因素的差异程度进行综合评估，从而得出岗位对于组织的相对价值的活动过程［1］。一名临床护士的职业价值主要从以下3个维度了解及判定。
1.1资历应从学历、职称、年资、职务、专业阅历考虑，其中专业阅历指就职医院的级别及工作的年资，而工作年资更重要的是指在几类科室工作及所工作年限，比如在门诊工作5年的护士与在ICU工作1年的护士相比，后者需要的专业经验更多，所以我们鼓励安排青年护士到专业性强、任务繁重的临床科室，因为这是对护士最有效的专业培养。
1.2岗位情况除护士长外，还可担任责任组长、责任护士、临床带教、质量控制等工作，当然，经过培训，成为专科护士更是提高专业能力的重要途径，这些都是提高专业能力的重要岗位。
1.3专业业绩情况承担特殊、危重、新技术病人的护理，参与护理会诊，具有查房能力，可解决临床常见难题，参与护理改革及护理新技术，能发表学术论文，参与著书、科研项目及护理教学等。
2专科病人护理所涉及的能力
临床专业护士的准入是在其具备了基础知识及基本技能之后才能独立上岗工作的，当其具有独立的工作能力后，其岗位价值内部一致性表现在人际交流与关系的技巧、技能与工作经验、分析判断能力、计划与组织技巧、操作技能、对病员的责任等方面［2］。在职继续教育是指对已经接受高等学历教育或已获得一定专业技术职称的人员进行知识技能的补充、更新、拓展和提高，使其完善知识结构，提高创造能力和专业技术水平的教育活动［3］。临床专业护士的三基知识及技能则需要巩固、提高、更新，而培训学习的重点也由基础培训转为专科专病深层知识、技能以及新业务新技术。护士的疾病护理能力与医师一样应建立在掌握丰富疾病知识基础上，也需要不断读书，在丰富知识中发展，所以专业护士的学习力也是重要能力。
3管理者业务能力影响专病护理质量
医学是个需要终身学习的职业，对岗位护士的业务管理既包括病人护理也包含对护士的业务培养。但如何在繁忙的临床工作中保持学习的热情及学习的效率是面临的重要问题。朱晓燕等［4］对15所医院2800名护士调查显示，影响参加继续教育的因素主要是没有机会（占57.53%）和没有时间（占38.75%）。对护士在继续教育中缺乏考虑受教育者需要，只考虑教育任务及目标，以及管理者对护士重使用轻教育的短期行为，影响着护士学习的积极性及效果。
临床护士学习氛围与医院级别、医疗专科发展程度相关，同样护理管理者学历与专业水平也是影响业务管理的关键因素。在现实护理业务管理中，护士在职培训与考核不但成为管理的难点，也成为了护士的压力。由于护士队伍快速扩编，低年资护士人数偏高，护士素质及以及护理专业教育质量、管理者业务能力偏低等因素，都加大了护士业务管理与专业能力提高的难度。只有护理管理者具备出色的专业学识，才能懂得及深入地管理临床护理业务。具有扎实理论知识与临床经验的管理者，更知道病人需要什么，医师需要什么，护士需要什么，培训的重点应当是什么，此外还要深入掌握护理行政管理的相关政策，掌握护士分层培训的模式，具备业务管理的技巧，具备某领域的专业深度及核心知识。
在对医院护士规范化培训设计中，对于N2级以上护士应将专病护理知识作为培训重点，科室护士长的业务培训设计以专病为主，护理部除设计培养护士思维能力、实践能力和人文素养、解决患者身心健康问题知识外，应以各专业均可能涉及的病种知识为主。在设计护士业务培训内容中，可显现各级护理管理者的业务能力及管理思路。如在病人交接环节，一名业务能力强的护士长会敏锐地发现病人护理的关键质量问题，发现了就会询问了解情况，护士及时得到指导，就知道自己差什么，如何做是对的，护士被问到而没有掌握的知识，也会去看书询问查找答案。如果护士长永远看的是表象护理，护士也只能在表浅知识面上迂回不前。如果我们询问的是病人情况，病人住院多久了，症状缓解了吗，医师有什么要求等，护士就会想病人的具体情况，她只要护理这位病人就一定能回答出你的问题。如果管理者个人对疾病知识掌握深度不够，所提出的问题也会体现的很表浅，很没有价值。引导护士也不去主动深入地了解疾病知识，也不必看书研究你的问题，为了应付检查，看看病历的眉栏部分就可以了。想想，只看病历眉栏的护士业务能力什么时候能提高呢？所以管理者的业务深度决定业务管理思维，与专病核心知识无关的提问无助于专科、专病知识内涵的提高。
4专病护理核心知识点的筛选
护理水平是通过每位病人护理结果来体现的，护理能力也是在知识与经验中实现的，如普通外科常见疾病十几种，护士应掌握每种疾病的概述、发病机理、症状体征、观察要点、严重病情变化、并发症、病人手术前后观察护理重点、专科用药知识、检查化验的判读、重要的护理措施、并发症预防措施、紧急病情变化处理、健康指导、治疗护理的最新进展等知识，以及病人护理的质量标准等。护士对这些知识的掌握程度直接涉及到对疾病的观察及护理的效果。
在对护士专病护理知识培训中，针对群体青年护士、活跃灵动的特点，管理者应给其提炼出每种疾病的知识点，并科学、艺术、精准的用文字及图解形式展示出来，产生简洁、准确、关键点醒目、表达形式现代卡通的效果，吸引护士阅读的兴趣。每种疾病的相关知识和重点各有不同，各系统每种疾病既有相同的症状体征，也有每种疾病的特点，治疗与观察关键点也各有不同，护理业务管理就是要将疾病特点与关键点理顺清楚，使护士在掌握知识时，能带着系统与评判性思维观察、护理、交接病人。一个专科护士团队的整体业务水平既有临床实践的锻炼，也与优良的业务管理密不可分。
有位护士长提出：“参加医疗的死亡病例讨论，护士该从哪些方面说起？”首先一位死亡病人必然经过危重及抢救的过程，护士能在死亡病例讨论会上提出有价值的经验及教训，需要护士具备疾病的深度知识及救治经验，以及高度的职业责任感，才能够发现并提出有价值的问题及经验。在专科、专病的护理知识培训中，筛选核心知识点，在有限的时间里引领护士学习疾病关键知识。
如普外科的急性胰腺炎腹痛与其他疾病的区别及特点，与发病机理之间关系，用何类药物可缓解，止痛药的禁忌及相互关系，护士对疼痛评估以数字分级法（NRS）为基础，将评估强度绘制在体温单上获得了准确、系统的疼痛量化曲线图，为疼痛管理及医疗诊断提供了依据［5］。再如专病检查化验判读能力培养，随着科学技术的飞速发展，高科技的检查化验技术使得诊断更加精准、治疗更加迅速。每种疾病的特异性检查化验确诊指标，既是疾病治疗的依据，也为护士观察、评估、判断病人病情提供了参考，在病人检查化验有问题或达到高危值时，护士应第一个发现并立即与医师沟通，采取有效措施。不仅增强护士专病护理能力，还可锻炼护士理性思维习惯。在培养护士专病护理能力中，鼓励护士主选一种疾病作为自己重点研究的对象，通过深入广泛的护理实践与临床研究，成为该疾病的护理专家［6］。
总之，护士专业能与快速发展的医学科学不同步，不能只限于执行医嘱及技能操作，只有持续的学习专病知识才能提高专科护理水平，只有深刻的掌握理解疾病的核心知识，才能具有分析、判断、评估病情的能力。对临床专科护士的在职培训需要紧密结合护士工作需要设计，并提炼出专病的核心知识点，引导护士研究思考疾病发生机理与治疗护理措施的相关性，激励护士关注现代高科技在医疗领域的应用，引导护士现代职业意识，以提高学习力、发挥创造型思维能力。各级护理管理者应尽快提高业务水平及管理能力，科学精细的筛选专病知识，制订科学的护理指引及培训方式，激发临床护士学习积极性，提升专病护理水平，为新时代护士提供发挥才能平台，带出一支患者满意、医师放心、适应时代的护士团队。
参考文献
［1］霍春颖，李庆印，袁小飞，等.应用层次分析法建立心血管专科护士岗位价值评价模型［J］.中国护理管理，2013，13（11）：13-15.
［2］陈红.H医院护理岗位价值评估研究［C］.成都：四川大学,2007：4.
［3］黄平主编.继续教育概论［M］.北京：中国社会科学出版社，2002:151.
［4］朱晓燕，吕伟波，郭俊，等.医院护理人力资源培训需求调查［J］.中华护理杂志,2002,37（12）：919-921.
［5］.疼痛评估结果绘制在体温单上的应用与效果［J］.中国护理杂志,2006，3（11）:71-72.
［6］钟小艳,陶红艳.专病护士多维度护理干预对前列腺增生患者电切术后康复的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报,2007,28(13):1639-1641.
【关键词】腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术
自从1882年Langenbuch成功实施首例开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy，OC）以来，疗效与安全性不断提高，已成为治疗胆囊良性病变的经典手术，但在80年代后期，Mouret（法国，1987）等人先后在临床开展了腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC），开辟了治疗胆囊良性病变的一种创伤小、痛苦少、恢复快的全新手术方法。[1]现随机抽取我院2007年3月至2011年3月成功施行胆囊切除术的229例病历资料进行分析比较后汇报如下。
1资料和方法
1.1一般资料：229例病人均为择期成功施行胆囊切除的患者，不合并其他手术，由患者自主选择LC或OC术式，LC组患者自始自终用腹腔镜做完手术，不含中转开腹者(中转开腹者占LC总数的3.8%)，两组患者均痊愈出院，具有较好的可比性。LC组：共77例，男性19例，女性58例，男女之比：1：3.1，年龄13-66岁，平均46.33岁；急性炎症7例（9.1%），萎缩性胆囊炎2例（2.6%），慢性炎症68例（88.3%）；胆囊结石72例（93.5%），胆囊息肉4例（5.2%），胆囊结石并息肉1例（1.3%）。OC组：共152例，男性31例，女性121例，男女之比：1：3.9，年龄18-75岁，平均46.38岁，急性炎症15例（9.9%），萎缩性胆囊炎8例（5.2%），慢性炎症129例（84.9%）；胆囊结石143例（94.1%），胆囊息肉9例（5.9%）。
1.2研究方法:
1.2.1观察指标：手术时间（分钟）：不含术前、术后的麻醉时间；术中出血量（毫升）：由手术室护士根据纱布和吸引瓶中的血量估计，术者核实后写入手术记录；术后疼痛程度：所有患者均未用镇痛泵，根据患者术后疼痛感觉先后选择不用镇痛药(轻度疼痛）、一般镇痛药（盐酸奈福泮）肌注（中度疼痛）和强镇痛药（盐酸哌替啶）肌注（重度疼痛）三种处置方式，并观察镇痛效果，写入病程记录；术后胃肠功能恢复时间（天）：为患者术后第一次排气或排大便所需时间；术后住院天数：为患者术后实际住院天数（部分患者要求提前出院），不含术前住院天数；切口愈合情况：分别为甲级和乙级。
1.2.2手术方法：LC：全麻下采用德国“狼牌”电子腹腔镜（型号：R.WOLF)，常规建立气腹，取三孔法或四孔法，解剖胆囊三角，双钛夹夹闭胆囊管，单或双钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或顺逆结合切除胆囊，电凝处理胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。OC：连续硬膜外麻醉或全麻下取右上腹肋缘下斜切口或直切口，进腹后解剖胆囊三角，分别结扎胆囊管和胆囊动脉，常规顺行或顺逆结合切除胆囊，缝合胆囊床，对于炎症、粘连严重者或萎缩性胆囊炎，行胆囊部分切除。
2结果
2.1LC组：手术时间：40-180分钟，平均70分钟；术中出血量：10-150毫升，平均30毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛18例（23.4%），中度疼痛48例（62.3%），重度疼痛11例（14.3%)；术后胃肠功能恢复时间：术后1天左右均能恢复，可进半流质饮食；术后住院天数：3-5天，平均4天；切口愈合情况：甲级愈合77例（100%）。
2.2OC组：手术时间：50-150分钟，平均80分钟；术中出血量：70-300毫升，平均100毫升；术后疼痛程度：轻度疼痛4例（2.6%），中度疼痛38例（25%），重度疼痛110例（72.4%)；术后胃肠功能恢复时间：2-4天，平均2.9天；术后住院天数：3-13天，平均7.1天；切口愈合情况：甲级愈合131例（86.2%），乙级愈合21例（13.8%）。
3讨论
本文统计数据表明，除手术时间相差不大外，LC组在术中出血量，术后疼痛程度，术后胃肠功能恢复时间，术后住院天数和切口愈合情况等方面均明显优于OC组。LC顺应现代外科发展的总趋势。但LC术者必须远离手术部位，用长杆状器械进行操做，缺乏开腹手术的那种手感，经验不足的术者造成的手术并发症较多，因此，LC的适应症虽受病人胆囊本身病理改变的影响，但很大程度上是手术者技术水平所限。黄晓强等统计了国内1991年7月至1995年6月共发表的有关LC论文，综合例数39238例，胆管损伤率为0.32%，[2]1996年，刘国礼调查了国内91所医院共47038例LC，胆管损伤率0.24%，后于1998年再次调查了国内187所医院共105188例LC，胆管损伤率下降至0.19%。昆明总医院于1991年9月至1999年7月共施行LC6500余例，胆管损伤率为0.12%。[3]朱华锋等报道1998年至2008年2080例LC发生胆管损伤2例，发生率0.1%。[4]我国自1991年2月(荀祖武，云南）成功实施了大陆地区首例LC，至今已有二十年，事实上，在我国开展LC手术的初期，其手术并发症发生率较高，胆管损伤率曾一度高于开腹手术数倍、甚至十余倍，但随着各项技术的不断完善及规范化培训的加强，腹腔镜专科医生的胆管损伤率已降至开腹手术的水平（0.5%以下），有些可达到0.1%以下。[5]现在，LC已成为一种成熟的外科技术。Orlando收集美国34所医院4640例资料，认为若术者经过75例操作后，其并发症发生率可以从5.3%下降至0.98%。为预防操作不当所致并发症，应以严格训练积累经验来避免。[6]对胆囊三角区精细的解剖及熟练的手术技巧是顺利完成手术和预防胆管损伤等并发症的先决条件。[7]尽管在19世纪90年代LC已被广泛应用，但以LC作为治疗胆囊良性病变的主要手术方法仍有某些疑问，其主要争论是LC与OC并发症的比较。随着实践时间的增长，LC已被证明是治疗胆囊良性病变最合适的手术方法。我们认为，对LC术者进行系统、规范的学习和培养，循序渐进，术中加强责任心，LC的“大部分并发症”将被消灭。LC可作为胆囊切除的首选术式。
参考文献
[1]黄志强.黎鳌.张肇祥主编.外科手术学.人民卫生出版社.1998年12月第2版. 1023-1024
[2]黄晓强.冯玉泉.黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症.中华外科杂志，1997，11:654-656
[3]陈训如.田伏洲.黄大熔主编.微创胆道外科手术学.军事医学科学出版社.2000年4月 197
[4]朱华锋.夏存林.朱月清.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤的预防. 肝胆外科杂志 .2009年第3期 第17卷 211-213
[5]黄志强.林言箴.祝学光等主编.腹部外科学理论与实践.科学出版社.2003年1月.747
论文摘要:目的了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度,为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法,进行一、二、三级护理登记与评分,并进行统计学处理。结果住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P<0.01),住院医师多用惯性思维提出护理级别,影响护士规范化的护理行为。结论住院医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性;同时应补充完善标准护理分级的内容,以人为本,确定患者对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,提高护理服务的效果及满意度。
军队医院住院患者的分级护理等级,是由医师根据《中国人民医疗护理技术操作常规》[1](以下简称《常规》)中的分级护理制度,结合患者的具体病情,以医嘱形式下达,护理等级设特级、一、二、三级护理并分别设统一标记,由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。为了解军队医院患者的各项护理服务要求与患者的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致,分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应,我们对某军队医院住院医师对分级护理制度相关内容的认知程度进行了调查,对3个护理等级的患者进行了日常生活活动能力评估,并进行量化分析,旨在为临床护理服务提供较为准确、客观的护理等级评定方法,以满足患者的需求为目标,提供全面、系统的临床护理服务。
1对象与方法
1.1对象
选取某军队三级甲等医院11个病区,包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科,发放调查表71份,收回有效问卷63份,其中男性46名,女性17名,年龄24~59岁,平均年龄(38.03±9.99)岁。文化程度:大专1名,本科51名,硕士11名。职称:医师19人,主治医师25人,副主任及主任医师19人。工作年限1~35年,平均(16.62±11.28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例,男性118例,女性70例,年龄7~86岁,平均年龄(41.98±15.06)岁。
1.2方法
1.2.1问卷调查
采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表,共17项分3个等级,对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查,问卷信度为0.79,效度为0.80。
1.2.2护理级别的评定方法
首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次,根据《常规》中的护理分级依据,评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2],进行3等级10大项日常生活活动能力评估,按Barthel指数进行记分。
1.3评定标准
根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息,或有意识障碍的患者,生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期,有功能障碍,年老体弱,生活不能完全自理的患者,生活上稍依赖,需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者,在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。
1.4统计学处理
采用SPSS10.0统计软件包进行数据处理,采用多独立样本的K-W检验。
2结果
2.1医师对分级护理内容认知情况(见表1)
被调查的63名住院医师在校期间接受护理等级教育者仅有20人,占31.75%。
2.2护理级别评估情况(见表2)
对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后,进行各组间两两比较,结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义,2=56.484,P<0.01;标准护理分级与Barthel指数分级差异无统计学意义,2=0.525,P>0.05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义,2=83.859,P<0.01。
3讨论
3.1分级护理制度是进行护理活动的重要依据
分级护理是护理工作一项重要的管理制度,是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求,它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步,人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高,对于医疗机构来讲,医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力,而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此,落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
3.2提高医师对分级护理等级判断的准确性,是落实分级护理质量的有力保证
以医嘱形式下达的分级护理,护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容,但当护理级别与该患者病情有所差异时,护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识,其余68.25%在后期工作实践中逐渐了解,提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床,生活上完全依赖护理即完全由护士护理,但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3.17%,部分依赖护理者为76.19%,不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20.63%。在188例患者中,被医嘱护理分级确定为三级护理者为0,被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25.53%和26.60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P<0.01)。说明医师对各护理级别的实施及要求掌握不确切,从疾病诊断及医疗的角度出发,医嘱护理级别的不确定性,不但造成护士人力资源的浪费,还会出现护理收费的不合理,影响护士规范化的护理行为和分级护理质量落实[5],医师多用惯性思维提出护理级别,与以患者为中心、以满足患者的需求为目标的现代护理模式不相适应。因此,医师应加强对分级护理内容的学习,提高对分级护理等级判断的准确性。
3.3补充完善标准护理分级内容,充分体现以人为本的护理理念
受传统观念的影响,临床护理工作处于从属地位,护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下,放弃自己的专业权利,未能意识到自我的能力和专业上的自[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级,虽能体现患者实际需要,反映护理工作量,为患者提供满意的服务,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源,应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法,评定简单,可信度及灵敏度高,主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化,体现需要的护理程度,但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中,标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0.05),说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性,由评估者对分级护理内容认知程度不同所致,两者判断方法应互为补充和完善,以充分体现患者的护理需求。因此,在患者入院时、手术前后或病情变化时,用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估,确定对护理服务的依赖程度,突出个体差异与针对性,量化护理服务内容,不断反馈信息,及时更新护理侧重点,用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理,体现护理学科的独立性,规范护理服务行为,提高患者对护理服务的满意度。
参考文献:
[1]仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版,北京:人民军医出版社,1998.276.
[2]黄津芳,刘玉莹.护理健康教育学[M].北京:科学技术文献出版社,2000.35.
[3]梅祖懿,林菊英.医院护理管理[M].北京:人民卫生出版社,1991.25~29.
[4]周荣慧.医院等级护理服务标准公示的动因与成效[J].护理管理杂志,2003,3(1):19.
论文关键词:医师 分级护理 调查
论文摘要:目的 了解住院医师对患者分级护理相关内容的掌握程度，为临床护理提供较为客观、准确的护理等级评定方法。方法 对63名住院医师进行问卷调查;对188例住院患者分别按医嘱护理分级、标准护理分级及Barthel指数分级法，进行一、二、三级护理登记与评分，并进行统计学处理。结果 住院医师对各护理级别的内容及要求掌握不确切;医嘱护理分级与标准护理分级、Barthel指数分级的差异具有统计学意义(P
军队医院住院患者的分级护理等级，是由医师根据《中国医疗护理技术操作常规》[1](以下简称《常规》)中的分级护理制度，结合患者的具体病情，以医嘱形式下达，护理等级设特级、一、二、三级护理并分别设统一标记，由护士根据护理等级所对应的临床护理要求为患者提供相应的护理服务。为了解军队医院患者的各项护理服务要求与患者的护理等级、护士所付出的劳动强度、时间以及护理服务的效果是否一致，分级护理与“以人为本”护理服务是否相适应，我们对某军队医院住院医师对分级护理制度相关内容的认知程度进行了调查，对3个护理等级的患者进行了日常生活活动能力评估，并进行量化分析，旨在为临床护理服务提供较为准确、客观的护理等级评定方法，以满足患者的需求为目标，提供全面、系统的临床护理服务。
1 对象与方法
1. 1 对象
选取某军队三级甲等医院11个病区，包括创伤骨科中心、内分泌儿科、消化神经内科、神经外科、五官科、妇产科、心胸普通外科、干部科、心血管呼吸内科、肿瘤科、泌尿外科，发放调查表71份，收回有效问卷63份，其中男性46名，女性17名，年龄24~59岁，平均年龄(38. 03±9. 99)岁。文化程度:大专1名，本科51名，硕士11名。职称:医师19人，主治医师25人，副主任及主任医师19人。工作年限1~35年，平均(16. 62±11. 28)年。同时选取以上11个病区的住院患者(≤6岁的患者、ICU及特级护理的患者除外)共188例，男性118例，女性70例，年龄7~86岁，平均年龄(41. 98±15. 06)岁。
1. 2 方法
1. 2. 1 问卷调查
采用自行设计的住院患者分级护理内容认知调查表，共17项分3个等级，对63名住院医师知晓《常规》中分级护理制度的相关知识进行调查，问卷信度为0. 79，效度为0. 80。
1. 2. 2 护理级别的评定方法
首先由1名中级职称以上的护师和医师共同对以上11个临床科室当日、次日2 d内按医嘱确定为一、二、三级护理的患者(包括新入、手术及病情变化改变护理等级的患者)进行逐个登记(医嘱护理等级);其次，根据《常规》中的护理分级依据，评估实际需要的护理级别(标准护理等级);再根据Barthel指数分级法[2]，进行3等级10大项日常生活活动能力评估，按Barthel指数进行记分。
1. 3 评定标准
根据《常规》中分级护理制度及Barthel指数分级法判定护理等级。一级:重症、大手术后需严格卧床休息，或有意识障碍的患者，生活上依赖较明显或完全依赖需一级护理或Barthel指数记分≤40分者;二级:病情较重或重病恢复期，有功能障碍，年老体弱，生活不能完全自理的患者，生活上稍依赖，需二级护理或Barthel指数记分41~60分者;三级:病情较轻或康复期的患者，在医护人员指导下自理生活或Barthel指数记分>60分者。
1. 4 统计学处理
采用SPSS 10. 0统计软件包进行数据处理，采用多独立样本的K-W检验。
2 结果
2. 1 医师对分级护理内容认知情况(见表1)
被调查的63名住院医师在校期间接受护理等级教育者仅有20人，占31. 75%。
2. 2 护理级别评估情况(见表2)
对188例住院患者分别按3种护理级别方法判定等级后，进行各组间两两比较，结果显示:医嘱护理分级与标准护理分级差异具有统计学意义， 2=56. 484，P0. 05;医嘱护理分级与Barthel指数分级差异具有统计学意义， 2=83. 859，P
3 讨论
3. 1 分级护理制度是进行护理活动的重要依据
分级护理是护理工作一项重要的管理制度，是确定临床护理人员编制、合理安排护士人力资源的重要依据[3]。《常规》中的分级护理制度明确规定了各护理级别的病情依据与临床护理要求，它能反映护理工作量的多少、患者病情的轻重缓急及其护理要求。随着社会的变迁与进步，人们对享受高品质和保护其个人权益的服务要求越来越高，对于医疗机构来讲，医疗服务质量的高低制约着医院的发展和竞争力，而护理工作的独特性使得护理服务质量的满意率在医院整体服务满意率中占据很大的比重[4]。因此，落实分级护理制度是规范指导临床护理工作和提高护理服务满意率的有力保证。
3. 2 提高医师对分级护理等级判断的准确性，是落实分级护理质量的有力保证
以医嘱形式下达的分级护理，护士根据护理等级为患者提供不同的护理服务内容，但当护理级别与该患者病情有所差异时，护士也只能机械地去执行医嘱。调查资料显示:住院医师在校期间仅有31. 75%接受过分级护理的相关知识，其余68. 25%在后期工作实践中逐渐了解，提示住院医师在校期间并未全面系统地学习其内容;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20. 63%，部分了解者为79. 37%;对各护理等级的具体要求了解者为12. 70%，部分了解者为86. 51%。《常规》中规定一级护理的患者应绝对卧床，生活上完全依赖护理即完全由护士护理，但医嘱护理分级中完全依赖护理者只有3. 17%，部分依赖护理者为76. 19%，不依赖护理即让一级护理患者自理生活者为20. 63%。在188例患者中，被医嘱护理分级确定为三级护理者为0，被标准护理分级与Barthel指数分级确定为三级护理者分别占25. 53%和26. 60%;医嘱护理级别与标准护理级别和Barthel指数分级法差异具有统计学意义(P
3. 3 补充完善标准护理分级内容，充分体现以人为本的护理理念
受传统观念的影响，临床护理工作处于从属地位，护理人员在某些可以作出专业独立行为的情况下，放弃自己的专业权利，未能意识到自我的能力和专业上的自主权[6]。调查显示:以病情为依据的标准护理分级，虽能体现患者实际需要，反映护理工作量，为患者提供满意的服务，但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目，缺乏个体针对性，浪费人力、时间等护理资源，应补充并完善其内容。Barthel指数分级法是美国康复医疗机构常用的评估方法，评定简单，可信度及灵敏度高，主要用于监测治疗前后患者独立生活功能的变化，体现需要的护理程度，但未包括医嘱所含有的大量治疗工作[2]。本组资料中，标准护理分级与Barthel指数记分法无显著性差异(P>0. 05)，说明以上两组级别护理评估方法均能反映患者对护理的依赖程度。分级护理等级存在的差异性，由评估者对分级护理内容认知程度不同所致，两者判断方法应互为补充和完善，以充分体现患者的护理需求。因此，在患者入院时、手术前后或病情变化时，用Barthel指数记分法对其生活自理缺陷项目进行全面评估，确定对护理服务的依赖程度，突出个体差异与针对性，量化护理服务内容，不断反馈信息，及时更新护理侧重点，用最小的劳动强度、最少的服务时间达到最有效的护理，体现护理学科的独立性，规范护理服务行为，提高患者对护理服务的满意度。
参考文献
[1] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版，北京:人民军医出版社， 1998. 276.
[2] 黄津芳，刘玉莹.护理健康教育学[M].北京:科学技术文献出版社， 2000. 35.
[3] 梅祖懿，林菊英.医院护理管理[M].北京:人民卫生出版社，1991. 25~29.
[4] 周荣慧.医院等级护理服务标准公示的动因与成效[J].护理管理杂志， 2003， 3(1): 19.
医院成立于1958年社会主义建设年代，其发展烙印了“鼓足干劲、力争上游、多快好省”的时代作风。半个多世纪的发展，历经几代人的浇灌，如今的北医三院在医教研各方面均已枝繁叶茂、硕果累累：20多个学科成为国家临床重点专科建设项目；拥有国内最强的脊柱外科和中国大陆成立最早、亚洲规模最大的生殖医学中心之一，中国大陆的首例试管婴儿诞生在这里；2014年，医院完成了世界首例3D打印人工枢椎植入手术……
强劲的科研实力、出色的医疗技术托起北医三院作为全国医疗的高地。繁重的诊疗、科研任务下，这家医院设立远大的发展目标“力争上游”，并“鼓足干劲”――合理组织生产力、有效使用人力资源，确保质量、提高效率、控制成本、增加产出，实现“多快好省”。
“在发展过程中，我们以建设世界一流附属医院、疑难疾病诊疗中心、医学新技术研发中心和一流医学人才培训中心为目标，以‘医者仁心’为源动力，创新学科建设、精益医院管理，积极响应新医改政策，顺势发展与突破。”这是乔杰总结的医院发展之道。
外部拓展：顺医改大势
乔杰在阐述医院文化时特别强调，“身处北京，环抱于大学，我们更容易理解并善于落实各项政策。”结合最新的医改政策，她深度阐述了当前北医三院在优势医疗资源扩散、医院外部拓展方面的动向。
“运营数据显示，我院门诊量与出院量、手术量的对比强烈，对于一家定位为疑难重症诊疗中心的医院来说，是严重失调的。”乔杰坦承地介绍，尽管医院以有限资源、精细化的管理确保了总体医疗质量，“各项工作井井有条，让国外的专家都直呼神奇，但我们仍然希望通过医改的工作使得无序就医、重复门诊、医疗资源浪费的情况有所改变，切实改善患者体验”。
今年5月，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（〔2015〕38号），其中关于“构建各类机构协同发展的服务体系”的改革内容更加坚定了医院的相关发展方向。“医院通过预约挂号，调整门诊就诊结构，指导患者常见病、小病去社区而大病到医院，同时连锁了数十家社区医院，以畅通双向转诊，在一定区域内改善就医秩序。”
2013年底，北医三院正式托管临近的海淀医院，主导在区域内构建起三级医疗体系，引导规范起合理的就医秩序，促进资源在各级医疗机构间合理流动。
“十三五”期间，优化城市公立医院规划布局，如何使得公立医院在人才、技术、品牌、管理等方面的优势、优质资源进一步扩散，缓解我国医疗资源总体短缺、分布不均的困境，成为重要命题。
基于帮扶传统和新的京津冀一体化政策指引，北医三院自2014年起陆续与承德市妇幼保健院、北京延庆县人民医院构建起紧密合作关系。与北医三院构建定点帮扶关系长达10余年的延庆县人民医院当前已挂牌“北京大学第三医院延庆院区”，纳入北医三院的统一管理，实行总院长负责制下一体化管理。双方以服务2022年冬奥会、2019年世园会为目标，共同组建理事会管理模式，达成紧密合作。为促进京津冀协同区域医疗均质化，2014年4月，北医三院与承德市妇幼保健院签订合作协议，构筑起人才培养、专科指导、管理培训等一整套合作机制。
针对与社会资本合作，2014年北京市卫生计生委出台了“特许经营”等鼓励性措施，当前，已有试水先例。“在确保医院有合理补偿，国有资产能保值和增值的前提下”，乔杰透露，“医院即将与某投资公司启动合作在京郊顺义建设北医三院分院，打造以‘康复、医养及精准医疗’为业务特色的医疗机构。”
内部提升：精益管理工具应用
工欲善其事，必先利其器。正如乔杰所言，诞生于解放后的北医三院更“崇尚用现代化的管理理念和手段解决医院发展过程中面临的各类问题”。
“空间受限、诊疗任务繁重，医院长期有对医疗服务效率的不懈追求。”党委书记金昌晓介绍，北医三院自1996年就在内科系统启动了压缩平均住院日的试点工作。不考虑数目庞大的日间手术量，截至今年8月，6.18天的平均住院日，北医三院在同级医院中做到了极致。20年，这是一个持续提升，同时与医院发展目标相适应的过程。
“平均住院日这项指标工具的应用中，医院经历了参考标杆选择、调整的过程，经历了医院内、外科系统比对并对下降困难科室如何有效鼓励的过程，也考虑了进步快的科室如何更上层楼，以及如何确保医院作为疑难重症医疗中心定位与之不相冲突等现实问题。”金昌晓告知，最终医院选择了多指标参照系统，囊括一项澳大利亚提出的国际公认指标，以及北京市病组、科室最好的指标。同时，医院于2009年将疾病疑难系数（CMI）全面引入科室考核，确保评估的科学性。
正是出于对成本控制、医疗服务效率这些具有预见性管理目标的追求，使得北医三院在之后的临床路径、疾病诊断相关组（DRG）等一脉相承的管理工具应用方面更为得心应手，并享誉业界：2015年，北京市卫生计生委通报全市二级以上医院DRG评价结果，北医三院位居综合排名榜首。
“将临床路径应用与DRG试点结合起来，是医院这些工作成功的关键。”金昌晓表示，“通过DRG试点，我们发现许多疾病尽管诊断不一样，但是可适用于同一个路径管理。举例来说，跟胆囊有关系的一些诊断，都可以通过一个路径实行管理，如此既可以减少管理成本投入，还有利于费用分析。例如对胆囊切除术的分析发现，手术日前后一两天的医疗费用是最高的，如何控制好术前住院时间、术后感染成为重点工作。这对于医院整体效益改善十分重要。”
经过2010-2012年的第一阶段临床路径试点，2012-2014年，北医三院推进了相关二期优化项目――“临床路径界面优化”，将路径界面与医嘱、电子病历关联，集诊疗、管理、信息统计于一体，并关联标准化手术名称（ICD-10-PCS），实现了由单纯提示到实质性引导工作的质飞越。
截至2015年8月底，医院实施临床路径467个（原卫生部下发病种207个，自创路径260个），临床路径病例154 192例，入径率85.97%，入组完成率87.11%；院本部完成DRG付费结算病例35 962例，其中25 130例纳入临床路径，入径率69.88%。
实际管理应用中，除信息系统的强力支持外，2012年，北医三院财务处结合DRG试点结算工作，提出全面成本控制建议。这项工作基于对临床医疗操作行为、临床路径进行调查与整理，制定出一套可操作、可推广的病种计算方法，并分别对外科病组、内科病组进行计算与分析，找出诊疗环节的成本控制关键点。相关研究成果《公立医院DRGs-PPS支付标准研究》等已在核心期刊发表。
安全保质 高效医疗
截至2015年8月，北医三院以1700张床位、2900名医护人员，提供着一年400万人次的门诊服务和9万次的住院服务。如何确保在高效运转环境下的医疗质量与安全管理，在主管医疗的副院长王健全看来，工作量与效率管理、诊疗规范管理、医疗环节监控、绩效考评、学科建设管理、管理工具应用共同构成了医疗质控架构，这六大环节均有相关的考核系统。以“工作量与效率管理”为例，出院及手术人次、术前及术后平均住院日、CMI值、病床使用率、医技量化考核指标等构成完整的考核系统。
他还从安全质量、运营效率两方面解读“手术室管理”环节。“在医院手术室安全运行管理委员会领导下，严格的核查制度确保了手术室运营安全；贯彻临床路径，80%的疾病入组率确保了手术的医疗质量。”在安全、质量有保障的基础上，如何提升效率？王健全进一步解释，为更理想地协调手术室、麻醉科之间的互动，医院在信息管理系统应用基础上增加护士与麻醉医生的人力配置，同时设立了有专职管理人员的手术部，“这样就避免了手术室护理和麻醉医生互相独立情况下，某些问题得不到及时解决的困难，使得各系统互相之间配合更好、效率更佳，也在手术室分散、数量相对紧张的基础上提升了使用效率”。
临床多学科整合也是北医三院的医疗特色与亮点。“各家医院都在发展自己的强势专科，但专科挖得越深，往往意味着盲点越多。”医院最高管理层历来重视多学科整合（MDT）的发展与应用，围绕优势学科产科，北医三院通过MDT不仅使重点学科更为精尖，还带动了一般学科的发展。“共同进步，才会没有短板，才会有医疗安全。”王健全表示，通过长期磨合，医院已形成一整套涉及产科、重症监护室、泌尿外科、内科团队的危重孕产妇抢救工作机制。
一些疑难的肿瘤疾病也是MDT的重点突破。“继肿瘤化疗科、肿瘤放疗科牵头开展多学科合作后，2009年，结肠癌、胃癌开始诊治合作。2012年，直肠癌、肺癌启动诊治合作，之后覆盖到呼吸内科、胸外科、普通外科等临床科室以及放射科、病理科、核医学科、药剂科等辅助科室，形成了较完善的多学科合作诊治流程规范。”
医疗风险管控方面，北医三院创立了高风险手术“提前介入模式”，要求对高风险手术患者，医务处提前介入，采取“科室-患者-医院”三方谈话形式，对治疗目的、风险替代方案、费用等予以充分告知。“这样既有效地保护了医患双方，也大大增强了医患双方尤其是医务人员的风险意识。”王健全介绍，“2014年，142例经过‘术前谈话’的高风险、疑难手术未出现医疗纠纷和投诉。”
为保护医生攻坚克难积极性，医院还对高风险手术、新技术等设立了风险基金，医生申请后由医疗管理委员会对风险进行判定，报医院办公会批准。
科研建设 系统推进
2014年，在中国医学科学院颁布的“中国医院科技影响力综合排行”榜单上，北医三院成绩抢眼：在846家参评医院中，北医三院综合排名第14位；榜单考评的20个学科中，北医三院全部“榜上有名”，居北京地区科研综合实力前三强。
成绩的背后是长期不懈的努力。分管科研工作的副院长刘晓光强调，医院一直将科研当成一项长期、系统的工作在抓，“只有让每位科研人员、临床人员都树立医研结合的意识，以至于形成一种职业素质，医院的学科建设才能长足发展”。
设置覆盖医院、科室、个人三个层级的专项科研绩效考核，科研绩效奖金占个人奖金构成的15%，这套体系无疑在全院营造起重视科研的氛围。“兼顾历史数据定基本指标，超出基本指标有奖励。”在具备传统科研氛围的北医三院，“这方面的绩效考评以奖励为主，但激励的力度是很大的”。
为更加营造科研氛围，医院近年特设了每年1千万元的临床重点项目科研扶植基金，给未拿到国家级项目的学科以支持，作为院内项目培育与孵化之用；为加大中青年人才培养力度，医院设立了“种子基金”“中青年骨干基金”“优秀人员回国启动基金”等；2014年，医院启动了“青年科学家工作站”计划，聘请包括院士在内的知名专家对遴选的临床科研复合型人才进行全方位指导。
在北医三院这家医教研一体的综合医院，“提高医院解决临床科学难题的能力”仍然是医院科研、临床人员科研工作的重点目标。“SCI论文等传统指标自然是衡量标准之一，但医院也绝不偏重于此，而是强调科研为解决临床疑难问题、患者实际问题的功能。”刘晓光肯定地说。
也因此，借助骨科、运动医学、生殖医学等传统优势学科，带动神经内科、神经外科、呼吸内科、心血管内科、康复医学等学科发展；以临床需求为突破点、以项目带动学科发展，成为北医三院院内科研发展的重点取向。
为引进基础学科的研究成果，明确更为前瞻的科研方向，2009年，北医三院启动了交叉学科建设，并设立了交叉信息数据库。医院还与北大理工科院系、中科院12个所、清华大学、北京航天航空大学、北京科技大学等高校、科研院所建立起沟通网络，迄今已举办52场交叉沙龙活动，做到“互提需求，互明方向”。
交叉学科建设成效喜人，截至2015年，医院已有30多个学科，200多名临床、科研人员通过交流、合作，取得了80多项科研成果，并累计争取到科技部、国家自然科学基金委、北京市经费、院内支持经费达3000多万元。
后勤管理 契合临床
“一流医院必会有一流的后勤保障！”分管后勤、医疗保障工作的副院长李树强阐述，重视制度建设以及与临床沟通是北医三院后勤工作的总体思路。据介绍，除总务处、保卫处、基建处编制的工作规范和重点规章制度外，医院还编制了《突发事件总体应急预案》《火灾事故应急预案》《各部门应急标准操作程序》等规范。而且，2012年6月，保卫处、基建处和总务处联合创立了《后勤简报》，每个月一期，通报后勤部门的主要工作、宣传后勤文化，帮助临床科室了解后勤工作。
