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中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）08（a）-0111-01
《全科医学概论》是全科医学教学中的重要课程，其教学目的是为了提高学生社区服务理念及全科医学基础理念，从而为日后全科医学服务打下坚实的基础。传统“填鸭式”教学方法教学效率低，不利于提高《全科医学概论》的临床效果[1]。辩论式教学方法是以学生为主体的教学方式，教师及学生在某一教学内容中以问题为导向，并根据问题展开广泛的讨论、分析及辩论，从而获得专业学习知识[2]。在辩论式教学过程中，学生通过积极收集资料，准备讨论内容的过程中获得相关知识，从而提高学生学习积极性及主观能动性，对培养学生学习热情及兴趣具有重要的意义，加强学生间的沟通及合作，提高教学效率。本研究对《全科医学概论》教学过程中应用辩论式教学方法，从而提高学生学习积极性及主动性。
1 资料及方法
1.1 临床资料
选取本院全科医学专业2013级（1）班的30名学生为观察组，其中男性20例，女性10例，年龄18～22岁。另选取同一专业2013级（2）班的30名同学为对照组，男性18例，女性12例，年龄18～22岁。两组学生性别、年龄、入学成绩无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组按照教学大纲相关要求采用传统的“一对多”教学方式进行教学，教师在台上讲授知识，学生在台下听讲。观察组采用辩论教学方式进行教学，具体教学方法如下：老师根据教学大纲内容预先设计好相关教学内容，并向学生提出相关问题，由学生通过查阅相关书籍、标本、数据库等方式寻找答案，并以小组形式对相关问题进行讨论。在论题确定后，教师可提前2～3 d向学生公布辩题题目，辩题的设计应具有专业性及针对性，所有未参与辩论的学员应积极参与讨论。教师在教学中应组织一些未参与辩论的学生积极讨论问题，最大限度调动学生学习积极性及学习热情。辩论结束时教师应用对学生辩论情况进行总结及归纳，并提出学生辩论过程中存在的不足及可取之处，并让学生分享辩论过程中掌握的内容。
1.3 观察指标
学期结束时由临床带教老师对学生病理分析能力、理论知识掌握情况、临床实操能力及论文写作水平进行考核。每个项目的考核总分为100分，分值也高，表示学生掌握水平越好。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两组间计量资料均值的比较采用成组设计t检验，P
2 结果
观察组实习结束时病理分析成绩、理论考试成绩、临床实操成绩及论文成绩显著高于对照组，差异有统计学意义（P
3 讨论
1. 一般资料。
结合医学心理学开课情况, 选择我院2015级临床医学系160名本科学生为研究对象, 将所有学生随机分为两组, 各80名。对照组男45名, 女35名;年龄21-25岁, 平均年龄 (23.570.89) 岁。观察组男43名, 女37名;年龄20-25岁, 平均年龄 (23.830.92) 岁。两组学生一般资料差异不显著 (P0.05) 。
2. 方法。
两组学生均由同一位授课教师, 学时数与开课学期均相同。对照实施传统教学法, 以教师讲授教学。观察组实施TBL教学法: (1) 确定学习团队。将80名学生以均衡团队成绩的方式平均分为8组, 每组10名, 并选择活跃性与责任心较强的一位学生为讨论组组长。 (2) 课前预习。授课教师在教学前一周将预习提纲和上课相关资料发放到每个团队, 由每位学生自行预习和储备相关知识。 (3) 课堂学习。正式上课后, 教师以个人阅读评价测试的方式考察每个学生的自学效果, 测试内容涉及到此节课学生所需掌握的知识点, 难度适中。考核结束后, 授课教师向团队提出病案综合性问题、拓展性问题, 由组间讨论后总结出小组成员均认可的答案, 并实施组与组之间讨论, 对有异议或不足之处予相互辩论的方式加深学生印象, 最终得出学生均认可的结论。最后授课教师对讨论结果进行评价, 进而使学生更全面、深层地理解与掌握教学内容。 (4) 课后总结。课后授课教师补充学习不足之处, 指出团队合作存在问题, 对每个学生的表现给予肯定。互评个人表现, 促进课堂和谐。
3. 观察指标。
从期末考试成绩、案例分析、论文写作三个方面 (各20分) 评估两组学生教学效果, 分数高低与教学效果呈正比。并以调查问卷的方式, 收集观察组学生对TBL教学法的评价。
4. 统计学方法。
采用SPSS19.0统计学软件, 计数资料以百分数和例数表示, 组间比较采用2检验;计量资料采用x-s表示, 组间比较采用t检验;以P0.05为差异有统计学意义。
二、结果
1. 教学效果。
观察组学期末考试成绩、案例分析、论文写作与对照组相比均有明显提高, 差异显著 (P0.05) 。见表1。
2. TBL教学法评价。
观察组调查问卷80份, 回收率为100%, 均为有效问卷。结果显示, 大部分学生对TBL教学法持肯定意见。见表2。
三、讨论
医学心理学课程是每位学医者的必修课程, 但目前的教育模式存在一定的弊端, 教学效果较差。有学者认为, 以小组讨论的形式教学, 能有效提高学生自主学习能力, 进而促进学生知识掌握能力的提高。[7]
本研究分析TBL教学法在医学心理学教学中的应用价值, 结果显示, 观察组学期末考试成绩、案例分析、论文写作均明显高于对照组, 表明TBL教学法能有效提高学生的知识掌握程度。大部分学生对TBL教学法持肯定意见, 表明TBL教学法受学生欢迎度较高, 且能提高学生团队合作能力。主要是因为TBL教学法的授课教师在上课前仔细研究教学内容, 在课堂上以小组讨论的方式教学, 能有效提高每位学生的参与度。TBL教学法对授课教师的综合素质和业务水平均有较高的要求, 不仅要有丰富的临床经验和理论基础, 还对病理心理学、生理学、社会心理学等灵活运用, 从而能较好地为学生解答疑惑。TBL教学法能促进学生主动学习, 积极参与团队合作。TBL教学法中小组成员参与程度存在一定差异, 但最终成绩却基本相同, 这会使部分学生产生不公平感, 后期仍需改善。[8]
综上所述, TBL教学法能有效提高教学效果, 增强学生团队合作性与自主学习能力, 且学生的好评度较高, 在医学心理学教学中具有较高的推行性。
参考文献
[1]朱宏晋.护士在职培训中实施TBL教学法的设计与思考[J].中国医学伦理学, 2016, 29 (3) :541-543.
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[3]刘翠芳, 杨柳, 瞿远珍.TBL教学方法在急救护理技能教学中的实践[J].国际护理学杂志, 2016, 35 (1) :125-127.
[4]张清伟, 宋佳玉, 王锋, 等.CP结合TBL教学在妇产科学临床实习教学中的应用体会[J].重庆医学, 2016, 45 (8) :1133-1135.
[5]周敏, 周亮, 杜敏, 等.TBL教学法在外科学总论教学中的应用[J].安徽医药, 2016, 20 (4) :809-810.
[6]赵亚利, 郭爱民, 刘小平, 等.LBL+TBL双轨模式教学法在全科医学概论课程中的应用效果研究[J].中国全科医学, 2016, 18 (4) :436-438.
全国社区卫生服务体系建设重点联系城市小组组长张振中表示，近两年，社区卫生工作人员不断拓展服务功能，增强了医护人员的责任意识、居民的认同感，门诊量也有明显增加，有的地区社区卫生服务机构门量已经达到地区总门量的40％。然而常规监测显示，社区卫生服务人员数量不足、业务水平不够高、服务能力差依然是下一阶段社区卫生服务发展的主要障碍。
卫生部部长陈竺在会上要求，要尽快遴选并着力培养一批全科医师骨干，作为社区卫生人才培养的核心师资，培育社区卫生服务机构成为全科医师培训基地。我们将通过10年的时间让社区医疗的阵地变强大，扭转“倒三角形”的就医格局，让社区医疗成为医务人员的首选岗位。
是什么阻挡了医学人才迈入社区医疗?全科医师的发展存在那些困境?全科医师在未来的发展中将扮演什么样的角色?本文试图为这些问题找到答案。
现状
待遇水平偏低
社区全科医师队伍，乃至整个社区卫生队伍目前还存在不稳定问题，社区很难吸引高级人才加入的主要问题是全科医师待遇偏低。这是记者采访过程中，大部分全科医师及专家所传达的信息。
由复旦大学卫生战略发展研究中心等机构共同开展的“我国公立医院职工收入分配制度研究”显示，医务人员的价值定位过低等，是导致基层医师队伍人心思动的主要原因。中国统计年鉴的数据更给出了具体的行业之间工资数字增长情况比较(见下表)。
首都医科大学公共卫生学院教授崔树起表示，“医务工作是高投入、高难度、高强度、高风险的职业，但许多地区基层医务人员的收入却低于当地的平均工资水平，这是及其不合理的现象。”
“由于基层医务人员工资待遇低，难以吸引到优秀人才，而现有的基层医务人员因无力承担进修、参会等费用，得不到进一步的提升，造成恶性循环。”北京市朝阳区劲松社区卫生服务中心庄宁告诉记者，“现阶段，全科医师学习的方式有很多种，如网络课程、面授课程等形式都可以提升自身的业务水平，但由于收入较低，很难支撑学习经费，而医疗机构没有足够的经费供所有医务人员进修学习，在一定程度上影响了全科医师队伍素质的提升。”
技术水平提高慢
中山大学医学院公共卫生学院马春花介绍，去年6月，她所在的学院一项关于基层医务人员薪水的调查发现，基层医疗机构吸引不到医学人才的原因除了过低的薪水外，医学生考虑更多的是工作前景是否远大。
北京市新街口社区卫生服务中心李杰说，对于一名新毕业的医学生来说，过多考虑的不是薪水问题，而是自己未来的发展。希望能够在年轻的时候积累更多的工作经验，无论学历还是能力都有所提高。
社区医疗机构并非完全无法吸引人才。作为社区医疗机构的北京市月坛医院，每年希望能在这里工作的医学毕业生不在少数。当问及为什么选择此处作为工作地点时，报名应聘的医学生回答到，因为这个卫生服务中心的杜雪平主任可以带研究生，这所社区医疗机构也与美国威斯康辛大学建立了密切的合作关系，他们在这里工作有很好的发展前景，所以他们愿意在这里工作，并不计较薪水的多少。记者也采访了新派到北京协和医院的医学实习生，他们的待遇并不及新分到社区医疗机构的医务人员待遇，但他们更多的是看好协和的师资力量。
“其实，作为80后的医学生，他们更看重的不是现阶段薪水的多少，而是单位是否能提供一个良好的学习氛围。社区医疗如果有很好的学术氛围，这比增加薪水更能吸引人才，也更有利于基层医务人员的队伍建设。”马春花说。
工作内容镶杂
从现状来看，我国的全科医师队伍数量明显不足。我国有近6亿的城镇人口数，按每5000名居民配备1名全科医师的低限标准计算，至少需要12万名全科医师，但目前已通过人事部和卫生部资格考试的全科主治医师仅有9826人，且多集中在东部地区的二级以上医疗机构。人手的不足造成全科医师身兼医生、护士、护工多职，一人当多人用，工作内容繁杂混乱。
庄宁指出，国家赋予社区医疗“六位一体”的工作职能，防保、建档、疾病普查等工作，使得社区医务人员的工作量于原来相比增加了数倍，但人员的增长却并未跟上这个速度。按照政府低限标准计算。他所在的社区医疗机构缺编100余人。因此，很多社区医务人员根本没有时间和精力去撰写论文和系统学习。
“而且晋升中级职称要求医务人员必须在核心期刊发表两篇以上论文，并对外语的要求很高，这对于社区医务人员来说原本就是非常困难的事，需要付出极大的精力。但工作过于杂乱，使得我们在这方面可利用的时间少了，不仅技能得不到提高，也不利于自身的发展。”庄宁说。
“一方面是社区缺乏高品质、高水准的全科医学人才，希望能有更多优秀的医学毕业生走到基层：而另一方面是现有的全科医师队伍水平发展受限，这对稳定人才队伍都是不利的。”崔树起教授表示。
社会认可度低
一个典型的美国卫生保健月度数据是这样显示的，每1000人中约有800人自述有症状，217人会去找医生诊断，其中113人会去基层医疗卫生服务机构，21人去门诊看病，13人就诊于急诊室，8人住院治疗，不到1人会到学术医疗中心住院。
这与世界卫生组织关于卫生服务体系的金字塔图形(见图1)是一致的。在西方国家，人们在病情较轻、病症不是十分紧急的情况下，均选择在社区看病：如果病情严重，则会由社区医师推荐到专科门诊看病。但在我国，据初步统计，即使是在北京、上海等大城市，患者生病后首选社区医疗机构看病的仅占30％左右，大多数患者选择去大医院看病。因此，我国的医疗服务系统呈倒金字塔结构。
“这是因为我国对全科医师的社会认可度不高导致的，”中华医学会全科医学分会主任委员张愈表示。我国居民多认为，全科医师技术水平低，基层医疗机构设施不到位，而大医院医师医术商、服务好，因此多选择在大医院首诊，从而造成看病难。
张愈谈到，国家曾制定“非全科医学专业的主治、副主任及主任医师经过有针对性的全科医师转岗培训，经考核合格，并由卫生、中医药、人事部门认定后，可转为相应资格的全科医师”的政策，但调查结果显示，目前全国各省市、地区由非全科医学专业的中、高级医师转为相应资格的全科医师人数是0。访谈中绝大多数临
床医生表示不愿意晋升全科中级资格，原因包括认为全科医学没有专业性。这也反映了全科医师这个职业在医学生、临床医生中的认可度较低。
趋势
全科专科分工合作
以上这些医学生及医生的顾虑使得全科医师人才队伍建设缓慢、不稳定。那么，如何才能打消他们的顾虑，切实改善现有的问题以提高全科医师的积极性呢?
中华医学会会长钟南山表示，我国社会对全科医学的看法还存在一些偏见，人们觉得专科医师是最高级的，而全科医师是最底层的。其实，这样分类和看法是错误的。哈佛、耶鲁等名校医学院培养出来的医学生，在经过一段时间培训后，有40％～50％会去做Community Doctor(社区医生)，他们在那里工作并不会觉得低人一等。“实际上，当一名医学毕业生经3年住院医师培养后将向两个方向发展：一个是专科，另一个则是金科。两者都有各自的学术和艺术。”钟南山指出，医生应当把患者当成一个整体来考虑，而不仅是分成器官考虑。专科医师在这一方面做得并不是很好，而全科医师在这个层面上有自己独特的技术水平。
北京协和医院教授王仲介绍到，专科医师是进行确定诊断、病因治疗、研究发展的健康促进者，而全科医师是解决患者日常身体健康问题，进行常规保健、健康教育与培训的健康守门人。随着疾病谱的改变，慢性疾病成为人类健康的头号大敌，全科医师的任务就是将治疗前移，治未病，普及基本医疗，并非如专科医师一样关注疑难杂症。两者工作职责不同，责任不一。
由此可见，全科医师和专科医师各有特点、不分高低。“全科医学是一门艺术，要通过科研、教育来显示全科医学的特色。而令人欣喜的是，这样的学术交流已经在不少城市开展起来了。”钟南山教授表示。
人才导向倾向社区
今年4月，首都医科大学公共卫生与家庭医学学院公布了《高等医学院校全科医学教育现状调查报告》。调查显示，在已回收的112所高校的问卷中。已开设全科医学课程的学校共51所，占45.5％。高校设置的各类与全科相关课程以选修为主，共有18所学校，有14所学校设为必修课。报告中还提到，计划到2015年，全国开设临床医学本科教育的高等医学院校中，90％(注：计115所，按照学校数目不增长计算)在临床医学本科专业开设《全科医学概论》课程。“全科医学的发展将推动医疗行业的快速发展，成为未来10年医疗行业发展中的中流砥柱。”崔树起教授介绍。
钟南山教授指出，在医改五项较大措施中，强化以及建立比较完整、完善的社区医疗体系是一个核心问题，也是一个系统工程，需要国家各方面共同努力才能达到。这要求一方面加强对社区进行硬件投资，另一方面人事部门要提高社区医务人员的待遇，更重要的是培养能够在社区服务的真正合格的全科医师人才。目前全科医师的数量和质量远远达不到我们国家的需求，全科医学的力量尚显薄弱，因此要重视人才培养。他还提到，当前需要的全科医学人才分为两个层次：一类是能解决普通问题的全科医生，另一类是在有条件的地方培养的高级全科医师，通过这些种子再进一步培养符合中国基层实践的医师，这是全科医学的历史使命。
对于如何培养优秀的全科医学人才方面，崔树起教授告诉记者，目前已经有两种不同的人才培养模式：一种是医学生经过医学院的教育后再接受2～3年的培训，经过考核到社区工作；另一种是在大学设立全科医学专业，使医学生在进入大学时就确立全科医学方向，这样不仅在一开始就让医学生建立了防、治的大卫生观念，有其特点，而且医学毕业后即可流动到基层，为向基层医疗机构大规模输送人才奠定了基础。
此外，在全科医师规范化培训方面，在近日举行的“2009年住院医师／专科医师培训高峰论坛”上，上海市卫生局科教处处长唐仲进表示，2000年起，上海开始在静安区进行全科医师规范化培训试点，对新分配到社区卫生服务中心的临床医学专业本科生进行为期4年的规范化培训。2004年12月，第一批23人完成培训。目前已有19名获得了主治医师技术职称，有7名担任全科团队长，有3名担任院长助理。“这是一个很好的趋势，保证了今后社区全科医师的素质，值得借鉴。”唐仲进说。
北京市卫生局科教处处长吕一平介绍，2008年，配合社区卫生人才“四个一批”工程，北京市在15个三级医院基地基础上，认可了16个区县的二级医院为全科医师规范化培训的临床基地和他下属的社区基地。“我们调查了学员的收获，121名在培训全科医师中有将近60％的人认为自学能力提高了，最令人欣慰的就是95.9％认为提高了自己的临床思维能力，83.5％的人认为技能操作规范得到提高。”
“不论是从政策上、还是实际行动方面，都给与了全科医学建设极大的保障，使其处在最佳的发展时期。全科医学要把握有利时机乘势而上，重任在肩，应对三大挑战，维系人民的健康需要。”崔树起教授说。
相关链接
美国全科医学何以在强林中异军突起
“美国的全科医学发展历史应引起我国的高度重视和借鉴，如果我们不从学员素质、培训能力、水平和制度等方面加以强化，势必使全科医学的发展受到制约。”一个学科能否健康发展的重要条件之一，是看该学科是否有高素质的学科载体，即能否培养出高素质的人才。美国的全科医学发展就曹固此经历了一次失败的过程。
美国的家庭医学始于20世纪40年代，由于当时人们对其发展缺乏深刻的认识，导致缺乏高素质的学科载体，即全科医生的素质不高，致使全科医学发展中途夭折。他们在总结了失败的经验教训后，于20世纪60年代又重新发展起来。
一个学科的重要载体是这个学科所培养的对象，其素质的高低直接关系到该学科的可持续发展问题。美国的家庭医学够在强手如林的专科医学时代得到蓬勃的发展，重要的一点就是他们重视了全科医生的质量。
20世纪40年代，专科医疗经过了一个飞跃式的发展后，人们感到过细的分科并不能使他们得到很好的照顾，于是在医学界开始试图建立家庭医学制度。开始，他们在大医院和高校中呼吁建议全科医学学科，但并未得到认同，多数人认为社区医疗不必要在城市建立，应该去农村和偏远的地方发展，培训全科医生的条件和师资都受到了限制，学员们没有经过合格的筛选，同时也得不到高质量的培训，毕业后去做家庭医生，自然无力提供高质量的服务，因此，全科医师在民众中没有威信，在医疗市场的竞争中失去了魅力。好成绩的学苗不愿意去作家庭医生，家庭医生更加缺少竞争力。这种恶性循环使全科医生在病人中彻底失去了威信，生源迅速减少，全科医学发展宣告失败。
当时warren Heffron，MD等一些全科医学的先驱者们一直致力于寻找失败的原因，经过大量的研究，他们总结出全科医学失败的一个重要原因是与专科医生相比，奎科医生缺少完善的组织和规范的培训，这两点足以使全科医生自愧不如专科医生，失去应有的自信，从心理上就失去了优势。因此，必须要对全科医生的作用、地位、用途和水平都有明确的定位。经过他们的努力和奋斗，美国制定了全科医生制度和三年培训的规定，即将全科医生的培养正式纳入到住院医生培养的制度之中，使全科医生的培养同其他专科持有同等的地位和相同的要求。
历史的经验使美国人清醒地认识到要想成功发展全科医学，必须要有大的投入，从师资、设备、条件、生源都应该坚持高标准，严把质量关。对生源的要求也很严格，不管做专科医生还是做家庭医生，均坚持同一个标准。
关键词：全科护士； 工作规范； 护理质量
全科护士是相对于医院专科护士而言的，它是以个人健康为中心、以家庭为单位、以社区为范畴，面对社区的每个人、每个家庭、每个团体，集预防、保健、护理康复为一体，以维护和促进人群健康为目标的主动性、综合性、连续性、协调性和可及性的卫生服务工作。它体现了全科医学的全病种服务（不分科）、全病程服务（未病、欲病、已病）、全生程服务（优生、临终关怀）、全面（生理、心理、社会）、全方位服务（时间、空间、人间）的特点。全科护士是向社会、群体、家庭提供公共卫生服务和基本医疗服务的卫生管理者，更是健康教育者和不良生活习惯的干预者。由于社区是慢病管理的主阵地， 护士是社区慢病管理的主力军。全科护士除具有一定临床工作经验外，还经过社区医疗服务知识和系统培训，获得结业证和上岗证，其思维模式和服务模式已向社区卫生"全科"转变，且利用在医院工作的优势，在社区卫生服务中发挥更大的作用。以规范化培训与考核为切入点，以规范护士行为为重点，提高护理质量。现报告如下：
1 资料与方法
1.1 分析现状 我院是一所集体所有制的一级甲医院，本中心参与了2005年海珠区创建全国社区卫生服务示范区的工作，全院护士有 65人，年龄18～53岁，其中副主任护师5人，主管护师8人，护师22人，护士 30人。本中心管辖的社区居民有9万人。存在情况是：①护士数量少，护士人力配置难以满足社区日益递增的护理需求，护理工作压力过大，造成护理人员流失多，护理队伍不稳定；②护理队伍整体力量薄弱，护理质量难以提高，护理安全存在隐患；③护理工作面临新技术、新材料的应用和引入，加大了护理风险，扩大了专业的内涵。以上情况提示，加快护士的培养是提升护理质量的关键。
1.2方法 制定培训计划以6个月为一阶段，分脱产和半脱产两部分学习：①前两周脱产学习，第1w培训从护士的礼仪举止到训练语言沟通技巧，培养良好的人际交往能力，通过专题讲座来提高社区护士文化传统的修养，伦理道德的修养，人际关系的修养和语言文字的修养；。第2w主要为规章制度、职责、环境、规范要求培训。②专业知识学习，根据2007年卫生部科技教育司制定的《社区护士岗位培训大纲》将培训内容确定为：理论课，内容包括社区卫生服务概论、健康教育与健康促进、特殊人群的保健、慢性疾病患者的护理及康复、社区紧急救护等；操作课，内容包括外科换药技术、心电图基本操作方法、包扎、吸氧、导尿、灌肠、心肺复苏等。计划中详细列出每月须了解、掌握的相关制度、操作标准、护理工作方法，集中培训内容、授课时间、考核方式。按达标要求开展阶段性的规范化训练，提高护理人员的规范化操作水平，使护理人员在培训活动中有共同的关注点，能参与交流切磋，培训后有所得益，在工作中能切实运用，有效地提高工作效率，保证质量。
2考核
由护理部、科室护士长组成规范化培训考核管理小组，分别对参加规范化培训护士进行阶段考核和全年总考核。
2.1 护理部根据培训目标及内容，对参加培训的人员定期进行业务（临床实践，理论水平，操作技能等）和思想政治，工作态度（包括职业道德，服务态度）等方面的阶段考核。
2.2 各科室根据专科特点制定科室规范化培训计划，护士长定期检查科室培训人员基础护理完成情况及手册登记情况，由护士长对其进行理论和操作考核，每次考核合格后方可参加下一阶段培训。参加培训的人员积极参加并严格执行计划，如实填写《护士规范化培训登记手册》。
2.3 参加规范化培训的人员应积极参加并严格执行培训计划：认真填写《护士规范化培训登记手册》，按时完成基础护理量化指标，按时完成综述或论文。
2.4 每月定期进行业务学习，并对相关的内容进行测试。平时要加强技能操作训练，特别是对一些常见急救操作要不定时抽查考核。采用经常性督查、随机抽查等方式，加强日常检查监督力度，
2.5 护理部年终对规范化培训完成情况进行集中审核，对不能完成计划及相关要求者，取消其年终评优评先的资格，年终考核定为"基本合格"，对连续3年不能按计划达标者则实行解聘。
3 结果
①全院护士"三基"考核合格率从2011年的83.5%提高到2012年的98.3%。②患者满意度从2011年的91.5%上升至2012年的97.8%。③护理差错发生率从2011年百张床年一般差错发生率8%下降至2012年的2%。社区护理人员在素质、护理水平、护理业务技术和工作效率都有相应的提高，有效地保障了工作质量。
4讨论
4.1 提高了护理队伍整体素质 以护理规范保证护理质量和水平的提高.充分调动护理人员的积极性。
4.2 规范了护理行为 从言行举止、服务态度到护理操作，使护士通过规范纠正偏差，强化服务意识，从而达到提高护理质量的目的 。
4.3 提高作工作效率 通过规范工作，取得患者及家庭的配合，有效提高工作效率，减少差错发生，从而保证护理质量。
5结论
社区网格化管理中的全科护士工作规范使护士的交流沟通、综合应用各科知识、分析问题和解决问题及灵活应变能力得到了有效提高。通过系统全面地对护士进行教育培训，使护士在任何岗位、任何时候都能胜任工作以确保护理安全，有效提高了护理工作效率和工作质量。
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关键词:决策,立场,医患互动
临床医学是医学中最直接服务于病人的学科。临床医生们每天的工作很主要的就是决策。诊断的过程中每一步都需要决策:感冒和肺炎都可以发热、咳嗽,是否需要查“白分”?要不要“胸透”?上腹不适的病人要不要做胃镜检查?还是做CT?以胸闷为主诉的病人是否应建议作冠状动脉造影?治疗方案的确立,更明显是决策的过程:一位高血压病人应用何种降压药?慢性乙肝病人是否需要抗病毒治疗?急性心肌梗死的病例是作溶栓治疗、放支架、还是搭桥?肝癌病人应该手术?还是作射频治疗、介入治疗?乃至在社区工作的医生,遇到黄疸病人是否皆应转传染病院?在急症室值班的医生处理一位高热的病人是不是必定要输液?等等,无不是在进行着决策。
决策人是医生、医院里的或是诊所里的医生,决策的受益人是病人,决策的过程应该依据医学的原理。医院里的医生,依据医学的原理,做出有益于病人康复的决策。事情本身并不复杂。问题是在这个决策的过程中,作为决策主体的医生应该站在什么立场上行事。
1医学的、医生的、医院的和病人的立场
无论古今中外,在传统上医学原理是决策的依据,即医生站在医学的立场上决策。医学的原理是科学的,站在医学的立场上决策当然是对的。不过,在现实生活中,事情是复杂的,医生对患者进行诊断和治疗,如果只从医学本身的立场出发,有时也是有问题的。从医的人从踏进医科学校之日起,往往对从事医学事业有一种自豪感,对医学作为一种治病救人的科学有一种崇敬的心情,并且认为行为本身的特征就决定了它的道德指向。医疗既是为了病人,则不论后果如何,都是道德的[1]。比如在临床医疗中,对肿瘤的扩大根治、超根治术,目的是彻底清除肿瘤,动机无疑是良好的,但术后病人器官功能障碍、免疫功能损伤,未必对病人是有利的。维持一个植物人已无生命价值的个体生命,可能对其家庭是不幸的。一个成功把握不大,而又可能严重影响其家庭经济生活的手术也许应该放弃。也就是说在日常的医疗工作中只是站在医学本身的立场上行事,常常是不够的[2]。
理论上,医学的立场应该就是医生的立场,因为医生只是医学的实践者而已。医生在疾病的诊疗过程中有没有自己的立场呢?其实是有的。快下班了,来了一位危重的病人,心里不高兴;有甲、乙两种诊疗方案可供选择,结果是选择了对医生而言相对责任较小的乙方案这当然是医生的立场使然。近代医学科技含量越来越高,高科技的应用也确实提高了临床诊疗水平,以至医生们对高科技的兴趣甚至超过医疗工作本身,于是在诊疗过程中医生们往往倾向于采用高科技手段。这当然也是医生的立场,而且如今在我国的一些大医院中是一个颇为普遍的现象。
医院是医生们工作的场所,开办医院的目的是为了给人治病。医院的立场自然应该是一切为了病人的康复。但除了由国家或某慈善机构“全包下来”的以外,医院事实上有利润的要求。在我国大陆地区,这种全包下来的医院,除了以前某些行业的职工医院外,怕是不多的。医院有了利润上的要求,则必定会在对医疗行为的管理中表现出其立场。其立场的表现有二:一是鼓励医生多看病,通过数量的增加,来增加其合法的诊疗收入。二是“做大检查”、“开大处方”。前者增加社会服务量,还有可取之处。后者则一如“医店”的行为,当然是不可取的。病人来到医院是为了治病,其立场清晰:为了治好病!但是事情也不那么简单,比如说,病人还希望治疗过程的风险小、没副作用。在现代社会,人的自我意识增强,他还希望得到尊重,甚至希望参加对医疗的决策。当然,若在非全民医疗保险、或保险不能全面覆盖所有医疗费用时,多数病人事实上还有控制费用的要求。病人因患病为了要恢复健康到医院诊治,医院的医生依据医学的原理给病人以治疗,治疗的目的当然是为了病人的康复。目标本来是一致的,但是因为立场不同,在决策上便可能发生分歧。
2两个现实的事例
一位觉得胸闷的中年妇女来到医院诊治。心电图检查“ST段改变”,尽管该病人并无糖尿病、血脂异常及高血压,但是从医学的立场上来说,并不能完全排除冠心病的可能性。于是医生建议作冠状动脉造影。之所以被建议做冠状动脉造影,除了病人有可能为冠心病,需要这种被誉为诊断冠心病的“金标准”来证实外,该医院新近添置了数字化心血管造影机,医院行政方面希望医生们对“有需要的”病例,利用该设备进行检查,以免设备旷置,徒然浪费百万美元的购置费用。而该医生亦希望积累其作冠状动脉造影术的病例数,以便完成其相关学术论文而获晋升之资格。于是病人被告知:有冠心病的可能,应即入院作冠状动脉造影检查。病人无法不遵建议,于是入院作了冠状动脉造影检查。造影结果未发现冠状动脉病变。未查出冠心病固然是好,但是近万元的住院、检查费用,也着实令人“胸闷”。其实如果怀疑这位病人有冠心病的可能,首先应该先做的是非创伤性的心电图运动试验。如若阴性,或许便可以不作此项检查。心脏冠状动脉造影术虽说基本上是的,但并非绝对,幸而这位病人未碰到意外这里我们看到的是医学的立场、医院的立场、医生的立场,尽管都难指责,但明显忽视了病人的立场。
一位年逾七旬的老者因脑梗塞住院,偶然被查出有乙肝病毒感染,乙肝病毒e抗原阳性,HBVDNA达107拷贝,不过肝功能尚属正常,病人亦无肝病症状。按医学的立场,病人肝功能正常,应属免疫耐受期,可以不用治疗。但病人的子女从网上查到,慢性乙肝感染发展为肝癌的可能性30倍于非感染者,询于医生,被告之确实如此。于是病人家属坚求治疗,“以免老父再患肝癌”。医生根据循证医学的研究结果,推荐了抗乙肝病毒的最佳疗法:注射聚乙二醇干扰素。本论文由整理提供注射后病人有流感样症状,医生仍劝告坚持治疗,并要求继续使用满一年。病人为了避免患肝癌,只好坚持下来,花费数万之巨。可惜又一年病人死于再度脑梗塞。在这个事例中倒是体现了患者(家属)的意愿,或者说是患者的立场。只是由于患者家属对此事的理解并不充分,他们的立场虽然得到了尊重,但是他们没有得到医生的帮助。其实医生应该告诉他们,这位病人处于免疫耐受期抗病毒治疗的效果不好,而且对这位病人来说,预防心脑血管病的发作也许比防癌更为重要。超级秘书网
3站在病人的立场上并帮助病人决策
临床诊疗决策是一个复杂的问题。循证医学的结论当然是应该重视的,但循证医学只代表医学的立场,在临床诊疗中医生的经验也是重要的,循证医学也不排除专家的经验。但这还不够,病人的立场是应该重视的。尽管病人的要求有太过之嫌,但临床医学是为病人服务的,医生应该理解:尊重病人的立场是必须的[4]。病人不外是希望疗效好、安全、节省和得到尊重,又有哪一点是不尽情理的呢?当然有时事难万全,但作为一种诊疗手段,有效与安全还包括节省,是鱼与熊掌必须俱得。在临床决策中,医生不但应该站在病人的立场上,考虑诊疗问题。还应该帮助病人理解医学的立场,作出正确的抉择[5]。这才是医生应有的立场。
清代孟河医派的名医费伯雄说:“我欲有疾,望医之相救者如何?我之父母妻子有疾,望医之相救者如何?易地以观,则利心自淡矣。”“易地以观”就是“站在病人的立场上看”问题嘛。
参考文献
[1]田庆丰.全科医学的人文精神//杨秉辉.全科医学概论[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:42-56.
[2]李传俊.医疗行为与人文精神[M].北京:北京科学技术出版社,2003:1-337.
[3]徐一峰,严非.文化与健康[M].上海:上海人民出版社,2005:1-408.
订单式培养医学生是指根据农村卫生人才需求，在确定定向单位和岗位数量的基础上，向相关高校单独下达招生计划，培养费用由国家或地方财政承担;学生的就业方向为基层卫生院或卫生服务中心。
结合2014年和2015年《赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养项目工作的通知》文件精神，文章以彻落实高等医学教育改革工作等相关会议精神为指导，探索分析赣州本科订单生项目实施情况以及改进完善的建议。
一、订单式培养医学生政策简要回顾和项目简介
1.订单式培养项目简要回顾及其成功实践
赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养项目(以下简称赣州市本科订单生项目)，是全国层面农村订单定向医学生免费培训政策和2006-2008年订单式专科医学人才培养项目的成功实践后，结合赣州市医疗卫生条件的实际情况，在2014-2016年开展的农村订单定向临床医学本科生免费培养项目。这一项目也是免费医学生在赣州市的具体实践。
2006年开始，赣州市在实地调研基础上，联合赣南医学院连续三年开展农村卫生人才订单式培养模式，考生生源必须是赣州市生源，毕业后到赣州市基层卫生院开展医疗卫生工作，培养层次为大专，专业为临床医学(分全科医学与超声医学两个方向)。3年下来，实际共培养298人，基本实现了赣州市312个乡镇卫生院中每院有一名大专全科医学生的目标，在一定程度上缓解乡镇卫生院人才匮乏的问题。据2013年的初步统计，在岗率是98%，总体上能做到扎根基层，奉献百姓的服务承诺。
2.赣州市订单生项目简介
2014年，赣州市再次联合赣南医学院新增单独面向赣州市18个县(市、区)考生定向培养乡镇卫生院本科临床医生项目，该项目要求学生在填报志愿时单独填报，招录后县(市、区)卫生计生委按照市卫生计生委下发的录取名单，及时与考生及家长签订《赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养协议书》，订单生毕业后到定向县辖区内乡镇卫生院服务6年，赣州市财政每人每年补助7000元，用于减免订单生在校学习期间的学费和住宿费，如有剩余，多出部分应以生活补贴等形式发放。
赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养项目培养的层次是本科，生源也必须是赣州生源，专业为临床医学(五年制)本科，2014年和2015年的招生计划为各200名。值得一提的是赣州市户籍所在县(市、区)有无申报需求计划的考生均可填报，这为赣州的生源从事基层全科医生提拓宽了进入大学的机会。
二、赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养项目实施情况与分析
1.赣州本科订单生项目宣传和招录情况
2014年，赣州市在全省率先实行地方政府为乡镇卫生院订单式定向培养临床医学本科生。根据相关政策规定，单独面向赣州招收的定向生享有减免学费、定向安排就业等一系列优惠措施。在2013及以前，赣州市卫生计生委开展了大量的调研，结合之前赣南医学院培养的专科订单生的工作表现和实情需要，出台了和联合赣南医学院培养农村订单定向临床医学本科生项目。
政策出台后，赣南医学院和赣州市卫计委通过高招咨询、政策宣讲、印发传单以及现场讲解等多种方式，大力借助报纸、电视台、网络等媒体，广泛宣传赣州市定向医学生优惠政策，鼓励考生尤其是农村考生积极报考定向医学专业。从招录情况来看，该项目的招录情况异常火爆，提前批次录取，本来可以降分录取，但实际录取分数线却全部高于二本分数线。截止2016年，赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养项目共招录400人，生源均为赣州籍。
2.赣州本科订单生项目院校培养状况
按照政策安排，赣州市农村订单定向临床医学本科生全部在赣南医学院培养。赣南医学院在免费医学生的培养方面具有非常丰富的教育教学经验和实践基础。为了更好地开展相关这一项目，赣南医学院开展了一系列富有成效的工作。按照“三全、四优、五化”的人才培养思路，从学生的信念、医德、专业、素质及后续发展上，精心打造一枚枚农村医疗“螺丝钉”，以优质的教育以及医疗卫生水平回报赣南老区。
首先在管理体制和方式上，按照一个班级50人的标准单独编班，配备年富力强的教师担任专职班主任，并且配有年级辅导员，专门开展思想政治教育工作。同时，在教学上，重点突出村医学订单定向生动手能力和服务农村能力的培养，注重地方病、常发病以及农村多发病基本诊疗技能的培养，增设《全科医学概论》、《社区健康教育》课程。实习方面，安排学生前往学院经过综合评审的二级和三级实践教学基地实习，实践教学基地配备专职干部，制定专门的教学计划，并且专门安排乡镇卫生院和县级疾控中心实习的实践和计划，大力帮助学生毕业后更好地承担起全科医生的职责，适应农村医疗卫生机构“预防保健、诊断治疗、康复和健康教育”四位一体的职能。
当前，赣州市农村订单定向临床医学本科生目前已经步入大二和大三的在校学习，总体精神面貌积极向上，学习积极认真，学习态度较好，平时遵规守纪。
三、赣州市农村订单定向临床医学本科生免费培养项目完善建议
赣州市本科订单生项目助推赣南等原中央苏区振兴发展的重要举措，着力于培养“学得实、下得去、用得上、干得好、留得住”的高素质基层医疗卫生事业人才，因此务必切实重视和提升项目培养质量，保证毕业后下到基层，惠泽赣南百姓健康。
1.完善赣州本科订单生项目的保障政策，解决赣州本科订单生的后顾之忧
赣州本科生订单生项目，出发点是为基层培养合格有用的医学人才。当前，赣州市财政对院校培养阶段按照每个学生7000元的标准予以支持，但是对他们毕业后的相关待遇的保障和职务晋升邓方面的保障措施却还没有完全细化分解。当然，保障政策涉及方方面面，不可能一蹴而就，地方的接收消化也还需要时间。但学生毕业后的保障措施关系着这一项目的真正落实。因此，政府，尤其是县级政府，应切实推动卫生、人事、财政等各方面力量的通力合作，指定相关实施细则或者具体要求，确保赣州本科订单生发展有空间、晋升有途径、工作无压力，用感情和待遇留人，确保优秀人才留在基层的目标。
2.强化免费医学生非智力因素的教育培养，培养学生的履约诚信意识和基层奉献精神
除了政策予以充分保证非常重要外，学生自身的教育培养也非常重要。对医学生而言，崇高的医德和精湛的医术固然是非常重要的，但对于面向基层的医学生来说，这是不够的。对于三方协议的敬畏和尊重以及对基层百姓疾苦的同情和关爱之心也是保证这一项目成功实施的重要环节。因此，作为高校而言，除了日常的课堂教学和实践实习之外，还应加大非智力因素的教育教学。进一步强化政策的宣传力度，帮助学生树立诚信观念，强化学生的法律教育，促进学生履约意识。同时，要进一步开拓医学生下基层的锻炼和实践渠道，积极推动基层志愿服务和假期社会调研等实践基层活动，增加学生与基层的理性认知，鼓励学生到基层和祖国更需要的地方建功立业。
关键词：妇幼卫生专业；人才；建设
中图分类号：R17 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2016）37-0114-02
妇女和儿童约占总人口的三分之二，妇女和儿童健康水平的提高是医疗卫生事业发展和社会文明进步的重要标志，也是当代世界妇女和儿童生存、健康和发展的主旋律。在保护和促进妇女和儿童健康发展的医疗卫生事业中，高等医学教育妇幼卫生专业肩负着光荣而艰巨的历史责任。青海大学医学院公共卫生系于2001年申报妇幼卫生专业获批后开始面向全国招收五年制妇幼卫生本科专业。截至2015年12月，招收妇幼卫生专业3届共111名。已经为社会培养了百余名妇幼卫生专门人才。现就我系妇幼卫生专业建设及妇幼卫生专业人才培养方面内容总结如下：
一、我省妇幼卫生专业队伍现况
我国妇幼卫生专业是一个非常年轻的新型专业，妇幼卫生发展面临不少困难和挑战，对妇幼卫生的重要性认识不足、投入不足等情况普遍存在。青海省地处青藏高原，经济发展缓慢，妇幼卫生在全国处于落后水平。同时，我省妇幼卫生专业队伍总体学历水平低、业务骨干缺乏，妇幼卫生保健能力差，从而导致我省婴儿死亡率、孕产妇死亡率、5岁以下儿童死亡率等主要指标较高。而且青藏高原自然地理条件差，经济落后，很难吸引外省高校毕业生，加之我省人才流失严重，造成了我省妇幼卫生专业人才严重不足的局面。在乡级卫生院的妇幼专职人员中具备中级及以上职称的专业人员寥寥无几。为了改变这种被动、落后的妇幼卫生现状，弥补我省妇幼卫生高级人才严重匮乏的现状，尽快培养一批高素质的妇幼卫生专业技术人才是青海大学医学院迫在眉睫并且义不容辞的责任。
二、妇幼卫生专业建设概况
（一）妇幼卫生专业人才培养建设目标
妇幼卫生专业主要是为医疗卫生系统培养从事妇幼保健工作的临床医师。按照妇幼卫生专业的人才培养目标，以提高毕业生整体综合素质为核心，在理论教学和实验教学中加强学生知识、能力、素质的综合培养。知识培养方面注重基本理论、基本知识和基本技能的培养，能力培养方面注重学生的自学能力、批判性思维能力和创新能力培养。素质培养注重学生心理素质、职业道德、科研素质和文化修养的培养。学生毕业时，要独立完成毕业论文，以检验学生的专业基本理论、基本技能和科研能力。同时，鼓励学生积极参与教师的科研与项目工作，举办各种讲座，开展各种有益于学生身心健康及能力发展的活动。培养能够适应21世纪医疗卫生事业发展和医学模式转变，具有创新意识和应对突发公共卫生事件处置的基本能力，掌握医学文献检索并具有一定的科学研究能力和实际工作能力的高级妇幼卫生专业人才。
（二）妇幼卫生专业建设的发展规划
1.课程体系建设规划。本专业开设专业课程包括儿童少年卫生学、妇女保健学、儿童保健学、卫生统计学、流行病学、妇幼心理学、妇幼营养学、妇幼卫生管理学、全科医学教育等。通过专业课的学习，使学生能系统地掌握基础医学、临床医学、预防医学和妇幼卫生的基本理论、基本知识和基本技能，毕业后能够从事妇幼保健和预防医学工作。因此，为使学生毕业时获得妇幼卫生管理和改善妇幼卫生服务的能力，开设了妇幼保健学、妇幼卫生管理学和全科医学教育；为了掌握预防医学的基本理论知识，熟知社会、心理、环境等因素对妇幼健康影响的调查研究及科学评价，开设了环境医学概论、妇幼营养与食品卫生学、儿童少年卫生学、流行病学和卫生统计学等，并且还开设了卫生法规、医学文献检索、健康教育与健康促进、卫生管理学、行为医学、社区医学等选修课；同时为保证教学质量，培养学生动手能力和操作技能及综合分析问题和解决问题的能力，除加大实验教学的力度外，还开设了医学文献检索、医学科研设计和临床流行病学选修课，通过培养使学生基本具备了对人群卫生健康效应评价的综合能力。
2.实践教学建设规划。实践教学是教学体系的主要组成部分，是学生接受知识、培养能力、开发创新思维的主要途径。青海大学医学院公共卫生系近年来着力构建与培养目标相适应的实践教学体系，调整实践教学比重，整合实验教学内容，创新实践教学模式，改进实践教学方法，推进实验室开放。充分依靠校外实习基地，使理论与实践紧密结合，取得良好教学效果。
妇幼卫生专业实验的开展主要依托公共卫生系中心实验室以及青海大学医学院的形态学实验室、解剖学实验室、临床医学实验中心和附属医院妇女儿童临床医学示教室。妇幼卫生专业实验教学要求主要是通过实验课程的学习加深学生对基本理论知识的理解，培养学生形成以保健为中心，以群体为对象，临床和保健结合的思维模式；掌握基本点的实验操作，正确使用仪器，认真观察，准确记录，科学地处理实验数据和分析实验结果；培养学生解决问题的能力、实践中的创新精神和严谨的科学态度；培养学生查阅文献和工具书获取信息的能力；培养学生相互协作的合作意识和在竞争中培养友谊的人际交往能力。
妇幼卫生专业的实习基地建设，现已确定为青海省妇幼保健医院、青海省妇女儿童医院、青海省疾病预防控制中心、青海省地方病预防控制所、青海省第四人民医院、青海省红十字医院等，教学基地的良好资源及技术力量保证了妇幼卫生专业学生的临床和专业实习。而且各教学、实习医院及疾病预防控制中心的医教科均有专人负责学生的教学、见习和实习工作。各科室均有经验丰富的带教老师，使学生能进行具体的专业的实习，为以后进入工作岗位奠定了坚实的基础。
3.师资队伍建设规划。重视师资队伍建设，形成合理的师资队伍结构是青海大学医学院的工作重心，学院严格执行教育部关于主讲教师资格的规定，严把主讲教师资格审查关，制定了《青海大学医学院师资培养实施办法》和《青海大学医学院教师试讲制度》，提出了《青海大学医学院关于加强青年教师培养的几项要求》，规定主讲教师应为具有讲师及以上职称、或具有硕士及以上学位的教师，并通过岗前培训，取得合格证的教师。并对新任主讲教师的讲课情况进行跟踪检查和督导。建立新教师岗前培训制度，对新教师，要求必须通过省高等学校师资培训中心组织的岗前培训，取得合格证书后方能上岗。
另一方面，实行青年教师培养指导制度，指定老教师进行传、帮、带。要求每位年轻教师听相关的课程。讲课首先从实验课进行，在正式上讲台前，必须进行试讲，并对其试讲进行点评，同时对其教学情况进行检查指导。为了使年轻教师得到各方面的锻炼，也是为了加强学生管理，一般均要求他们担任兼职班主任，以达到锻炼培养的目的。对中年教师通过多种途径尽量寻找机会进行短期进修学习，使他们能够多了解一些信息，掌握一些新技术、新方法，学习兄弟院校的好经验、好方法。对已取得高级职称的教师主要是通过访问学者途径予以提高。对于学历达不到要求的教辅人员，要求通过多种途经以便达到相应的学历要求。为了尽快达到教师学历比例要求，给于一定的机会，积极鼓励教师报考攻读硕士和博士学位。采取多途径综合措施有效地保障了课堂教学质量。
4.人才队伍培养研究规划。自青海大学医学院公共卫生系“妇幼卫生专业”申报成功后，从2001年招收首届学生开始，先后招收了三届学生。2001年招生57名；2005年招生23名，2012年招生31人，共计招生111名。目前我国所培养的妇幼卫生保健医学专业人才的数量、层次与布局远不能满足人们日益增长的医疗保健的需求。尤其在基层医院，妇幼卫生专业技术人才严重缺乏，并且中专学历占大部分。因此，我国妇幼保健医学事业的发展空间很大。如果我国妇幼保健专业人才与人口的比例达到1：5000，那么到2016年为止，我国对妇幼保健医学专业人才的需求至少要达到30万。青海省现有人口557.3万，按上述标准计算，至少需要1000多名妇幼卫生专业人才。随着经济的快速发展、人们对生活质量的重视及公共卫生形势的不断变化，国家对妇幼卫生专业人才需求也将越来越大。青海大学医学院公共卫生系以提高妇幼卫生专业学生培养质量为核心，在今后的教学工作中将继续加大妇幼卫生专业建设，不断加强专业内涵建设，深化教学改革，加强师资队伍建设，改革人才培养模式，加强学生实践能力培养，加强与公共卫生相关机构（包括青海省妇幼保健院、疾病预防控制中心、青海省妇女儿童医院、社区医院等）建立联合培养人才的机制，结合高原特点及特有的资源，不断提升青海大学妇幼卫生专业人才培养质量，为我省乃至全国妇幼卫生事业培养合格人才。
参考文献：
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[2]顾美皎.妇女保健学[M].北京：科学出版社，2000.
探索人才培养模式，促进食品质量与安全专业人才培养模式的创新
校企合作是实现学校、企业和学生三赢的有效途径。我们不断完善专业教学计划，实施工学结合、校企合作、师生互助型人才培养模式，有效地提高了学生实践能力、就业能力以及综合素质。首先是充分利用校内食品试验室，安排不同年级的学生每个学期进行1～2次生产实习，在季节性的生产旺季进行课程大实习，学生可选择相应专业的教师为指导教师，参与教师的科研课题项目，由此可以有效提高学生的实践动手能力。其次是有效利用校外实习基地，每学期安排学生到实训基地参观，结合部分专业课程，由任课教师为带队教师进行实地专业学习，例如进一步学习食品加工工艺的主要操作流程以及相关的食品质量与管理控制措施等，从而有助于提高学生的就业竞争力。再次是根据食品企业的用人需求，安排部分学生到企业进行2～3个月的实习，实习期满后经过学生和公司双向选择达成就业意向，学生返校完成毕业论文设计直接到公司就业。2.5加强师资队伍建设，完善试验装备，提高食品质量与安全专业人才的培养质量学院根据专业发展需求与校情实际，确定了师资队伍建设思路：以提高教师全面素质为核心，以结构合理为目标，以建立激励机制为保障，努力建设一支思想道德好、业务能力强和科研水平高的教师队伍。经过几年的努力，现在师资队伍建设已初具规模，形成老中青、职称等结构合理、有专业和学术带头人及骨干教师、学术水平较高的梯队。雄厚的师资力量和完备的教学条件为人才培养质量提供了保障。学院食品质量与安全专业毕业生受到社会和食品企业的青睐。
我校食品质量与安全专业的课程设计思路
专业设置应以满足社会发展和社会需求为原则。“食品质量与安全”专业则为满足特定时期、特定情况下社会发展和需求。根据现在的现状及形势发展需要，“食品质量与安全”专业必须有4种知识体系支持，即有食品科学与工程基础知识；熟悉并具有制定食品有关法规、标准，并能从事实际测试、分析、化验以及技术管理；具有发现食品质量问题及隐患的能力，能够预测并控制食品质量和安全；具有一定医学知识，将食品、健康和免疫结合探讨研究相关问题［7～8］。因此我们按照食医相融的原则，多学科结合进行食品质量与安全专业的课程设计。专业基础课程本专业学生要求掌握食品理化分析及微生物检验的技能，懂得食品生产与食品加工的科学原理，具有从事食品分析检测、安全评价、质量管理及企业管理方面的基本能力。这些课程包括食品化学、食品分析、仪器分析、有机化学、食品微生物试验技术、食品微生物学、食品营养学、食品工艺概论和生物统计。专业主干课程根据专业需要的知识与技能要求，我们在考虑专业课程时包括了食品卫生学、食品安全导论、食品加工中的质量控制、食品毒理学、食品卫生微生物检验、食品理化分析、食品风险监测与评估、食品法规与标准和食品原料安全学等课程。专业选修课程专业选修课程的设置突出针对性和实用性，要体现专业性质和特色，要求有一定数量的课程供学生选择，选修不低于21.0学分。包括食品原料学、食品生物技术、食品酶学、食品加工与流通安全控制、食品感官评定、功能性食品、食品质量体系与认证、动植物检验检疫学、食品添加剂和市场营销学等课程。教学实践体系设置考虑到社会对食品标准化、质量与安全方面人才需求的量大且层次多，为了增强学生就业及毕业后广泛的适应性，在课程设置时，为了增强学生的实际操作能力，加大了实践教学的比重和教学内容。因此我们设计实践课程包括食品工艺学综合试验、食品微生物试验技术试验、食品卫生学试验、食品分析综合试验、社会调查、生产实习、毕业实习和专业技能强化等，保证实践时间和实践效果。总之，食品质量与安全专业是一个新专业，可以影响到食品工业的健康发展。因此如何培养合格的专业人才满足不断发展的食品质量与安全形势的需要，是我们高等学校面临的巨大挑战。另外不同学校定位不同课程设置也会有差别。我们只有顺应时展潮流，紧跟科技发展的步伐，科学规划专业的课程设置，只有这样，食品质量与安全专业才能办成具有一定特色、显现良好生机和活力、符合社会发展需要的专业。
结语
关键词：高等农林院校；农药学课程实验；教学改革
中图分类号G423文献标识码A文章编号1007-5739(2010)15-0032-04
农药学是植物保护专业的主干课程和专业课，是植物保护体系中的重要组成部分，是一门具有丰富理论内容的理论课，同时也是植物保护专业中实践性最强的一门专业课。作为综合性学科，属农业、化学和生物学相结合的交叉学科，主要开设的实验课程包括《植物化学保护》《农药合成》《农药分析》《农药加工与测定》《农药学概论》《农药生物测定》等。1997年国务院学位委员会对有关学科专业进行了调整，农药学上升为植物保护学的二级学科，同时国家在“九五”和“十五”规划中加大对农药基础和应用研究的投入，这对农药学人才的培养起到积极的促进作用，也说明农药学在我国现代化农业中的作用和地位不断提高[1]。
高等农林院校培养的毕业生所面对的就业岗位，无论是农药的企业、科研单位，还是技术服务部门等，都是针对如何科学合理地使用农药、农药的理论知识、农药的具体应用技术、田间药效及安全性的评价等内容进行应用[2]。因此，该课程的教学效果和教学质量直接影响到毕业生的就业优势和竞争力，同时也影响到用人单位对高等农林院校教学效果的社会评估。
农药学课程实验教学是农药学教学的基本组成部分。实验教学的目的一方面是加强和巩固学生对理论知识的理解和认识，另一方面对培养和提高学生独立思考、独立工作和实践操作能力具有重要的作用。在当前高等农林院校教学工作中，实验教学是不可或缺的重要组成部分，是培养学生理论联系实际、实事求是的科学态度、一丝不苟的精神和坚韧不拨的工作作风的重要教学环节。因此，提高农药学实验课程的教学质量，培养新时期的农药学人才，是教师和实验技术人员必须认真思考的问题[3]。同时，改革农药学实验教学以适应高等农林院校大学生的发展和能力培养是势在必行的。
1农药学课程实验教学现状
长期以来，高校实验教学受传统的实验教学模式影响较大，虽然经过多年改革，但仍未彻底摆脱传统实验教学模式的束缚，即实验课附属于理论课[4]。实验前由实验人员预先准备好，包括实验用品和生物试材，实验时教师把实验原理、设备仪器的使用、实验操作步骤、数据处理方法等详细讲授给学生，学生只是按照规定的实验步骤操作。实验多为演示性、验证性，处于理论教学的附属地位，实验课时少，学生无法在有限的实验课时里自己动手解决问题，因而处于被动接受地位，实验效果较差。实验课内容跟不上现实形式的发展，学生实践操作能力无法提高，也无法满足就业岗位对毕业生基本素质的要求。
2农药课程实验教学改革思路
传统的农药学实验教学是教师讲授示范为主，学生只需按部就班地按实验教材完成即可，很少会思考更深层次的问题，在很大程度上压抑了学生学习的积极性和主动性，使学生缺乏通过实验探求知识的欲望和勇于创新的意识。这样的教学模式已远远不能满足现代农药学教学的需要。按照知识、能力、素质并重的人才培养要求，以培养学生综合素质和创新能力为目的的专业课研究型实验教学。
按照实验教学方式，实验教学分为以下几种形式：验证性实验、综合性实验、设计性试验和研究创新性实验。现在在以学生为主体的指导思路下，各任课教师需要进一步优化设计课程实验方案，增加综合性实验和设计性实验比重，适当精简验证性实验，更新实验教学大纲。实验教学做到精讲多练，使综合性实验和设计性实验、创新性实验的比重达到20%左右，不断补充和增加设计性和创新性试验项目。任课教师结合自己教学的需要，适当增加或更新一些实验项目，在保留经典的传统的实验项目基础上，对过去传统型实验项目进行认真的筛选和更新。创新性实验项目不做过高的要求，只要求1组学生选择1~2个实验项目。学生可以根据教师提供的综合性、设计性以及创新性实验项目进行选择，除了必做的验证性实验项目之外，还可以从综合性、设计性和创新性实验项目中选做一部分，优化搭配。
以学生为主体，以实验探究为核心，培养学生的创新精神和实践能力。现代大学生一般都身心发育基本成熟，具有普通科学文化基础知识，受到过基本思维训练和基本操作训练，并且具备一定的基础理论和专业知识，在进行实验教学时应结合他们的这些特点，以学生为主体，教师为主导，充分调动学生的学习积极性。在实验教学中，教师从学生实际出发，努力创设好问题情景，鼓励学生在实验时大胆尝试，让他们获得学习的乐趣和成功的喜悦，不拘一格地引导学生创造性地学习，使他们的个性得到充分发展。放手让学生自己去思考、探索，着眼于学生整体素质的提高。做实验时，自始至终让学生担当主角，使其克服依赖心理，教师不是先告诉学生结论，而是在关键处加以指导和启发，让学生掌握科学的研究方法，变被动为主动。而多元化实验教学就体现在实验教学活动中，教师如何引导学生学习如何设计实验及观察实验现象中蕴含的丰富知识信息，掌握科学的实验方法和实践操作技能。针对农药学实验教学现状，利用多元化教学手段，对传统教学模式进行了深化改革[5]。
3农药学课程实验教学体系建设
3.1明确实验教学的目的
通过实验教学加强学生对理论知识的理解，培养学生动手能力，锻炼学生观察和解决问题的能力，是基础学科实验教学的基本目的。明确实验教学目的是构建实验教学体系的关键[6-7]。为培养学生对不同技术的把握能力及用所学知识解决问题的能力，提倡采用综合性实验教学体系。在综合性实验教学体系中将不同实验教学内容集成为一个完整的实验研究项目，以帮助学生理解不同技术应用的相互联系，明确研究实施过程。综合性实验教学体系的主要特征是有确定的实验教学研究对象、围绕此对象的连续实验教学内容。这对培养学生对所学知识的应用能力和提高学生对实验教学的兴趣具有重要价值。
3.2更新实验教学改革理念
当今，国家提出建立创新型国家，培养创新型人才。高等学校是培养人才的地方，肩负着培养创新人才的任务，高等实验教学改革必须与时俱进，与时代同步，依据新形势的要求，更新实验教学改革理念。
实验教学理念是实验教学工作的指导思想，也是决定未来实验教学工作导向的方向盘。更新实验教学改革理念，应从培养学生创新精神，提高学生实践能力为主题，从改革实验教学的课程体系、教学内容、教学方法、师资队伍为抓手，以现有实验教学弊端为突破口。确立以学生为主体，以创新意识、能力、个性培养为核心的实验教学新理念。学生培养要突出思维能力、观察能力、动手能力、综合分析能力、科研能力、实践和创新能力的培养；课程体系要突出综合性、设计性、研究性和创新性实验课程的设置；教学方式要突出开放性、互动性、实战性和个性化；教学手段要突出现代信息技术的应用、实验案例分析、诊断等。通过更新实验教学改革理念来指导实验教学实践，提高实验教学水平，使实验教学更有利于创新型人才的培养[8]。
3.3调整农药学课程内容结构，优化实验教学体系
随着高等教育由传统的应试教育向素质教育的转变，加强学生综合素质和创新能力已经成为高等教育的主要培养目标。根据社会对农药学方面人才的需求，满足农业生产对绿色食品、无公害食品和生态环境等发展趋势的要求，使教学内容适应人才培养的需要，按照知识基础化、综合化、前沿化、先进化和实用化等思想，对农药学课程内容体系和结构进行了调整。
课程体系的设置可以设计为一个课程群，包括基础验证性实验、综合设计性实验、研究创新性实验、工程训练性实验(图1)。通过4个门类课程的有机组合和合理的课时配比以及相关的实验内容，给予学生一定的理论知识和实践训练，以达到完善学生的实验技能结构和培养学生创新能力[8]。
农药学课程教学时数由原来的92学时减少至80学时后，又调整为72学时，尽管教学时数减少了20学时，但是教学内容不但没有减少，反而还有相应地增加和补充，尤其是在讲授农药的发展趋势、农药的剂型、农药的新类型和新品种、农药的新技术以及抗药性有害生物综合治理方面通过查阅最新的文献和参考书进行了大量更新和补充。另外，在实验课相应减少8学时的情况下，实验课仍然占总学时的32.5%。同时，实验内容和实验方法上也有明显地增加，实验手段也有显著的提高，新开设了1个验证性和1个综合性实验，并改进原有验证性实验为设计性实验，取得了理想的教学效果，增强了学生动手操作的能力，培养了学生灵活思维的能力，调动了学生进行实验和从事科研的兴趣[2]。
3.4变革实验教学的方式与手段
变革实验教学方式与手段的目的是激发和培养学生自己学习、自主实践和自主创新。一是充分利用现代化实验教学设备，让学生熟练运用各种常规实验仪器，提高动手操作与独立思考能力[5]。二是学以致用，理论与实践相结合，重视企业在实验教学中的作用[3，9]。每年定期向农药企业推荐实习人员，加强校企合作关系，为学生今后的发展打下良好的基础。
3.5建立学生自我评价体系
农药学课程实验教学效果的评价是改革的关键目标，而建立学生自我评价体系则是最行之有效的途径之一。可以借鉴华北煤炭医学院成功的改革经验[10]，设计一种农药学基础实验课程分级式教学整体模式，建立完善的学科知识与技能体系、提高学习和思维能力、培养创新精神和综合素质三大目标融为一体。学生学习效果的自我评价，一是知识与技能掌握。评价为学习内容更多，知识与技能总量增加；学科理论与实验技术知识体系更完整；知识与技能的掌握更牢固；知识与技能要素间的联系加深；对知识和技能内涵的理解加深；将知识和技能应用于分析与解决实际问题的能力提高；自主学习意识和能力增强；搜寻和利用学习资源的意识和能力增强。二是学习和思维能力。评价为研究和把握学习方法的意识与能力增强；通过反思和自我诊断发现自身存在问题的意识和能力、写作能力、沟通交流、互相协作、发现和提出问题的意识和能力增强。三是创新精神与能力。评价为寻找和确定分析思路的能力增强；独立分析、推理和总结能力增强；产生独到见解的愿望和能力增强；四是学习观念与态度。评价为学习观念与态度；学习目标更为明确；学习过程更加主动积极；学习的兴趣增强；对自己的学习信心增强；对什么是学习理解加深；心态更乐观积极，进取心增强。因此，总体评价该模式的教学效果优于传统实验课程教学模式。
4开放化实验室的建设与管理
实验室要根据学生的基础、开放的目的和自身的条件选择适当的开放模式，以达到预期的教学效果。西北农林科技大学园艺学院[11]的实践证明，开放式实验教学可以更好地培养学生动手能力和科研开发实践能力，全面激发学生自觉创新的主观能动性，对学生创新意识和能力的培养起着重要的积极作用。
4.1加快农药学实验室硬件建设
实验仪器设备是科学研究的重要物质基础，是衡量实验教学水平的重要标志，是培养创新人才的重要支撑。2000年以前，实验室投入较少，仪器数量不足，设备陈旧，缺乏代表先进技术的实验设备。近几年来，湖南农业大学生物安全科学技术学院以学校投入为主，多渠道筹集资金，加大实验仪器设备投入力度，购置了气相色谱仪、高效液相色谱仪、倒置显微镜、荧光定量PCR仪、凝胶成像系统、双向电泳仪、分子超纯化净水仪、酶标仪、微量点滴仪、高速冷冻离心机、智能人工气候培养箱等先进设备。同时，实验室还采取了厂校联合的方式，先由实验仪器生产厂家提品样机供学生使用，实验室再将使用情况及改进意见反馈给厂家组织仪器销售公司，每年还举办新仪器、新性能的技术讲座，全方位、立体化创建开放实验的新环境。
4.2建立多样化的开放模式
4.2.1完全开放实验室。实验室所有设备和实验项目等对学生完全开放，允许学生自己安排时间、选定实验项目，并以灵活的方式来独立完成实验过程，学生可以在任意时间来实验室做自己准备好的实验项目。这要求学生必须掌握基本的实验操作规程，了解实验的基本方法和实验仪器的基本使用方法，并根据实验所要达到的目的以及自己对实验的理解，选择实验方案，设计实验步骤。湖南农业大学生物安全科学技术学院的农药生物测定技术、农药剂型加工等课程均采用了这种完全开放的模式[12]。
4.2.2部分开放实验室。根据教学计划的安排，在某一特定时间段向学生全面开放。对于那些专业基础性较强的实验，则采用部分开放式的教学方法。主要针对大三的本科生，让他们通过实验室的开放巩固实验操作基本方法，培养独立实验的能力和满足个性化发展的需要，同时向实验室师兄、师姐耐心请教，为以后撰写本科毕业论文打下良好的基础。
4.2.3科研课题实验室。湖南农业大学生物安全科学技术学院在多方的支持下组建了农药学实验室，配备齐全的仪器设备，为申请科研课题奠定了基础。近几年来，在导师的带领指导下，成功主持并完成了数项国家自然科学基金科研课题，培养了10多名优秀的农药学研究生。此外，每学期可完成3~4个研究性小课题，目前有10人次参加全国学术研讨交流会并发表文章，对培养学生的创新意识、创新精神和开拓能力发挥了极其重要的作用。
4.3开放式实验教学管理与效果
4.3.1建设高效的领导班子和一批业务素质高的实验队伍。开放式实验教学体系的构建与实践成功的关键是建立一支精干高效的领导班子和一批业务素质高的实验队伍[13]。为了加强开放式实验室建设与管理，学院任命具有博士学位、丰富实验室管理经验和管理能力的教授担任常务主任，同时在全院范围内择优招聘实验技术人员，实验人员竞争上岗，组建了一支精干的业务素质较高的实验技术队伍。学院实验管理中心制定了每位实验人员的岗位职责、培训计划以及考核办法，并制定了实验队伍5年长期建设规划。鼓励实验技术人员在职攻读硕士和博士学位，要求实验技术人员跟班听课；定期举办实验技术人员培训班；通过参加各种技术讲座、学习班，有计划地对实验技术人员进行技术培训，使每人熟练操作自己所管理的仪器设备，全面提高业务素质；并组织实验人员到其他高校实验室参观学习，选拔部分技术人员到其他高校进行脱产培训。通过以上措施，实验技术人员的理论水平和实验技术能力有了明显提高，使得一批有才华的教师和实验技术人员脱颖而出，更好地健全完善了开放实验室的功能，达到了培养大学生的创新能力、实践能力和创业精神的目的。
4.3.2开放式实验教学实验过程的规范化。开放式实验教学的工作过程包括：学生预约实验项目；在进行实验前写出可行的实验计划；实验项目完成后，向实验室提交实验报告或论文等实验结果。实验指导老师对学生的实验进行指导，检查实验数据的真实性，启发学生如何整理实验结果、如何分析数据、如何撰写科研论文[14]。实验人员进入开放实验室后，必须严格遵守实验室的各项规章制度。如实验室成员遵行严格的指纹考勤制度；实验时必须穿戴白大衣和防护手套，及时做好实验记录；每个月底进行1次实验进展汇报与学术讨论；建立奖罚制度，每月发放400元科研补助，鼓励发表高质量的科研论文和申请国家专利。
4.3.3开放式实验教学效果考评。虽然开放式实验教学实现了实验时间、实验项目、实验场地、实验人员的开放，但并不是说学生和实验指导教师在开放式实验教学过程无所约束，还必须对开放式实验教学的质量和效果进行综合考评[15-16]。
学生实验成绩的综合考评应该客观、全面反映学生实验过程的真实情况，特别是学生动手能力及解决问题的能力。实验成绩的给定，主要应依据学生实验态度、实验记录、实验操作的规范性、准确度以及实验报告完成情况等因素综合进行综合评定，偏重于动手能力及数据的准确性。把实验课也列为考核的一部分，计入期终总成绩，充分调动学生学习的主观能动性。实验考核可分两部分进行：一部分是学生平时参加实验操作的情况和实验报告的成绩；另一部分是期末考核，采用现场答题与操作相结合，以抽签方式随机抽取问题。
