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文章编号：1004-7484（2013）-12-7797-01
1 对该医改措施进行描述
国家发改委、卫生部等9部委2009年8月18日了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，这标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。
1.1 该医改措施尝试解决什么问题？ 目前我国的基本的药物制度还不是很完善，基本存在一下几个问题：
1.1.1 一些药品价格呈现虚高 国家虽然出台了各种政策价钱对药品价格的监管，强力打击招标的形式，通过降价等各种措施来降低药物的价格，通过各种措施来解决药物虚高的问题。
1.1.2 药物供应需求不对应 政府采取降低药物的价格导致生产药物的减少，也有一些出售药物的商店对高价格药品的偏爱，使一些基本低价格的药物相对较少。
1.1.3 缺乏公共筹资机制以保障贫困人群的可及性 新农合和居民医保制度的建立提高了农村居民和城镇无业居民对基本医疗服务的可及性。但这2种保障都是以“保大病为主”，并且待遇水平较低。
1.1.4 药品质量问题突出，监管体制不顺。
1.2 实际的改革措施是什么？ 国家提出的国家基本药物制度的要求，通过加强对药物的治疗，通过国家政策、企业各种手段的并用可以加强对企业的价格的管理，通过对药物销售的各个流程可以保证居民的用药。主要的内容如下：
1.2.1 逐步建立国家药物目录 通过对居民经常发生的疾病的调查可以发现哪些是重大疾病、多发疾病和常见病，通过对这些疾病的基本了解，可以有效的开展药物保健知识的培训，并且通过对药物的经济学的基本评估，保证居民选药基本要求。
1.2.2 完善药物保障机制 国家要加强药物的宏观调控对制药产业、企业进行科学有效的调控，鼓励企业研发一些疗效好、价格低和成本低的药物，既能满足居民日常基本用药的基本要求，还能确保企业利润和企业效益达到双赢，确保社会效益和企业效益，确保正常药物的供应，保证居民的正常用药。
1.2.3 企业有时为了提高效益和利润，就进行精包装，这增加居民的成本，也提高企业制药的成本，通过降低生产包装的成本，企业可以更好的让利消费者，并且有利于制药企业之间的公平的竞争，提高企业规范、科学的竞争，通过降低包装的成本，简化流通的成本，促进医药企业制药竞争的集中度。
1.2.4 完善医疗机构的药物配备制度 通过对药物用药行为的监督，促进药品合理有效的使用。通过建立各种用药的各种制度可以规范用药的范围和药物的使用状况，建立完善的药物治疗指南。
1.2.5 通过对药物的监管提高药物的质量，并且提高企业的安全质量意识，逐步加强一些制药企业的社会责任感。通过明确企业社会责任可以提高制药的质量，降低药物的价格，通过企业内部的质量考核可以确保生产的药物质量的安全、可靠。
1.3 从什么角度讲（如何，为什么）该项改革预期能够解决这个问题？ 首先，基本药物目录的药品将全部纳入医保的范围，报销比例明显高于非基本药物，这将大大降低个人支付比例，百姓得到真正的实惠。
其次，基本药物的配送与采购，实行省级集中网上公开招标采购，由招标选择的药品生产企业、具有现代物流能力的药品经营企业或具备条件的其他企业统一配送，国家对生产使用的基本药物实行全品种抽验，加强了药品生产和流通环节的质量监督管理，确保基本药物的质量，保证群众用药更安全。
第三，由国家发改委制定基本药物全国零售指导价格，在国家零售指导价格规定的幅度内，省级政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及药品加成政策确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。基本药物目录内药品价格显著下降。
第四，通过基本药物的推广，彻底改变了过去“以药养医”的运行体制，规范各级医疗机构医生的用药行为，促进医疗机构合理使用药物，避免过度滥用，降低群众不必要的医疗费用支出。
1.4 目前的影响如何？ 数年来，各地大力推进基本药物规范采购、控制价格、组织配送、合理使用以及落实零差率销售等政策，并在基层综合改革方面开展了积极探索。据最新监测结果，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。安徽、天津、宁夏、吉林、江西、陕西、甘肃、海南等地初步实现了基层全覆盖。安徽采用“双信封”招标、单一货源承诺、统一支付货款等方式，降低基本药物价格，保证质量和供应。各地积极推行基本药物临床应用指南和基本药物处方集，确保临床合理使用。在基本药物制度实施地区，基层医疗卫生机构出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升的可喜现象，群众医药费用负担明显减轻，制度实施效果初步显现。
2 描述其它国家是怎么解决类似问题的
2.1 澳大利亚 ①制定完善的国家药物政策，在完善的国家药物政策框架下协调各方利益和目标，确保所有利益相关方（政府、卫生专业人员、制药工业、消费者和媒体）都能接受并共同合作。②将明智用药战略上升到国家层面，制定国家药品报销计划（PBS），并设立药品报销咨询委员会（PBAC）和国家处方服务公司（NPS）等机构来推进计划的实施。
3 对中国的借鉴意义
3.1 澳大利亚对中国的借鉴意义 澳大利亚选择基本药物种类的做法是：在药品遴选和精简过程中，如果药品报价明显低于药品津贴计划（PBS）目录内同类药品的最低价时，目录内的药品必须提供成本――效果资料，否则必须降价；当某种药品被临床证明其成本-效果明显优于目录内的药品时，才可制订高于基本药物产品的价格。这样的遴选过程更具可操作性，只有科学合理地对药物间的成本――效果进行经济学分析，才能真正遴选出真正意义上的基本药物，因此值得我国借鉴。
4 在你讨论的基础上，你将给中国怎样的建议
4.1 基本药物理念只有切实落实到药品生产、采购、供应、和合理使用政策中，才具有生命力。
4.2 基本药物理念与药品报销等支付手段相结合，能够更有效地帮助促进合理使用和控制费用。
参考文献
1实施初期面临的问题
1.1基本药物制度实施的相关政策尚不完善
基本药物制度的实施涉及目录遴选、生产供应、招标配送、定价、使用、报销、补偿、监督管理等一系列环节。目前，从国家层面已经出台了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录•基层医疗卫生机构配备使用部分》（2009版）、《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》等，但有关各个环节的具体措施依然不够完善，地方配套文件也较为滞后，缺乏指导性的具体规范和实施细则，例如如何保障基本药物的生产供应、如何规范省级招标采购、如何引导和管理配送企业、如何保障补偿到位、如何加强监督管理等尚需中央和地方尽快采取相关举措，保障基本药物制度的可持续实施。同时，基本药物制度作为建立基本医疗卫生制度的重要组成部分，作为农村卫生改革的重要环节，与基层医疗卫生服务体系建设、医疗卫生人员绩效工资改革、管理体制改革、新型农村合作医疗的完善等各项改革息息相关，因此当前农村卫生综合改革相关政策的完善程度也将影响基本药物制度在农村能否顺利实施。
1.2基本药物招标和配送机制尚不健全
调研中，一家乡镇卫生院负责人反映，实施国家基本药物制度前，该地区乡镇卫生院实行药品询价采购联合体的方式进行招标采购，即6～7位乡镇卫生院院长组成一组，一位院长任组长，其余几位任组员，在区县内实行询价采购。凡是具有资质的供应企业都可投标，价格最低者中标。乡镇卫生院联合体按照中标的价格实施网上采购，通过药品采购软件报送药品采购计划，由供应商或配送商确认后直接配送。实施国家基本药物制度后，该地区由省集中招标采购，30个乡镇卫生院与省招标的15家配送企业签约，15家配送企业实施分工，负责不同种类的基本药物的配送。通过比较国家基本药物制度实施前后发现，该地区的307种基本药物中，有186种基本药物价格不降反升。另外，调研的另一省2个乡镇卫生院反映，省内成立了基本药物“三统一”办公室，负责推进全省基本药物的“统一招标、统一配送、统一‘零差率’销售”。但是该省选择的配送企业数量有限，一般1家配送企业负责1个县的配送任务，配送费用仅占配送药品价值的5％。由于这2个乡镇卫生院地处边远山区，路途崎岖，配送难度较大，加之人口居住分散，药品所需数量较少，有的村卫生室1次仅配送200元的药品，造成配送成本较高、配送周期较长（一般3～7天），且配送种类不齐全，影响了基层医疗卫生服务的正常开展，甚至给群众看病造成困难。招标采购和统一配送是国家基本药物制度实施的重要环节。尽管国家已经出台了《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》，但是目前西部农村地区在推进基本药物制度的过程中依然面临一些难题，主要表现在：一是各省没有统一、具体的招标采购细则和配套文件，也没有明确的招标采购数量，许多企业为了能够中标，一味的压低价格，结果既没有量的优势，也没有利润保障，中标企业的积极性就调动不起来，最终影响规模效应的形成，也影响基本药物的供应和配送。二是由省级统一招标采购，一定程度上助长了地方保护主义。由于各省都有药厂和配送企业，鉴于地方经济利益的考虑，往往招标的生产和配送企业都是本地企业，同时1个县由1家配送企业负责，容易形成垄断，缺乏公平竞争，也影响了配送效率的提高。三是缺乏严格的监督管理机制和奖惩机制。对于一些基本药物由于成本高、利润低而不生产的“废标”现象和配送不及时、不到位的情况，尚需加强监督管理和实施奖惩机制。
1.3基本药物利用尚不充分
调研发现，目前西部农村地区乡镇卫生院和村卫生室普遍存在“基本药物”和“非基本药物”同居一堂的现象。究其原因，国家规定的307种基本药物和省（区、市）增补的药物品种基本能满足基层医疗卫生服务需求，但是目前基本药物品种的结构，严重影响了基本药物的利用。据一家乡镇卫生院负责人反映，约有1/3的原有居民常用药没有覆盖在基本药物目录内，如三九胃泰、三九感冒灵、吴太感康、乌鸡白凤丸等；约有1/3的基本药物目录内药品几乎没有被使用，如抗寄生虫病药、精神病治疗药等。一方面，基层医务人员对国家实施基本药物制度的意义和重要性没有真正理解，并且在目前补偿不到位的情况下，药品收入依然影响医务人员的个人收入，基本药物制度的实施一定程度上影响了基层医疗机构人员的收入；另一方面，居民用药习惯难以改变，尤其是一些慢性病患者，长期服用某品牌的药品，如果更换成其他药品，一时难以接受。尽管新型农村合作医疗对基本药物的报销比例稍高，一些居民宁愿不报销也愿意去药店买到自己认可的常用药。同时，基本药物的实施也因各种原因正逐渐激化医务人员和居民的矛盾。
1.4国家基本药物补偿机制尚未建立
我国大医院的药品收入占总收入的50％～60％，基层医疗卫生机构则达80％～85％，药品的利润率高达28％[2]。如果政府按15％的药品加成率给予补贴，与基层医疗机构原有的药品利润相差甚远，因此补偿机制的完善成为国家基本药物制度顺利实施的重要保障。目前，我国正拟采取3条途径来补偿：一是增设药事服务费。目前，我国对药事服务费的定性以及药事服务费的收费模式和标准也都没有具体的规范，在这样的情况下，实施药事服务费存在很大的风险。由于药事服务费是在取消药品加成后对居民收取的费用，因此居民完全有理由认为这是一种变相的药品加成费用，抵触情绪将会增加，不利于基层医疗卫生服务的发展[3]。二是调整部分技术服务收费标准。由于基层医疗卫生机构开展的高、精、尖技术服务较少，技术水平较为薄弱，因此调整技术服务收费标准显得不甚合理。三是增加政府投入，开展绩效考核。调研地区基本药物补贴主要通过基层医疗卫生机构绩效工资制度的实施，按照岗位工资和绩效工资7∶3的比例，支付在编人员工资，绩效部分按照年终考核统一支付。据反映，实施绩效工资后，基层医务人员的工资有所下降，对此有些不满；绩效工资所占比例较小，似乎出现了计划经济时期的“大锅饭”现象，医务人员的积极性普遍不高；乡镇卫生院负债严重，原来依靠拖欠配送企业的药品回款维持运转，实施基本药物制度后，尚未中标的企业开始追要债务，出现了“对簿公堂”的局面；配送回款周期较短，西部农村医疗卫生机构普遍存在药品周转资金困难的现象。
2针对实施初期存在问题的建议
2.1完善政策制度，推进农村卫生综合改革
农村卫生是卫生工作的重点，关系到农村居民身体健康、农村经济发展、农村社会稳定，对于促进全面建设小康社会、构建农村和谐社会、建设社会主义新农村具有重要的现实意义。国家基本药物制度在农村地区的实施是当前农村卫生改革的重要组成部分，也是新型医药卫生体制改革的重要举措，各方应该完善相关政策制度，积极推进基本药物制度在农村的可持续实施。一是加强农村医疗卫生机构基础设施建设，为农村居民就医提供良好的环境，也为基本药物制度实施奠定良好基础。二是利用农村药品供应网和监管网，规范农村医药市场，统一农村药品购销渠道，坚决打击贩卖假药的“游医”，平衡乡镇卫生院、村卫生室和周边零售药店的价格，减少不公平竞争，为农民提供安全、有效、质优、价廉的基本药物。三是完善基本药物的生产、流通、定价、使用、报销、补偿、监督和奖惩等相关政策制度，使得基本药物制度实施有法可依、有章可循，真正营造基本药物制度实施的良好政策环境。
2.2利用现代医药物流手段，规范基本药物招标和配送
2.2.1由国家部委牵头建立医疗机构药品招标采购的全国标准建议综合各方意见，制定标准，精简招标程序，并制定出统一、具体的招标采购细则和配套文件，在此基础上各省可根据具体情况进行适当调整。细则中应包含价格、配送周期、报价周期、采购的品种和数量等内容，企业在知道用量有多大的情况下，根据利润率进行报价，使价格体系更趋于合理。同时有标准可依，可减少政府直接干预市场，减少权力寻租、商业贿赂[4]。同时，招标过程中，不能“唯价是取”，将价格作为中标的唯一标准，应该充分考虑药品质量和配送实力。
2.2.2利用现代物流手段，提高基本药物配送能力现代医药物流是一种专业化、社会化的物流体系，依托一定的物流设备、信息技术和进销存管理系统，有效整合流通渠道上下游资源，通过优化药品供应配送环节中的过程，减少流通成本，提高服务水平和资金使用效益，实现物流的自动化、信息化和效益化。现代医药物流通过全国性医药物流配送的网络信息化平台，达到对药品流通的高效率、高效益、低成本[5]。当前，针对西部农村地区，特别是边远山区，路途崎岖，药品需求量小，可以试点实力较强的物流企业与配送企业联合配送，承担距离较远、份额较小的基本药物配送；也可试点由配送企业在县或乡建立中转站的方式，解决配送周期较长的难题。当然，目前西部农村地区5％的配送费用较低，配送企业积极性不高，一般配送费用为5％～10％，可以根据配送成本适当调高配送费用，由政府给予补贴。
2.2.3建立招标配送的监督管理机制和奖惩机制药品招标配送是药品流通市场的命脉，药品监督管理部门应该制定相关政策制度，加大对招标采购的监督管理，同时建立科学合理的奖惩机制。对中标而不生产药品的企业征收违约金并取消其参加药品招投标的资格；对能积极提供基本药物的企业给予一定的税收优惠等。对于配送不及时、配送周期过长的企业吊销配送资格；对配送能力较强、配送手段先进且配送积极性较高的企业给予政府补贴。
2.3适当调整药品目录，促进基本药物有效利用
2.3.1结合地方实际情况，适当调整药品目录基本药物遴选过程中，不能单纯依靠权威专家和知名医师的投票决定，应该结合不同地方常见病、多发病等流行病现状，及不同民族、不同人群的用药习惯，赋予地方一定的权限，合理调整基本药物目录结构，促进基本药物科学、合理利用。
2.3.2建立监督机制，规范基层医疗服务用药行为首先，上级卫生行政部门应该对于非基本药物的撤柜行动制定时间表，明确截止时期。同时，加强基层医疗卫生机构监督考核，对于逾期仍销售非基本药物的机构，减少政府财政补贴。其次，提高新型农村合作医疗对于基本药物的补贴，引导农村居民利用基本药物。再次，加强基层医务人员的培训，使之熟悉基本药物目录，改变处方习惯，用基本药物逐步替代非基本药物。
关键词 应急管理 应急药品储备 基本药物
中图分类号：R951 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2012)15-0040-03
Study on the reasonable linking-up
of emergency stockpile system with essential medicines system
KE Rong
(International Pharmaceutical Business School, China Pharmaceutical University, Nanjing 211198, China)
ABSTRCT Objective: To solve the problems in emergency stockpile system. Method: Comparisons and analyses between lists and departments in charge related to the two systems were made. Result: It is feasible to link up the emergency stockpile system with the essential medicines system. Conclusion: Linking-up of the essential drug system with the drug emergency stockpile system can solve the problems existing in the emergency stockpile system and facilitate the stockpile of the essential medicines .
KEY WORDS emergency management; drug emergency stockpile; essential drugs
从1998年百年一遇的洪灾，到2003年的SARS，再到2009年的H1N1流感，频频发生的突发事件使我国突发事件应急管理体系的完善显得日益紧迫。目前，在应急救援药品储备、配送和使用过程中，出现了一系列的问题，如应急药品储备过程中部分常规储备品种难以进行保值轮换、应急药品信息储备不完善、应急药品配送过程不及时等。笔者联系基本药物制度，意图衔接基本药物制度和应急药品储备制度，利用基本药物流通量大、使用面广、统一配送的特点解决应急药品储备和供应中出现的问题。
1 基本药物制度和药品应急储备制度合理衔接的意义
2009年8月18日，卫生部、国家发展改革委员会、国家食品药品监督管理局等部门《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法（暂行）》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》。基本药物制度的目的是提高药品的可及性，保证临床基本用药。应急常规品种指常规抢救治疗和防疫的必备品种，如常用抗感染药、大输液等，在一定时期内要求按比例动态轮储。基本药物制度和应急药品储备制度貌似风马牛不相及，但事实上却存在着很多可衔接之处。
我国基本药物制度推广迅速，2011年全国已有超过4.2万家政府办基层医疗卫生机构实施了基本药物制度，覆盖率达82.6%。对于部分既是应急药品储备品种，又是基本药物的品种，可以利用基本药物的广阔平台，进行保值轮换。另一方面，卫生部对《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》进行细化时指出，自2011年4月1日起，各省的基本药物采购电子交易平台上线运行。基本药物招标采购电子交易平台目前已基本达到全国覆盖，若充分利用现有的招标采购平台进行应急药品储备的采购和调配，则可为应急药品的信息储备降低建设和管理的成本。此外，如果最大程度地利用基本药物的配送网络来进行应急药品的配送，则可保证药品的及时、安全配送。笔者认为，虽然基本药物储备和应急药品储备的目的不同，但基本药物目录和应急药品储备目录相重叠的部分，可以只进行应急药品的储备，即只需进行非重叠部分基本药物的储备。因此，两种制度的合理衔接，也会为基本药物的储备带来便利。
2 药品应急制度和基本药物制度合理衔接的可行性分析
医药产业被誉为永不衰落的“朝阳产业”，是我国增长最快的产业之一，根据全球知名医药调研公司IMSHealth对医药市场的监测，1991年全球医药市场为2058亿美元，2011年达到8800亿美元，二十年间医药市场的平均年增长速度超过4.0%。目前，我国医药产业也呈高速增长，但总体上看我国医药产业的发展还处在比较“年轻”的阶段，规模小，产业集中度不够，产业竞争力不强等不足仍然存在于医药产业中。为了促进医药产业的健康发展，国家需要制定与医药产业相关的一系列政策。但政策的制定并不是盲目的，相关政策的制定需要建立在对医药产业定位的基础上，在制定政策前需要对目标产业进行全面而正确的定位。因此，对医药产业进行定位对于相关政策的制定的意义非同小可。医药产业作为一种产业类别，具有一般产业的基本属性，医药产业作为我国的战略性新兴产业之一，还有着这类产业的特点。同时，医药产业由于其产品——药品关系国计民生而具有自身的特殊属性。随着基本药物制度的实施，医药产业有别于其它产业的属性更加突出。因此，本文拟首先从市场调节的角度、国家变迁的角度对医药产业进行基本定位，再从医药产业的产品的出发，结合基本药物制度与医药产业的关系对医药产业的特殊属性进行分析，以达到对医药产业的全面定位。
1从市场调节的角度对医药产业的定位
医药产业作为一个正在逐步进入国家主导和核心产业的产业类别，与其它产业一样，必须接受市场的自发调节。作为一只看不见的手，市场通常是通过该产业的投入、产出等方面的一些特性来发挥调节作用。从而一个产业的投入、产出方面的特性在很大程度上决定了该产业的市场结构，诸如进入壁垒条件、生产者规模和分布、产品差异、规模经济等。
1.1医药产业是高投入的产业医药产业本身是一种高新技术产业，具有高技术的特征，而与此特征相联系，医药产业具有高投入的特点。医药产业的高投入主要体现在医药研发上。医药产业中，承担研发的是制药产业。制药产业在产品研发的早期和生产过程中严格的标准和质量控制，以及最终产品上市和市场开发的过程中都需要非常高的投入。尤其是新药的研究开发过程更是耗资巨大。国外通常开发一种新药需要2.5亿美元，有的甚至高达10亿美元。
1.2医药产业是高收益和高产出的产业众所周知，医药产业是一个高盈利产业，发达国家医药行业的销售利润率一般高达30%。而创新药物的利润回报率更高、更快。一般情况下，一种新药上市后2~3年就可收回所有投资。换言之，新药品一旦开发成功，投放市场后将获取暴利。
1.3医药产业具有相对垄断性医药产业在大多数国家都是由政府控制准入的行业，政府的严格监督和医药产业本身的高投入特性使得医药行业的进入壁垒很高。高进入壁垒进一步导致了企业一旦进入医药产业则可形成相对垄断的地位。这种相对垄断性不仅表现在区域方面，也表现在企业垄断方面。区域的相对垄断主要体现在发达国家是全球制药市场的主体。北美市场首屈一指，其次是欧盟地区和日本。医药产业中企业的相对垄断体现在两个方面。一方面是跨国公司通过大规模的联合兼并，对市场的垄断性越来越强，对世界医药经济产生越来越大的影响。另一方面，主要发达国家及其跨国企业垄断地占有着医药研发资源和医药技术创新的成果。医药产业的高投入、高产出及相对垄断性在很大程度上决定了我国医药产业的诸如进入壁垒条件、生产者规模和分布、产品差异、规模经济等这些市场结构，而产业的发展状况往往受这些市场结构的制约并通过这些市场结构得以体现，从而该产业的发展也就必须遵循市场规律，接受市场的自发调节。
2从国家变迁的角度对医药产业的定位
受市场调节是医药产业与其它产业的共同属性，从这个意义上来说，医药产业与一般产业并无差异。然而，随着国家发展的变迁，我国需做出发展战略性新兴产业的重大战略选择。当前，国家发展和改革委员会、科技部、工信部等有关部门正在组织各部门和有关专家正在抓紧研究制定《国家战略性新兴产业发展“十二五”专项规划》，我国战略性新兴产业发展进入重要战略机遇期。医药产业作为战略性新兴产业之一，被赋予了这类产业的新的属性和特征，这些属性和特征便成为我国对医药产业制定针对性政策的依据。战略性新兴产业是指基于新兴技术、科技含量高、出现时间短且发展速度快，具有良好市场前景，具有较大溢出作用，能带动一批产业兴起，对国民经济和社会发展具有战略支撑作用，最终会成为主导产业和支柱产业的业态形式，其产品质量要稳定并有较大的市场需求，发展前景要好，符合节能减排要求，经济技术效益显著。结合战略性新兴产业的内涵和特征，医药产业可被定位为我国的战略性新兴产业。
2.1医药产业是刚兴起、渗透力强的高新技术产业我国医药产业规模较小，正处于产业生命周期快速成长期。医药产业作为一种基于新兴技术的高新技术产业，对未来产业发展具有极强的带动作用，对传统产业和支柱产业具有较强的辐射和渗透作用。医药产业结合了传统产业和现代产业，它不仅能带动一批新兴产业的形成，也能带动传统产业的升级发展，并将最终成为国民经济的重点或支柱产业。
2.2医药产业是高科技含量、高产品价值的先导性产业医药产业需要坚实的科学知识基础和新技术的支撑，其产品蕴含大量的技术突破。在医药产业中知识产权密布。因此，医药产业往往具有较强的市场竞争优势，附加价值高，能够引导和发展市场需求，并因此成为国民经济发展的先导。
2.3医药产业是综合消耗少、环境污染小的友好性产业医药产业的发展主要依靠科技创新，不仅适应低碳经济条件下的产业选择，也是实现产业结构优化升级的有力手段。医药产业不以产生消耗大量资源为条件，更不以造成大量污染为代价，节约资源，排放少，强调环境保护是创新驱动的产业，也是环境友好型产业。
2.4医药产业是促进我国产业结构优化与升级的导向性产业目前，我国产业结构还处于低级阶段，现代服务业所占比例不高，农业人口比例仍很高，制造业主要依靠投资和资源消耗。医药产业的发展有利于我国在当前激烈的国际竞争和创新竞赛环境下抓住科技革命和产业革命的重要战略机遇，促进我国产业结构优化和升级。
2.5医药产业是吸纳新就业、社会效益好的依靠性产业扩大就业是促进民生的一大主题。在当前国际金融危机的影响未完全消除的情况下，我国制造业发展仍面临一系列瓶颈问题和制约因素。医药产业的兴起和发展在促进充分就业、保持社会稳定方面发挥着重要作用。
3从公共性质的角度对医药产业的定位
上述医药产业的特性是医药产业作为某一类产业的一些属性，然而，由于产品的特殊性，以及与之相关的一些公共政策，医药产业又有着自身的特殊属性。医药产业的产品——药品，与人民的健康息息相关，因此，医药产业是关系到国计民生的特殊产业。随着基本药物制度的实施，医药产业的这种特殊属性更加显著，医药产业的公共性质也越发凸显。基本药物制度的落实是以实现基本药物的可及为主要目的的，而基本药物的产业部门就是医药产业。因此，医药产业是基本药物制度得以顺利实施的直接相关产业。为此，笔者从基本药物及基本药物制度的公共产品属性的角度对医药产业的公共性质进行探讨和论述。
3.1公共产品理论分析经济学家大卫•休谟(Hume，1739)最早对公共产品进行了理论分析，他认为“某些对每个人都有益的事情，只能通过集体行动来完成”。此后，随着众多经济学家对公共产品相关理论进行了分析和讨论，该理论逐渐趋于完善。但萨缪尔森对公共产品的定义对该理论的影响最大。依照萨缪尔森的分析，纯公共产品是指任何一个人对某种物品的消费不会减少别人对其消费的物品。换言之，一定数量的纯公共产品只要被生产出来或被提供，社会的所有成员都可以对其进行消费。后来的研究者根据萨缪尔森对公共产品的定义，总结出区别公共产品与私人产品的两个特性，即消费的非竞争性(Non-rivalness)和收益的非排他性(Non-excludability)。对于同时具有消费的非竞争性和收益的非排他性的消费品称之为公共产品(Publicgoods)；而对于同时具有消费的竞争性和收益的排他性的产品称之为私人产品(Privategoods)。这里的消费的非竞争性是指任何一个消费者对某种产品的消费不会减少其他消费者对该产品消费。因此，整个社会对于该产品的消费量就是每一个消费者的消费量。这表明：第一，从消费角度来看，任何一个消费者都可以支配公共产品的总量商品；第二，公共产品在个人之间是不可分的；第三，该类产品多分配给一个消费者的边际成本为零。而这里的收益的非排他性是指某种产品一旦被提供，就不能排斥该社会任何人消费该种产品，或者排他成本很高。可见，非排他性与外部性具有密切联系，具有收益的非排他性的产品往往具有明显的外部性收益(ExternalBenefit)的特征。当然，外部性与非排他性是有区别的，外部性收益通常发生在有限个体之间；而收益的非排他性通常是指广泛的外部性收益，甚至涉及全社会的个体。对于公共产品的消费的非竞争性与收益的非排他性而言，前者是公共产品的基本属性，是由公共产品自身的因素决定的。而后者则是由外部因素决定的。根据消费的非竞争性和收益的非排他性，可以将所有产品分为4类：纯私人产品，既不具消费的非竞争性也不具收益的非排他性；纯公共产品，既具有消费的非竞争性又具有收益的非排他性；俱乐部产品，具有消费的非竞争性但不具有收益的非排他性；共同资源，具有收益的非排他性而不具有消费的非竞争性。俱乐部产品和共同资源因只具有这两个竞争性和排他性两个特征中的一个，有时也被称为准公共产品。
3.2医药产业的公共性质分析
3.2.1基本药物的公共产品属性分析基于上述公共产品理论的分析，笔者从是否具有消费的非竞争性和收益的非排他性出发来判断基本药物是否属于纯公共产品。布朗和杰克森(BrawnandJackson，1990)曾以图示方式，给出判别公共产品的步骤，如图1所示。根据图1的流程进行判断，首先基本药物具有明显的消费竞争性：在所有的基本药物中，某一个单位的药品被某一个患者使用后，同一单位药品不可能同时被另外一个患者使用，也就是说，多分配给一个消费者的边际成本不为零，即具有消费竞争性。进一步对收益的非排他性进行判断，可以发现绝大多数基本药物不具有收益的非排他性，因为某一个患者用药治疗后，一般不会导致该患者以外的很多人的健康状况的改善。即使对于一小部分传染病防治的药品(如疫苗)而言，它们确实存在明显的外部性，但这种外部性并非是公共产品收益的非排他性意义上的外部性。因此，基本药物也不具有收益的非排他性。由此得出，基本药物本身并不具有公共产品的属性。
3.2.2基本药物制度的公共产品属性分析在对基本药物制度的公共产品属性进行分析时，笔者仍然遵循图1的流程来进行分析。基本药物制度作为一项国家制度，一旦建立，就意味着国家中的每一个居民都有权力享有，每一个居民都能从中获益。对于国家而言，收益的排他成本很高，当然，也不可能进行收益的排他。所以，基本药物制度具有明确的收益的非排他性。但基本药物制度的政策下，多一个人享受基本药物制度的待遇就会多消耗一份药品资源，也就是基本药物制度分配的边际成本不为零，即基本药物制度不具有消费的非排他性。因此，基本药物制度应属于准公共产品。
3.2.3医药产业的公共性质分析基本药物制度得以落实，根本的物质保障就是基本药物。而医药产业作为基本药物的产出部门，是基本药物制度得以顺利实施的坚实后盾。通过上文分析得出基本药物制度具有准公共产品的属性，而基本药物制度的这种属性便赋予了与之密切相关的医药产业某些特性：医药产业关系到国民对准公共产品的消费；医药产业的健康发展与否与国民的基本用药息息相关等。总之，作为公共产品的基本药物制度的建立，使得医药产业在也具有了一定程度的公共性质，从这个角度说，医药产业可以被看作一种公共产业。
关键词：基本药物制度；影响；制药企业
一、背景介绍
1、什么是基本药物
我们国家给出的定义：基本药物①是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。基本药物因其作用的特殊性具有以下特点：1.一定数目而且疗效相当的药品。2.能够被大众普遍使用，满足公众基本需求。3.药品必须随着公众需求的改变而改变。总之，基本药物是为了满足多数人甚至全部人生病需求的药品，是不以盈利为目而且不具任何排他性的公共物品。
2、为什么要实施基本药物制度
我国幅员辽阔，城乡、地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于提高群众获得基本药物的可及性，保证群众基本用药需求；有利于维护群众的基本医疗卫生权益，促进社会公平正义；有利于改变医疗机构“以药补医”的运行机制，体现基本医疗卫生的公益性；有利于规范药品生产流通使用行为，促进合理用药，减轻群众负担。
二、基本药物制度实施后的企业行为
（一）制药企业的基本情况
1、制药企业性质
企业所有制情况在调查问卷的设置中包括中外合资、外商独资、国有、股份制、私营企业以及其他，其中股份制为47%，42%私营，外商独资11%。
2、制药企业规模
对于制药企业规模情况我们可以通过观察和计算企业在职人数以及总资产的最大最小值、平均值、方差、标准差得出。其中，方差和标准差越大，代表各个样本数据的离散程度越大；相反，越小代表离散情况越小。再结合平均值，平均值越大，方差和标准差越小，说明样本中企业规模大，也意味着企业综合实力强。
图表1制药企业规模情况分析
通过上表，我们可以得出，某省制药企业规模参差不齐，规模小而且数量多，具有一定规模而且综合实力强的企业只是少数。
3、企业生产的药品情况
调研企业90%都在生产基本药物，多数企业生产的基本药物种类是国家基本药物目录内的药品，除国家基本药物目录外，低于16%的企业可以生产两到三个省增补的基本药物，极少企业可以生产多省增补的基本药物。此外，只有三家企业在生产的全国独家基本药物产品，绝大数企业生产的药品属于全国多家生产。
4、药品的目标市场
制药企业在药品目标市场方面差别不大，产品基本都能供应到三级医院、三级以下医院和药品零售企业。
综上所述，各制药企业参差不齐，规模小数量多整体综合竞争水平不强；多数企业生产的产品种类集中在化药和中成药，生产的基药种类基本属于国家基药目录内，少数企业能生产国家基药目录和全国各省增补的基药种类；产品供应遍布各类医疗机构。
（二）基本药物制度实施后企业的应对
1、基本药物招投标相关情况
50%企业在招标过程中中标不理想，只有不到20%的企业达到理想的中标情况。同样作者还发现：基本药物制度实施后，80%的企业生产的基本药物利润率是降低的，只有10%的企业基药利润率是提高的。当然基本药物利润率降低的原因有很多，如国家出台基本药物的指导价、国家对于基本药物配送及其质量的监控、市场竞争的变化以及企业内部管理的变化等等。但是“低价中标”原则以及招标过程中种种规定和要求致使企业不能中标引起的基药利润率变化也是不容忽视的。
2、低价招标后的药品生产及配送
招标采购中采用“唯价格低”原则，这样很容易让中标企业从成本下手千方百计去满足低廉的价格，最终使企业失去产品二次开发和质量标准提高的积极性。在被问及低价中标是否合理时，绝大多数企业都会回答不合理，而且这样做绝对会影响药品质量。得出这样的结论无可厚非，企业以利润为生存的根源，所以产品的低价竞争将会直接减少企业的利润。但是低价中标这是竞争的一种方式，在没有找到更好的方式之前，低价中标原则将会持续。企业只能致力于开发降低成本的方式，最大限度的降低成本，获取利润。如若不成功，将会成为这场竞争中的牺牲者。
在配送方式的选择上，制药企业不约而同选择配送公司，只有极少数企业选择自行配送。在配送方式的选择中，企业考虑最多的还是运输覆盖面和运输成本，其次为运输安全性和运输质量。现今基药的利润率越来越低，企业也会极力削减其他成本，运输成本如各类包装费，装卸费，保价费等等将会首当其冲被考虑。
3、效益最大化原则下的企业选择
基本药物制度实施给制药企业带来了很多新的挑战，迫使企业千方百计降低成本、适应新的招投标方式、熟悉电子监管码的使用等等。企业若是不能从容的应对这些改变，将会在这次医改的浪潮中丢掉自己的市场份额，最后被“彻底洗牌”。所以，制药企业只有在积极应对基本药物招投标尽力确保基本药物的市场份额，然后努力争取非基药市场份额。
三、建议
基本药物制度是保障国民基本需求、为大众谋求福利的普惠制度，同时基本药物制度实施牵扯面广，如财政、卫生、药监等多个国家部分协调合作，才能推进其顺利实施。而药企负责基本药物的生产与供应，是基本药物制度的基础和根基，因此药企更应该配合国家各个部门来保证基本药物制度的顺利实施。第一，国家各级政府部门各司其职通力合作。第二，药品生产企业务必确保药品质量，积极应对招投标，完善药品配送。第三，发挥广大人民群众的监督作用。（作者单位：西南财经大学公共管理学院）
注解
①中华人民共和国于2009年8月18日印发了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》。
参考文献
[1]胡善联.基本药物政策研究[J].中国医疗前沿，2007，（01）：30-31.
[2]杨佳佳.国家基本药物制度概览及思考[J].中国价格监督检查，2008，（12）：47-49
一、指导思想
以科学发展观为指导，深入贯彻落实省委、省政府和市委、市政府深化医药卫生体制改革文件精神，紧紧围绕保基本、强基层、建机制，突出重点任务，抓住关键环节，明确责任目标。在总结试点工作经验基础上，加快推进国家基本药物制度建设步伐，加大体制机制创新力度，促进基层医疗卫生机构人事分配制度、管理体制和运行机制综合配套改革，促进基本药物制度与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系衔接，建立完善基本药物的供应保障体系，保证基本药物的规范合理使用，不断提高人民群众健康水平。
二、实施目标
巩固完善24所乡镇中心卫生院建立实施的国家基本药物制度，全市所有的一般乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构全面启动建立国家基本药物制度并规范实施，探索公立医院改革试点单位实施国家基本药物制度，保证基本药物的配送供应和合理使用，药品价格得到合理有效的控制，降低城乡居民基本用药负担，切实保障人民群众基本药物需求。以实施国家基本药物制度为契机，推进基层医药卫生体制综合改革，完善公立医院补偿机制，逐步建立起医疗卫生机构公益性管理体制和新的运行机制。
三、实施步骤
年12月31日前，在全市69家一般乡镇卫生院、15家政府举办的城市社区卫生服务中心和8家政府举办的城市社区卫生服务站（含公立医院举办的社区卫生服务机构）全面实施国家基本药物制度。积极探索实行人、财、物一体化管理的村卫生室实施国家基本药物制度。与公立医院改革同步，按照全省统一部署，作为公立医院改革试点单位的市第九医院探索实施国家基本药物制度。年内，择机探索在东湖区、西湖区、青云谱区、青山湖区各选择1家非政府举办的社区卫生服务中心和农垦企业剥离转制的参照乡镇卫生院管理的5家基层医疗机构探索实施国家基本药物制度。
四、实施内容
（一）统一配备使用基本药物，严格执行“非目录药品”使用规定。
1、政府举办的基层医疗机构和纳入实施基本药物制度范围内其他基层医疗机构全部配备使用国家基本药物。医疗机构应根据核定的诊疗科目、服务功能和基本诊疗路径，合理配备使用基本药物。医疗机构要认真执行国家基本药物《临床应用指南》和《处方集》，加强合理用药管理和医师基本药物合理使用的培训，使广大医务人员形成科学规范的用药观念，有效地服务患者，同时引导广大群众建立良好的用药习惯。
2、在建立国家基本药物制度初期，政府举办的基层医疗卫生机构和纳入实施基本药物制度范围内其他基层医疗机构，可以配备使用经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品（以下简称“非目录药品”），但应严格控制品种和金额数。乡镇卫生院（含中心、一般）和社区卫生服务中心（站）非目录药品的品种、数量和销售额不应超过药品总数和总销售额的30%。
3、“非目录药品”遴选原则按省人民政府办公厅《关于印发省建立国家基本药物制度实施方案（暂行）的通知》有关规定执行。在省级人民政府未作出统一规定之前，暂由开展基本药物诊疗路径的基层医疗机构进行试点，结合开展基本药物诊疗路径的需要选择，列入医疗机构处方集，报当地县、市卫生行政部门审核、备案，经省基本药物工作小组审批同意后，全部列入医保“三张网”报销药品目录。“非目录药品”应执行招标采购、统一配送、零差率销售、医保补偿等国家基本药物制度相关政策和规定。
（二）统一实行零差率销售，严格网上集中招标采购和配送制度。
4、实施基本药物制度的基层医疗机构的药品（包括非目录药品）按照省最近一轮招标采购的药品中标价采购，实行零差率销售。库存药品原销售价格高于中标价的，降至中标价，低于中标价的，维持原价格不变。无全省中标药品价格做参考的库存药品，全部按进价销售且不得高于国家指导价。实施基本药物制度的基层医疗机构要严格执行药品零差率销售政策，并进行价格公示，接受群众监督。属于国家基本药物目录中的品、等特殊管理药品和计划生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用药仍按国家有关政策规定执行。中药饮片暂按国务院有关部门关于中药饮片定价、采购、配送、使用和基本医疗保险给付等政策规定执行。
5、实施基本药物制度的基层医疗机构使用的药品（包括非目录药品），应统一通过政府主导的省医药采购服务平台实行网上集中招标采购，并由中标的药品生产企业直接配送或委托中标的配送企业统一配送。每个县（区、开发区、新区）可以在省、市取得配送资格的企业中，委托3-5家中标配送企业，其中省级2家，市级1-3家配送药品。配送企业招标与基本药物招标同步进行，药品配送费用经招标确定。
（三）完善基层医疗卫生机构补偿机制，严格基本药物采购付款制度。
6、落实政府投入政策，进一步加大政府补助力度，弥补基层医疗机构药品零差率销售减少的收入。落实对实行基本药物制度的政府举办乡镇卫生院和社区卫生服务机构的多渠道补偿机制，形成由医疗卫生机构医疗服务收入、各级财政补助收入、医保补偿收入、风险基金等多渠道收入来源，保障基本药物制度在基层医疗卫生机构顺利实施。多渠道补偿收入统筹用于基层医疗机构房屋修缮、设备维修和人员经费支出，医务人员的工资水平与当地事业单位工作人员工资水平相衔接。
7、财政部门按照“核定任务、核定收支、核定补助、绩效考核”的原则，统筹安排补助资金。财政补助资金采取当年预拨，下年结算办法实施。新增实施基本药物制度的基层医疗机构年基本药物零差率销售补助资金根据、、三年药物加成平均值核定，基本药物零差率销售补助资金由省、县（区、开发区、新区）级财政按8：2比例分担，并按“三大要素”测算分配，以后年度根据上一年度数和政府确定的增长率确定；基层医疗卫生机构基本建设与发展建设支出，由政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划统筹安排。对实施基本药物制度的村卫生室在考虑服务人口、服务面积、地域特点、服务成本等因素前提下，以适当提高财政对乡村医生的补助、增加购买公共卫生服务任务等办法进行合理补偿。
8、各县（区、开发区、新区）卫生行政部门按照“集中管理、分户核算”的原则，在资金所有权、使用权不变的前提下，成立会计核算中心，对实施基本药物制度的基层医疗机构财务集中管理，统一会计核算和监督，努力提高资金的使用效率。县（区、开发区、新区）卫生行政部门负责统一组织货款结算，建立药品货款结算制度，明确统一组织结算付款流程、付款方式和合同签订办法，并明确告知各方当事人。财政、卫生部门负责指导、督促全市社区卫生服务机构建立全市统一的财务管理、会计核算制度。基层医疗卫生机构实行药品收支两条线管理，所有药品费用由县（区、开发区、新区）卫生行政部门会计核算中心统收统支。供货企业按照合同要求将药品配送到基层医疗卫生机构后，基层医疗卫生机构进行交货验收并出具签收单，会计核算中心根据签收单进行付款，原则上从交货验收合格到付款不超过合同约定时间。在出现药品货款结算资金周转困难等情况时，县（区、开发区、新区）财政部门应对卫生行政部门报送的资料进行核实，并根据核实的情况安排资金予以垫付，确保药物及时供应，但垫付期限不超过一个月，确保建立良性的资金循环机制。各级卫生行政部门要会同有关部门加强合同执行情况的督促检查。
（四）加强基本药物质量安全监管，严格诚信记录和市场退出机制。
9、加大对基本药物品种的监督抽验力度，实现对辖区内生产、经营和使用基本药物情况的全覆盖监督抽验。采购机构确定供货企业后，供货企业要将拟采购的药品样品送省级食品药品监管部门备案。加强对医疗机构和零售药店基本药物进货、验收、储存、调配等环节的管理，保证基本药物质量。加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安全预警和应急处置机制，监督实施药品召回管理制度，保证用药安全。
10、基本药物采购过程中违反相关法律法规的，一经查实要按照《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定依法处理。对采购过程中提供虚假证明文件，蓄意抬高价格或恶意压低价格；中标后拒不签订合同，提供质量不达标的药品，未按合同规定及时配送供货，向采购机构、基层医疗卫生机构和个人进行贿赂或变相贿赂的，一律记录在案，监督部门视情节将违法违规企业和法人名单及违法违规情况向社会公布。违法违规达到三次以上建议省级政府招标采购部门两年内不得允许该企业及其法人参与本省任何药品招标采购，同时本市各级医疗卫生机构不得和其签订任何采购协议。基层医疗机构按照协议定期向采购机构提供基本药物用药需求，并严格执行与采购机构签订的协议。卫生等有关部门对参与违法违规行为的采购机构、医疗机构及相关人员，按规定给予严惩，并公开其不良记录，接受社会监督。
（五）转变基层医疗机构运行机制，实行基本医疗保险优惠政策。
11、积极推行国家基本药物《临床应用指南》和《处方集》，推动基层医疗机构转变服务模式，采取主动服务、上门服务，开展巡回医疗，为城乡居民提供基本药物、基本医疗和公共卫生服务，使乡镇卫生院和社区卫生服务机构门诊量占医疗机构门诊总量的比例明显提高。开展基层医疗卫生机构基本诊疗路径试点工作，规范医疗机构诊疗行为，提升技术水平和服务能力，提高服务质量和效率。建立公立医院与基层医疗机构上下联动、分工协作、双向转诊机制，努力使广大城乡居民不出乡村、不出社区、不出县城就能得到比较好的医疗卫生服务，逐步使基层医疗卫生机构成为群众看病就医的首选，切实承担起基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗。
12、《国家基本药物目录》内的治疗性药品全部列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》甲类药品，基层医疗卫生机构使用的基本药物（含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品）统一按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的甲类药品报销比例报销，较乙类药品提高报销比例10个百分点。
13、将药事服务费纳入基本医疗保险基金支付范围。对基本医疗保险门诊医疗费用的结算和目前对基本医疗保险住院费用按项目结算医疗费用的统筹地区，设立医疗保险药事服务费项目，药事服务费暂按参保人员在基层定点医疗机构基本药物（含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品）使用金额总量的15%，通过购买服务转换机制的方式，纳入医疗保险支付范围，由基本医疗保险基金按规定审核结算，逐月拨付到基层定点医疗机构，上月结算资金应在次月10日前拨付到位；对实施总额预付、定额结算、按病种结算和按人头付费的统筹地区，可综合考虑医疗服务和药品费用付费，由医疗保险经办机构在与定点医疗机构签订医疗保险服务协议书时，建立谈判机制，通过总额预付、定额结算、按病种结算或按人头付费等相关付费方式，实现医疗保险补偿；通过购买服务，促进机制转换等办法，如增加购买居民检查、治疗等项目，实现医疗保险补偿。
14、将所有符合条件的实施国家基本药物制度的基层卫生机构优先纳入城镇基本医疗保险定点范畴，充分发挥医保对基层医疗卫生机构综合改革的促进作用，加快推进基本医疗保障门诊统筹。医保资金年度支付总额按照定点医疗机构上年度均次费用、门诊人次、出院人次和药品收入占业务收入的比例等测算，原则上不超过医保补偿总额，防治药品浪费，防范医保基金风险。进行总额预付等支付方式改革，努力提高服务质量，合理控制服务成本。
15、新型农村合作医疗对在实行基本药物制度的乡镇卫生院住院参合农民，按其住院医疗费用中基本药物（含经省政府批准的国家基本药物目录之外的药品）使用总额的15%逐月补偿，参合农民在基层定点医疗机构住院治疗，其报销比例在原定非基本药物报销比例高10%的基础上再提高5%，最高比例控制在95%以内，其他仍按原规定执行。
（六）完善基层医疗卫生机构人事分配制度，落实绩效考核和激励机制。
16、各县（区、开发区、新区）根据市机构编制委员会《关于分配下达乡镇卫生院编制的通知》（编办〔〕39号）和市机构编制委员会、市卫生局、市财政局、市民政局《关于市城市社区卫生服务机构设置和编制核定有关问题的通知》（编办〔〕48号）文件要求，遵循“总量管理、统筹使用”的原则，将编制落实到各个乡镇卫生院和社区卫生服务中心，并建立编制动态调整机制。在核定编制的基础上，推进人事制度改革，建立“定编定岗不定人，能进能出全员聘任”的人事制度，所有具备竞聘资格人员，按照公开、公平、竞争、择优原则，通过考试、考核等方式竞争上岗，按岗聘用。聘用人员实行合同管理，定期考核，优胜劣汰，能上能下、能进能出。与实施国家基本药物制度同步，在基层医疗卫生机构推行人事制度和收入分配制度综合改革，实施绩效工资和绩效考核。实施绩效工资时，基层医疗卫生机构坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的工作人员倾斜，适当拉开收入差距。
17、按照《省基层医疗机构综合改革的意见》（卫农卫字〔〕9号）进行绩效考核，考核结果与基层医疗机构财政经费补助、绩效工资分配挂钩，基层医疗卫生机构要加强内部管理，加强收支管理，加强成本核算与控制。要在内部建立以医疗质量、用药规范、工作数量和群众满意度为核心的绩效考核制度，完善绩效综合考核和激励机制。要切实防止平均主义，提高支出绩效，鼓励基层医疗卫生机构不断提高医疗服务水平，改善服务。在核定收支、核定补助不变前提下，基层卫生机构通过提供优质服务，完成医疗服务任务后取得的利润，50%用于事业发展，50%用于发放绩效工资。
（七）积极探索其他性质基层医疗卫生机构实施基本药物制度。
18、农垦企业剥离转制参照乡镇卫生院管理的5家基层医疗机构在剥离转制程序全部结束以后，再探索实施实施国家基本药物制度。基本药物零差率销售补助资金，在省级财政补助未落实之前，暂由所在县（开发区）级财政先行垫付，其余基本药物政策及实施方式参照乡镇卫生院执行。
19、积极探索在非政府举办的社区卫生服务中心实施国家基本药物制度。按照在卫生行政部门会计核算中心设立药品专用账户实行单独药品收支两条线管理，落实岗位补助及药品零差率销售补助，严格绩效考核，按照考核结果发放补助。在省级财政补助未落实之前，药品零差率销售补助由市、区级财政按8：2比例分担，具体实施办法由市卫生、财政、人保部门另行制定，报市医改办备案后实施。
五、保障措施
（一）加强组织领导。建立基本药物制度是一项重大的制度创新，是缓解群众看病难、看病贵问题的有效途径。各县（区、开发区、新区）、各部门必须充分认识这项改革的重大意义，加强对实施国家基本药物制度的组织领导，围绕“保基本、强基层、建机制”的原则，明确目标任务，落实责任主体，将实施基本药物制度列入政府民生工程目标考核。按照市政府的统一部署，结合当地实际，进一步细化工作安排和具体实施办法，周密部署、扎实推进、确保目标任务的实现。
（二）加强协调配合。按照全市统一领导、地方分级负责、部门指导协调、各方共同参与的原则开展工作。各地要落实政府责任，切实履行职责，及时协调解决制度实施过程中各个环节的相关政策问题；各部门要按照工作方案和职责任务，抓紧出台相关配套文件，做好相应预案，加强协同配合，共同完成好实施国家基本药物制度的相关任务。各县（区、开发区、新区）医改办要主动作为，督促各项配套政策及时落实到位，要加强对各地工作的指导检查，动态跟踪制度实施情况，及时处理解决工作中的问题，建立各环节配套衔接，有效运转的合理机制，确保基本药物制度取得实效，人民群众得到实惠。
（三）加强财力保障。各县（区、开发区、新区）政府要把建立健全基层医疗卫生机构补偿机制作为当前实施基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革的关键环节抓紧落实，把政府补助资金纳入财政预算安排，尽快建立起稳定、长效、合理的补偿机制。各县（区、开发区、新区）政府要在预算中安排并及时拨付应由本级财政负担的补助资金，认真落实调整后的收费和医保政策。卫生、财政部门要认真核定基层医疗卫生机构收支，采取先预拨后结算的方式下达补助资金，确保基本药物制度按进度建立实施。
基本药物价格至少便宜25％
实施基本药物制度后，公众在基层医疗卫生机构购买基本药物，价格至少便宜25％。这是卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏对的《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》的解读。
他透露，根据国家物价主管部门初步测算，基本药物价格平均降幅约在10％左右。同时基本药物在基层实行零差率销售，取消15％的药品加成。两者相加，价格至少降低1／4。
据悉，国家基本药物目录包括基层医疗卫生机构配备使用和其他医疗机构配备使用两个部分。目前已先期公布的《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)，包括化药、中成药共307个药品品种。
国家食品药品监督管理局政策法规司副司长许嘉齐称，基本药物全部纳入政府定价范围。目前，国家发展改革委负责制定基本药物全国零售指导价格。基本药物零售指导价格原则上按药品通用名称制定公布，不区分具体生产经营企业。在国家零售指导价格规定幅度内，省级人民政府根据招标形成统一采购价格、配送费用及药品加成政策，确定本地区政府举办的医疗卫生机构基本药物具体零售价格。报销比例明显高于非基本药物
“基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。”有关专家指出，国家基本药物制度有关报销环节的这一原则，是确保基本药物制度得以推行的实质性配套政策之一，它将切实为百姓看病就医减轻负担。
基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物，这就意味着纳入国家基本药物目录的药物将分别进入基本医疗保险、新型农村合作医疗等基本医疗保障药品报销目录，报销比例高于非基本药物，以减低群众自付比例。
至于报销比例如何确定?由国家定还是各省根据实际情况自己定?郑宏表示，负责城镇居民医保的人力资源和社会保障部以及负责新农合的卫生部等政策制定部门正在积极开展工作，研究制定相关报销政策。
据了解，为做好基本医疗保障制度与国家基本药物制度的衔接，在国家基本药物目录后。有关部门将组织按程序调整基本医疗保障药品目录和相关政策。基本医疗保障药品目录调整将于2009年11月底前完成，对外。
郑宏表示，卫生部将做好基本药物目录与新农合报销政策的衔接，将基本药物全部纳入新农合报销范围，并与非基本药物拉开报销比例，惠及广大农村居民。
基本药物对治疗常见疾病已足够
根据目前公布的307种药物目录来看。这些药物是针对内外科、妇科、眼科、骨科等生活中常见疾病所需的药品。
有关专家解释说，在繁杂的药品中。治疗感冒、腹泻等同一种疾病可以选数十种药。但对于这些基本药物来说，它们都是经过医学专家认真筛选，每种药品在其治疗领域都有良好疗效，但价格实惠、疗效显著，与其他药品相比，性价比较高，是疾病治疗用药中的最佳选择对象。
根据基本药物制度“临床必需、安全有效、价格低廉”的中心主旨，就是要针对常见疾病和普通疾病，比如患上普通的伤风感冒、妇科炎症、胃肠不适等常见疾病。遴选进307种基本药物中所指定的药品完全可以治愈疾病，而且就医成本十分低廉，保障大众能够就医。
入选药物品种是否太少
307种药物进入2009年版国家基本药物目录，此数量不到2004年版目录品种的1/6。一些药企及网友认为，基本药物只有307种，且中药含量太少，只有1/3，是否能满足常见疾病的需要?
同时，有人质疑，因为个体差异，不少人服药喜欢没有什么味道的胶囊。但遴选的一些口服药物却只有片剂，为什么不将同一种药品的胶囊也选为基本药物呢?
专家认为，在国外发达国家。基本药物制度相当完善，但品种也只有三四百种。对于常见疾病来说，这307种药物基本上覆盖所有疾病。同时，任何新措施不可能一步到位，还将在操作中，根据实际情况适时增减，制度将逐步成熟。
能否强制使用基本药物
三次巨变 基药制度在调整中趋于完善
总结基药制度实施一年来的概况，卫生部基本药物管理处处长王雪涛表示，基药制度实施一年来共经历了三次巨变：药品招标、差额补偿、药品增补，而这三点又恰恰是保障基药制度顺利实施的关键。
基药制度是一个复杂的系统工程，其涉及面之广，难以穷尽。由于配套政策和实施经验的缺乏，实施过程中问题和考验层出不穷。例如，部分地区的个别基本药物品种竟逆市涨价；部分实施了基本药物零差率的基层医疗单位因差额补偿不到位，一度出现无法支付员工工资的局面；在部分医疗发达地区，国家基本药物目录中的品种满足不了社区卫生服务需求，患者只能无奈回流到大型医院就诊……
卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏表示，任何政策在实施中都需要不断调整，正视问题，逐步完善解决是必由之路，我们有决心也有把握解决在实践中出现的问题。基药制度是保障民生的重要举措，其优势和效果在许多国家已经得到充分验证，我们的方向坚定是不移的。
一年来，基药制度实施跨越了多个里程碑，尽管是在艰难中前行，但成效有目共睹。基本药物补偿是基药制度顺利实施的核心问题，今年3月，国家提出根据不同经济条件，积极探索各种因地制宜的补偿机制，补偿资金由国家、地方政府等共同承担。中央财政统计数据显示，截至今年6月底，已拨付医改资金801亿元，其中，支持基本医疗保障制度建设的资金高达534亿元。目前云南、湖南等地率先采用以奖代补的方式进行补偿。基础较为雄厚的省份，如江苏采取按单位级别进行定额补贴的方式。这些方式行之有效，但仍需进一步完善。人力资源和社会保障部2009年11月印发的《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》将所有的基本用药都列入甲类药物，由医疗保险统筹支出，不再设自付比例。并严格规定医保药品先甲类后乙类的使用原则。
各省普遍对基本药物实行单独的集中招标采购，质量优先、价格合理逐步成为指导原则。另外，针对药品招标中出现的一些问题，近期卫生部、国家食品药品监督管理局等部门联合下发的《关于加快医药行业结构调整的指导意见》中提出，进一步规范基本药物生产流通秩序，推动基本药物生产企业的兼并重组，促进基本药物生产向优势企业集中，基本药物主要品种销量居前20位的企业所占市场份额应达到80%以上，实现基本药物生产的规模化和集约化。这一政策实施将会带来基本药物生产供应格局的巨大变化。
2009年8月公布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》中明确规定，允许地方为满足不同的需要，在国家的基本目录外增补药物。目前，北京基本药物中西药增至519种；江苏增至599种……对基层医疗机构的功能完善提供了有力的保障。
郑宏表示，“基药制度经过一年多的实施和调整，取得了阶段性成绩。目前全国60%以上的省市开始实行基药制度，多数实施了零差率销售，大大降低了患者的医药费用，这将为基本药物制度进一步推进奠定基础。今后，无论是人力，还是物力，国家将进一步加大基药制度的推进力度。
・小提示・
1977年，世界卫生组织提出了“基本药物”的概念。基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。
医疗机构联动 医生深感基药带来的利好
北京大学附属第一医院心内科教授霍勇表示，一年多来，无论在三级医院，还是在基层卫生服务机构，医生对于基药制度都有了更为深入的认识。从认为基本药物只适用于基层医疗机构的“用药目录”，到认识到这是一个涉及全行业的“医疗制度”，还需要做更多的工作。
北京协和医院心内科教授严晓伟说，“以往很多医生认为基本药物与三级医院没关系，只有使用高精尖技术、创新药才能体现三级医院的水平，基本药物就是社区卫生服务机构用药。其实不然，三级医院同样需要基本药物作为支撑。这是一项涉及全面基本医疗保障的系统工程。”
严晓伟指出，三级医院医生在处理危重症和疑难病时，首先想到的是高效的治疗手段，而把成本放在次要位置。但对于目前危害最大的慢性系统性疾病，长期药物治疗是根本，性价比高的基本用药正是针对这一类疾病。例如冠心病居目前中国死因首位，其首要病因是高胆固醇血症，长期服用他汀类药物降低胆固醇是预防冠心病发生的重要手段。以往他汀类药物普遍价格较高，影响患者依从性，但停药带来的复发恶化又给患者带来更沉重的经济负担。此次在基药目录中包含了辛伐他汀这一类针对病因的预防性用药非常必要，发改委对辛伐他汀的限价也是非常及时合理的。以往由于价格昂贵，冠心病患者只能在三级医院处方辛伐他汀，随着该药品价格降低，目前患者在基层医疗机构也能顺利续方，这就合理分流了患者，有效提高了整个医疗系统的效率。
对此，基层医生也深有体会，四川省交通厅公路局成都医院的陆戴明说，基本药物目录内药品多针对常见病、多发病、慢性病，在社区医院实施零差率销售，以往到大医院就诊的慢性病患者开始选择到社区。这不仅增加了社区卫生服务机构的门诊量，大医院的就诊压力也随之得到缓解，实现了医疗资源的合理配置。
济宁市市中区安居镇医院院长姜杰还有更深的体会。他说，基药制度的实施让社区医生更有尊严。基药制度实施后，多数社区卫生服务机构的基本药物实行零差率销售，而且占到社区卫生服务机构总药品的80%以上。社区医院实施了“收支两条线管理”，药品与收入脱钩，社区医生的工资由财政支付，社区医生卸掉了为医院创收的压力，全部精力放在了社区患者的常见病慢性病的管理与康复上，老百姓对社区卫生服务机构也有了全新的认识。医患之间建立相互信任和密切互动，医生的职业荣誉感增强，这是社区医院长远发展的原动力。
任重道远 需要各方力量并肩推进
郑宏说，基药制度刚刚在我国施行一年，为医疗卫生服务带来的新景象显而易见，社会医药卫生服务成本将逐步下降，医疗卫生服务体系分工逐渐明晰。但我们必须认识到基药制度的推进不单单是医疗监管机构的责任，需要制药企业、医务人员等多方力量共同推进。
对此专家也有深刻认识，霍勇表示，医生是基药制度推进的发动机。任何疾病，医生的意见都是患者选择治疗方案及使用药物的关键。基本药物疗效确切、安全可靠、价格合理，对于慢性病常见病，医生应当首选基本药物。医学需要终生教育，除专业技能，这一特殊行业对于政策的理解和接受也需要不断的学习。
行业协会也对此积极支持，由中国医师协会倡导的“心航程-胆固醇全程管理基层行（官方网站lipid.省略）”的项目在全国展开。正如陆戴明说，在这个培训活动中，他不但得到专家的在线指导，也对政策法规有了及时的了解；不仅给患者看好了病，也帮他们省下了很多医药费用。一面面锦旗饱含着社区居民对他的认可。
药品生产企业的配合也是基药制度这项复杂工程中不可或缺的环节。基本药物限价，利润减少，集中招标采购使得药品利润空间进一步被挤压。生产成本不断上涨，低价会不会影响基本药物的质量？利润大减的企业在产品相关学术信息的支持上会不会减少？这些都是基本药物生产供过程中可能会产生的问题。在这一问题中实力雄厚的外资企业的表现非常引人关注。仍以辛伐他汀为例，默沙东公司在基药制度实施之初就率先响应发改委的政策，高调宣布降低其原研辛伐他汀（舒降之）的价格高达52%，引起业界震动，为此四川省卫生厅在四川省药品集中招标采购网站上对默沙东提出了公开表扬。
1、医疗机构。全区现有公立基层医疗机构14家（乡镇卫生院9家，社区卫生服务中心5家）；编制床位301张，开放床位341张。
2、医务人员。基层医疗机构有职工311人，卫生专业技术人员292人（其中社区卫生服务中心148人，乡镇卫生院144人；有执业医师109人，执业助理医师46人，注册护士83人，其他人员60人）。
3、基础设施。基层医疗机构占地面积22879m2，建筑面积14270.97m2；有医疗设备总额766.35万元，其中万元以上设备76台（件）、760万元。
二、工作情况
1、加强领导，健全组织
为推进我区医药卫生体制改革，早在去年 月，区政府就成立了以常务副区长任组长，宣传部长、副区长为副组长，发改、财政、卫生、人事、劳动保障、教育、民政、计生、药监、物价等部门为成员的《 区医药卫生体制改革领导小组》（ 府办函[ ]69号）。在区医改领导小组之下，又成立了以副区长为组长，卫生、药监、劳动保障、物价等相关部门负责人为成员的《 区基本药物制度工作领导小组》（ 府办发[ ]2号），按照全区统一领导、部门协作指导、多方共同参与的工作模式，全面贯彻国家基本药物制度相关政策。
2、完善政策，落实措施
一是制订政策。通过调研并反复论证，区政府办制定印发了《 区建立基本药物制度试点方案》（ 府办发[ ]2号）。
二是广泛宣传。充公利用各种媒体，采用多种形式在全社会营造良好的宣传氛围，让广大群众和医务工作者充分认识建立国家基本药物制度的重大意义，从思想上、认识上、实际行动上到位，让药品供应商愿意送、基层医疗机构愿意配、医务人员愿意开、人民群众愿意用。
三是学习培训。医疗卫生单位和医务人员是基本药物制度最直接的执行者，因此我们特别注重抓好基层医务人员的学习，了解制度内容，把握任务要求，先后4次对基本药物制度相关内容进行了培训、座谈、学习，充分调动广大医务人员的积极性、主动性和创造性，为人民群众提供优质的服务。
四是配备、使用和销售基本药物。各试点单位按要求100%配备基本药物，100%使用基本药物，取销原有15%的利润加成，同时要求各医疗单位自行确定2-3家药品配送公司，药品价格采取竞争性谈判，按现行市场价格确定，在挂网限价的基础上，购进药品总额必须下浮30%以上，所进药品全部进行零差率销售。由此，药品价格下降达45%。
五是医保报销。将国家307种基本药物和省增加的31种药物全部纳入新农合、城镇职工和居民医保报销目录，修订并提高了报销比例。
六是资金保障。区财政预算安排250万元，作为基本药物制度实施后药品利润亏损补助资金。
七是分步实施。自 月1日起在 等7个乡镇卫生院和 等5个社区卫生服务中心首批实施， 月10日， 两个中心卫生院也相继实施，目前基本药物制度在 基层医疗机构已实施了全覆盖。
八是督查监管。建立健全约束、监管机制，不定不定期对基层医疗机构的药品购进、零加价销售、首选使用、合理使用、使用比例等指标进行量化考核评估，及时发现并解决推进中遇到的问题。
三、主要成效
1、基本药物制度实现全覆盖。全区公立基层医疗卫生机构已100%配备基本药物，100%使用基本药物。
2、药品价格显着下降。全部药品实行零差率销售，除下降原有正常15%的利润外，在挂网限价的基础上药品总额再下浮30%，由此，药品价格下降达45%。
3、以药养医现象不复存在。基层医疗机构的药品收入明显降低，药品利润降为零。
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4、缓解了群众看病贵问题。 月1日至5月1日两个月，14家基层医疗机构共采购基本药物56.95万元，全部实行零差率销售，让利患者42.01万余元。
5、缓解了大医院看病难问题。药品价格的大幅度下降，老百姓更乐于选择基层医疗卫生单位就医，使门诊人次大大增加，缓解了大医院的就诊压力。
6、群众满意度显着提高。绝大多数群众了解药品零差率销售政策，感到药品价格明显降低，对基本药物制度非常满意。
四、存在问题
一是基本药物品种偏少，在乡镇卫生院基本能够满足，但在中心卫生院却不能完全满足治病需求，若仅用基本药物，就限制了基层卫生院的诊疗科目与范围，保证不了治病需求，势必影响医疗质量，容易发生医疗纠纷，存在不稳定隐患；二是财政对实行基本药物制度后，医疗机构减少的药品利润损失没有进行全额弥补，造成病人越多，用药量越大，医院亏损越惨重；三是村卫生室还未实行基本药物制度，若实行，村医收入如何解决；四是药品虚高定价严重，以胎盘组织液为例，以前进价1元/支，现在网上限价27.18/支，实际进价2元/支；五是实行网上集中采购后，采购药品品种及生产商、配送商所选择范围大大变窄，质优价廉很难保证，无形中增加了采购成本。
五、对策建议
如何把国家基本药物制度贯彻好、组织好、实施好，还有许多亟待完善和解决的困难和问题，基层医疗机构要切实转变观念，彻底改变以药养医的发展模式，抓住卫生改革机遇，充分发挥基层卫生院保障人民群众基本医疗服务职能，切实维护当地群众健康公平可及，逐步提高人民群众的健康水平。
(一)科学合理确定招标价格。一是要扩大采价点，注重采价点的代表性、真实性，使招标价尽可能切合实际；二是要及时掌握基本药物成本及价格变动情况 ，并适时对其招标价进行调整；三是要基本保证招标价格低于（至少不高于）超市药品零销价格；四是要向群众做好宣传解释工作，及时消除误解。
(二)进一步加强基本药物价格监管。规范药品价格公示行为，建立健全各项物价管理制度，配备必要的价格管理人员，加强监督检查，严厉查处不执行基本药物价格政策的价格违法行为。
(三)从实际出发，允许中心卫生院（或一级甲等以上基层医疗机构）购进群众需要的非基本药物。中心卫生院功能齐全，业务量大，用药品种达600余种。若按规定只能销售基本药物，则难以发挥作用。建议对中心卫生院取消非基本药品品规限制，允许根据需要购进非基本药品，报价格、卫生主管部门审核后，实行零差率销售。
(四)规范配送制度。搞好药品配送是落实基本药物制度的重要环节，因此务必规范好配送制度，使其更具操作性。一是考虑好配送企业的资质和供货能力；二是针对配送企业制定相应的管理措施，规范配送企业的行为；三是不固定配送企业，医疗机构可根据自己的业务关系自由选择配送企业。
(五)将国家基本药物和新农合药物品种完全对接，适当增加基本药物品种。实施国家基本药物制度的药品必须与农村合作医疗报销的药品相吻合，既有利于基层医疗机构的自身发展，也方便了广大基层群众，从根本上促进了国家基本药物制度的实施。
(六)提供足额的经费保障。只有在经费足额的前提下，基本药物制度才能得到完全彻底的实施。
