时间：2023-03-02 15:06:40
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关键词：麝香保心丸、冠心病、心绞痛
基础上，由于心肌负担增加引起冠状动脉心肌急剧暂时缺血与缺氧综合症。冠心病心绞痛相当于中医学的胸痹心痛，症状以心慌气短，胸憋胸闷，喘息，胸背痛为主。本病病机为本虚标实，以心肾气亏，命门火衰为本，痰浊蒙蔽心窍为标，具有反复发作，病程日久的特点。患者症见：胸痛，胸闷，心悸气短，神倦乏力，舌淡胖苔白滑腻，脉弱而涩。2010年1月至2011年9月，笔者跟随北京中医药管理局3+3薪火工程北京市基层名老中医崔德成主任中医师门诊，采用麝香保心丸治疗冠心病劳力型心绞痛心肾气亏，命门火衰，痰浊蒙蔽心窍证型60例，取得较好的临床疗效，现将结果报告如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
共观察120例，按就诊顺序随机分为两组。治疗组60例，其中男32例，女28例；年龄35-65岁，平均55.8岁；病程0.5-20年；合并高血压11例，高血脂16例，糖尿病9例。对照组60例中，男30例，女30例；年龄35-65岁，平均54.6岁；病程0.5年-20年；合并高血压12例，高血脂19例，糖尿病10例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照国际心脏病学会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告制定《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1]。劳力型心绞痛分级参考“全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会”（上海）修订《冠心病、心绞痛及心电图疗效评定标准》。I级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼，上陡坡等引起心绞痛；II级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限，如正常条件下步行1.5-2公里、上三楼、上坡等引起心绞痛；III级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限，如正常条件下常速步行0.5-1公里、上二楼、小坡引起心绞痛。
2 治疗方法
2.1治疗组用麝香保心丸（上海和黄药业生产），每日二次，每次2粒，饭后温服。配合口服常规西药治疗，单硝酸异山梨酯20mgBid，拜阿司匹林0.1Qd，辛伐他汀20mgQd，酒石酸美托洛尔12.5mgBid治疗。糖尿病、高血压药照常服。
2.2对照组单纯口服单硝酸异山梨酯20mgBid，拜阿司匹林0.1Qd，辛伐他汀20mgQd，酒石酸美托洛尔12.5mgBid治疗。糖尿病、高血压药照常服。两者均以四周为一疗程。
3治疗结果
3.1疗效标准
参照全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订《冠心病、心绞痛及心电图疗效评定标准》[1]：（1）症状疗效判定标准：显效：治疗后心绞痛症状分级降低两级，I、II级者心绞痛基本消失。不用硝酸甘油；改善：心绞痛症状降低一级，硝酸甘油减用一半以上。原I级者心绞痛基本消失，不用硝酸甘油；无效：症状及硝酸甘油用量无改变，或虽有减少，但未达到改善程度者；加重：疼痛发作次数、程度及持续时间加重，或心绞痛升级， 口服单硝酸异山梨酯用量增加。（2）心电图疗效判定标准：显效：休息时心电图恢复到正常或大致正常，双倍二级梯运动试验由阳性转为阴性，次级量分级运动试验（-），或运动耐量上升2级；改善：休息时心电图或双倍运动试验ST段下降在治疗后回升0.5mV以上，但未正常。在主要导联倒置T波变浅达50%以上，或T波由平坦转为直立，次级量分级运动试验较治疗前运动耐量上升一级；无改变：休息时心电图或运动试验与治疗前基本相同，或虽有改善但未达到“改善”项中之规定者；加重：休息时心电图或双倍运动试验ST段较治疗前下降0.5mV以上，在主要导联倒置T波加深达50%以上，或直立T波变为平坦，次级量分级运动试验较治疗前运动耐量下降一级。
3.2结果
3.2.1两组心绞痛症状疗效比较（见表1）
与对照组比较， P
3.2.3治疗结果：两组患者心绞痛疗效比较：治疗组60例中， 显效45例（75%），有效11例（18.33%），无效3例（5%），加重1例（1.67%），总有效率93.33%；对照组60例中，显效24例（40%），有效21例（35%），无效12例（20%），加重3例（5%）。总有效率75%。两组比较差异有显著性意义（P
4.讨论：
冠心病心绞痛属中医学胸痹心痛范畴，其病因病机与年老体虚、饮食不当，情志失调、寒邪内侵有关。年老体虚，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于阳之温煦、气之鼓动，则气血运行滞涩不畅，发为心痛。临床多表现为胸闷，心悸、气短，舌质紫暗或有瘀点，脉细涩等，中医辨证以气虚血瘀，寒凝瘀滞为多见，治宜益气复脉，活血化瘀，温阳理气。麝香保心丸由人参、麝香、冰片、肉桂、蟾酥、苏合香及牛黄等药物组成。麝香为君药具有辛散温通，芳香走窜的作用，故能开窍醒神、通经活络：人参具有大补元气、益气生津之功，为臣药，助君药益气扶正，补气固脱；苏合香味甘辛，性温，辛散温通，芳香辟恶，有类似麝香的开窍作用，但药力较逊，能助君药加强芳香开窍之功。牛黄为佐药，具有清心豁痰、开窍凉肝、熄风解毒的作用；蟾酥味甘、辛，性温，有毒，有解毒消肿、止痛开窍作用；肉桂味辛、苦，性大热，能补命门之火，有引火归元、益阳消阴之功；冰片为使药，其味辛、苦，性微寒，辛散走窜，有类似麝香开窍醒神之功，但药力较逊。诸药配合，清心开窍，益气扶正，引火归元。临床研究表明，麝香保心丸有增加新排血量、强心、抗心肌缺血、保护心肌、清除氧自由基的作用[2]。本观察在西药治疗基础上配合麝香保心丸治疗冠心病心绞痛患者的心电图显示：运动至ST段压低时间、至心绞痛发作时间、总运动时间明显延长，而运动终点至ST段回复时间缩短，说明麝香保心丸可有效预防心肌缺血的发生。通过临床观察得出麝香保心丸治疗冠心病劳力型心绞痛属心肾气亏，命门火衰，痰浊蒙蔽心窍证型有效，能快速缓解心绞痛症状，改善心电图表现，起效时间与硝酸酯类药物接近，且不良反应小、禁忌症少，在基层有广泛的应用前景。
参考文献：
[1]吴少祯，吴敏.常见疾病的诊断与疗效判定标准.第一版[M].北京：中国中医药出版社，1999：82-83，86-94，103-104.
[2]李琴.麝香保心丸辅助治疗慢性收缩性心力衰竭（气虚血瘀型）的临床观察.云南中医学院2008届攻读硕士学位研究生学位论文.
中医思维能力的形成，必须以扎实的中医基本功为基础。按照中医学人才成长规律施教，中医学知识、理论以“够用”为度，强化基本实践技能培养，使学生能够熟练运用中医理、法、方、药进行内、外、妇、儿等临床各科常见病、多发病的诊治；具备对急、难、重症病人的初步诊断及处理的能力。为此，在高职中医学专业教改过程中，设计并实施“521能力工程”作为对本专业学生的最基本要求，即要求学生熟练掌握50种常见单一或相兼脉象的特征及主病，200种中药的功效和主治病证，100种农村、基层常见病证的中西医诊断与处置，100个方剂的组成、功效及应用，100个腧穴的定位、主治及手法，100首民间土单验方的适应证。
2采取“双导师制教学”，实施个性化中医思维培养
“校院一体、双导师制教学”的人才培养模式是依据中医人才成长的基本规律，结合中医学自身特点，在现代院校教育基础上，融入传统中医师承教育的人才培养模式，达到院校教育与师承教育互为补充。学生从入校开始，除要完成正常中医高职教育所要求的学习内容以外，同时在附属医院主治医师以上职称的中医骨干医生中，为其选配临床指导教师，让学生在跟师实践过程中，零距离感受带教老师的职业道德、临床技能和学术魅力，一对一实施个性化培养，提升中医思维能力和临证悟性；尽早接受医院环境熏陶，潜移默化地受到专业实践教育；尽早与患者接触，通过亲眼目睹患者的痛苦，增强学生的责任意识，激发学生专业兴趣和学习动力，提高其刻苦训练专业技能的自觉性；增强感性认识，不断提高学生动手能力和诊治技术水平，有效缩短学生临床实习期的岗位适应时间，提高毕业生岗位适应能力，实现人才培养与基层医疗卫生服务体系岗位需求相对接。
3结合课程特点，凸显中医思维特色
在中医专业基础课、临床课教学中，要善于结合不同课程特征，加强中医思维方法教学，学会用中医方法解决临床问题。中医基础理论的哲学思维、类比思维、整体思维，中医诊断学的辨证思维、司外揣内思维，中药学、方剂学及临床课程的形象思维、中和思维，重视农村常用草药、单验方的介绍，突出中医药在治疗功能性疾病、心理疾病、免疫缺陷性疾病、代谢疾病、病毒感染性疾病等方面的特色与优势［3］。围绕教学内容，针对不同课程特点，在传统讲授法的基础上，可设计问题式教学法、启发式教学法、讨论式教学法、案例式教学法等形式多样的教学方法，突出“以学生为主体，以教师为主导，教学做一体化”的教学理念，让学生用课堂学到的知识、内容，用中医思维方法去分析讨论问题，提高中医思维综合运用能力。
4强化实践教学环节，着力培养中医思维运用能力
（1）连贯性病案教学。高职中医学专业的专业技能培养，最终应与今后顺利通过国家中医执业助理医师资格考试和较强临床能力相对应，其中病案教学是必要的环节。根据不同课程特点，收集具有典型性、代表性、一定复杂度的病案作为教师教学和学生实训使用，形成连贯性的中医案例教学体系，系统培养学生临床思维能力和综合分析应用能力。中医基础类课程通过简单病案分析，使学生了解中医学的特色思维和方法，逐步形成中医思维方式，学会用中医的思维方法分析和解决问题，帮助理解中医学理论，培养中医专业兴趣；临床课通过案例分析，边学边练，学生从最初的思维程式化模仿，逐渐过渡到娴熟运用，循序渐进，其临床诊疗水平就会发生质的飞跃，并萌发出新的思维。（2）系统性临床技能训练与考核。充分利用校内实训室、教学医院，通过实验实训课、实践技能强化训练、第二课堂、社会实践等环节，开展临床综合实训课程，融教学做一体，实行项目驱动、情景教学等多种形式的“做中学、做中教”教学模式［4］，激发学生学习兴趣，培养学生的职业素养、动手能力和临床思维。编写各门专业课程的实训大纲和实训指导书，制定各门专业课程操作技能考核项目及标准。课终对各门专业课程进行操作技能考核并将成绩按30％～80％计入总分。（3）台阶递进式病历书写训练。病历书写是中医学专业学生的基本功，也是训练学生中医思维能力的重要手段，直接关乎到毕业生临床工作能力。对学生分阶段从处方书写、门诊病历到专科病历、完整病历等各种医疗文书进行强化训练。一年级完成处方书写，熟悉门诊病历书写；二年级掌握门诊病历书写；三年级通过临床实习完成10份完整病历，要求甲级病历80％以上。（4）反复临床实践。提高中医学专业学生临床能力，让学生早临床、多临床、反复临床［5］，充分利用校内外实训基地，通过双导师制教学、课间见习、暑期见习及毕业实习等一切临床实践教学环节，由浅入深，不断强化中医思维方法在临床实践中的综合运用能力，从了解中医，到感悟中医、领略中医，直至学会中医。
5传承中医文化，建立系统中医思维模式
中医学是在浓厚的中国古代哲学基础上发展起来的一门具有理性思辨和哲学睿智的医学科学，是中国传统文化的精髓，而在校学生是在现代科学知识环境下成长的，经过严格的数、理、化等现代科学的熏陶，中国传统文化底蕴不足。依托学校地处医圣故里的人文优势，以传承与创新中医文化为切入点，营造科学严谨的校园文化氛围，推进校园中医药文化建设，提升学生中医文化底蕴，让学生感受中医文化的魅力，领略祖国医学的博大精深，传承严谨治学的科学态度，读懂医学工作者的责任与使命。加强《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等中医经典课程学习，使学生举一反三，逐步建立中医思维模式。分两个阶段开设中医思维方法课，低年级以中医思维基本知识为主，高年级加强中医思维综合训练，从而形成系统的中医思维体系。
6多元化学生成绩评价，加强中医思维方法运用的考核
围绕高职中医学专业人才培养目标，积极改革学生成绩评价办法，建立多元化、形成性和终结性相结合的全过程评价体系。形成性评价加强对中医专业基本功考核、中医思维方法运用考核、学习态度考核等，并根据评价结果，不断修正教与学的方法、内容；终结性评价主要采用理论考试、实践技能考核等形式，加大中医思维能力考核内容；毕业综合考试侧重于考查学生综合运用所学知识分析问题、解决问题能力及临床思维能力。
7体会
[关键词] 社区卫生服务；人力资源；全科医生
【中图分类号】 R19 【文献标识码】 A 【文章编号】 1007-4244（2013）03-064-4
随着经济政治体制改革的不断深化，社区卫生服务在我国城乡基层卫生建设中的作用越来越突出，同时也是衡量和谐社会发展水平的一个重要标志。而社区卫生服务之关键是人力资源结构的合理设置，本研究根据大连市中山和沙河口两个行政区部分社区卫生服务中心（站）的人力资源调研情况作出分析讨论，并提出改善方法和对策。
一、对象和方法
（一）对象
大连市中山区和沙河口区12家社区卫生服务中心（站）
（二）方法
1.文献研究：通过大连卫生局官方网、清华同方网、百链网等医学文献数据库检索国内社区卫生服务，尤其了解辽宁省城市社区卫生服务机构的人力结构的构成情况及相关用人政策等。
2.问卷调查：拟定“城市社区卫生服务现状调查表”，针对两区社区卫生服务中心（站）进行问卷调查。并对所得数据采用Excel电子表格建立数据库，进行统计分析。
二、结果
（一）中山区和沙河口区社区卫生服务人力资源概况
调查的12个社区卫生服务中心（站）中在岗人数367人，其中医生184人，护士127人，中医师28人，预防保健医师15人，其他辅助科室人员36人，专职管理人员19人，其他技术人员17人，医护比例为1：0.69，其中全科医生72人。具体情况见表1：
（二）卫生技术人员的学历、职称、年龄情况
1.学历结构
临床西医师、中医师、预防保健医师、护士具有大专及以上学历的人数分别是125人、26人、8人、58人，各自占到其学历结构的89.1%、92.6%、66.7%、45.3%。拥有中专学历的护士59人，占护士总数的46.4%。具体情况见表2：
2.职称结构
12家社区卫生服务机构不同职称的医务人员状况见表3。临床西医师高、中、初级职称比例是1：1.33：1.02，高级职称中主任医师人数较少，占5.67%，主治医师和医师约占70.21%。
3.年龄结构
社区卫生技术人员年龄以20～40岁为主，占总人数的71.8%；全科医生年龄以30～40岁为主，占全科医生总人数的43.5%；中医师以40～50岁为主，占中医师总人数的64.3%；护士以30～40岁为主，占护士总人数的42.6%。具体情况见表4：
（三）医护人员在职、外聘情况
表5为12所社区卫生服务中心（站）中各类职称医护人员的工作性质，退休外聘的医生占多数，约占比例73.05%；护士中聘任的少，绝大多数为在职工作人员。
（四）医护人员培训情况及社区卫生服务需要的人才类型
参加过医师培训的社区医生总体上数量少，仅有两个社区培训人数超过医生总人数50%；护士培训人数就更少；广大市民最迫切需要的医生类型是全科医生，护士也在急需之列。具体情况见表6。
三、 讨论
经过近几年的发展，我市中山、沙河口两区社区卫生服务队伍在数量和质量上都取得了明显的进步，但在人力资源配备方面仍存在一些问题，主要体现在以下几个方面。
（一）社区卫生服务工作人员编制配备不合理
1.医护人员按城市社区卫生服务机构编制要求，几乎所有机构均有不同的缺欠。通过调查显示，各社区现在最需要的医生类型是全科医师，国家编制要求每万人口配备2～3名全科医生，而调查的大连市中山区总人口数为226854人，具有全科医生证书资格者仅为34人，即在中山区每万人只能配备1.5个全科医生；沙河口区有人口271339人，全科医生35人，也达不到国家要求；按照每个中心都要配备中医类人员的规定，有半数机构都不达标；国家要求医护比应当达到1∶1，12所社区机构中医护比仅为1∶0.69。尤其是私营机构，其护士更少。而我国卫生部在11月6日公布的《中国护理事业发展规划纲要》提出，到2015年，全国注册护士总数达到286万，每千人口注册护士数为2.07，全国执业（助理）医师与注册护士比达到1：1～1：1.2，目前这种状况显然会影响国家对医护比例的要求，医护比例严重失调会影响社区卫生服务事业的发展。除普遍缺少正规院校培训的全科医生、中医师、护士外，还特别缺少专业公共卫生医师、及预防保健、康复专业医学人员。
2.辅助科室人员缺少
根据《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》通知要求，社区卫生服务中心登记科目应有：预防保健科、全科医疗科、中医科、康复医学科、医学检验科、医学影像科等。但调查中发现，很少机构能够按国家配备齐全。许多社区卫生服务机构，科室设置简单，甚至不挂牌，或只有1、2个诊室及输液房间。但大多数机构均设有处置室、换药室、消毒室。有些机构因专业人员缺乏，虽然有心电图机、B超等设备，仍不能开展心电和B超检查。国家要求设置中医药人员，但设置中医诊室的机构，其中医药人员大多是外部中医走穴人员，工作有灵活性，人员变化也较大。社区机构中设置的康复治疗，多为中医按摩治疗，少有残疾人的康复服务。90%以上的机构无健康教育设备及专门房间。设儿童保健、妇女保健服务室的机构不多（另有专门设立的机构），且缺少常用儿童保健设备。而这方面医生也特别少，包括检验师、影像师以及康复保健医师等。
3.管理人员素质有待提高
本次调查的12家社区卫生服务中心，只有两家公立服务中心主任是专业管理人员，大部分都是直接从医生或者护士岗位直接聘任，他们缺乏现代社区卫生服务管理理念，对我国发展社区卫生服务配套文件及各地社区卫生服务发展情况，了解较少，因此希望有关部门能够经常举办社区卫生服务管理知识培训，以提高管理人员的综合素质。
（二）社区卫生服务的培训和再教育
12个社区卫生服务中心中参加全科医生、医师、护士培训的人数特别少，占医护人员总人数的比例也特别低。调研中发现，医护人员都有提高自己的业务能力和自身素质的强烈愿望，但可能是由于信息不灵通或培训经费不足等原因，使他们错失了许多出外学习和参加培训的机会。
（三）力资源结构不合理
调查结果显示，社区卫生服务机构中以主治医师、医师为主，主任医师中绝大部分是聘任的退休医生。83.3%以上高级职称医生，均为外聘退休人员，数年后他们因年龄较高离岗后，社区将面临高级医务人员缺乏的居面。护士情况还可以，63.0%为在职人员，情况相对稳定。但私营社区机构大多为临时聘用人员，特别是中医人员更是外部人员来应诊，且不固定在岗。12所社区服务中心，184名医生，127名护士，外聘人员占总人数的54.62%。另外，预防保健医师的绝对数量与相对数量少。但是值得欣慰的是所调查的社区卫生服务中心（站）医生和护士的学历和职称水平比较乐观。
（四）对毕业生吸纳不足
每年毕业的年轻的执业医生，他们掌握了最新关于社区疾病诊断、疾病筛查、现患管理、疾病预防、慢病管理等方法，但是每个社区服务中心都缺乏吸引人才、发掘人才的能力，以致于社区机构青黄不接，同时，年轻的执业医师或者毕业生也不愿意到这些服务中心进行工作，形成了一个恶性循环。
四、改善方法与对策
（一）调整人力资源结构
根据卫生部颁发的《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，对于核编标准，原则上社区卫生服务中心按每万名居民配备2-3名全科医师，1名公共卫生医师。每个社区卫生服务中心在医师总编制内配备一定比例的中医类别执业医师。全科医师与护士的比例，目前按1∶1的标准配备。其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。具体某一社区卫生服务中心的编制，可根据该中心所承担的职责任务、服务人口、服务半径等因素核定。所以第一步应加强全科医生的培养与引进；第二步缩小医护比例，社区卫生服务本身的特点已经决定了在开展社区卫生服务活动过程中必然要涉及大量的护理业务，这就对社区护士的数量提出了很高的要求，在社区服务开展得比较好的国家，如德国、法国等，医护比例已经达到了1：2，所以建议大连中山、沙河口两区根据人力资源比适当地增加护理人员的数量；第三步加大防保医师、公共卫生医师数量的比例，防保人员的缺乏，必然影响公共卫生服务的推广和质量，因此建议增加招收公共卫生专业人员的名额。
（二）规范社区卫生服务队伍的培训和人才引进
调查显示，绝大多数社区卫生服务中心（站）培训过的医师和全科医师所占医生总人数的比例均不超过50%，所以要进一步加强人才队伍的培训。第一开展多种形式的培训，目前，我国城市网络建设发展迅速，城市社区医生基本具备上网条件，各级卫生行政部门可以组织相关培训部门，制作全科规范化培训多媒体课件和视频资料，实现教学资源网络共享；第二采取上级医院指派医生下社区的方式，专家轮流下社区对社区卫生服务人员进行业务指导，根据具体的病例进行培训；第三根据需要安排教学内容，提高医护人员素质是促进社区卫生服务发展的关键，理论学了关于全科医学、公共卫生方面的知识外，还要加强实际工作能力，实践学习应该遵循“临床技能通科化，社区技能社会化”；第四通过调查发现中山、沙河口两区卫生技术人员大部分在40岁以下，所以应该抓住这个契机，加强培训，并且依托大连医科大学全科医生培训基地，完善社区卫生服务的培训体制。
鉴于社区服务中心人才结构现状，在社区卫生队伍人才发展方面可采取两种方式加强人才引进和培养，一是加大人才引进，二是加强内部培养机制。
吸引人才，不仅仅限于对退休老职工的返聘，还应当招聘高校医疗、护理专业本专科毕业生或研究生来社区医疗服务机构工作，切实解决目前存在的学历结构低，服务理念差，社区卫生全科服务培训率低，医疗诊断能力和健康教育能力、预防保健指导能力水平偏低等现实问题。建立人才培养机制，建立和完善人才流动及培养机制，促进社区卫生机构首诊制的实行。社区卫生机构首诊制是我国医疗卫生发展的方向，而实现社区卫生机构首诊制的根本问题是人才问题。
（三）提高社区卫生服务队伍的学历和职称水平
调查结果显示，大连市两区社区卫生服务医师具有本科以上学历占医师总人数的48.2%，具有大专以上学历占医师总人数的88.6%，而我国这两项平均指标是25.2%和64.3%；护士具有本科以上学历人数占护士总人数的15%，具有大专以上学历的人数占护士总人数的45.7%，我国这两项平均指标是1.9%和22.8%；两区社区卫生服务医师具有高级职称的人数占医师总人数的29.8%，具有中级职称以上的人数占总人数的69.5%，而我国这两项平均指标是11.5%和48.7%。所以大连市中山区和沙河口区社区卫生服务人力资源学历和职称水平处于我国比较领先的地位。在这个基础上应该继续努力，提高学历和职称水平，加强社区卫生服务的建设。
（四）完善配套政策
社区卫生服务人力配套政策包括：人事制度改革、上岗培训制度、职称系列、工资福利待遇、继续医学教育、晋升奖励制度等。政府的配套政策能决定社区卫生服务组织的命运，所以科学地运用这些政策是社区卫生服务发展之关键。
参考文献：
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[2]杨晶，李传荣，崔爽.我国社区卫生服务人力资源现状与问题及对策[J].中国全科医学，2007，（15）.
[关键词]经方；白虎加人参汤；赤石脂禹余粮汤；小儿支原体肺炎；重度腹泻
[中图分类号] R725.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（c）-0170-03
[Abstract]Mycoplasma pneumonia is also known as primary atypical pneumonia，and condensing pneumonia，is one of atypical pneumonia，caused by Mycoplasma pneumoniae （MP），characterized by interstitial pneumonia and bronchiolitis changes，which accounts for 10% to 40% of community-acquired pneumonia in children，the pulmonary lesion showed confluent bronchopneumonia，interstitial pneumonia，accompanied by bronchitis.There is a small amount of inflammatory exudate in the alveoli，which may involve focal atelectasis，consolidation of the lung，and emphysema.Mycoplasma pneumonia in children is a common and frequently occurring disease in children，it is also a common cause of the harm to children′s health.At present，western medicine treatment is not ideal，and it is easy to relapse.In this paper，the effect of classical prescription Baihu Decoction with Ginseng combined with Halloysite and Limonite Decoction in the treatment of children with severe mycoplasma pneumonia with severe diarrhea is significant，medication is simple and inexpensive.Through the analysis and introduction of the case，the author hopes to work accurately in clinical application of classical prescriptions to deal with difficult and critical illness，and enhance Traditional Chinese medicine dialectical treatment of difficult miscellaneous diseases.
[Key words]Classical prescription；Baihu Decoction with Ginseng；Halloysite and Limonite Decoction；Mycoplasma pneumonia in children；Severe diarrhea
方的含义包括：①汉以前临床医方著作及方剂的泛称，《汉书・艺文志》曰，“方技略”：“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”②经典医著中的方剂，是指《内经》《伤寒论》《金匮要略》中的方剂。③专指《伤寒论》《金匮要略》中的方剂，即张仲景方。《金匮心典・徐序》：“惟仲景则独祖经方，而集其大成，惟此两书，真所谓经方之祖。”在中医界，经方实际上就是指张仲景《伤寒杂病论》所载的方剂。《伤寒杂病论》分为《伤寒论》和《金匮要略》，其中《伤寒论》载方113首，《金匮要略》载方205首，除去重复的38首，共计280方。《伤寒论》载药90味，《金匮要略》载药192味，除去重复的76味，共计206味。经方被誉为“医方之祖”，历代医家称其为“活人之书”，赞誉张仲景为“医圣”，经方的特点为“普、简、廉、效”。笔者从事中医基层工作10余年，积累了大量的实践与理论结合的病案。经方在临床中的应用非常广泛，尤其在一些疑难病上，经方有四两拔千斤之功！中医经常被人诟病为慢郎中，只能调理，急救是短板，通过这则病案可以看到中医不但能调理，更能够处理危急重症，关键在于辨证准确和经方的准确应用。现择取1例医案，供中医临床探讨及交流。
1病例资料
陈某，男，6岁。2016年6月16日因“突发高热（39.6℃）伴轻微咳嗽15 d”就诊。15 d前，患儿参加学校的体育活动，因出汗较多未更换衣服而受凉，当日晚间即发高热（39.6℃），家长送至附近医院中医科医师处就诊，该医师辨证为“竹叶石膏汤证”，并开具中药及退热药美林。患儿服药后，温度波动在38～40℃，咳嗽症状未见明显好转。5 d后又至该中医师处复诊，辨为“清营汤证”，予清营汤原方。患儿服一贴药后即开始腹泻，便质稀溏，高热持续，全身冰冷，尤以四肢为甚。家人不放心换至另一中医师处就诊，仍辨证为“竹叶石膏汤证”，予中药3剂，并将生石膏量增加至96 g。患儿服1剂药后，腹泻加剧，水泄不止，每天多达30余次，昼夜不分，无法自控，口渴异常，饮不解渴，持续高热（40℃左右）不退。家人送至当地儿童医院，经胸片等检查诊断为“支原体肺炎”，予住院治疗。给予抗生素阿奇霉素每日静脉滴注，同时口服思密达止泻。经治疗5 d后，患儿仍高热不退（40℃左右），口渴异常，腹泻不止，手脚冰冷，精神萎靡，住院期间复查肺部胸片及CT显示左上肺炎，左侧膈面抬高，左侧胸腔少量胸水。至此，患儿情况仍未稳定，故家长于2016年6月30日17时请余会诊。患儿四诊可见：神情淡漠，精神萎靡，气息微弱，卷缩于床，面色白，眼皮耷拉，然唇色红，舌质红，中间较深裂纹，无苔，脉浮大数，皮肤冷，手脚冰凉，不畏寒，不思饮食，水泻不止，心烦，寐不安，口渴甚，不停呼叫“口渴、要喝水、肚子胀”，每天喝水达3000 ml，但仍饮不解渴。余据“大热，大烦渴，脉浮数大，神疲乏力，气微弱”，当即辨证为“白虎加人参汤证”，但患儿腹泻不止已达数十天，甚时1 d多达30次，呈水样泻，后期几乎不能控制，呈“滑脱不禁”之症状。患儿胃纳极差，不思饮食，只欲饮水，精神萎靡，神情淡漠，气息越来越微弱，家属和院方皆很着急，期间医院还下达“病危通知书”。余观患儿身体已经因泄泻而严重脱水，电解质已严重紊乱，故遵循张仲景《伤寒论》“急当救表”，当先止泻，纠正患儿体液平衡，纠正电解质紊乱，故立即予赤石脂禹余粮汤，急煎服，处方：赤石脂30 g、禹余粮30 g。当晚22时服药约150 ml，孩子自诉太累，之后便沉沉睡去，整夜无事，直至第2天凌晨5点醒来，再服100 ml，下午13时大便，已是糊状，患儿腹泻已基本控制，此时再“救里”，清肺热，补阳气，予白虎加人参汤急煎服，处方：生石膏15 g、知母10 g、炙甘草6 g、粳米50 g、人参1根。第1次服药约20 ml，半小时后患儿诉“肚子痛”，并咳嗽加剧，突然咳出一大口黄黏浓痰，之后就渐渐未再叫“口渴”。3 h后，患儿自诉身热，摸其后背有微微出汗，至晚20时许测体温38.3℃，又加服白虎加人参汤药30 ml，至晚上21时，摸患儿手足已经回暖。期间患儿一直安静睡觉，再未叫口渴。晚上22时医生查房血氧95 mmHg，7月2日早上8时许测体温37.3度，血氧99 mmHg，咳嗽咳黄痰增加，背上微微汗出，患儿开始要吃东西。下午查血常规和C反应蛋白等均已正常。
2讨论
该患儿起因于“外感”，发病时节为芒种，主症为“高热、咳嗽”，中医诊断当属外感肺系疾病，据后来患儿的治疗可以反推出当属“白虎汤证”，由于被中医师误诊为“竹叶石膏汤证”“清营汤证”，大伤患儿正气，而致“坏病”―腹泻不止，下焦虚寒，此为表里同病，寒热夹杂之证。据《伤寒杂病论》条文：（91）伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急救里，后身疼痛，轻便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。此时应当“急当救里”，故应当先治疗泄泻。该患儿腹泻不止已达数十天，甚时1日多达30次，呈水样泻，后期几乎不能控制，呈“滑脱不禁”之症状，即《伤寒杂病论》所谓“自下利”，之前一中医师会诊后予“四逆汤”一剂，泄泻并未止住，提示患儿之泻不在中焦，当为清营汤误治之坏病，伤及营阴，损伤肾阳，致肾虚寒不能温化收涩，故大便泄泻1日多达30次，滑脱失禁，而成“自下利”，符合《伤寒杂病论》中赤石脂禹余粮方汤证。《伤寒杂病论》关于赤石脂禹余粮方的条文有：（159）伤寒服汤药，下利不止，心下痞，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚，理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮方主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤源出张仲景《伤寒杂病论》，主治误下后心下痞硬、下利不止者，后世医家多施用于大肠滑脱失禁之泄泻。《医方考》曰：“下之利不止者，下之虚里，邪热乘其虚，故利；虚而不能禁固，故不止；更无中焦之证，故曰病在下焦。涩可固脱，故用赤石脂；重可以镇固，故用禹余粮，然惟病在下焦可以用之。”《伤寒来苏集证》曰：“利在下焦，水气为患也。唯土能制水，石者，土之刚也。石脂、禹余粮皆土之精气所结；石脂色赤，入丙，助火以生土，余粮色黄，入戊，实胃而涩肠，总理下焦，实中宫之机也，且二味皆甘，甘先入脾，能坚固堤防而平水气之亢。”辨证准确，疗效立马显现，古代医家用“效如桴鼓”来形容经方的疗效，服药后患儿泄泻立即止住。
《伤寒杂病论》关于白虎加人参汤方的条文众多：（26）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之；（168）伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。此方立夏后，立秋前，乃可服，立秋后不可服，与之则呕利而腹痛；诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈；（169）伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微寒者，白虎加人参汤主之；（170）伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之；（221）阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愧，反谵语；若加温针，必怵惕烦躁不得眠；若下之则胃中空虚，客气动膈，心中懊E。舌上胎者，栀子豉汤主之；（222）（接上条文）若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。《伤寒杂病论》中对白虎加人参汤的条文记载有如此多条，可见，白虎加人参汤证在临床非常常见。该患儿诊时的症状可总结为“大烦热，口大渴，气微，虚烦难眠，神疲气微”，舌脉为“舌质红，舌质中间有一条较深裂纹，无苔，脉浮大数”，舌质红为内有热，舌质有裂纹为胃津液亏虚，无苔为脾胃之气亏损不复，脉浮为外感表证，脉数为实热，脉大为进，即病情正在进展当中，如不及时治疗将产生变证，故应当辨证为“外感热证，气阴两虚证”，据《伤寒杂病论》六经辨证即病当仍在阳明经气分，结合患儿曾服“竹叶石膏汤”“清营汤”而致正气受损，现有症状“神疲，气微”为阳气亏虚，故可综合辨为“白虎加人参汤证”。同赤石脂禹余粮汤一样，患儿服药后，病症立即解除，可谓“效如桴鼓”。
经方的特点为“普、简、廉、效”，药味简单，当以一至二三味组成，。通过这则病案，可以看到经方的“普、简、廉、效”。赤石脂禹余粮方仅2味药，价格才1元多；白虎人参汤仅5味药，除人参外，其余药皆不超过10元钱一贴，真正是“价廉”。近年来，国家大力提倡使用经方，其既可降低医疗费用，也可以推广中医。从经方入手，读懂经方，正确使用经方，真正突出中医特色，需要中医临床工作者去继承、摸索、总结，将中医精髓发扬广大。纵观中国医学史，笔者发现：不懂经典，不“勤求古训，博采众方”，就不能成为医学大家；不会用经方，就不能治大病。
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医生年度考核个人总结1
一、以党的理论武装自己，在思想上不断提高自己。
今年我在院党总支及科支部的领导下，我认真学习了《科学发展观》、《学习当代军人何祥美》及《向~同志学习》等系列理论和精神，端正了服务理念，增强了服务意识，改善了服务态度，营造互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的温馨和谐的医患关系，以“八不准”严格要求自己，以“八荣八耻”来指引自己，在医院领导的正确领导下,在科室主任的英明决策下，不断的努力工作，时时争取做一名优秀的医务人员。
二、遵守医院及科室的规章制度，努力工作完成目标。
在工作期间严格按照医院及科室的规章制度开展工作，要勇于吃苦、甘于奉献，正确对待分工，认真履行职责，从无怨言，不计得失。并虚心向前辈和周围的同事学习，依照年初医院和科室制定目标努力、踏实的工作，并向这个目标发起冲击。
三、加强学习，不断丰富和完善自己。
要充分抓紧时间，把握一切机会，不间断的坚持多方面的学习。不但要学习本专业的知识，还要学习各种医疗方面的知识。刚开始工作，我也曾一度进不了状态，跟不上大家的工作节奏，我犹豫过、害怕过、退缩过。在前辈们的帮助下我鼓励自己学习，上班时间，向前辈学，向领导学,在病人摄片检查过程中，利用dr成像快的优势，把自己不会的和有疑点的记录下来，在工作之余再虚心请教。在与临床医务人员相处的短暂时间内，常常咨询他们一些业务相关的知识，使之更好的为我所用，不仅丰富了知识，也对正确的诊断起到很大帮助，下班时间向书本学，向网络学。通过学习，给我带来了信心，给我带来了效率，极大鼓舞了我以满腔热情投入到本职工作中去。
总的来说，医生年度考核个人总结也是对自己的一个认可。医生年度考核个人总结既是对自身社会实践活动的回顾过程，又是人们思想认识提高的过程。通过总结，人们可以把零散的、肤浅的感性认识上升为系统、深刻的理性认识，从而得出科学的结论，以便发扬成绩，克服缺点，吸取经验教训，使今后的工作少走弯路，多出成果。
医生年度考核个人总结2
过去的一年中，在院领导和医院各科室同仁的支持帮助下，我在工作上积极主动，不断解放思想，更新观念，树立高度的事业心和责任心，围绕医院中心工作，严格管理，求真务实，踏实苦干，在医德医风、医疗质量、基层建设等方面取得了较好成绩，收获了成功和喜悦。现对今年工作述职汇报如下：
一、提高个人医德素质及服务质量
端正思想态度。在思想上，时时刻刻都保持严谨工作态度，服从领导，团结同事，爱岗敬业，始终将患者安全及医疗安全放在首位，视其为我所追求的最终目标。把医德医风建设，真正落实到患者服务当中去。
二、努力提高医务人员的业务水平
积极学习专业知识。本年度工作平稳有序，在业余时间，组织科室人员积极学习专业相关知识，提高自身业务水平，每天抽一定时间阅读相关课本专业基础知识，共同讨论病症病理实践操作，在实际手术操作中，为其仔细讲解技术操作过程的注意事项，还注重实习医生的基本技术操作的实践。实习结束后，实习医生在操作中，均能独立熟练操作，丰富了临床经验。鼓励和支持报考参加成人教育考试。参加成人教育继续学习，通过学科考试门，为取得学历有了更进一步的提升。外出学习，提高自身业务能力。
三、改善就医环境，提高服务质量
制作了统一的宣传服务标识，确保正确引导患者认识了解并及时就诊；对房屋内部结构也有了进一步的改进，屋内的房顶装修，使就医环境有了进一步的美观；在资金紧张的情况下，在院领导及同事的热心帮助下，科室安装了取暖设施，大大改善了就医环境质量，方便了冬天来就诊的患者，延长了就诊等待时，医疗服务质量得到了提升。
四、加强医患沟通，构建和谐医患关系
为尊重患者的知情权和选择权，充分尊重患者的知情权、同意权和选择权，详细告知患者疾病诊断、治疗、用药、风险、费用等事项，切实维护患者的健康权益。进一步完善医患沟通制度。牢固树立“以患者为中心”的服务理念，用通俗易懂的语言主动加强与患者的沟通，耐心向患者交代或解释病情，倾听患者的意见，积极主动改进工作，做到让来我院就诊的患者满意。
我还要加强学习，提高自身素质，做到先知先觉，以忧患意识、自我生存意识、拓荒精神追求科室永远的活力，抓住机遇才能创造市场，我要把冲天的奋斗豪情和严谨的可续态度相结合，创业自强不息，把生存发展的压力变成改善和提高服务的动力，强化服务理念、意识和行动，以优质的服务质量回报群众。在以后的工作中，我将发扬成绩，克服不足，以饱满的工作热情，团结同事，开拓进取，克难奋进，为医院的发展尽自己的努力！
医生年度考核个人总结3
20__年，我在院领导的正确领导下，认真开展各项医疗工作，认真负责的做好医疗工作。救死扶伤，治病救人是医生的职责所在，为此，我抱着为患者负责的精神，积极做好各项工作，热情接待每一位患者，坚持把工作献给社会，把爱心捧给患者，受到了村民的好评。重点强化以人为本的职业责任，职业美德，职业纪律教育，以一切为病人，一切方便病人，在实际工作中我做到了以下几点;
1、积极改善就医环境，树立卫生室良好形象。
2、进一步完善各项规章制度，建立健全技校规范，操作规程，工作质量标准，使医疗活动有章可依，有规可循，严防医疗差错事故的发生。
3、严格执行卫生部关于医院感染管理规范和消毒隔离技术规范，合理使用抗生素，检验核对制度，加强一次性医疗用品的使用管理，按要求消毒，毁形，焚烧处理。
4、认真写门诊日志，按时统计上报，处方各种表册按规定填写。
5、身兼数职，由于条件所限，在护理与药事方面的工作也由我一人担任，在这两方面我仍需不断地努力学习，做到规范护理的合理安全用药。
6、在日常诊疗活动中，我尽量发挥做为一名中医师的特长，用中医四诊辩症的理论和针灸理疗特色为广大农村医患服务。
7、除了正常的上下班外，按时参加值班制度。
8、配合本院下乡送健康服务活动，积极参与，并做好基本的服务工作。
9、坚持为村民进行健康咨询及宣传工作，努力惯彻预防医学在基层的优势。
10、按时参加本院的例会及业务学习培训，并记录完整。
余万琛
我75岁，退休前是内科主治医师。我的左下肢股静脉起始部有一分支先天性畸形，20多岁时因行军多，逐渐曲张并形成如樱桃大的血栓，曾先后手术切除3次，每次都是术后1年左右时间复发。
我偏爱中医中药，听说茜草行血化瘀的威力强大，有一次就服用了茜草煎剂，次日血栓竟消散了，但数日后又如前。我又煎服一次茜草，血栓又一次消散，而后又复发。那是20世纪70年代的事了。
两年前，我患上了糖尿病。我就在治疗糖尿病的中药里加入了茜草，以抗血栓、防中风。用法是茜草50克，配上丹参和黄芪各100克，和治疗糖尿病的其他中药一起打粉。每天三餐前用温水调服，可以吃上一个月。
现在我血糖控制得不错，没有并发症，左下肢虽然有静脉曲张但没有血栓。我打算一直这样服下去，既抗血栓又防中风。
对静脉曲张：活血有效，手术根治
陆 炯
“活血化瘀药物，确实能在一定程度上预防糖尿病患者的血管并发症及中风、心肌梗死的发生”
下肢静脉曲张是临床常见病、多发病，据统计在成年人中发病率为16％～25％，其中40％为双下肢同时发病。发病原因多为先天性静脉瓣薄弱，加之长期站立行走、劳累过度，导致血流长期对静脉瓣冲击造成瓣膜关闭不全，静脉血倒流所致。多见于从事站立性及体力性工作者。从中医理论来讲，下肢静脉曲张的病机为气虚瘀血阻络。
该方中的茜草、丹参、黄芪都是常用中药。其中茜草的主要功效为凉血、化瘀、止血，丹参活血化瘀的功效强大，而黄芪主要有补气固表、利尿脱毒、排脓敛疮生肌的功用。三药合用，起到补气活血的效果。
该方由于具有补气活血化瘀的功效，故对缓解静脉曲张的症状及延缓并发症的出现有一定的功效。同时，活血化瘀药物有改善微循环，促进血液循环，防止血小板凝集等功效，确实能在一定程度上预防糖尿病患者的血管并发症及中风、心肌梗死的发生。现代药理证实，黄芪尚有一定的降血糖的功效，故该方应该讲有合理的一面。
要注意的是，中医是讲究辩证施治的，有意试用本方治疗者，最好有中医师的指导。从组方看，该方药性相对平和，无严重毒副作用。不过，正在长期服用抗凝药物(如华法林等)的患者，如再服用丹参等活血药物，将有造成严重出血的危险，应谨慎。
经验之谈：
对单纯性下肢静脉曲张而不愿接受手术者来说，口服活血化瘀中药结合长期穿医用弹力袜是不错的选择。但根治的方法还是手术治疗，特别是出现血栓等并发症时。手术应彻底，在大隐静脉起始部行高位结扎+主干及分支剥脱术。规范治疗术后长期穿医用弹力袜，即使是从事站立性工作的人，复发率也低于10％。一旦复发，仍可采用手术治疗。
对读者验方的评价
有效性
安全性
实用性
《我说验方》栏目推出新版块“编辑出题”。编辑部将陆续刊出有关验方的问题，或请你开动脑筋回答疑问，或请你拿起笔来交流体会。来稿将择优集中刊登。
一、花椒治脚癣验方还能用吗?
大众医学：王先生脚癣年年发，有水疱、糜烂。看了网上的验方介绍，他用25粒花椒研粉，和5瓣大蒜一起捣成糊，敷在患处，隔天敷1次，每次敷药约20分钟。敷的时候会出黄水，很痛，有火烧一样的感觉。请你说说这种情况正常吗?这方子还可以用下去吗9
二、大量吃山揸会导致流产吗?
大众医学：以下是一段网上文字：“很多孕妇喜欢吃酸甜可口的山楂，以减轻困倦、恶心、呕吐、食欲不振等反应。但是山楂对子宫有一定的兴奋作用，可促使子宫收缩。如果孕妇大量食用山楂及其制品，容易导致流产”请你说说这段话对不对?
本期答题来稿截止日期：2009年5月30日，刊出日期：2009年7月～8月号。
嚼橘子皮能除口臭吗
时毓民
我孙子才3岁，小嘴却很臭。他有时会便秘，我估摸着可能是消化功能不好，就给他嚼橘子废。可是不管用，嘴还是臭。怎么办才好呢?
昆明市 刘全福
“口臭的小儿常患有口腔、胃肠道疾病、甚至鼻病、要寻找原因，从根本上治疗，不能只是想着除臭。”
很多小儿口臭确实由胃肠道疾病引起。比如进食过多或进食不消化食物引起消化道动力障碍，肠道内容物潴留、反流而出现口臭：便秘的小儿，也可因粪便中粪臭素、氧气等气味反流到口腔，发生口臭。橘子皮中含有大量的维生素C和香精油，具有理气化痰、健脾和胃的作用，能在一定程度上消除这种异味。但是这仅是辅助措施，对此类小儿还应该进行消食化积导滞治疗，可选用保和丸，每次6―9克，每日3次口服，或大山楂丸，每次1丸，每日3次口服：或木香槟榔丸(用于便秘患儿)，每次6～9克，每日3次口服；或复方鸡内金片，每次5片，每日3次口服。
另外，很多小儿口臭还与牙齿及牙周疾病有关，嵌塞于牙缝或龋齿中的食物残渣腐败发酵，引起难闻的口臭。如属这类口臭，可在饭后用淡盐水漱口，以杀菌消炎。平时可多喝水保持口腔湿润，并在水或奶中加上一片柠檬，以刺激唾液分泌，减少厌氧菌的产生。当然，这些措施也只是治标，必须去医院检查，有针对性地治疗口腔疾病，才能从根本上解决口臭问题。
我用“仙草”取鱼刺 叶明秀
鱼刺鲠喉，相信很多人都经历过。咽喉表浅部位的鱼刺，如能由五官科医师及时取出当然最好。但如果就医不方便，有没有自助的办法呢?很多人会想到服醋，其实这招根本不起作用，纯属徒劳。还是用草药威灵仙吧!
威灵仙，我在读书时即知。草药威灵仙有去鱼刺之功――《新修本草》曰：威灵仙为毛茛科植物，取其根茎晒干，用于诸骨鲠咽。只是此法未实践过，在医院从事五官科多年，遇到有患者来取鱼刺，只是直接取出。真正感受到威灵仙的“威名”，是在到了基层卫生所，当了全科医生后。
一次进食午餐时，我不慎被鱼刺鲠喉，当时口水不能下咽，刺痛异常，不能进食。正好家人在延安路附近购物，我即嘱其去童涵春堂购威灵仙一包(30克)。药取回后，加水一碗，大火烧开后，文火继煎20分钟，稍晾、慢服。20～30分钟后，我感觉口腔内有一段段片状物，吐出后，稍倾咽喉已无异物感，刺痛亦消失怠尽。进食晚餐无恙。
目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人，到去年年底，全市已达到了每万名居民拥有1.6名全科医生。近日，东莞市卫生与计划生育局下发了《东莞市城乡家庭医生式服务工作实施方案》（以下简称《方案》）。从2015年1月起，东莞将全面推行家庭医生式服务，到2017年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构要达到90%。
卫生部门表示，这种新的服务模式，以社区卫生服务机构与群众建立稳定、互信、契约式服务关系为原则，完善合理分级诊疗模式，建立社区卫生服务机构首诊、双向转诊机制，为群众提供主动、连续、综合、个性化的服务，基本满足群众的健康管理需求。此外，通过推行家庭医生式服务，也可以引导社区卫生服务机构创新服务模式，加快实现城乡基本公共服务均等化及镇村卫生服务一体化。
签约人群：重点包括老人、儿童、孕产妇
今年上半年，东莞已经率先在寮步和大岭山启动家庭医生式服务试点工作。在试点的基础上，经过调研和经验总结，《方案》提出了东莞今后三年的工作目标：2015年，全市开展家庭医生式服务的社区卫生服务机构达到40%；2016年，服务机构达到70%；2017年，服务机构达到90%。
从具体目标来说，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年与辖区内65岁以上老年人、0―6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群签约率均不低于15%。第二年，与重点人群签约率均不低于30%。第三年，与重点人群签约率均不低于50%。
此外，开展家庭医生式服务的镇街，启动当年辖区居民在社区卫生服务机构首诊比例要达到20%。2015年，首诊比例达到35%。2016年，首诊比例达到50%。
人员配备：各机构家庭医生团队不少于2个
家庭医生是家庭医生式服务的签约主体。《方案》要求，在东莞以政府举办的社区卫生服务机构的全科医生团队为主体，通过组建全科服务团队和实施网格化管理开展工作。
在试点家庭医生式服务时，全科医生不足是镇街社卫中心面临的最大难题。据统计，目前东莞经过培训的全科医生已超过2300人。到去年年底，全市已实现每万名居民拥有1.6个全科医生的配比。这一数据虽然相对很多城市已是较高水平，但是按照每万人口配备2―3个全科医生的要求，东莞仍有一定的缺口。
以大岭山为例，目前有全科医师40多人、护士30多人、公共卫生人员10多人，而该镇常住人口有30多万人。按照国家的标准，每1000名常住人口中要有3名全科医师、3名护士、2名公共卫生人员，这样比较起来，大岭山镇远远达不到人员配置的要求。
对此，《方案》也提出，各镇街每个社区卫生服务机构提供家庭医生式服务的家庭医生团队不少于2个，每个团队至少为3人，由全科医生、社区护士和公共卫生医生组成，全科医生是家庭医生团队的责任医生。
根据要求，全科医生原则上要求具有主治医师以上职称、执业范围为“全科医学专业”。但在面临人手不足情况时，也可以根据当地全科医生资源，将条件放宽至接受省级以上全科医生岗位培训或全科医生规范化培训并取得合格证书的执业医师。
此外，《方案》鼓励各镇街根据辖区居民结构和服务特色，在家庭医生式服务团队中增加妇幼医师、中医师等专科医师。
服务费用：按年收取，基本医疗费可享社保待遇
费用方面，家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，通过签订服务协议按年收取服务费。现阶段，服务费由从基本公共卫生服务经费里划出5%设立的家庭医生式专项经费，用于开展家庭医生服务过程中的人员经费支出和所需必要的耗材等公用经费支出等。家庭健康管理服务、家庭用药指导、就医预约服务和转介转诊服务均属增值服务，不另外向居民个人收取服务费用。基本医疗服务部分，在莞参加社保人群，按照有关现行社保文件执行；非参保人群，费用自行负担。
绿色通道：大医院预约优先向家庭医生开放
在家庭医生式服务内容中，“转诊”是一项重要的功能。如果遇到疑难、急重症需要转到大医院诊疗的患者，家庭医生可以及时为签约家庭成员开具转诊书，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。
为了方便社区居民转诊，《方案》提出，要开通双向转诊平台和“绿色”转诊通道，为家庭医生转诊的签约患者预留一定的就诊名额。这意味着，大医院专家门诊号和床位预约、双向转诊通道将优先向家庭医生开放。
具体来说，按照要求，东莞的二、三级医疗机构将严格执行《关于东莞市社区卫生服务机构建立双向转诊制度的指导意见（试行）的通知》有关规定，有专门科室负责双向转诊工作，设立基层转诊服务窗口或转诊专属区域，为经由家庭医生转诊的患者提供优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院等便利，缩短转诊患者的待诊时间。
相应的，对从大医院回到社区就诊的患者，《方案》也要求，各社区卫生服务机构要加强能力建设，完善设施设备，为已经二、三级医疗机构诊治的患者提供康复服务。
鼓励镇街 试点探索
“家庭医生式服务惠民、利民，希望越来越多的城乡居民提高对这种新的服务模式的认知度和接受度。”卫生部门鼓励相关的镇街开展服务。
为全面铺开服务，各镇街可以在辖区范围内选取2―3个条件较好的机构作为试点，试点过程中要及时了解，深入研究，探索解决推行家庭医生式服务工作中遇到的问题和困难，确保家庭医生式服务工作稳步开展。
要加强家庭医生团队人员培训，重点加强服务理念、服务能力、专业技能等方面的培训，提高城乡居民对家庭医生式服务的信任度和满意度。
为了加大激励力度，《方案》提出，要将家庭医生式服务的签约户数、签约人员、服务落实情况、医药费用控制、服务对象满意度等工作情况纳入各镇街社区卫生服务机构绩效考核范围，并与社区卫生服务机构相关经费拨付挂钩。此外，在绩效工资分配、晋级晋职以及各类评先活动上，要向家庭医生团队成员以及责任医生倾斜，为家庭医生式服务工作的顺利实施创造良好基础。
来源：《南方日报》
包括三大内容
签约服务
城乡居民自愿与家庭医生团队签订服务协议，建立相对固定的契约服务关系。各镇街社区卫生服务机构的医务人员帮助辖区居民自主选择家庭医生团队、登记注册、选择个性化的服务项目并签订服务协议。
协议有效期为1―2年，期满后可续约或另选签约家庭医生团队，每个家庭医生团队签约服务户数由各镇街根据实际情况确定，原则上不超过600户或2000人。
预约服务
完善家庭医生式服务预约服务制度，开展电话、网络等多种预约服务，为其提供优先的基本医疗和基本公共卫生服务。
上门服务
对空巢老人、行动不便并有需求的签约居民提供上门健康咨询、指导和基本医疗服务。
提供服务
1、家庭健康管理服务：以国家和省基本公共卫生服务项目为基础，对签约居民健康状况进行评估，制定有针对性的健康管理方案，为签约家庭成员制订个性化的健康体检套餐，优先安排其在辖区城乡基层医疗卫生机构进行健康体检，并根据体检结果提供针对性的健康干预措施。同时，根据签约居民的年度健康管理情况进行健康分析，为续约居民提供连续性健康管理服务，并指导签约对象开展健康自我管理。
2、健康咨询及用药指导：为签约居民提供健康咨询、健康教育材料发放、家庭护理、家庭康复指导、用药指导及家庭药箱管理等服务。为行动不便的签约居民提供上门访视服务。
3、就医预约登记服务：通过网络或电话为签约家庭提供健康咨询、预约、登记等服务。
4、转介转诊服务：规范转介转诊服务，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医疗机构诊疗的患者，家庭医生要及时为签约家庭成员开具转诊书，负责协调转诊事宜，通过双向转诊渠道将签约居民转往上级医疗机构，并为签约患者联系转介转诊就医时的预约或登记等服务，保证转诊患者得到及时、合理诊治。让签约家庭享受到更快捷、更方便、更专业的就诊及健康保健服务。被转诊对象从上级医疗机构转回至相应社区卫生服务机构时，患者家庭医生团队的责任医生应通过转诊渠道积极主动、认真接收并阅读上级医疗机构的诊疗信息，做好接收、随访、家庭康复指导等承接工作，保证医疗卫生服务的连续性。
5、基本公共卫生服务：家庭医生及其责任团队要根据基本公共卫生服务项目规范，免费为签约居民提供相关的基本公共卫生服务项目（含国家和省基本公共卫生服务项目，以及本地增加的服务项目）。
6、基本医疗服务：签约居民在社区卫生服务机构就诊，可以通过预约方式优先获得基本医疗服务。为签约家庭成员提供一般常见病、多发病的诊疗服务，家庭医生要建立工作台账，每月要将门诊日志制表交由社区卫生服务中心审核、存档。
关键词：医联体；双向转诊；分级诊疗
To Explore the Medical Association Internal Classification of Diagnosis and Treatment
SHI Ke-xin，WANG Bin
（Economic Management Office，Sanmenxia Central Hospital，Sanmenxia 472000，Henan，China）
Abstract：With the rapid development of society and medical and health system reform gradually， our country in order to further solve the "difficult and expensive"， such as the classification system of diagnosis and treatment. Classification， is through the study of the classification of disease diagnosis and simple， do ailment， rehabilitation to the grassroots， the layer classification system of a serious illness， serious to go to the hospital. In this paper， starting from the data changes of hierarchical diagnosis and treatment of two-way referral， according to the interest， policy， resources， and so on six aspects put forward current problems and Suggestions of two-way referral and trend projections for the future of China's medical and health field.
Key words：Medical Consortium； Dual Referral； Classification and treatment
1 绪论
1.1成立区域医疗联合体的背景 近年来，随着政府对基层医疗服务投入的逐年加大，我国医疗卫生体制改革的不断深入，医疗卫生状况发生了巨大的变化，整体医疗服务水平有了明显提高。但由于种种原因，仍存在着诸多问题和不足之处。为了深入贯彻落实国家医改政策，实现“保基本，强基层，建机制”的重要举措，我们有必要对医疗市场现状进行调查，发现其中所存在的问题，提出合理的建议，并对我国未来的医疗联合体进行展望和预测。
1.2分析对象及其组建区域医疗联合体 本文的分析对象选取某地级市三甲医院及其下属各级医院，该地区通过对区域医疗市场的考研、调查，与当地政府和县级医院的沟通，协商，共同分析当地医疗资源需求和发展前景，确立了以市中心医院三级甲等医院为核心，县（区）级医院，乡镇卫生院，社区卫生服务中心为成员单位组建区域医疗联合体。目前该地区医疗联合体成员单位达80家，县级医院18家，乡镇卫生院50家，社区卫生服务中心（站）11家。本着"资源共享，优势互补，互利共赢"的原则，以项目合作，技术帮扶，专科建设，人才培养，学术交流，创建二甲等为纽带，积极探索形成上下联动，分级诊疗，双向转诊，分工协作的医疗联合体运行模式。其目的是实现分级诊疗，使优质资源下沉，提升基层医疗水平，解决群众看病难问题。
1.3医疗联合体及分级诊疗的含义 医疗联合体（简称“医联体”），即以高等级医疗机构为主体，联合一定区域内的若干医院机构和社区卫生服务机构，通过横向或纵向的资源整合组成的利益共同体。其核心思想就是要充分发挥三级医院、城市综合医院的综合实力来带动基层医疗机构的发展与完善，从而更好地满足当地居民的医疗服务需求[1]。区域医疗联合体则是由一所市级三级医院联合一定区域范围内的县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等医疗卫生机构组成的跨行政隶属关系、跨区域的医疗联合体。
而医联体的宗旨和发展目标是通过打造“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的就医模式，有效的整合区域内的医疗资源，充分发挥医疗资源的作用，实现区域内医疗资源的共同发展和壮大，进而提高区域内居民的医疗保健水平[1]。
分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，各有所长，各自履行职能，并逐步实现专业化。分级诊疗能将大中型医院承担的一般型门诊、康复和护理等诊疗服务分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭，小病在基层，大病到医院，康复回基层”的新格局。在分级诊疗体系中，三甲医院承担着救治疑难危重症患者和进行教学工作与科研工作的任务；二级医院负责一般疑难杂症和常见病、多发病的诊疗；而一般性门诊、康复和护理等诊疗服务工作则由基层医疗机构承担[2-4]。
2 近几年该地区分级诊疗中出现的问题
近3年该地区三甲医院转诊人数及非120急诊出车数据，我们可以发现，上转次数和非120急诊出车数增长速度很快，但下转次数虽有所增长但与我们所期望达到的效果仍有巨大差距。导致这种现象出现的原因主要有以下几个问题，见表1。
2.1各层级医院利益难以统一 由于我国现行的医疗体制下，不同层级的医院及相关卫生部门在财政上实行分层管理，市级医院由市级管理，而区县医院和乡镇卫生院t属于区县和乡镇管理。所以两者是相互独立的利益体，两者之间存在着竞争关系，所以医联体的成员之间竞争大过于协作。由于某一区域的医疗资源是固定的，市场也是固定的所以由于利益的驱使，大医院之间就出现了争抢资源、患者、和市场的现象，吸纳各类患者来为医院创收。例如某三甲医院，年收入很高，但由于加床现象严重，管理严重不足，为挣钱而大小病接收，被戏称为“全世界最大的乡镇卫生院”，究其原因正是由于这类大医院不肯“放手”，小病、常见病不愿下转至下级医院而造成的现象。而对于二级医院、乡镇卫生院，收治疑难重症或较为复杂的患者时，由于害怕担风险收入与花销不对等等原因而将患者上转至上级医院。这样一来就造成了强者更强，弱者更弱的现象。
2.2资源共享机制缺乏 在现阶段向上转诊和向下转诊的过程中，资源配置和资源共享出现了很大的问题。在很多地区的医疗联合体中资源分布严重失衡。在医联体的成员中不同层级的医疗水平，设备资源，服务水平和经济状况都存在很大的差异。大型医院占据着主要的资源，技术力量强，设备先进，是患者更愿意选择大医院的主要原因。而针对基层医疗机构，技术力量薄弱，设备落后，药品种类较少等现象很大程度上降低了患者先择其就医的可能性。对于这种现象，并不是基层医疗及设备资源的绝对缺乏，而是较优质的资源不足，大量人员流失和设备闲置、老化，使现有的实力无法吸引患者前来看病，从而导致了恶性循环。所以我们虽不能仅仅通过对基层医疗机构的投资来解决资源分配的问题，资源分配也不可能达到各阶层的完全一致，但我们应站在资源共享的角度上，通过资源共享的平台来解决资源分配的问题。
2.3相关政策不完善 针对目前医联体中的分级诊疗，我国还缺乏相应的政策保障。从医保方面来看，现阶段的医保政策在各级医疗机构间的报销差额不明显，三甲医院和大医院同社区卫生院和基层卫生机构的报销差额仅仅6%～10%，我们可以看到较小的报销差额并不能吸引病患到基层就诊。在药品范围方面，部分药品仅限三级医院使用才能报销，这项规定使一部分患者不得不选择三级医院就诊，否则高昂的药品价格将使患者付不起钱看病。同时基层药物品种少，使患者在基层所接受的医疗服务受限不能满足患者的就医需要，服务能力受限，使患者被迫选择较高的医疗机构就诊。再加上上下级卫生医疗机构之间的药物品种不一致等问题，导致在分级诊疗过程中往往出现仅向上级医院单项流动的现象。这种现象，非常不利于双向转诊的建立和实施，如果不能较好地解决，将成为发展医联体的一项重大阻碍。
2.4转诊标准不一 双向转诊的标准还并未确立，①不同的转诊标准导致了上下级医院的检查结果互不相认，从而导致重复检查，造成了医疗资源的浪费，患者费用的增加，更严重的则导致患者病情的延误。②由于没有严格的转诊标准，基层卫生医疗机构一遇到较复杂的患者就上转至上级医院，而上级医院也更愿意留住患者为医院创造更大的收益，因此出现上转率很高的现象。而对于下转诊率，当患者病情有所好转时，上级医院由于利益问题和未有明确的下转标准，故极少将患者转向下级医疗机构进行治疗和恢复，这也无形中加重了患者的看病负担，严重影响了医联体中分级诊疗的推动和发展。
2.5医疗知识普及率低 通过长期的调研和考察，我们发现现阶段老百姓对医疗知识的相关认识较低。由于我国的医疗联合体发展还处于起步阶段，许多问题还未解决，宣传力度不够，知识的普及率较低，导致老百姓对相关的知识了解不足，使患者在就医的过程中常常处于被动状态，无法针对自身情况选择最好的治疗方案。随着我国经济水平和医疗技术的提高，越来越多的患者拥有了自由选择的想法，但是由于缺乏相关知识，一部分患者在选择就医时就会盲目的选择较大的医院看诊，即使病情有所好转也不愿意转至下级医院。这种不理智的选择会大大加大患者的就医费用，同时由于这种现象的出现，使许多大医院不得不采取加床收治患者，这就导致了大型医院的管理和人员服务水平下降和资源分配不合理的结果。在分级诊疗的推行过程中，医疗知识的宣传不够导致患者无法打破对相关医疗知识的错误认知，难以选择基层医院进行首诊，是我们在未来分级诊疗的发展中亟须解决的重要问题。
2.6基层医疗卫生机构服务能力不足 根据《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，占总数93.9%的基层医疗卫生机构，提供的诊疗人次为总诊疗人次的59.1%；占医疗机构总数2.5%的一、二、三级医院提供的诊疗人次为37.5%，同时社区卫生服务中心和乡镇卫生院的病床使用率分别为57%、62.8%，而三级医院却高达102.9%[5]。通过这份公报我们可以看出，我国的基层医疗卫生机构服务能力不足。由于基层医疗卫生人才流失严重，设备老化问题严重，在职医生由于长期没有进行进修学习导致技术水平有限等问题都导致了基层医疗卫生机构优质资源短缺。而正是由于优质资源短缺使得患者对基层医疗的信任度大大下降，许多患者宁可花更多的钱去大型医院就诊也不愿就近选择方便的基层医疗机构。这使我国分级诊疗的推行遇到了严重的困难。
3 对分级诊疗中所出现问题的对策和建议
3.1突破原有的利益关系 针对各层级医院利益难以统一的问题，本文主要提出三点建议：①在不断发展的信息化支持下，通过疾病救治的临床路径管理，分段进行利益分配。我们可以通过相关专家论证一套正确、科学、全面的救治路径，救治期间所产生的费用，收入归救治机构；当患者下转到基层进行治疗和恢复期间所产生的费用归基层医院所有，并且患者将享受较高的报销比。②在现阶段分级诊疗的实施中，大部分是按项目收费，只有少数是按病种付费。在未来的发展中我们可以采取复合型付费模式，根据病种确定不同级别医院收治该病种的报销比例不同。③当患者在基层医疗机构就诊时，若需要使用上级医院的大型设备检查，患者费用可以享受打折结算，而医院所得也会与基层医院进行分成，将上级医院的利益让给基层医疗机构。
3.2整合内部资源 为了减少和避免患者对大医院的盲目青睐，我们应整合内部资源，进行资源共享，缩小各层级医疗机构的差距，增强基层医疗机构的优质资源，在总资源水平稳步提高的前提下将医疗资源的利用率也提高起怼＂偌哟蟠笮鸵皆憾曰层医疗机构的扶持，加大专家下至基层实行技术帮扶，最终实现专家技术下沉，基层救治能力提高，上转人次下降，疾病救治率提高。针对患者下转至基层恢复的情况，大型医院应实行院后随访：医院专家定期对基层医院的患者进行随访，及时了解患者的恢复情况，与基层医生制定更有效的恢复方案。②对于基层医疗卫生机构，应多派基层医生进行定期的进修学习，将更先进的医疗技术和前沿思想带入基层，减缓大型医院的就诊压力。③进行设备资源整合，大型设备共享。相比医联体内大医院设备的先进和完善，基层医疗机构的设备却远远不足，从而导致很多检查项目无法开展，影响基层医疗的发展和患者的就医选择。因此，各级医院应将该地区的医疗设备资源进行整合，降低患者的就医费用，减少设备的闲置浪费，充分发挥其经济效益和社会效益。
3.3完善相关制度和政策 由于我国的医联体还处于初级发展阶段，许多方面的政策还并不完善，针对在未来的医联体发展中的制度和政策主要有以下几个方面的建议：①政府应考虑在医联体成员单位间转诊患者支付费用的起付线问题，充分发挥医保、农合的指挥棒作用，提高基层医疗技术，畅通转诊通道来推行分级诊疗。同时，政府也应加大不同层级医院医保报销的差距，提高基层医疗机构常见疾病的报销力度，降低大型医院常见疾病的报销力度，从政策上引导患者选择基层医疗解决常见疾病。对于回转患者而言，加大恢复期间的报销比率，鼓励患者在恢复治疗期间回转至基层医院。②实行医药分家：通过药品托管制度来降低药品价格，据“十”医改方针，为了杜绝“以药养医”的现象出现，医院将通过招标的方式委托拥有GSP认证资质的经营企业进行药品的采购、配送和供应，减少药品中的流通环节，让利给患者。目前全国已经有部分医院试行药品托管制度，并取得了较好的效果。实践证明，医院实施药品托管确实能减轻患者的经济压力。③政府和相关部门应加大执法力度，制定更加规范，完善的相关法律法规，一切依法办事，更加全面的维护好百姓的就医权利，为各级医疗卫生机构的长远发展提供保障。④加大财政投入：对于医联体的发展，资金问题是制约基层医疗发展的重要问题。要解决这一问题，不仅仅要依靠政府的政策投入，更需要各级财政和社会上的相关机构的资金支持。为基层医疗更新，添置设备，提高基层医疗服务能力和医疗水平，对相对薄弱的基层医疗机构实行资金倾斜。⑤加大基层医疗机构中医师的培训资格认证，对社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层卫生机构出台相应政策，鼓励高等院校的毕业生到基层卫生服务机构工作，对主动到条件较为艰苦的卫生机构就职的高校毕业生可给予一定的经济补助，让基层卫生服务机构不断拥有新鲜的血液，达到更好服务于民的作用。
3.4统一转诊标准 通过对医疗服务手册的不断修改与完善，明确各层级医疗卫生机构的服务内容、服务范围、和收治病人的标准，使转诊标准达到流程化、规范化、科学化。当收入患者超出或低于收治标准时，主治医生应开具相应的转诊单，向医联体内的上下级医疗机构进行转诊。其中，针对较大型的医院，收治标准应偏重疑难重症和突发严重疾病的患者，而针对基层医院则多倾向于常见疾病、慢病治疗和康复治疗等较轻的疾病。这种标准的制定可以很好地解决上转率过高，下转率过低的问题，避免了转诊时不同层级相互推诿的现象，同时应规定同级之间的医疗卫生机构的检查结果互认，①减少了患者的医疗费用，②节约了医疗资源，避免不必要的浪费，提高了就医效率。
3.5建立信息平台 随着科技的高速发展，信息化水平大幅度提高，“大数据”时代到来，医联体的发展也越来越离不开信息化技术。在日后的发展中我们应加强信息化平台的建设，实现各级层的资源共享，整合各医疗服务机构的资源，进行最科学合理的资源分配，降低信息的滞后性，减少患者进行不必要或重复的检查项目，提高医疗机构的服务效率。通过对信息平台的建设，建立完整的数据库，根据居民的健康情况建立个人健康档案，改变现有的医疗信息化格局，同步跟进患者的身体情况，对患者的健康情况追踪，对慢病患者进行分阶段、分层次、追踪到底的医疗服务，提高患者的治愈率，降低患者再次发病的几率。同时，信息化平台的建设可以在时间不允许、费用要求过高的情况下，对基层的患者进行远程会诊。在这个过程中基层医疗机构可邀请该方面的医疗专家在信息平台上进行同步会诊，商量制定更适合患者的治疗方案，减少患者的支付费用，防止由于转诊而造成的病情恶化。
3.6加大医疗知识的宣传 现阶段，由于患者对医疗政策、服务方式、药品价格等方面知识的缺乏，导致患者在选择就医时往往处于被动的地位。长期以来，百姓难以转变看病就去大医院，问诊选择专家号，开药就要用好药的观念，认为基层医疗机构的服务水平低，药品效果差，无法很好的治愈疾病。因此，在未来的医联体发展中，应加大宣传力度，利用新媒体、报刊杂志等渠道多方面全角度的进行医疗卫生方面知识的普及，提高老百姓对医疗卫生方面知识的了解，引导患者选择更加正确的、便捷的渠道就医，树立更科学的就医选择。同时，注意舆论的导向和宣传作用，增强老百姓对基层医疗机构的信任程度，破除心理障碍，减缓“看病难”和“看病贵”的民生问题。在发生医疗纠纷时，某些媒体为了吸引眼球，刻意夸大甚至虚构事情发展，导致百姓不再信任医院。针对这种现象，相关部门应加大打击力度，正确引导舆论导向，为患者营造一个健康的就医环境。
4 展望
在2016年全国医疗管理工作会议中，国家卫生计生委副主任马晓伟对“十三五”时期医疗管理工作任务进行了部署，其中对分级诊疗提出了“四个分开”，即通过设置国家级区域医疗中心实现看病就医区域分开，通过加强县级医院能力建设实现患者就诊城乡分开，通过推行日间手术实现急慢分开，通过明确不同级别医疗机构病种实现上下分开。我们可以看到在未来的医联体发展中，将形成具有中国特色的健康管理体系，形成完整的卫生服务标准，从而达到高效、科学、全面的医疗卫生服务，更好的解决民生问题，实现“就医公平”。
本文通过对现阶段医联体内分级诊疗的调查分析，从级层利益、资源共享、政策建立、转诊标准、医疗知识普及率和基层服务能力这六个方面出发，分析了现阶段出现的各方面问题，从实际情况出发，针对这些问题提出了相应的解决意见，希望能为当下的分级诊疗提供一些帮助。我也相信，随着社会的不断发展，相关政策的不断完善，医疗服务机构的不断进步，我国将早日完成医疗改革，早日解决百姓的民生问题。
参考文献：
[1]闻有成.区域医疗联合体啃下“看病难”硬骨头[N].经济参考报，2005，5（1）.
[2]王虎峰，元瑾.对建立分级诊疗相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2005，5（1）.
[3]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014.
