时间：2023-03-06 16:03:23
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在社区卫生服务中心和乡镇卫生院从事医疗卫生服务的全科医师，必须掌握各科疾病的基础知识和诊疗规程，并具有一定的处理能力才能适应基层卫生服务的要求。笔者从事基层卫生工作近20 年并担任乡镇卫生院领导多年，感到我国现行的全科医师培训尚缺乏系统性、全面性，并须改进培训模式。以往培养的全科医师在基层从事卫生服务，总是显得知识面有些不够宽、能力有些不足，尤其是实践能力不足，进而导致他们在基层服务不能到位。
笔者认为：培养全科医师，应制定一个五年全科医师培养计划。
即刚毕业的医学生，第一年先到基层服务一年，了解社区卫生服务中心和乡镇卫生院的特点；第二年送入该辖区内的二级甲等综合性医院进修内科一年，打下良好的内科基础；第三年回到社区卫生服务中心或当地卫生院服务一年，将一年所学的知识与基层卫生服务有机的结合和应用，既巩固了所学的知识，又能知道自己存在的不足；第四年，如果从事内外科为主的医生，就在当地二级甲等综合性医院进修外科一年，如果从事妇产科为主医生，就在当地二级甲等综合性医院进修妇产科一年；如果从事儿科为主的医生，就在当地二级甲等综合性医院进修儿科一年；第五年进修X光两个月、B超两个月、心电图两个月，回基层卫生院工作半年。经过这样的系统培训，培养出来的全科医师基本成熟，对各科疾病都有一定的处理能力，在工作中如果遇到解决不了的问题，就会对应性的请教他在进修学习时当地二级医院的老师，既为基层全科医师找到了工作中的坚强后盾，又解决了双向转诊问题（双向转诊自然形成）。
在实际工作中，不是每个社区卫生服务中心或卫生院的领导都能重视全科医师培养，而不注重全科医师培养，基层卫生服务就难以适应广大人民群众日益增长的卫生需求。要让每一位全科医师都能接受这样系统化的培训，还必须建立健全全科医师培训模式和培训制度。
关键词：生活情境;有效化;教育价值
初中思想品德课堂重在对学生的人生定位，使学生在内心中形成一个健康、有生命意义的人生观和价值观，从而在生活中引导他们的心理成长和日常行为，老师通过思想品德课堂的生活化渗透教育，一砖一瓦地垒筑起学生的思想品德之墙，坚固学生的人生方向和成长位置，从教学实践出发，采用各种教学策略引导学生进入精彩纷呈的道德课堂，用道德的力量丰盈学生的精神境界，用关怀的情怀充实学生的成长历程。
一、目前我国思想品德课堂中存在的一些问题分析
1.教学准备环节不充分
教师在进行思想品德文本分析时，还没有真正做到以学生为本，在具体教学实施中遇到棘手的问题时，常常会忽略学生的主体地位;教学准备材料也与学生的生活内容相脱节，教师往往以自己的兴趣、新闻热点进行课堂分析，而不是学生所关心的品德内容，这在无形中就削弱了思想品德课堂的凝聚力，使课堂教学浮于虚空。
2.教学实施环节不到位
在历年的应试教育影响下，学生在思想品德学习过程中仍然以死记硬背为学习方法，没有主动性思维和创意性的关联;在进行思想品德内容的传递时，老师过于注重将结论表达给学生，而忽略对品德内容的具体分析和过程的理解，使学生简单地认为思想品德内容就是将老师表达的结论点进行记忆，与生活实践活动并没有太大的关联;在进行思想品德课的组织上，也欠缺组织性和有序性，过于死板的传授和过于张扬的课堂都不能很好地传达品德精髓，达不到实效性的课堂效果。
3.教学评价不全面
思想品德教育的教学评价主要在老师对学生的评价和学生之间的互评，要进行德育和智育的统一性评价，但是在思想品德教学评价中，作业设计还比较单一，没有紧扣生活内容和实践认知，成为学生的负担，缺乏开放性的拓深课题分析;另外，考评机制的分级评价并没有实质性发挥其作用，沦为一种表面形式，其实质上仍然沿袭应试评价的轨道，摆脱不了陈旧模式的思维定势。
二、思想品德课堂的有效化应用策略
思想品德课堂要关注学生的生活经历和成长经验，将活化的“水源”注入思想品德课堂，使思想品德课成为生活的课堂、实践的课堂，用身边的人和事启迪学生，用一颗童真的心灵去感受世界，接受生活的锤炼和社会的熏陶，有效地把思想品德课堂融入生活中，提高教学效果。
1.挖掘素材内容，提炼品德教育价值
教师要学会在思想品德教材的内容中提炼素材，挖掘并进行二次开发，注重素材与学生生活的相连性，适当对素材进行重组、拓伸。例如，在“诚信是金”的教学设计中，老师在向学生灌输诚信理念时，可以进行内容延伸，用问题引导学生思考：如果别人不讲诚信，那么我讲诚信是不是会吃亏呢？另外，老师还可以列举一个事例进行引入说明：如果你在下雨天向别人借了一把伞，本说好要还的，可是，时间隔久就忘记了，那个同学也没有找你要了，这事就过去了。你事后想起：还有东西没还给别人，他也没问就算了吧。这样一件小事，仅仅是一件微小的没讲诚信的小事，也没有引起严重的后果，那么还有必要讲诚信吗？通过对事例的分析，老师可以引导学生建立正确的诚信价值观，树立良好的道德标准。
2.融入生活情境，探析品德教育价值
（1）用直观的情境导入思想品德问题
教师要注重运用身边的情景和学生经常接触的生活感受为切入点，用直观的场景导入学生心中有所感、有所思、有所想的问题情境，老师再加以分析和指导。例如，在思想品德的“相亲相爱一家人”的课件中，老师可以利用多媒体播放各种家庭的亲爱画面，学生在看到不同的家庭画面的时候，老师让学生体会自己与父母的感受，并且老师要进行问题设计，引导学生深入思考：第一个问题、学生自己对孝敬父母的日常做法举例;第二个问题：让学生思考孝敬父母就是要惟命是从吗？第三个问题：有逆反心理的行为表现就是不孝子吗？这是从智育和德育两方面进行思想品德教育，首先要学生说出自己内心的生活体验，然后要从辩证的角度思考自己的行为，并从成长心理进行剖析，引导学生不断深入探讨品德价值的正确导向。
（2）用生活的情境解答思想品德疑惑
在初中阶段，学生必然会遇到各种各样的成长烦恼、心中苦闷，这些郁结在内心的思想困惑需要我们的思想品德课堂进行排遣和化解，用学生生活中已掌握的知识点进行明理、修身、养性的培养和熏陶。例如，在思想品德课的“海纳百川，有容乃大”一课，让学生说出自己生活中遇到的烦恼和困惑，老师也可以用生活中的情境进行解说：如在人多拥挤的公交车上、地铁口内，我们被别人推倒在一旁，而无人理会，我们对推我们的人应该如何宽容呢？要不要宽容呢？如果公交车在即将开动之时，我们因与人攀谈热烈而晚上了一会儿，被司机训斥了许久，我们该如何进行排遣和宽容呢？我们应该对司机的训斥予以宽容吗？
（3）用多媒体手段创设思想品德意境
教师可以运用现代化信息手段，用多媒体教学设计思想品德课程，用智能的、形象的思维进行新知识点的启迪，例如，“世界文化之旅”一课，丰富而优美的世界文化、风俗人情是学生最感兴趣的内容，老师要抓住学生的成长特点，用多媒体进行世界文化和相关知识的展示，让精彩变幻的世界文化特色吸引学生的目光，让变幻多样的民俗风情带动学生的想象，从而发展学生的想象思维，在文化知识的世界里翱翔。
3.用激励的手段构筑思想品德价值观
表扬性的言语、鼓励性的评价往往可以激发学生的热情，引领学生建立正确的思想品德观，老师可以设置灵活多变的教学手段，可以编排思想品德小品化表演、对白式表演等，鼓励学生大胆创新，提升道德操守。例如，组织学生编排小品“做友好往来的使者”一课，老师可以让学生分组进行编排，重点围绕“使者”这一核心概念，融入学生自身的生活理解内容，首先要培养学生的民族认同感，让学生在文化价值的区分鉴赏中学会评析、鉴别，学生在“使者”角色的扮演里，体会课程的核心概念内涵，提高对优秀文化的鉴赏和区别水平，树立正确的道德价值观。
初中思想品德课堂是以学生的未来为导向的，以智能和德能综合统一为教学设计主体的道德性课程，它以青少年的成长特点为中心，依据学生的现有知识水平和构架，在既有的知识体系里进行思想品德内容的熏陶和感染，以生活为源泉，激发学生的想象和创新性潜能，引导学生建立正确的思想价值观，在知和行中逐步发展自己的认知水平，提升自身的成长经验，形成良好的思想品质，并用它指导自己的生活实践活动。
参考文献：
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[5]姚利民.有效教学涵义初探[J].现代大学教育，2004（5）.
黄洁夫在接受《中国经济周刊》记者采访时，对器官移植、医疗改革等医疗卫生领域热点问题做出了回应。
在2012年全国两会上，时任卫生部副部长的黄洁夫曾表示，器官紧缺是我国器官移植发展的瓶颈，由于缺乏公民自愿捐献，死囚器官成了器官移植的主要来源。
我国目前每年约有30万患者急需器官移植，但每年器官移植手术仅进行1万余例，现阶段我国每100万人中，仅有0.6人选择在身后捐献器官。
从2015年1月1日开始，我国器官移植全面停用死囚器官，公民逝世之后自愿器官捐献将成为器官移植使用的唯一渠道。面对今年起器官移植的缺口是否会扩大的问题，黄洁夫给出了肯定的答案，“绝对不会。”。
黄洁夫介绍说，从2015年1月1日到3月3日，中国已有381人捐献器官，共捐献937个器官。而2014年，中国的公民逝世后自愿器官捐献工作仅一年就实现近1700例，成功完成了5000个大器官移植，超过过去半个世纪公民自愿捐献量的总和。
“这表明器官移植依赖死囚的局面已经打破，一个透明阳光的公民自愿捐献的大气候渐成！”黄洁夫说，头两个月的数字让他对中国在年内完成1万例以上的捐献充满了信心，而最新的数据显示，全国目前约有2.2万人在296家医院等待器官移植。
黄洁夫指出，在其他发达国家，器官移植在医保中排名第一，因为器官移植是在“生和死之间的选择”。
“我希望未来国家也能把器官移植纳入医保。”黄洁夫说，2010年试点，2013年7月才正式开始运行的国家人体器官分配与共享系统，在今年1月1日之后，已经达到100%通过系统分配。在公平、公正、透明、可溯源的体系之下，器官移植就可以纳入医保中去，使所有需移植救治的病人都能真正获得救治。
此外，关于医改话题，黄洁夫表示，“医改总是集中在物，集中在钱，很少或是基本上没有集中在人身上。其实人是最关键的。”他认为，我国基层医疗服务建设大有起色，但是人才问题却始终没有得到解决。
黄洁夫指出，医改的目的是保基本、建机制、强基层，如今大医院对优质资源的“虹吸”效应等问题依旧是医改面临的难题之一。
【关键词】科研院所 安全生产 监督管理
安全生产管理是各项管理中的一项重要内容，是贯彻执行国家安全生产方针政策及法律法规，确保生产过程中的安全而采取的一系列组织措施[1]。为防止和减少安全事故产生，保障人民群众生命和财产安全，认真做好安全生产监督管理工作至关重要。目前，在科研院所安全生产管理工作中，存在着监督管理思维误区，管理体制不健全等问题[2-3]。因此，探讨安全生产管理现状，因地制宜，采取有效的管理办法，对于加强和改善安全生产监督管理来说意义重大。
1 我国安全生产管理现状和存在的主要问题
我国安全生产管理理论研究取得了一定的发展，逐步吸收消化和利用国外的现代安全生产理论，形成了具有自己特色的安全生产理论。在安全生产实践中，我国一些大型企业集团在工作实践中也逐步构建了安全管理模式，与国外大型企业集团的安全管理模式具有一定的相同点，但在理论与实践的结合、安全教育、安全文化建设和安全激励手段等方面存在着较大的差异[4]。我国安全生产管理工作还存在一些明显的不足：安全生产基础薄弱，安全生产投入保障不足；安全生产意识较低，安全教育培训力度不够；安全责任落实不够，监督不到位的现象；安全标准化不健全等一系列问题[5]。
2 橡胶研究所安全生产管理实践
橡胶与钢铁、煤炭、石油一起称为四大工业原料。橡胶产业是我国的重要产业之一，特别在航天航空和重型车辆制造业领域更是不可缺少的材料[6]。因此，天然橡胶被视为战略物资，橡胶研究所有效开展安全生产管理工作尤为重要。
2.1 成立安全生产管理小组，加强组织领导、明确职责分工
建立健全的安全管理组织机构是安全工作有序开展的保障。主要包括安全管理机构设置、明确安全负责人及管理人等[7]。橡胶所成立了社会治安综合治理维稳、安全生产领导小组、消防安全领导小组、危险化学品管理领导小组等，成员涉及范围广，保障了工作的参与度及实施力度。安全生产领导小组坚持“谁主管，谁负责”的原则和“安全第一，预防为主”的方针，与组员签订安全生产责任书及社会治安综合治理目标管理责任书，做到所、课题组/职能部门的两层管理，明确各职能部门和课题组的责任，提高全体工作人员的安全意识。
2.2 建立健全安全生产管理相关规章制度
科研院所安全管理的基础就是要根据国家、地方制定的法律法规及行业标准制定切合本单位实际的管理制度体系[8]。为加大安全生产的管理力度，促进各部门、各课题组分工协作，进一步完善和规范实验室、各试验基地运行管理，制定了《处置突发灾害事件总体应急预案》、《消防安全管理制度》、《消防应急预案》等一系列规章制度，并在征求各部门、各课题组意见的基础上多次修订完善，做到有章可循，有据可依，从根本上保证安全管理工作有序进行。
2.3 加大安全检查力度、强化安全意识
安全检查是预防和发现并解决问题的有效手段，各单位应结合自身科研生产特点，定期开展安全检查工作及时发现安全隐患并落实整改到位。橡胶所除综合维稳、安全生产领导小组成员以外，还将电工及基建条件办公室负责工程的相关人员纳入到安全检查队伍中，以保证检查的专业性与可行性，同时保证问题整改的及时性与高效性。科研平台管理人员每日对实验室线路、电器及高压灭菌锅、烘箱等易致燃、致爆仪器设备进行检查，确保各类仪器设备的安全运行。对在检查巡查过程中发现的可能存在的隐患，相关部门尽快整改和处理。
2.4 完善各项安全设施，保障安全工作顺利实施
安全条件建设是开展安全工作的技术支撑条件。主要包括安全规划及基础设施建设、安全技术防范、危险化学品管理、消防管理等。具体指在办公室区域安装标识和应急灯，红外线报警器；及时补给干粉灭火器、水枪、应急灯，保证了安全生产管理工作的顺利进行，做到“防患未然”。
2.5 严格控制有毒、有害化学药品的领用，做到安全生产工作与环境保护相结合
设立专门的有毒、有害化学物品存放室，并执行严格的领用审批制度，对其使用情况进行登记，做到有案可循。对于实验室的“三废”，进行了严格回收，并交由废物处理公司定期集中处理，保证了实验室环境的安全。
2.6 加强安全生产培训
邀请公安局消防人员进行消防知识讲座，并进行现场演练，并对新进人员进行相关实验室规章制度及各种仪器设备操作的岗前培训，为安全管理奠定了基础，提高了各类人员的安全生产意识。
3 结语
科研院所安全生产管理工作不是一举即至的，而是一个实现整体绩效改进、持续动态化安全管理提升的过程，应不断加强安全生产的舆论监督和社会监督，完善安全配套设施和制度，制定安全风险控制措施，规范员工安全行为和安全意识，强化安全生产管理的基础工作，循序渐进提高安全管理水平，从而逐步实现安全生产管理的常态化、制度化、标准化。
参考文献：
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[6]陈小平.安全管理工作十大忌[J].安全，2007，（7）：33.
继续医学教育是医学教育的重要组成部分，是继医学院校基本教育和学历教育之后，在职卫生专业技术人员不断进行知识、理论和技术更新的一种连续性医学教育[1][2]。继续医学教育作为科教兴院的载体，为医院培养了大量业务精通、技术精湛、学风严谨的专业技术人才[3]。为了解邢台市继续医学教育的基本情况，我们进行了邢台市乡镇卫生院医生继续医学教育现状和存在问题的调查，并结合邢台市实情提出针对性强、思路新的解决措施。
一、资料与方法
（一）一般资料
选择邢台市巨鹿、广宗两个县乡镇卫生院全科医生200人，发放问卷200份，回收183份。其中男性82人（44.8%），女性101人（55.2%）。
（二）调查方法
采用中南大学李沅2011年硕士研究生毕业论文《乡镇卫生院医生培训中的问题及对策分析》中的问卷，发放问卷200份，回收183份，回收率91.5%，获得有效问卷183份，有效率100%，调查主要内容包括：基本情况、培训模式现状、理想的培训模式等。与此同时对乡镇卫生院医生和领导进行访谈，对其关于科技创新的认识等方面做了详细记录。
（三）统计学处理
采用SPSS11.5软件进行统计学分析，采用Excel软件进行数据整理，并经过计算机逻辑检查和校对。
二、结果
（一）被调查医生的个人基本情况
1.全科医生的受教育程度：接受问卷调查的183名医生中初中及以下人员占2.7%，中专和高中人员占24.6%，大专学历人员占42.6%，本科学历人员占27.9%，硕士及以上学历人员占2.2%。
2.全科医生的月收入情况：月收入小于1 000的占17.5%（32人），1 000-2 000的占47.5%（87人），2 000-3 000的占18.6%（34人），月收入大于3 000的占16.4%（30人）。
（二）被调查医生参训情况
1.在被调查的183名医生中只有59.6%（109/183）的人员参加过继续医学教育培训活动，参加过培训的人员中20.2%出现过迟到早退现象，参加次数小于5次/年的有58.8%，由此看来，邢台市继续教育的普及程度并不理想。通过调查，我们还了解到有76名医生认为缺少机会是影响其参加继续医学教育最主要的原因，其次（68人）为培训费用过高。
2.全科医生参加培训内容情况。
表1 培训内容调查表
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由表1得知参加过沟通技能培训的仅19人。而接受问卷调查的109名参训人员认为最有实用效果的前三项培训内容分别为三基培训（94人）、全科医学知识（91人）和沟通技巧（75人）。
3.继续医学教育培训形式和教学方式。183名全科医生参加过的继续医学教育培训形式如表2所示：
表2 继续医学教育培训形式分布表
■
由表2可以得知参加培训的人员中仅有52人参加过临床观摩，而我们通过访谈得知，有80%的人表示更喜欢临床观摩的培训形式，希望多增加些临床观摩的机会。
183名全科医生参加培训的教学方式如表3所示：
表3 继续医学教育教学方式分布表
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由表3可知，邢台市进行继续医学教育最主要的教学方式为课堂教授，其次是举办讲座和基层现场指导。
4.每次培训后的考核情况。参加培训的医生表示培训后完全无考核者占4.9%（9/183）。
5.培训经费情况。调查显示全科医生培训经费需由个人完全负担者占23.9%（26/109），个人承担部分的占72.4%（79/109），培训费用由卫生行政主管部门和所在卫生院共担者仅占3.7%（4/109）。
6.轮岗情况。接受问卷调查的医生中有50.3%（92/183）人员入院时接受过轮岗培训。轮岗时间在三个月以内的人占45.7%（42/92），大于三个月的占54.3%。被调查的医生表示最愿意接受的培训频率大于六个月（127人）。
7.相关专业科学研究情况。通过访谈我们了解到有133人从未做过与自己专业相关的科学研究，42人偶尔做过，8人经常做。69.9%的医生表示做科研工作对自身工作有帮助，谈及实施科研的困难时，36.1%的医生表示所学知识不够是自己面临的最大困难。
三、讨论
随着医疗制度改革的不断深化，基层卫生人才队伍建设面临新的机遇和挑战，其中乡镇医生队伍的稳定和发展问题备受关注。据卫生院统计，中国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，本科学历人员占2.2%，大专学历人员占20.3%，中专学历人员占58.7%，高中及以下学历人员占18.7%[4]。本调查结果显示邢台市乡镇卫生院医生中初中及以下人员占2.7%，中专和高中人员占24.6%，大专学历人员占42.6%，本科学历人员占27.9%，硕士及以上学历人员占2.2%。说明该市乡镇卫生院全科医生学历高于全国水平，但仍可以看出重点本科毕业生和硕士研究生及以上学历人员所占比例较少。杨燕初等在《广西区域医学教育与农村卫生人力资源研究》[5]中提出由于社会体制、市场经济与农村经济的现状，大量引进全科医生并不现实，因此提高现有全科医生的整体素质是改善农村卫生人力资源状况最直接的手段，也是最关键的环节。继续医学教育既是全科医生旅行权利、义务，提升素质能力的基本手段，又是建立现代终身教育体系和创建学习型社会的重要途径[6]。通过对邢台市继续医学教育情况的调查发现存在的以下问题：
（一）政府财政投入不足
本次调查结果显示乡镇卫生院医生月收入大于3000的仅有16.4%，平均月收入偏低。而全科医生培训经费需由个人完全负担者占23.9%，个人承担部分占72.4%，培训费用由卫生行政主管部门和所在卫生院共担者仅占3.7%，对该市全科医生调查结果显示影响医生参加培训的原因中培训费用过高位居第二，可以看出邢台市政府对继续医学教育的财政投入不足以满足需要。
（二）培训纪律和制度不完善，提供的培训机会不足
被调查的医生中有过早退迟到现象的有20.2%，通过和该市乡镇卫生院医生的访谈了解到院方或卫生行政部门并未对培训中出现的迟到早退人员做出任何管理。影响医生参加继续医学教育的原因中缺少机会占据第一。
（三）培训内容欠缺合理性
接受问卷调查参训人员认为最具实用效果前三项培训内容分别为三基培训、全科医学知识和沟通技巧，而实际参加过沟通技能培训的人员仅有19人，远远不能满足医生的需要。此外，有80%的全科医生表示更喜欢临床观摩的培训形式，希望多增加些临床观摩的机会。
（四）乡镇卫生院全科医生的科研能力偏低，培训过程中现代信息技术应用较少
通过对乡镇卫生院医生的访谈了解到有86.3%的医生未做过与自己所从专业相关的科学研究，接受访谈的医生表示自己所需知识不够是阻碍自己进行临床科学研究最大障碍（36.1%），另外，69.9%的医生认为参加继续医学教育培训对自己从事相关专业科学研究有帮助。由此看来邢台市全科医生的科研能力和积极性均不高。此外，全科医生进行过网络培训的人员较少，邢台市对网络教育的应用还很少。
四、结论
针对以上邢台市乡镇卫生院继续医学教育过程中出现的问题提出以下几条建议：
（一）增加财政投入，深化卫生体制改革
由于财政投入不足，医生参加培训积极性不高，政府要增加财政投入，将卫生院基础设施建设、人才培训等支出列入预算，并逐渐建立乡镇卫生院在编人员工资发放保障机制[7]。
（二）建立有效的运行机制加强继续教育制度和纪律，完善培训机构，提供更多的培训机会
建立有效的运行机制加强继续教育制度和配套政策的建设，是继续医学教育得以深入、持久、全面发展的根本保障[2]。市卫生局应当积极扶持、鼓励在职培训，建立、健全乡镇卫生院在职专业技术人员的培训制度、进修学习制度、继续教育制度为乡镇卫生专业技术人员提供终身教育，不断提高其工作与学习能力[5]。同时为各乡镇卫生院提供足够的培训机会。
（三）调整培训内容和培训时间，使培训更深入人心
肖传实[8]在《山西省社区医师对全科医师岗位培训的需求》指出现今社会，全科医生不仅要学习全科医疗知识、预防保健知识和技能，还要掌握各专科疾病的转诊尺度、有关制度以及与患者沟通的技能等，这是医学发展的需要。对乡镇卫生院全科医生的培训也需要跟上时代的步伐，随着医生的需求调整培训内容。此外，在所有调查的全科医生中有80%的人表示更喜欢临床观摩的培训形式，希望多增加些临床观摩的机会，卫生行政部门应加大省市级全科医生与乡镇卫生院全科医生的交流，为乡镇卫生院全科医生提供更多临床观摩的机会。
（四）加强和扩大继续医学教育的宣传，树立医学人员终身教育概念
邹旋，宋朗明[9]在《适应知识经济需要发展继续医学教育》中提到意识的强化是发展继续医学教育的有力支撑，终身教育观的确立为发展继续医学教育提供了理论基础。在与乡镇卫生院领导访谈中了解到全科医生参加继续医学教育的积极性不高，每次都有多人请假、缺席等，终身教育意识薄弱，不利于继续医学教育的有力开展。各乡镇卫生院及卫生行政部门应加强和扩大继续医学教育的宣传，帮助全科医生树立终身教育的概念。
（五）加强信息素质教育，提高科研能力
根据美国科学委员会、凯斯工学院和日本国家统计局的统计，一个科研人员在一个研究项目中用于查找和阅读文献信息的时间占完成该项目时间的50.9%，获取科研信息已成为据顶科研人员工作效绩的一个重要因素。因此，信息素质是影响科研人员科技创新能力的基本素质之一[10]。朱科伦[11]认为继续医学教育则是提高科研能力的主要途径。
（六）充分利用现代信息技术手段，促进继续医学教育的发展
一、培训目标
2008—2010年，利用三年时间，对乡镇卫生院卫生技术人员开展以卫生适用技术和全科医学知识为重点的在职培训，进一步普及和提高农村基层防病治病能力，逐步建立一支能够满足农民基本医疗服务需要并具有较高专业素质的农村卫生人才队伍，使农村居民能够就近获得质优价廉的医疗卫生服务，为新型农村合作医疗建设和农村居民身体健康提供人力支撑。
2008—2009年为第一轮培训周期，年度目标如下：
1、遴选10项安全、有效、成熟、经济的卫生适用技术，面向全市乡镇卫生院的在职卫生技术人员进行推广。通过推广应用卫生适用技术，带动乡镇卫生院不断更新技术，增加服务项目，提升服务水平，促进农村卫生服务工作深入开展。
2、对全市乡镇卫生院的在职卫生技术人员进行第一轮全科医学知识培训。通过培训，培养其六位一体的全科医疗服务理念，使其熟悉社区卫生服务的功能与基本内容，掌握常见病、慢性病的社区防治和健康管理技能，全面提升综合素质，不断满足广大农村居民日益增长的健康需要。
二、培训安排
（一）培训对象
全市八县三区乡镇卫生院的在职卫生技术人员。
（二）培训内容、方式与时间
1、卫生适用技术推广
（1）内容：根据省卫生厅的安排，从卫生部第二轮“十年百项”项目中遴选确定10项卫生适用技术（见附件2）。
（2）方式：委托好医生医学教育中心负责卫生适用技术视频课件的制作，并借助其提供的视频教学管理平成适用技术推广培训任务。教学点设在个乡镇卫生院，卫生院院长为教学点管理员。每项技术安排理论授课2学时，共计20学时。各教学点按照每周培训1次，每次4学时的进度，根据实际情况自行安排学习时间。
（3）时间：2008年5月至2009年8月（工作进度见附3）。全市乡镇卫生院分5期完成培训，每期培训40-50所卫生院。
2、全科医学知识培训
（1）内容：省卫生厅组织编写的基层卫生技术人员全科医学知识与技能培训教材。要求培训对象人手一册。
（2）方式：采用以集体自学、个别自学为主、教师授课为辅的方式进行培训。
（3）时间：2008年4月至2009年9月（工作进度见附件3）。
三、培训经费
省卫生厅安排的专项经费主要用于适用技术项目遴选、课件制作、视频教学管理系统的建立与维护、教材编写、师资培训、考试考核及培训管理与督查等，并为学员提供一定比例的全科医学培训教材购置补贴。工作经费由各县区根据实际配套解决。
四、组织与管理
加强面向农村的卫生适用技术推广和全科医学知识培训是提高农村卫生服务水平的重要内容和关键环节。各级卫生行政部门和有关单位应高度重视，密切配合，确保培训的实际效果。
（一）指责与任务
1、市卫生局：负责培训方案的制定，并配合省乡村卫生教育中心负责全市培训工作的组织、考核、督查等各项工作。配备一定数量的辅导师资，根据情况适时组织技术操作演示教学。每个季度向省乡村医生教育中心报告各教学点培训和管理情况。
2、县区卫生局：各县区卫生局为培训组织的枢纽环节，应密切配合市卫生局，做好本县培训的组织、考核、督查和总结等各项工作。每月须按要求将各教学点培训和管理情况汇总并报市卫生局。
3、乡镇卫生院：乡镇卫生院为培训组织的基础单元，应提供专门场地和设备用于培训，实行院长负责制，严格按要求组织落实每项培训活动，并及时向上级主管部门报告培训工作开展情况。同时还应充分利用上站时间，召集乡村医生参加有关内容的培训与学习。
4、好医生医学教育中心：负责与项目产权持有人联系课件制作和推广事宜。
（二）考核与监督
1、考核
（1）卫生适用技术推广的考核成绩包含2项：日常考核：30%，结业考试：70%。日常考核由视频教学系统根据学员考勤和平时成绩自动生成，结业考试采用随机抽题形式，在培训结束后通过视频教学系统完成。好医生医学教育中心协助市卫生局进行成绩统计分析。考核成绩60分为合格，合格者颁发培训合格证书，并授予省级继续医学教育Ι类学分5分。
（2）2009年8月，省乡村医生教育中心统一组织全科医学知识考试，考试为全省统一命题。考试成绩60分为合格，合格者颁发培训合格证书。
（3）考核结果将作为乡镇卫生院卫生技术人员定期考核业务水平测试的主要内容。
2010年12月25日起，浙江省永康市16所乡镇卫生院正式实施国家基本药物零差率销售，确定基本药物507种；2010年12月25日，所有基本药物全部按零差价向新永康人和本地居民提供[1]。2011年，我市全部16所乡镇卫生院全面开始实施绩效工资改革，根据本地服务人口进行卫生院人员核编，全市定编1161人，正式在岗790人。通过一年的基本药物零差率和绩效工资实施，我们对乡镇卫生院的运转情况进行了调研分析。
实施基本药物零差率和绩效工资取得的成效
群众在乡镇卫生院就诊的医药费用负担明显减轻：2011年1～12月门诊人次36843人次，比去年同期增长123%，门诊人均处方额去年84.71元，今年51.65元，同比下降64%；全市16所乡镇卫生院门诊人次比去年同期增长7.5%，住院比去年同期减少5%。实行国家基本药物零差率销售和公共卫生与基层医疗卫生事业单位岗位绩效工资制度，医务人员创收压力明显减轻；加上农保支付报销补偿方案不断优化，保障水平稳步提升。抑制医药费用不合理增长，社区卫生服务机构全部实施基本药物零差率销售，把门诊、住院均次费用的零增长、合理用药、合理检查、合理收费等指标列入医疗机构考核内容，群众在乡镇卫生院就诊的医药费用明显减轻。
坚持基本医疗服务和公共卫生服务并重：随着国家基本药物零差率和永康市公共卫生与基层医疗卫生事业单位绩效工资的实施，乡镇卫生院回归公益性，医务人员服务重心转向基本公共卫生服务，以保护农村居民健康为目标，开展基本医疗、健康教育、计划生育、康复指导等“六位一体”公共卫生服务，辖区责任医生服务网络、区域社区卫生服务圈建设逐步加强，责任医生公共卫生服务示范片创建为我市乡镇卫生院公共卫生服务得到进一步增强，随着绩效考评体系完善，居民健康电子档案动态管理系统建立，公共卫生服务的可及性和公平性得到进一步提升。
开展处方点评，医院医德医风建设成效显著：随着国家基本药物零差率和绩效工资实施，乡镇卫生院彻底摆脱既往以药养医的局面，但药品“回扣”触角有向基层蔓延趋势，我市实时将处方点评制度在全市乡镇卫生院推进，落实日常督查措施，我院的抗生素使用比例从1月份的65.63%下降为35.32%，输液比例从41.26%降26.68%，抗生素滥用现象得到有效遏制。
基本药物制度和绩效工资初期存在的问题
基本药物目录品种不能实现乡镇卫生院医疗和抢救全覆盖，患者分流未能有效实现：目前，我省核定的基本药物为国家基本药物302种，浙江省增补150种，我市增补过渡期使用50种。实施以来发现，由于部分医疗急救必须品种、妇科、儿科用药不在目录内，同时群众不良用药习惯尚未得到有效纠正，乡镇卫生院对核定级别以外的就诊患者不再接诊，患者认为乡镇卫生院服务能力下降了，而药品零售企业处方药零售不规范，村卫生室、个体诊所未列入国家基本药物零差率和用药规范管理，增加了医疗风险和医患纠纷。
医院正常上、下班时间未能满足公共卫生上门随访要求，责任医生自身健康诉求未能得到重视，进修学习机会缺乏，导致责任医生参与公共卫生服务积极性有所下降。
简便、易操作的绩效分配机制尚未充分形成，现有分配机制不能充分体现多劳多得：以流动儿童管理为例，作为公共卫生服务主要项目，却未被列入公共卫生服务经费预算，相关服务也未列入绩效工资报酬。根据永康市医疗卫生事业单位绩效工资改革要求，各单位根据现有在职职工总数核定除基础绩效工资外的奖励性绩效工资，各单位在核定的绩效奖励总量内，各自制定绩效奖励分配方案进行分配，既往公共卫生服务服务经费用于购买社区医生劳务支配部分在实施绩效工资后被取消。但是不同社区卫生服务中心之间责任医生工作量、劳动强度、劳动时间差别较大而平均可分配绩效奖励基本相同，未能充分体现绩效工资改革按劳分配、多劳多得的原则。
社区卫生服务机构面临人才流失严重，综合服务能力有待提高的问题：人才流失的最重要原因在于没有职业荣誉感和职业成就感。我们在和社区医师交流的时候，他们普遍反映没有荣誉感。社区卫生服务应该与个人的发展空间相辅相成，但目前社区卫生服务机构成长的土壤还不够成熟，需要进一步落实相关配套政策。
思考和建议
调整市本级过渡期使用药品，加强急救药品储备：在充分听取基层医疗卫生机构意见的基础上，对市本级2011年使用的过渡期药品进行调整，保证乡镇卫生院医疗需求。对部分未列入国家基本药物确属临床抢救必须药品，报经省里同意后另行采购，以有效防止医疗风险和医患纠纷的发生。
加强健康宣教，培育安全医疗环境，营造良好医疗氛围：临床医护人员应加强与患者沟通，开展一对一宣教，根据疾病发生发展过程让患者了解基本用药过程，避免非需治疗、过度治疗。政府部门、宣传部门、卫生行政部门要充分利用各类媒体，开展公益性广告宣传，加强安全用药、按需用药正面引导，促使广大群众形成良好用药习惯。加强村卫生室、个体诊所、药品零售企业监管，根据抗菌药物分级管理和抗菌药物使用原则制定村卫生室、个体诊所基本用药目录，培育安全医疗环境。加强医患纠纷舆论正确引导，营造良好医疗氛围。
创造良好的职业发展条件，加强医务人员职业道德教育，增加医务社会工作者的编制：建立并贯彻落实全科医生规范化培训制度，完善培训模式和政策措施，建立全科医生培训补偿机制，适当放宽全科医生继续教育培训学分要求，增加全科培 训项目实用性、可操作性。建立乡镇卫生院规范化培训基地，加强政策指导，支持医院以提高临床实践技能为核心开展医务人员岗位培训，提高全科医生培训可及性。建立全科医生进修轮训制度，以提高医务人员医疗服务水平和能力为原则，逐步推进农村公共卫生服务内容，防止医疗队伍断层现象发生，提升全科医生职业荣誉感和职业成就感。尽快对全科医生进行明确的定位，应该有医务社会工作者的编制。这样，全科医生才能摆脱冗杂的日常事务，其综合服务和临床能力才能提升。
进一步强化医院的绩效管理，提高职工积极性：完善医疗卫生事业单位绩效工资分配实施方案，在基础绩效分级管理基础上，坚持统筹兼顾，综合平衡；坚持按劳分配，多劳多得，优绩优酬；着眼社会收入分配全局，根据不同地区服务人口、辖区公共卫生服务总体任务差距，以工作人员实绩和贡献为依据，完善与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系和鼓励创新的分配激励机制。提高医院人员经费支出占业务支出的比例，在财政支付到位情况下，建议适当提高医生工作量、劳动强度、劳动时间投入较大地区绩效奖励工资支付比例，对节假日不能正常安排休息的社区医务人员进行适当补偿，所需经费不在绩效奖励工资控制总量中列支，采取公共卫生服务经费或医疗收支结余支付办法，提高责任医生参与基本医疗和社区公共卫生服务热情，使广大群众能充分享受到医改的好处。
要加快新型农村合作医疗建设步伐，必须造就一批实用型高素质的卫生服务人员，这一责任就落在医学高职院校身上，医学高职教育改革势在必行。
1 新型农村合作医疗建设，为高职院校教育改革提出了一个崭新的课题
《卫生事业发展纲要》指出：“办好合作医疗，发展基层卫生事业，办好社区卫生医疗服务，是我国现阶段卫生工作的重点。”这一纲要的出台进一步明确了今后医学发展的方向，也为医学教育改革指明了道路，特别是对高职院校医学专业的可持续发展提出了挑战。据调查，湖北英山县11个乡镇卫生院510名专业技术人员中，中专学历层次卫技人员占卫技人员总数84%。呼伦贝尔市农村牧区共有乡镇卫生院137个，其中城市卫生院7个，牧区乡镇卫生院150个，卫技人员1607人，大专学历以上的仅占4%（多数是在职以后获得的），中专占76%，多数是自费在职学历。由此可见，我国多数基层卫生人员的学历较低，素质较差，完成医疗预防、妇幼保健、康复健康教育及计划生育技术指导等基层卫生服务的难度依然很大，更不能满足人们对高质量卫生服务的要求和渴望。根据高教[2006]16文件精神，进一步解放思想，转变观念，明确目标定位，在保证个人可持续发展的基础上，以社会岗位（群）的需要为依据，积极探索工学结合、工学交替、专兼结合等产学研相结合的办学模式，培养直接为第一线服务的高技术、高技能的“社会职业人”，逐步形成医学高职院校的办学特色[1]。
2 素质教育是高职教学改革的重要环节
高等职业教育要坚持育人为本，德育为先，把立德树人作为根本任务。要高度重视培养学生的诚信品质、敬业精神和责任意识，坚持“以人为本，质量立校”的办学理念和“面向社会，服务基层”的办学方向，为基层卫生机构培养“下得去、留得住、用得上”具有高尚的职业道德，扎实的医学基本知识，熟练的医学基本技能，较强的创新精神和服务意识的卫生技术应用型人才。
3 深化高职教育改革要紧扣新型农村合作医疗的脉搏
3.1 培养全科医生，是新型农村合作医疗建设的突破口 为实现WHO提出的“人人享有保健的战略目标”，应着重加强基层卫生保健服务体系建设。全科医生作为基层卫生团队的基本成员，应具备医疗、预防、康复、健康教育和计划生育技术指导等实践技能。据全国政协委员王德炳介绍，按照国际标准，每名全科医生应服务2 000～3 000人。按最低标准计算，我国5亿城市人口至少需要16万多名全科医生。而目前全国真正的全科医生不到1 000人。全科医生总数少、素质低已成为制约我国基层医疗事业发展的瓶颈。根据技术领域和职业岗位群的职责要求，要重视基础，拓宽口径（以满足岗位群职业流动和职业岗位专业素质提升的需要），强化技能的原则。按照知识、能力、素质三要素设计课程结构，构建宽厚的公共基础知识，扎实的专业基础理论和娴熟的专业技能三级教学平台，形成独具特色的教学摸式，达到“社会职业人”的办学目标[2]。
3.2 优化课程体系，是高职教育教学改革的核心
国外全科医学教育一般包括三大部分内容：医学生的家庭医学学科教育、家庭医学住院医师培训项目和家庭医师的继续医学教育。我国开展全科医学教育主要有四种形式：①高等医学院校全科医学知识教育。②毕业后全科医学教育。③全科医生岗位培训。④全科医生继续医学教育。通过对国情与全科医生培养现状的分析, 以及基层服务范围如：医疗、预防、保健、健康教育、计划生育等岗位群的职责要求。教学内容应：①医学基础知识以够用和必需为原则，课程开发主体必须多元化。②专业理论以应用和适度为原则。③专业技能以实用和娴熟为原则。④积极与医院合作开发课程，突出实用性，强调针对性，体现先进性。科学制定授课计划和调整实习方案，并及时把专业有关的新技术、新知识充实进去，运用科学、合理的训练方法，提高教学质量，改变先学理论后实践的教学模式；探索工学结合、工学交替、顶岗实习、项目导向等有利于提升学生能力的教学模式。
3.3 全科医学师资队伍建设，是推进新型农村合作医疗建设的基础 全科医学教育是未来我国医学教育改革的重要方向，医学院校将成为我国培养全科医生的主渠道，全科医学师资建设是高等院校开展全科教育的一项基础工程，没有合格的全科医学师资就培养不出合格的全科医生，当前，我国的全科医学教育领域出现了不少急待解决的问题，其中有关全科医学教育师资队伍建设的问题尤为突出。为此，高校教学改革的重点是加强全科医学师资队伍建设，加大外聘高职专业人才到学校担任兼职教师的力度，逐步形成实践技能课程由具备相应高技能水平的兼职教师讲授机制。同时，要高度重视中青年教师的培养和继续再教育，提高教师队伍的整体水平。
3.4 团队精神培养，是适应新型农村合作医疗的关键医疗过程是一个十分复杂的活动，讲求团队合作与整体化一，在基层卫生服务中显得更加突出，而且这一项活动在学校难以发挥其重要性，因基层卫生服务机构人员少、服务面广，各个岗位间的依赖性较大，具体体现于卫生服务团队是否相互协作处理问题，如何联合执行各项任务，遇到紧急情况，怎样共同作战等。把学生培养成具有团队合作精神的实用型人才，当做教学改革的重要内容，设计一个以立体式教学为基础的综合教学模式，在教学安排上要注意理论讲授、示范与模仿环环相扣，三者有机融为一体，把课堂作为激发学生创造力和理论联系实际的场所，加速知识到能力的转化过程，使教学与临床联系更密切。在基地训练中严格监控，客观评估，重在鼓励，从而充分调动学生的主动性、积极性和创造性。
4 基层卫生服务组织，为高职医学生就业提供了广阔的平台
新疆古丽巴哈尔・王买尔政协委员调研黄山市疏勒县乡镇卫生院发现，全县共有15个乡镇卫生院，核实编制309人，缺编85人，自2001年以来没进过一个大中专毕业生。常德市霍城县共有9个乡镇卫生院和3个国营农牧场卫生院，共有事业编制241名，实际在编179名。从调查可知，基层有我们医学生广阔的就业空间。围绕新型农村合作医疗建设，服务基层，规范基层卫生服务训练基地，彰显办学特色。这样既可以解决医学毕业生找不到就业单位的问题，又可以避免基层卫生服务医疗机构缺乏人才，从根本上解决基层卫技人员断层问题。
参考文献
［1］蔡泽寰.高职教育办学模式的再思考[J].中国高教研究,2007，3：67-69.
