时间：2022-01-30 22:32:30
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【摘要】35例鞍区肿瘤中,垂体瘤18例,颅咽管瘤13例,脑膜瘤2例,星形细胞瘤。蛛网膜囊肿个1例。着重分析鞍区常见肿瘤的影像学表现。还对鞍区肿瘤的定性诊断作了讨论。
【关键词】鞍区；肿瘤;影像学
【中图分类号】R739.41【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0042-01
鞍区是颅内肿瘤的好发部位之一。多数可根据影像学表现确定肿瘤发生部位,范围大小,密度,并能作出定性诊断。
1资料与方法
本文收集了我院自2003～2008年经手术病理证实的鞍区肿瘤35例,其中垂体瘤18例,颅咽管瘤13例,脑膜瘤2例,星形细胞瘤及蛛网膜囊肿个1例。所用影像机GE9000Ⅱ型,30例用冠状面扫描,2例用横断面扫描,3例用冠状面及横断面两种方法扫描,层厚为2～5mm。31例做了强化扫描。
2影像表现分析
垂体腺瘤18例。根据肿瘤是否分泌激素分为有分泌功能的及无分泌功能的垂体腺瘤。有分泌功能的分泌生长激素的嗜酸性腺瘤2例。分泌促肾上腺皮质激素嗜碱性腺瘤2例。分泌催乳激素的催乳激素腺瘤1例。无分泌功能的嫌色细胞瘤12例。根据肿瘤的大小直径小于10mm垂体微腺瘤1例。男6例,女12例,年龄27～74岁。
2.1垂体微腺瘤1例采用直接强化冠状扫描,鞍区见9mm×10mm×8mm类似圆形低密度区,边缘清晰,密度不均匀,肿瘤基底部紧贴鞍底,使鞍底骨质受侵犯,局部凹陷,骨质轻变吸收稀薄。大于10mm的腺瘤17例,为类圆形10例,分叶状或不规则7例,17例均作了平描及强化扫描。平描示:8例为略高密度(CT值为40～60Hu)。5例为高密度(CT值为60~80Hu)。4例为低密度(CT值为35Hu以下)。强化示:8例为不均质强化,低密度区CT值为5～16Hu,高密度区CT值为40～90Hu。6例为环状强化。3例为均匀强化。肿瘤侵犯鞍上池16例,鞍上池显示不同程度的填塞或闭塞。4例累及三脑室。2例引起双侧脑室扩大。2例向下破入蝶窦。14例鞍底骨质吸收变薄。1例见有钙化。CT值为130Hu。
2.2颅咽管瘤13例年龄6～45岁,男7例,女6例。13例肿瘤均位于鞍上,6例引起蝶鞍扩大及鞍背骨质吸收。肿瘤最大为72mm×88mm。肿瘤形态呈圆形。类圆形9例,分叶状4例。平扫4例,平扫加强化4例,直接强化6例。平扫为低密度胶囊性肿块,CT值为负10～15Hu。增强扫描表现为环形强化，囊壁规则，CT值为40-67Hu。12例见有钙化。7例肿瘤囊壁呈环状钙化。5例肿瘤呈结节状或弧状钙化，CT值为90~230Hu。13例肿瘤均侵犯鞍上池，鞍上池不同程度的填塞和闭塞，12例三脑室受累及，9例双侧脑室扩大。
3讨论
3.1垂体瘤垂体瘤直径小于10mm，仅位于鞍内，蝶鞍无明显改变，鞍底可见局限性向下凹陷，骨质吸收变薄，垂体内显示局限性低密度区，以上征象为微腺瘤的主要特征。在诊断微腺瘤时，应注意观察正常垂体的高度。大于10mm腺瘤易于显示，影响表现为：肿瘤向下侵犯蝶窦，使蝶窦受压，变偏或肿瘤直接破入蝶窦内。向上肿瘤可突破鞍隔侵入鞍上池，使鞍上池变形，鞍上池部分填塞或闭塞。向两侧可侵犯及双侧海绵窦，表现为海绵窦扩大，肿瘤包绕颈内动脉，侵入的肿瘤常较海绵窦及同侧颈内动脉强化少，海绵窦内的颅神经受压，移位，变形或不显示，海绵窦侧壁受侵蚀，广泛骨质破坏。此征象对诊断垂体瘤亦有较大的定性意义。肿瘤密度显示为不均匀，CT值在90Hu以上者无疑为肿瘤钙化。而密度低、CT值与脑脊液相近者，大多数为肿瘤的坏死或囊性变所致。肿瘤形态多呈类圆形，边缘清晰，光滑，尤其后缘，肿瘤可突入三脑室前部和双侧脑室前角的内下方，并有脑积水表现。本文有7例均有三脑室及双侧脑室受压征象。
3.2颅咽管瘤典型部位位于鞍上池，因此较垂体瘤更易侵及三脑室和室间孔，常出现双侧脑室扩大征象。本文13例其中8例出现双侧脑室扩大。颅咽管瘤一般发病年龄较小，有87%的病例可见囊变或钙化。所以囊变和钙化是诊断颅咽管瘤的主要依据。本文11例见有钙化，但个别瘤体较小可无钙化，并见有向鞍内生长，鉴别往往有困难，本文1例为上述情况而误诊为垂体瘤。当肿瘤主体在鞍内，但肿瘤与鞍底之间仍有间隙，则首先考虑可能不是垂体瘤。
3.3鞍结节脑膜瘤来自鞍结节脑膜瘤，占脑膜瘤的10%左右，常见于鞍结节，鞍隔及蝶骨平面，本组2例均起源于结节。肿瘤形态呈类圆形边缘显示清楚，光滑、规则。平扫密度增高或等密度，有时可见斑点状或不规则钙化。增强后呈均质性明显强化。本文2例均未见钙化，肿瘤相邻骨质可见骨质增生或吸收，蝶鞍一般无扩大。肿瘤较大时或因颅内压增高时出现扩大，变形骨质吸收或破坏。本组2例均未见蝶鞍扩大。仅仅鞍上池受侵，鞍结节骨质吸收，1例侵及三脑室，2例病例术前均误诊为垂体瘤，回顾分析误诊原因：主要是对影像征象分析不全面和认识不足。
3.4蛛网膜囊肿发生在鞍上的蛛网膜囊肿，内含脑积液，密度均匀，边缘光滑，增强后无强化，在鉴别诊断上应注意与不典型无钙化的颅咽管相鉴别。
1．1一般资料
收集河北医科大学第三医院1963年1月至2010年12月收治的经病理确诊并资料完整的颌骨病变265例。
1．2方法
病理分类参照WHO2005年口腔领面部肿瘤分类新进展及口腔颌面外科学第二版，并着重对颌骨肿瘤和肿瘤样病变、炎性病变的疾病分布特征、影像学表现等进行分析。
2结果
2．1颌骨各种病变相对发生率及在上下颌骨的分布
在住院治疗且经病理确诊的265例患者中，男151例，女114例;性别比为1．32∶1。其中牙源性囊肿134例，男女性别比为1．53∶1;其他良性肿瘤及肿瘤样病变101例，男女性别比为1．86∶1;感染性病变13例，男女性别比为1．17∶1;恶性肿瘤17例，男女性别比为0．7∶1。其中位于上颌骨的病变112例(42．26%)，下颌骨151例(56．98%)，上下颌骨皆受累2例(0．75%)。
2．2常见病变的影像特征
2．2．1根尖囊肿在本组病例中48例，占18．1%。发生年龄4～82岁，20～40岁者21例占43．8%。男性占47．9%，略低于女性。64．6%发生于上颌骨，35．4%发生于下颌骨。表现为上、下颌骨根尖周围边界清楚的类圆形骨破坏区，发生感染时边界模糊，其内密度增高。
2．2．2含牙囊肿在本组病例中43例，占16．2%。发生年龄6～79岁，20～40岁者22例占51．2%。男性占55．8%。67．4%发生于上颌骨，32．6%发生于下颌骨。表现为类圆形、膨胀性骨质破坏，有清晰硬化边，内含牙齿。
2．2．3牙源性角化囊肿在本组35例，占13．2%。发生年龄17～86岁，20～40岁15例占42．9%。男性占54．3%。25．7%单发于上颌骨，74．3%单发于下颌骨，12．5%同时发生于上、下颌骨。表现为囊状或分隔的囊变区，略有膨胀，边界清楚，部分略有硬化，病灶内密度较均匀。
2．2．4造釉细胞瘤在本组病例中29例，占10．9%，属交界性肿瘤。发生年龄2～65岁，青壮年多见，20～30岁者占38．1%。男性占69．0%。10．3%发生于上颌骨，89．7%发生于下颌骨，尤其好发于下颌角。典型表现为伴皮质膨胀的单房或多房囊性低密度区，病变边缘可呈扇贝形，边界清楚，可有囊腔间隔和硬化边。伴邻近牙根吸收，骨皮质变薄有时中断，肿瘤可经骨皮质中断处侵及上颌窦、鼻腔和邻近软组织。本组中19例(19/29)为多房，表现为皂泡状或蜂窝状，分房大小不一，周围皮质变薄，其内可见完整或不完整的骨性间隔。
2．2．5骨瘤在本组病例中16例，占6．0%。发生年龄20～65岁，20～40岁者10例占62．5%。男性占62．5%。43．8%发生于上颌骨，56．2%发生于下颌骨。表现为类圆形、不均匀高密度影，边界清晰。
2．2．6纤维结构不良在本组病例中15例，占5．7%。发生年龄10～38岁，10～20岁者9例占60%。男性占66．7%。33．3%发生于下颌骨。表现为单发或多发的膨胀性改变，边界清楚，呈毛玻璃样改变或高低混杂密度影，常伴有牙齿移位。
2．2．7骨化性纤维瘤在本组病例中11例，占4．2%。发生年龄14～54岁，20～40岁者6例占54．5%。男性占54．5%。36．4%发生于上颌骨，63．6%发生于下颌骨。典型病变直径1～5cm，也可更大。表现为边界清楚、单房或多房膨胀性生长的类圆形或分叶状溶骨性病灶，局部骨皮质膨胀、变薄，多有硬化边，病灶内呈混杂密度，可有不同程度的钙化，可伴随邻近牙齿移位。其软组织成分可有不同程度的强化。以上七种疾病占本组疾病的74．34%，其余疾病相对少发。
3讨论
发生在颌骨的病变种类较多，分布较广，其中牙源性囊肿最多(50．6%)，良性肿瘤及瘤样病变次之(38．1%)，恶性肿瘤相对较少(6．4%)。牙源性囊肿发病率由高到低依次是根尖囊肿、含牙囊肿、角化囊肿，其中根尖囊肿在所有颌骨疾病中发病率最高(18．1%);本组共良性肿瘤76例、恶性肿瘤17例，良、恶性肿瘤比例为4．47∶1。本组良性肿瘤中，最常见的良性肿瘤依次为:造釉细胞瘤、骨瘤、骨化性纤维瘤、骨瘤，分别占10．9%、6．0%、4．2%、1．9%、8．1%。和郑彤等的报道大致相同。恶性肿瘤依次为纤维肉瘤、转移瘤、淋巴瘤、骨髓瘤，分别占1．9%、1．9%、0．8%、0．8%。转移瘤中以鳞癌局部侵袭相对多见，我们所统计的5例转移性肿瘤中，4例为鳞癌局部侵袭，1例为转移性腺癌。肿瘤样病变以纤维结构不良(5．7%)、骨囊肿(3．8%)为主。发生于上颌骨的病变113例(42．4%)，下颌骨152例(56．7%)，上下颌骨皆受累者2例，上下颌骨的发病比率为0．75∶1。本组231例颌骨病变中，男女性别比1．29∶1。除颌骨恶性肿瘤男性发病少于女性外，良性肿瘤、牙源性囊肿、瘤样病变、炎性病变皆为男性多于女性，且总体上男性患者多于女性患者。根尖囊肿、含牙囊肿、角化囊肿都属于牙源性囊肿。角化囊肿生长缺乏自限性并具有某些肿瘤的生物学特征，多发生在颌骨内，也可沿颌骨长轴生长，病变范围较大，边界清楚，密度可不均匀，囊肿大小不一，其内可含牙或不含牙。以单发、多房、不含牙和齿根很少吸收为特点。与含牙囊肿的鉴别是角化囊肿膨胀程度较轻，囊肿内所含牙较少附着于冠根交界处，且多为牙根已形成的恒牙。含牙囊肿有齿冠位于囊内，齿根位于囊外，牙颈位于囊壁上或整个牙齿位于囊内，但牙齿长轴指向囊的中心的特点。根尖囊肿表现为以根尖为中心的圆形或卵圆形囊样密度减低区，大小不一，多为单房，边界清晰，周围可见一较薄的硬化带。并且该病牙的牙周膜和骨硬板均消失。合并感染时囊壁模糊不清，无骨膜反应。根尖囊肿，较具特征，诊断上无大困难。组织学类型主要有五种:滤泡型、丛状型、基细胞型、棘皮瘤型和颗粒细胞型，其中滤泡型最多见。好发生于下颌骨，尤其好发于下颌角，本组21例颌骨造釉细胞瘤19例(90．5%)发生于下颌骨，高于文献报道。文献报道多房者占60%左右，本组中19例(19/29)为多房，表现为皂泡状或蜂窝状，分房大小不一，其内可见完整或不完整的骨性间隔。无论单房还是多房表现的造釉细胞瘤，周围皮质变薄，其边缘多为分叶状或波浪状，这是由造釉细胞瘤的病变类型和生长方式决定的。滤泡型呈多房性，丛状型呈单房性。CT对在显示肿瘤范围方面较平片为佳。MRI可显示囊实性混合存在的多房和单房性病变，囊性病变典型T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，造釉细胞瘤也可在T1WI呈高信号。MRI增强扫描，包括、囊壁和分隔在内的肿瘤实性区可强化。纤维结构不良是一种颌面部较常见的瘤样病变。临床表现为颌骨局部膨胀性变形，表现为“骨性狮面”。CT扫面可见病变与正常骨质边界不清，骨质膨胀，病变区呈毛玻璃样改变或混杂性高密度影，其内骨质结构紊乱，骨小梁消失。容易和骨化性纤维瘤混淆。骨化性纤维瘤是一种较少见的良性骨肿瘤。
【关键词】 鼻腔；鼻窦；肿瘤；影像学表现
鼻腔鼻窦肿瘤分为良性与恶性肿瘤， 良性肿瘤以血管瘤、状瘤和骨瘤等较为常见；鼻腔及鼻窦恶性肿瘤占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的20%～50%。由于鼻腔鼻窦为空腔器官， 解剖部位隐蔽， 发生于该部位的肿瘤早期常无明显症状及体征， 不易被发现， 患者就诊时多数已是晚期， 预后较差[1]。本文回顾性分析经病理证实的鼻腔鼻窦肿瘤的 CT、MRI影像情况， 探讨其对该病的诊断价值。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 130例鼻腔鼻窦肿瘤患者中， 其中男75例， 女55例， 年龄12～84岁， 中位年龄53岁；所有病例均经手术和病理证实并采用 WHO 鼻腔和副鼻窦区肿瘤的组织学分类标准， 良性肿瘤40例：包括纤维血管瘤9例， 状瘤10例， 骨化性纤维瘤12例， 神经鞘瘤5例， 异位颅内肿瘤4例；恶性肿瘤90例：包括鳞状细胞癌36例， 腺癌25例， 黑色素瘤14例， 嗅神经母细胞瘤10例， 非霍奇金淋巴瘤3例， 横纹肌肉瘤2例。
1. 2 检查方法 CT 扫描采用西门子Somatom Plus 螺旋 CT， 上界至头顶， 下界至锁骨头， 扫描层厚3 mm， 层间距 5 mm。7例行 CT冠状位扫描及横断位平扫。MRI 扫描采用 PHILIPS， NT-5型0.5 T超导型磁共振扫描仪， 扫描序列 T1WI（TR/TE：500/15）；T2WI（TR/TE：3000/100）， 层厚6 mm。获取轴位、矢状位与冠状位图像。90例均行了MRI平扫， 8 例平扫后行钆喷酸葡胺注射液（马根维显， 0.1 ml/kg）增强扫描。
2 结果
2. 1 CT显示 40例良性肿瘤：其中纤维血管瘤为椭圆形或圆形不规则的软组织肿块， 边界较清， 其中2例病灶邻近骨质受损但无破坏， 1例甚至破坏颅底骨质， 增强后强化。状瘤4例经自然孔长入上颌窦、筛窦内， 周围骨壁见膨胀， 骨质有吸收改变， 3例为双侧鼻腔肿块双侧上颌窦腔密度增高改变， 3例状瘤增强呈轻度强化表现。骨化性纤维瘤6例在左侧上颌窦内， 呈不规则软组织密度影， 其内密度欠均匀， 另6例原发于额窦， 周围可见明显的钙化灶。神经鞘瘤呈圆形， 密度均匀， 增强后肿块可强化， 发生于鼻筛区1例， 上颌窦2例， 筛窦及蝶窦2例， 平扫病变密度均匀2例， 另2例其内可见低密度区， 增强后2例病变显示不均匀强化。4例异位颅内肿瘤呈圆形或分叶状或扁平状， 边界清晰， 增强后密度均匀增高。瘤内钙化多均匀， 但不规则。
恶性病变90例， 鳞癌病变范围广泛， 均不同程度累及同侧副鼻窦、对侧鼻腔、咽部、翼腭窝、颅底、颅内和眶内， 同时伴有骨质破坏， 其中3例显示明显、广泛骨质破坏， 2例有鼻面部软组织肿块， 且上颌窦壁骨质破坏。腺癌， 除1例未分化癌病变范围广泛， 有明显的骨质破坏和鼻根部软组织肿块外， 余病灶局限， 骨质破坏轻， 无面颊部软组织改变。恶性黑色素3例侵犯筛窦， 2例合并上颌窦炎及鼻甲肥大， 5例邻近骨质被轻度破坏。1例恶性黑色素瘤呈膨胀性生长。1例横纹肌肉瘤形态不均匀， 边界不清楚， 增强后病变不均匀强化。
2. 2 MRI表现 嗅神经母细胞瘤4例， 1例肿瘤中心位于双侧筛窦及鼻腔顶部， T1WI呈略高信号、T2WI呈高信号， 增强扫描肿瘤明显强化， 边界欠清晰， 病灶向颅内侵犯突入颅前窝底， 颅前窝底硬脑膜强化；另 3 例肿瘤中心分别位于双侧筛窦、双侧鼻腔顶部以及双侧筛窦并侵犯整个鼻腔。
非霍奇金淋巴瘤2例， 1例肿瘤中心位于双侧后组筛窦和蝶窦， T1WI呈略低信号， T2WI 呈略高信号， 其内可见长T1、长T2囊变区， 增强扫描肿瘤实质部分明显强化， 右侧翼腭窝受累， 鞍区扩大， 病变与垂体分界欠清晰；另1例肿瘤中心位于蝶窦及鼻咽腔。
腺样囊性癌2例， 1例肿瘤中心位于右侧上颌窦， T1WI 呈等信号， T2WI 呈略高信号， 增强扫描肿瘤呈中度强化；另1例肿瘤中心位于左侧上颌窦。
3 讨论
目前临床主要以CT、MRI等设备作为鼻腔鼻窦肿瘤的检查手段[2]， 且CT、MRI等影像检查能显示鼻腔、鼻窦、颅底占位病变的位置、大小、形态、血液供应特点及其周围结构的关系[3]；MRI在软组织显示要优于CT， 比如鼻咽部， 但 MRI难以显示颅底的骨质细微变化， 如骨缝破坏或增宽， 另外肿瘤内出现钙化时， 不易显示钙化灶情况[4]。
通过对130例鼻腔鼻窦肿瘤患者病史及影像学资料的对比分析发现， 医生诊断患者时， 一般是以患者的临床特征为首要， 但是在诊断困难的情况下， 最好是能借助CT、MIR等影像学检查， 更准确的确定病情。对于一些疾病如鳞癌、淋巴肿瘤等发病率比较高， 更要重视其与影像手段的结合。鼻腔鼻窦恶性肿瘤的病理类型繁多， CT和 MRI能很好地显示肿瘤的部位、周围骨质破坏和邻近重要结构的侵犯， 对临床治疗方案的制定及预后的评估具有重要意义。
参考文献
[1] 胡军， 胡凯， 赵宇红， 等.鼻腔鼻窦原发性恶性肿瘤的影像学表现.河南医学研究， 2014， 1（23）：113-115.
[2] 闫晓.超声与CT在鼻腔鼻窦恶性肿瘤诊断及临床丁分期的对比分析.广西医科大学， 2014.
[3] 陈雷， 崔婷婷， 王刚， 等.导管超声在鼻腔鼻窦占位性病变中的应用价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2007， 42（1）：23-26.
1.1一般资料
回顾性收集2012年4月～2014年5月在福建医科大学附属协和医院行CT或MRI检查显示有明确病灶且有病理结果的患者作为研究对象，共13例，女性12例，男性1例，年龄31～75岁，中位年龄55岁，9例为功能性NETP，其中8例为发作性低血糖，1例为多毛症，4例为非功能性NETP，1例表现为上腹闷痛，1例为声音嘶哑，1例为便血，1例为体检发现。13例患者均经手术切除并行常规病理及免疫组织化学检查。
1.2检查方法
1.2.1MRI检查：使用GE公司生产的DiscoveryMR750全身磁共振成像系统，腹部相控阵线圈+脊柱相控阵线圈，行常规T1WI、T2WI图像扫描，包括T1WI快速梯度回波序列，T2WI快速自旋回波序列，采用平面回波SE类型的弥散加权成像，B值分别为50、400、800s/mm2。DWI单次激发平面回波成像序列，横向轴位成像，扫描层数30层，层厚8mm，横向轴位成像，层距2mm，视野320×320mm，矩阵192×192，并行脂肪抑制，激励次数为6次，自主呼吸下进行DWI扫描，MR扫描采用3D-Vibe快速梯度回波序列，造影剂钆喷酸葡胺0.1mmol/kg，用高压注射器推注，注射速率2～3ml/s。1.2.2CT检查：使用西门子128排或双源CT进行扫描，层厚5mm，增强扫描采用泛影葡胺50ml，用高压注射器推注，速率5ml/s。
2结果
13例神经内分泌肿瘤8例位于胰腺，纵膈2例，胃肠道3例，最大径平均值为3.5cm，其中纵膈及胃肠道病灶普遍大于胰腺病灶，形态多种多样，有类圆形，分叶型及团块状等。发生于胰腺的8例均发生肝脏转移，而另外5例均为发生远处转移。
2.1MRI表现
MRI检查有8例，均位于胰腺，胰头部3例，胰体尾部5例，T1WI中3例为等信号，5例为低信号，T2WI中2例为混杂高信号，4例为高信号，2例为稍高信号，DWI中实性部分均为高信号。动态增强扫描中6例动脉早期即明显强化，(图1-2所示)，2例门脉期强化明显，延迟期强化程度均有不同程度减低，但仍高于周围正常组织。囊变坏死区无强化。8例中仅3例出现“双管征”。
2.2CT表现
CT检查有5例，位于纵膈2例，胃肠道3例，病灶平扫均为等低混杂密度，增强扫描动脉期强化均呈中等度强化，延迟期强化程度均有不同程度减退，囊变坏死区均无强化。
2.3病理学检查病例均经
过手术切除并行常规病理及免疫组织化学检查证实为神经内分泌肿瘤。病理分型13例病灶中G1型有5例，G2型有8例，G1分型中Ki67%＜2%，Syn、CgA、CD56均为阳性，G2型Ki67%＞3%，Syn、CgA、CD56均为阳性。
3讨论
3.1神经内分泌肿瘤的临床及病理
神经内分泌肿瘤在免疫组化未广泛应用前，主要是以类癌、胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰多肽瘤等分别命名，而随着免疫组化的应用，这类肿瘤均被归属于神经内分泌肿瘤，多发生于胃、肠、胰腺等部位[1]。最常见的类型是类癌，占所有神经内分泌肿瘤的50%，最常见的累及部位是胰腺[2]。根据肿瘤分泌的物质又分为两大类：功能性和无功能性。免疫组化分型有G1～G4型，仅G1为良性，G4恶性程度最高[3]。手术切除是主要治疗手段，影像学检查有助于定位、评价肿瘤与周围组织、血管的关系以及是否转移等。CT及MRI检查对肿瘤的评价有重要价值[4-5]。报道的13例病例中，发生于胰腺的8例病灶直径均大于2cm且有肝脏转移，预后较差，病例分型也均为G2型，Ki67%＞3%，也提示预后差。发生在纵膈及胃肠道的5例病灶均未发生转移。Ki67%＜2%，提示预后较好。
3.2神经内分泌肿瘤MRI特点
DWI是诊断神经内分泌肿瘤重要序列，8例胰腺病灶DWI均为高信号，ADC均为低信号。动态增强扫描可以客观地反映瘤体血供情况及瘤体与周围血管的关系[6-8]。增强扫描时候肿瘤较早出现的明显强化是其特征，但是肿瘤强化消退的快慢程度不一。此外，发生在胰头的神经内分泌肿瘤较少出现“双管征”。本文13例病例，DWI均呈高信号，增强扫描时候肿瘤呈现明显强化是其特征。但是肿瘤增强的快慢以及消退的快慢程度不一。
3.3神经内分泌肿瘤CT特点
功能性的神经内分泌肿瘤为富血供肿瘤，平扫常呈等密度，增强扫描时动脉期常呈明显均一强化，再结合其特异的临床症状及实验室检查结果，诊断较为容易。而无功能性的神经内分泌肿瘤的CT表现可多种多样[9]。
3.4鉴别诊断
方法：对我院从2011下半年到2012上半年收治50例壶腹部恶性肿瘤患者进行回顾性分析，并将其分为观察组和试验组，且每组都有25例患者，试验组的壶腹部恶性肿瘤患者采用CT影像学方法进行诊断， 观察组患者采用B超检查的诊断方法，观察分析两组患者的疾病检出率。
结果：在两组患者中，试验组检出18例，检出率为72.0%；观察组中检出人数为11例，检出率为44.0%；试验组高于观察组两者之间有差异有统计学意义（P
结论：在临床治疗中，CT影像学是辅助诊断壶腹部恶性肿瘤的良好手段，采用影像学诊断壶腹部恶性肿瘤，不仅可以改善患者预后，还具有一定的实际应用价值，提高疾病治疗效果，值得在实际中推广。
关键词：壶腹部恶性肿瘤内镜下逆行放射治疗影像学
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0190-01
在临床治疗中，壶腹部恶性肿瘤的患病人数也在逐年上升，患者中自然生存期短，而且手术切除率低，临床治疗的疗效一般。壶腹部恶性肿瘤如诊断不及时，不仅会造成治疗不当，严重的还会影响造成死亡。以下本篇就对我院从2011下半年到2012上半年壶腹部恶性肿瘤患者进行分析， 探讨影像学方法在诊断壶腹部恶性肿瘤中的应用效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1研究资料。我院2011下半年到2012上半年收治的50例患者作为观察对象，男患者为27例，女患者为23例，患者年龄在35岁～75岁，平均年龄60.3±1.8岁，患者中无痛性黄疸12例，饱胀不适的患者为14例，明显消瘦的患者位4例。将患者分成两组，每组中都有25例患者，患者在性别、病程、年龄、等资料方面相比较，其差异无统计学意义，具有一定的可比性。
1.2治疗方法。对观察组患者采用B超诊断，即采用B超检查患者的胆囊管道，在扩张的胆总管末端和胰头右侧部见实性肿块，即为超声诊出[1]；对于试验组患者采用CT影像诊断[2]，肝外胆管扩张以及重大、胰头前方隆起就为壶腹部恶性肿瘤，试验组患者具体诊断方法如下：对患者采用螺旋CT机进行扫描检查，患者在扫描前30分钟以内应口服1%泛影葡萄胺来作为消化道对比剂，取患者仰卧位为扫描位置，并以剑突为标记，平扫整个上腹部。
1.3统计学处理。对本次的试验结果，我们采用统计学软件SSPS 12.0对统计的数据进行处理，计量资料采用t检验，计数的资料采用X2检验，以P
2结果
两组患者中，试验组检出患者18例，检出率为72.0%；观察组中检出患者为11例，检出率为44.0%；试验组高于观察组两者之间有差异有统计学意义（P
结果在临床壶腹部恶性肿瘤诊断中，采用影像学CT检查有一定的应用效果，为患者争取更多的手术时间与机会，有效改善壶腹部恶性肿瘤患者的预后，值得在实际中推广。
3讨论
据悉，壶腹部的恶性肿瘤在临床中，不仅病症多变还多出现在晚期[3]，故此，应该及早做好对壶腹部恶性肿瘤的诊断，不仅可以为患者争取更多的手术治疗时间，还是治疗壶腹部恶性肿瘤中的良好辅助手段，提高疾病的治愈率。
壶腹部恶性肿瘤临床特征多变，因此在治疗中对该病的早期诊断存在一定的困难，只有尽早诊断，才可以提高患者的生存率[4]。壶腹部就是在十二指肠第二部份内侧的肠壁， 壶腹部恶性肿瘤多发年纪为 60～70岁，阻塞性黄疸、腹痛、慢性肠胃道出血以及恶心呕吐等都属于壶腹部恶性肿瘤的临床症状。壶腹部恶性肿瘤早发现早治疗，才可以降低患者的死亡率，并且由于本病的早期诊断困难，故此采用CT影像学诊断的方式，不仅可以提高疾病的诊断率，还可以为治疗提供很好的影像资料。
CT影像学对于人体腹腔内的实质性脏器检查中，对于病变具有较高的检出率，对于壶腹部恶性肿瘤检测中采用CT影像学，不仅对患者肝内外胆管扩张[5]。胆总管结石以及胰管扩张等表现有很好的检查效果。B超检查在壶腹部恶性肿瘤诊断中，无伤、简便、重复性好、廉价还扫描范围广，但是也会因为患者的壶腹部恶性肿瘤位置深、肠道气体以及腹壁肥厚等因素受到影响，显示不清病变或不显示病变，其准确率不如CT影像学；CT影像学在诊断壶腹部恶性肿瘤中，早期该病表现为钩突部以及肠系膜动与静脉之间，其脂肪组织的CT值明显高出其他的正常组织部位；晚期壶腹部恶性肿瘤中，患者体内就会被血管包绕，具有不规则形态，引起胰腺以及胆总管不同程度的扩展。
壶腹部恶性肿瘤诊断中，采用CT影像学方法，不仅具备B超检查的优点，而且CT扫描还具备范围广、提供信息多的优点，也可发现胆囊肿大、胰管扩张等病变，并且还可以准确定位病变位置，可以显示出其壶腹部周围与胰腺等组织器官的关系，可以使医生更清楚的了解患者肝脏、胰腺、胆囊以及胆管部位的情况，明确病变周围的淋巴结状况，有效避免漏诊的现象。本次的观察中，壶腹部恶性肿瘤诊断里面CT影像学检出率高于B超的检出率，可以更加清晰的显示出患病范围，从而为壶腹部恶性肿瘤切除手术提供很好的资料，可以准确做出是否切除壶腹部恶性肿瘤的分析，为治疗疾病提供决策信息。
由上可知，在临床治疗壶腹部恶性肿瘤中，采用影像学方法观察诊断，可以早期诊断病症，为患者争取更多的手术时间与机会，改善病人预后，提高患者生存率，具有一定价值，值得在临床中推广。
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胰腺实囊性肿瘤(solid and cystic tumors of the pancreas， SCTP)是近年来被人们逐渐认识到的新的肿瘤实体。据手术标本和尸体解剖材料的回顾性统计，该肿瘤仅占全部胰腺外分泌肿瘤的0.2%～2.7%。1959年Frantz描述的3例呈状结构的胰腺肿瘤被认为是此病的最初报道。之后人们对其报道的增多，相继有不同的名称，分别称之为状囊状肿瘤（Papillary and cystic neoplasm），胰腺实性状上皮性肿瘤（solid and papillary epithelial neoplasm of pancreas），胰腺囊实性腺泡细胞瘤（solid and cystic acinar cell tumor of the pancreas），胰腺囊实性肿瘤（solid and cystic tumor of pancreas），胰腺状囊实性肿瘤（papillary cystic and solid of the pancreas）[1]。随着临床、影像及病理学对其认识的不断深入，目前该病已成为一独立的临床疾病。因具有良性或低度恶性的临床病理及较高的手术切除治愈率而引起人们的重视。
1. 病理
1.1 大体标本 肿瘤多为卵圆形或圆形，边界清晰，周围常有较厚的纤维性假被膜，可突出于胰腺表面。多数肿瘤较大，平均直径为9.0cm～10.3cm，大者可至20cm，小者可至2.5cm左右。94%的肿瘤为囊性或囊实性，肿瘤切面的特点表现为因坏死出血产生的囊性或假囊性裂隙与实性区以不同比例混杂。坏死程度并不一定与肿瘤大小成比例，大的坏死可形成假囊，其内充满血性或胶冻样物。实性区呈灰褐色，散在的小坏死灶使其呈现出海绵状外观。部分肿瘤因广泛出血几乎完全呈囊性，其内除大量液体外，还可见从囊壁向内突出软而细小的组织碎片[2]。多数肿瘤包膜完整，厚约2mm～4mm，壁均匀光整。少数肿瘤无完整包膜，偶可侵入囊壁、胰腺实质、静脉或侵及邻近脏器，并在腹腔内形成多数转移结节，尚可发生肝及淋巴结转移[3，4]。有人认为浸润生长方式的肿瘤手术后虽无复发，仍提示其恶性程度可能比普通SCTP高[5]。
1.2 组织学 SCTP的组织学表现较一致。肿瘤多有较厚的纤维性包膜，内由实性区、假区及两者的过渡区以不同比例混合而成。实性区在纤细的纤维血管束周围肿瘤细胞排列成片状、索状，瘤细胞较一致，中等大小，圆形或卵圆形，胞浆弱嗜酸或透明，内含糖原（PAS反应）阳性的细小颗粒或小球。核卵圆形，位于中心，染色质细，核分裂极少见。假区肿瘤细胞以纤细的纤维血管为轴心形成分枝状假，其表现细胞呈复层排列，远离血管周围细胞产生退行性变，并表现不同程度的坏死、出血、囊性变。一些非肿瘤性改变也是SCTP的特征之一，实性区与假区之间肿瘤细胞围绕血管形成假菊形团排列。肿瘤间质可有微囊和异物巨细胞反应，并可在坏死边缘见到集聚的泡沫细胞和胆固醇肉芽肿。
1.3 电镜观察 肿瘤实性区内由多角形或略长形瘤细胞巢组成，外有不完整基膜，瘤细胞核较大，偏位，圆而规则，有的可见核仁。胞浆中绝大多数肿瘤以嗜酸性细胞为主，散在出现透明细胞、内分泌细胞和外分泌细胞。嗜酸性细胞中充满肿胀的线粒体。透明细胞浆内含透明基质、核糖线粒体。外分泌型细胞内可见粗面内质网、高尔基体和酶原颗粒。内分泌细胞浆内含小的、有致密核心的界膜颗粒。多数肿瘤可见“环形片层”，为平行微管结构[6]及有界膜包绕，内有平行管状结构的长圆形小体（weibel-palade小体）。
1.4 免疫组化 研究发现多数肿瘤细胞中α-AT，α-ACT，NSE，Vimentin呈弥漫阳性，这与腺泡肿瘤相似。尚有少数表达S-100，CK，SS及Chr为阳性。胰岛素、胰高血糖素、生长抑素、胰多肽、神经元特异性烯醇化酶染色均为阳性。而CA199、CEA测量数值在正常范围内。由于SCTP的多发生于年轻女性，因而推测雌孕激素在其发病机理中可能起着一定的作用。一些研究结果PR为阳性而ER为阴性，另一些结果示PR和ER均为阴性，有人认为是由于所采用的技术方法上的差异所致，目前尚无定论[7]。
2. 组织来源及临床表现
对于SCTP的组织来源目前尚有争议。其假说有导管细胞起源，腺泡细胞起源，内分泌细胞起源和多能干细胞起源等学说。而研究结果支持多能干细胞起源学说的占多数[1，2，8]。SCTPX显示多形性分化，即导管、腺泡或内分泌结构的分化。可能是多潜能干细胞在不同阶段沿着不同方向发展的结果。
SCTP多发于年轻女性的胰腺，偶有报告发生于老年妇女、男性和胰腺外的部位。据130例[2]和292例[1]统计，女性占90～94%，年龄范围2～75岁，平均年龄为21.8～23.9岁 。恶性病例中以老年病人为主[7]。肿瘤可发生于胰腺的任何部位，常见于胰体和胰尾（58～64%）。也有异位胰腺组织发病的报告，可位于腹腔。最常见的症状依次为腹部不适，腹胀，上腹部及腰背部疼痛，少数病人可出现恶心、呕吐、关节痛、体重减轻等症状。有些病人无明显症状，于体检时偶然发现腹部肿块。由于该肿瘤生长缓慢，梗阻性黄疸少见[9]，极少数肿瘤破裂出血可导致急腹症[10]。
3. 影像学表现
3.1 X线检查 腹部平片可显示正常或见肠腔明显积气并移位，乃肿瘤压迫推移所致。少数可见肿瘤区或肿瘤周边出现钙化灶。胃肠钡餐检查可显示有胃、十二指肠或横结肠受压推移。
3.2 超声检查 以囊性和实性两种成分为特点。肿瘤多为低回声占位性病变，内部回声不均匀，显示包膜完整，界限清晰。临床可在B超下细针穿刺细胞学检查来确诊。
3.3 CT检查 CT扫描可观察肿块的大小和形状，识别囊实性区，观察周围脏器组织是否有浸润，是术前手术切除评估及术后随访所常用的影像学检查手段。CT扫描见胰腺软组织肿块影，边界清楚，瘤体一般较大，呈圆形或分叶状，CT多表现为囊性结构为主、实性结构为主、囊实结构比例相仿的肿瘤，呈不均匀低密度，增强后肿瘤的实性部分和包膜明显强化。囊性部分罕见纤维间隔，其CT值较单纯性囊肿略高，通过大体标本对照证实为陈旧性出血或组织坏死液化。多数文献都提到了肿瘤的钙化，约占所有病例的30%左右，且均出现在周边部位，钙化可呈细条状或斑点状。一些报道CT发现该肿瘤可转移至其他腹腔脏器。CT上显示大部分SCTP的包膜都完整，如包膜不甚完整这提示低度恶性的SCTP肿瘤细胞浸润包膜向周围组织扩散的可能。
3.4 MR检查 肿瘤在T1加权像上呈低信号，T2加权像上呈不均匀高信号或混合性信号。MR对于出血坏死有更高的分辨率。在T1加权像上的高信号则提示肿瘤中的出血区或血性碎片。T2加权像上的低信号也可见于陈旧性出血的含铁血黄素沉着。Peter提出在T2加权像上肿瘤边缘有非连续性的环形的低信号，经Gd-DTPA造影剂增强后，部分病例表现出周边增强。在MR上另一特殊的征象是流体成分中的血性碎片，往往可在肿瘤内显示分层现象。这可作为囊实性肿瘤有诊断意义的直接征象，为诊断该胰腺肿瘤又提供了一个有力的影像形态学诊断依据。
3.5 血管造影 对胰腺囊实性肿瘤的病人，在血管造影方面的报告结果不甚一致。有报道发现肿瘤的血供较丰富，其供血动脉主要来自胰动脉的分支或脾动脉。但也有人认为肿瘤无血供或少血供。
3.6 ERCP 若肿瘤位于胰头体部，逆行性胰胆管造影检查显示主胰管有不同程度的受压移位，远端主胰管扩张。
4. 诊断和鉴别诊断
SCTP在B超、CT和MRI上常无特征性表现，术前往往不易定性诊断。影像学上表现为胰腺部位实囊性肿瘤，边界清晰，包膜完整，肿瘤实性部分和包膜有钙化，增强后明显强化，MRI显示肿瘤内有分层现象，结合临床发病为年轻女性则要高度怀疑为SCTP。该肿瘤须有与有囊实性表现的肿瘤鉴别，如胰腺浆液性囊腺瘤和胰腺黏液性囊腺瘤、无功能性的胰岛细胞瘤、胰母细胞瘤、有钙化的胰腺出血性假囊肿以及罕见的胰腺结核等。胰腺浆液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤多见于胰体尾部，包膜较薄，单房或多房。可见纤维条索间隔呈放射状排列或呈蜂窝状，CT平扫时呈低密度，囊内有分隔，有时肿瘤壁不均或见结节状突入囊内并有囊壁壳状钙化，有别于SCTP。非功能性胰岛细胞瘤虽发生于中年以上的人群，但无女性发病倾向。由于不引起内分泌症状，发现时往往瘤体较大，可表现出肿块中心坏死囊变，出现钙化，恶性者甚至肝内已有转移，这些都易与SCTP混淆，有时需手术病理和免疫组化染色证实。发生在儿童的SCTP需与胰母细胞瘤鉴别。后者多在7岁左右发病，无性别差异。由于中央的坏死，病理上可见囊性成分。胰母细胞瘤比SCTP更有侵袭性，常常拌有肝脏转移。胰腺的假囊肿表现为胰腺内或外，囊壁薄而均匀，偶见周边钙化，临床上有胰腺炎、外伤或饮酒史可以鉴别。胰腺结核十分少见，可发生在胰腺的任何部位，胰头颈部较多见。B超和CT显示为囊实性占位，为结核脓肿形成。常被误诊为其他胰腺囊实性肿瘤。但该病人临床有结核病史或结核中毒症状，可拌有腹腔淋巴结肿大抗痨治疗后预后良好。
总之，SCTP是一类罕见的胰腺良性或低度恶性肿瘤，有其独特的病理学表现，在影像学上表现为囊实性结构，CT和MRI对本病不仅有定位而且有较高的定性和鉴别诊断价值。
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【关键词】纵隔;神经源性肿瘤
纵隔神经源性肿瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，好发生于后纵隔[1]。
1 资料与方法
搜集1996年3月至2005年6月经手术病理证实的纵隔神经源肿瘤20例，男13例，女7例，年龄6~68岁，中位年龄45岁。
采用Siemens Somatom HQ2、GE Lightspeed 16螺旋CT扫描仪以及GE Signa 1．0T超导型磁共振机，CT扫描条件为120~150 KV，180 mA，层厚5 mm，扫描范围自胸腔入口至肋隔角，所有病例均做CT平扫加增强扫描，采用高压注射器由肘部静脉注入碘海醇300 mg/ml，80~100 ml，速度2．5 ml/s。
MRI采用TOSO线圈，所有病例均分别进行自旋回波横轴位和冠状位T1WI扫描及快速自旋回波T2WI扫描。T1WI：TR/TE 300~500/8~10 ms，T2WI：TR/TE 3500~4000/96 ms。矩阵256×256，层厚5 mm，间隔2 mm。所有病例除平扫外均行钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描。扫描结果由2位有经验的高年资医师进行综合分析。
2 结果
2．1 病变部位及CT、MRI表现 肿瘤位于后纵隔脊柱旁15例，中纵隔5例，直径5．0 cm 9例。肿块有包膜，大多数形态呈圆形，脊柱旁肿块沿长轴生长，不跨越中线，6例见肿块沿椎间孔入椎管，压迫脊髓，椎间孔扩大骨质受压破坏。肿瘤对邻近脏器、血管以推压为主。
20例中16例CT平扫为等或等低混杂密度，4例为低密度。20例MRI检查T1WI为低信号，T2WI为高信号。14例作增强检查，11例有中度至明显不均匀强化。3例边缘环状强化。所有肿块分实性、囊实性两大类，小的直径5．0 cm中央区往往有坏死、囊变。
2．2 病理与CT、MRI对照 本组中神经鞘瘤17例病理表现为圆形或结节状有完整包膜的灰白色或灰黄色略透明肿块，切面可见漩涡状结构，有时有出血和囊变。相应CT表现为等低密度，密度不均，增强扫描明显均匀或不均匀强化，MRI T1WI为低信号，T2WI为高信号。
神经纤维瘤3例表现为边界明显、无包膜、质硬，切面灰白略透明，可见旋涡状排列紧密的纤维，极少发生囊变、坏死。相应CT表现为等密度，密度均匀，强化幅度低，MRI T1WI为低信号，T2WI为高信号。
3 讨论
3．1 纵隔神经源性肿瘤的病理学特征 纵隔神经源性肿瘤是最常见的纵隔肿瘤之一，好发生于后纵隔区。大多数起源于肋间神经近脊椎段或行走于椎旁交感神经链，因而多位于胸椎两侧的椎旁沟内。发生于迷走神经和隔神经者位置相对靠前。从病理学角度可分为三大类：①外周神经肿瘤；② 交感神经及神经节肿瘤；③副交感神经节组织的肿瘤。纵隔神经源性肿瘤多为良性肿瘤，年幼的神经母细胞肿瘤为恶性，也有为数不多的恶性神经源肉瘤。
3．2 纵隔神经源性肿瘤的临床表现 成人中最常见为神经纤维瘤和神经鞘瘤，以20~30岁年龄组最多见。儿童中最常见为神经母细胞瘤和神经节细胞瘤，通常发生在10岁以内，特别是1岁以内的婴儿。大多数患者可无明显症状，主要为肿瘤压迫邻近器官组织所致：胸背疼，气管受压出现咳嗽、呼吸困难、阻塞性肺炎，压迫肋间神经或臂丛神经可致相应的疼痛、麻木，压迫脊髓可出现截瘫，食管受压可致吞咽困难，压迫上腔静脉可致上腔静脉综合征。
3．3 纵隔神经源性肿瘤影像学表现 胸部CT扫描所见，纵隔神经源性肿瘤的CT所见相似，在轴位CT扫描层面上，肿瘤表现为一侧的脊椎旁沟区内的圆形或卵圆形肿块，当肿瘤呈扁丘状则肿块中部层面的肿物影像较大，而其上下方层面肿块逐渐变小。良性肿瘤边缘光滑锐利，与周围结构分界清楚，多数为软组织密度，有时肿瘤含有较多的脂肪时，密度低于周围肌肉，偶见肿瘤内点状钙化灶。多数密度均匀一致，呈中度均匀一致性强化，邻近骨骼可因肿瘤压迫有骨萎缩，甚至形成边缘光滑的压迹与骨质缺损。恶性肿瘤往往体积较大，多数密度不均匀且不均匀强化，多数轮廓不规则，与周围结构之间的脂肪间隙消失，侵及邻近结构，破坏附近骨质。良、恶性纵隔神经源性肿瘤均可累及椎骨内，此时可见椎间孔扩大、椎骨破坏或压迫形成压迹[2]。
胸部MRI表现：纵隔神经源性肿瘤多为后纵隔脊柱旁肿块，边界清晰，SE序列上多呈中长T1、T2信号，在T1加权像信号与脊髓相似，T2加权像信号明显高于脊髓，信号强度多数均匀一致。横轴面图像肿瘤呈圆形或卵圆形，部分呈哑铃状深入椎管内，相应部分的椎间孔增宽。邻近的椎体被侵蚀。冠状面可见瘤体呈哑铃状，位于椎管内外。瘤体可压迫脊髓。增强后肿瘤明显强化。神经母细胞瘤T2加权为中到高信号，嗜铬细胞瘤T2加权信号十分高。神经节母细胞瘤T2加权像也呈高信号，但其信号一般低于神经节细胞瘤。神经鞘瘤、神经纤维瘤在T1加权像为低到中等信号，T2加权像成中到高信号[3]。
3．4 纵隔神经源性肿瘤的鉴别诊断
3．4．1 食管病变 食管癌向腔外生长，除见软组织肿块外，食管壁呈环状增厚，其上方管腔扩大，周围有肿大的淋巴结，食管钡餐显示食管粘膜破坏，鉴别不难。食管平滑肌瘤和纵隔神经源性肿瘤鉴别较困难，食管钡餐均显示一食管外压迹，粘膜不中断。
3．4．2 血管性病变 主动脉瘤、主动脉夹层，尤其是主动脉夹层病变上下范围较长，增强时CT值明显增高，借此可与肿瘤鉴别。
3．4．3 脊柱病变 感染性脊柱炎、脊柱原发或转移肿瘤，都有其各自不同的椎骨破坏及相应的软组织改变。而神经源性肿瘤则以后纵隔及椎旁肿块为主，良性者椎骨呈受压改变，脊椎病变者以骨质改变为主，软组织改变较轻，而恶性神经源性肿瘤则相反[4]。
3．4．4 肺内病变 神经源性肿瘤较大时，与肺癌、肺肉瘤鉴别有困难。周围肺组织是受压改变，边缘光滑，无分叶、毛刺，肺门无肿大的淋巴结，肺肉瘤边缘清，往往有分叶，但无毛刺，密度可均匀，亦可有中心坏死，肺内病变中心点在肺内，纵隔病变中心点在纵隔内。
3．4．5 纵隔孤立性淋巴结 淋巴瘤和远处的淋巴结，平扫CT值偏低，增强扫描示病变边缘环行强化，结合临床化验和原发病史，不难鉴别[5]。
总之，纵隔神经源性肿瘤在CT、MRI上有特征性表现。能在术前明确肿瘤的位置、大小及与周边血管、肺组织的关系，对临床决定最佳的手术入路及手术方式有很大帮助，有利于提高肿瘤的切除率。
参 考 文 献
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摘要 笔者报道的71例胃平滑肌类肿瘤和胃腺癌，均经手术病理证实，所有病例经CT、胃肠造影和胃镜检查。比较三种检查方法，发现对于平滑肌类肿瘤，CT定性诊断率明显高于另外两种方法(P
关键词 胃平滑肌类肿瘤；腺癌
对于胃肿瘤除以双对比造影和胃镜确定诊断外，目前已开展CT配合检查，用以判断肿瘤周围组织脏器有无浸润和转移，为临床提供手术与非手术治疗的可靠依据。除此之外，笔者认为当X线胃肠造影等检查有时对于由胃壁向外生长容易漏诊的平滑肌类肿瘤，或鉴别困难的病例，CT可弥补漏诊，并能作出准确的诊断。
1 资料与方法
1.1 一般资料 71例胃肿瘤均先经胃肠造影、内窥镜检查，后经CT检查，全部病例均经手术病理证实。其病理分类：平滑肌瘤13例.平滑肌肉瘤7例，腺瘤51例。
1.2 检查方法 全部病例经第三代cT机检查。扫描时间为4、5秒，层厚10mm。病人检查前空腹4～8小时，检查前2～5分钟口服800毫升1.5％泛影葡胺，将胃充盈显影，并经静脉注射654-2注射液，以减轻胃蠕动和张力。先平扫，后作增强扫描。
2 结果
71例胃平滑肌类肿瘤及腺瘤的CT、胃肠造影、内窥镜诊断与病理诊断对比，见表1。
统计学处理表明，CT在胃平滑肌类肿瘤定性诊断方面优于胃肠造影和胃镜(P
3 讨论
3.1 胃平滑肌类肿瘤、胃癌的影像学表现
(1)平滑肌瘤：本肿瘤多发生于体部小、大弯侧近胃底区，由胃壁向外突出生长。笔者报道的肿瘤直径，最大者为18cm，最小者3.5cm。其形态呈圆形或卵圆形均匀或不均匀高密度肿块，强化后均匀或不均匀增强，有时中央可见低密度区。肿瘤边缘光滑，基底小，可见瘤体与胃壁形成锐角。肿快表面或中央可显示大小不等的充钡龛影着呈“牛眼征”肿瘤处胃壁受压弧形内凹，胃内壁光滑。发生于胃小弯侧或贲门区肿瘤向外生长时，可占据胃网膜并挤压肝左叶内凹，但境界清楚。发生于胃体部大弯侧时.常挤压脾脏向外移位，胰腺向下移位。
(2)平滑肌肉瘤：肿瘤发生部位相同于胃平滑肌瘤。形态呈圆形、椭圆形或不规则形肿块，其密度不均匀或均匀，瘤内常伴有低密度囊变区。强化后肿瘤均匀或不均匀增强。肿瘤基底大时既由胃壁向外生长，同时又向腔内生长，瘤体表面光滑，肿瘤处胃壁可凸凹不平，但胃壁较柔软，有以下三个特征性表现：①乔装皱襞，肿瘤附近的胃黏膜纹部分爬上肿瘤表面，但未到顶端时即展平消失，而胃癌的黏膜均在肿瘤断裂。②脐样溃疡，直径多在0.5～1.0cm。③吻触现象，较大的肿瘤有时与对侧胃壁发生部分接触，在造影片上显示不规则地图样环行钡影。肿瘤可挤压肝左叶、脾、胰等移位。笔者报道的肿瘤直径，最大者为14cm，最小者9cm，肿瘤晚期常伴有肝及多脏器的单个或多个大小不等结节状转移。
(3)胃腺癌：根据笔者报道的病例的影象学表现，将胃癌分为壁厚型与肿块型二种。壁厚型，肿瘤处胃壁不规则增厚，呈半圆形表面凸凹不平，胃腔无明显狭窄。肿块形，呈不规则肿块突向腔内，如有溃疡时可见造影剂充填，胃腔变窄。两种类型强化后，密度不均匀或均匀增强。本文癌肿侵及胃壁最大范围为10cm，最小侵及范围为5.5cm。当肿瘤晚期，除侵及胰腺肝脏外，也可伴有转移。本文胃癌中，有20例侵及胰腺，15例伴有肝或胰转移，12例胃小、大弯侧网膜囊及腹膜后淋巴结转移肿大。根据我们的体会及文献报告，平滑肌瘤和平滑肌肉瘤二者的CT表现均有一些共同特点，故在鉴别诊断方面有时较困难。胃癌表现为壁肥厚者，主要应与胃溃疡鉴别。由于二者在CT横断面图象上均为胃壁增厚，又不能显示出溃疡的形态特点，故难以鉴别。肿块型胃癌根据肿块不规则形，向胃腔内生长为主要特点及胃腔狭窄，容易诊断，与平滑肌类肿瘤鉴别不难。
3.2 CT胃肿瘤诊断的评价
(1)优点：CT通过横断面图像侧显示胃壁的厚度与测量，对判断肿瘤外界与周围组织脏器有无浸润转移等均优于胃肠造影和胃镜。因此，目前开展胃部CT检查的病例，对象大多数经胃肠造影检查和胃镜活检确诊的胃恶性肿瘤。临床上以此了解肿瘤的外界与周围组织脏器有无浸润、有无胃大小网膜囊区及腹膜后淋巴结肿大转移和肝胰等脏器的转移，对制定手术与非手术的治疗方案有其重要价值。
(2)缺点：CT对于胃的整个轮廓和功能的观察，不能像胃肠造影可随意动态下多进行检查和观察。由于不能显示胃粘膜的微小结构变化，不适用早期胃癌诊断。胃内的液、气面产生的伪影，或造影剂充盈不足均影响局部病变的诊断甚至漏诊。如在本组胃癌病例中有两例因上述因素未能诊断。检查时尚须静脉或肌肉注射654－2降低胃张力，减少胃蠕动才能显示较好的图像。
3.3 有关胃肿瘤的影像诊断选用：
共发现眼眶肌锥外病灶76个，左眼27例、右眼31例、双眼9例，所有病灶信号高低表现均与眼外肌信号相比较，具体表现如下。
1.1淋巴增生性病变及眼眶炎性病变见表1，图1-4。
1.2癌性病变3例，泪腺皮质腺癌1例表现不规则软组织肿块影，T2WI及T1WI均为等低信号，侵犯左侧泪腺、外直肌，泪腺窝增大，骨质吸收，增强后病灶可见中度强化；腺样囊性癌2例，1例表现为T1WI为等信号T2WI高低混杂信号肿块，侵犯上直肌及上直肌，另1例位于泪腺，可见泪腺区卵圆形肿块，T1WI为等信号，T2WI为混杂高信号，增强后不均匀中度强化，内见坏死灶，泪腺窝增大，骨质吸收破坏，推压眼球，侵犯上直肌和外直肌。
1.3脉管源性病变5例，其中海绵状血管瘤3例，表现为肌锥外类圆形肿块影，境界清楚，呈T1WI略低T2WI高信号，增强后可见中高度强化。静脉性血管瘤2例，表现为不规则片状T1WI低信号T2WI高信号，境界欠清，增强后可见中高度强化，稍不均匀。
1.4良性实性及囊实性肿块16例，泪腺混合瘤10例，8例表现为泪腺区卵圆形样肿块，境界清楚，泪腺正常形态消失，可见残留正常泪腺组织(图5-6)，1例为肌锥外及泪腺区多发类圆形结节，1例为位于泪腺前方肌锥外区结节状影，泪腺受推压，T1WI为等信号，6例T2WI为略高信号，信号欠均匀，3例为混杂略高信号，内见囊性变，1例为等高混杂信号，4例泪腺窝增大，泪腺窝骨质压迫吸收，增强扫描后中度强化，8例强化稍欠均匀，2例为不均质强化；神经鞘瘤3例，表现为多房囊实性结节影(图7-8)，均以囊性为主，呈T1WI低T2WI混杂高信号，增强后病灶少量实质成分、分隔及囊壁轻度强化；神经纤维瘤2例表现为不规则软组织肿块或结节影，T1WI稍低T2WI略混杂高信号，增强扫描后轻中度强化；结节病1例表现为眼睑、泪腺区多发结节，T1WIT2WI均等信号，增强扫描后中度均匀强化。
1.5囊性病变共10例，其中皮样囊肿4例，表现为结节状T1WI高低混杂T2WI高低混杂信号，抑脂后可见部分组织信号减低(图9-11)，1例可见脂液分层表现，增强扫描后可见壁强化，肿块内少许实质中度强化；囊肿5例，4例位于泪囊，1例位于泪腺，其中3例表现结节状T1WI低T2WI高信号，2例表现为结节状T1WIT2WI高信号，未见强化；泪腺上皮样囊肿1例表现为泪腺窝T1WI低T2WI高信号，囊壁厚薄不均，囊壁明显强化。
2讨论
2.1眼眶解剖结构复杂，具有空间小、组织多、间隙多、通道多的特点，眼眶肿瘤虽然种类繁多，但均有其好发的部位，因此将眼眶及内容分成不同区域对于肿瘤的组织起源、定性的诊断及其治疗方法的确定具有重要意义。本文按姚建华等[2]眼眶影像学五分区法：即把眼眶分为眼球区、肌锥内区、肌锥外区、视神经鞘区、骨膜外区，因此肌锥外间隙定义为眼外肌及其以外至眶骨膜之间的区域，包括眼睑及泪腺组织，由眼外肌、泪腺、神经等组成。肌锥外区以淋巴瘤发病率最高(22/67)，其次泪腺混合瘤(10/67)和炎性病变(9/67)。
2.2眼眶肌锥外间隙常见病变诊断及鉴别诊断
2.2.1淋巴瘤：是肌锥外发生率最高肿瘤，以结外粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤为主，其次大B细胞淋巴瘤或NK/T淋巴瘤，具有沿眼睑、眼球、眼外肌等眼眶结构匍匐性生长的特点，与眼眶结构分界欠清晰，信号与眼外肌相比较多呈T1WI等T2WI等或略高信号，均匀轻度或中度强化，使其与其它肌锥外病变相鉴别。淋巴瘤主要需与炎性假瘤、炎性肉芽肿相鉴别，以纤维增生组织增生为主炎性假瘤T2WI呈低信号，而淋巴瘤为等信号或稍高信号，但以淋巴细胞增生为主，炎性假瘤及肉芽肿炎症则与淋巴瘤难以鉴别，眼眶动态增强对于两者鉴别能提供一些信息，何立岩等[3]报道13例淋巴瘤动态增强曲线速升速降型，Yuan等[4]报道12例眼眶淋巴瘤表现平台型和流出型各6例，本组病例中3例淋巴瘤行动态增强检查，其中3例动态曲线呈明显速升速降型，而1例淋巴瘤强化呈平台型，原因可能为恶性肿瘤新生毛细血管多，血供丰富，因而强化速度较快，而曲线呈平台，则可能与肿瘤细胞较少间质多活肿瘤占位影响眼眶静脉回流影响相关；另Razek等[5]发现眼眶恶性肿瘤的ADC值较良性肿瘤ADC值低，而郭健[6]等报道DWI检查表明淋巴瘤平均ADC值显著低于眼眶其他病变，且与其他病变无交叉，有利于淋巴瘤与炎性病变鉴别。
2.2.2炎性假瘤：炎性假瘤分以下4型：肿块型、眼外肌型、泪腺炎型和视神经周围炎型。肿块型炎性假瘤与淋巴瘤形态表现，病灶累及范围极为相似，两者鉴别如上所述；眼外肌型炎性假瘤与甲状腺相关眼病的鉴别，炎性假瘤最易累及外直肌和下直肌，肌腹和肌腱均受累，肌肉附着处眼环常受侵及，而甲状腺相关眼病主要累及内直肌和上直肌，肌腹受累而肌腱不累及，这点被认为两者鉴别特征性表现[7]；泪腺炎型炎性假瘤表现为泪腺弥漫性增大，边缘模糊，但泪腺正常扁长形态存在，而泪腺混合瘤大多呈卵圆形肿块，可有囊变或钙化，正常泪腺形态消失，两者存在明显差异。
2.2.3泪腺混合瘤：是发生于肌锥外泪腺窝区最多病变，呈T1WI等信号，T2WI稍欠均匀高信号，肿块境界清晰，多数可见少许正常泪腺组织，较大者可致泪腺窝扩大及压迫性骨质吸收，增强后中度均匀强化，如突破包膜及恶变时，病灶T2WI信号大多趋于不均匀，可致泪腺窝不规则骨质破坏，不均匀强化。除了与泪腺型炎性假瘤鉴别，泪腺混合瘤还应与累及泪腺淋巴瘤、泪腺囊腺癌鉴别。与淋巴瘤相比，泪腺混合瘤大多局限于泪腺区或，泪腺正常形态消失，而淋巴瘤一般致泪腺弥漫性增大，多不会局限于泪腺区，往往有泪腺外眼眶侵犯，很少有泪腺窝骨质压迫吸收；与泪腺囊腺癌相比，泪腺囊腺癌T2WI多为不均质高信号，强化不均匀，致泪腺窝增大，常有不规则骨质破坏，沿眶外壁向眶尖生长较常见[9]。
2.2.4神经鞘瘤：表现卵圆形或不规则肿块影，T1WI为等低信号，T2WI为混杂高信号，常可见囊变，增强后囊壁及实质可强化，其中囊变被认为是神经鞘瘤诊断重要依据之一[10]，本组3例神经鞘瘤均可见囊性变，实质成分及囊壁轻度强化。
