时间：2023-03-07 15:17:25
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5月，是孕妇分娩的高峰期。史密斯放弃了回家休息，住在医院里，随时准备为产妇接生。
这天晚上10点，史密斯刚做完手术，几乎虚脱。他来到办公室小憩，刚刚躺下，护士便急急忙忙跑来：“史密斯医生，琼斯女士要生了。”
42岁的高龄产妇琼斯是头一次生孩子，经过两个多小时的痛苦挣扎，琼斯顺利产下一个大胖小子，就在大家都松了一口气的时候，意外发生了，残留在产妇子宫内的一片胎盘组织引发了大出血，决堤似的怎么也止不住。“必须立即输血!”史密斯医生当机立断，下达了输血的命令。然而，意想不到的是，在生命的紧要关头，琼斯和她的丈夫居然拒绝输血。史密斯医生像头暴怒的狮子跳了起来，愤怒地朝他们挥舞着老拳：“拒绝输血不仅是对我的不尊重，也是对生命的不尊重，你们要负法律责任的。”
琼斯的丈夫不甘示弱：“我们的宗教规定我的妻子不能输血，否则就是对宗教的亵渎，信仰对我们来说比生命更重要，当信仰与生命发生冲突时，我们宁愿放弃生命坚守信仰!”
原来，他们夫妻二人都是耶和华见证会的信徒。耶和华见证会是19世纪70年代创立的一个基督教小教派，有着严格的清规戒律，如信徒必须穿着严肃，举止有礼，不准离婚……还有一条就是不管在什么情况下，无论是新鲜血浆还是血制品，耶和华见证会的信徒都不准接受，一滴都不行，否则就是忤逆和亵渎教会，要受到严厉的处罚。对于他们来说，死亡只不过是一一次超脱，信徒可以再生。全美所有的医生都知道这一条规定，史密斯医生当然也知道，所以当他得知他们是耶和华见证会的信徒时，便束手无策了。
视死如归的琼斯在继续出血，生命正在一点点地离她远去。一脸悲壮的琼斯丈夫开始祷告，看来他是准备让妻子殉教了。
输血还是不输血？此刻，这个极简单的问题让史密斯医生头痛不已。作为医生，治病救人是他的神圣天职，但是他又不能违背病人出于信仰而做出的决定。可是，如果再不下令输血，就会眼睁睁地看着病人死在自己面前，这是犯罪，他的良心会因此而不得安宁。
产房里的气氛紧张到了极点。
史密斯医生耳畔突然响起当年从医学院毕业时立下的誓言，即“希波克拉底誓言”：“作为一个医生，要尽其所能为患者谋利益。”但是，琼斯的最高利益是她的生命还是她的宗教？什么决定更符合病人的真正利益？时间分分秒秒地过去，生命一点一滴地消逝。再也不能拖延了，史密斯医生旋风般冲出产房，驾车高速冲向州高级法院。
史密斯医生做出了只有美国医生才会做出的事：要求法官发出输血的命令。
这时已经是凌晨2点。从睡梦中惊醒的法官听完史密斯医生简短的陈述后，立即做出紧急裁决，这是他30多年法官生涯中唯一在夜里做出的裁决，也是最快最特殊的裁决：允许史密斯医生在未经病人同意的情况下施行输血。
得到法官的裁决后，史密斯医生激动地流下了眼泪，立即揣着判决书风驰电掣般赶回医院。法律高下一切，琼斯和她的丈夫不得不违心接受输血。
琼斯得救了。 尽管琼斯从内心感激史密斯医生，并深深为他的人道主义精神所感动，可是，她还是“恩将仇报”，把史密斯医生告上了法庭，控告他侵犯了她的宗教自由权，要求法院的深夜紧急裁决，禁止医生在未经病人同意的情况下，违背病人的给病人输血。
法院认为这一一指控已经过时，史密斯医生是得到法官命令才输血的，现存病人已经康复出院，不再存在侵权伤害，不予受理。琼斯不服，向州最高法院上诉。经过近两年的审理，最高法院做出一致裁决，裁定史密斯违反了个人身体有权自主决定的法律传统，侵犯了琼斯权。
史密斯医生因此受到重金罚款，但他并不后悔，琼斯拒绝输血是出于，他坚持为琼斯输血是出于人道主义信仰，谁也没有错。
1.1心理护理多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识，大多存有恐惧心理，临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识，麻醉方法，配合麻醉、手术的注意事项，并安慰、鼓励患者放松思想，解除其恐惧心理，使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术，安全渡过手术期。
1.2室内环境准备手术室温度保持在18℃～20℃，湿度45%～50％，两者过高或过低都将给患者麻醉手术后带来不利康复因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺体分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影响气管黏膜纤毛运动，使呼吸道分泌物不易排出。不显性失水量可明显增加。室温过低时患者易受凉感冒，采用吸入麻醉后易并发肺部感染。实施低温麻醉，小儿麻醉时不易复温、保温，使机体体温中枢功能调节紊乱发生意外。
1.3麻酸用药、物品准备隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具（注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等）。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备（气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通气道、含有1％丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等）、根据患者体质状况，手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品；如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包，脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包，全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2麻醉护理
手术前准备：术日麻醉前仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环，项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆，有利于术中观察患者肤色。全麻患者的义齿是否取出，是否禁食（尤其是婴幼儿应特别注意）禁饮，置胃管，排空膀胱。敏试验有否迟缓反应，协助麻醉医生实施麻醉，摆好实施麻醉方法的正确，有利于麻醉顺利进行，为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒，婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。
2.1建立和保持静脉通畅这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施，除一般小手术采用局部浸润麻醉外，原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道，重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。开放静脉通路一般为四肢静脉，必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉，股静脉穿刺。必须指出的是重症休克、严重骨盆骨折、后腹膜巨大血肿、门脉高压大出血时应以回流上腔静脉治疗效果更为确切。2.2输液要求输液速度一般为2ml/（kg·h），儿童为2～4ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高热、选择椎管内阻滞麻醉引起的血压下降时可以适当加快输液速度。对老人、婴幼儿、有心肺肾疾病患者则应严格控制速度和输液总量。输液原则先盐后糖，输糖速度不宜超过0.3g/（kg·h），液体内含糖浓度以2.5％以下为宜，超过0.5g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起渗透性利尿。此外还可影响巴比妥类药麻醉患者苏醒［1，2］。
2.3输血要求输血速度成人一般为4～6ml/min，老年人或心肺疾病患者1ml/min，小儿为10滴/min。对失血性休克濒死者，必要时可采用直接深静脉或动脉输血，注意输血反应，荨麻疹是现在输血反应中较为多见的并发症，常常因手术单遮盖被疏忽直至不明原因的血压下降才发现，应引起重视。严格执行查对制度，杜绝输血事故发生。
2.4经常观察穿刺针的局部情况有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。应用有刺激性药物时要防止渗漏出皮肤或皮下组织引起组织坏死。在接近上腔静脉回流通道（颈内静脉、锁骨下静脉）应用钾、钙、血管活性药物和正性肌力药物时应特别谨慎，认真观察滴速或泵注速度，以防意外发生。
2.5其他所有的物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰、围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外，要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化，除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法，还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
3麻醉后护理
麻醉结束术毕应等麻醉医生护送患者离开手术室后再整理好麻醉物品等归还原位。切忌手术患者麻醉尚未完全苏醒即整理物品甚至离开患者整理其他物品，尤其是危急重患者麻醉尚未完全苏醒或病情极不稳定时更应特别认真负责，态度有始有终。
由于个体差异有患者术毕麻醉不能很快苏醒者，仍需密切观察血压、脉搏、尿量、血氧饱和度、中心静脉压、引流管及伤口渗液。神经外科手术患者还应注意患者瞳孔大小、意识状态等。
遇有危急重患者应邀请麻醉医生一同将患者送回ICU或病房向有关人员交接班，所施手术、麻醉方法、术别用药、手术和麻醉过程中基本情况、麻醉后有关注意事项。
【参考文献】
手术室护士与麻醉师配合良好有助于提高工作效率，使病人顺利度过手术麻醉期，现将笔者工作中的护理体会总结如下。
1 术前患者的准备
术前与麻醉师共同探视患者，了解患者的一般情况、术前诊断、麻醉方式。告知禁食、禁水的时间。术前诊断，配合好各项准备。向患者解释麻醉使用的方法及注意事项。对手术存在恐惧、紧张心理的患者，护士应向其耐心、细致讲解手术的必要性及如何配合麻醉医生，使其心理、身体处于最佳手术状态。
2 环境及品的准备
术前调节手术室温度22~25℃，湿度45%~55%，确保手术室内温度、湿度，并确保品齐全、各种仪器功能完好。
3 严格执行查对制度
病人入室后，护士与麻醉师再一次认真核对床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位、各种皮试反应结果、麻醉前用药、是否禁食水等。
4 配合麻醉师麻醉
颈丛、臂丛硬膜外、腰麻，协助病人保持正确的麻醉，以利麻醉穿刺，穿刺成功后与麻醉师一起协助病人采取舒适，静脉复合麻醉时，协助麻醉师给药、吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。
5 全身麻醉的配合
麻醉前准备：①成人择期手术患者麻醉前几小时应禁食，4h内禁饮，避免术中发生呕吐物误吸而致窒息的危险。嘱患者取下活动的假牙。女患者应取下发夹及装饰物。②麻醉用品的准备：呼吸机、麻醉机气管插管盘、氧气、吸引器、咽喉镜等。③品的配制：配好快速诱导异丙酚和司可林、氟呱、芬肽尼，抽如注射器，保持呼吸频率，注意心电监护。
6 输液、输血的配合
麻痹大意、安全意识淡薄是事故发生的根本原因
大部分肇事者本人思想麻痹,存有侥幸心理,对事故的隐患缺乏足够的重视,或视而不见,麻木不仁,马虎行事,不能及时消除隐患,最终酿成事故。
在医疗工作中,由于医务人员责任心不强,医疗作风粗疏或技术原因,以及社会、病人个体差异、条件等造成了技术、服务、管理各方面失误,统称为医疗缺陷,如缺点、差错、事故与纠纷等。在口腔专科医院门诊医疗活动中,医疗缺陷常常是引起医疗纠纷发生的主要原因。这种因医疗过失导致地医疗纠纷是医患双方都不愿意发生,虽然为数不多,但即很难杜绝。在社会主义市场经济体制下,如何加强医疗缺陷的控制,正确处理医疗纠纷将是摆在医院管理者面前的又一个难题。我们通过多年来医疗纠纷的处理实践,进行了探索。
1.错用药物。查对制度对用药的规定最为严格。主要内容有:其一,开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号或门诊号。其二,执行医嘱要进行“三查七对一注意”。三查是在摆药后查;服药、放射、处置前查;服药、注射、处置后查。七对是指对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。一注意是要注意用药后反应。其三,清点药品和使用药品前,要检查质量、标签、失效和批号。如不符合要求,不得使用。其四,给药前,注意询问有无过敏史;使用毒麻、限药时,要经过反复核对;静脉给药要注意瓶口有无松动、裂缝;使用多种药物时要注意配伍标忌。其五,为抢救病人执行口头医嘱时,要反复询问,核对后再执行;每日处理完当日医嘱后,应立即进行核对;每日须将全部医嘱进行大核对一遍。
因违反查对制度而错用药物的医疗过失较为常见,可表现为下列几种形式;查对医嘱失误,如医嘱是用庆大霉素而误用为青霉素;查对用药病人失误,错将给甲床病人的药物使用乙床病人身上;错用给药剂量,将大剂型药物错看成小剂型、将包装雷同的不同药物混淆或换算含量的计算错误,导致超量用药;没有认真查对有效期,误将过期变质药物错用,造成危害;清点药品未查对标签,造成标签模糊不精、标签与内容不符而盲目用药;等等。
例如,某医院妇产科护士,在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时,没有按照查对制度的规定认真核查,将没有标签的试剂瓶中的液体承受手取来,当作氯化钠的病人灌肠。结果病人迅速出现窒息征象,没来得及抢救即死亡。后经查实,无签试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是一种剧毒性化学试剂,可使红细胞丧失携氧功能,导致机体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制度,不盲目使用没有标签的药物,这起事故是完全可能避免的。
另有一例,某公社卫生院值班医生,收治了一名大叶性肺炎的病人,遂给予输液治疗。夜里,第一瓶液体滴完,病人家属找医生接下一瓶液体。医生睡眠惺松,在昏暗的房间中信手拿起一个葡“葡萄糖”液瓶,以为是那瓶已事先加入抗菌毒准备继续给病人用的液体,换好输液体,继续给病人滴注。大约十分钟后,病人突然大声惊叫,继之抽搐,迅速死亡。再仔细检查输入药物,发现是将装在葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。如果值班医生稍加查对,这起严重的事故就不会发生了。
2.错治病人。查对制度规定,对病人进行治疗时要认真核查病人的姓名、性别、年龄、床号、病历号等项目。如果不认真执行这一制度,有可能将本该给甲病人实施的治疗,错误地施用到乙病人身上,造成医疗过失。
例如,某医院小儿外科,在一天安排两个小患儿同时手术,其中甲孩患有胸部肿瘤,乙孩患得是腹股沟疝。在接病去手术室时,护士违反了有关规定,为图方便,将两个病孩一头一个放在同一辆车上推动手术室。此间,护士没有遵守查对制度,看也没有看,就将手中的两本病倒分别放到两个病孩头旁。到手术室以后,麻醉师也没有按制度要求查对病孩情况,仅依据已被护士搞错的病例,将两个病孩分别错误地安排在相应的手术台上开始麻醉。如果开腹的医生找不到疝囊,开胸的医生没发现病灶,两个台一交换情况,才发现是错治了病人。
另有一例,某医院开展的断指再植治疗,同时有几个病人都备好断指等待手术,在给甲病人手术时,没有认真查对病人的床号、姓名与标本,误将乙病人的断指移植到甲病人的身上。结果再植失败,病人失去了一次良好的机会,导致终生残废。
3.错误输血。查对制度规定:输血前,需经两人查对无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全。输血大多数用于外伤急诊或手术当中,经常在情况紧迫时执行,忙中易错,输错血型的病例时有发生。加之医护人员忙于手术或抢救,大多疏于观察,往往给病人造成严重后果。
随着麻醉学科深入发展，麻醉不再单纯为手术镇痛麻醉，而是围术期临床治疗、危重急救、心肺复苏、重症监测（ICU）、麻醉术后监护等方面领域的重要学科，这必将给护理领域提出了一个新的理念，新的课题。尽管麻醉科建设在不断发展和不断完善，在三级医院麻醉科建设有专门麻醉护士队伍。然而在基层医院，围术期麻醉护理大多仍是手术室巡视护士承担这一工作，下面就手术室工作多年的经验浅谈围术期麻醉护理体会。
1 麻醉前护理
1.1 心理护理 多数手术患者缺乏与手术、麻醉相关的一般常识，大多存有恐惧心理，临床表现有精神紧张、坐立不安、失眠、头晕、血压升高等。巡视护士应根据患者不同情况、不同的手术向患者介绍有关麻醉、手术的一般常识，麻醉方法，配合麻醉、手术的注意事项，并安慰、鼓励患者放松思想，解除其恐惧心理，使之能在良好的心理状态中接受麻醉和手术，安全渡过手术期。
1.3 麻酸用药、物品准备 隔日准备好麻醉所必需的常用药和抢救药品、用具（注射器、输液器、输血器、穿刺针、胶布等）。氧气、麻醉机、吸引器、紧急抢救复苏设备（气管导管、牙垫、挺芯、喉镜、通( )气道、含有1％丁卡因汽雾喷器、面罩、头带、呼吸囊等）、根据患者体质状况，手术要求选择不同的麻醉方法。手术前日准备好麻醉物品；如连续硬膜外麻醉准备连硬穿刺包，脊髓麻醉准备蛛网膜下腔阻滞包，全身麻醉除准备上述用品外还得准备呼吸机、吸入麻醉药品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手术要准备心电监测仪、除颤器等。
2 麻醉护理
手术前准备：术日麻醉前仔细核对患者姓名、性别、年龄、手术部位及手术名称。入手术室前去除所有佩戴饰物如耳环，项链、戒指以防术中应用电凝器静电灼伤。清除面部、口唇、指甲等处化妆，有利于术中观察患者肤色。全麻患者的义齿是否取出，是否禁食（尤其是婴幼儿应特别注意）禁饮，置胃管，排空膀胱。麻醉药敏试验有否迟缓反应，协助麻醉医生实施麻醉，摆好实施麻醉方法的正确，有利于麻醉顺利进行，为使手术获得成功的重要护理措施之一。鞍区麻醉实施时要扶住患者以防摔倒，婴幼儿、昏迷、休克、意识不清、烦躁不安者给予必要的护栏以防坠床等。
2.1 建立和保持静脉通畅 这是麻醉手术中给药、补液、输血和患者出现意外情况时极为重要的一项抢救措施，除一般小手术采用局部浸润麻醉外，原则上凡需麻醉手术患者都应建立一条静脉通道，重大危急手术常需多条通路以保证麻醉手术的安全顺利紧急抢救之用。开放静脉通路一般为四肢静脉，必要时可行颈静脉，锁骨上、下静脉，股静脉穿刺。必须指出的是重症休克、严重骨盆骨折、后腹膜巨大血肿、门脉高压大出血时应以回流上腔静脉治疗效果更为确切。 2.3 输血要求 输血速度成人一般为4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小儿为10滴/min。对失血性休克濒死者，必要时可采用直接深静脉或动脉输血，注意输血反应，荨麻疹是现在输血反应中较为多见的并发症，常常因手术单遮盖被疏忽直至不明原因的血压下降才发现，应引起重视。严格执行查对制度，杜绝输血事故发生。
2.4 经常观察穿刺针的局部情况 有无肿胀、滑针、导管脱节、扭曲、堵管、液体流空等。应用有刺激性药物时要防止渗漏出皮肤或皮下组织引起组织坏死。在接近上腔静脉回流通道（颈内静脉、锁骨下静脉）应用钾、钙、血管活性药物和正性肌力药物时应特别谨慎，认真观察滴速或泵注速度，以防意外发生。
2.5 其他 所有的麻醉药物都对中枢神经、循环、呼吸系统机能等均有显著的干扰、围术麻醉期除协助麻醉医生实施麻醉外，要认真观察患者血压、脉搏、呼吸、氧饱和度以及患者神态、肤色等变化，除了熟悉各种抢救药物的剂量、用途、用法，还应对各种抢救仪器操作娴熟应手。
3 麻醉后护理
【关键词】手术室；护士；麻醉医生
1 麻醉配合前的准备护理工作
1.1 做好对患者的心理护理
很多患者对于麻醉都会存在一种未知的恐惧心理，因此在实施麻醉前可能会表现得非常紧张，这非常容易导致一些并发症出现，究其原因，还是因为患者对麻醉的科学认识较低。所以，工作人员要从心理护理的角度出发，向患者讲解关于麻醉的相关知识，并告诉他们很多手术都需要实施麻醉，这并没有什么奇怪。而且医生与护士都有非常丰富的麻醉经验，整个麻醉过程会非常顺利的进行，不会对他们造成任何的后续影响。以此缓解他们的紧张、恐惧心理，使他们可以情绪稳定的积极配合麻醉。
1.2 麻醉前的基本护理工作
要对患者的信息进行仔细的核对，比如年龄、性别、姓名、麻醉方式、手术部位以及手术名称等，一切信息确认无误后，在引导患者进入手术室。对患者在术前的用药、禁食、禁水情况进行确认，并检查患者口腔有没有佩戴义齿，以及各种导管是不是完整、通畅可以随时投入使用。如果患者在术前使用了其他的药物，要对患者的呼吸、脉搏以及血压等进行检查，确认其可以接受麻醉。
要搞好手术室的环境，控制好手术室内的空气温度与湿度，为了使患者在麻醉与手术过程当中尽可能的舒适，应当将相对湿度控制在40%到60%，温度控制在22摄氏度到25摄氏度，防止患者出现干渴、体温过高或感冒等情况。
2 麻醉实施中的护理配合
2.1 开辟静脉通道
静脉穿刺前，协助患者脱下上衣，以便手术医生消毒及麻醉医生观察患者呼吸、测量血压。外周通路应该首选建立在上肢通路，便于观察、随时调整滴速和及时添加液体和输血用。保证术中麻醉的持续稳定，保证手术顺利进行。全麻、大手术如果麻醉师不进行深静脉穿刺，我们至少要建立两路外周静脉通路，宜选用大号留置针，连接输液专用输血、输液器，方便术中加药、输血。麻醉中用药需注意：严格执行查对制度、严格执行无菌技术操作、掌握正确用药方法。
2.2 麻醉诱导
在麻醉医生开始正式实施麻醉之前，要帮助他们将各种探头安置到位，以保证对患者生命体征的实时监控。同时还要将其他相关物品准备到位，比如吸引器，以帮助全麻患者在麻醉过程当中吸痰。如果患者采用的是椎管麻醉，则应当在医生的要求下，帮助患者调整适当的。
在患者正式接受了麻醉之后，其全身的调节能力会部分或全部消失，此时应当进一步对患者的进行适当的调整，使其可以保持呼吸功能与循环系统正常运作，但要防止患者骨突出部位或神经受到不适当的压迫。患者的调整好后，要对其肢体进行固定，并对他们做好保暖措施。
2.3 并发症护理
处于麻醉状态当中的患者，可能会出现部分并发症，这主要是因为患者的呼吸、循环以及中枢神经系统受到麻醉作用影响所导致的。所以，要对患者的生命体征进行密切的观察，比如呼吸、脉搏、血压以及尿量与血氧饱和度等等。如果患者的血压出现了异常，陡然下降，则应当将输液的速度适当调快，并配合医生采取其他的积极措施。如果在麻醉过程当中，患者的心脏出现了骤停，则应当慎重的对待，立刻配合医生实施抢救工作，备好心脏除颤仪等抢救用具，并迅速执行医生的口头医嘱，准确做好相关记录。
2.4 输血、输液护理
麻醉和手术中补充血容量是手术循环管理的重要手段。整个手术过程前、中、后期的合理输液是保证手术患者安全的一个关键。所以要搞好静脉穿刺，使液体可以及时的输送到患者体内，在麻醉医生指导下掌握输液量，以维持水、电解质平衡及血容量稳定。对小儿或老年人及心功能不全者一定要在麻醉医生指导下严格控制入量。手术中血液丢失是很常见的，应协助麻醉医生密切观察手术中失血情况，如吸引器的量、血纱布的量。手术根据失血情况来决定输血量，以保证循环系统的稳定。输血前，应与麻醉医生一道执行查对工作，输血过程中严密观察有无输血反应，如发生应及时报告和处理。
2.5 术后护理配合
手术完毕，全身麻醉患者，护理工作人员要对患者的肢体实施一定的约束与限制，避免一些患者自行活动，或是拆除医疗设备、检查设备，并注意对患者进行保暖。当患者进入到了恢复期，便可以与医生一起协同配合，将气管导管拆除，将患者护送至病房。在患者完全恢复前，还要对其血氧饱和度、血压等进行测量，直至完全恢复正常。
3 体会
如今，许多的手术都需要借助麻醉来进行，麻醉质量的高低，直接对手术的顺利进行产生着影响，关系着患者的生命健康安全，所以搞好麻醉配合护理工作，是非常重要的。从本文的上述内容来看，不仅是在术中要加强麻醉护理配合操作，还实施麻醉之前与之后，也要做好相关的护理工作。例如对患者的心理进行护理与疏导，提高患者对麻醉的科学认识，搞好手术室环境以及术后监测等等。总之，耐心、细致的护理，减轻了患者的心理负担，保证了手术的顺利进行，又可以建立良好的医护关系，既可以增加了患者对医护人员的信任，又保证了手术在协调、祥和的气氛中进行，也是以人为本护理理念的延伸。
参考文献
【关键词】 地震伤员 术中输血 护理
四川汶川8.0级地震中的伤员需要手术救治的大多伤情复杂，由于伤情重、失血量多，本组345例地震伤员中，44例术中辅以输血治疗。为了保证地震伤员术中输血的最佳效果，我们采取了一系列有效的措施，现将术中输血情况报告如下。
1 术中输血护理方法
1.1 输血前准备 为地震伤员施行输血治疗前，向本人及家属询问输血史及过敏史，并说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得同意并签署《输血治疗同意书》，确认相关资料及签名后方可实施输血治疗。
1.2 合理运用输液疗法 术前正确评估体液丢失情况，伤员进入手术室，为防止输入的血液在进入心脏前从手术部位或骨折断端流失，选择远离受伤部位的静脉血管：头部、胸背部、上肢受伤者选用下肢静脉；腹部、盆腔、下肢受伤选用上肢静脉；四肢受伤选用颈外静脉，必要时行深静脉置管。用18G留置针连接三通快速建立2条静脉通道，遵医嘱首先输注乳酸钠林格注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字：T080404D）和适量胶体液（长源血安，吉林省长源药业公司，国药准字：H20041992）。在尽可能短的时间内及时补液，补充有效循环血容量，保证重要脏器得到充足的组织灌注，避免在实施麻醉或手术过程中发生低血压甚至低血容量性休克。
1.3 注意保暖 （1）手术间的温度保持在25℃左右；用36.5℃左右热盐水冲洗手术切口；保暖被褥加强伤员保暖；输液、输血处进行热敷。术中加强保暖，减少和减轻寒战的发生。（2）库血取出后温度低，若直接输入伤员体内容易出现寒战等不良反应，护士从血库取血后，路上就将血袋抱在手掌里面或置于腋窝下开始人体复温，同时避免挤压血袋，以手触及血袋不觉冰冷为宜。人体复温简单易行，节约时间，效果满意，44例伤员输血后无寒战等不良反应发生。
1.4 减少血液丢失 手术过程中除积极协助医生加强手术止血外，还要做到在创伤部位未处理前，输血速度不必过快，待创伤处理后适当加快输血速度，这样，减少输入的血液从病灶出血处丢失。
1.5 勤于观察 由于地震伤员在输血治疗中处于麻醉状态，不能及时告知自身的不适，要做到勤于观察。严密观察生命体征的变化，还应注意是否有荨麻疹、寒战等输血反应的发生，备齐物品、药品做好急救复苏的准备。
2 结果
44名地震伤员均无输血反应，无1例死亡，术后恢复良好，安全渡过手术期。见表1。
表1 44名地震伤员手术中输血情况（略）
3 讨论
44例手术救治时辅以输血治疗的地震伤员，均为严重创伤所致的损伤，其骨折伤员多、复合伤多。由于地震的强大暴力所致和长时间被挤压，伤员常常伴有较严重的软组织损伤［1］，伤部毛细血管破裂，通透性增高，从而可能发生大量隐性出血、血浆渗出等，经输血治疗的伤员术中平均出血量在800ml左右，1例肾破裂伤员术中最大失血量达4000ml。所以，输血治疗是手术救治工作中挽救伤员生命不可缺少的手段。输血前认真核对相关资料，讲明可能出现的并发症，取得伤员及家属的同意。
地震伤员开放性损伤多、创面外渗、长时间未能进食等原因，容易出现有效血容量锐减，因而地震伤休克发生率高［2］，故此类伤员术中保证充分的组织灌注尤为重要。术前对伤员循环血量情况作出合理的评估，这不仅是科学、合理输血的前提和维持伤员重要脏器功能的基本保证，确保伤员生命体征的平稳和手术成功。同时根据病情和手术部位，快速建立输血（液）静脉通道-防止血液未进入心脏之前丢失。手术时首先运用输液疗法，以维持电解质平衡，补充细胞外液的丢失，降低血液的粘度，维持血容量，使组织灌流充分。护士要具有丰富的专业知识，具备良好的责任意识，配合医生合理运用输液疗法，使输血治疗达到最佳效果。
血液本身可以成为致病物质的载体，成为最严重的感染原因之一，输血既有无法替代的治疗效果，但又同时存在着输血反应和传播疾病的危险。护士要加强手术护理，只有减少了血液丢失，才能减少输血量。若体温降到30℃以下［3］，可能引起术中失血量增加，所以，术中注意保暖，调节室温，输入的血液温度不要过于冰凉，防止寒战的发生，同时还要掌握血液输注速度和时机。通过采取积极有效的措施及严密观察病情变化，以减少术中出血及血液丢失，尽可能减少输血，减少输血传播疾病的可能。
参考文献
［1］ 刘玉军.普通外科手术的输血.见：丁国良，赵树华，王珍主编.实用输血学［M］. 上海：第二军医大学出版社，2007.194～196.
术前护理
术前1天由巡回护士到病房探望患者。首先向患者做自我介绍对不同文化程度的患者要用不同的语言。使患者对其产生信赖感了解患者的一般情况了解患者担心的问题最大限度地降低患者的焦虑程度。巡回护士应当掌握相关的心理学、伦理学和社会知识建立融洽的护患关系做到与患者相互信赖相互理解。这是做好心理护理的前提和关键。
患者对疼痛的担心：巡回护士应向患者介绍一般情况下手术是在充分麻醉安全无痛的情况下进行的。我院的麻醉师都具有丰富地麻醉临床经验。了解患者所选麻醉方式指导患者提前训练麻醉时的摆放使麻醉区域充分暴露麻醉成功后手术医生才会开始手术。
介绍手术中的护理：告诉患者第天上午会到病房接他到手术室整个手术过程有任何不适或需要请患者如实反映。巡回护士会随时为你解决也可向手术医生或麻醉师反应。参与手术的医生、护士、麻醉师将一直守候在你身边直至手术结束。手术中除全麻手术外均能听到术中器械声及各种仪器的响声告患者不要害怕使其放心。
介绍手术室的环境：手术室内的温、湿度是恒定予最适于人体的环境。但如果手术中感觉到冷或热了也可及时反应不要忍耐。每个手术间的设备齐全术中会为你提供手术中所需的一切器械用品保证你手术的顺利进行。
介绍术中输液输血情况：手术开始前会先建立1～条静脉输液或输血通路以便术中及时给药或预防术中出血。术中医生会根据出血情况判断是否输血。请不必担心输血可能会带来的血清感染情况现在每一位供血者在献血前都会做充分的检查。我们在取血和输血前也会严格遵守三查十二对制度确保每一袋血都安全无误。
术中护理
手术当天巡回护士通过术前与患者的交谈彼此间并不陌生反而加深了印象。严格遵守手术室查对制度将患者安置在手术床上后让其先休息一下此时可边准备边向患者做心理指导使其精神放松迅速建立静脉输液输血通路。对清醒患者要耐心询问有没有不适的情况。做每一项操作前都要向患者解释取得配合。麻醉后根据手术需要巡回护士帮助患者摆好手术需要的。此时除了要使患者肢体处于功能位防止神经肌肉的损伤还要在各个容易发生压疮的部位垫上软枕或棉垫防止术后压疮的形成。更重要的是做好患者的保暖工作。如在患者外展的手臂上套保暖套手术医生准备消毒时才将患者身上盖的被子移开并注意保护患者的隐私。术中严密观察患者的生命体征变化注意心电监护的参数随时观察其肢体语言等。及时分析判断及时发现病情动态变化配合麻醉师妥善处理以免操作被动造成不良后果。手术过程中要保持安静以免增加患者的紧张情绪。手术中不谈论与手术无关的话题否则患者会感到医务人员的责任心不强。随时给患者以安慰体贴与关怀可使患者精神得以松弛情绪得以稳定从而使手术顺利进行。
术后护理
手术结束后巡回护士同麻醉师共同送患者回病房向病房护士交代手术中的情况麻醉、切口、引流管情况及术后注意事项。鼓励患者增加战胜疾病的信心。告诉患者术后会再次看望他以了解术后切口情况及患者对手术中护理的意见鼓励其安心养病早日康复出院。
讨论
通过术前访视及麻醉的训练术中能较快的与麻醉师配合从而加快了手术准备时间。
通过术前对患者心理疏导避免了手术中可能过度的紧张而影响麻醉和手术的进行为手术的顺利进行提供了充分的保证。
输血可以挽救生命，它作为治疗疾病的一种方法已广泛应用于临床各科。但如果输血不当，可产生许多不良后果，甚至会危及生命。现笔者将2例输血时ABO血型不合引起的输血反应发生过程及分析结果报告如下。
1 临床资料
例1，患者，男，5岁。某省某医院诊断为淋巴细胞瘤白血病，治疗期间需要输血，输血前血常规检查为:Hb60g/L，WBC1.5×10 10 /L，PLT1.1×10 10 /L，该院报告患者血型为O型，其后曾2次输入O型全血，每次200ml，输血后贫血现象未见纠正，Hb反而降为42g/L。临床未见严重急性输血反应，而表现为迟发性溶血性输血反应。其后该患者转入位于本市的某血液病医院治疗，该院再次准备输血时，医生对该患者O型血型有质疑，遂将标本送至我中心，请求重新鉴定。
例2，患者，男，63岁，因患多发性骨髓瘤，入住本市某医院，住院期间，第一次血型检定为AB型，因贫血输注AB型红细胞悬液400ml，输血前曾给予氟美松5mg静脉注射，输血期间未见急性严重输血反应，400ml全部输完，Hb未见上升，2日后发现肉眼血尿，肾功能下降。15日后再次准备输血前发现患者血型为O型。遂将标本送我中心鉴定。
2 血型血清学检查
2.1 常规ABO血型检查 见表1。
表1 患者ABO血型正反定型常规检查结果患者
从表1反应结果看，例1ABO血型正反定型明显不符合，结合该患者所患淋巴细胞瘤白血病考虑，需要进一步做血型血清学特殊检查。例2血型是典型的O型结果，考虑继续输血，还需检查患者血清中是否存在IgG类抗-A、抗-B抗体。
2.2 例1血型的确认试验 对例1的家系调查，经过对其父母ABO血型的正反定型试验，确定其父为B型，母为A型。推论例1血型可以是A、B、O、AB中的任何一种。同时经过对例1的正反定型试验中，适当加大了患者及试剂的红细胞与血清用量，在4℃下，反应15min，试管法检查。结果见表2。
表2 例1ABO血型正反定型试验结果
从表2结果看，该患者具有B抗原，不排除有A抗原，也不排除AB亚型的可能。进一步做吸收和放散试验确定之。由于患者的A抗原不明确，所以只做针对A抗原的吸收和放散试验 ［1］ 。例1的A抗原吸收与放散试验见表3-1、表3-2。将患者压积红细胞与1:32标化后的抗-A血清在4℃下混合吸收1h后，取吸收液做吸收试验。红细胞置于56℃，水浴放散10min，取放散液做放散试验。
表3-1 吸收试验例1A型试剂红细胞与抗-A血清吸收液反应结果
表3-2 放散试验例1A型试剂红细胞与患者放散液反应结果
由表3可以看出，患者红细胞对抗-A血清具有很强的吸收和放散能力。说明患者的红细胞上具有典型的A抗原。将表2、表3的结果综合，该患者血型确认为AB型。
2.3 病例2血清中IgG抗-A、抗-B抗体的检查 将例2的血清经过0.01mol/L DDT液处理，除去IgM类抗-A、抗 -B后，分别与A和B型红细胞反应，用抗人球蛋白法检查，呈阴性结果。即例2血清中未检出IgG抗-A、抗-B抗体。
3 患者的输血治疗
例1由于当时处于病危紧急状态，而血型又不能立即鉴定出结果，故紧急给予O型洗涤红细胞200ml。当血型鉴定为AB型后，又给予AB型悬浮红细胞200ml均未见输血反应，Hb上升为91g/L，病情稳定，3日后出院。
例2虽然本是O型而误输AB型血，但我们鉴定时已是15天后，输血性溶血反应时期已过，血型血清检查结果也表明输入患者体内的A、B抗原已破坏消失。IgG抗A和抗B抗体还未产生，故改输O型全血，未有输血反应发生，经过几次输O型血，患者Hb明显回升，病情稳定。
4 结果分析与讨论
上述2个病例中，之所以造成溶血性输血反应，其直接原因就是首次输血时血型鉴定错误导致的。该2例血型错误中，1例将AB型判断为O型，另1例将O型判断为AB型。值得注意的是2例ABO型输血反应均不表现为急性溶血性输血反应，而表现为迟发性溶血性输血反应。
例1患者由于是AB型血误输了O型血，实际只输入了同种抗-A、抗-B抗体，无红细胞抗原输入，并且输血量200ml，比较少，所以在患者体内发生的免疫学反应是迟发的，输血反应不强烈。
例2患者O型血误输了AB型血液，实际输入了红细胞的A型和B型抗原，患者体内含有IgM抗-A、抗-B抗体，抗原的进入应该在输血的最初的20min内，引起强烈地、急性地免疫学反应 ［2］ ，但临床上并没有明显的表现出来。甚至临床医生将患者的某些反应当成一般的输血反应，以致将400ml AB型血全部输入患者体内而没有觉察。其原因笔者认为:这可能和输血前静脉给予的免疫抑制剂?氟美松有密切关系，它部分地抑制了血清免疫学反应，所以该患者未表现出典型严重的急性溶血性输血反应。
这2例输血反应给我们的教训是深刻地，再次警示我们:输血前必须做ABO正反定型试验。病例1之所以造成ABO血型定型困难是与其所患淋巴细胞瘤白血病有直接关系。这更加印证了白血病及恶性肿瘤常导致定型错误。笔者认为:该病例可能由于患者的淋巴细胞功能异常产生某些抗体使红细胞表面的某些抗原决定簇被部分覆盖，导致A、B抗原被部分遮蔽而正反定型似为O型。该2例输血反应，如果当时正反定型操作准确，是可以预见到患者的血型有问题;必须用灵敏的免疫学方法做患者与供血者之间的主侧和次侧交叉配血试验。这2例中即使血型定错，如果配血试验有效的话，则完全可以避免输血反应的发生。
通过病例1，再次说明O型血也不能随意输给其他血型的人这个道理，即使不含有红细胞成分的其它血液产品，如:白细胞、血小板、血浆等等，也必须ABO血型同型相输。
此外，关于输血前使用皮质激素类药物?免疫抑制剂问题，如本文报导的病例2，输血前为防止输血反应的发生，静脉注射氟美松一类的情况。据调查，有相当一些医生习惯如此使用。通过本文分析，笔者认为;对一般大多数患者来说，不赞成输血前给予此类药物，这样一来，容易干扰正常的免疫反应，使本来很严重的输血反应被掩盖，即使能暂时使输血安全一些，但过后血浆蛋白质加速分解，而使患者病情加重。
笔者赞成:免疫抑制剂只能在输血反应发生时才能使用，并且立刻足量给予。
对于极少数患有免疫性疾病需要输血的病人，是否在输血前应当给予免疫抑制剂，还应继续探讨。
参考文献
