时间：2022-11-11 06:02:27
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1甲状腺是人体不可或缺的器官，其与颈部诸多重要器官和细小组织结构紧密相邻，极易受到医源性损伤。甲状腺手术可能导致的并发症多达二十余种。
1.1神经损伤损伤程度可为神经挫伤、灼伤及神经干被切断，损伤分暂时性与永久性。（1）喉返神经损伤。可伤及手术侧神经前支、后支或总干，发生率为1%～29%，与术式等有关。影响声带运动是甲状腺手术常见并发症之一。（2）喉上神经损伤。可伤及手术侧神经内支、外支或总干，发生率为0.5%～2.0%，损伤后易发生吸入性肺炎。（3）副神经损伤。发生在颈淋巴结清扫术时，有的因甲状腺癌侵犯到副神经，不得不切断，较少是术中意外损伤。切断后可发生患侧臂肩综合征。（4）其他神经损伤。行颈淋巴结清扫术时，可伤及面神经下颌支、舌下神经、迷走神经、臂丛神经、膈神经、颈交感神经链等，均偶见，致相应功能障碍，如Horner综合征等。
1.2血管损伤发生率为2%～8%，是危险的手术并发症之一，可继发出血性休克、窒息。（1）创口渗血、血肿形成。多见于甲状腺创面、颈前肌间、内镜下手术的隧道。是毛细血管损伤性渗血，止血不彻底则可形成血肿。（2）血管性出血。常见的损伤部位有甲状腺上、下动脉，上、中、下静脉，颈横动脉，少见的有颈内静脉、颈总动脉。若术后因血管结扎线或焦痂脱落，出血量多，常十分危险。
1.3甲状旁腺损伤目前对甲状旁腺损伤诊断标准不一，损伤原因很难界定［4］。多数为暂时性的低血钙症状，是术中切除2~3枚甲状旁腺或血供不足所致。甲状旁腺被全切除、血甲状旁腺素值接近0，表现为严重甲状旁腺功能减退，持续6个月以上才定为永久性甲状旁腺损伤；均发生在双侧甲状腺手术，发生率为2%~20%，加行VI区颈淋巴结清扫术可更高，Roh等报告高达46.2%，Soy等报告是全甲状腺切除的3倍。
1.4胸导管或右颈淋巴导管损伤分别发生在左右颈淋巴结清扫术。前者损伤后伴轻重不一的乳糜漏，内镜手术时损伤似有增多［5］，发生率在4.5%~8.3%。漏入胸腔成乳糜胸，重者如未有效处置可致死。右颈淋巴管损伤较少见。
1.5胸膜顶破裂发生在颈淋巴结清扫术中，如发现漏气或气胸，应及时修补胸膜破口。
1.6气管、食管损伤比较少见。食管在术中被损伤，术后易形成食管瘘。
1.7甲状腺术后继发性并发症（1）呼吸困难、窒息。继发于术后喉部水肿、喉肌痉挛，手术野张力性血肿压迫气管，双侧喉返神经损伤，气管内痰液堵塞，巨大甲状腺肿致气管软化、扭曲、狭窄未获矫治，严重低血钙致喉部及膈肌痉挛，残留甲状腺包膜及颈部软组织缝合过紧等，是病人术后死亡的主要原因。（2）甲状腺危象。发生于甲状腺功能亢进症术后，发生率不足1%，与术前甲状腺功能亢进未获有效控制、药物准备不足有关。（3）甲状腺功能减退。与甲状腺手术的术式、腺体切除量密切相关。常被主张行全甲状腺切除术者忽视，不计算在手术并发症之列，实际上行真正意义上的全甲状腺切除术其发生率应为100%［1］，不应有争议。只是因术后常规服用甲状腺素片而无明显临床表现而已，多在出现黏液性水肿才确诊，但多已是重症者。（4）手术切口感染、皮瓣坏死。常与手术野血肿未清除、乳糜漏未控制、电刀烧伤、引流管留置不当和颈淋巴结清扫术皮瓣太薄等有关。发生率在5%以下。（5）切口瘢痕挛缩、瘢痕疙瘩。主要见于开放手术，特别是全颈部淋巴结清扫术L形切口瘢痕易致畸形。颈外进路的内镜手术切口愈合后可发生瘢痕疙瘩。（6）其他少见并发症。如术中颈内静脉破裂引起的气栓，颈动脉窦受强烈刺激引起的心脏骤停，在全颈淋巴结清扫术切除患侧胸锁乳突肌，致颈部畸形，转颈困难等。
1.8内镜、机器人甲状腺手术特有的并发症主要是与人工间隙中CO2气维持空间的压力有关，可并发高碳酸血症、静脉气体栓塞、皮下气肿、气胸、纵隔气肿，超声刀热灼伤等。随着内镜技术的成熟，已可有效防范。
2随着甲状腺外科技术日新月异的进步和我国卫生事业的发展，甲状腺手术并发症也有相应的变化。
2.1甲状腺疾病例数和手术数剧增、并发症增多高频探头彩色B超检查推广应用，可以发现甲状腺直径1~2mm的结节，发现的甲状腺结节发生率为从原来的4%~7%提高到19%~67%［6］，相应手术治疗例数大幅度增加。以笔者医院为例，2000年全年行甲状腺手术531例，而2010年全年增至1732例，增加了3.2倍，并发症发生率必相应地增多。
2.2开展甲状腺手术的医院增多，手术混乱以前甲状腺手术仅大医院可做，现在基层医院均可开展，医生未专业化，技术能力有限，手术不规范，比较混乱，其手术严重并发症发生率高。对甲状腺疾病手术指征掌握宽严不一，有的见结节就“切”，普通外科、肿瘤科、耳鼻咽喉科、头颈外科的医生抢着“开刀”，使甲状腺二次手术增多。
2.3甲状腺疾病谱发生明显变化如甲状腺功能亢进病人少了，桥本病和甲状腺癌病人多了；甲状腺未分化癌少了、状癌多了；全甲状腺切除术被过多应用［7］，行Ⅵ区颈淋巴结清扫术多了，使严重手术并发症增加，如永久性甲状旁腺功能减退发生率高达35.5%［1-2］。
2.4内镜、高频电刀、超声刀等新技术的应用使热灼伤并发症增加多篇病例序列研究证明，与常规开放手术相比，虽手术并发症种类相似［8］，但超声刀的热传导灼伤可能使并发症的发生率多于开放手术，如神经、甲状旁腺和胸导管灼伤多发等。笔者医院2010年曾连续发生2例在颈部淋巴结清扫术后重型乳糜漏，再手术提示系胸导管被烧灼破裂所致。同样，内镜甲状腺手术并发症发生率亦不太令人满意。达芬奇机器人系统已应用于甲状腺癌的甲状腺切除和颈淋巴结清扫术中辅助操作。Kang等［9］报告33例中有17例发生低血钙、3例乳糜漏、2例声音嘶哑，说明其并发症发生率较高。
2.5甲状腺手术并发症发生率报道差异幅度大在文献中相似的甲状腺切除同类并发症发生率相差可达10~20倍［1］，喉返神经与甲状旁腺的损伤率尤为明显。与医生对并发症的概念认识不同、技术水平存在差异、随访与统计资料不完善等有关。
2.6甲状腺手术并发症的医疗纠纷频发如美国的甲状腺手术并发症所致医疗纠纷中，喉返神经损伤占45%。我国喉返神经和甲状旁腺损伤的纠纷也屡见不鲜。
3甲状腺手术并发症主要是医源性损伤的结果，应发挥医生的智慧、采取有力措施进行有效防范，可以做到防患于未然，使一些并发症不发生，严重并发症少发生。
3.1逐步健全甲状腺外科专业医生队伍近年来全国有了一些内科、外科、抗癌协会的甲状腺专业组，大的医院也设了甲状腺专科，但还很不健全，有的诊治指南内容很局限、适用性不强、未得到普遍认同，还要不断努力［10］。
3.2重视和规范甲状腺手术操作［6］首先手术医生在思想上应克服甲状腺手术术式选择与操作中的混乱现象和甲状腺切多切少无所谓，忽视规范要求和个体化治疗的原则。即使最小的甲状腺一侧腺叶切除术，不注意止血，术后更易形成高张力性血肿。医生应牢记临床上的行动与决策关系着每例病人的安危；手术发生严重并发症就意味着手术的失败，是马虎不得的。应以做好每一次甲状腺手术为己任，正确掌握甲状腺疾病的手术适应证，科学地选择术式，尤其是全甲状腺切除术，要综合考量病人生活质量［1-2］，尽量保留可以保留的甲状腺组织。其次要加强对专业医生的技术培训。目前国内不同级别医院甲状腺手术技术水平差距明显，要求医生有很高的精细操作技术水平和外科理论基础，熟悉甲状腺及其相邻解剖关系和组织结构，使操作中有方向标。对年轻医生需要重点培训，更需要足够时间的“以老带新”，进行临床专业培训才能独立操作。如果是内镜手术者还应经过一定时间的内镜操作的学习曲线训练阶段、掌握专门技能，减少术中意外损伤的目标才能达到。
3.3做好甲状腺术前准备、全面了解病情这是甲状腺手术安全的必要环节，常规甲状腺功能测定、B超扫描，了解甲状腺结节的分布、性质，或行细针穿刺细胞学检查（FNA），明确甲状腺疾病的初步诊断。美国已有87%甲状腺结节采用FNA。我国仍有待推广。对甲状腺功能亢进病人必须做术前的药物准备，可减少出血与甲状腺危象等危险并发症，对有呼吸道炎症者应控制感染后再手术等。
3.4开展甲状腺手术术中监测与保护术中防范操作损伤并发症十分重要，目前重点是防止甲状旁腺和喉返神经损伤，两者比较预防甲状旁腺损伤更难。至今对其并没有十分可靠与便捷的保护方法。曾经用过的方法，现还在用的有借助手术放大镜观察甲状旁腺、精细甲状腺被膜解剖法、保护甲状旁腺安全区等，但效果有限。术中主动探查4枚甲状旁腺更是不可取的。内镜下手术虽然有放大作用，但损伤也难免，暂时性甲状旁腺损伤率似更高。保护方法主要有用氨基乙酰丙酸使甲状旁腺先酸化，用亚甲蓝溶液静滴定位及术中连续测定甲状旁腺激素（PTH）以辅助判断术中甲状旁腺的功能状态［11-12］，有助于术中及时发现甲状旁腺的损伤情况。对喉返神经多提倡术中主动显露神经加以保护，可明显降低损伤发生率，但非尽善尽美。国际上正积极开展术中喉返神经电生理监测的研究，国内亦有该仪器应用的报道［13］，判断神经是否被损伤和损伤程度，证明可以降低神经损伤发生率。以上经验可以借鉴和有选择地应用。超声刀操作时对喉返神经、甲状旁腺应有安全距离3mm以上，安全时间3s以下。3.5呼吸困难、窒息的防范现在医院都应开展病人术后送麻醉复苏室或病区术后ICU，严密观察病人病情，及时发现呼吸不畅，针对病因处理，从而避免窒息发生。这是手术死亡率几近0的关键所在。
4甲状腺手术并发症种类繁多，临床须注意下列几点。
4.1术后常规留院观察，及早处理并发症甲状腺手术严重并发症多发生在术后24~48h内，故病人术后应住院3d左右。术中损伤即刻处理，术后的并发症应在这“黄金时间”以内作对症或去除病因处理。即使内镜甲状腺手术病人也应留院观察24h。对已有并发症应做适时随访。
4.2对各种甲状腺手术并发症应采用个体化的治疗原则对每一并发症应防治并举，对有些并发症可根据不同术式进行预判，防其发生，或不使轻症变成重症，因症因人而异，减少继发性损害。如重症甲状腺功能亢进手术容易发生喉部水肿，术中操作轻柔可减少其发生，术后如有水肿，用激素防治在先，不能等到窒息才处理。对喉返神经与甲状旁腺损伤，需要较长时间处理与康复，不要急于再手术，因再手术难以有满意的疗效。再则声音嘶哑者对侧声带可代偿，时间久了低钙病人可耐受低钙状态或残留甲状旁腺可复活。
甲状腺囊肿多数为单发结节，偶见多发结节，直径多在2〜5厘米之间，有的可以大于10厘米。肿块呈圆形，表面光滑边界清楚，多数患者没有任何不适感觉，体积大者在吞咽时有不适，无触痛，可随吞咽而上下移动。囊内压不高时，质地柔软，触之有囊性感；如囊内液体较多，压力较高时，也可触之坚韧，如果囊内突然出血，患者会发现体积突然增大，并伴有局部疼痛。
甲状腺囊肿患者无任何不适，往往是在无意中发现颈前部肿物，也有的有甲状腺结节病史。单纯依靠触诊难以做出准确诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节，并可区分薄壁还是厚壁囊肿。超声波检查可见肿块内有液性暗区，可与实质性结节区别。放射性核素显像多为“冷结节”。甲状腺功能检查多在正常范围。甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1%〜2%，癌性囊肿囊液细胞学检查通常能发现癌细胞。
甲状腺囊肿的治疗措施不能简单而论，需要依据两个方面：囊肿的性质和体积大小。
对于良性的甲状腺囊肿，如果体积较小，而且随访过程中大小变化不明显，可以考虑定期门诊随访（每半年1次），超声波检查。如果随访中发现囊肿体积增大明显，或囊肿体积较大，影响周围器官功能、影响美观等，则可以考虑进行干预。以往多采用手术切除治疗，但手术损伤较大，可能出现各种并发症，如出血、神经损伤等，现在已经较少采用。目前大多用经皮穿刺无水酒精注射治疗，即局部穿刺抽取囊液，并注射无水酒精治疗。医院内分泌科门诊近十年来采用该种治疗方法治疗甲状腺囊肿数百例，治疗效果好，复发率很低。治疗后疗效的观察期为1〜2月，如果少数病人由于各种原因效果不理想的，可以进行第二次无水酒精注射治疗，或在超声介导下进行治疗。该方法具有治疗简便、疗效肯定、副作用小且复发率低等优点，有效地解决了传统手术存在的风险大、并发症多及费用高等问题。
【摘要】目的:分析甲状腺腺瘤手术的方法及术后复况。方法:回顾性分析200例甲状腺腺瘤的一般资料,手术方法,术后复发率等情况。结果:术后随访12~36个月,其中28例一侧腺叶全切除术患者复发1例,复发率为3.6%;96例甲状腺摘除术患者复发9例,复发率为9.4%;76例甲状腺次全切术患者复发5例,复发率6.6%。结论:单纯甲状腺摘除术复发率较高,而患侧腺叶全切除术及次全切除术复发率较低,合理的选择手术方式可减少甲状腺腺瘤的术后复发率。
【关键词】甲状腺腺瘤;甲状腺切除术;外科手术
Thyroid gland gland lump 200 surgical operation analysis
Chen Bateer
【Abstract】Purpose:Relapse a circumstance after method and Shu of the analysis thyroid gland gland lump surgical operation.Method:Review analysis 200 thyroid gland gland the general data of the lump, surgical operation method, Shu empress relapse a rate etc. circumstance.Result:The empress of the Shu with visit for 12~36 months, 28 among those examples one side gland the whole resection sufferer of leaf relapse 1 and relapse the rate as 3.6%;96 thyroid gland take off in addition to the Shu sufferer relapse 9 and relapse the rate as 9.4%;76 all of the thyroid gland times slice Shu a sufferer to relapse 5 and relapse a rate 6.6%.Conclusion:The pure thyroid gland take off in addition to the Shu relapse a rate higher, but suffer from the whole resection of the side gland leaf's whole resection and time to relapse a rate lower, reasonable of choice surgical operation way can decrease the thyroid gland gland Shu of the lump empress relapse a rate.
【Key words】Thyroid gland gland lump;Thyroid gland resection;Surgical operation
甲状腺腺瘤为外科常见的甲状腺部位的良性的肿瘤,其癌变几率较大,常会伴发甲状腺功能的亢进,占位性压迫气管,临床以手术切除较为常见的治疗方法[1]。本文回顾性的分析了我院200例甲状腺腺瘤手术的一般情况,现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料:回顾性分析我院200例手术治疗甲状腺腺瘤患者为研究对象,其中男69例,女131例,年龄22~71岁,平均38.3岁,病程5个月~12年,平均2.2年。术前均经B超、CT、MRI、ECT等检查确诊,其中左腺叶68例,右腺叶98例,峡部8例,双腺叶26例。
1.2 临床表现:患者有颈部肿大或肿块,生长缓慢,少数包块可见生长迅速。可出现情绪变化,吞咽困难,食欲变化,声嘶,多汗,消瘦,心悸等情况出现。
1.3 手术方法:沿颈前低位的顺皮纹行弧形切口,避免横行切断肌层。充分切开上下颈白线,良好显露术野。以肿瘤做为中心行甲状腺的次全切除,切除范围依据肿瘤的大小、位置及数量,切除范围超过周围正常腺体1cm。
(1)25例患者腺瘤位于上极,切除上部腺体,以保留下极腺体的正常。
(2)22例患者腺瘤处于下极,切除下部腺体,以保留上极腺体正常。
(3)29例患者腺瘤处于腺体的中部,切除中部和下极腺体,以保留上极腺体的正常。
(4)96例患者腺体过大,行甲状腺摘除术。
(5)28例一侧腺叶多发腺瘤,行一侧腺叶全切除术。
所有手术时间1～2小时,出血量
2.结果
所有手术均进行顺利,术后患者住院12~21天出院。术后随访12~36个月,其中28例一侧腺叶全切除术患者复发1例,复发率为3.6%;96例甲状腺摘除术患者复发9例,复发率为9.4%;76例甲状腺次全切术患者复发5例,复发率6.6%。
3.讨论
甲状腺腺瘤为甲状腺部位肿瘤最常见的肿瘤之一。甲状腺腺瘤发病较为缓慢,多在数年以上病史,大部分为单发,形状为圆形或者椭圆形,其表面触摸光滑,可有明显的边界,且质地较为韧实,无周围组织粘连,按压无明显疼痛,可随着吞咽动作而上下移动。一般直径为3~5cm,也有少量的巨大肿瘤发生[2]。当瘤体体积增大会压迫邻近器官,而不会侵犯邻近器官。有报道成少数患者的肿瘤内部由于出血刺激会使瘤体增大速度迅速增加而出现胀痛,之后会由于出血减少而体积减少。部分腺瘤可发生囊变。大部分病史较长的流体会犹豫钙化而坚硬;部分腺瘤也会进展成为功能性腺瘤,从而引起功能亢进,严重的可发诱发癌变,癌变率有报道称达到10%~20%。甲状腺癌多表现为质地坚硬的结节,表面可触及凹凸不平,而且边界无法触摸清楚,并可扪及淋巴结的肿大,伴有声嘶或霍纳氏综合症[3]。
甲状腺瘤确诊后应于早期进行手术切除。而由于甲状腺所处颈部位置较特殊,无法长时间耐受手术创伤,周围神经及血管分布丰富而密集,麻醉多采用颈丛麻醉或高位的硬膜外麻醉,保持术中患者清醒,以配合手术的操作,以避免术中的神经血管损伤,电刀的合理使用可以大大减少术中的出血,手术结束时为保持切口美观可采取皮下缝合的方法。目前甲状腺腺瘤的治疗最有效的方法仍然是手术,依据肿瘤的大小,多主张行患侧的叶切除及次全切除术,腺瘤摘除术的复发几率较大而不被推荐使用,而由于甲状腺腺瘤约25%左右为多发性[4],所以临床上术中常只能找到比较大的瘤体,因此单纯的腺瘤摘除常会遗留一些小腺瘤,也造成了日后的复发。另外由于甲状腺保密和临近正常组织能帮助患者术后的恢复[5],所以术中操作应尽量保留,减小手术对身体的损害。
本文通过分析我院200例甲状腺腺瘤的手术情况,得出术后一侧腺叶全切除术,复发率为3.6%;甲状腺摘除术复发率为9.4%;甲状腺次全切术复发率6.6%。由此可见单纯甲状腺摘除术复发率较高,而患侧腺叶全切除术及次全切除术复发率较低,合理的选择手术方式可减少甲状腺腺瘤的术后复发率。
参考文献
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【关键词】 甲状腺手术；甲状旁腺损伤；低钙血症
甲状旁腺损伤和低钙血症是甲状腺手术的主要并发症之一， 是手术中医源性损伤的结果。因此在甲状腺手术中如何保护甲状旁腺， 减少和避免甲状旁腺的损伤应成为医生关注的重要问题。本院2004年6月～2012年6月共实施各类甲状腺手术1584例， 发生暂时性甲状旁腺损伤和低钙血症12例， 永久性甲状旁腺损伤及低钙血症1例， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组 1584 例， 男 356例， 女1228 例。年龄20～76 岁， 平均年龄 46.5 岁。其中甲状腺腺瘤427 例， 结节性甲状腺肿 1087例， 桥本氏甲状腺炎18 例， 甲状腺功能亢进17例， 甲状腺状癌 35例。
1. 2 手术方法 单侧或双侧甲状腺叶部分切除546例， 一侧甲状腺腺叶全切除、次全切除425例， 一侧甲状腺叶全切、次全切加对侧部分腺叶切除436例， 双侧甲状腺腺叶次全切除93例， 一侧甲状腺叶全切加对侧次全切39例， 双侧甲状腺全切除29 例， 双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫16例。
2 结果
本组共发生12例暂时性甲状旁腺损伤与低钙血症， 其中2例发生于一侧甲状腺全切加对侧次全切， 4例发生于双侧甲状腺全切除术， 6例发生于甲状腺癌双侧甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术。术后1～2 d出现低钙症状， 测血钙浓度平均为1.23～1.90 mmol/L， 9 例表现为口周和四肢麻木感， 无抽搐， 4 例出现口周四肢麻木感， 并伴有抽搐， 给予葡萄糖酸钙静脉推注， 同时口服钙剂和维生素D制剂， 全部患者在术后1～4周内症状缓解， 3个月后复查血钙正常。1例永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生于状癌甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术， 术后血钙浓度持续低于2.0 mmol/L， 需长期口服钙剂及维生素D制剂， 且需每1～2个月静脉推注葡萄糖酸钙维持血钙水平。本组中甲状旁腺损伤的发生率为0.82% （13/1584）， 甲状腺全切中甲状旁腺损伤的发生率为24.4% （11/45）。
3 讨论
甲状旁腺位于甲状腺左右两叶的背面内侧， 数目不固定， 一般为上下两对。腺体成圆形或卵圆形、扁平。甲状旁腺可分泌甲状旁腺素， 调节体内钙的代谢， 维持体内钙磷的平衡。手术时若不慎造成甲状旁腺损伤， 可引起甲状旁腺功能低下和低钙血症， 引起手足和面部麻木， 重者出现面肌及手足抽搐。暂时性甲状旁腺损伤较轻， 残留正常甲状旁腺可逐渐肥大代偿， 低钙血症多能在短期内恢复。 如发生永久性甲状旁腺损伤和低钙血症， 则患者需长期服药， 生活质量下降， 精神痛苦， 给生活带来诸多不便。
作者认为甲状腺手术中甲状旁腺损伤的主要原因有：①手术医师不熟悉甲状旁腺的解剖和形态， 不能正确识别甲状旁腺， 造成甲状旁腺的错误切除。②手术中由于操作不当造成甲状旁腺血供严重受损。③甲状旁腺组织脆弱， 钳夹、缝扎及高频电刀的电凝等均可造成甲状旁腺的损伤。④甲状腺全切除术指征掌握不严。对一些甲状腺良性肿瘤， 为了避免复发和再次手术， 随意扩大手术切除范围， 无形中增大了甲状旁腺损伤的发生率。
甲状旁腺损伤的预防措施主要有：①保护每一个甲状旁腺是一个重要理念[1]。应本着对患者高度负责的精神， 不放弃任何1枚甲状旁腺， 尽可能的将手术后甲状旁腺功能不足的发生率降至最低。若遇到辨识和保护甲状旁腺有困难时， 应该及时求助于有经验的上级医师， 将患者的利益始终放在第一位。②熟悉甲状旁腺的解剖和血供特点， 准确识别甲状旁腺， 是避免甲状旁腺被误切或血运破坏的关键。甲状腺手术时要注意在甲状腺固有被膜和外科被膜之间游离甲状腺， 处理血管应该尽可能的在分支水平紧贴甲状腺结扎血管， 保留不进入甲状腺的所有血管分支， 尽量保留下动脉上行支和上动脉后支主干， 保证甲状旁腺的血供， 同时采用甲状腺上极脱帽技术[2]， 确保上位甲状旁腺不受损伤， 以达到上位甲状旁腺真正意义上的解剖和功能性保留。下位甲状旁腺的识别和完整的血供保留较为困难。如果术中能清楚识别下位甲状腺， 即使原位保护困难较大， 也不要轻言放弃， 应尽可能仔细分离。③甲状旁腺组织脆弱， 剥离甲状旁腺时须异常轻柔， 避免使用电凝或电切停留时间过长， 以减少局部血液循环障碍；避免过多、过重钳夹腺体， 以减少对腺体的直接损伤。④甲状腺良性肿瘤的甲状腺全切除， 应该谨慎选择， 严格把握。因甲状腺全切除术后甲状旁腺功能低下达35%～45%[3]。甲状腺状癌行甲状腺全切加中央区淋巴结清扫， 对甲状旁腺尤其是下位甲状旁腺的影响不可避免。在确定没有淋巴结残留的情况下， 重点注意原位保护上位甲状旁腺。下位甲状旁腺的保护要以不影响手术彻底性为前提， 对受侵的甲状旁腺要一并切除[4]。⑤做好术中甲状旁腺损伤的判定和处理。若手术结束前发现甲状旁腺误切或血供严重障碍， 要进行积极自体移植。自体移植的效果虽不及原位保护， 但却明显好于不进行自体移植。
综上所述， 甲状腺手术中甲状旁腺损伤的预防极其重要。在把握手术指征， 合理选择术式的前提下， 掌握甲状旁腺的解剖和血供特点， 术中精细操作， 力争原位功能性保留， 可以最大限度的避免甲状旁腺的损伤和低钙血症。
参考文献
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【关键词】 甲状腺；手术治疗；并发症
1 前言
随着医疗水平的不断提高,甲状腺疾病的病理结构发生了巨大的转变,甲状腺疾病已成为外科门诊常见病,手术治疗的甲状腺患者一直在不断的增加。本院2004年至2009年共收治甲状腺疾病患者100例,均采取手术治疗的方法,均无死亡病例，全部临床治愈，取得非常满意的效果。具体分析报告如下。
2 临床资料、治疗方法及结果
2.1 临床资料 本院2004~2009年共收治甲状腺患者100例，男39例，女61例，年龄10~68岁，平均34岁，其中10-14岁14例，15- 40岁67例,41- 60岁15例,61-68岁4例。
2.2 手术治疗方法 100例患者中51例行腺瘤摘除加部分腺叶切除术, 37例行腺瘤摘除术,12例行患侧叶大部分切除加峡部切除术。全部病例术前均根据病情选择行颈部透视、甲状腺功能、CT、MRI、B超等检查，术后常规病理检查,判定有无恶变。
2.3 结果 本组100例患者经手术均无死亡病例，全部临床治愈。100例患者术后并发症情况: 暂时性喉返神经损伤1例，术后四个月恢复功能，无永久性喉返神经损伤病例;出血2例，经过精心治理，很快就得到止血；无永久性甲状旁腺功能低下及喉上神经损伤病例，亦无呼吸困难、窒息病例。并发症总例数为3例，发生率3.00%。随访5个月至 3年，100例甲状腺患者手术后均无病情复发，3年生存率100%。
3 讨论
甲状腺手术是治疗甲状腺疾病最直接有效的方法，随着现代的医学技术水平的不断提高，甲状腺手术引起的并发症率已经逐渐减少，在一些医疗技术水平较先进的医院接收治疗并发症就更少了。以下是几种主要的手术并发症的探讨和分析。
3.1 出血 手术过程中处理甲状腺上极时，将甲状腺上动静脉结扎，若不够紧实，术后患者的吞咽或咳嗽都有可能使线结脱落而出血。如果是动脉出血，其流血较为紧急快速，通常需要再手术来止血，而静脉出血速度就比较慢，一般经过及时的适当护理，就可以止血。手术围术期的检查非常关键，倘若发现患者颈部有肿胀，残留腺体切口有渗血，引流量偏多或患者感觉呼吸不顺畅时，要重新处理伤口以止血。
预防出血的措施：A.手术部位解剖清晰，处理甲状腺上极时其周围动静脉应具体分开后单独进行结扎，不要大束结扎;B.手术缝合前要细致检查剥离面及皮下组织层及颈前肌群断端是否有运动性出血，如果有要彻底止血后方可缝合；C.术后要反复叮嘱患者吞咽或咳嗽时动作要缓慢，尽量不要咳嗽，护理人员要时常检查手术部位线结是否有脱落或切面有无渗血。
本组病例中有2例术后出现出血，调查原因发现，主要是患者过分咳嗽使得线结脱落而引起的，经过再手术后均得到了及时的止血。
3.2 神经损伤：喉返神经损伤、喉上神经损伤
（1）喉返神经损伤：手术过程中分离结扎甲状腺下动脉时，比较容易触伤喉返神经，从而引起喉返神经麻痹。两侧损伤会导致呼吸患者困难，单侧损伤会改变患者声音。预防喉返神经损伤的主要措施：A.术前给患者进行局部阻滞麻醉，以了解手术过程中患者的发音情况;B.对于甲状腺癌、甲状腺瘤、甲状腺结节等情况较为严重的患者，在采取碘疗后仍要进行腺叶次全切除或全切除，应在喉返神经暴露的条件下进行切除腺体，以降低喉返损伤率；C.在对甲状腺下动脉进行分支结扎时，应采取囊内结扎法，即紧靠甲状腺组织，分离结扎甲状腺上动静脉时要紧靠腺体上极。本组病例中有1例术后出现喉返神经损伤，经及时发现，通过再手术给予治疗，术后四个月已经恢复功能。（2） 喉上神经损伤：由于人体中甲状腺上动脉离甲状腺腺体上极比较远，手术过程中结扎或切断甲状腺上动静脉时，如果不细心分离而把周围组织大束结扎，就会导致神经损伤。喉上神经损伤一般分为内支损伤和外支损伤，前者一般出现饮水呛咳，患者会感觉喉部粘膜干燥，通常合理治疗即可自行恢复，而后者会使环甲肌瘫痪，使得音调降低、声带松弛，严重者需要再手术。
3.3 窒息 窒息也是甲状腺术后非常紧急严重的并发症之一,病理症状为颈部严重受压，呼吸不畅极其困难,倘若发现或抢救不及时还有可能导致患者死亡。窒息发生的原因多为术后双侧喉返神经损伤、呼吸道气管塌陷软化、喉头水肿等。治疗措施：立即采取气管插管以保证患者顺利维持呼吸之后，再进行气管切开手术。
3.4 甲状腺功能减退 有少部分患者在术后出现甲状腺功能减退。其主要原因可能是甲状腺切除过多，留下的甲状腺组织不能合成和分泌足够的甲状腺激素，这种情况一般发生时间比较早；患者原伴有慢性淋巴性甲状腺炎，这种病例可以引起甲状腺功能减退，通常这种情况发生时间比较晚。
4 小结
随着现代社会的发展，人们生活水平的不断提高，甲状腺患者亦不断增加。在治疗甲状腺疾病过程中，无论是常规的手术治疗、新理论新技术还是临床护理，作为医护人员，我们都要认真用心地对待每一位患者，全面、准确的去判断和把握病情，切勿断章取义，避免延误治疗。
参考文献
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【关键词】 甲状腺切除术； 甲状旁腺损伤； 低钙； 抽搐
中图分类号 R653 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0130-01
在甲状腺手术的临床治疗中，甲状旁腺损伤是最常见的严重并发症之一，常常引起不同程度的甲状旁腺功能低下症状，不但会对患者的正常生活造成影响，同时加重患者的经济负担，更严重的是会对患者生命造成威胁[1]，因此有效的预防以及治疗便显得尤为重要。2012年1月-2013年4月笔者所在医院行甲状腺手术520例，发生术后手足搐搦7例，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年1月-2013年4月笔者所在医院行甲状腺手术共520例患者，其中男280例，女240例，年龄18～83岁，平均（40.4±2.1）岁；依据患者的病情，选择相应的手术策略。甲状腺手术中发生甲状旁腺损伤导致低钙抽搐的7例患者，其中男4例，女3例，年龄32～80岁，平均（55.6±3.5）岁，临床表现为术后48～96 h，出现口周及四肢末梢端麻木、针刺感等不良反应。对患者进行常规检查，发现患者血钙水平明显低于正常标准（正常值为2.25～2.75 mmol/L）。
1.2 方法
针对患者引发患者出现甲状旁腺损伤因素不同，对于出现急性甲状旁腺机能减低症状的情况，使用10%葡萄糖酸钙15～25 ml加以同等剂量的10%葡萄糖注射液中稀释后，静脉缓慢注入，48～72 h内再次检查，待患者血钙水平稳定，且患者症状被有效控制后，给予患者凯思立D口服，1片/次，1～2次/d。给予患者维生素D制剂阿法骨化醇进行治疗，口服阿法骨化醇0.5～1.0 μg，1次/d。
2 结果
6例患者在经过30 d的治疗后症状消失，停止服用药物后连续14 d的复查结果表明，患者的平均血钙值为（2.53±0.24）mmol/L，已经恢复正常水平（正常值为2.25～2.75 mmol/L）。予以出院，在随后的随访过程中均没有出现症状再发的情况。1例患者在出院时依然存在口周、四肢麻木、针刺感的现象，建议出院后坚持服药，在随后13个月的随访过程中，发现患者停止服用药物后，以上症状均消失，然而复查发现患者的血钙水平为1.5～1.7 mmol/L，依然与标准水平存在一定的差距。
3 讨论
在临床治疗中，甲状旁腺损伤属于甲状腺手术最常见的并发症之一，发生概率大[2]，一旦并发症加重，患者可能会出现永久性甲状旁腺功能减退。出现甲状旁腺损伤，不仅会对患者的身体带来严重的影响，还会对患者的精神带来巨大的打击，一旦处理不好，甚至可能会引发患者死亡，因此在手术过程中有效地预防便成为重中之重。笔者结合自身多年的临床经验，认为要有效的预防损伤，需要做好以下三个方面工作：（1）进行甲状腺体切除过程中，临床医师需要尽可能的保证腺体背面部分完整；（2）对甲状腺下动脉结扎时，应在其主干进行，分支保持与邻近组织吻合，保证供血能够顺利进行；（3）术后对所切腺体背侧进行检查，发现出现误切的情况及时进行处理。对于术后已经出现临床症状的患者，建议选择凯思立D、维生素D制剂阿法骨化醇，用药剂量需要依据患者每次检测的血钙浓度科学确定 [3-5]。
活性维生素D在临床运用中具有起效快、服用方便等优点而被广泛的使用，需要注意的是，只用患者体钙水平只有在达到一定水平才能够吸收维生素D，因此不得盲目的进行补充维生素D。患者出院后，在坚持药物治疗的同时，应当在饮食上多食用含钙高的食物，如蔬菜、骨汤等，尽可能的避免使用含磷丰富的事物，如谷类、肉类等，建议患者多食用维生素D丰富的事物，并坚持室外锻炼。除此之外，患者还需要定期进行血钙检测，为调节钙剂和维生素D剂量提供科学依据，促进身体早日康复。
参考文献
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【关键词】 甲状腺手术；腔镜辅助；开放手术
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058
甲状腺结节是外科较常见的甲状腺疾病， 以往主要采用开放性甲状腺手术治疗， 但因创伤大， 术后颈部切口愈合形成瘢痕， 影响美观而存在不少争议[1]。腔镜下甲状腺切除术在1996年由Gagner首次提出， 随后迅速在世界范围内广泛开展。腔镜甲状腺手术包括完全腔镜和腔镜辅助颈部小切口手术， 前者虽能获得满意的美容效果， 但因手术入路长， 分离范围广， 手术时间长， 对其是否属于微创手术学者们存在观点不一；后者则将腔镜技术和传统的开放手术结合， 不用建立人工颈， 创伤小， 属于一种微创手术[2]。为此， 本研究对甲状腺良性结节患者采用腔镜辅助手术与开放性手术进行对照研究， 以探讨腔镜辅助甲状腺手术的疗效及安全性。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科拟行手术治疗的甲状腺良性结节患者150例。纳入标准：术前诊断为良性结节， 病灶直径≤40 mm， 甲状腺功能正常；心、肝、肾等脏器功能均正常；排除术前疑为恶性病变或有放、化疗史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年龄22～65岁， 平均年龄（36.8±9.8）岁；病灶直径1～4 cm， 平均直径（2.5±0.9）cm；病灶位置：单侧90例， 双侧60例。根据手术方式分为开放组和腔镜组， 每组75例。
1. 2 方法 两组患者均进行常规术前准备， 气管插管全身麻醉， 取平卧位， 头略后仰， 充分显露手术区。对开放组患者在胸骨切迹上缘2 cm做一横切口（6～8 cm）， 剥离颈阔肌、颈深筋膜， 切开深筋膜， 剥离甲状腺被膜， 根据具体病情行甲状腺部分切除或次全切除， 术中对病变组织进行快速冰冻切片检查， 确诊后检查没有出血后置入引流管， 逐层缝合。对腔镜组在胸骨切迹上缘1 cm 处做一横切口（2 cm）， 切开颈白线后， 剥离甲状腺被膜， 于带状肌下分离甲状腺， 以拉钩提拉皮瓣， 向外侧拉开带状肌， 建立手术空间。将腔镜插入手术空间， 在腔镜辅助下行甲状腺部分切除或次全切除， 术中采用超声刀分离甲状腺和相关血管， 术中对病变组织进行快速冰冻切片检查， 确诊后检查没有出血后置入引流管， 逐层缝合。
1. 3 观察指标及评定标准 以手术时间、术中出血量、术后引流、并发症及美容满意度作为疗效评定指标。美容满意度采用数字评分法， 不满意记0分， 完全满意记10分。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P
2 结果
2. 1 两组手术情况比较 两组患者均顺利完成手术。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜组患者术中出血量、术后引流量明显少于开放组（P
2. 2 两组术后并发症发生情况比较 两组患者术后均未出现大出血、喉返神经及喉上神经损伤等并发症。开放组有1例声音嘶哑， 1例甲状旁腺功能减退， 对症治疗后好转；腔镜组1例皮肤青紫， 1例声音嘶哑， 对症处理后好转。
2. 3 两组术后美容满意度评分比较 腔镜组患者美容满意度评分为3～10分， 平均评分（7.1±0.9）分， 开放组0～10分， 平均评分（5.2±1.3）分， 腔镜组患者美容满意度评分明显高于开放组， 差异有统计学意义（P
3 讨论
以往对甲状腺良性结节的手术治疗多为开放手术， 该术术式能较好的显露病灶位置， 有较高的安全性和临床疗效， 但由于切口大， 术后患者颈前留有较明显的瘢痕， 美观性较差。近年来， 腔镜技术得到了长足的进展， 其在甲状腺手术中也获得了广泛应用。当前， 腔镜甲状腺手术分完全腔镜下甲状腺手术和腔镜辅助甲状腺手术， 完全腔镜下甲状腺手术的手术时间长， 术中出血量方面与开放手术比较并无明显优势。因此本研究采用腔镜辅助甲状腺手术与传统手术进行对照研究， 结果显示所有患者均成功完成手术， 腔镜辅助甲状腺手术时间略长于开放手术， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 这是由于两种术式的入路和操作基本相同， 不用建立人工气颈；同时发现腔镜组患者术中出血量、术后引流量明显少于开放手术（P
进一步对两组患者的术并发症观察， 发现两组均无严重并发症发生， 虽有部分患者出现声音嘶哑、甲状旁腺功能减退症状， 但对症处理后均好转， 说明腔镜辅助甲状腺手术同样有较高的安全性。朱江帆[3]研究认为， 甲状腺结节直径
总之， 腔镜辅助甲状腺手术由于切口小、创伤小、术后美观性好， 因此在甲状腺手术中具有较高的推广价值。
参考文献
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（149.32±13.32）ml、（7.71±1.38）d， 差异均具有统计学意义（t=8.878、11.726、6.451， P
【关键词】 甲状腺手术；自制甲状腺拉钩；生活质量
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.16.098
Evaluation of application effect by self-made thyroid retractor in thyroid surgery ZHANG Yi. Department of General Surgery， Dongguan City Eighth People’s Hospital， Dongguan 523325， China
【Abstract】 Objective To investigate application condition of self-made thyroid retractor in thyroid surgery. Methods A total of 44 patients receiving retractor-assisted open surgery were divided by random number table into control group and observation group， with 22 cases in each group. The control group received conventional endoscopic surgery for excision， and the observation group received self-made thyroid retractor for treatment. Clinical effects were compared between the two groups. Results The observation group had operation time as （110.21±10.08） min， bleeding volume as （108.33±9.56） ml， and hospital stay time as （5.35±1.02） d， which were all lower than （140.02±12.10） min， （149.32±13.32） ml and （7.71±1.38） d in the control group， and their differences all had statistical significance （t=8.878， 11.726， 6.451， P
【Key words】 Thyroid surgery； Self-made thyroid retractor； Quality of life
目前， 临床上关于甲状腺手术合并症发生率方面的文献资料报道存在较大的差异性， 这与技术水平存在差异、手术术野的显露是否充分等有关。当甲状腺疾病有时需要二次手术时， 由于创面粘连、层次分界不清、组织水肿等因素的影响， 导致了再次手术时出现的并发症明显高于第一次[1， 2]。故甲状腺手术时需要更好的术野显露。为了确保甲状腺手术术野充分地显露， 本研究选择作者自行研制的拉钩， 将其应用于甲状腺手术之中， 起到了非常好的临床效果。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 将2015年7月～2017年6月入住本院的44例在腹腔镜甲状腺手术拉钩协助下完成手术治疗的患者按照随机数字法分为对照组与观察组， 每组22例。对照组：男12例， 女10例；年龄18～55岁， 平均年龄（44.49±5.58）岁；肿物大小2～9 cm， 平均（5.23±1.26）cm；疾病类型：甲状腺瘤8例， 甲状腺结节10例， 甲状腺功能亢进3例， 甲状腺状腺癌1例。观察组：男13例， 女9例；年龄19～53岁， 平均年龄（43.09±5.22）岁；肿物大小2～9 cm， 平均（5.37±1.21）cm；
疾病类型：甲状腺瘤9例， 甲状腺结节11例， 甲状腺功能亢进1例， 甲状腺状腺癌1例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 观察组采用自制甲状腺拉钩， 行开刀切除手术， 患者于全身麻醉条件下乳晕入路， 观察镜以及操作管右侧乳晕进入其中， 主套管左侧进入其中， 将颈白线切开， 并将带状肌分离之后， 使用针头在胸锁乳突肌前缘穿刺皮肤。甲状腺拉钩沿着穿刺通道进入， 将拉钩弯成“W”型或者“V”型， 且朝外将带状肌进行牵拉， 充分暴露甲状腺用超声刀分离、游离以及切除等。见图1。采用与上述相同的方法切除对侧甲状腺， 常规送检， 手术结束对切口进行缝合， 放置引流管。
对照组采用常规腔镜手术方法进行切除， 手术过程中将颈前肌肉与甲状腺组织进行牵引， 并对甲状腺分离与切除充分暴露。
1. 3 观察指标 观察比较两组患者的手术相关指标水平（手术时间、出血量、住院时间）、并发症（皮下瘀斑、皮下积液、术后出血、神经受损）及生活质量评分。采用参考文献[3]中简明健康调查量表（SF-36）对两组患者治疗前后生活质量进行评分， 分为以下八项：生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）、心理健康方面（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）、精神健康（MH）。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 两组患者手术相关指标比较 观察组患者的手术时间、出血量及住院时间均少于对照组， 差异具有统计学意义（P
2. 2 两组患者并发症发生情况比较 观察组患者并发症总发生率为4.55%（1/22）， 显著低于对照组的27.27%（6/22）， 差异具有统计学意义（χ2=4.247， P
2. 3 两组患者治疗前后生活质量评分比较 观察组患者治疗后PF、BP、GH、SF、RE及MH评分均显著高于治疗前， 且高于对照组治疗后， 差异均具有统计学意义（P
3 讨论
甲状腺是人体最大的一种内分泌腺， 位于颈部甲状软骨下以及气管两侧， 具有合成甲状腺激素以及调节机体代谢等方面的功能， 甲状腺激素分泌量过多， 则表现为高代谢状态， 如大便多以及情绪波动较大等。近年来， 随着人们生活与工作节奏的加快， 生活压力逐渐增大， 甲状腺疾病也随之而发生， 其发病率呈现逐年升高的发展趋势[4]。
对于甲状腺肿瘤、甲状腺结节等甲状腺疾病而言， 其首要治疗方式依然为手术。对于甲状腺手术而言， 保证其成功与否的一个关键性因素就是确保手术术野充分暴露。为了获得稳定的术野显露， 制作一种可调节的甲状腺弧形拉钩应用于甲状腺手术中， 术中可根据手术的需要及患者个体化随时调节拉钩的上、下、左、右、前、后6个方向， 同时保证拉钩力度的可调节性及易操作性、稳定性， 从而取代传统的甲状腺暴露方式， 保证让甲状腺术野显露更为稳定， 以利于手术医生操作， 减少手术时间， 减少误伤可能， 减少手术并发症。保证手术的安全性的同时可减少人员的配制， 提高工作效率[5-8]。
甲状腺肿瘤是临床上颈部最常见的肿瘤， 良性多见， 例如甲状腺腺瘤、甲状腺肿等， 另其恶性约占10%， 合并甲状腺功能亢进约占20%[7]。近年来， 甲状腺疾病的发生有增加趋势， 甲状腺切除是治疗甲状腺疾病的主要措施。同时由于颈部的部位及解剖关系， 拉钩者往往须站在患者头部上方， 影响麻醉师观察患者， 并且拉钩人的手臂影响手术者操作， 所以非常不便。故国内已有多人对甲状腺自动拉钩进行探索[8-12]。如周金芳等[13]的甲状腺手术自动拉钩已申请国家专利， 专利号：CN98214554.3。该自动拉钩与原来传统的手术相比能减少一个手术人员， 且有利于甲状腺的显露。但作者发现此拉钩对甲状腺的上极暴露不佳， 而恰恰手术时最重要、最需要第三者帮忙显露的是上极。并且此拉钩的固定是通过器械的下角由患者肩部压住来固定的， 其稳定性相对较差。另有学者的甲状腺自动拉钩， 采用四个部件来组成， 虽然能对颈前肌群充分显露， 但对甲状腺上极这些不易显露的部位同样未能做到充分的显露。而相关学者研制甲状腺手术自动牵开器由于牵拉器是由弹性齿夹来牵拉的， 当需要较大力的牵拉时会出现牵拉松脱或术野显露不充分的情况， 并且弹簧在术中被血污染后不宜清洁。同时整个拉钩框架未能作一个很好的固定， 不利于术野显露的稳定性。另目前已有的甲状腺的拉^报道， 但均不适合用于开放式的甲状腺手术。国外由德国蛇牌医疗器械公司生产FranKfurt自动拉钩装置， 可以用于甲状腺手术， 目前经过实践， 证明此拉钩对切口的牵开和固定精确， 简单， 省时省力， 可提高工作效率。此拉钩是通过自身切口术野显露的稳定性， 便于手术医生操作， 减少术中误伤的机会， 提高工作效率， 能减少手术医生的数量， 可减轻医务人员的劳动强度[9-12]。
目前， 临床上主要采用甲状腺切除术对甲状腺肿瘤、结节等进行治疗， 经临床证实， 手术效果较为理想。虽然手术治疗具有比较理想的疗效， 但是术中会牵拉刺激气管， 需要预防气管痉挛的发生， 而且手术过程中采用缝扎牵拉， 无法按照手术情况来对牵拉的方向进行调节， 使得手术具有较大的局限性[13-15]。本研究采用自制的甲状腺拉钩， 能够随手术情况的调整而对穿刺口进行调整， 并很好地改变角度， 牵拉效果非常理想， 应用于腔镜甲状腺手术之中， 其操作十分便捷。本研究结果显示：观察组患者的手术时间（110.21±10.08）min、
出血量（108.33±9.56）ml及住院时间（5.35±1.02）d均少于对照组的（140.02±12.10）min、（149.32±13.32）ml、（7.71±1.38）d，
差异均具有统计学意义（t=8.878、11.726、6.451， P
综上所述， 自制甲状腺拉钩在甲状腺手术中的应用效果显著， 可明显缩短住院时间、提高患者生活质量， 安全性高， 应加以推广。
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关键词：甲状腺；手术室；护理
[中图分类号]R322.5+1
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0389-02
引言
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于甲状软骨下方，紧贴于气管两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。甲状腺由两层被膜包裹，内层被膜称甲状腺固有被膜，紧贴腺体并伸入到腺实质内；外层被膜称甲状腺外科被膜，易于剥离，两层被膜之间有甲状腺动、静脉、淋巴结、神经和甲状旁腺等，因此手术时分离甲状腺应在此两膜间进行。甲状腺次全切术术后容易出现声音嘶哑、术中甲状腺危象等，因此护士需做好手术的配合工作。本文就20例行甲状腺次全切术患者的手术室护理分析如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组研究对象为近2年来本院治疗的20例行甲状腺次全切术患者。其中男1例，女19例，年龄35――62岁，平均年龄41.3岁。经诊断巨大单纯甲状腺肿7例，甲状腺功能亢进5例，结节性甲状腺肿4例，甲状腺良性肿瘤4例。
1.2方法
所有患者给予全麻，行甲状腺次全切术。具体手术室护理如下：
术前，护士认真书写“手术清点记录单”和“手术安全核查记录”。同时做好患者术前准备工作。
手术前准备手术患者取垂头仰卧位，行全身麻醉。护士需在切口周围皮肤消毒，范围为：上至下唇，下至连线，两侧至斜方肌前缘。手术室护士传递给主刀医生22#大圆刀，在胸骨切迹上两横指处切开皮下组织及颈阔肌。传递纱布，缝合在上下皮瓣处，牵引和保护皮肤；传递组织钳提起皮肤，电刀游离上、下皮瓣。形打开颈白线，传递甲状腺拉钩牵开两侧颈前带状肌群，暴露甲状腺。传递圆针慕丝线缝扎甲状腺上动脉和上静脉、甲状腺下动脉和下静脉。传递血管钳或直角钳分离并钳夹峡部，传递15#小圆刀或解剖剪切除峡部。传递血管钳或蚊氏钳，沿预定切线依次钳夹，传递15#小圆刀切除，取下标本，切除时避免损伤喉返神经。传递慕丝线结扎残留甲状腺腺体，传递圆针慕丝线间断缝合甲状腺被膜。生理盐水冲洗，传递吸引器吸尽冲洗液并检查有无活动性出血；放置负压引流管置于甲状腺床，传递三角针慕丝线固定；传递圆针慕丝线依次缝合颈阔肌、皮下组织，三角针慕丝线缝合皮肤，或使用无损伤缝线进行皮内缝合，或使用专用皮肤吻合皮钉吻合皮肤。
2结果
经过合理有效的手术室护理，全部患者手术成功。且无并发症发生。住院1周左右，20例患者康复出院。
3讨论
甲状腺次全切术是甲状腺手术常用的方式。甲状腺次全切除术的手术患者应放置垂头仰卧位，该适用于头面部及颈部手术。在手术患者全麻后，巡回护士与手术医生、麻醉师一同放置。放置垂头仰卧位时除了遵循放置一般原则外，还需注意：在仰卧位的基础上，双肩下垫一肩垫平肩峰，抬高肩部20°，使头后仰颈部向前突出，充分暴露手术野；颈下垫颈枕，防止颈部悬空；头下垫头圈，头两侧置小沙袋，固定头部，避免术中移动；双手平放于身体两侧并使用中单将其保护、固定；双膝用约束带固定。
术中发生高频电刀报警，电刀无法正常工作使用，巡回护士应先检查连接线各部分完整性以及电刀连接线与电刀主机、电极板连接线与电刀主机的连接处，避免连接线折断或连接部位接触不紧密的情况发生；查看电极板与手术患者身体部位贴合是否紧密，是否放置在合适部位，当进行以上处理后问题仍未解除，应更换电刀头，如仍无法正常使用，更换高频电刀主机，及时联系厂家维修。此外，当手术医生反映电刀输出功率不够，要求加大功率时，巡回护士不可盲目加大功率，造成手术患者发生电灼伤隐患；应积极寻找原因，检查电刀各连接线连接是否紧密的同时，提醒洗手护士及时清除电刀头端的焦痂，保持良好传导性能。
