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为认真贯彻落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发〔2009〕116号）、《卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知》（卫办医政函〔2011〕574号）等文件要求，我局高度重视，选定市一院、市延安医院和官渡区人民医院作为试点医院。各试点医院均按照要求，积极开展试点工作，并取得初步成效，主要表现在患者平均住院日、平均住院费用、人均药费情况整体有下降趋势，患者对临床路径管理服务的满意度不断提升。现将有关工作总结如下：
一、高度重视，精心部署
为保障临床路径管理试点工作的顺利开展，市卫生局成立了以分管局长为组长，相关处室负责人为成员的试点工作领导小组。领导小组负责组织、协调全市试点工作。
各试点医院均成立临床路径管理试点工作领导小组，由院长任组长，分管院长任副组长，各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人任成员。领导小组具体负责制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。
各试点医院试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理、临床药学人员和相关科室的负责人任成员。实施小组具体负责本专业相关病种临床路径的实施工作。
二、围绕目标，扎实开展
（一）市一院：修订路径病种、优化路径流程、完善路径文本。医务部负责对实施临床路径的病种相关指标进行收集、整理，对变异及中途退出路径的病例进行统计。根据医院相关要求，部分科室调整了路径病种，到目前为止临床路径病种增加到80个病种，覆盖全院23个临床科室，2015年全年覆盖面达到88.46%（按照26个临床科室计算）。临床路径入径率、完成率达到三级医院评审要求。2015年实施临床路径病种数共80个；2015年入径例数2229例，入径率27.52%，完成率24.03%。截止到2016年3月底实施临床路径的病种数为80个，入径病例数为1032例，变异数为889例，退出数为143例，出院病人临床路径管理比例为11.10%。
（二）市延安医院：医院每年召开临床路径工作会，不断修订常见病、多发病的临床路径、增加病种数量、扩大临床路径覆盖面；在各科室设立临床路径专管员，每月由医务部向专管员反馈路径实施情况，监督整改效果。伴随临床路径质量控制管理的不断完善，2015年全年，医院共有22个科室累计开展72个病种的临床路径管理，符合进入临床路径标准的患者平均入径率为49.44%，平均完成率为56.73%。根据每月质量分析报告监管统计，2015年月入径人数在360-730人之间，完成人数在250-370人之间，入经率在39%-65%之间，完成率在47%-73%之间。2016年第一季度，医院有23个科室累计开展73个病种的临床路径管理，入径例数2089例、变异数353例、退出数985例，出院患者临床路径管理比例15.97%。
（三）官渡区人民医院：修订路径病种、优化路径流程、完善路径文本。其中，为了更好的与单病种付费衔接，根据**市人力资源和社会保障局等4部门印发的《**市医疗保险病结算办法》于2016年1月部分科室调整了路径病种，新增加了34个路径病种。由去年8个临床科室35个临床路径病种增加到如今8个科室69个临床路径病种。2016年1-3月出院人数4502人，临床路径入径数1257人，出院病人临床路径管理比例27.92% 。
（三）2016年一季度各医院临床路径指标完成情况，详见附表：
单位名称
级别
类别
病种数
病例数
变异数
退出数
出院病人临床路径管理比例(%)
**市儿童医院
三级
9
1404
230
230
**市妇幼保健院
三级
14
643
3
48
**市第三人民医院
三级
10
556
73
73
11
云南省精神病医院
三级
5
342
41
19
25.3
**市第四人民医院
三级
67
1153
129
35
11.17
**市延安医院
三级
73
2089
353
985
15.97
**市第一人民医院
三级
80
1032
889
143
11.1
**市第二人民医院
三级
28
32
3
3
1
呈贡区人民医院
二级
10
384
65
21
2.4
官渡区人民医院
二级
69
1257
407
45
27.92
晋宁县卫生和计划生育局
二级
20
363
2
7.1
禄劝县第一人民医院
二级
34
346
20
20
盘龙区人民医院
二级
26
1061
137
64
石林县人民医院
二级
15
772
151
224
2.7
五华区人民医院
二级
10
818
14
14
7.28
寻甸县医院
二级
24
255
6
38
5.82
宜良县第一人民医院
二级
23
344
4
4
4.87
宜良县第二人民医院
二级
15
155
1
1
9.69
三、今后工作安排
（一）加强对试点医院的指导和评估工作。市卫生局将定期组织开展对试点医院临床路径管理工作开展情况进行督导和评估，全面、客观地掌握试点相关数据，特别是试点工作开展2年时间的终期评估数据，为下一步政策制定提供有效的依据。
（二）进一步推进临床路径管理试点工作。逐步扩大试点医院范围，要求市管三级医院和有条件的二级医院都开展临床路径管理试点。同时，结合“以电子病历为核心医院信息化建设试点”、“医疗质量万里行”、“优质护理”和“三好一满意”等各项重点工作，稳步推进临床路径试点工作。
（二）加强领导，落实责任。试点医院要进一步加强领导，合理安排进度，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。同时，加强临床路径实施的信息化管理。充分发挥临床路径信息化管理优势，减轻医务人员工作负担，提高工作效率。
关键词 NICU 临床路径 护理管理
资料与方法
一般资料：收治患者为出生28日内的各种重症患儿，室内物品均采用一人一用一消毒。拒绝陪护及探视，室内医护人员一般≤4人。2007年4月～2008年6月收治患儿232例，列为观察组，2006年4月～2007年3月收治的217例患儿列为对照组。两组患儿父母及其年龄、文化程度、家庭经济状况等比较，差别无显著性(均P＞0.05)。
临床路径实施方法：由护理部组织，科主任、护士长及相关医护专家共同组成质量控制路径制定小组，参与讨论并制定护理人员综合质量控制路径、患儿入院基本情况评估及告知质量控制路径、急救仪器、设备、药品质量控制路径、NICU内预防院内感染质量控制路径。科护士长负责组织实施及监督，每月底总结反馈质量控制效果并上报到护理部，护理部每季度召开1次质量控制路径讨论会，分析研究各路径的内容、程序、实施效果，不断完善并逐渐实现质量控制路径的科学化、规范化。
护理人员综合质量控制路径：①政治思想素质：NICU护理人员必须是有良好的职业道德修养和思想情操，能吃苦耐劳、乐于奉献、富有爱心并具有较好的慎独修养。通过组织学习，使NICU护理人员认识到自己肩负的重任，树立起以患儿为中心，奉献爱心，奉献家庭、社会及未来的职业情操。②业务素质：NICU护理人员选派要求具有较好的理论基础和较高的护理技术操作水平，并经过专业培训后才能上岗。工作中要严格执行三查七对制度、交接班制度。③建立激励机制：对工作成绩进行量化评分，对分数较高者给予物质或精神奖励。
患儿入院基本情况评估及告知质量控制路径：NICU建立护理入院录，内容包括生命体征、神志反应、哭声、面色、全身皮肤、全身营养、四肢活动、肌肉张力、呼吸、脐部、臀部、前囟、神经反射等情况及生活习惯，将上述情况作全面评估后告知家属并签字。
急救仪器、设备、药品质量控制路径：对NICU的急救仪器、设备、药品建立基数表，定点放置，处于应急状态，实行三级质量控制路径：一是每天值班护士对仪器、设备性能及药品的质量、效期及基数交接清楚，做好记录，发现问题及时解决。二是日常养护班每周对所有药品、物品、器械全面检查保养，保证四无(无过期、无变质、无破损、无缺漏)、五定(定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期维修检查)，并记录，严把质量关。三是护士长每周对急救仪器、设备、药品质量及各班记录随机抽查1次，并在每周六晨会上反馈本周的抽查结果，每月底对NICU护理质量控制情况进行汇总、分析、评价，在护理晨会上通报，将存在的问题及整改措施上报护理部。
NICU预防院内感染质量控制路径：护士进入NICU必须更换工作衣，换鞋，带口罩、帽子，接触不同病人及同一病人不同部位时必须洗手或用快速手消毒剂消毒手，奶瓶采用一人一用一消毒，体温计一人一只专用。无菌技术操作严格按照操作规程进行，消毒使用吉尔碘，有效期不超过3天。室内空气消毒采用循环风空气消毒机，每日3次，每次2小时，每次消毒前先通风30分钟，然后关闭门窗消毒。护士长对执行情况每周不定期检查3次，对发现的问题在下周1晨会上进行反馈，对存在的问题进行汇总分析，制定出整改措施，月底上报护理部。
评价方法：取临床路径实施前(2006年4月～2007年3月)与实施后(2007年4月～2008年6月)NICU护理质量进行评价，评价内容包括病人家属满意度、院内感染发生率、差错发生率。
统计学方法：计数资料比较采用X2检验。
结 果
观察组232例，患儿家属满意219例，院内感染19例，差错2例；对照组217例，患儿家属满意195例，院内感染25例，差错8例；三者X2值分别为13.85、17.97、4.11，P值分别＜0.01、＜0.01、＜0.05。
讨 论
护理人员综合质量控制路径的制定与实施，使思想品德素质及业务素质较好的护士以高标准适应新的工作模式需要；思想品德素质及业务素质较差的护士感觉到不进步则有危机感，也逐渐以临床路径的标准要求自己，业务上注重基本功训练与提高。在工作中形成了后进赶先进，先进更先进的工作局面，有效提高了工作效率，提高抢救成功率，同时也提高了病人家属满意度。患儿入院基本情况评估及告知质量控制路径建立与实施，使患儿父母在入院时就认识到患儿身体受疾病影响的严重程度，使大多数家长在心理上对疾病有了更清楚深刻的认识，并能积极配合治疗。同时也为防范护患纠纷建立了证据，也提高了病人家属满意度，同时使一些观察病情不细心的护士能按临床路径的内容细致地观察病情。
NICU院内感染质量控制路径的建立与实施使护士的消毒隔离意识不断增强，在各项操作中能遵守预防院内感染质量控制路径。护士进入NICU就首先想到更衣、换鞋、戴帽子和口罩，操作前洗手及操作中应用快速手消毒剂。奶瓶一用一消毒成为操作时必不可少的步骤。无菌操作规范化得到有效提高。室内空气消毒前开门窗通风30分钟，能不断将室内微生物带走，使室内微生物密度降低，然后在行空气消毒机消毒，能提高室内空气消毒达标率。通风可调节室内温度、湿度，增加含氧量，降低二氧化碳含量，从而增加患儿舒适度，增强患儿体质，增加抵抗力，降低院内感染发生率。
参考文献
1 肖晓玲,胡秋秋,唐唯佳.循证护理与临床路径结合运用于临床的探讨.南方护理学报,2005,12(6):16-18.
1. 控制本科室感染率并减少漏报
2. 每月对本科室无菌物品，消毒液进行常规检测，每季度对消
毒物品后物品进行检测，本半年对紫外线强度进行检测。
3. 做好消毒隔离工作。
二、 加强本科室医务人员培训工作
20xx年第一季度感工作总结：
1. 根据感染办的管理要求加强传染病的院感防控。
2. 完成了第一季度的院感工作计划，加强自身防护知识配需
严格落实院感防控，防止了院内交叉感染的发生。
3. 本季度常规细菌检测合格率为100%
第二季度工作计划
1发挥培训考核的作用
2把握二级医院评审的机遇，深化中医院管理年的各项工作。 3加大内引外联的力度，优化员工队伍的结构。
4强化规范优质的意识
5坚持统筹兼顾的原则，合理安排社区服务、新农合的相关工作。
三季度工作计划
1、注重人才建设，想法设法留住人才
2、按等级医院标准要求设立重点专科
3、护理部积极开展“以病人为中心”的服务活动
4、积极开展临床路径工作
5、注重医疗安全
【关键词】临床护理路径；支气管哮喘；护理效果
支气管哮喘在临床中较为常见，常伴有咳嗽、气喘以及胸闷等临床表现，具有较高的反复性，对患者的生活质量会造成一定的影响[1]。目前，临床上常使用的治疗方式，主要是吸入激素治疗。据相关研究显示[2]，若在治疗的过程中加强对患者的病情以及体征的监测，可进一步提高临床疗效。鉴于此，本文主要研究临床护理路径在支气管哮喘护理中的应用价值，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2017年3月～2019年5月期间收治的80例支气管哮喘患者作为主要研究对象，本次研究已获得伦理委员会批准，且患者及其家属均已同意，按照随机分组的方式，将患者分为对照组与观察组，对照组进行常规护理，患者40例，包括22例男性患者，18例女性患者，年龄25～56岁，均值（38.33±2.63）岁；观察组实施临床护理路径，患者40例，包括24例男性患者，16例女性患者，年龄26～58岁，均值（39.14±2.26）岁，两组患者的基本资料无明显差距（P＞0.05），具有可比性。
1.2护理方法
对照组：进行常规的护理，主要包括环境护理、饮食护理以及健康宣教等。观察组：（1）成立护理小组：小组成员主要包括科室专业医师以及护士组，小组组长由护士长担任，采取淘汰制的方式对小组成员进行管理，并在每个季度进行工作总结，加强监督管理，进一步提升护理质量。（2）制定临床护理路径，做好医患沟通。制定明确的临床护理路径表单，要求责任护士必须按照要求完成任务，完成后还需要签字确认。并在护理前多与患者进行沟通，回答患者所提出的所有问题，并向患者讲解疾病的相关知识，消除患者的不良情绪，让患者能够完全配合医生进行治疗。（3）临床护理路径的实施。①患者住院后，护理人员应热情、和蔼的为其介绍住院环境、主管医师以及责任护士；同时还需要向患者讲解疾病相关的知识，减少患者的不良情绪。②在进行雾化治疗的过程中，护理人员要教授患者正确的呼吸方式，避免药物进入眼睛，同时还需要对患者的心率以及呼吸频率进行监测，必要时可以对患者进行吸痰处理。③护理人员应根据患者自身的情况，为患者制定针对性的饮食计划，尽量选择清淡、易消化的食物，叮嘱患者多喝水、多食用水果。
1.3评价标准
（1）对两组患者临床护理效果进行对比。显效：护理后患者的不良情绪完全消失；有效：护理后患者的不良情绪有所改善；无效：护理后患者的不良情绪未改善甚至加重。治疗有效率=（显效+有效）÷总例数×100%[3]。（2）使用我院自制的满意度调查表对两组患者进行调查，分值100分，分数越高代表满意度越高。非常满意：分数≥85；一般满意：分数在60～85之间，不满意：分数＜60，护理满意率=（非常满意+一般满意）÷总例数×100%。
1.4统计学分析
本次研究过程中所产生、相关的所有数据均通过分析软件spss19.00进行处理，（x±s）表示计量资料，经t检验；%表示计数资料，经x2检验，P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1比较两组临床护理效果
观察组的护理有效率为97.50%，对照组为80.00%，观察组明显高于对照组，差异具有统计意义（P＜0.05），见表1。
2.2比较两组患者的护理满意率
观察组的护理满意率为95.00%，对照组为80.00%，观察组明显高于对照组，差异具有统计意义（P＜0.05），见表2。
3讨论
随着我国国民生活水平的提高，支气管哮喘在我国的发病率也在不断提高，若不能及时进行治疗，将会对患者的身心健康以及生命安全造成严重的影响[4]。临床上主要是使用药物对该病进行治疗，可有效缓解患者的病情，若想进一步提高临床治疗效果，需要在治疗的同时对患者进行科学、有效的护理。临床护理路径是一种新兴的护理模式，护理内容主要是根据疾病的特点、手术方法以及术后护理的方法进行制定，并按时间顺序，计划性地开展护理方案[5]。研究显示，在对观察组患者实施临床护理路径后，患者的护理有效率为97.50%，对照组为80.00%，观察组明显高于对照组；观察组的护理满意率为95.00%，对照组为80.00%，观察组明显高于对照组，差异具有统计意义（P＜0.05）。由此可见，在对支气管哮喘患者的护理过程中实施临床护理路径，可有效提高临床疗效，同时还能提高护理满意率。综上所述，临床护理路径在支气管哮喘的护理中可以发挥出至关重要的作用，在一定程度上提高了临床治疗效果，改善了患者的预后，进一步提高了患者的生活质量，值得推广。
参考文献
[1]魏芳.临床护理路径在支气管哮喘患者护理中的应用效果[J].保健医学研究与实践,2018,15(3):76-78.
[2]麦春,区燕云,王夏恋,等.临床护理路径在支气管哮喘急性发作患者的应用研究[J].国际医药卫生导报,2018,24(15):2288-2290,2396.
【摘要】：目的：为了强化临床抗菌药物的合理应用管理，有效控制抗菌药物的滥用。方法：通过制订合理应用抗菌药物的相关管理办法，执行抗菌药物分级分线管理，动态监测和超常预警等多种形式综合管理，引导临床合理、安全、有效地使用抗菌药物。强化抗菌药物的使用监督，积极开展药物经济学和临床路径治疗方案研究。结果：对抗菌药物合理应用的持续督查，使其逐步规范和合理，初步达到预期效果。结论：为合理应用抗菌药物管理提供操作依据，避免抗菌药物滥用，强化临床合理应用抗菌药物管理。
【关键词】：抗菌药物；合理；应用管理
目前，抗菌药物是临床应用中使用最广泛的药物之一，其使用的是否合理直接关系到病人的康复和医院的医疗质量。但是随着其广泛使用，抗菌药物滥用现象也不断出现。为了合理应用抗菌药物，针对我院临床抗菌药物使用存在的问题，自2009年6月起制订了一系列合理应用抗菌药物的相关管理办法，强化临床抗菌药物管理，提高医务人员合理应用水平。本人结合工作实践体会，对强化合理抗菌药物管理作初步总结，现报告如下：
1，医院合理应用抗菌药物的管理办法
1.1成立相关管理机构，并制定和施行相关管理，建立管理网络：我院设立专门的临床合理用药督查小组，按照《抗菌药物临床应用指导原则》结合我院具体情况先后制定了《合理应用抗菌药物管理制度》、《抗菌药物分级分线管理制度》和《处方点评制度》等考评奖惩制度[1]。并建立临床药师查房制，应用“定期定点”模式实施专职药师查房制[2]。由督查小组筛选每个月疑似不合理门诊处方和住院医嘱，按科室和个人进行分类统计汇总成表，上交医疗专家组。由医疗专家组定期组织点评不合理应用抗菌药物处方，并将点评结果反馈给临床科室，以督促各科室改进。药剂科负责药品用量动态监测和超常预警，每季度对全院抗菌药物使用情况进行调查，并对门诊和住院使用金额和数量前10位的抗菌药物进行排名，并按照每个月使用金额排名首位抗菌药物药品前10位医生进行排名，如有异常使用药品情况，启动预警机制，情况严重的交予用药督查小组，用药督查小组可按医院的相关制度作出严肃处理。另外，药剂科还应在临床作好密切监测和药学宣传。比如，“克林霉素针剂”门诊连续3个月排名第一，经调查因不做皮试，经验性地应用于一般外伤和急诊病人，我院启动预警机制，并督促临床合理性地针对适应证应用。
1.2实行分线管理：按照医院《抗菌药物分级分线管理制度》要求，将我院抗菌药物分为一、二、三线，对抗菌药物实施分级分线管理。结合HIS系统实行电子处方和电子病历管理，我院程序自行实行分级管理，即对医师使用权限进行限制，高级职称可使用所有抗菌药物，中级职称使用一、二线抗菌药物，初级职称只能使用一线抗菌药物，从药品库存和系统程序上控制。
2，普及管理知识，强化医护人员教育
为了更好的实施合理应用抗菌药物的管理，将我院制定的合理使用抗菌药物的规则和管理制度下发到各科，组织医护人员定期学习执行，使全体医务人员在思想上重视合理应用抗菌药物，在管理上做到有章可循。在药物应用方面，结合临床ADR监测，每季度编辑一期医院《临床药讯》，指导临床合理应用抗菌药物；并按照临床用药情况，组织科室内对各类抗菌药物特点、选用原则、各部位常见病原菌耐药性和耐药机制的学习讨论，强化医护人员合理应用抗菌药物思想。
3，强化对病人合理应用抗菌药物知识的宣传
部分病人因外界的宣传和传统习惯的影响，对抗菌药物的认识存在误区，认为“越新越好、越高级越好、越贵越好”。药师能够通过电话和咨询窗口，就病人使用的抗菌药物给药最佳途径、时间、剂量和疗程等进行全面咨询，宣传抗菌药物个体化用药的重要性，让病人正确地配合医生治疗，达到合理用药的目的。
4，结合临床路径治疗方案研究，逐步引入药物经济学概念
药物经济学的概念将经济学方法应用于评价临床治疗过程，我院应用持续质量改进（CQI）理论强化抗菌药物应用过程中的环节控制，以达到合理应用抗菌药物，最大限度地降低就医人群的医疗费用的目的[3]。并按照合理应用抗菌药物的内涵“符合临床指征且功效明确，价格适中”，结合临床路径治疗方案研究，监测、分析、评价抗菌药物用药过程和用药后的疗效，探索优化治疗方案，使单病种中使用抗菌药物管理更加科学合理。
5，效果
我院2年来对抗菌药物合理应用的持续督查，引导临床合理安全有效使用抗菌药物，使其逐步规范和合理，初步达到预期效果。领导重视建立相关组织机构和规章制度，是做好抗菌药物合理管理工作的必要条件。持续改进的管理办法是强化管理的重要条件，HIS系统自动化管理抗菌药物的三级使用；通过不同层面、反复的不合理处方点评和动态监测和预警机制执行，督导临床医师主动合理使用抗菌药物，通过警示谈话、知识培训、科室通报和处罚等手段，督促临床提高合理应用抗菌药物的水平，达到管理的目的。
结语
总之，抗菌药物合理使用管理是医院医疗工作的一项重要内容，我院应进一步强化抗菌药物的使用监督，医院各科室应结合临床路径治疗方案研究，强化临床合理应用抗菌药物管理，积极参加、主动协调和沟通医、药、护、患关系，避免抗菌药物滥用，不断改进和提高医院合理用药水平，以更好地为病人服务。
参考文献
信息科以需求为导向，以应用促发展，始终坚持信息为医护管理服务的方向，进一步为医院管理提供技术支持和保障，努力规范全院信息化的建设，积极推进全院信息化的进程。
一、信息科内抓管理，外树形象，逐步在形成以制度管理人，以制度约束人的新型管理机制。
二、信息科根据国家关于以电子病历为核心的医院信息化建设的整体部署和阶段性要求，从系统整体框架设计、安全稳定性、调研论证、本地化、智能化等方面下大力气，顺利完成了全院级结构化电子病历、门诊就诊一卡通等大型系统的实施上线，整体运行效果良好。
特别是EMR是南阳市医疗系统惟一一家结构化电子病历系统，我院选用重庆中联公司电子病历产品，具有技术含量较高的病历编辑器内核、很强的模版制作及后期的数据检索挖掘功能，涵盖电子病历、临床路径、病案质控、护理表单、科研管理、会诊等多个功能模块，医生书写病历的时间大大缩短，出错率大大降低，同时规范了病案质控流程，为真正的全院级结构化电子病历系统。
三、大胆引入国内知名品牌成熟产品，开创信息化发展新模式。信息科大胆引入第三方成熟CIS产品，诸如院感、处方点评、合理用药、临床路径管理等。作为国内知名品牌和大公司，拥有多所大型医院实施经验，具有多年的系统优化积累，能很好的发现隐藏在系统内部深层的逻辑管理，项目实施步骤规范严格，且流程简洁合理，临床接受程度高，源代码改动几率小，可以把更多的精力和时间用在产品功能的进一步完善以及产品使用的培训上，大大加快项目实施进度。
四、信息科不断对HIS、LIS、PACS系统部分功能模块进行开发与优化并对数据库进行升级,并安全、完整的导出、导入数据，合理数据分区，进行了大量的医疗数据及程序维护，并在工作中不断发现存在的问题，和软件公司一起不断完善系统，更好地为我院的医疗工作服务。
1 基本方法
1.1 时间和参与人员 我们自2006年5月至2009年11月每两周开展一次以内科为主,影像科、检验科及儿科、外科等相关科室人员参与的临床病例大讨论,每双周的星期三下午三点开始至五点半进行讨论(节假日除外)迄今已进行了80期。
1.2 病例选择 由每个病区的教学秘书或总住院医师对本病区的疑难、复杂病例或者是典型病例提出病例讨论申请,经科主任审批同意后列入讨论对象。
1.3 讨论程序 有教学秘书、总住院医师和管床医生将要讨论的病例进行摘要,提前一周至三天下发到各个病区、社区卫生站,并上送医务科下发相关科室通报病情,使每一位参与讨论的医生了解病情有所准备。届时,利用多媒体主管医生进行病情汇报,科室主任或业务院长对患者进行补充病史询问和详细的体格检查(已出院或死亡者除外)后开始讨论。先有低年资医师开始,后有主治医师、副主任、主任医师进行发言,最后由科室主任或业务院长进行讨论总结或病例点评。然后,实习学生或低年资医生提出疑问大家再进行讨论或辨析。学术面前充分民主,现场气氛非常活跃。大家把书本上的知识、自己的经验与患者的实际情况相结合,去伪存真,理清思路,找出诊断和最佳的治疗办法为临床解决实际问题。对于我院不能够诊断和治疗的患者,要求管床医生跟踪、随访患者,及时得到最终结果,以验证我们的讨论是否正确。会后,由主持人及教学秘书将讨论记录进行总结,以电子版的形式交给教学秘书保管备查。
1.4 管理措施 医院和科室都制定了临床病例大讨论的相关管理措施,对病例整理者给以加分,每季度及年底按工作量计算奖金,积极参与者年终给以表彰和奖励,并在职称晋升时给以加分。对于无故不参与者给与扣分、甚或直接经济处罚以警效尤。医院和科室定期举行会议给与总结和表彰,同时提出今后的发展方向,以保证临床内科大讨论顺利的进行下去。
2 效果和意义
2.1 整体医疗质量提高、医疗风险降低、医疗纠纷减少 由于不间断的进行病例讨论使得每位医生在工作中注重理论与实际相结合,基础与临床相结合。如何才能正确得出病情诊断,排除其他诊断,怎样才能合理治疗患者是每位医生和科室主任脑海中首先思考的问题。大家通过讨论彼此提高认识,统一临床治疗路径,使得医疗质量不断提高。近三年来,病历书写质量明显好于以前,医疗差错、医疗纠纷明显减少。
2.2 医患双方共赢 通过大讨论使疑难患者及时得到了正确的诊治,使参与医生的基本理论、基础知识、基本技能的基本功底和严格、严密、严谨的学术水平得以提高;通过讨论对有价值的病例进行总结提炼,以论文和书籍的形式进行发表与人分享、供人借鉴,为医务人员的晋升奠定了基础。
2.3 激发年轻医生的进取精神 大讨论是个学术交流和展示知识的平台,鼓励年轻医生发言。整个过程热烈而又和谐,学术面前人人平等,鼓励大家辩论,使年轻的医生得到了锻炼和提高。
2.4 弥补当今医学教育缺陷,是更好的医学继续教育模式 近十多年来由于高等医学院校的连年扩招使得毕业实习学生增多,三级医院不能满足实习学生的要求,故不少学校的实习生在二级医院甚至是更低的基层医院实习,实习质量难以得到保证。积极进取的学生考研继续读书了,普通本科院校的学生多数都进入基层医院工作,使得他(她)们很难得到规范性培训,使得教育质量滑坡是个不争的事实。临床大讨论病例来自临床,是年轻医生日常工作中遇到的问题,用多媒体的形式公布出去,通过病例讨论让每位医生提前查找资料,准备发言内容,复习了基础知识,了解了学术发展动态,提高了逻辑思维能力及锻炼了语言表达能力,同时也丰富了每位医生的实践体会和临床经验。
将时间拉回到2015年11月的厦门，浙医二院的管理者们在“大型公立医院JCI标准的实践”分论坛上，为与会者呈上一堂别开生面的管理之课。
王建安：连续性诊疗破解碎片化服务难题
一直以来，浙医二院都在坚持走品质之路，坚持患者与服务质量至上的核心价值观，致力于打造具有鲜明学科特色的国际品牌医院。
谈到医院精细化管理，王建安认为连续性治疗是最重要的，即患者的就医全程是否保持连续性。“目前，在中国不少医院的诊疗过程是碎裂的。所谓碎裂，是指医疗人员之间、患者诊疗过程的不连续性，我们叫做‘缝隙医疗’。在管理过程中，医院一直在营造患者的有机无缝隙对接。这对于患者的安全和治疗是非常重要的。”他阐明连续性诊疗之于精细化管理的价值。连续性诊疗或称无缝隙医疗，是优质医疗的基础。在这个过程中，医疗时间结点的连续性、员工之间的连续性，以及不同物理地点医疗内涵的连续性都是非常重要的，也是优质医疗的较好表现。
在浙医二院，精细化管理主要落脚于四个方面。
第一是正确地识别患者。从2010年开始，浙医二院识别系统将原有患者病案号改为“姓名+编号”的方式，保证了病案号的唯一性。这不仅是为保证医疗安全，而且有助于患者得到连续性照护。
与此同时，医院以患者的身份确认为轴，将接诊、检查、诊断、治疗乃至随访等一系列医疗服务连接在一起，形成连续性诊疗，贯穿患者就诊全程。医院对患者身份错误所致的伤害实行“零容忍”，通过患者病案号的唯一性，辅助实现患者医疗就诊的连续性、准确性与便捷性。当然，实名制挂号推行需要患者高度配合。医院需要建立一个长效机制，增强病案号管理，真正实现全部病案号的“唯一性”。
第二，建立“以患者为核心”的全院系统。这个系统中包括急救、转运、全程照护，因此如何做到无缝链接是非常重要的。在患者转运系统方面，医院拥有浙江省唯一已启用的急救直升飞机停机坪和世界领先的方舱救护车，配备院前、院中实时对接信息化系统，并建立了立体式快速转运通道和专用电梯，确保院前转运的全方位保障。其中，一站式急诊中心的应用也是连续性照护在空间上的重要保障。
在应急呼叫系统建设上，浙医二院也实现了无缝链接。全院开通24小时应急专线，并设置统一急救广播代码。由于部分患者需要心肺复苏支持，所以2011年医院建立了999院内急救系统。几年来，医院999急救成功率持续上升，最大程度地保证了患者的生命安全。
第三，在整个医疗过程中始终坚持全人全程照护和服务。全人全程照护，实际上就是无缝隙医疗，也是连续性照护非常重要的方面。从最初的院前预约诊疗，门诊急诊、检查检验中的无缝候检，到住院手术，直至患者康复出院后的随访和全程管理，整个过程体现的都是连续性诊疗中的质量与安全。在临床路径管理上，坚持推动标准化诊疗，加强临床路径相关内容的培训和沟通，促进疾病不同诊疗团队和区域的连续性。
第四，借力于“互联网+医疗”，建立大陆首家四级远程医疗网络服务体系，并在国内最早提出了世界远程医疗网络服务，开展门诊化的国内外远程会诊服务，与国内187家医院开展合作，进一步辐射到县医院和乡村卫生院。
陆群：从细节抓感控 促医患安全
当前，院内感染的预防和控制已经成为全球性话题。
医院感染防控最大的特点就是涉及面广，涵盖医院范围内的所有地方和全部人员。由于医院感控人员有限，在全院进行感染防控工作难度大。因此，浙医二院转变了感控工作思路。“我们通过系统追踪和个案追踪，发现患者在医院就医过程可能存在的感染风险，作出风险评估。根据国内标准+国际指南+医院特点，采取医院感染管理新模式。用监测数据说话，通过干预措施努力降低感染风险；单一管理转化为流程管理，从人治到法治到自制等几个方面。”陆群介绍说。
浙医二院坚持感控工作与临床工作相融合，开展目标性监测，并探索干预措施。如开展SSI、CLABSI、VAP、CRUTI监测，并实施BUNDLE干预措施。在CLABSI防控措施中最大无菌铺单已从ICU扩展到麻醉手术部，在全院开展并取得较好成效，感染率明显下降。对MDRO开展监测，采用电脑提醒和监督隔离落实工作，特别是对MRSA、VRE、CRE的监控，努力降低感染发生率。每季度全院进行多区域追踪监测，全年约达800次；对重点科室采取重点追踪，如ICU、手术室、血透室等；定期对医院感染重点部门进行环境卫生学监测，如水、消毒液、内镜、透析液、手术室及供应室环境等。这些措施对感控发挥了积极作用。
当前，在各类评审中，无论JCI还是国内其他评审，对细节的把控是医院感染防控中十分重要的环节。很多感控细节，如院内防护用品放置位置、临床科室清洁物品储存、医院的食品安全管理等，都是医院日常工作中所必须注意的。
特别是院内食堂的安全问题，是很多医院没有考虑到的死角。浙医二院感染管理科则将其纳入院内感控的重要内容。食品安全也存在感染风险。感染管理科制定了20多项与食堂安全管理的相关制度，包括冰箱温度24小时监控、食品有效期等。这些细节方面被归为医院安全的全程管理体系。医院的被服医疗安全也是对感控工作的检验。如医务人员的被服处理、患者的被服清理等，任何一个细节都可能会导致严重的感染甚至患者死亡。
差距是从细节开始的，所以不能轻视细节。“一直以来，我院一直关注国家在院感防控方面的各项法律、法规，杜绝传染病和恶性感染暴发流行事件的发生，充分发挥三级网络作用，高度重视与支持感染管理部门，狠抓高风险项目，降低感染管理风险，大力营造浙医二院的感控文化，促使医院的感控工作更上一层楼。”陆群总结道。
目前，浙医二院正在开始新一轮的质量改进计划，将继续以安全为目标，调动全院员工积极性，共同推进医疗质量和安全水平。兰美娟总结到：医疗质量和安全就像一个球，只有通过外界的评审和医院内部的举措，才能完成医院品质的管理之路。
李伟：设施管理保安全
医院的安全管理内涵，包括医疗中的“人”和“物”，即人员安全、设施安全、消防安全、废弃物和高危化学品处理的安全等等。其中，人和医疗设施的安全在医院管理中是第一位的。党委副书记李伟从管理目标、管理路径和风险管理等几方面介绍了浙医二院的经验。
关于设施安全管理，浙医二院始终如一的目标是为患者及其家属、医院员工和来访者提供安全、功能齐备的支持设施，降低并控制危害和风险，防止事故和伤害的发生，保持医院安全有序的环境，确保医疗工作安全有效地运行。目标能否实现取决于方法和路径。浙医二院的经验是采用6S管理和PDCA的方法，确保持续质量改进，并在过程中引入风险管理项目，对各部门进行实地追踪，以期在最大程度上确保医院设施的安全。
在医院设施安全管理的PDCA实践中，浙医二院实行设施安全管理委员会工作制度。管理委员会要求，定期审核及定期修订的医院设施安全管理相关制度，并在每季度组织全院范围的巡查，定期向医院质量管理安全委员会呈报，形成有效性报告。
风险管理是目前比较流行的管理内容，主要是针对医院的风险进行管理、制定计划及分计划，主要分为三大步：灾害脆弱性分析（HVA）-失效模式与效应分析（FMEA）-紧急事件应变计划。其内容涵盖安全与防护、有害物质处置、应急管理、消防安全管理、医疗技术及公用系统管理等。但最重要的价值在于明确一家医院或一个部门的潜在风险，并对风险进行量化的系统性分析，最后决定优先管理次序。风险管理能够通过原因分析，明确降低风险的方法和应对的措施，进行持续的风险改进，以确定和主动减少不良事件，最终降低患者和医务人员的安全风险。
在深化医改的大潮中，郑州市中医院始终坚持“仁德济世，止于至善”的行动准则，努力传承、创新飞针、点穴、火功疗法等传统技术。通过拓展中医传统技术在现代医疗市场中的生存和发展空间，培植中医特色技术和重点专科，医院形成了核心竞争优势，实现了社会信誉和经济效益的双丰收。
靠惠民和诚信赢得口碑。通过开展“创先争优”、“万名医护送健康”等活动，医院成立了博士和名医志愿者义诊服务团，坚持常年开展义诊咨询服务，让百姓在家门口就能享受到专家的服务。医院还与乡镇卫生院、社区卫生服务中心结对共建及实施了师带徒计划，使中医传承接地气，惠民生。开创了医疗行业与养老机构“医养结合”的新模式，发挥中医药“治未病”、身心同治、食疗等传统优势，为老人提供及时、便利、有效的医疗服务。在开展“三好一满意”活动中，从开通便捷绿色通道、设置触摸式电子显示屏、开展导医咨询，到划价、收费、取药一站式服务，努力打造绿色医疗环境。医院努力为患者减负，并通过实施优势病种临床路径，有效规范了临床诊疗行为，缩短了患者住院时间，降低了其住院费用。在脑病科，来自驻马店的患者王先生说：“在这里看病，医生会详细地把治疗费用、治疗方案等告诉我，每一项花销我心里都很明白，很放心。”
靠特色和品牌赢得信誉。一是着力打造科室特色品牌。脑病科在继承老中医经方基础上，研制开发出了“脑血通口服液”、“面瘫扶正丸”、“脑脉通胶囊”等十余种中药专科制剂，并引入脑血管介入治疗、综合康复治疗等诊疗手段，形成了对中风病从诊断、治疗到康复的一套成熟体系，并以高分顺利通过了国家“十一五”重点专科评审。心病科独创的长效降压制剂“复方降压胶囊”，治疗冠心病的“双参口服液”，“六味冠心宁”等中药自制制剂均取得了良好的治疗效果。开展的冠状动脉造影术、支架置入术、永久起搏器植入术、射频消融术等介入诊疗技术，融入中医治疗，并发症发生率明显降低，使医院成为国家“十二五”重点专科建设单位、河南省重点中医专科建设单位。儿科通过中药直肠滴入、推拿按摩、膏药贴敷等疗法，用于小儿哮喘、脑瘫、黄疸、癫痫、厌食等常见病，成为国家“十二五”重点专科建设单位。妇产科特有的“三黄汤”、“生化汤”和“排气汤”，不仅能有效预防和治疗新生儿黄疸，还帮助产妇尽快恢复肠胃功能等。肺病科研制的“三九”、“三伏”穴位贴敷等防治慢性咳喘病等呼吸系统疾病的纯中药制剂和疗法，得以广泛应用，自制的“解毒消炎茶”、“咽炎茶”更是深受患者欢迎。
二是发挥中医特色优势。医院的针灸疗法，以无痛、得气明显、疗效显著为特点，被国内外业内人士誉为“飞针”。火功疗法，即通过药借酒力、火借药力，使药物迅速通过皮肤渗透吸收，对治疗颈肩腰腿痛、脱发、痘痕等有显著效果。国术点穴也是郑州市中医院的一大创新，其“点”、“拨”手法不同于一般的推拿按摩，它是以手法调节为主，通过角度、力度、配穴的调节。达到舒筋活络、消肿止痛、调节脏腑功能的作用，深受患者好评。
靠人才和科技增强实力。医院把名医、名科、名院、名药作为业务战略，在全国首家申办了中医院士工作站，并引入高端人才（博士4人），为医院提供了强大的智力支持。医院还把对学科带头人的培养作为重点专科建设的关键，着力念好四字经，即“学”，在临床医、护、技中倡导“读书一临床一总结一思考”模式，使读书与临床有机结合，不断提高技能水平；“练”，广泛开展中医基础理论考核和业务技术练兵活动，强化实战能力提升；“带”，让老专家结合具体的病案，运用中医理论向自己的徒弟讲授具体病案的生理、病理变化，临床症状，治疗原则等，并对师徒每季度进行一次考核；“送”，有计划地选送业务骨干外出进修深造。通过念好“四字经”，医院人才结构逐渐优化，特色优势科室凸显，有力推进了品牌强院的建设和发展。医院先后获得“全国百姓放心百佳示范医院”，“全国示范中医院”，中国医药卫生行业社会责任孺子牛奖，“全国爱婴医院”，郑州市廉医、诚信、为民、和谐医院等100余项荣誉称号。
