时间：2023-03-08 15:34:06
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隆化地区卫生服务建议的探索
重庆南川市隆化社区卫生服务中心：汪力
关键词：隆化地区卫生服务，探索，建议和发展
摘 要：作为基层医务工作者，最关心本部门本地区卫生事业的改革，建设和发展，屋满在上，知之在下，从隆化地区的实际情况出发，通过现状分析，找出成绩和问题，提出相应的的对策，是本文讨论的主题。
南川隆化地区既市主城区和近郊区，辖区有3个街道办事处，49个居委会，16个村委会，58408户，175870人，加上流动人口，常住人口在20万以上，是南川市的政治、经济、文化、交通中心，把隆化地区的卫生工作搞好，的确任重而道远。
自改革开放以来，党和政府为了加强卫生工作，采取了一系列措施，医疗卫生条件是经过民办银行贷款县和三分之一重点县建设项目实施后，建立健全了三级医疗保健网，初步实现了初级卫生保健目标。通过实施公共卫生计划，积极开展合作医疗。有效地控制了传染病、地方病和寄生虫病的流行，大幅度降低了死亡率。居民健康水平和平均期望寿命，均有很大的提高。为经济建设和保护人民身体健康作出应尽贡献。
隆化地区是卫生资源密集地区，除市级医疗预防机构外，还有乡镇卫生院，村卫生站，民营医院和个体诊所。随着经济的发展，社会的进步，改革的深化，人民生活有了不断的提高，隆化地区卫生事业仍然面临着一些矛盾和问题，集中表现在卫生事业的需要，其主要原因有思想观念陈旧，管理体制不顺，工作重点不突出，卫生改革滞后，卫生投入不足等因素。根本的出路在于坚持与时俱进，加快发展步伐。
理论是行动的指南，有正确的指导思想，才会有正确的行动。要坚持与时俱进，进一步提出三个认识：党的十六大报告指出：“建立适应新的形式要求和卫生服务体系，着力改善农村卫生状况，提高城乡居民的医疗保险水平”。认真落实十六大精神，是社会的共同任务，新世纪新时期的新任务是加快社会主义现代化建设，全面实现小康社会。卫生事业是小康建设的组成部分，如人均预期寿命，婴儿死亡率，孕妇死亡率，实现初级卫生保健等指标，都是小康水平的基本监测指标，淀部门要把卫生事业纳入小康建设规划，卫生部门要围绕小康建设打好总体仗，当代政府历来关心群众疾苦，要进一步加化公民意识，把保护人民健康作为实践“三个代表”的具体行动，把群众生老病死等实际问题解决好，作为执政为民的实际体现。
隆化地区由乡镇化步伐加快行政区规划做了相应的调整，既撤销7乡1镇建制，新成立东城、南城、西城3个街道办事处，新的卫生管理不能有机会组合，形成合力不利于健全卫生服务网络，建立高素质的卫生服务队伍，高效的卫生管理体制和大病统筹的合作医疗制度，要坚持以块为主，条块结合，最好形成卫生所+卫生服务中心+社区卫生服务站的模式，即各街道办事处分别建立卫生所主管卫生服务，隆化医疗保障制度。
隆化地区卫生工作有两个特点：一是常住人口近20万。农村人口占绝大多数，卫生服务的重要要摆在基层，目前，乡镇卫生院亏损严重，村口卫生站和合作医疗都面临着很多困难。要集中精力把卫生服务中心和社区卫生服务站建设好，彻底改变基础建设设施落后，卫生人才匮乏，医疗服务条件较差的状况，二是人口密度大，流动人口多，要坚持预防为主的方针，加强公共卫生服务，控制传染病、流行病和各种突发事件的发生。
我国医疗改革的一项重大措施是加强城镇社区医疗卫生服务，其目的是加强和建立健全公共卫生服务体系，减少社会医疗公共资源的浪费，让人人享受到公共卫生服务体系的好处。做到小病近治，省钱、省力、省心，让人无病早防、有病早治，提高社区医疗卫生服务体系的利用率，同时缓解社会交通压力。看病难、看病贵的问题是近年来社会关注的一大热点问题。社区医疗卫生服务机构主要是提供公共卫生服务和基本医疗服务，包括健康教育、传染病及慢性病防治、计划免疫、妇幼保健、老年保健、康复、计划生育技术指导等，具有明显的公益性质，不是以营利为目的，而是为所辖社区的民众服务。
1 社区医疗卫生服务机构与现有医院的区别
社区医疗卫生服务机构和现有医院不同，它以预防保健为主，主要是为常见病、多发病提供基本医疗，服务模式是主动服务，是上门服务。社区医生有固定的服务对象，一个医生对所管社区居民的健康情况不仅要了如指掌，还要指导社区居民改变不良生活习惯。居民有病先找社区医生进行治疗。社区医疗卫生服务机构和现有医院的区别：(1)公益性，社区医疗卫生服务除了基本医疗服务以外，更多的是公共卫生。大医院主要是为了看病，社区除了看小病以外，更大的作用是搞预防、搞保健康复。(2)主动性，大医院的人员很少上门服务，社区卫生提倡主动，上门服务、搞家庭病床。(3)为全体居民服务，社区卫生服务是为社区全体居民提供的服务，大医院主要是为病人提供服务。在社区，不仅病人、亚健康人群是它的服务对象，健康人群也是它的服务对象，目的是使健康人不要变成亚健康人，使亚健康人不要变成病人，所以全体居民都是它的服务对象。(4)综合性，除了医疗以外，社区卫生服务还提供预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等，是多位一体的服务。(5)连续性，社区卫生服务是一个动态的过程，进行连续。(6)可及性，社区卫生服务机构就在居民家门口，按照规划要求步行15min就能到达，而且它的费用低，居民也能够负担得起。如果社区医生处理不了，就马上转诊大医院，一般疾病在社区治疗，大病到大医院治疗后再转回社区进行的康复治疗，双向转诊缓解“看病难”的问题。
2 社区医疗卫生服务机构目前存在的问题
社区医疗卫生服务目前存在的问题是：(1)社区医疗水平比较低，其主要原因是医生学历低，对西部某省2009年城市社区卫生全科医师骨干培训班开班的调查中，可以看出中专学历的占70％、大专25％、本科5％，因此社区居民对社区医疗水平信任度差，不管大病小病都习惯到大医院治疗。高水平医生都集中在大医院，但看病医疗费用相对较高。因此，社区医疗卫生服务的医务人员整体水平有待提高。(2)“转诊制度”落实难，社区卫生服务机构与大医院之间应实行“双向转诊”。即社区卫生服务机构及时将患危重疾病的病人转到上级医院；上级医院的康复病人和慢性病患者及时转入社区医疗卫生服务机构。从实际效果看，从社区向上级医院转没什么问题，而大医院的病人转入社区，难以落实。(3)社区医疗卫生机构基础医疗设备较落后，甚至无最基本的医疗检验设备，而大医院医疗设备先进，这也造成社区居民大病小病都往大医院跑。(4)现在大多数社区医生还只限于坐在门诊，没有真正到社区居民家中主动服务、上门服务、建立健康档案、为社区居民提供多位一体的服务。(5)社区居民支持配合不够，社区居民对社区医疗卫生机构认识不足，传统的到大医院看病的观念和习惯一时不易改变。
3 建立社区医疗卫生服务机构的卫生人才开发机制
要改变目前存在的问题和现状，必须认真制定适合社区医疗卫生服务机构的策略方针和目标。政府部门应根据本地区经济发展情况制定和调整医疗卫生发展规划，把培养与提高卫生人员的素质列为社区医疗卫生服务机构建设的一项重要的考核指标和重点发展目标。制定卫生人员的开发、培养计划，建立社区医疗卫生服务机构卫生人才梯队，逐步建立和完善引进、招聘制度，加强培养卫生人员的素质和业务能力；严格管理、规范操作，防止和减少医疗事故的发生；认真做好社区卫生资源需求的预测与分析(包括需求的数量和质量，供给的来源和方法)；保障社区居民的基本医疗，政府挂牌的社区卫生服务机构应纳入基本医疗保险定点医疗机构。
4 社区医疗卫生服务机构卫生人才的培养策略
4.1 注重人才资本的投入 开发社区医疗卫生服务机构卫生人力资源，提高卫生人员的医疗技术水平，可以普遍提高全民身体素质。要保证社区医疗卫生服务机构卫生人力投资的连续性和动态性。(1)人力资源投资从连续性上讲是一个长期工程，不同时期投资的形式、内容、目的不同，是一个不断发展，不断变化、不断升华的过程。(2)运用法律的手段既要约束受益方，又要保护投资方，实现社会、投资方、受益者三赢的局面。(3)加强医学教育的投资，与相关教育机构院校进行合资办学，在医学院校建立全科临床医学专业，其目的是把先进的医疗技术传授给社区医疗卫生服务机构卫生人员。(4)作为人才资本投入的补充，引进人才是发展的长远战略。
4.2 建立社区医疗卫生服务机构卫生人才的培养模式 社区医疗卫生服务机构卫生人才的培养和生存离不开良好的人才环境，为稳定现有的卫生人才队伍，吸引更多的人才，建立多种多样的社区医疗卫生服务机构卫生人才的培养模式是十分重要的。
4.2.1 加强合作培养 当地政府与医学院校合作，由政府和个人共同出资，对有志于社区医疗卫生服务机构工作的青年人可采取以下措施：(1)对高考落榜的学生可以适当降低录取分数线录取，学习结业后回到当地。(2)单独组织考试，组织到医学院校进行系统学习。(3)在当地举行培训班进行系统医学理论的培训，聘请医学院校教授、专家和有临床经验的医务人员授课。
4.2.2 建立大型综合医院与社区医疗卫生服务机构双向轮回培训模式 大型综合医院定期和不定期的向社区医疗卫生服务机构派遣医疗服务队，到社区医疗卫生服务机构进行巡回医疗，一是发现病情可以做到早发现、早诊断、早治疗；二是可以向社区医疗卫生服务机构卫生人员传授新的医疗知识。同时，社区医疗卫生服务机构卫生人员定期到大型综合医院进修，提高社区医疗卫生服务机构医疗工作能力和卫生服务综合能力，增强卫生人员的责任心和服务理念。
4.2.3 聘请有经验的离、退休专家定期到社区医疗卫生服务机构进行帮带老专家有丰富的教学经验和临床经验，这样既可以发挥老专家的专长和余热，又可以帮助社区医疗卫生服务机构卫生人员跟随专家学习医疗知识和增加医疗卫生工作经验，同时社区居民在家门口就可享受高层次的医疗服务。
4.2.4 提高社区医疗卫生服务机构高学历层次人才的培养医学院校在建立全科医生专业的基础上，要进行该专业硕士、博士的培养，提升社区医疗卫生服务机构卫生人员的水平。
4.3 加快人才结构调整社区医疗卫生服务机构应根据自身发展进行人才结构调整，提高自己的竞争力。首先，要加强现有人才的专业升级培训，引进急需的专业人才。对那些不适应的人员则鼓励他们退出社区医疗卫生服务机构，或提供优惠条件支持他们更新专业或继续深造，以便早日转移到社区医疗卫生服务机构医疗卫生服务第一线。其次，调整目标瞄向国际化，并力求达到高起点和高效益，一方面根据社区卫生事业实际情况巩固现有的技术，在社区医疗卫生服务中发挥更好的效益；另一方面，加快基层卫生人才的布局和知识结构的的更新，提升卫生人才专业知识水平。目前的主要任务是努力培养基层卫生人才队伍，形成适当的人才梯队结构，以保证社区卫生事业顺利的蓬勃发展。
4.4 改变现有社区医疗卫生服务机构卫生人员的管理体制
[关键词] “3+X”家庭责任医生团队；社区卫生
[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1005-0515（2011）-05-275-01
“3+X”家庭责任医生团队是促进社区卫生服务模式改革的内容，其指导思想就是通过开展“3+x”家庭责任医生团队服务，整合社区医疗服务机构、公立医疗集团和社会力量等各方人力资源，共同参与团队服务、优势互补，突出重点人群，兼顾全体居民，逐步形成全科医生与社区居民 “一对一”的契约式服务关系，使居民获得连续、便捷、主动、全程的基本医疗和公共卫生服务，促进社区首诊、双向转诊和公立医院与社区卫生服务机构分工协作机制形成，使全科医生真正成为居民健康的“守门人”。“3+X” 家庭责任医生团队工作机制给社区医疗卫生服务赋予了新的内涵。
1 “3+X”的概念及组成 “3+X”家庭责任医生团队服务是以全科医生为主体，其中“3”由社区卫生服务机构的全科医生、社区护士、预防保健人员组成，每个团队以全科医生为核心，人数不少于3人；“X”为变量，可以由公立医院医生、护士，及其他社会各方热心社区卫生服务的志愿者组成。其中，“X”可以是固定的成员，也可以随服务需求不断变化来确定，“X”可以大于等于0。
2 “3+X”的职责分工 “3+X”家庭责任医生团队中的“3”负责团队日常事务，承担主要工作职责；“X”根据自身工作和资源优势，协助团队开展居民签约、帮助居民选择适宜的就医方式、提供健康咨询指导、上级医院预约服务等。
3 “3+X”的服务方式“3+X” 家庭责任医生团队组建后，每周用于上门服务的时间不少于3天，先由团队中“3”针对责任片区居民的基本医疗需求和公共卫生需求，确定“X”的组成，然后建立契约服务关系，签订“居民家庭责任医生团队服务协议”明确团队责任，并接受居民监督，契约形成后团队的服务由政府财政埋单，政府通过考核支付费用。
4 “3+X”的服务内容 为了保证“3+X” 家庭责任医生团队的服务目的明确，确定团队以公共卫生服务为主，兼顾进门入户的基本医疗服务，其主要内容包括：
4.1 开展社区卫生调查，摸清居民健康的基本情况，影响健康的主要因素，为制定健康促进计划和干预措施提供依据，为团队服务提供方向。
4.2 建立居民健康档案和家庭健康档案，实行动态健康检测和管理，对老年、慢性病患者等重点人群定期随访。
4.3 做好高血压、糖尿病等主要慢性病患者筛查，进行治疗方案管理、随访、健康指导和行为干预等。
4.4 提供上门服务，主要为残疾者和精神病患者提供家庭康复、健康咨询，对一些治疗措施明确的老年人、慢性病患者进行出诊服务，或送药上门，协助居民闲着适宜的就医路径、预约上级医院诊疗服务和转诊。
4.5 协助传染病管理，指导居民进行必要的消毒和隔离。
4.6 做好妇女儿童保健工作，包括孕期保健、产后访视、计划生育技术指导和儿童生长发育指导等。
4.7 通过服务开展社区健康教育，开展防病知识宣传、营养卫生指导，以及根据居民需求拓展上门服务内容，协助社区管理部门拓展社区服务等。
5 “3+X”的服务的优势
5.1 “3+X”家庭责任医生团队由社区医生、护士、和预防保健人员组成，分片包干，网格化管理，每个服务团队服务2000-3000人，能够和居民建立起相对固定的“熟人”关系，社区居民有健康需求，会首先想到团队，会想到能够帮助解决问题的“熟人”。这种情况，在农村地区比较有感触，和以前一个村医生给一个村的人提供医疗保健服务一样，群众更容易接受。
5.2 “3+X” 家庭责任医生团队组建灵活，除了“3”作为常数外，“X”作为变量，可以根据服务对象的需求，临时搭建组成，增加了团队的服务内涵，提升了团队的服务能力，社区居民更愿意接受。因为作为常数的“3”，来自于社区，对于专业的医疗和公共卫生服务可能不一定完全满足需要，这时，就要求有“X”来补充。比如，社区居民中有一个精神病患者，在平时服务时通常有“3”参与和一名精神科医生就够了，但在某一天，该精神病患者出现了糖尿病，此时，上述团队肯定不能满足需要了，就必须有一名内分泌医生加入，如果这个病人住院或出院了，那么他的床位医生可能就是最合适的“X”，应该加入其内；当然，“X”也可以是其他人，如一个瘫痪的老人，平时有保姆照料，团队有保姆参与会保证团队服务效果，保姆就是有意义的“X”。
5.3 “3+X”家庭责任医生团队服务方式灵活。团队可以根据服务对象情况，可以根据“X”的作用确定不同程度的服务。如：可以电话咨询，可以是进行健康档案动态跟踪；可以是上门移动刷卡配药；可以是寻求住院、住院帮助等；可以是群体型的健康教育讲座，也可以是进行针对性指导等。
5.4 “3+X”家庭责任医生团队可以有利“促进小病进社区，大病进医院，康复回社区”目标的实现。家庭责任医生团队主要由社区医务人员组建，社区能够提供基本的医疗服务，可以保证小病在社区得到有效的治疗，防止医疗资源的浪费。对于，一些社区不能医治的疾病，可以通过“X”的指导或引导到医院治疗或转院，从而保证及时治疗。康复是社区的“六位一体”的功能之一，社区团队可以继续进行康复指导服务，。这样就有效弥补了分级医疗和双向转诊中存在的不足。
“生于忧患，死于安乐”，中华民族的千年古训，让我们不敢懈怠。开展社区卫生服务是国家的战略部署和群众的长久期盼，必须坚定不移、奋力前行。
广东省广州市新溶人民医院 甘标
“山寨版”颈椎疗法怎能靠谱
“山寨版”颈椎疗法虽然版本众多，但却大同小异。无非就是将“躺倒”的文字隔行穿插排列，想全部读下来，必须把头不停地左歪歪右歪歪。创作者声称：在这种歪头的过程中，不用离开椅子和电脑，不知不觉地就锻炼了颈椎，有效地预防了颈椎病的发生，特别适合天天上网的朋友。
这种左右歪头的方法可能会起虱一点儿作用。毕竟活动要比不活动好，但它对预防颈椎病起到的作用毕竟有限。因为，颈椎病的病因是由于颈椎拘前后弯曲度出现问题造成的，而不是侧弯造成的，所以这样的左右活动疗法根本不对症，“山寨版秘笈”治宁和预防颈椎病是行不通的。
北方网/张清 陈玉军
让医生“走穴”行医合法化
在国外医生资格就如司机的驾照，只要取得这一资格到哪去行医都可以，这个方式可以促进医疗资源的再分配。我国的卫生人力资源结构和配置不合理，直接导致了老百姓特别是农村群众看病难。这样必然造成因患者求医需求而引发的医疗人才擅自异地执业、医生“走穴”等现象。卫生部虽然曾经发文允许医生去社区卫生服务站执业，但还只属于一种默许的态度，严格意义上说，还是不合法的。所以，卫生部早在6年前就提出应出台“医师多点执业”的细则，但由于涉及太多部门，到目前还未见相关法规出台。
我们应该通过逐步转变医生身份(改变医生编制制度)、政府出台保障制度、落后地方多投入、规范管理来使医生“走穴”合法化。
东南快报
公众话语权不能仅靠“征求意见”
《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》向社会公开征求意见，短短1个月就征集到3.5万条意见，足见公众对于医改方案的关注程度。
作为社会保障制度重要组成部分的医疗体制，与所有人的利益，尤其是低收入阶层的利益休戚相关。
话语本身就是一种权力，而权力可以影响权利的享有。很多时候，征求意见不过是一个形式或者过场，尤其征求意见要靠政策的制定部门而非中立的第三者收集、消化和公布，医改征求意见也存在这样的危险。
摘 要：地理信息系统已经在健康相关研究领域内得到广泛的应用，而利用该系统可为医改过程中强化城市基层能力建设提供重要的技术依托，因此本文在系统梳理了地理信息系统的相关知识后，结合文献研究方法对其在社区医疗卫生管理中的作用进行了定位。
关键词：地理信息系统；健康；社区卫生服务
在社区卫生管理过程中，如何有效的将资源配置到满足公平性要求的配置方向是政策制定者所关心的焦点问题，而围绕着社区卫生服务发展过程中的标准化流程与规范性要求，现有社区在处置其卫生资源的配置时多是从公平和高效率等视角考察资源的配置合理性。相较而言，卫生管理的研究者在设计卫生资源的过程中对空间信息使用不足，这使得在平均水平上的社区卫生服务资源并不能完全体现其在人群中的可及性和可达性等现况，这也呼唤有其他的分析技术可以为决策提供循证依据。地理信息系统（GIS）是分析资源或疾病在空间分布的可借用工具，其能够有助于提升社区卫生管理的科学性与合理性。
1.GIS的结构与功能
自上世纪60年代，加拿大地理信息系统诞生之后，地理信息系统开始越来越密集的服务于人群生活的多个领域，如城市规划、市政发展、基础建设以及一些社会公共事业，如体育业等。地理信息系统作为一种可视化工具，其在计算机技术的助力之下，已经具备了多项结构与功能并以其特征与优势推动着相关社会事业的发展。
1.1GIS的结构
从GIS的组成结构可发现，GIS系统主要包括三个相互支撑的部分：计算机及其附属设备；空间数据库及具有数据操作、分析功能的数据库管理系统；各种制图输出工具及其他输出设备。在其特色与优势上，GIS由于能够将空间信息与社会属性的数据实施结合分析，从而使图和数据库达到有效的利用，进而形成研究结果的可视化。它能够通过空间信息的查询和分析，迅速及时的对地理分布信息等数据库实施更新和管理，因此在多个与地理空间领域相关的研究中得到了广泛的使用。
1.2GIS的功能
从技术特点看，其具有的主要功能包括：数据操作与处理、制图显示以及空间查询与分析。数据操作与处理功能是地理信息系统与其他一般数据库管理系统相类似的一类型功能，而在基本功能上与其他数据库相类似外，其特点之一在于其处理的数据类型为空间数据，这使其能够以形象化方式进行坐标、投影、空间数据的转化，实施数据的提取和叠加等等。GIS的制图显示功能依托于GIS地理环境仿真系统，可协助用户通过数据库的信息和素材摘取为用户提供各类地理要素和相应的地理信息细节，使之能够形成可视化的仿真图。空间查询与分析是GIS的核心功能，也是其区别于其他计算机系统的主要特点之一。通过对属性数据和空间数据的双向查询，其可桥接不同的数据类型。而通过应用分析模型，其还可借助于统计分析、缓冲分析、叠加分析、网格分析和决策分析等具体方法为管理和决策提供重要的参考信息[1]。
2.GIS在健康领域中的应用实例
正是由于GIS具有上述的结构与功能，因此其在多个学科领域内都得到了应用与推广，其中包括在健康相关研究领域。从目前观察，其研究主要在以下方向得到推展：
2.1GIS在流行病学研究中的应用
GIS系统可以以图示化方式对疾病的分布与传播途径等实施动态实时监控，因此其在健康领域的研究中于流行病学相关领域内得到普遍应用。在应用该技术进行研究时，研究者既可以观察传染病在不同时空的相关发展变化情况，也可以对发病率较高的慢性非传染性疾病的情况实施监控。在传染病方面，研究者关注较多的是结核、疟疾、血吸虫病、霍乱以及艾滋病等流行程度较高的疾病，研究者通过在空间上对这些传染病的分布水平实施实测，并以动态化方式进行演进图示，从而探索了这些传染性疾病的传播模式与途径，为疾病的防控与干预提供了有益信息。慢性非传染性疾病也是研究者关注的重点方向之一，在此方向上研究者主要涉及到的研究内容包括：1）对慢性非传染性疾病的空间分布情况实施描述，如有研究者通过GIS技术以图示化方式描绘出癌症在全国水平的地理分布和区域性集中趋势，也有研究者针对某局部区域的慢性非传染性疾病进行发病情况描述。这些针对慢性非传染性疾病的空间分布描述为政策制定者的干预提供了重点与方向。2）针对慢性非传染性疾病流行的影响因素实施分析，如研究者以GIS分析了地理环境等因素与食管癌等肿瘤发病之间的相关性，将食管癌与土壤类型、植被类型以及土壤有机碳密度等相关因素相互联系，这对拓展对疾病的影响因素的认识提供了新的视角。除了研究区域的自然条件与疾病患病的相关性外，也有研究者将一些人文、经济等因素的地理分布特征与慢性病分布的情况相连接进行分析，这使研究者可以通过GIS将非地理因素与慢性病患病风险联系起来。正是由于其具有可视化特点，研究者在分析了疾病的空间流行病学后，还将GIS作为慢性病监测的重要平台，通过系统平台的建设，使GIS的相关功能能为疾病预防干预实践所用[2]。
2.2GIS在环境卫生研究中的应用
随着工业化的加速，我国的自然环境条件承受着会越来越大的压力，而环境的变迁也在一定程度上影响了人群的健康水平。由于环境变迁可以通过GIS进行动态实测，有不少研究者也在分析环境卫生与人群健康的关系时，采用了GIS的相关研究方法，从而为研究的推进提供了新的方向。从环境流行病学视角切入可见，现有研究者在研究推进过程中主要涉及到的研究方向包括：1）分析空气污染对人群健康的影响，如有不少的研究者借助于GIS平台研究与分析了大气污染对呼吸道疾病的影响，也有研究者将分析的视角聚焦于孕妇及新生儿，分析大气污染新生儿体重的影响等；2）分析环境因素对地方病的影响，地方病尽管已经不是影响我国居民健康的主要疾病，但其仍然在部分地方肆虐，而这些地方的地理环境因素与地方病的流行存在着较强的相关性。有研究者针对区域性流行程度较高的地方性疾病和寄生虫病以GIS实施空间分布分析，这为地方病防控提供了重要的空间信息。
3.GIS应用于社区卫生资源配置中的着力点
GIS不仅可以帮助流行病学专家定位健康问题，还可以协助卫生管理者改善管理实践，也可以优化管理的实效性。经过文献梳理与思考，可以发现研究者在该方向上收获颇多。社区卫生服务是城市基层卫生服务的主要依托机构，在强基层的医改导向下，不断优化社区卫生服务的管理各环节能够有助于提升社区居民的卫生服务可及性与服务质量感知，从而为分级诊疗等制度的落地提供坚实的基础，进而才能对现有资源配置的“倒三角”形态产生影响。基于现有研究者在卫生管理研究中使用GIS的相关启示，可以为GIS在社区卫生管理中的应用指引如下方向：
3.1优化社区资源配置，强化社区服务能力
卫生资源的配置布局事关到卫生服务的提供与分配的可达性与便捷性，而这又与地理空间有关，这为GIS在社区卫生管理中的应用提供了接口。社区卫生机构能够为社区人群提供具有较强地理可及性的“六位一体”卫生服务，而这又与其本身的资源结构关系密切。通过在资源布局中引入GIS实施可及性分析，可为政策决策者明确社区居民是否能够获取及时恰当的医疗服务提供参考，从而为其制定相关资源的调配方案，引导患者就医等卫生决策的科学化服务。这种对社区卫生资源的配置进行空间布局考量的研究作为典型的空间分析问题可以借助于GIS分析工具完成。有研究者调用GIS工具基于大型医疗机构的地理分布探索了服务半径问题，这为社区卫生服务机构的服务半径问题提供了一个推进的范本[3]，而有研究者也借助于GIS和病案资料分析了病源的区域，这为资源的布局也提供了新的动态信息。
3.2优化档案管理工具，强化管理信息化水平
社区医疗服务面向社区人群进行健康档案的建立与管理，这为社区居民的健康维护提供了重要的资料准备。在非信息化条件下，人群的健康档案主要为纸质档案，而随着社区卫生服务的管理手段日渐科学化，信息化成为重要的档案管理方式。GIS可以内嵌于健康档案管理过程中，通过图示与定位为社区医疗机构动态化监测服务区域内的居民健康状况提供工具。由于该系统不仅可以储备与调用空间数据，还可以将属性数据与空间数据进行叠加，因此在监测与分析的过程中可以为社区服务机构的管理者提供更丰富的信息。结合GIS和信息系统化工具搭建而成的区域卫生信息平台可以整合各类型的信息资源，在共享的基础上实现区域内各类型信息资源的综合，并以此指导其他卫生资源的下沉，进而实现信息化与各种类型社区服务资源的协同性。
3.3优化服务提供方式，强化社区服务实效性
社区卫生服务主要着眼于提供“六位一体”的综合，而基于GIS平台的服务设计可为服务提供方式的优化奠定基础。健康管理是社区卫生服务的重要内容之一，以健康管理为例，将GIS嵌入社区卫生服务流程中可为服务提供者、被服务者等不同主体均提供良好的服务体验感知。对于服务提供者而言，以图示化方式对健康相关事件进行描述可以帮助全科医生全面了解与动态监测社区疾病高危患者和慢性病患者的健康变化情况，这使其能够在较短的时间内极大化的调动相关的社区资源实施居民健康管理。对于服务的接受者而言，通过GIS的嵌入功能，能够在自我监测过程中调动参与积极性，从而从需方角度主动参与到资源的配置规划、健康教育等活动中，进而优化健康管理的环节与实效。
GIS在多个学科领域中均得到不同程度的应用，这在一定的程度上说明了该类工具在实践中的应用广谱性，而在健康相关领域中该工具的应用已有不少成功案例，这为社区卫生管理过程中使用该工具提供了重要的启示与指引，因此研究者认为，以该工具优化社区卫生服务的各个环节，可以为社区卫生管理的精细化提供重要的保障，其在社区卫生服务中的应用应当成为优化社区卫生服务供应的重要着力点。
（作者单位：1.西华师范大学；2.川北医学院）
（通讯作者：柯雄）
本文章由川北医学院重点课题资助，课题编号CBY12-B-ZD02。
参考文献：
[1] 向珍君，王晖，邓小虹，曹丽萍，张琪.地理信息系统在公共卫生领域的应用[J].医学信息学杂志，2012，33（11）：22-26
关键词:三医联动;社区卫生;医疗改革;上海市松江区
中图分类号:F293文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)04-0107-02
根据市委、市政府总体安排,2005年10月起,在长宁区和松江区开展三医联动改革试点工作。由于松江区城乡二元结构明显,“城保”、“镇保”、“农保”三种保险形式并存,相较于长宁区,此次松江区的改革更具全面性、综合性和艰巨性。
一、社区卫生医疗改革基本情况
2005年6月,上海市委、市政府确定松江区为全市三医联动综合改革试点区。2005年9月,松江区正式启动三医联动综合改革。2007年8月,松江区列为全国城市社区卫生服务体系建设重点联系地区。此次的卫生综合改革可概括为“一个总体目标,七项改革举措”,七项改革举措中重要一项便是:深化社区卫生服务,满足群众基本医疗卫生需求。
二、社区卫生医疗个案研究
为进一步了解松江社区卫生医疗改革的实施及成效等情况,本小组对松江区岳阳街道通波小区居民发放问卷,进行实地调查研究。现状如下:
(一)服务网络情况分析
1.医疗机构区域设置情况分析。随着改革的推进,各地医疗服务机构的设置改善后,在146位被调查者的调查中,48.6%的被调查者认为目前前往医院就医所需时间比改革前缩短了,另有占13%的被调查认为前往就医时间较改革前反增。
2.社区卫生医疗改革宣传情况。改革宣传工作是老百姓获知具体医疗卫生信息的主要渠道。不同的信息渠道的掌握,可以反映具体措施的落实情况。依照被调查者的反馈信息看,他们对于社区卫生医疗改革信息的了解渠道主要是通过报纸和电视等大众传媒方法,比例占58.9%。其次就是通过街道等政府组织了解相关情况,比例占35.3%。
3.社区预防保健服务情况分析。目前,大部分的医疗服务都限于发生疾病后进行救治的模式,而忽略了预防保健的重要性。通过问卷显示,80%以上的居民对于医改中的社区预防保健服务知晓,且已有61%的人群享受过社区预防保健服务。对于社区服务的保健作用约35%的人群认为起到了较大的作用,相反有近45%的人群认为作用不明显。
(二)服务团队――全科医生服务团队情况分析
全科医生的社区融入是补充社区卫生医疗服务总体救治能力的生力军。在被调查者中对全科医生服务团队的了解率已经达到了75.3%,不过仍有24.7%的居民对全科医生服务团队缺乏了解。而对全科医生服务水平的评价,41.8%居民普遍认为他们的服务水平一般,而达到很好的比率只有8.2%。
三、社区卫生医疗所取得的成效
(一)社区卫生医疗服务于民
1.社区卫生医疗服务网络合理配置。社区卫生医疗改革对于卫生资源的合理配置和优化布局、机构的派出和功能的延伸等方面做出的改革,直接影响社区卫生医疗改革的好坏与否、完善与否。松江区在此次改革中,优先建成区域医疗中心、区疾病预防控制中心和社区卫生服务中心,夯实公共卫生和基本医疗服务基础。全区共有社区卫生服务中心14家,中心村卫生室和社区卫生服务站78家,一般村卫生室和社区卫生服务点92家,社区卫生服务覆盖率达100%,居民一般可在15分钟之内到达社区卫生服务机构或村卫生室就诊。
2.社区卫生医疗服务团体全覆盖。为加强区级医院对社区卫生服务机构的人才和技术支持,松江区采取区级医院医技人员挂编流动、担任首席社区医生或全科团队长、晋升职称前在社区服务半年等途径,委派60余名区级医院医技人员下沉社区,形成梯度支援机制。采取有效措施加强全科医生培养,建立首席社区医生制度,全科医生占社区医生的比例达到69%。全区建立全科服务团队112个,全区已经参加全科培训并取得相应结业证书或全科医生资格的占社区卫生服务中心临床医生的68.9%。
(二)社区卫生医疗实惠于民
1.看病不再难与贵。随着松江区双向转诊制度的完善,在区域医疗中心设立“社区医疗网络服务部”,24小时开放各级医疗机构双向转诊绿色通道,畅通村、镇、区三级医疗机构转诊、就诊渠道,并对转诊患者实行免收挂号费,优先就诊、住院等措施,有效缓解了“看病难”问题。此外,松江区通过“医疗机构药品采购公共信息技术服务管理平台”的组建,“统一平台、联合遴选、集中签约”的实行,医疗机构药品网上采购率已经达100%。将医疗机构联合集中采购降低的成本让利群众,并在社区卫生服务中心、卫生室探索药品零差率销售。自2007年11月1日,松江区公立医疗机构基本药品“零差率”政策启动起,该政策涵盖了区属国有公立医疗卫生机构,且“零差率”药品的适用对象也放宽至所有在本区各级医疗机构门诊或住院治疗的就医人员,包括外地就医者。
2.百姓健康得保障。为充分、全面做好松江区居民的预防、保健工作,社区卫生改革采取措施,对居民健康档案进行实时、动态、信息化管理,充分利用健康档案信息,开展高危人群筛查,及时发现病人,并纳入规范化管理。对高血压、糖尿病患者实施分组管理,推行慢性病自我管理、对35岁以上人群全面开展首诊测压工作。对老年人、残疾人、妇女等特殊人群建立专项档案,开展有针对性的健康教育。完成国家重症精神病人监管项目,实施贫困无业精神病人免费服药。通过短信平台、社区健康宣讲等多种形式,通过与非政府组织协作等模式,扩大健康教育宣传面及影响力,提高居民自我保健意识。
四、社区医疗卫生改革的总结与推广
(一)社区医疗卫生改革的总结
1.社区医疗卫生改革的效果。松江区社区医疗卫生改革,使得松江医疗服务有了质的提升,也使得广大人民群众从中获得切实的利益。第一,社区医疗卫生改革有效缓解了大众所诟病的“看病难,看病贵”的问题,形成了“百姓承担得起,财政支撑得起”的适宜模式;第二,优化了医疗卫生资源的配置,使得资源利用率极大的提高;第三,加强医疗服务网络的建设,使医疗服务达到全面覆盖;第四,提高了人们对于自己健康的保健意识。
2.社区医疗卫生改革存在的问题。松江区医疗卫生改革,虽取得了很大的成效,但仍存在一些问题。例如,社区虽有预防保健的服务,老百姓的知晓率亦很好,但实施效果不明显,服务不够全面,老百姓的满意度较低;全科医生服务队的医疗水平有限,全科医生在数量和质量上都相对欠缺,存在服务缺漏。
对于上述问题,可以增加预防保健服务的项目,尽可能地为老百姓提供满意的服务;开展业务培训,加强全科医生的技术水平,为医生开设交流平台,促使其增强学识与医疗水平等。
(二)松江区医疗卫生改革的推广
松江区社区医疗卫生改革可以看做为一个典型的成功案例,是上海全面改革的试金石,是全国的过河石。上海作为长三角地区的龙头城市,经济相对发达,拥有较好的医疗资源和体制。纵览全国,城乡之间的巨大差异是客观存在的。改革必须考虑到偏远地区或经济较不发达地区,他们在经济和资源上都相对贫乏,相反人口较多、在医疗方面的支出能力有限。可喜的是,松江区社区医疗卫生改革中的许多方式可以运用在全国的医疗改革中,例如全科医生的配备,中心村卫生室和社区卫生服务站的建立等等。如何将松江区的成功经验因地制宜地运用到上海乃至全国,必然越来越受到社会各界的重视。
参考文献:
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[3]蔡永莲,徐崇勇.深化“三医联动”攻克“看病难”难题[J].上海城市发展,2006,(3):49.
[4]上海市松江区卫生局网站,sjwsj.省略.
Community Health Reform Services Residents in the Songjiang District
――A Case Study in the Songjiang District
LIU Shi-jia, YAN Yun-lou
(Shanghai university of engineering science,Shanghai201620, China)
摘 要 社区卫生服务是一项以向社区居民提供融预防、医疗、保健、康复等一体化服务的系统性工程,是建设和谐社会的重要组成部分,因而做好社区卫生服务的相关工作的重要性也就越发突出。作为社区卫生服务管理的一种新型模式――大医院“托管”,实现了社区卫生服务的多方共赢,但不可否认的是其中还存在不少问题。作为全国社区卫生服务托管的试点城市,武汉市在社区医疗托管方面的现状、问题以及成绩经验无疑是具有很好的代表性的。本文主要从社区医疗托管的背景、内容以及就实践数据分析出的问题提出建议。
关键词 医疗改革 社区 社区医疗 医疗托管
2009年6月29日―7月5日,武汉大学政治与公共管理学院“武汉市社区医疗托管暑期社会实践队”分别通过对政府卫生部门采访、托管医疗单位访谈以及走进社区问卷调查等形式围绕本次实践主题对武汉市汉口区多个社区及托管医院进行了调查,并取得了较为真实的数据,本文的分析主要基于这些实践数据。
一、医疗改革及社区医疗托管提出的背景
按照党的十七大精神,为建立中国特色的医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标,提高全民健康水平,2009年两会隆重出台了新的医疗改革方案。众所周知,医疗卫生事业关系到千家万户的幸福,是重大民生问题,是建设民生的关键点之一。深化医药卫生体制改革,加快医药卫生事业发展,适应人民群众日益增长的医药卫生需求,不断提高人民群众健康素质,是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求,是维护社会公平正义的重要举措,是人民生活质量改善的重要标志,是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
二、社区医疗托管
(一)社区医疗托管概述
社区医疗托管作为一种新型的管理模式,是将市场机制引入医疗管理中,利用市场的作用适当的调整医疗管理的一种模式,是社区医疗机构由二级以上医院承建并托管,建立双向转诊制度,医疗专家定期坐诊,医疗人员纳入托管医院管理。由二级以上医院托管社区医疗服务机构,对辖区内所有社区医疗机构从体制上归口管理,把社区医院发展情况纳入二级以上医院考核体系。这样有利于医护人员双向交流,提高社区医疗机构卫生人员技术与业务水平;有利于实现设备、信息等资源的共享;有利于降低医疗收费;有利于完善双向转诊机制,不但可以加快医院和科室病床周转,病人在双向转诊中得到的是连续性的医疗服务和照顾,同时可减少医疗费用的支出;有利于提高社区居民对社区医疗服务机构的认同度,让社区居民“小病放心在社区”。
(二)武汉市社区医疗托管
武汉市作为社区医疗托管的试点城市之一,武汉市卫生局为了充实医疗卫生资源,鼓励社会资本参于基层医疗服务,以解决老百姓看病难、看病贵的问题,试验将社区卫生服务中心药房经营在一段时间内交由企业和二级以上大医院托管,企业经营者及大医院拥有社区卫生服务中心用于医疗服务的药品、医疗器械经营管理权并享受医保定点结算权利在这方面取得了一定的成效,在管理上相对以前有了一定的改善。
三、实践数据分析及理论总结
本次社会实践针对社区居民主要采取问卷调查的形式,问卷共有15个问题,分别从不同的方面以及不同的社区成员展开调查,从普通居民的角度探讨社区医疗托管所取得的成效及不足。
(一)就医选择角度分析
当被问及愿意到大医院就诊的原因时,39.02%的居民是由于其技术水平较高,而31%的居民选择设备条件好,只有较少的成员由于有较可信赖的医生。而在问及愿意到社区卫生服务站就诊的原因时,多数居民是因为离家近较方便以及价格相对便宜。可是武汉市社区医疗实施大医院对社区卫生服务进行托管后,并未取得预期的效果。社区医疗托管后,82%以上的居民到社区医疗就诊的次数并没有多大的改变。由此可见,人们选择大医院的主要原因还是其设备和医疗技术更为先进,在居民长期的就医观念中,还是更相信大医院,而社区医疗卫生服务点离家近也是一大优势。
(二)药品及就医价格角度分析
在药品及看病价格方面,社区卫生服务站药品价格与医院和市面药店相比,52.83%的居民反映并没有多大的区别。然而,在问及社区卫生服务站是否存在开大处方、乱收费的现象时,有17.86%的居民表示遇到过这种情况,33.93%表示听别人说过,只有不到一半的48.21%的居民表示没有遇到过,并且大多数居民反映医疗费用有一部分没有公开。由此看来,社区医疗卫生服务站是存在一定的乱收费现象的,也许这也是托管单位应该加强监督的方面之一。
(三)医疗服务质量分析
服务质量方面,社区卫生服务站被大医院托管后,医护人员的数量还是比较足够的,并且大医院的专家也会定期坐班,有60%的居民反映看病时有时需要等候,看病的效果也比较好,而且医生也会对病患进行认真的检查,50%以上的居民反映从总体看来相对于未实行社区医疗托管,托管后,医疗质量是有所提高的。只是由于实施的时间还比较短,在运行机制以及管理方面还存有不足之处。
四、武汉市社区医疗托管的不足
(一)社区居民的医疗管理问题
1.关于建立居民健康档案的困难
社区居民是社区卫生服务的主要对象,而且是长期居住在社区周围的居民。对于社区中的中老年人来说,易多发常见病和慢性病,社区医疗是其首选的卫生服务形式。对于社区中其他的年轻居民来说,虽然其患病比率相对比较低,但是如果年轻人一旦患病直接到二级以上医院就诊,这不但缓解不了大医院人满为患的局面,而且同时也造成了社区卫生服务机构资源的浪费。这样也难以发挥社区医疗在预防、保健和健康教育等方面的特殊作用,同时也不利于社区居民健康档案的建立。
2.“首诊制”、“双向转诊制”及与医院合作尚未真正实现
社区卫生中心与市级大医院之间由于现行体制和利益的影响,各自分级管理、核算,在这种利益机制格局下,“双向转诊”很难实现。
(二)社区卫生服务机构的经费及其管理
1.社区医疗服务人员业务水平有待提高
社区卫生工作需要全科医学人才,不但要有丰富的临床经验,懂各科医学知识,对于一般常见病、多发病能够准确诊断,妥善处理,对于在社区卫生站无法医治的病人,给予其最恰当的转诊建议;此外,还要掌握健康教育、心理咨询与疾病预防等方面的知识。但目前中国大多数的社区卫生服务机构医疗人员配备不足,工资待遇较低是其中的原因之一。这样就造成了社区“六位一体”的工作难以落实,很多是形同虚设。社区卫生服务机构的服务水平有限,不能满足群众多层次、全方位的医疗保健需求。
2.补偿机制不到位
目前有效合理的社区卫生服务筹资和补偿机制尚未形成,政府投入不足,公共或准公共卫生服务经费缺乏。社区卫生服务机构自身补偿能力弱,社区卫生服务价格政策不完善,缺乏可操作的政府资金补偿政策等已经成为制约社区卫生服务发展的瓶颈。
3.流程优化不到位
病人在社区卫生服务机构的就医流程不尽合理,特别是社区与医院的双向转诊一体化程度低,缺乏统一标准、制度和监督机制,转诊流程缺失,使得病人对社区认可度不够,在社区就诊的积极性不高。
4.优势发挥不到位
社区医疗卫生服务其主要职能应定位于提供基本医疗、疾病预防、妇幼保健、健康教育、计划生育技术指导以及康复等“六位一体”综合服务。但目前社区医疗机构重医疗、轻预防的倾向十分明显,社区卫生机构运作医院化的模式没有得到根本改变,社区医疗全程、连续、系统、便捷、价廉的优势没有得到很好的发挥。
5.服务意识不到位
社区医疗机构在社区卫生服务体系中除了提供基本医疗服务外还必须提供健康宣传、预防保健等健康相关服务。目前社区卫生服务机构普遍缺乏主动服务和一站式服务的意识,服务念相对滞后,体现不出社区卫生服务的真正价值。
五、针对社区医疗托管工作中的不足提出建议
(一)落实人员、充实力量,做好社区卫生服务的技术支持工作
1.优选专家队伍,建立制度保障
医院在全院医师队伍中统筹协调,挑选了第一批业务能力过硬、服务态度优良的专家充实到社区卫生服务中心,让三级医院的优质资源向社区延伸。同时医院实施卫技人员晋升中、高级职称前必须到社区卫生服务机构定期工作的制度,从制度层面上保证对社区卫生服务的技术支持。
2.合理划分站点,按需调配人员
医院应根据各中心和站的业务量情况,将多个社区卫生服务站分为一类站和二类站,重点放在社区卫生服务中心和一类站的技术扶持上。每个社区卫生服务中心按照该社区人群年龄分布结构、疾病谱和社区医疗机构的人员技术构成情况每天固定安排一至两位专家坐诊,对于本院举办的社区卫生服务站和业务量较大的一类站每天安排一位专家坐诊,对于居民数量和业务量相对较少的二类站医院根据社区需要不定期安排专家以坐诊、会诊和巡诊的方式开展技术扶持。
3.开展人员培训,夯实业务基础
一方面医院应该对社区卫生服务中心和社区卫生服务站的500余名医护人员进行了业务知识培训。另一方面医院更要着手于全科医师培训基地的建设,整合各临床科室的技术特点,制定全科医师培训方案、考核细则,培养全科医师培训师资,为武汉市的提供一流的医师队伍。
(二)加强沟通、完善流程,做好医院和社区间的双向转诊工作
医院与社区双向转诊工作能否切实开展是能否实现“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的关键所在。医院在政府部门的配合下应摸索出了一套较为有效的双向转诊方案。
1.成立组织,加强领导
医院应做好社区卫生服务的挂钩扶持工作。可专门成立社区服务科,专人负责社区卫生工作,主动与对口扶持的中心、站沟通联系,了解各站点的业务开展情况及居民的卫生服务需求,参加社区卫生服务工作例会,与政府部门及时沟通,反馈社区卫生帮扶工作的难点和重点问题,为政府决策当好参谋。
2.搭建平台,畅通信息
医院应畅通社区双向转诊信息,建立了一个完整的转诊信息系统。首先是设立专门的转诊调度中心,配备专人和通讯设备保24小时信息畅通,专门负责医院与社区双向转诊工作的联系和手续的办理;第二是建立以派出人员和医院临床科室为触角的两极转诊通道,使整个转诊过程高效有序。
3.完善流程,力求实效
医院应针对社区病人的特点,制定并优化了双向转诊流程。在上转流程中,门诊病人由病人所在社区卫生服务中心(站)提出会诊意见报告调度中心,调度中心根据会诊要求在第一时通知相应专家到站点进行会诊,提出诊疗意见;需要住院治疗的病人由病人所在社区卫生服务中心(站)填写转诊单并通知调度中心,调度中心接到信息后立刻联系病房,安排床位,并视病人情况派车到社区接送病人来院,病人到院后调度中心凭转诊单为病人办理入院手续,送至相应病房安排病人住院。
参考文献:
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[2]曹杰,代爱英,崔静,顾瑗.北京某社区卫生服务站进行公司托管后的运营状态变化及思考.中华全科医师杂志.2004(7).
【摘要】全科医疗在我国是一门新兴学科,在社区开展全科医疗卫生服务,是一项具有挑战性的工作。因此全科医师所具备的素质和工作特点以及全科医师的培养是我们关注的重点。“全科医疗”由于具有人性化、综合、持续、协调、可及性等特点,是优质而高效的初级卫生保健服务。
【关键词】社区卫生服务;全科医疗;全科医师
社区卫生服务中心是我国政府为了提高广大人民群众医疗、卫生、健康教育、妇女儿童保健及疾病康复服务而设立的以社区人群为对象,以家庭为单位,提供融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的经济、综合、方便、连续、有效的基层卫生服务机构,也是全科医师开展全科医疗的场所。
1 全科医疗
全科医疗是将全科医学理论应用于病人、家庭和社区,是一种照顾式的基层医疗保健专业服务,是以解决社区人群健康问题为主的一种基层医疗。它是由全科医师提供的初级卫生保健服务。推行全科医疗摸式是实现WHO提出的“二十世纪人人享有卫生保健”。公正,公平、合理利用社会资源的适宜技术,是以个人的健康为中心,家庭为单位,社区为范围,需求为导向,以妇女、儿童、老年、慢性病人、残疾人及低保人群为重点,解决社区主要卫生问题,满足基本卫生服务为目的。推行全科医疗模式是为广大社区人群提供高质量的卫生保健服务的最佳途径。要提供优质的全科医疗服务,必须先培养全科医师,而培养好的全科医师,必须要发展全科医学。
2 全科医师
全科医师是全科医疗卫生服务的提供者,是在家庭、诊所、服务中心向个人、家庭和社区人群提供优质、方便、经济有效的人性化,综合的连续不断的医疗服务的医生。全科医师需经过全科医学专业培训才能成为临床技能全面、医德医风高尚的高素质基层医疗卫生保健人才,要富有成效,有独立工作能力,为个人家庭及社区人群提供便捷、廉价的防、治、保、康全方位的优质服务。在社区开展全科医疗服务,如果没有高素质的全科医生做坚实的基础,工作将缺乏生气和动力,那种以单纯的专科医疗为主的服务体系在社区是行不通的。全科医生由于长期在基层工作,积累了丰富的实践经验,了解人们的心态,人际交往及疾病的来龙去脉,是初级医疗卫生保健的专家。全科医生面对的不仅仅是有疾患的人,还包括广大的健康人群,我们可利用社区的一切资源,解决居民的具体困难,根据疾病的需要就地治疗或将其妥善的转入专科或大医院诊治,全面协调医患之间的关系,为人们负起全程的责任。
3 全科医生应具备的特点
3.1 综合性的医学知识:全科医生应掌握全面的医学基础和临床的基本知识,除此以外,还应学习社会学、心理学、政治、法律、经济学及宗教知识,以便解决各种个体的身心疾患和群体的卫生健康问题。
3.2 高尚的品质:全科医生肩负着对生命周期健康照顾的重任,对服务对象应具有高度的责任感和同情心,对每个问题需始终站在公正的立场上,遇到问题必须具备冷静的头脑、良好的思想境界,调节人们的情绪,使人们相对的思想平静,生活安逸,工作舒畅,精神愉快。因此,他们除了具有良好的医学才能外,还必须有高尚的人品,良好的修养。全科医生一生需要不断进取。
3.3 丰富的工作及生活经验:全科医生面临的是疾病和生活交织多种问题,是医学知识与社会常识及人文科学边缘的结合。我们生活在社区,工作在社区,距居住人群最近,我们不是在高墙内的专科医院,而是不时的介入个人和家庭之中,最能了解人们的生活情境,了解个人心愿和家庭状况,从实践中获得和总结生活经验。正是由于这些丰富了我们的头脑,使其对这些问题有深刻的认识,并具有较强的解决问题的能力。
3.4 卓越的管理才能:全科医师应该以人为中心,维护公民的利益,站在高层次观察和管理社区内个人和家庭问题,并对整个社区卫生状态进行监测,随时提出干预措施,与有关部门进行协商共管。对自己的工作岗位更要进行细致的业务、人事、经济管理,才能在工作中施展卓越的管理才能,也只有具备这些才能,才能当好一名全科医生。 3.5 执着的科学精神:随着日新月异的知识更新,我国卫生保健需求的不断提高,全科医师为满足社区卫生服务工作的需要,必须对各门学科不断的学习和研究,只有具备谦虚的作风和严谨的科学态度,对不断进展和变化的科学和社会知识孜孜不倦的学习,才能管理好社区居民的健康问题,也才能成为一名合格的全科医师。
4 全科医师的业务范畴
门诊形式处理常见病和多发病以及一般急症,对危重急症进行院前处理后及时转院。对平稳后转回的慢性病病人和急重病人,进行康复治疗及定期随访。社区卫生管理包括传染病,多发病的危险因素调查及监测,居民饮食卫生,生活环境卫生,公害的管理。对个人及家庭问题开展心理咨询。对慢性病人和老年人建立家庭病床,上门诊治。为老年人和残疾人提供方便服务。为妇女儿童提供卫生保健服务,进行计划生育技术指导,儿童计划免疫接种,对社区居民进行健康教育与健康促进。协调疑难病人转诊,会诊,专家咨询以及对低保人群进行医疗救助和支持,建立社区居民健康档案。
我国社区卫生服务开始起步时间不长。因此,全科医疗在我国是一门新兴学科,在社区卫生服务中开展全科医疗,无疑会得到广大人民群众的欢迎,同时也是一项具有挑战性的工作。因此我们要在学习中工作,在工作中学习,不断完善社区卫生保健工作,推动全科医疗在我国的快速发展。
参考文献
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正方
总医院急诊科 周荣斌
社区是第一线的急救机构应该纳入
现在我国的急救模式各地不尽相同,我比较认同将120、119、110整体统一调度,一起联动的模式。
据了解,有关部门正在就此问题进行研讨,目的是实现城区“急救半径3 km,反应时间5分钟”的目标,提高现场急救能力。即使这样,由于城市道路的拥堵等因素,急救人员到达现场的平均时间也在15分钟左右。我们都知道,对急危重患者来说,时间就是生命,心脏骤停电除颤,每延迟1分钟,成功率降低10%。而社区医院网络渗透在社区,社区医生就在居民身边。
从这个意义上说,社区必须是一个急救机构,而且是第一线的急救机构,其急救能力的提高,能惠及更多的民众。现在的事实是,我国的社区卫生服务才刚刚起步,社区医院的急救能力比较低,加之民众对社区卫生服务机构的不信任,因此其价值被低估了。
我认为,社区应该有很大的发展空间,首先,社区医生具有全科医生的资质;其次,社区就在居民身边,能发现患者们的一些早期病情,防患于未然,担当起社区居民生命保护神的角色。其实急救的网络还应该向外延伸,不仅仅是社区,我们每一个人都应该有相应的急救常识。我们知道,80%的心脏骤停是心脏原因引起的,而其中的80%是室颤,假如能在1分钟内除颤和给予基本生命支持,80%的患者有存活的希望。但令人遗憾的是,几乎99%的患者恰恰是因为没有得到及时复苏和除颤而存活下来。
其实急救复苏和除颤是非常简单的急救方式,因此应该把社区医院纳入到急救医疗体系之内,消除大家一直以来对急救产生的神秘感,让大家意识到,用一双手就可以托起一个鲜活的生命,懂得早期急救复苏和使用除颤仪就可以起死回生。
发达国家在普及急救知识方面的许多做法值得我们借鉴,特别是急救培训网络建设和重视公民的急救意识,给社区的学生、警察、服务员和家庭提供急救培训。社区医生一方面接受公立医院的培训,一方面把先进的医疗卫生和急救知识传递给社区的民众,发挥着承上启下的作用。毫无疑问,在我们的医疗改革中,社区医生也应该承担起这样的作用。
反方
北京协和医院急诊科 王仲
不应纳入 但社区应具备一定急救能力
中心接到急救电话后,安排距事发地点最近的急救车出车,我认为此急救模式是合理的。这符合120急救“救急、就近、就能力”的观念,这本身就是急救体系的一部分。
宽泛地说,急救体系是从发现患者的第一个人开始的。这个第一个发现患者的人在国外叫做“第一反应者”(first responder),他需要对患者采取一些急救措施,然后再叫急救车。这是因为,急救车能提供必要的医疗仪器设备以及人员,并把患者以最快的速度送到合适的医院去。因此,这种模式是合理的。
但我认为,社区卫生服务机构不能纳入急救医疗体系中。在国外的急救系统,社区卫生服务机构也并未被定义在“紧急医疗服务体系”中的。我认为,现阶段社区卫生服务机构无法开展急救服务,不是医疗服务水平的问题,而是因为社区医疗和紧急医疗本身就属于两个体系。
