实习医生鉴定表优选九篇

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第1篇

关键词：医学生；青少年生活事件量表

大学生心理健康状况一直是社会关注的焦点。约20%～30% 的青少年存在各种不同的心理问题。临床医学生（尤其是农村定向培养者）作为大学生的一个特殊群体，既有其心理发展的共同特征，又有其职业定向的个性特征。其中有相当一部分学生的心理健康状况不容乐观。他们在个人意愿与职业规划、独立性与依附性、交往与闭锁等方面存在诸多问题。因此，研究农村医学生心理健康教育问题，不仅对提高他们的心理健康水平具有现实意义，而且对相关学校开展此项工作也具有一定的借鉴性。本研究采用生活事件量表（ AdolescentSelf - Rating Life Events Check List，ASLEC）进行分析[1]。ASLEC可用于精神科临床、心理卫生咨询和心理卫生研究，对于探讨青少年心理应激程度、特点及其与心身发育和心身健康的关系有十分重要的理论意义和应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院五年制本科临床医学专业（远郊定向）学生为调查对象，发出问卷74份，收回74份，有效问卷74份，有效回收率为100%。

1.2测评工具 采用青少年生活事件量表（ASLEC）为测评工具。该量表由27个可能给青少年带来心理反应的负性生活事件条目组成，每个条目根据最近12个月内事件发生时的心理感受分5级评定，即无影响、轻度、中度、重度、极重度，分别计为0、1、2、3、4分。

1.3调查方法 问卷统一编号，均采用自评的方式进行，问卷不记姓名，由学生在课堂上完成，当场发放，当场收回。采用 SPSS11.0 统计软件进行统计分析。

2结果

2.1应激生活事件的发生频率 研究对象最近12个月内遭遇的生活事件中，发生频率居于前五位的依次是：学习负担重（89.5%）、考试失败（83.6%）、被人误会（80.1%）、好友纠纷（79.2%）、生活习惯变化 （78.3%）。

2.2各因子平均应激量，见表1。

2.3各因子异常分值所占比例，见表2。

从负性生活事件发生频率来看，本次研究发现学习负担重、考试失败、被人误会等生活事件的发生频率较高，可见这些问题是临床医学生在生活、学习中经常遇到的。可能由于医科院校的课程设置普遍较多、学习任务较为繁重；许多同学不善于与他人交往、无法适应大学的集体生活，因此上述事件的发生较为频繁。

从表1所示各因子的平均应激量来看，人际关系因子的应激量最高，其次是受惩罚和学习压力因子，与国内相关的研究结果基本一致[2]。表2显示一旦发生负性事件，异常分值所占比例靠前的主要体现在丧失和健康适应方面，并列第三的是学习压力和受惩罚因子。可见，对于来自郊区和农村的学生而言，容易对他们产生异常影响的是亲人的离去或健康问题。

3讨论

3.1关于青少年生活事件量表 由于青少年身心发展、社会角色和地位以及社会认知和评价方式有别于成人，成人生活事件的评定量表并不适用于青少年，因而本研究采用的是刘贤臣编制的青少年自评生活事件量表（ASLEC）。该量表具有以下特点：①简单易行，小学以上文化程度均可填写，既可自评又可通过访谈评定；②评定时间可依研究目的而确定，可以是3个月、6个月、也可以是9个月或l年；③刺激量根据事件发生后的个人心理感受而定，因而考虑了应对方式的个体差异；④该量表仅包括青少年期常见的负性生活事件，因绝大多数与心身健康相关的事件主要限于负性事件；⑤统计指标包括刺激量等指标。

ASLEC包括的具体条目包括：①被人误会或错怪；②受人歧视冷遇；③考试失败或不理想；④与同学或好友发生纠纷；⑤生活习惯（饮食、休息等）明显变化；⑥不喜欢上学；⑦恋爱不顺利或失恋；⑧长期远离家人不能团聚；⑨学习负担重；⑩与老师关系紧张；11本人患急重病；12亲友患急重病；13亲友死亡；14被盗或丢失东西；15当众丢面子；16家庭经济困难；17家庭内部有矛盾；18预期的评选（如三好学生）落空；19受批评或处分；20转学或休学；21被罚款；22升学压力；23与人打架；24遭父母打骂；25家庭给你施加学习压力；26意外惊吓、事故；27其他事件。其中人际关系因子包括条目1、2、4、15、25；学习压力因子包括条目3、9、16、18、22；受惩罚因子包括条目17、18、19、20、21、23、24；丧失因子包括条目12、13、14；健康适应因子包括条目5、8、11、27；其他包括条目6、7、23、24。以往的研究表明，该表具有良好的信度和效度。

3.2应激性生活事件对学生的影响 应激是一种负性情绪体验，是一个人在面临或察觉到环境变化对自己有威胁或挑战时产生的一种心身紧张状态。应激性生活事件是指个体在生活中遭受急剧的、 形成心理上强烈反响的重大事件，极易形成负性的心理应激反应，会对身体和心理、及社会适应产生不利的影响。主要体现在以下四个方面： ①学业压力。如果学习方法不当，学习动机不强，目的不明确，而自我约束能力又弱，则容易出现焦虑、紧张等情绪反应，严重时还会影响自信心，最终导致学业失败。②人际关系。与中学生相比，大学生的人际关系更为深入和广泛，多元化的角色扮演。来自不同地区、不同教育和家庭背景、不同经济状况，带着各自的生活习惯与学业期待迈入校园，重新建立人际关系的适应是大学生面临的重要问题。③家庭环境。家庭结构、生活习惯等因素会对进入集体生活的个体产生影响，需要重新调试。否则影响在所难免。④心理冲突。升学与就业、学业与情感等的方面的冲突，若处理不当，会造成恐怖、焦虑、强迫、抑郁和情感危机、神经衰弱等问题。

本次研究分析结果显示：农村定向培养的医学生负性生活事件主要来自人际关系、受惩罚及学习压力方面。但以上负性事件容易导致异常影响的却是丧失和健康适应两方面。由于没有学生多数来自于农村和落后地区，生活条件普遍低于城镇，经济弱势会给他们带来很大负面影响。还要面对新的生活学习环境来调整原有生活习惯，且离家人距离比较远，不能随时回家团聚，因此要比其他学生面临更多的困难。 既要担心学业、生活适应问题，又要担心学费、生活费等问题。而亲人的离去或失去健康，势必会对经济来源产生严重影响，甚至是雪上加霜。家庭经济困难也让他们对某些事情更加敏感，带来一系列人际关系的问题。因此，有必要针对这部分学生特点，采取多元化的助学模式，为家庭经济困难学生解决部分后顾之忧。可以大力开拓校内外勤工助学渠道，真正为贫困的学生解决生活上的实际问题。发动教职员工开展对贫困生的帮扶活动。同时，开展有针对性的心理辅导，并将心理健康教育贯穿于教学活动中，通过与班主任、教师的沟通交流，及时了解学生心态，消除顾虑，使其更好地度过大学生活。

4结论

负性生活事件是影响医学生心理健康的重要因素。随生活事件负荷的增加，青少年学生发生心理障碍的危险增加，负性生活事件数与心理健康水平呈负相关。因此学校及教师应及时了解他们的应激因素，必要时给予适当的干预。

医学生在大学生群体中并不是心理问题的高发人群，但影响其心理健康的因素具有一定的特殊性，不仅应该减少某些应激性事件的发生，还应该要根据其特点制订有针对性的心理健康教育和干预措施，降低其造成的影响。

在具体工作中可以进行如下尝试：①培养学生正确的人生观、学习观；学会自我心理调适的方法，消除负性情绪的心理困惑，适应社会生活的变化，以一颗平常心面对自己、面对集体、面对社会；②建立和完善网络咨询室和心理咨询热线，为那些不愿公开身份的学生提供及时的心理咨询服务；③定期开展心理训练活动，宣传心理卫生知识，增强大学生心理抗挫能力、心理调适能力。

参考文献：

第2篇

1.1单位建立实习档案的意识较弱

很多的医疗单位认为档案是应该由学校建立的，与实习单位无关，所以对实习资料不重视，对原始资料的收集、把关和归档往往不及时，也不严格。管理体质也不规范，没有统一的、客观的、完整的标准，有的单位对于实习生的资料会有丢失的现象，导致有些实习生实习期间的档案成为空白的，这对实习生来说是一种大大的损失。

1.2实习档案的相关管理制度的不健全

在各地的教学中一般都是按照相关的制度来进行的，关于医院内部相关的管理制度和各类人员的职责都有明确的工作职责，对于实习生档案来说却没有相关的管理制度和职责，相关的考核制度更是少之又少。医学管理制度的不健全与缺失，导致实习生的实习档案成为空白，也使单位在招聘医护人员是没有良好的选择标准。

1.3实习生自己对档案的不重视

由于相关制度的不健全，医院的不重视，导致实习生对档案也不重视，认为实习档案不重要。因此在实习过程中对于实习期间的资料进行任意的修改或者有造假等现象，也有的甚至会存在丢失的现象，对于实习档案的客观性、完整性、真实性、严肃性造成了严重的影响。

1.4实习档案的参考价值较低

目前来说，毕业生就业时用人单位主要看的是学历、仪表、言谈举止以及在校的表现等几方面，对于学生的约束也是靠合同、协议，而不是实习档案，忽略了个人的能力、素质和内涵，因此实习档案的价值被严重的削弱了。

1.5实习档案缺乏专门的管理

有的学校个人档案在各系进行管理，但是对于实习阶段的档案存放在部门，存放时间往往都不清楚，很容易造成错乱、丢失和毁坏，导致培养单位及用人单位之后寻找的时候难以查询。而且现代化管理水平发展的很迅速，各种档案都在网上进行管理，但是对于实习生实习档案来说没有任何的管理要求和管理系统进行查询和参考，所以没有完善的管理系统也导致了实习档案无法进行有效的管理。

2医院加强实习生档案管理的措施

2.1加强对实习生档案管理的重视

实习生和实习单位都应该充分的认识到实习档案的重要价值，不能够因为实习生在医院的实习具有阶段性、过渡性和流动性就对其不重视，实习档案是实习生在学校的最后一阶段生活、专业技能、医德医风的综合反映，是学校为社会选择人才的有效参考，也是实习生择业时毛遂自荐的一个凭证。同时也是对学生的一个考核，医院应该按照实习的教学计划来建立实习生的实习档案，真实、客观、完整的反映出每个实习生的综合素质和能力，为毕业生构建起就业的桥梁。

2.2建立完善的实习生档案管理制度

实习生档案的有效管理制度最主要的是要建立一套完整的实习档案的管理制度，制定好归档范围和归档时间、归档如何实施的办法，明确专门负责实习生档案归档的人员及其职责范围，规范实习生在实习期间的资料收集、整理和上交工作，实习结束后医院要负责对其实习档案的检查工作，并做好跟学校的转接工作。

2.3提高实习档案对于毕业生就业的参考价值

现在公司的选择毕业生时会考虑学生的实习与否，所以学校为了提高就业率就会采取让学生们去实习，来提高之后的就业率。学校往往会采取订单培养、顶岗实习等增加到对学生的教学过程中，实习生的实习档案在新的就业形势下已经具有了积极的指导意义，还应该引导单位通过实习档案来选拔人才，对学生的学习能力、组织能力、解决问题的能力、创新的能力等各方面进行了解，也要了解他们的心理素质、技能潜力和治理素质等各方面的情况。提高实习档案在就业时候的参考价值。

3实习档案管理的要求

3.1构建实习档案的基本要求

完成实习档案的组成，要制定标准的格式，一是要具有对实习生说明实习的要求、任务和内容的《实习指南》；二是基本情况调查表，记录学生的基本信息，学校、班级、籍贯、曾获奖励与个人简介等几个方面的信息；三是实习科室记录表，记录学生在实习科室的工作情况起止时间等信息；四是实习过程的学习成绩奖惩资料；五是实习鉴定表，主要是记录实习生在医院实习的各个方面的表现，由科室进行评价、签字和盖章。实习结束后实习生将这些资料整理好上交到学校进行归档，在学校进行统一的管理。

3.2实习档案的管理要求

实习档案应当和个人档案一样进行明确的管理，要有专门的人严格的按照档案管理的方法来管理，要全面的反映实习生各方面的素质和能力。实习档案要根据人才市场的需要，收集学生的实习资料，要避免一种固定的、没有创新的格式，要使档案可以反映实习生的真实信息，而不能成为为了提高就业率而存在的材料。

4结论

第3篇

关键字： 《医疗事故处理办法》，《关于民事诉讼证据的若干规定》

一、新立法与新问题

长期以来， 在医疗损害赔偿诉讼中一方是掌握专门医学知识的医疗机构和医务人员，而另一方却是缺乏相应医学知识的患者，患者明显处于弱者的地位。在1987年6月29日国务院的《医疗事故处理办法》的指导之下，医疗事故导致的纠纷中，医方掌握病历材料，和鉴定机构关系密切，在诉讼中处于绝对的优势地位；而患者需举证却拿不到材料，又没有选择鉴定机构的自由，往往败诉。这种现象引起社会的广泛关注，大量专家学者作文批驳，十五年成一法，终于在2002年，先是于1月1日开始实施《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》，其中第四条第㈧项规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则；后又于4月14日颁布《医疗事故处理条例》，并于9月1日起正式实施，《医疗事故处理办法》已同时废止。不可否认，《条例》较之《办法》有了多方面的改进，如事故范围有所扩大、鉴定程序公正性有所加强、患者知情权有所落实、事故赔偿标准有所提高，较好地体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的。顿时，主流舆论纷纷叫好，大呼患者权力得到伸张，甚至还有人宣称这改革的步子还是迈得太小；一些医学界人士则极力抨击，然终究回天乏术，纷纷各寻应对之策去了。此大转变至今已有两年，给患者带来一定好处，也产生了不少问题。先看三则案例。

案例一：患者甲某跌入水坑，头破血流，神志清醒，3时由朋友送至医院急诊室，医生为其清理创口，口头告知有颅内出血的可能，最好拍CT验证，但因费用太高，建议留院观察数日。此时另一病人亦急需清创，医生告知甲某稍候，甲某因有急事私自离开，回距县城较远的家中，留下朋友取药。7时许，甲某昏迷，9时复入院，诊断为颅内出血，抢救无效，于 11时死亡。甲某家人起诉医院，医院有实习医生证明医生曾要求甲某住院，法院不予采信，最终以医院无证据证明已尽必要的诊疗义务且未经必要检查以致患者死亡为由，判决医院赔偿约30万元。（包括死亡赔偿金，甲某子女的抚养费和母亲的赡养费等。）

案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髋骨粉碎性骨折，当时医生提出三种医疗方案：A，采用进口全陶瓷人造骨换髋，后遗症小，转动灵活，基本不疼痛，费用大约十几万；B，采用B型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，安全性亦较高，费用大约三万；C，采用C型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，易有疼痛感，且有极小几率会发生罗门钉断裂，导致残疾，费用约为一万五千元。出于家庭经济状况考虑，乙某选择C方案，并签下了同意手术书。术后不幸真的发生罗门钉断裂，致乙某双腿残废，不能行走，且双便失禁。乙某向法院起诉，并称医生向其推荐C种医疗方案。法院认为，医院未采取最佳医疗方案，且无证据证明已向患者做出足以令其理解的充分说明，使其作出错误选择，应负主要责任。经法医鉴定乙某六级伤残，医院认为，应是七级伤残，其中赔偿差额为6900元/年X2年=13800元；而如果提起伤残等级再鉴定（须到天津某医院），另需鉴定费七八千元，最后医院决定直接赔偿了事。法院判决医院赔偿乙某7万元。

案例三：患者丙某，产妇，经某镇医院产前检查，有重度妊娠中毒症状，医生建议转送市医院，但因路途遥远、颠簸厉害，家人不肯。数日后生产，突发子宫大出血，医院并用药物注射和体外按摩压迫止血；同时一面寻找家人抽血，一面派人前往市医院取血。止血失败，仅从患者父亲身上抽得200ml血液输入患者体内，市医院血袋送至时，产妇已经因失血过多死亡。丙某家人遂向法院起诉。经法医鉴定，结论为：医院应当预见有发生大出血的可能而未预先准备血袋；产妇大出血时，本可以采取手术钳宫内止血而未采取，致产妇死亡，应认定为医疗事故。医院辩称：自己作为镇医院，无权建立血库，而路途遥远为血液未能及时送到的客观原因；手术钳宫内止血也超出了其手术能力，法院不予采信。最终，经调解，医院赔偿丙某家属约15万元。①

笔者并不认为这三个案子判得不对，只是从中确实可以看出医院的艰难。

二、医院的困境

（一）、患者知情同意与医院举证

从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种模式：（1）主动-被动模式，即涉及患者的一切诊疗行为都由医生做主，患者无权参与诊疗方案的确定，只能被动执行；（2）指导-合作模式，即患者有一定的参与权，但主要是在医生的指导下执行医生的诊疗方案；（3）参与-协商模式，即医生和患者的关系是法律地位平等的服务与被服务者的关系，医生提出诊疗意见，患者知情，参与讨论并有权决定是否采用这种诊疗方案。②

在中国，绝大部分医疗机构和医疗人员都是在自觉或不自觉地采用第一或第二种模式，患者的知情权并没有得到应有的保护。随着社会文明程度的提高、医学知识的普及，越来越多的病人要求参与治疗活动，了解治疗活动中的信息，以平等的、主体的地位接受治疗参与治疗，防止自己因信息分布的不对称而处于受害者地位。在近年来无数专家的呼吁声中，这个问题越来越得到广泛的重视，顺时应势，《医疗事故处理条例》第十条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”第十一条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

为了应对这项立法，医院普遍加强了医疗单据的制作和管理，并开始增加医疗风险提示。因此，患者的知情权保护可以说确实有很大改善。知情意味着患者可以凭借自己的理性，形成自己的判断，并做出自己认为最合适的选择。特别在重大医疗活动中，患者的参与度已经越来越高，一些重要的决定，部分已经开始由医生和患者共同协商决定了。然而，患者的参与度增加了，医生承担的责任却没有因此而得到减轻，在这种情况下，即使医院恰当提供了信息，也要承担了患者自己做出的选择所带来的风险，这明显是有违公平原则的。

在案例一中，医生口头医嘱，患者没有遵从，损害发生后，医院无法举证，不得不承担责任。然而在我们的日常医疗中，除非正式住院，口头医嘱是大量存在的，比如何时该复查，何时该进行第二疗程，生活中有何禁忌……在由此而引发的纠纷中，医生们如何证明自己说过的话呢？ 更奇怪的是，就像案例二，在住院后的重大医疗活动中，患者签下了同意手术书，一旦发生医疗事故，他们仍可以以医生没有做详尽说明，或误导了自己为由，向医院索要高额赔偿，医院又该如何证明自己的尽职尽责呢？ 承办这两个案子的律师恼怒地说：“以后只好这样了，每个患者上医院，医生们都先找条绳子把他们绑起来，没治好决不放人；再有什么医嘱，或者向患者说明什么事情，都拿录音机把整个过程录下来。”录音机是不行的，录音太容易伪造，也许是该换摄像机了，但严格说来，影像材料还是可以伪造的。事已至此，再推而广之，患者怎么知道医生实际用的药和药方上开的是否一致呢？是不是还要护士在打针之前，也要把针剂拿到摄像头前记录一下呢？如果医患之间不诚信至此，这救人如救火的医疗过程恐怕要比蜗牛爬得还慢了。此外，额外的费用问题，隐私权问题，就更会乱上添乱了。

参与-协商模式无疑是中国医疗界的努力方向，在新的立法中，实际也体现了这样的趋势。但传统的主动-被动模式在人们的意识中太过根深蒂固，不论法官还是社会都倾向于把患者被当成了一无所知，纯由医生摆布的被动者。事实上，作为具有理性的个体，患者自然会在希望得到的医疗效果和所需付出的代价之间权衡利弊，虽然他可能不懂得深奥的医学原理，但是只要医生提供的信息足够充分，对于几个医疗方案的医疗效果、后遗症、风险大小及费用高低的比较，他们还是完全有能力理解的，这甚至都不需要涉及多高的教育水平的问题。如果人们的观念没有改变而立法却对医院提出过高的要求，这种模式反差作用之下，医院的责任就不合理地重了起来。

（二）、医疗方案与医疗效果

由于医疗方案引发的困难主要来自两个方面：检查方案和治疗方案。这二者都涉及必要性和风险性两方面问题，笔者主要就前者谈必要性，就后者谈风险性。

检查方案方面，由于疾病本身的复杂性、患者体质的差异性、病情变化的阶段性，相同的疾病可能有不同的表征，不同的疾病也可能有相同的表征。这些病症，有的可以通过临床观察来判断，有的则只能借助仪器检查。后者无疑是更精确的，但是过度检查带来的后果是不能不考虑的：一，过多的检查会对人体造成巨大的伤害：血检要在体表留下伤口，还要抽取相当多的血液；肠胃镜要把一根管子人体内；x光，那都是致癌物质，怎么能多打在人身上呢？二，我们的医疗资源不只是有限，简直是极为稀缺；医院的设备数量有限，单位时间的检测量有限，使用寿命也有限，不可能给每个患者都进行全面的检查，否则，一个医院每天光抽血用掉的一次性注射器都得用千计算了。三，患者经过一系列的检查需要不少时间，大量的待查人员又让真正急需检查的患者浪费许多时间，其结果是，不论需不需要检查的人都可能耽误了疾病的及时治疗。四，现在的检测设备动辄几十万数百万，检查费用自然也跟着一路飚升，其费用之高已经成为患者的看病阻力之一了，此后文将专门论及。既然如此，如果临床观察足以做出的诊断，为什么非要强求检查呢？ 如果普通检查就足以做出的判断，为什么要动用昂贵设备呢？

然而，在案例一中，医生没有给患者做CT，也是医院被罚赔偿的原因之一，法院用词是“应当预见有发生颅内出血的可能”。如果按照这个逻辑推断，病人发烧了，有可能是肠炎，肺炎，脑膜炎，扁桃体炎……是不是应当把全身上下都检查一遍呢？现实生活中还不至于这么夸张，但感冒发烧上医院，先做血检，再拍x光，然后做脑电图之类，不少人还是经历过的。这一套程序下来，上百块钱就搭进去了，检查结果往往还是没事，真是让人哭笑不得。

当然，低标准的检查必然伴生较高的误诊风险。一旦发生误诊，患者容易对医生失去信心，导致额外的心理负担，增加治疗的难度。如果进入诉讼程序，“误诊”一项足以使法官的印象大打折扣，医生再想翻身就很难了。但事实上，误诊在目前的医疗水平下是无法避免的。门诊时作出的诊断，常常会在住院后改变；即使中国最好的医院，错误诊断仍可达10-15%；日本《现代外科大全》则称最常见的外科疾病阑尾炎，临床的误诊率仍可达6.3-34.4%.③

所以，我们评价一项诊断是否恰当，不能光看结果是否准确无误，还应该考虑，以当时的病人表征，所作的可能疾病的推断、因此采取的检查措施、由观察和检查得出的结论是否合理。当然，这肯定是要由医生举证的。

在重大医疗活动中，针对一个患者，医院往往会拟定多套治疗方案，在由于条件限制不可能一切最优化的情况下，患者必须就效果和价格之间作出选择。这些“方案”中包括医护人员、治疗方法、医疗器械、所用药品等诸多因素，当然大大关系到医疗的质量和效果了。主任医师和普通医师的医术一般不同，放化疗和药物控制对癌症的抑制作用肯定不同，高档合金手术器械和低档钢制手术器械对手术的精确性和人体的伤害程度肯定不同，进口稀缺药品和国产广普药品对疾病的治疗作用肯定不同……这其中关涉的，当然是一个钱的问题。

我国的医院虽然大多是事业单位，但由于独立核算，不可避免地要有员工福利和设备更新等问题，它也有自己的运作成本，也就必然是营利性实体，不可能做一个需要五万成本的手术却只收一万块钱。如此看来，排除乱收费的因素，拟定多套医疗方案供不同经济状况的患者进行选择还是有其合理性的。只要患者是在明白利害得失的理性情况下做出的，自然没有理由要求医院承担责任。既然患者选择了一个低投入的方案，他当然要冒更高的手术风险，如果手术一旦不够成功就回头向医院要求赔偿，医院是不是冤了一点？然而，我们从案例二中看到的，却确实是这样的一幕。

其实，稍有理性的人都知道，我们不可能把令人满意的医疗效果定义为绝对没有伤害。在西方，医疗行为被视为对人的特殊侵害，因此才有了要经过患者的同意才能免除的医生的“加害行为”的责任。东南大学法律系副教授张赞宁也说：医学是一把“双刃剑”，它既有可以治疗疾病的一面，又有伤害人体的作用，这在社会学上叫“双重效应”。在法律上，一般只要认为其行为目的是正当的，则不构成违法。医学上的“双重效应”，是伴随着每一项医疗行为而存在的。打针会有针眼；把药物注入人体，是一种异物的侵入；输血可以挽救生命，也可能引起溶血过敏等反应，或导致受血者感染传染病；外科手术要把人体的腹腔、胸腔等打开，造成损伤。对于这些医疗行为，仅以医疗行为与损害结果之间是否有因果关系，来认定行为人是否有过错责任，那么几乎所有的医疗行为均无合法的地位。④

但是在新法颁布之初，却出现了这样一种奇怪现象：只要对医疗效果不满意，不少患者就想要告医院一状，似乎这么些年被医院压榨坏了，现在已有机会就想报复一番；甚至还有人巴望着借此省去一大笔医疗费或者捞上一把。这样医院领导层不得不疲于诉讼，以至于影响医疗活动的正常组织管理和医护人员的进一步培养，结果受损的还是患者。事实上有些法官也纠枉过正了：只要医疗效果不佳，除非有非常肯定的非医疗事故鉴定结论，医生大都是要负责任的。因为这一来迎合了保护患者权利的政治取向，二来也比较容易得到痛恨医院高收费的社会公众的肯定，何乐而不为呢？而受到损失的医院却又苦无处诉，一位医生甚至质疑道：“杀人犯都是事先假设其无罪，为什么医生要先假设其有罪？”⑤

（三）、专家责任与医疗事故鉴定

医学终属非常复杂的学问与技术，人们能比较容易的判断日常生活用品如牙膏、电视机的好坏，却难以决断医疗者所采取治疗措施或所施用药物的适当与否。医生是一种专家，正是由于医生等专家工作的专门性，使得病人或其他委托人基于对这此种职业的高度技术性、专门性的信赖，而不得不在很大程度上将自己的身家性命托付给他们。考虑到医生的工作性质如此特殊、关涉利益如此重大，法理上一般对他们提出更高的要求：第一，由于医生专家工作的内容高度专门化，因此要求专家应具有与所要求的资格相符的高度的能力、技能，并且不得以能力不足作为免责事由，发生一定水准以下的行为时，即当然认定为有过失，也就是说在他们身上高度的能力、注意义务被客观化了；第二，由于专家的工作以智力判断为中心，就使得在遇到医生误诊时，很难进行过失判断，因此过失证明时必须寻求其他方法。第三，医生等专家与病人等委托人之间高度信任关系，要求专家具有高度的职业道德与内部严格的自律机制，进而可以引导出专家负有与委托人的信赖相符的为委托人利益行动的多层次多类型的义务。⑥

医疗活动的专业性，使得对它的评价同样需要很强的专业性，即使是法官，也并不总能就其恰当与否做出准确评判，于是便出现了专家鉴定组。2002年《医疗事故处理条例》实施之前，医疗事故鉴定工作由附设于卫生局下的医疗事故鉴定委员会负责，由于与医院利害相关，容易偏袒，被斥为“老子鉴定儿子”。《条例》将之修改为由医学会组织鉴定，医疗事故范围也宽了，患者也可以复印病历、获得较高赔偿了；但还是被人称作“叔叔鉴定侄子”，认为其中仍有其不公正的地方。的确这是可能的，但是，医院在这里面的难处又有谁关注了呢？《条例》第二十条规定：“卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。”第三十四条规定：“医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。”在实践中，法官一不愿意在事故认定上先作判断，二不想承担由于认定不能让双方满意所带来的非议，三更为了节省开庭时间，往往先要求进行鉴定。《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”这事故鉴定当然由医院提起了，也就是医院要先预付这笔鉴定费，官司还没打就先输了士气。既然到了诉讼阶段，一般都造成一定的身体伤害，根据目前很宽的医疗事故认定标准，⑦又伴随着对保护患者权利的急切呼吁，事故认定比例还是相当高的，中华医学会自2002年9月1日《条例》实施以来，截至2004年8月31日，在已作出医疗事故技术鉴定的37起中，27起被认定为医疗事故，占73%，其中有26起为三级以上医疗事故，应由医方负完全责任或主要责任的占52%.⑧新的医疗鉴定费用标准比原来的规定更是翻了数翻，北京、上海、广东等地的信息表明，上述地方拟定的新的鉴定收费标准，一般在1－1.5万元左右。⑨《江西省医疗事故鉴定费用标准》2002年出台，省级的每宗基本收费由原来的800元上升到3000元，市级（设区）的每宗基本收费由原来的500元上升到2000元，⑩而实际恐怕远远不够。可见光医疗费一项，给医院造成的负担有多重！所以，案例二中，医院最后才决定直接赔了。长此以往，滥讼、缠讼恐怕就难以避免了，因为医院怕诉讼，就让一些心怀叵测的人有机可乘了。其次，《条例》第二十七条规定：“专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。”第三十一条规定：“专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。”如果仅仅以这些标准进行衡量，容易导致医疗方案的理想主义和对医生的苛求。因为，这里忽视了两个问题。其一，医疗机构划分为三级，不同等级的医院的医疗能力和医疗水平差异是客观存在的。任何人都没有理由要求一个一级医院去完成一个三级医院的常规手术，也不应该要求它按照三级医院的医疗标准进行治疗。作为事业单位的医院没有权力拒绝收治病人，当它面对一项承当不起的医疗任务又没办法转院治疗时，由于技术力量而出现的问题如何可以怪罪于它？当水平较低的医院面临案例三的情形时，它该何去何从？其二，正如前文大篇论述的，根据患者的病情和经济状况，医生可能没有选择较昂贵的检查方案，患者也可能没有选择最佳的治疗方案。但是，发生意外后，鉴定结论会说：“应当预见……”“本可以选择……”之类。在这里，隐含着一种文人相轻，专门挑刺的味道。专家们仅仅从技术层面来探讨问题时，往往会对面临现实条件约束的医生提出过于苛刻的要求。这些现实，法官们看到了，但法官太忙，也不愿意被指责为偏袒，缺少改变鉴定结论的动力。这时，受伤的只能是医院了，案例一和案例二就是这样。最后，医疗鉴定机构偏袒医院，社会大众和法官大都这么认为，以至于大家都容易带着有色眼镜看鉴定结论。《条例》第二十四条规定：“参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。”专家选择的随机性和鉴定机构的可选择性大大降低了鉴定人员与医疗机构有特殊联系的几率。作为专家库中的成员，他们人数众多，难以一次性收买；都有名望和地位需要维护，他们究竟怎么想我无从得知，但至少会有很多人会尽量避免“偏袒”的恶名，这种现象在受到媒体关注的案子别明显，这样，医院的责任很有可能被双重加重了。偏袒还需要利益基础，小医生出了问题，大医生鉴定；大医生出了问题，难道小医生能说得上话？-除非他们的共同领导做出了指示，或者其中涉及师生情谊或钱财往来关系，但这些都是违法的，而且后两者还可以申请回避并重新鉴定。所以，对作为一个专家的医生，我们应该要求他在条件允许的范围内尽自己的最大注意义务；但是对同时还是一个人而不是神的医生，我们的要求又确实需要有一个合理的限度。

三、医疗危机

我们不能也不会去否认，虽然在新的形势下遭遇了危机，医方仍然是实质上的主动方和强者，他们可以提价，可以采取自保措施，可以改行；然而生病的患者却不能不看病，追求更好的医疗效果不能不去一些特定的医院，对他们而言，这是不可选择的。11因为如果条件允许，在疾病的折磨中等死是肯定不能成为备选项的。所以，这个过程中所多耗费的成本是社会外部性所不得不付出的代价。特别在中国这样一个不诚信的社会里，许多资源被浪费在纯属内耗的国家、医院、患者的博弈之中。而在这场战斗中，患者，除了获利的极少数个体之外，作为一个整体最终还是要负担起这些成本的。

第4篇

【关键词】 医学营养学； 培养目标； 课程设置

20世纪70年代，美国的营养工作者曾对住院病人进行营养调查，发现住院病人营养缺乏症的发病率高达45%～50%，严重影响了住院病人的治愈率［1］。此后十多年，随着医院临床营养支持工作的开展，发达国家住院病人的营养不良率降低了一半，病人的死亡率也大大降低，治愈率与病床周转率则大大提高，取得了极大的社会与经济效益［2］。因此在现代医学中，临床营养支持治疗与药物、手术治疗具有同等重要的地位。随着社会的发展，各方面对医学营养学认识的不断加深，医学营养学在临床治疗中的作用越来越受到重视。但是，由于医学营养学在我国起步比较晚，我们的培养水平与国际水平存在较大的差距，因此，寻求一种能够适应医院现状的医学营养学专业人才的培养方案是本课题研究的当务之急。通过查阅国内外有关医学营养学教学方面的资料，我们对医学营养学专业的教学模式、课程体系和教学内容的历史和现状进行了一些比较研究，并且对部分医院的医护人员、医学院校的学生和病员以及病员家属的营养学知识和认知情况进行了问卷调查，并听取了相关临床医学、营养学以及教育学方面专家的指导性意见和建议，结合我国目前在医学营养教育方面的实际情况，就医学营养学专业人才的培养提出一些看法和建议，希望能为医学营养专业人才的培养提供有益的理论指导，推动我国医学营养学的发展。

1 医学营养学专业教育的培养目标和模式

培养目标是一个专业规定培养专门人才的标准，也是培养模式的重要内容。通过调查研究，我们发现，有的学校把该专业的目标定位在“以营养为手段，解决疾病与康复的营养治疗与支持问题……”，有的定位于“具有营养专长的临床医师”［3］，这些培养目标都是单纯从临床医疗的角度出发，没有考虑到群体的合理营养问题。《卫生部关于加强临床营养工作的意见》中明确界定了临床营养科室的任务“是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应；承担疑难、重危及手术病人的营养会诊；制定病人的营养治疗方案及进行膳食指导；检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况；开展营养宣教、咨询、教学和科研工作”［4］，可见，临床营养师除担任临床医疗工作外，还必须承担群体的公共营养指导工作。因此，我们对医学营养学专业（本科）的培养目标作如下定义：培养具有医学和营养学的基本理论知识和技能，能够从事医院临床营养治疗和营养管理，以及食品研究开发和食品监督管理，食品营养评价、营养科学研究单位的工作和高等院校营养专业的师资的高级专业人才。要求本专业学生学习相关的人文社会科学基础知识，基础医学、预防医学、临床医学基本理论知识，营养学的基础理论、基本知识和基本技能，完成从事临床营养治疗工作的基本训练。使学生具有基础医学、临床医学的基本理论知识；掌握人体营养需要及营养水平鉴定的基本知识和技术，临床营养治疗方案的制定和病人膳食指导；掌握食品营养价值的分析原理及技术；掌握食品污染的检测和防治原则，食品卫生监督管理和营养管理的主要技术规范。医学营养学专业培养的是具有营养专长的医生，可以胜任营养医师、医师、营养师，或担任教学、科研、食品卫生管理及相关单位等工作。

2 课程体系和教学内容

2.1 课程设置 见表1。

表1 医学营养学专业课程设置及分类（略）

从表1可以看出医学营养学专业是在公共基础学科、临床医学学科基础上建立起自己的专业课程体系，我们制订的教学计划中，公共基础课、医学基础课和临床课的安排与预防医学等非临床医学专业的课程安排基本同步，公共课、临床课和专业课程的比例符合教育学规律，专业课程设置也是基本符合学科发展原则的。

2.2 教学内容 医学营养学专业的培养目标中要求学生掌握相关的人文社会科学基础知识，基础医学、预防医学、临床医学基本理论知识，营养学的基础理论、基本知识和基本技能。由于该专业学制为4年，共开设50门课程，其中临床实习和营养专业实习各占26周（含节假日），《有机化学》、《分析化学与仪器分析》、《生理学》、《生物化学》、《病理学》、《内科学》、《食品微生物学》、《基础营养学》、《临床营养学》、《食品卫生学》、《食品分析学》及《食品毒理学》为该专业主要课程。在进行课程设置时，考虑到在实际工作中要与临床医生、病人和病人家属打交道，同时还要根据病人的具体情况如身体状况和经济状况制定出适合于病人的营养治疗方案，因此我们在新的课程体系中增加了《组织行为学》和《卫生财务管理》等人文类课程，此外，我们还开设了《餐饮业务管理》、《营养教育原理与方法》等选修课程，以扩大学生的知识面，使他们能够更好地适应将来的工作需要。

3 在教学组织过程中必须注意的问题

3.1 加强对学生实践能力的培养 医学营养专业培养的毕业生是必须具有营养专长的医师，为使他们提高实际工作能力，就必须安排他们到教学实习点进行专业实习。在实习过程中，要求学生了解临床营养的实践，参与营养治疗过程，了解并参与临床营养科室组织的讨论，巩固和提高所学知识，培养和锻炼学生的实际工作能力。因为临床营养在我国各地发展水平不同，临床医疗质量好的医院并非在临床营养应用方面做得很好，所以医学营养专业实习点的选择非常重要，必须在反复考察、论证的基础之上选好实习点，保证学生实践能力的培养。同时，由于毕业分配，学生在实习期间找工作，请假比较多，在一定程度上影响了实习的质量，因此除了加强学生的就业指导和组织纪律性教育外，在实习时间安排上予以统筹考虑，以减少工作的失误，确保实习质量。

3.2 对学生进行科研能力的训练 本专业培养的是高级医学营养人才，在教学过程中，除了对学生进行必须的实验和基本训练，如文献检索、调查研究、数据的统计分析处理、总结报告等，我们认为还应该开设一些专题讲座和举办学术报告会，使学生能了解到本专业的最新发展动态；还可以让有经验的老师组织学生科研兴趣小组开展专题研究，在实践过程中进行科研能力的培养。

3.3 教学内容的改进 在对临床医护人员、病员及家属进行的营养学知识调查中，发现大部分人的营养学知识水平偏低，对临床营养治疗缺乏必要的认识［5］。而医学营养专业的学生将来的主要工作对象就是此类人员，因此在教学内容的安排上，除了必要的专业知识、学科前沿发展动态这方面内容的讲授之外，有必要给学生传授一些关于医学营养宣传教育的知识，使学生具有必要的“开展营养宣教、咨询、教学和科研工作”的能力。

【参考文献】

1 Hu SP， Wu MY， Liu JF. Nutrition knowledge， attitude and practice among primary care physicians in Taiwan.J Am Coll Nutr，1997，16(5):439-442.

2 Susan Wilt.Knowledge，attitudes，treatment practices， and health behaviors of nurses regarding blood cholesterol and cardiovascular disease.Preventive Medicine，1990，19:466-475.

3 黄坚. 医学营养专业的培养目标及课程设置浅析. 西北医学教育，1998，16（3）:149-151.

第5篇

一、制度的内涵及现行

    M.D.的培养一提到制度，人们一般都会想到正式的政策、规则和规定,但制度的内涵远不止这些。新制度主义认为制度是社会结构，包括为社会生活提供稳定性和意义的规制性、规范性和文化-认知性要素，以及相关的活动与资源™。由规制性、规范性和文化-认知性要素所构成的规制性制度、规范性制度或文化-认知制度存在于组织的环境中，对组织行为和结果产生了实质性的影响。新制度主义将文化-认知和规范纳人了制度的范畴，有助于全面准确地分析影响M.D.培养质量的因素。实际上正是由于培养单位(组织)面临的规制性制度、规范性制度或文化-认知制度的制约,影响了M.D.的培养过程,进而影响其质量。

目前,我国的M.D.主要通过八年制医学教育®和专业学位研究生(以下简称研究生)培养两种方式,后者还包括临床医生完成住院医师规范化培训后的在职学位申请。八年制毕业生授予M.D.始于北京协和医学院,八年制学生人学(高考)分数均较高,人学后在综合性大学接受1-2.5年的医学预科教育，然后再进人医学院(部、中心)学习医学，学生攻读学位的时间是八年,八年中无需参加大型的选拔性考试;研究生培养方式的学生来源主要是五年制毕业生’五年制学生人学(高考)分数均低于八年制学生，人学后一般在独立设置的医学院或综合性大学的医学院完成本科教育，然后参加研究生人学考试，录取后攻读学位，其攻读学位的时间至少10年(含本科教育时间)。可见，虽然同是M.D.,但学生来源不同，在读期间的教学安排不同,获得学位的时间、难度也不同。

二、影响M.D.培养质量的制度因素

影响M.D.培养质量的因素有多种,本研究从文化-认知制度、规范性制度、规制性制度方面具体分析对M.D.培养质量影响较大的因素。

(一）文化-认知制度

文化-认知制度是指在特定文化氛围中基于视若当然或共同理解的一些认知。影响M.D.培养质量的文化-认知制度主要是人们对M.D.培养方式和应具有的水平的认知。这些认知往往存在一定的偏差,从而导致人们一方面对M.D.培养质量的质疑(专业学位实施之初，质疑研究生培养方式培养的M.D.是否能称为博士,近些年又质疑八年制毕业生是否是M.D.);另一方面对M.D.临床现实技能培养的过多关注，弱化了学生基本科研思维、意识及宽厚基础的培养。

20世纪80年代初我国颁布了《中华人民共和国学位条例》。当时在医学领域,基础医学、临床医学、药学等专业的博士毕业生均授予医学博士学位（即Ph.D.),博士生的培养重实验研究和科研能力训练、轻临床工作能力培养'这形成了人们对博士培养的认知。1983年12月卫生部、教育部颁发了《关于培养临床医学硕士和博士学位研究生的试行办法》，对临床医学博士学位研究生(M.D.的雏形）的培养进行改革并在少数院校进行了试点。1998年7月，国务院学位委员会、教育部、卫生部和国家中医药管理局联合下达了《关于开展临床医学专业学位试点工作的通知》，正式启动了我国临床医学专业学位试点工作,将住院医师规范化培训制度作为开展专业学位试点的基础,对M.D.的培养主要是通过临床轮转(住院医师规范化培训)而不是科研训练来完成，这形成了M.D培养的新认知。

专业学位实施之初,人们对原博士研究生培养以科研学术训练为主的认知,使M.D.并不被认可，因为人们总是自觉不自觉地用Ph.D.的培养方式和标准来衡量M.D.，尤其是学位论文,得出M.D.论文创新性不强、深度不够，进而得出M.D.质量不高的结论某大学研究生院学位与培养办公室的负责人说大家还是比较认（可)之前的博士(Ph.D.),临床型博士(M.D.)的要求（指科研和论文)偏低了……专业学位实施的头几年，很多学校都打擦边球，授予学位时,写的是临床医学博士(Ph.D.)，而不写专业学位(M.D.)。”这从历年授予M.D.的人数并不多可以看出，虽然通过研究生培养方式培养M.D.从1983年就开始小范围试点,1997年试点院校扩大到23所，但表1中1996-2002年的中国M.D.授予数基本上为北京协和医学院的M.D.授予数，且远远小于Ph.D.授予数。

近些年，随着研究生培养方式培养的M.D.不断增多。他们“能马上进科,而且一进科就能干活”给用人单位留下了较好的印象,也因其攻读较易、就业和收人较具优势而备受学生青睐，通过临床轮转培养M.D.的方式逐渐被认可，由此逐渐形成了有关M.D.培养的新认知。访谈中有专家就提到:M.D.培养以临床轮转为主,过多关注培养学生临床现实技能,弱化了他们基本科研思维和意识的培养，将来会影响他们的发展后劲。进人21世纪,开展八年制医学教育的院校增多了，学生数量也增多了，早期人们对M.D.培养质量的质疑转移到八年制学生上,认为八年制学生的临床轮转时间短于研究生培养方式的M.D.,因此,八年制毕业生作为M.D.质量肯定不高。访谈中，有博士生就说“八年制比我们少转(临床轮转)那么多时间，比我们差多了，凭什么授予博士学位？”从历年八年制医学教育峰会上的讨论也能看出这种质疑和担忧。由此,一些院校大量缩短医学预科教育时间以增加学生临床轮转的时间。这不利于学生通过医学预科教育及综合性大学的熏陶为其打下宽厚的自然科学、人文社会科学基础。

实际上不论是早期的质疑还是当前的质疑,其实都与人们对M.D.培养认知的偏差有关，这种认知的偏差又源于规范性制度的不适宜或缺失。

(二)规范性制度

规范性制度是表现为合格证明或资格承认的一些制度。影响M.D.培养质量的规范性制度主要是有关其培养要求和授予标准的制度。现实问题是针对研究生培养方式的学位授予标准的不适宜和针对八年制医学教育的培养要求和授予标准的缺失，由此导致人们对M.D.培养质量的质疑,并导致M.D.培养过多关注临床轮转时间而非临床轮转质量。

现行的M.D.培养要求和学位授予标准主要是针对研究生培养方式的。由1997年国务院学位委员会通过的《临床医学专业学位试行办法》规定，临床医学研究生采取“分段连续培养、中期考核筛选、择优进人第二阶段、直接攻读博士学位”的办法培养。学位授予标准为申请者“达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定第二阶段培训结束时要求的临床工作水平。”1993年卫生部颁布的《住院医师规范化培训试行办法》对第二阶段培训结束时应具有的临床工作水平的规定为“达到能独立处理本学科常见病及某些疑难病症。”而按照2005年《卫生部专科医师培养标准总则》的规定为“具有较强的临床思维能力，掌握本专科主要疾病的诊断、鉴别诊断、治疗技术,熟悉门急诊专科疾病的处理、危重病人抢救，能独立处理某些疑难病症，能胜任总住院医师的工作，并对下级医师进行业务指导。”但实际上，很难准确评价学生是否达到上述要求,因此,人们往往以轮转时间作为评价标准,也就是学生需要完成住院医师规范化培训第一阶段3年和第二阶段2年的轮转，实际上M.D.很难达到上述要求。访谈中,很多受访者就提到现行的M.D.培养要求和学位授予标准应该进行修订或重新制订’认为不应该将住院医师规范化培训的内容纳人,而且学位授予标准中临床能力的评价应该具有可操作性，不仅要关注临床轮转的时间还要关注临床轮转的质量,只有这样，才能保证M.D.的培养质量。

《临床医学专业学位试行办法》并没有对八年制医学教育做出规定。2004年教髙函[2004]9号要求八年制医学教育试办皖校的教学计划,按《八年制医学教育(医学博士学位）培养基本要求》、《八年制医学博士学位学位授予标准》(均另发）自行制定,但至今二者均未下发。有关八年制医学教育的规范性制度的缺乏使人们以《临床医学专业学位试行办法》中的学位授予标准来衡量八年制毕业生，觉得八年制学生临床轮转时间较短,达不到授予标准,导致对八年制医学教育培养M.D.质量的质疑,也导致八年制医学教育因延长后期的临床轮转而影响了学生宽厚基础的形成及后期的发展潜力。

(三）规制性制度

规制性制度是表现为政策、法律、规定等的制度。影响M.D.培养质量的规制性制度主要是指相关法律法规和国家有关政策。

1.相关法律法规主要指《中华人民共和国执业医师法》(以下简称《医师法》)、《医疗事故处理条例》和《医学教育临床实践管理暂行规定》,它们对M.D.培养质量的影响主要是对M.D.临床能力培养的制约。

1998年通过的《医师法》，未有文字对临床实践教学活动做出规定,也未对参与者所应具有的权利和义务做出规定，使得临床实践教学活动成为事实上的违法行为。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》就医疗事故的范围、鉴定、赔偿和处理作了详细的规定，但该规定却深受2002年4月1日起施行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的影响，因为后者将医疗纠纷侵权诉讼纳人举证责任倒置范畴。也就是一旦发生医疗纠纷,患者如果要告医院,再不用为找证据而犯愁，医院有责任拿出证据来证明自己没有发生医疗过错，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉，并赔偿患者损失'如此一来，被《医师法》置于事实违法状态的临床实践教学活动更是雪上加霜，教师或医院为了规避风险,必然减少参与临床实践教学活动的医学生或毕业生的实践机会，学生的临床能力的培养和提高变得更加艰难。

2008年8月18日卫生部和教育部联合印发了《医学教育临床实践管理暂行规定》，对医学教育临床实践教学活动进行了界定,明确了临床教学基地和临床带教教师的涵义、功能、义务、责任等,对临床实践教学活动有条件的合法性给予了确定，弥补了《医师法》在这方面的欠缺。但其第十一条“在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意”引起了广泛关注成为继《医师法》后，对临床实践教学产生很大制约的规定。这一规定无形中提高了学生的临床实践“门槛”,使医学生的临床实践学习成为有法可依但却不具有操作性的活动。因为患者对医学生并不信任，一旦被告知’很多人将不可能同意“被实习”,使很多学生实际面临床实践机会的减少,最终导致临床培养质量的降低。而其第十二条明确规定医学生参与临床实践时要在带教教师的指导下，按照相关的操作规范来进行操作。

访谈中，临床医生和在临床工作过的管理者都说,这样的要求临床上很难做到。事实上医院限于人力物力,不可能长期给处于临床轮转学习阶段的实习医师，尤其是专业学位研究生、长学制医学生的后两年一对一地配置带教教师;而且,医院也明白，如果不放手让这些人诊治病人,他们的临床能力培养和经验积累也无从谈起;也因此，这些无证医生们随时都可能在工作中触犯《医师法》。

虽然《医学教育临床实践管理暂行规定》对临床实践教学活动的合法性进行了有条件的限定，在一定程度上缓解了由《医师法》和《医疗事故处理条例》带来的负面影响，但其对患者知情同意的规定却不可避免地提高了医学生的临床实践“门槛”。而且作为部门规章，《医学教育临床实践管理暂行规定》也不可能消除医院和医生对可能触犯《医师法》的忧虑，因此，在临床轮转教学活动中自然而然地会慎之又慎’学生临床能力的培养和提髙必然受到不利影响。

2.国家有关政策主要指高等教育扩招政策和硕士研究生教育结构调整的政策。前者主要是减少了学生的临床实践机会，进而影响了学生临床能力的养成，后者主要影响了研究生培养方式的M.D.的生源质量。

1999年我国高等教育扩招政策出台,高等医学教育的扩招使原本并不充裕的医学教育资源更趋紧张。而作为基于实践的临床医学教育而言，学生的增多意味着学生临床实践机会的减少，也意味着培养质量的降低,这已为人们所认识。访谈中某受访者就提到:“以前,解剖课学生4人一具尸体，每人都需要而且都能动手’现在8人一具就不错了，有些学生几乎可以不动手就‘学完’解剖课。”这显示了教学资源紧张对基础医学教学的影响，实际上教学资源的紧张对临床教学影响更大。按照1983年《关于培养临床医学硕士和博士学位研究生的试行办法》的规定，有权授予博士学位的高等医学院校、医疗和科研机构须“能为每名临床医学博士研究生(M.D.的雏形)提供八至十张专科病床”才能招收临床医学博士学位研究生(M.D.)。按照1986年《培养医学博士（临床医学)研究生的试行办法(西医)》(早期M.D.培养)的要求，培养基地要“能为每个研究生提供5-8张本学科的病床”。时隔3年,对培养基地可供病床数的要求在降低。后来有关文件几乎不再提及床位数的问题,因为不论是制度的设计者还是制度的执行者对床位数不能达标都心知肚明。2008年政协委员的提案“医生培养制度须改革”中指出，扩招导致医学毕业生过剩，已经超出临床负荷，很多新医生缺乏临床实践，导致医疗事故和医患纠纷频增。只有1448张床位的医院,每年要接纳1400至1600名的医学毕业生和进修医生,住院医生的平均管床率^常低,根本无法获得足够的临床实践机会'毕业生尚且如此，何况在校的不具有执业医师资格的学生。

2009年国家对硕士研究生教育结构进行调整,加大专业学位硕士研究生的培养比例115>，这势必对M.D.培养质量产生不利影响。某地方院校研究生院院长坦言近几年我们省为了完成国家计划(指硕士专业学位研究生扩招）,将硕士专业学位的指标大部分交给我们完成,为了完成省下达的任务,我们巳经从原来年招300人变成年招500人，质量肯定受影响。”这些硕士专业学位研究生不论是自身攻读M.D.,还是在临床上指导实习医生，都会以直接或间接的方式影响M.D.的培养质量。访谈中,研究生导师和很多研究生院管理人员都反映近些年专业学位研究生的生源质量不佳，一些医学院校的学生明显缺乏必要的、基本的训练和培养，综合素质堪忧。

影响M.D.培养质量的三种制度因素中，规范性制度是核心，但规范性制度的制定和实施则受到既有文化-认知制度和规则性制度的制约，规范性制度的确立又会逐渐影响文化-认知制度。

三、提高我国M.D.培养质量的建议

鉴于目前这种状况，笔者认为为了保证或提髙M.D.的培养质量,应对M.D.培养有正确的认知，规范培养制度，修订培养要求和学位授予标准。

(一)促进对M.D.培养的正确认知

国际上M.D.是对行医者资格的认可而在我国专业学位在本质上是学术业务等级的标志,而不是从事专业技术岗位的前提条件[1\要提高M.D.的培养质量,就需要对M.D.进行正确的定位,形成正确的认知，即M.D.培养属学校教育，以课程学习和基本技能训练为主，给学生的是良好的专业教育背景,培养的是学生从事某一专业领域工作的良好潜质,而不是现实的职业技能【1]。M.D.的培养需要临床实践，但此临床实践不同于毕业后的住院医师规范化培训,它不以现实的临床技能培养为核心,而是以学生掌握临床基本理论、知识、技能为核心，以正确的职业态度和良好的专业精神的养成为重点。这在一定程度上可以降低规则性制度的约束所带来的风险。同时,M.D.的培养还需要以培养科研思维和意识为主的科研学术训练，以及宽厚扎实的自然科学、人文社会科学基础教育和相关的熏陶，以使学生具有较大的发展潜力，为高水平临床医生的培养奠定基础。

(二)规范培养制度

现行的M.D.培养制度内部差异较大,规范培养制度十分必要。有学者提出：逐步从现有的研究生教育中减少直至停止专业学位研究生的招生和培养，将M.D.的培养改为通过八年制医学教育完成W81,这不失为一个好的选择。不过需要改革和完善目前八年制医学教育的培养模式,访谈中很多医学院校的负责人也表达了这样的观点,归结起来理由如下：(1)有利于吸引到更多的优秀生源，并通过综合性大学的培养和熏陶,使学生具有坚实的人文社会科学和自然科学知识基础，增强理解生命、关爱生命、探究生命的能力，提高未来医生的综合素质。访谈中,开展八年制医学教育的院校的受访者都提到八年制学生综合素质较高。（2)有利于提高五年制本科教育质量、解决医学专业研究生生源质量不高的问题,因为欲从事医生职业的学生不会因为考研而不得不放弃后期的实习，他们将完整地完成他们学程中的培养方案，而且通过制度设计,优秀的五年制学生在一定的时间点可以转人八年制医学教育攻读M.D.。（3)有利于改变毕业后教育培训基地招不到优秀学生和住院医师规范化培训发挥不了应有作用的状况m，使临床医生现实技能的培养完全由住院医师规范化培训来完成，降低法律风险的同时，给学生提供足够的临床实践机会并加强对患者的保护。

(三)制定适宜的M.D.培养要求和学位授予标准