时间：2023-03-16 16:35:36
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采用SPSS19．0统计软件。计量数据以珋x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料使用百分比表示，数据资料对比使用χ2检验，不符合正态分布的资料采用非参数秩和检验。P≤0．05为差异有统计学意义。
2结果
2．1两组腕管正中神经横截面积比较观察组与对照组正中神经横截面积桡尺关节平面分别为(0．10±0．02)、(0．06±0．01)cm2，豌豆骨平面分别为(0．15±0．03)、(0．08±0．02)cm2，钩骨钩平面分别为(0．12±0．02)、(0．06±0．02)cm2，两组比较，P均＜0．01。
2．2不同病情程度腕管综合征患者腕横韧带厚度、正中神经扁平率比较轻、中、重度腕管综合征患者钩骨钩平面腕横韧带厚度分别为(0．40±0．02)、(0．43±0．03)、(0．46±0．03)cm，正中神经扁平率分别为3．32%±0．43%、3．47%±0．23%、3．69%±0．12%，轻、中、重度间比较，P均＜0．05;轻、中、重度腕管综合征患者豌豆骨平面腕横韧带厚度分别为(0．30±0．02)、(0．36±0．06)、(0．40±0．03)cm，正中神经扁平率分别为2．87%±0．34%、3．12%±0．43%、3．33%±0．11%，轻、中、重度间比较，P均＜0．05。
3讨论
腕管是一个狭窄坚韧的骨纤维性隧道，位于腕部腹侧腕横韧带与背侧腕骨间的一个解剖间隙，缺乏伸展性和对压力的缓冲作用。正中神经在管道位置表浅，故腕管容积的减少或内容物体积的增大均可致正中神经卡压，造成腕管综合征。腕管综合征是外周神经病变之一，正中神经在腕管内受压是引起该病的主要原因［3］。传统腕管综合征的诊断主要通过电生理检查患者肢感觉、运动功能等，但电生理检查的局限性是只能评价正中神经功能状况，不能反映正中神经的形态学变化，且电生理检查存在有创性、无法提示神经卡压的原因等缺点［4］。因此可能造成假阴性结果，使患者不能得到有效治疗，病情加重;另外，由于在进行电生理检查时实际操作测量过程中的误差、解剖变异及患者自身生理学因素的影响，常出现诊断结果与临床检查不一致。临床要求采用更精确、更方便、更无创性的技术来确诊腕管综合征［5］，且临床医生希望在术前能了解正中神经的形态学变化。超声诊断仪的发展及使用，为腕管综合征诊断提供了直观的声像图，有利于制定合适的手术方案［6］。
目前，有关超声定量分析腕管综合征患者腕横韧带改变的报道很少，超声诊断腕管综合征主要测量参数有正中神经在腕管入口和出口平面横截面积、膨胀率和屈肌支持带厚度等［7］。本研究通过对比腕管综合征患者与健康者在超声诊断中正中神经横截面积变化，发现腕管综合征患者正中神经在桡尺关节、豌豆骨、钩骨钩平面的横截面积均明显增大，说明正中神经肿胀增粗。已有研究［8］证实，腕管综合征高频超声最特异的声像图改变是正中神经在腕部呈弥漫或局限性肿胀、回声减低，在腕屈肌支持带的近端明显增宽。研究［9］认为，腕管综合征正中神经肿胀在超声声像图上表现为神经厚度增加，面积增大，定量评价神经卡压综合征患者神经干的粗细变化，横截面积更加可靠。均与本研究结果一致。
进一步说明腕管综合征患者在正中神经横截面积有明显异常。因正中神经是紧贴腕横韧带深面通过，通过测定腕横韧带增厚程度可间接反映正中神经受压程度。通过测算正中神经扁平率可反映正中神经变形程度。本研究结果还显示，重度腕管综合征患者在钩骨钩平面与豌豆骨平面的腕横韧带厚度和正中神经扁平率均明显高于中度和轻度者，中度腕管综合征患者在钩骨钩平面与豌豆骨平面的腕横韧带厚度和正中神经扁平率均明显高于轻度者，说明随着病情加重，正中神经受压变形严重。
论文关键词：神经内科；临床见习；PBL教学法；多媒体教学
见习课是医学生将课堂上所学的理论知识应用到临床实践的第一步，其目的是巩固课堂传授的知识，培养他们正确的临床思维方法，是从一个医学生成长为一名合格医师的重要阶段。
临床神经病学是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学等基础学科之上的临床专门学科，教学内容多、抽象而不容易理解，寻找和探索切实可行而有效的良好教学方法尤为重要。南通大学附属医院在见习教学方面进行了一系列的探索尝试，充分利用PBL教学模式，结合多媒体课件等辅助教学工具，采用教与学互动的教学方法，充分调动学生学习积极性，取得了较好的效果。
一、PBL教学法的应用
以问题为基础的教学法(Problem-BasedLearning，PBL)是一种以问题为中心，在教师引导下通过学生独立思考、讨论、交流等形式，对教学问题进行思考、探索、求解、延伸和发展的教学方法，是一种新的现代教学模式。笔者将PBL教学法应用神经内科临床见习教学过程中，取得了良好的教学效果。
(一)选择典型的病例
按照教学大纲的要求，选择常见病、多发病，如典型部位的脑梗死、脑出血、急性脊髓炎。带领学生询问病史并进行相关的体格检查。一般以一个学生为主向病人及其亲属询问有关病史，然后由小组其他成员补充询问。由另一个学生进行神经系统体格检查，对于不规范的动作老师在一旁指点，遇到典型的体征，如帕金森病人肌张力呈铅管样强直，可安排多个学生体会，前提是与病人沟通好以免引起反感和不配合。如果学生问诊或查体有遗漏或错误时，学生之间可以相互补充，直到全体学生认为无遗漏和错误为止，最后由教师进行适当的提示和补充。
(二)问题设计
见习前一周的理论课上提出见习病种相关问题，如典型内囊损害、脑干病变的病例，提出内囊、脑干部位的脑梗死、脑出血主要症状是什么?并以此为线索，提出为什么会出现这些症状?其相应的解剖学基础是什么?什么原因能导致脑梗死和脑出血?本病例如何进行定位、定性诊断?如何鉴别脑梗死和脑出血及其他相关性疾病等一系列问题，将事先准备的病例资料及图片发给学生，让学生复习相关神经解剖学、神经生理学等知识，要求查阅资料并按病例中的问题准备发言。在解答问题过程中激发学生的学习热情和兴趣，提高其临床思维能力。
(三)病例讨论
完成病史询问和体格检查后，引导学生开展以问题为中心的小组讨论。首先让询问病史和查体的学生分别进行汇报，归纳和分析病人的病史与临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟定治疗方案。每位学生针对问题发言，并互相讨论，在此过程中鼓励学生提出自己的不同见解以及各种相关的问题。最后由教师总结，结合病例讲解该病的病因病理、临床表现、诊断及治疗，对涉及到的基础知识如脑郜的血液供应及某一动脉分支血流中断所对应的神经系统局灶表现，进行简单的神经解剖学复习。根据学生的讨论情况，有针对性地讲解学习中存在的共性问题，进一步强化本堂课的基本内容及学习要点，并纠正一些常见的错误、模糊概念，对其中难点进行讨论分析。由于在预习和讨论过程中学生对所学病例大部分问题已能自行解答，对一些难点和不清楚之处带着疑问听课，容易在教师的讲授过程中受到启发，从而可提高学习质量和教学效果。通过课前准备、课上讨论、重点讲解的过程，使学生在牢牢掌握新知识的同时，也初步学会了如何分析问题和解决问题的临床思维方法，强化了学生探询知识和解决问题的能力。
二、多媒体教学在见习中的应用
临床见习以实践为主，不能等同于理论教学的细致和面面俱到。但对于刚接触临床的学生来说，要能一下子掌握定位、定性诊断非常困难。怎样才能帮助学生形象地理解和记忆呢?除了PBL教学外，多媒体的巧妙运用收益良多。
在平时工作，将对一些病房中少见病种的典型症状和体征用摄像机或数码相机记录下来，结合CT、MRI等影像学资料，在见习教学中充分利用这些宝贵的资料，再结合解剖模型、网络下载的图片和三维立体动画，通过多媒体的形式放映。特别是帕金森病、多发性硬化、遗传性共济失调等疾病在病房很少看到，通过多媒体形象地展示出来，帮助学生的理解和记忆，大大提高了学习兴趣，效果很好。
三、了解新技术，加速知识更新
【关键词】合谷；口面部解剖；红外热像图；脑电成像；临床应用
【中图分类号】R245【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0049-02
针灸医家总结出 “四总穴歌”，即“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收”的针灸诊疗规律。而“面口合谷收”，就是面口的疾病可以通过针刺合谷穴来治疗。现笔者进行综合，从中西医方面将“面口合谷收”机理现有成果加以整理和完善。
1机理阐述
11“面口合谷收”的经络学说内容
合谷穴是手阳明大肠经的原穴，其定位是在手背，第1、2掌骨之间，约相当于第2掌骨桡侧之中点。“面口合谷收”是指合谷穴对面口疾患有重要的治疗作用，腧穴的主治特点包括近治作用、远治作用和特殊作用。合谷穴治疗面口疾病是其远治作用，即“经脉所过，主治所及”。手阳明大肠经属大肠，络肺，入下齿中，夹口、鼻。因此“面口合谷收”与经络学说的内容相符合。
12合谷穴与口面部的解剖学基础
《正常人体解剖学》[1]中合谷穴的结构：①皮肤。由桡神经浅支分布。②皮下组织。内有数条外侧皮神经通过，均为桡神经浅支分出的皮支。③第一骨间背侧肌。该肌由尺神经深支支配。④拇收肌。由尺神经深支支配。⑤针斜刺背侧为拇长伸肌腱，由桡神经的分支骨间后神经支配，针斜刺掌侧为拇收肌，由尺神经深支支配。十五教材《神经解剖学》[2]中，尺神经源于臂丛的C8～T1，桡神经源于臂丛C5～T1，即合谷穴神经源于臂丛神经。而口面颊部无论是运动还是感觉神经都为颅神经所支配。
13合谷穴、面口部与大脑中枢的联系
魏海峰[3]等采用了美国ESI-128脑电成像系统，发现了在针刺合谷时，除相应的对侧体感区外，大脑皮层也会产生反应，说明针刺合谷穴在大脑皮层能引起复杂的反应。
陈淑莉通过用生物素标记[4]可发现合谷穴区的初级传入纤维主要止于颈髓；而来自口面部的初级传入纤维主要止于同侧三叉神经脊束核。fos蛋白表达也证明合谷穴和口面部均可影响到颈脊髓背角等结构的神经元。证明合谷穴和口面部均与孤束核有着直接或间接的纤维联系。
陈凤英[5]和韩俊洲[6]分别用针灸方法针刺健康者和面瘫患者的合谷穴，结果据发现在中央前回有信号增高，而后者的信号增高范围比前者更广，考虑为在病理状态下合谷穴具有更显著的疗效，这进一步印证了“面口合谷收”在大脑的联系。
14针刺合谷穴对面部温度的影响
李顺月等人[7]运用医学红外热像技术，观察了健康成年人针刺合谷穴前后面部温度的变化，发现针刺合谷穴主要能使鼻区的温度产生变化，这与经络学说的内容不谋而合。而人体体表的温度也产生了变化，这可能与针刺后面部的交感神经抑制引起的。
2主治五官疾病的经络机理及临床运用
合谷穴主治五官疾病的机理可用 “经脉所过，主治所及”一句话来概括。由于手阳明大肠经上头面， 所以手阳明大肠经的原穴合谷可治疗手阳明大肠经所及的颊、咽喉、下齿、口、鼻等病， 属于循经远取法 [8]。
合谷为治疗眼病特效穴。合谷适用治疗发病急、邪在表的眼痛。《针灸学》中用于治疗目赤肿痛、麦粒肿等。常配伍局部穴位精明穴、太阳穴宣泄患部郁热。还可取远端穴位光明。
可用合谷来治疗鼻部疾患。常与合谷穴远近结合，以清泻大肠经热邪。也可与列缺表里经配穴来清泻肺热。再取局部穴位如印堂穴、通天穴。
合谷穴也可治疗咽喉病。手阳明经与咽喉部有直接联系，且肺与大肠相表里，咽喉为肺胃之门户，依据“同名经穴，治同名经病”的原理，泻合谷能清肺胃之热。临床常与曲池、少商（肺经之井穴）、内庭（脾经之井穴）等配合。
合谷穴为治疗牙痛之要穴。合谷为远部取穴，可配局部穴位大迎、颊车、下关穴。
顾氏[9]用“四关”穴通过泻发操作治疗厥阴头痛效果显著，“四关”穴还是治疗高血压头痛的常用穴位[10]。
3总结
“面口合谷收”一直是指导临床实践的准则之一，根据现代解剖学、神经学及红外热像、脑功能磁共振、脑电成像、生物素标记及Fos蛋白表达等现代技术能表现出合谷穴与面口部的联系，为临床治疗提供了更清晰的方向。
参考文献
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[5]陈凤英手法针灸合谷穴脑功能磁共振研究[D]厦门：汕头大学医学院硕士学位论文， 2007： 19-21
[6]韩俊洲，徐海波，唐宏图，等电针周围性面瘫患者合谷穴的功能磁共振成像研究[J]中国医学影像技术，2008，24（3）：336-340
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Stress, Neurotransmitters,
and Hormones
Neuroendocrine and Genetic Mechanisms
2008,570pp.
Paperback
ISBN: 9781573316927
Blackwell
Richard Kvetnansky 等编
本论文集主题是压力、神经递质和激素,其内容体现了东西方学者关于压力的生物基础的最前沿的探索。以往有关压力的书往往在个体或者群体的水平上,使用定性的方法,根据个体与社会环境的交互作用,来推断压力的来源,阐述其对个体生活的影响,对压力的缓解提出建议并给出可操作性方法。而本论文集则是在分子水平上,使用实验室精确定量研究的方法,从多个角度探讨压力的生物基础以及在分子水平上压力对个体的影响。对一些前沿课题,比如包括压力对基因表达的影响、抑郁症的病因的分子基础、因压力导致的神经元的活动等等都给出了试探性的答案。
该论文集分成九个专题。第一个专题介绍了压力反应的功能神经解剖学,探讨了因压力而导致的腹内侧弓状核内神经元的激活、急性和慢性压力下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)的边缘系统调节,及压力导致的大鼠酪氨酸羟化酶基因表达的变化等方面。第二专题涉及压力状态下的脑单胺和神经肽,介绍了急慢性压力源的效应和大小鼠促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)抑郁水平测试、与焦虑和紧张行为相关的中枢神经肽Y、α 2肾上腺素受体刺激条件下BB鼠视上核中催产素神经元的活性等。第三个专题是压力状态下的神经内分泌调节和适应,内容涵盖慢性压力和个体的易感性、个体的防御性策略行为、社会心理压力与一些腺体分泌的关系等。第四个专题是对交感神经元认识。这个部分收录两篇论文,一个关于压力的计算机模型的研究;另一个是关于慢性压力如何与高脂肪或高糖食品共同通过交感神经系统来影响神经肽Y并导致肥胖症和代谢综合症的研究。第五个专题是压力状态下神经递质酶的分子遗传学。读者可以了解肾上腺激素对于压力的反应、压力状态下一些基因表达的调节等。研究对象包括人和动物。第六个专题涉及压力状态下心脏功能的转录调节。在第七个专题中收录了10篇文章,主要研究压力激素受体。第八专题是关于压力及其发展。探讨了孕晚期HPA轴压力反应水平降低的机制、与性别有关的HPA轴调整,以及出生后早期的BB鼠内肾上腺髓质系统对于压力的反应。第九专题收录了17篇文章,主要围绕压力导致的神经递质和激素系统的临床研究。
该论文集适合研究定向的读者群,包括从事心理健康的生物基础的科研人员和相关的医务人员,以及探讨神经递质和激素如何与压力相互作用的生物学研究人员。
王葵,博士生
(中国科学院心理学研究所)
论文关键词：多媒体教学 优点 不足 解决方法
神经病学是与神经解剖学、病理学等学科紧密相联的学科，理论与实践之间具有高度的联系。由于神经病学教学内容多，专业性强，涉及症状体征较复杂，在既往教学过程中无论是教师还是学生都感受到在有限的理论教学时限中充分掌握神经病学知识存在一定的难度。近年来我们在重视传统教学的基础上，将多媒体教学技术应用于神经病学教学中，取得了一些经验，同时也发现了部分不足。
1多媒体教学方法的优点
1．1多媒体教学能够将静态和动态相结合，使教学内容更加形象化生动化
神经病学知识内容涉及到许多的神经解剖等方面的知识，而对于学生在学习神经病学课程时以往的解剖学知识遗忘较多，所以单纯讲解神经病学知识学生理解起来感到抽象，不易理解和接收。这就需要在有限的课堂时间内将解剖基础知识回顾，为神经病学的理解打下基础。既往的教学模式是用挂图、画图等形式讲解，比较单调，不易被学生理解和消化。而多媒体教学能够将丰富的图像和动态的画面结合起来，更容易清晰地向学生展示。例如：神经系统定位诊断中运动、感觉系统的定位讲解，单纯地理论讲解运动或感觉传导通路解剖知识，学生可能是课堂上理解，课后就遗忘，但应用了多媒体教学后，我们将运动和感觉传导通路制作成动画，将静态与动态相结合，将三级传导通路逐一显示，再加之讲解，对于浅、深感觉的通路，以不同色彩形成鲜明的对比，可以使学生一目了然地理解二者的共同与不同传导之处，从而在损伤不同的传导部位会产生相应的症状与体征，为神经病学的定位诊断打下了牢固的基础。学生们反映即使课后有遗忘，但当回忆到动态的图解就能自己逐步推理出每一步的定位诊断，产生了意想不到的效果。
1．2多媒体教学能够更好地提高教学效率
在教学过程中，我们深刻地体会到多媒体教学能够将丰富的临床资料信息载入教学之中，扩大了教学内容，并且将生动形象的临床病例带入课堂。使神经病学知识内容生动、形象化，更大的程度上激发学生的学习兴趣。多媒体教学在通过单纯文字的表达的基础上同时更多的应用了声音、动画、图像等形式，把抽象知识更加直观形象化的展现，它能够分解知识信息的复杂性，使要说明的问题一目了然，使学生容易理解，同时提高了学生学习的积极性和主动性。例如在特发性面神经麻痹的讲解中，我们使用了自制拍摄的视频动画，将典型的面瘫患者口角歪斜、闭目不能、额纹消失等体征，在课堂中真实地展示给学生。能够帮助学生在有限的时间内更有效的掌握，通过课后的问卷调查与反馈，多媒体教学在神经病学的课堂教学中充分体现了现代教学的优势，利于学生的记忆与理解，教师向学生传达更多的信息，有利于解决重点和难点问题，提高了教学效率。
1．3充分利用多媒体教学在临床见习教学中的作用，对临床技能的培养起着一定的强化作用
《随着医疗事故处理条例》的实施和病人自我保护意识的增强，志愿作为教学资源的患者越来越少，这给临床见习教学带来很多困难…。临床教学医院带教义务与患者享有自主权之间存在一定矛盾性，在这种不可避免的情况下，多媒体教学在临床见习过程中有着一定的帮助作用。我们的做法是将典型的病例体征自制拍摄视频，在见习过程中，结合理论知识的复习，先应用多媒体向同学们演示，如若有典型病例或患者配合的情况下，指引学生操作，加强实践性。例如：神经系统查体，让学生反复观看标准的多媒体视频片，然后相互之间实践操作，最后对有阳性体征的病人进行查体。这样避免了冒然对病人查体，学生不知所措，患者也对学生表现不满意继而不配合的现象发生。另外在学生见习阶段，有些同步的见习内容病区不一定有相应的典型病例，这时也可以采用多媒体视频演示向学生展示典型病例，继而填补了学生见习过程中的不足。
2多媒体教学方法存在的不足之处
2．1多媒体课件准备不足
有些教师在多媒体教学过程中，由于对于多媒体的理解把握不足或是过份依赖多媒体课件，只是将教科书内容过多的文字形式制作在课件上，文字满篇，与传统的板书无明显差异，造成枯燥无味，不能体现重点与难点。而另外一种极端是过度使用多媒体技术，将课件制作很色彩斑斓，无关的画面、动画都大量使用，造成喧宾夺主，课堂学生注意力分散，结果适得共反。
2．2教师对于多媒体教学理解不够
多媒体课件作为课堂教学的辅助工具是让教师能够更好地讲授知识，学生更好地接收信息。所以教师的讲解才是最重要的。过份依赖多媒体，避免照本宣科尤其是青年教师很容易忽视的问题。部分教师在应用多媒体教学的同时不能够与学生互动交流，忽略了学生的感受，造成了教师在一味的念，而学生在一味的看，而没有达到实际真正吸纳、消化知识的目的。
3解决方法
(1)多媒体教学是衔接理论与临床实践的强有力的手段，所以我们在应用它的过程中应该扬长避短，将现代与传统的方式相结合，相辅相成。合理使用多媒体教学课件，应用它的优势将神经病学的难点重点以直观的方式展示给学生，将典型的病例以视频形式向学生演示，这样弥补由于时间和空间的限制而带来的神经病学教学资料不足现象。同时应该对于多媒体课件严格把关，做到有重点，有特色，避免片面追求画面的漂亮和动画效果，分散学生注意力。
我国疼痛医学起步较晚，很多医院无专门的疼痛科室，少数设有疼痛科室的医院从事疼痛诊疗的医师也基本来自麻醉等其他专业，大部分未接受过系统的疼痛诊疗方面的专业知识培训[2]。针对这一问题，2007年原国家卫生部227号文件要求二级以上医院建立一级诊疗科目“疼痛科”。主要业务范围为慢性疼痛的诊断与治疗，为患者提供专业疼痛诊疗服务。我国医学教育体系中没有专门的疼痛医学专业，将部分麻醉专业学位研究生培养成合格的专门从事疼痛诊疗的专业人才十分必要。而现行医学本科教育尚未将疼痛医学划为本科生的必修课，部分院校仅将其列为麻醉专业的辅助课程，不但面临专业教材缺乏、学时不足的困境，更紧迫的是疼痛医学教育体系尚未建立，如何切实有效地开展疼痛医学教育，培养合格的疼痛医学人才，国内外均没有成功的教学模式可供参考。近年来，首都医科大学联合各附属医院从事临床疼痛研究的研究生导师开设疼痛医学课程，取得很好效果。
2开设疼痛医学选修课程
对有兴趣从事疼痛诊疗工作的麻醉专业学位研究生进行疼痛诊疗课程教学，有利于对他们集中进行疼痛学理论知识培训，为将来从事疼痛临床工作打下坚实的理论基础。目前我国现行本科生的医学教育尚未将疼痛医学划为必修课，缺少系统性的疼痛医学基础教育，虽然“疼痛”一词在神经解剖学、神经生物学、生理学、药理学等基础医学课中都有涉及，这些课程偏重于生理性疼痛产生的传导通路和细胞分子机制，远不能对临床病理性疼痛的机理、诊断、预防和治疗进行系统介绍[3]。即便是在加拿大等发达国家，不同专业医学生的疼痛课程教育所用学时十分有限，例如口腔专业15小时，药学专业13小时，护理专业31小时，康复理疗专业41小时，远不能对临床病理性疼痛的机理、诊断、预防和治疗进行系统介绍。专业教材缺乏、内容的简单重复、蜻蜓点水式的介绍等问题使现有教学内容和模式难以适应疼痛医学的发展需求[2]。首都医科大学较早在研究生中开设了《临床疼痛生物学》选修课程，每期选修学生20-30人，36课时，内容包括疼痛学说发展史、疼痛机制、疼痛流行病学、神经病理性疼痛诊疗、分娩痛治疗、头面部疼痛诊疗、慢性内脏痛诊疗、疼痛外科治疗及疼痛神经调控等。疼痛专门课程的开展使研究生对疼痛理论有了扎实的掌握，对临床疼痛治疗理论和操作有了全貌性的理解，坚定了他们从事疼痛诊疗工作的信心。我国疼痛医学教育应该在有条件的医学院校，通过调配师资、完善教材大纲和计划、优化课程体系等综合手段，形成疼痛医学专业化教学体系，使有兴趣的研究生能接受正规的、系统的疼痛专业知识教育和技能训练，于毕业时即已初步具备疼痛专业的能力，再经过2年～3年的临床实践培养，可以达到疼痛专科医师水平[4]。
3制定合理的临床培训计划
疼痛（尤其是慢性疼痛）不是单一因素的疾病，其发生可以累及整个神经系统，甚至引起神经-免疫-内分泌网络系统的异常，许多疾病如风湿、关节炎、骨折、溃疡病、糖尿病、中风和癌症等也可以引起慢性疼痛。疼痛医学具有明显的多学科性特点，所涉及的学科包括麻醉科、骨科、神经内科、神经外科、放射科、介入科、肿瘤科、康复科、老年病科等等[3]。另外，长期慢性疼痛可引起恐惧、焦虑、抑郁、睡眠障碍等情绪认知问题，而这些因素又可以使疼痛复杂化。因此，疼痛医学是一门综合性学科，一名合格的疼痛科医师应当接受正规的疼痛医学教育培训过程，学习内容除了涉及基础医学知识、神经解剖学、神经生物学、麻醉学、药理学等重要课程外，心理咨询、康复理疗等其他相关专业知识也必不可少。因此对于有志从事临床疼痛诊疗的麻醉专业学位研究生，应针对性地制定合理的培训计划，使他们有机会在麻醉科、神经内外科、骨科、康复科、肿瘤科、放射科等相关科室轮转，使他们能够熟悉各科病历书写，疾病的诊断和鉴别诊断，提高他们的临床诊治技能和与患者的交流能力[5]。在美国，麻醉住院医师完成训练后需再接受2年～3年的疼痛治疗临床培训方能独立从事疼痛诊疗工作。因此，对未来有志于从事疼痛诊疗工作的麻醉专业学位研究生必须建立区别于未来专门从事麻醉工作的研究生的临床培训和轮转计划，加强在疼痛临床诊疗能力方面的培养。
4加强科研能力培训
疼痛医学是一门新的学科，需要完整的学科知识体系来支撑。目前，疼痛医学领域里，基础研究和临床治疗相对脱节，不利于学生形成完整的科学认识。构建完善的疼痛医学科学知识体系是目前应当解决的突出问题。对有志于从事疼痛临床工作的麻醉学专业学位研究生进行高强度的科研培训有利于加强这些未来的疼痛医师的科研能力，使他们一开始头脑中就形成牢固的基础-临床知识体系，形成由基础理论到临床分析的思维习惯[6]。当前临床慢性疼痛还有诸多问题没有攻克，其中的瓶颈问题是发病机制尚不清楚，缺乏有效的治愈手段。因此，经过严格科研培训锻炼出来的高级疼痛医学人才通过临床实践和科学研究，更能够促进对临床慢性疼痛机理的深度理解，为探索出新的行之有效的预防、诊断和治疗方案创造条件，并最终对疼痛医学事业的发展产生深远影响。我国疼痛医学在临床诊断、治疗等方面取得了长足进步，但在人才培养及学科发展等问题上相对滞后。通过聘请国内外一流的教授对麻醉专业学位研究生进行疼痛前沿知识及论文设计讲座，定期组织研究生开展学术交流活动，对有创新性的论文进行讨论和分析，发挥导师群的指导优势，发挥研究生及导师群的主观能动性，进一步提升研究生在疼痛专业领域的创新能力[7]。
关键词：双斑蟋尾须腹末神经节
1、引言
1.1神经投射的研究历史和现状
近年来对昆虫神经系统的研究发展较快，国内外学者应用许多染色方法对昆虫进行形态组织学的观察。一般应用的材料有2种――荧光着色剂、金属盐和酶。我国常用的染色方法为Nissl染色和苏木精-伊红染色法简称HE染色法。前者是用碱性染料对神经组织进行染色的一种方法。神经元胞浆含有核糖核酸，并以Nissl小体形式存在；细胞核则不同，其中染色质较少，故染色浅。本研究继续研究尾须感受器传入神经纤维腹末神经节的投射并可以清晰的观察出其轴突走向。
2、材料和方法
尾须神经节投射的组织学研究应用氯化镍逆行染色和银增感染色法。
（1）氯化镍逆行染色
为了研究双斑蟋尾须脑神经元的分布及形态，对其腹末神经节进行氯化镍逆行染色。具体方法如下：解剖双斑蟋，将蟋蟀肢翅剪断，用剪刀将背部剪开，露出腹末神经后，将要染色的神经束剪断。神经束的切断，使用特别的小剪刀，小心剪断。要使被染色的神经数减少，在神经束的基部用玻璃微电极的尖端多次刺入，使通过神经束的部分神经轴突切断。把细塑料小管尖端熔化弄弯并用刀片削成斜坡状，保证小管中空，用1 mL注射器将管内注满氯化镍染色液。使装满氯化镍的塑料小管尖端与虫体保持一定的距离，将一端剥离的神经索末梢用玻璃钩搭在塑料小管的尖端有染液的部分，用锡纸包裹剩余神经索及脑神经节，以便减少神经节水分的蒸发和防止染液污染神经节表面，影响对神经元的观察；塑料管的另一端用橡皮泥固定于蜡盘的边缘，使其固定不动。为了防止神经节干燥，将制作完的标本放在大塑料盒内，在塑料盒内装少量水，并用大烧杯罩住以便减少蒸发。在室温下将上述实验完后的解剖皿放入底部放生湿纸的大盘上，再盖上盖，放入冰箱中（4℃），放置一个晚上后，或在室温约15℃条件下放置3-8小时后将标本取出，需要进行染色、固定、脱水、透明取出离子液管，将断端附近用昆虫生理盐水冲洗。
管中的液体用口吹气使之排出，残余液体用水洗净，待下次使用。将多余的神经束切掉，将神经节分离取出，移到放有昆虫生理盐水的瓶内。实体显微镜下，滴入数滴氯化钴溶液。边晃动液体边在显微镜下观察。直到发色适合为止，大约10-15分钟。随后用系列酒精（70%，80%，90%，100%）脱水分别10分钟。然后放入水杨酸甲酯中透明，透明后将标本放置于显微镜下，对其神经节内部神经的分布及走行情况进行观察及绘图。
2.1课题探究的意义
本实验通过从外部形态、扫描电镜的超显微结构观察和行为学实验以及神经逆行染色等多种实验技术对双斑蟋的尾须感器系统进行比较系统和深入的探究，并结合近年来对双斑蟋触角等其他器官感受器的研究成果，更全面的揭示双斑蟋感受器结构特点。
一、专业理论知识
（一）基本理论知识
全面掌握神经病学知识和理论，深入了解神经解剖学、临床神经生理学、临床神经病例学及临床神经电生理学（包括脑电图，在有条件的单位工作者，还包括肌电图及诱发电位）；掌握颅内血流生理及病例生理学，神经影像学（包括头颅及脊柱X线平片、脑血管造影及CT）的基本理论，在有条件的医院工作者，还须掌握MRI有关技能；掌握神经系统症状学（包括头面痛、惊阙、瘫痪、颅内压增高、不自主运动、共济失调、复视、肢体痛、失语、昏迷）的理论、机电及鉴别诊断；掌握神经心理学的基本知识；掌握精神病学、小儿神经病学、神经外科学、老年神经病学、心脏病学及呼吸内科学、内分泌学与神经病学有关的基本知识。
（二）相关理论知识
1、掌握神经生物化学、神经免疫学、神经流行病学、神经遗传学的基本理论。
2、掌握眼科、耳鼻喉科及骨科与神经系统疾病有关的理论知识。
（三）学识水平
广泛阅读专业期刊；了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践。
二、工作经历与能力
1、从事本专业工作的经历：
担任主治医师工作期间，平均每年参加临床工作（病房及门诊）部少于40周。
2、从事本专业工作的能力：对神经内科常见疾病（包括：脑血管疾病、癫痫、脱髓鞘疾病、变性病、中枢神经系统炎症、周围神经病、肌瘤、遗传代谢性神经系统疾病一级椎体外疾病）的诊断、治疗机预防等有较丰富的临床经验。
对常见症状（包括：头面痛、眩晕、瘫痪、感觉障碍、惊阙、痴呆、晕阙、昏迷）有深入的认识并能作出正确地分型或病因诊断；对神经内科疾病的预防、诊断及治疗等方面有较丰富的临床经验；能承担院内会诊，能承担神经内科二线值班、门诊咨询等工作；有一定的病房、门诊医疗组织、管理的能力。
3、应承担的技术工作及工作量
熟练掌握神经系统各部位（包括：大脑半球、丘脑及小丘脑、脑干、脊髓、周围神经）综合症至少30个。对其它系统疾病的神经系统合并症（包括：肝性脑病、门脉性脑病、肾性脑病、透析性病、瘤性神经系合并症、心肺功能障碍的神经系统合并症）有深入的了解。担任神经内科主治医师工作期间，平均每年诊治本专科病人至少300例，主管或负责主治的病例确诊符合率、治愈或有效率、抢救成功率等医疗技术达到本地区先进水平。
（二）教学
具有指导下级医师、进修医师或协助指导研究生临床工作的能力；能主持门诊病例及病房查房讨论；每年为下级医师、进修医师讲授专题课至少2次；有带教2名住院医师或协助指导1名研究生的经历。
（三）科研
掌握科研选题、课题设计及研究方法；能结合临床实践提出课题，开展科研工作，并进行课题总结，担任主治医师工作期间，至少有2篇第一作者的论文，在专业期刊上发表或在省级省以上学术会议的大会上报告。
主任医师
一、专业理论知识
（一）基本理论知识
在副主任医师所具备的理论知识的基础上，深入系统地掌握神经病学的基本理论知识，并对本专业某一领域有所专长。
（二）相关理论知识
在达到所规定的神经内科专业副主任医师水平的基础上，熟悉与其专业相关学科的新进展
（三）学识水平
广泛阅读国内外专业期刊，深入了解本专业国内外现状及发展趋势，不断吸取新理论、新知识、新技术，并用于医疗实践与科学研究。
二、工作经历与能力
（一）医疗
1、从事本专业工作的经历：
担任副主任医师工作期间，平均每年参加临床工作不少于35周。
2、从事本专业工作的能力：
在神经内科疾病的预防、诊断及治疗等方面有丰富的临床经验，能正确、熟练地组织、指导、抢救、治疗专科危重病人，有解决疑难病及复杂技术问题的能力；能承担院内外疑难复杂病例会诊；对本专业临床工作具备全面的组织管理能力。
3、应承担的技术工作机工作量：
担任神经内科副主任医师工作期间，每年诊治神经内科病人至少150例，其中疑难危重病例不少于40%，医疗技术达到省内先进水平。
（二）教学
具有培养本专业中、高级专门人才的能力；有良好的教学组织和领导能力；每年为下级医师讲授专题课至少3次；有培养主治医师或协助培养研究生至少1名的经历。
爱因斯坦大脑被保留之谜
研究爱因斯坦的大脑必须要得到爱因斯坦大脑的样本，按照爱因斯坦的遗言是不可能得到爱因斯坦大脑的，因为遗言要求火化遗体，骨灰撒在秘密地点。不过，后人并没有按爱因斯坦的遗言处理他的遗体。
1955年4月18日凌晨1时15分，爱因斯坦在美国新泽西州普林斯顿大学医院去世，享年76岁。当时托马斯・哈维是普林斯顿大学病理科主任，他和爱因斯坦只有一面之交，却成为爱因斯坦的验尸医生。对爱因斯坦的尸体和器官逐一检查、称重和描述外观后，哈维宣布爱因斯坦死于腹腔大动脉破裂。
为了研究这位伟大的科学家，哈维说服了爱因斯坦的遗嘱执行人奥托・内森和爱因斯坦的长子汉斯，把爱因斯坦的大脑取了出来，以备日后研究。当时，内森和汉斯同意哈维取出爱因斯坦大脑的一个重要条件是，日后对爱因斯坦大脑研究的结果必须发表在科学期刊上。
哈维按照解剖学标准切下爱因斯坦的大脑，然后进行测量，除了对大脑拍照存真，还请了一位画家为它做素描。然后，哈维把爱因斯坦的部分大脑切成240片切片，每片在大脑中的位置都有详细记录并贴上标签。
爱因斯坦的大脑分别装进了10个储存组织学切片的罐子和两个大玻璃瓶中保存，这些器皿中都有甲醛防腐。由于私自保留爱因斯坦大脑，哈维丢掉了职位，但是爱因斯坦的大脑却因为哈维的保管和赠与一些科学家而得到研究和保存下来。
爱因斯坦大脑的去向有两部分，一部分大脑切片是哈维赠予了一些他信得过的研究人员，由后者进行研究;另一部分大脑切片则被保存了下来。例如，在制作切片时，哈维借用了费城病理学家威廉・埃里克的实验室。为表示感谢，哈维赠送对方46片大脑切片。1967年埃里克去世，他的妻子将这些切片交给当地另一名医生艾伦・斯坦伯格。斯坦伯格又将切片转交给费城儿童医院高级神经病理学家露西・亚当斯。亚当斯于2013年初将爱因斯坦大脑的46片切片捐赠给费城一家医学博物馆――穆特博物馆。该馆于2013年4月开始公开展出爱因斯坦大脑的这些切片，其中一个切片可供参观者在显微镜下观看。
哈维赠送了多少爱因斯坦大脑切片给多少研究人员，没有确切的数字，据说他后来进一步将爱因斯坦的其他大脑部分制成多达2000片切片，并将这些切片分发给了全球各地至少18名研究人员。因此，才有后来陆续发表的一系列研究结果。
爱因斯坦大脑与常人有差异
目前已经公开发表的爱因斯坦大脑研究结果有多个，主要有戴蒙德等人于1985年、安德森和哈维于1996年、基加等人于1997年、海因斯于1998年、维特森等人于1999年、科洛姆等人于2006年、福尔克于2009年、福尔克等人于2013年以及孟薇薇和福尔克等人于2014年发表的多项研究结果。
在已经发表的研究结果中，多数研究结果表明爱因斯坦的大脑与常人的大脑有差异，而且这些差异表现在多个方面。
差异之一：大脑细胞类型有差异。
根据哈维的解剖记录，爱因斯坦的大脑重1230克，低于成年男性的平均值（1400克），并不出众，因此，从脑容量看，爱因斯坦的确与常人有差异，但是，这种差异不是人们所期待的应该大于常人。
此后，第一份正式的学术研究报告于1985年发表，这份报告解释了爱因斯坦大脑与常人有何不同。美国加利福尼亚大学伯克利分校的玛丽安・戴蒙德等人对分别代表左右前额叶上段与顶叶下段的4片爱因斯坦大脑的皮质切片进行研究，并与另外11人的大脑切片做对照。结果发现，爱因斯坦的左顶叶神经元（神经细胞）与神经胶质细胞的比例小于常人。神经胶质细胞是神经元的支持、营养和保护细胞。过去的研究表明，哺乳动物神经元与神经胶质细胞的比例从小鼠到人有逐步降低的趋势。这表明，神经元执行的功能越复杂，越需要神经胶质细胞的支持。
神经元与神经胶质细胞的比例小也意味着神经胶质细胞多，反之则少。换句话说，爱因斯坦大脑左顶叶神经元与神经胶质细胞的比例小于常人，表明爱因斯坦大脑这个部位的神经胶质细胞数量多于常人，因此比常人更聪明。
此外，神经解剖学显示，顶叶下段皮质是听觉、视觉、触觉信息汇聚之处，顶叶下段受伤后，病人无法进行复杂的思考，阅读、写字、计算能力都会受损。爱因斯坦大脑左顶叶神经元与神经胶质细胞的比例异于常人也反映了他顶叶下段皮质功能可能优于常人。
差异之二：神经元密度高。
美国亚拉巴马大学柏名顿分校神经学助理教授安德森等人在1996年6月的《神经科学通讯》上发表题为《爱因斯坦大脑皮质厚度和前额叶皮质密度变化》的文章。安德森在文章中指出，他们通过与对照组的大脑进行比较，发现爱因斯坦的大脑右前额叶皮质（运动区）比对照组薄，可是皮质中的神经元数量与对照组无异。这显示，爱因斯坦的大脑皮质中神经元密度较高。
安德森推论，爱因斯坦大脑皮质神经元有较好的传递信息的效率，因而可以解释爱因斯坦为何具有超凡才能。
差异之三：大脑半球部分区域较大。
1999年6月，加拿大麦克马斯特大学的桑德拉・维特森等人在英国《柳叶刀》杂志发表研究结果称，他们把爱因斯坦的大脑与99名已死亡老年男女的大脑进行比较研究，发现爱因斯坦大脑左右半球的顶叶下区域比普通人的平均厚度多出1厘米，即比常人多15%。由于爱因斯坦大脑的左顶叶比常人要大，大小和形态类似于右顶叶，因此爱因斯坦大脑顶叶部分比一般人对称。顶叶这个脑区主管视觉空间认知、数学能力和运动想象能力，这很有可能是爱因斯坦具有超凡的逻辑思维和空间认知能力的主要原因。这也说明，爱因斯坦异于常人的主要是左脑，而不是右脑。
另外，维特森等人还发现，爱因斯坦大脑的另一个特点是表层的很多部分没有凹沟（回间沟），这些凹沟就像大脑中的路障，使神经细胞受阻，难以互相联系。如果大脑中没有这些障碍，神经元就可以畅通无阻地联系，使得大脑的思维较为活跃。
差异之四：额外的沟回和脸大舌头大。
福尔克等人在2013年4月的《大脑》杂志发表的研究论文称，爱因斯坦的大脑确实与常人有一些差异。他们分析了14张之前从未发表过的爱因斯坦整个大脑的照片，并与其他85个人的大脑进行了比较。结果发现，尽管爱因斯坦的大脑重量只有1230克，但在其大脑的若干区域出现了额外的沟回和褶皱，这种现象在其他人大脑中极少出现。例如，爱因斯坦大脑左侧区域有额外的沟回和褶皱，因此也使得他的脸和舌头比常人大。此外，爱因斯坦的前额叶皮质也有较大的伸展，大脑的这个区域是命令和控制中心。决策和自控等较高层次思考就在这里进行。因此，这能解释为何爱因斯坦有更多的思考和新奇的观念。
差异之五：爱因斯坦的大脑胼胝体比常人更厚。
大脑的胼胝体是连接左右大脑半球的神经纤维，中国上海华东师范大学物理系的研究人员和美国佛罗里达州立大学人类学系的研究人员合作，利用磁共振成像来研究爱因斯坦和两个对照组（一组为15名中老年男性，另一组为52名健康年轻人）大脑的胼胝体，这两个对照组的大脑都是与爱因斯坦同时代（1905年）的人去世后保存下来的，这一年也是26岁的爱因斯坦发表相对论的年代。
研究人员比较了爱因斯坦大脑与对照者的大脑胼胝体在不同位置的厚度。结果发现，爱因斯坦大脑胼胝体要比常人的大脑胼胝体厚。研究人员认为，由于有更多的胼胝体神经纤维，而这些神经纤维连接着大脑的重要区域，如负责复杂思维与决策的前额叶皮质，再综合其他研究证据，如部分物理学家的大脑较常人体积更大，褶皱也更复杂，因而提示爱因斯坦大脑的这些特点是其具有非凡天赋的基础。
爱因斯坦大脑与常人无差异
尽管上述种种研究分别说明爱因斯坦的大脑与常人有差异，但是，也有研究认为，爱因斯坦大脑与常人根本就没有差异。
美国纽约佩斯大学心理学家泰伦斯・海因斯在2014年6月14日的《大脑和认知》上发表文章称，爱因斯坦的大脑在细胞与结构方面和常人无异。海因斯主要从对以前一些研究爱因斯坦大脑的结果进行质疑来说明爱因斯坦的大脑与常人无异。
首先，海因斯认为前人的研究不严谨。例如，对于1985年戴蒙德声称爱因斯坦大脑中的神经胶质细胞含量明显高于常人，海因斯认为结果并不可信。因为，戴蒙德分别针对4块大脑区域分析了7个变量，这相当于进行了28组分析，只有其中一组的p值小于0.05，这并不能说明问题。因为p值为结果可信程度的一个递减指标，p值大于0.05就不具备统计学意义，即结论不可靠，反之p值小于0.05则结论较可靠，p值小于0.01为非常可靠。但对爱因斯坦大脑神经细胞的分类研究表明，28组分析中只有一组的p值小于0.05，说明爱因斯坦大脑中的神经胶质细胞含量并不比常人多。
其次，海因斯认为，前人的研究分析在逻辑上也有问题。所有得出爱因斯坦大脑与常人有差异的结论都是通过对爱因斯坦大脑的切片进行研究获得，这本身就不太科学，因为大脑的几个切片并不能代替大脑的所有组织和细胞，同时也不能揭示这些细胞是如何作为一个整体进行思考和运行大脑多种功能的，因此，认为通过分析整个大脑的一小片或者几小片切片就能揭示大脑的特殊认知能力，无异于痴人说梦。
第三，以前人们也根据爱因斯坦的自我评价来分析其大脑的过人之处。例如，爱因斯坦曾写道，他认为自己能很好地控制他的大脑，而且精力充沛。但海因斯认为，这些评论在真正的神经系统科学里毫无价值，人们不可能仅根据爱因斯坦说过的只言片语就对其大脑做出准确研究和得出可靠结论。
对于海因斯的观点，美国耶鲁大学医学院的神经学家齐默曼表示赞同，齐默曼曾担任哈维的老师，因此，哈维也送给齐默曼部分爱因斯坦大脑切片。在爱因斯坦生前，齐默曼首先向爱因斯坦预约将来研究其大脑。当时，爱因斯坦一口答应了，但是有一个条件：不得将研究结果公布。齐默曼同样细心观察了爱因斯坦的大脑，认为其大脑非常正常，要说爱因斯坦大脑与常人有什么异常之处，就是他的大脑比同年龄人更为健康，退化的迹象较少。
至于是否能通过研究大脑得出爱因斯坦比常人更聪明的结论，齐默曼的观点与海因斯一致，他举例说，有人获得长跑冠军，但其去世后仅凭解剖他的腿就可以找到他成为长跑冠军的奥秘吗？
