时间：2023-03-16 16:36:19
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社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
商业医疗保险在经济发达国家是最普及的险种之一，主要内容就是个人在健康的时候，用很少的钱来购买保险，当其生病或受伤时，保险公司就会按比例支付其医疗费用，使个人减少高额的医疗费用支出。
据分析，我国正在进行的社会医疗制度改革催发了人们对商业医疗保险的需要。
我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用，如平安保险公司推出的“个人住院安心保险”，10到19岁的个人每年交纳保费223元，就可以获得住院日额保险、癌症住院日额保险、器官移植保险和手术医疗全部四项保险，最高可获得20．9万元的医疗费用补偿。
目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。统计数据表明，自1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24％，1997年，全国职工医疗总费用高达773．7亿元，每个家庭的实际平均医疗保健支出718．3元，个人平均支出375．57元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。
1.“保本微利”目标难实现
商业保险主要承保的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。虽然通过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。而未来是否一定赢利也存在很大的不确定性，对政策的依赖、无法独立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过程中的微利性是持悲观态度的。“保本微利”的目标难以实现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服务质量。
2.商业医疗保险市场混乱
在2004年，自治区人民政府同意中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额，竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。由于保险市场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保险条款上往往偷换概念，或者打球。如在医疗机构报销方面，商业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来说，往往会指定特定的可报销医疗机构，其余机构则无法报销。此外，其他竞争者在销售保险时往往选取一些资质好的公司，而将资质不好的公司拒之门外，而商业补充医疗保险为了履行其社会责任，不论资质好坏，都必须承保，这在一定程度上增加了基金风险。随着保险公司保险产品的不断创新，更多的类似保险产品层出不穷，导致商业医疗保险鱼龙混杂，投保机构往往在价格导向的驱使下，错误选择一些保障程度低的保险产品。商业医疗保险市场的混乱给想与政府合作且愿意履行自身社会责任的保险公司的运营带来一定的困难，也给投保机构带来了一定的伤害。
3.商业保险公司自主性不强
首先，商业保险公司承办大额医疗保险一个突出的特点是不能完全独立经营，在很大程度上依赖于相关政策。如中华联合和中国人保在承保的城镇职工大额医疗救助保险、城镇居民大额医疗补充保险中的费率、保险费及保险责任等都是由政府制定，两家保险公司的自主灵活度受到一定的限制。由于资金缺口不断增大，往往导致一些医保定点医院因长时间得不到保险公司的赔付而停止垫付费用，参保的重症病人为此叫苦不迭。其次，由于大额医疗保险是在基本医疗保险基础上的补充，发生在基本医疗保险阶段的（如转外就医）审批条件和权力均由医保中心制定和控制，保险公司无法主动掌控，这大大削弱了保险公司的自主性，增加了保险公司经营大额保险的风险。最后，为了加强对医院的监督，防止医院逆向选择的发生，按照商业保险公司与政府的合作协议，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督，医保监督员的入驻会在一定程度上挤压医院的利益，这样常常会引起医院的抵触，并且医保监督员在监督过程中出现的问题交由政府部门，由政府部门判定审核并采取相应的措施，在这一过程中，保险公司陷入只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈，在对医院的后续控制方面缺少一定的自，增加了基金运营的风险，同时也增加了商业保险公司运营大额保险的难度。
4.居民保险意识偏低
随着经济社会的快速发展，保险业获得了很大的发展，人们的保险意识也在不断提高和深化，但是相比全国而言，乌市的保险业呈现出城乡之间极不均衡的局面，居民的保险意识还处于偏低的状态。如在商业保险公司承办城镇居民自愿参保的大额医疗补充保险过程中，由于居民的保险意识比较低，参保人员只有30万人左右，很多居民只享受到基本医疗保险，而没有享受到大额医疗补充保险。另外，商业保险在审核过程中，当出现商业保险公司对一些自费用药等情况不承保时，由于居民对保险条款等不理解，会出现居民对保险公司恶意相向，在一定程度上损害了保险公司的声誉，给保险公司持续运营带来了一定的困难。
二、促进两险融合的保障措施
从国内外社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，鼓励政府通过多种方式购买保险。在国家政策的大力支持下，为促进乌市城镇职工医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。
1.政府方面
政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进社会医疗保障体系的建立和完善。政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务，政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。
2.保险公司方面
（一）居民对商业医疗保险的需求
我国的社会医疗保险改革以及国民经济的迅猛发展，为居民对商业医疗保险的需求提供了现实基础和经济基础。我国城镇职工基本医疗保险制度改革后，基本医疗保险所提供的诸如服务范围、服务标准、起付标准、最高支付限额都是有限的，远远满足不了人们多方面的医疗需求；同时，我国经济的持续发展，人们的收入水平和生活水平稳步提高，为居民购买商业医疗保险奠定了坚实的物质基础。一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告显示，我国有28.3%的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已超过了养老、人身意外和人寿保险。在保险消费和需求上，医疗保险排在了第一位。麦肯锡公司也预测，中国商业医疗保险市场在2004年至2008年的5年间将快速发展，市场规模有望达到1500亿元至3000亿元。
（二）居民购买商业医疗保险的行为滞后于观念行为
虽然我国居民对商业医疗保险有着旺盛的需求，但其购买行为却滞后于其观念行为。如我国目前商业医疗保费收入不到人身险保费总收入的1%。同国际水平相比，我国的差距是很大的，即使与国际上以社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的发达国家相比，我国商业医疗保险在保险深度与密度方面差距也是很大的。究其原因还是商业医疗保险的产品和服务水平落后，不能激起居民购买商业医疗保险的热情，如医疗费包括门诊费、住院费和重大疾病治疗费。现有医疗险主要集中在重大疾病上。随着社会医疗保险制度改革的深化，人们对因住院引起的收入减少及护理费用、遗属生活费用等各项保险服务要求越来越高，保险公司在这些方面服务覆盖的不足十分明显。各公司为了规避风险，采取了保险金额封顶的措施。但随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，保险产品对一些大病、重病却缺少足够的保障。种种原因，使得居民认为购买现有的商业医疗保险产品并不能解决自己的实际所需，因此，尽管有如此旺盛的需求，但始终对商业医疗保险持观望态度。
（三）居民购买商业医疗保险时的逆选择行为及道德风险
在医疗保险中，由于供需双方信息是不对称的。因此，被保险人往往做出不利于保险人的选择，即逆选择，主要表现为患病风险大的人选择参加保险，而患病风险小的人选择不参加保险或退出保险。同时，由于保险的存在，被保险人有时会做出不利于保险人的败德行为，在医疗保险中主要表现为隐瞒病情与治疗费用的骗保和骗赔，医患双方从本身经济利益出发侵犯保险人利益。
我国商业医疗保险供给行为分析
（一）我国商业医疗保险有巨大发展空间
作为社会医疗保险的补充，商业医疗保险的空间在于六个方面：社会医疗保险中规定的个人自付比例部分和医疗费用超封顶线部分，社会医疗保险不保的特殊药品，社会医疗保险不保的诊疗项目，社会医疗保险不保的医疗服务设施和非指定医疗机构，收入补贴型和护理津贴型费用，社会医疗保险未覆盖人群。由此可以看出，我国商业医疗保险有着巨大的发展空间。
（二）现行商业医疗保险产品结构不合理
由于保险公司在设计开发新产品时，对该产品的现实需求或潜在需求研究不足，客户购买什么和期望得到什么产品以及市场发展趋势和市场发展潜力等问题都没有进行良好的分析，因此从供给上仍存在供给不足的问题。如从险种和销售量上看，主要集中在重大疾病、手术险、住院医疗和癌症险上。险种的特点是责任范围确定在某一范围，如规定的疾病、指定的医疗服务等。而保障更为综合的险种，如包括手术、住院和治疗等内容在内的综合医疗费用保险则以极其有限的形式存在着，但这几方面却存在着旺盛的市场需求。此外，各公司推出的同类保险产品中，保障范围和限额趋同，可供投保人选择的余地有限。这在一定程度上忽视了市场对保障更为广泛或对某一类疾病保障的需求。目前的这种局面不仅限制了投保人的选择，抑制了旺盛的保险需求，还造成了保险公司同一类险种恶性竞争的局面。
（三）保险公司缺乏专业人才
相比于普通的寿险产品，经营医疗保险相对复杂，要求其从业人员在风险管理、医疗服务管理、条款设计、费率厘定、准备金提取、业务监督管理等方面具有特殊的专业水平，这就要有一批从事风险分析、风险选择和风险鉴别的专业人员，但目前保险公司在这方面的专业人员仍很缺乏，这无疑成为制约商业医疗保险市场进一步发展的“瓶颈”。
解决商业医疗保险供需矛盾的对策
（一）加强宣传以提高人们的认识
商业保险公司应向公众全方位、多层面的普及商业医疗保险知识，增加社会各界的保险意识。针对我国现阶段的国情，特别要宣传商业医疗保险在我国社会保障体系中所起到的不可替代的作用，提高人们对商业医疗保险的认知度。例如，保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业医疗保险在保证社会安定，促进经济发展等方面的作用。同时，为防止保险欺诈，应向投保人宣传最大诚信的重要性及违反最大诚信原则的法律后果，尽量杜绝保险欺诈行为的发生。
（二）重视产品开发策略
商业保险公司应根据医疗保险的市场需求制定正确的产品开发策略。使险种结构不断地进行调整以适应社会发展的需要。应大力开发适销对路的新险种，诸如长期护理保险、包括门诊在内的综合保险等，都可以最大限度地吸引客户投保，以此来降低保险公司的经营风险。此外，险种开发要具有更强的针对性，对于不同地区、不同收入阶层、不同年龄群体应开发不同的险种，使险种具有差异化、个性化,以满足日益增长的医疗需求。
（三）加快专业人才的培养
关键词商业保险合作医疗社会主义新农村
十六届五中全会提出，建设社会主义新农村是我国现代化进程中的重大历史任务。而新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在这一新的环境下，允许商业保险参与新型农村合作医疗，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，这也充分体现了保险的社会管理功能。
1商业保险参与新型农村合作医疗的背景
2003年我国推出新型农村合作医疗制度，由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。并提出远景规划，2010年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新型农村合作医疗保险制度。从2003年下半年开展新型农村合作医疗保险试点工作，到2005年6月底，全国已有641个县(市、区)开展了合作医疗试点，占全国县(市、区)总数的21.7%，有1.63亿农民参加了合作医疗。
1.1新型农村合作医疗的特点
与原来的农村合作医疗相比，新型合作医疗呈现出新的特点：首先，政府的支持力度加大，新型合作医疗明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上；第三，统筹层次和能力也得以提高，新型合作医疗以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力；最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新型合作医疗加强了领导、管理和监督。
另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制度的公开、公平和公正；同时附以建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗。
1.2新型农村合作医疗的经办方式
在新型合作医疗试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式，由卫生部门所属合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但专业化的管理能力暴露出不足。第二种方式，由劳动保障部门所属社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三种是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。
1.3商业保险参与新型农村合作医疗的原因
为实现“十一五”规划目标，“三农”问题被摆到了各级政府工作的优先位置。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，也将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民，充分发挥保险在国民经济中的作用。在这种背景下，商业保险公司纷纷加强了对农村市场的开发力度。
地方政府选择保险公司参与新型合作医疗是基于现实的考虑。如果由政府部门直接运作新型合作医疗，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务。由此需要安置大量人员，带来很大管理成本和财政压力。政府部门缺乏专业的资金管理队伍，合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性也非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。因此，利用保险公司的专业管理人才和技术，为合作医疗服务，不失为明智的选择。
而商业保险参与新型合作医疗是保险公司为发展农村保险跨出的第一步。参与新型合作医疗体现了保险公司开发农村保险市场、加快自身发展的内在需求。它们可以通过参与新型合作医疗，以带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。另外，商业保险公司也看到，通过参与新型合作医疗，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。
商业保险参与新型合作医疗，是地方政府与保险公司双向选择的结果，政府可以充分利用现有的社会资源，保险公司则可以发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。
2商业保险参与新型农村合作医疗的方式
目前，全国有6家保险公司参与了新型合作医疗试点工作。到2005年6月底，6家公司在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及的参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84%。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新型合作医疗试点县(市、区)的6%。2003年以来，这些保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。
两年多来，商业保险主要以三种方式参与新型农村合作医疗。
第一种是基金管理方式。政府委托保险公司，由后者收取适当的管理费用，提供经办服务。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新型合作医疗的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。
第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新型合作医疗资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。相应的，新型合作医疗的基金透支风险由保险公司承担。
第三种是混合方式。混合方式介于基金管理方式和保险合同方式之间。保险公司管理新型合作医疗基金，并收取适当管理费，基金赤字则由政府和保险公司按一定比例分摊，基金节余转入下一年度。地方政府和保险公司共同分担新型合作医疗基金的透支风险。
目前，在商业保险参与新型合作医疗的68个县(市、区)中，采用基金管理方式的有36个，采用保险合同方式的有22个，采用混合方式的有10个。
在第二种方式中，当合作医疗基金转化为保险公司的保费收入，由保险公司自负盈亏时，有两种可能性。如果有较多结余，会引起政府和农民的不满；而相反，如果让保险公司长期亏本经营，也会影响其继续参与的积极性。这种方式很大程度上忽略了政府的主导作用因而采用的比重不大。第一种方式是保险公司参与新型合作医疗采用委托合同方式，它与政府签订委托管理合同，保险公司不承担盈亏风险，只提供具体服务。这种方式体现了新型合作医疗作为农村基本医疗保障制度，由政府主办的特点，值得大力倡导。
医疗卫生行业是人类社会经济活动中的一个特殊行业。当今世界，无论在何种制度的国家，医疗卫生行业都带有不同程度的福利性或公益性的特性。因此，医疗卫生事业总是和国家政府的职责密切联系在一起的。政府应当占主要的领导性的地位，应当位于医疗保险方、被保险方、医疗供方三者之上。所以，商业保险无论采用何种方式介入农村合作医疗建设，都应始终遵循政府为主导的原则。
医疗保险能够起到帮助人们抵御疾病风险、保护人类健康的作用，它是通过在医疗保险机构、被保险人群、医疗服务供给机构及政府之间一系列复杂的相互作用过程来实现的。在商业保险参与新型农村合作医疗的实践中，通常意义上的医疗保险机构的职责已被政府和商业保险公司分担。政府负责筹集资金，承担基金透支的风险，对医疗单位进行管理及制定有关法规政策。商业保险公司负责保险费率的厘定、理赔给付和为广大参保农民提供优质高效的服务。同时，投保人必须按时足额缴纳保险费，诚信索赔，而各医疗单位应当合理制定收费标准，提高医疗服务质量，杜绝“医患合谋”。只有各部门职责明确，各司其责，商业保险参与新型合作医疗制度才能获得可持续发展。
3商业保险参与新型农村合作医疗的前景分析
3.1优势
3.1.1有利于利用商业保险公司已具有的医疗保险管理经验
多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。
3.1.2有利于节约政府管理成本
按照以往的方法，政府面向群众提供公共服务，就先要组建机构先养人。但形式不应该是唯一的，政府需要探索实现公共管理职能的新形式。这就是政府以委托经办或者购买服务的办法，要求中间机构、非政府的社会服务机构承担政府所需要的服务。如果实现了管办分离，将政府从直接经办、直接管理的角色中解脱出来，把主要精力放在政策制定和监督上，这就使政府能够腾出更多的时间发现问题和解决问题，提高了政府工作的效率，也减少了因政府部门追求部门利益而损害参合农民的现象。
3.2应注意的问题
3.2.1商业保险公司的逐利本性可能使新型农村合作医疗偏离原有方向
商业保险公司作为盈利性实体，总是将利润放在第一位的。尽管商业保险公司为达到推广宣传的目的会否认这一点，但如果总是亏损，商业保险公司就会失去参与的积极性。以上面提到的保险合同参与方式为例，如果商业保险公司过高估价所需医疗保险金，变相提高保险费，但理赔额较低，农民交纳了大量保费却得不到合理保障。这样不仅新型合作医疗失去了意义，还会影响政府和社会保障制度在农民心中的形象，危及社会稳定。
因此，将商业保险融合到农村合作医疗中必须防止可能侵害农民群体利益的行为和趋势。在允许商业保险公司参与的尺度上要把握好，逐步推进，密切关注新型合作医疗试点的商业保险参与效果，及时制定相应的对策。
3.2.2在农村尚不具备商业保险所需要的保险环境
商业保险所需要的健康保险配套的市场环境与中国农村的现实相差甚远。我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，保险公司缺乏大量基础数据，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。
农村医疗服务基础设施条件差，医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，加之新农合筹资水平低，筹资成本高，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
目前，商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解新型农村合作医疗的主管机构与保险公司的关系，商业保险参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
参考文献
1李扬，陈文辉.中国农村人身保险市场研究[M].北京：经济管理出版社，2005
[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险
一、我国商业健康保险的现状
我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：
(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步
在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。
(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大
2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。
(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势
以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。
(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大
尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。
二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题
健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。
对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。
医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。
长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。
三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗
管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。
管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
(一)美国的经验
美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：
1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。
2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。
3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。
HMO对医疗机构的支付方式主要有：
1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。
2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。
3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。
优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。
而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。
专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。
服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。
(二)关于我国实行管理式医疗的建议
管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。
1.宏观方面
(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。
(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。
2.微观方面
(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。
(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。
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商业医疗保险与社会基本医疗保险是我国医疗保障系统的两个重要构成，都提供了对被保险人因疾病导致费用损失的赔付和补偿。但仅仅靠社会基本医疗保险是不能迎合旺盛的医疗需求以及减轻巨额的医疗费用负担的。商业医疗保险市场在发达国家发展迅速，但相比之下我国商业医疗保险发展相对缓慢。
二、商业医疗保险运行存在的问题
（一）专业化水平不高
1、产品开发过程的局限
保险产品的研发主要依赖保险精算技术。然而我国对医疗保险精算的研究还处于初步阶段，所需的有关医疗服务的数据积累的还太少，并且这些数据并不会在各家保险公司之间进行披露。由于技术上的局限，保险产品的开发也受到了限制，表现为产品种类单一，保障范围狭窄，保障程度低等缺陷，这无疑满足不了广大消费者多样化的需求。
2、风险控制能力不足
医疗保险不同于寿险，它在风险预测、评估以及管理上的专业性较强，并且要求其从业人员具备对医疗知识、数据分析、市场推广等方面的广泛了解及专业技能。在核保过程中，核保人需要严格控制医疗保险中有可能涉及到的道德风险，因为这类保险一般不会涉及到被保险人的死亡，但某些疾病所引起的医疗费用可能会有很大的变动空间。在理赔过程中，保险人为防止被保险人的逆选择行为，会事先对其进行全面的身体检测，来保证合同的有效性以及保险公司的利益。然而医疗保险公司在这类问题的控制能力有限，控制难度大并且成本很高。
3、从业人员专业性有待增强
商业医疗保险从业人员的专业性对其经营的优劣起到关键性作用，尤其在保险展业阶段。然而保险人在展业过程中因缺乏素质常常会出现不规范的行为，例如人为尽可能多的提升销售业绩，不向客户明确说明有关保险条款的具体内容，刻意强调被保险人所享有的利益而忽视其应承担的责任，以次来诱使客户购买保险。这种作为显然不利于保险公司的健康发展，而这种现象在许多外资保险公司涌入市场并参与竞争后变得越发严重。
（二）容易引发道德风险
从经济学领域解释，当事人在经济行为中，为了实现自身利益，谋求某种目的从而做出损害他人利益行为的风险，便是道德风险。而在保险领域，由于保险公司不能预知投保人在投保后的个人行为与想法，由此诱发投保人的道德风险。
保单成立并生效后，被保险人若发生合同承保范围内的病症，产生的医疗费用中大部分可由保险公司来承担。所以投保人会选择尽量隐瞒身体的真实情况以便支付较少的保费来取得较高的保障。或者对保险人存有依赖想法而不在意自身的健康状况，因此诱发疾病的概率显著上升。上述现象为不按常规履行保险合同而获得医疗费用给付或赔偿的行为，叫做事前道德风险。患者不约束自己的医疗资源消费行为，再加上对疾病的过分忧虑的心理，会无形中造成医疗服务需求过度。这属于无端增多医疗费用的行为以及对医疗保险的过度依赖心理，可称之为事后道德风险。另外，出险后，保险金的报销额度是可由病人和医生来决定的。在利益的驱使下，医生容易产生有悖于职业道德的行为。其可凭借在医学领域的优势对医疗服务费用造成很大影响。同时又缺乏约束其行为的有效手段，导致医疗费用超出了合理的范围，最终损害了保险人的利益。
医疗保险领域中的道德风险行为普遍存在，一般会体现在：第一，保单成立并生效之后，投保人对被保险人健康的重视程度有所下降，导致健康风险的发生几率会增大；第二，投保人虚构保险事故，并利用虚假单据骗保；第三，被保险人出险后，当事人故意夸大其病情，主动要求医院增加患者住院时间、过度用药、检查或采取一些没必要的医疗护理等；第四，投保人同医疗机构人员相勾结，过度耗费医疗卫生资源的道德风险行为。
三、发展我国商业医疗保险的对策
（一）提高商业医疗保险公司经营专业化程度
商业医疗保险公司的运行需要一批专业型人才支撑，为了保证其业务效益，必须要在产品开发、市场推广、核保、理赔、产品开拓等各个领域培养并储备一定的优秀人才。一方面，要设立严格的保险从业人员的从业准入标准，保证进入到保险行业的新人具备一定的保险学或医学或法学的专业知识储备同时具备良好的素质。另一方面，要加强对已进入该行业内人员的培训。只有整体提升整个行业员工的专业化水平，才能保证医疗保险公司稳定健康地发展。
商业医疗保险的业务特点和经营、运作模式与财产险、寿险的差别较大，这是医疗保险必须坚持专业化运营道路的最根本原因。其核心是经营理念专业化，即充分理解医疗保险区别于其他类保险业务的独特性，树立量体裁衣式理念，就是依据医疗保险的特征开展医疗保险业务；管理制度专业化，即建立并完善适应医疗保险经营要求的管理体系，包括建立单独的财务核算制度、专业化的精算制度与风险管理制度、专业化的核保理赔制度与数据管理制度、专业化的服务体系与核准评估体系，运用专门的医疗保险信息管理系统等；人员队伍专业化，即建立和完善医疗保险专业人才培育系统，逐步形成一批素质高、技术精、市场敏感度强的，由复合型管理人才、技术型专家人才、开拓型销售人才组成的医疗保险专业化从业人员队伍。
（二）加大力度控制道德风险
加强医疗风险管控并重视与医疗机构合作。商业医疗保险首先要对投保的医疗风险进行风险识别、评估、控制以及管理效果评价等，其中风险评估主要考虑风险发生频率和损失程度，不仅注重医疗风险的事后风险控制，防止损失的扩大并维护双方利益，还会提供为防范潜在风险而进行的完善的服务，主要采取问卷调查或抽样体检等方式。保险公司与医疗机构应以“利益共享、风险共担”为原则成为利益共同体。具体来讲，双方可以相互控股、参股或由保险公司出资设立医院。通过投资医疗机构，保险公司有权利干涉医患之间沟通的事项，减少了一些无关的医疗费用支出和医疗纠纷，准确而高效地控制了医疗风险。
9月16日，国家劳动和社会保障部召开新闻会，公布了《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录（2004年版）》（以下简称《医保目录》）。这是2000年来的第一次调整。
据统计，我国医疗保险参保人数从1998年的1969万人迅速提升至2004年8月的11847万人；这一亿多人是最有购买力的人群，医保支出从1999年至2003年，复合增长率达到65%；医保支出占全国药品销售收入的比重，从1998年的7%上升至2003年的44%。可见其潜力。
药品消费医院占到了70%－80% 的市场份额，而医保品种基本上是在医院实现销售的。以上海为例，2002年全市医保筹资110亿，其中徐汇区就有20多亿，仅该区年终还超支2亿多。
从销售收入增长的路径来看，能够进入《医保目录》对于制药企业是一个极大的利好信息。比如云南白药早在2000年就进入到《医保目录》，助推了它们主营业务收入的逐年提升。其中云南白药，主营业务收入的复合增长率达到了16.38%；而天士力的养血清脑颗粒在去年底被增补到老版本的《医保目录》中，使得公司产品销售收入大幅增长，2004年上半年实现销售收入4619.59万元，较去年同期增长了212.43万元，增长了118.69%。
二、进入医保后营销该怎样做
1、对初次进入医保目录产品的生产厂家来说，应调整营销战略
如果的企业生产的产品以前没有进入医保目录，这次是第一次进入的话，那么你就要调整营销模式，转换营销资源分配结构，这应是一项营销战略的转型，较难一蹴而就，对其预期要长远，否则可能带来的是失望。因为现在的医院市场面临的是白热化的同质化竞争，你要做好医院产品的营销最少要花很长一段时间，来做好以下之事。 突破重重关卡：
“物价局备案、招标、药事会、药房、大夫、商业公司、卫生局、工商局，免不了竞争对手还来份举报。各个摆平，花钱，花钱，再花钱。
就是说，进入医疗保险，只是说院线产品具备了在医院营销上量的基本条件之一，但对于营销来说，这只是万里走完了第一步。你最好面临10几个进入医院销售的关口。 面临政策风险：
“今天抓，明天抓，就连小孩也知道回扣药，该要还要，一分不少，而且还在增加。”
这说明了国家政策对厂家医药代表给医院医生处方费的限制和目前转入更隐蔽的现状。但是不给推广费是等死，给少了或者给的不到位或者被纠风办发现是找死。如果你的产品不能单独定价，价格不高（不是价格越低越有竞争力），各环节费用不够，那你最好就别碰医院，否则只能是找死。
政策风险还有就是政府限价，尤其是医保品种，只能降不能升！这使得你的操作空间越来越小，形成政策性风险。 建立销售网络：
原来你是OTC渠道的话，你就得重新建立商业网络，目前绝大多数地区，医院商业网络和OTC商业网络是两条线，覆盖医院的商业网络的建立需要一些时间和花费的。 组建优秀队伍和创新销售方法：
“你开报告会，我搞联谊会；你专家讲座，我权威；你赞助学术，我支持公益。更别提所有的‘地下工作者'，林林总总。‘蛇有蛇道，龟有龟路’。”
如果你的企业以前有了医院网络，由于这次医保目录增加的品种多达714种（其中中药增加408种，西药增加306种）。这意味着医院药品销售竞争的进一步加剧。
企业必须组建更优秀、更有经验的销售队伍，医院销售的医药代表队伍比OTC销售队伍更难组建。
你必须试用更创新的销售方法，否则常规的方法聪明的医药代表们都用过了，肯定是边际效应递减的，医生绝对不愿接受一个陌生厂家陌生医药代表的所谓推广费，即使别人20%，你给30%，医生也不会在短期接受一个新的医药代表。因为对他们来说拿得安全是第一位的。
2、开始第二步：进入各省医保目录
这次国家医保两个目录，与以往相同，把进入国家目录的产品分成甲类和乙类。 甲类目录的药品费用按规定由基本医疗保险基金支付，在全国所有统筹地区都应保证支付。但是国家目录中的乙类目录上的药品各省、自治区、直辖市可以根据经济水平和用药习惯进行适当调整，医疗保险基金支付比例由各统筹地区根据当地医疗保险基金的承受能力确定。劳动与社会保障部规定各省最少有15%的调出与调入权。
因此，如果你的产品仅进入乙类目录，那你就还得在各省的相关部门间做工作，花费用让其进入所在省的目录中。否则进入国家目录并不是你在所有身份的通行证。
3、进入第三步：破解招标难题
不论你是独家品种还是普通的非独家品种，都必须先进行招标，尽管招标业内颇多非议，但作为操作方有权有利可图，自然是不会轻易放过招标这一工具为己牟利的。 如果不是独家品种，可能有些还要面临二次公关。
三、新进入医保目录品种营销新思路
1、 做深做透医保定点药店
现在全国每个城市都有医保定点药店，比如上海有约120家社保定点药店，而且几家批价药品超市也纳入了医保定点药店。在定点药店一般的OTC品种，只要是在医保目录中，都是可以刷卡购买的，而且，刷卡是消费者可以任意刷卡，没有医院一个处方对药量的限制，这样对营销反而有利，你可以加强定点药店的店员推荐、促销和终端POP广告、陈列、住店促销等工作力度，就可促使你的医保品种上量。
2、 农村包围城市：强力开拓中小医院市场
以二三级中小医院、企事业单位医院、医务室为突破口，通过订货会、推广会、登门拜访、协助医药公司送货上门等方式，大力开展中小医院的医保目录品种营销。
3、以临床研究为手段，广泛把产品先进入中小医院
以赞助各中小医院医生出论文、或者企业自己收集论文、协同行业协会、学会或者杂志社举办研讨会的方式，让产品进入医院销售。
关键词：医患保关系，和谐
有效遏制医疗费过快增长，杜绝和减少医保基金流失，提高基金使用效率和社会公平性，既是社会共同关注的焦点问题，也是医保管理部门的重要职责。论文参考网。因此，建立医院、患者和医保经办机构三方约束机制，构建和谐医患保关系，把控制医疗费用过快增长作为一个系统工程，才能事半功倍。
1.关于定点医疗机构的规范化服务
定点医疗机构的规范化服务，主要内容应包括：一是以患者病情实际需要并兼顾医保政策规定和医保基金支付能力的诊断检验措施，符合医保用药范围的用药治疗方案，排除来自外界因素的干扰，为患者提供经济适度、保障基本医疗的医疗服务，尤其是不得诱导参保人员“超值”消费或过度消费。二是为患者提供促进身心康复的“软环境”服务，包括适度优雅的医疗环境、温馨热情地护理服务以及耐心细致和诚实守信的医疗咨询服务等等。论文参考网。三是合理收取医疗费用，包括依据物价部门批准的收费项目和标准合理取费，不随意增加收费项目或变相提高收费标准；制定切合实际的经济适度的诊断治疗方案，在保证基本医疗的前提下，拟定个人自负费用占总医疗费用的控制比例，减少大型检查费用和“新特药”的使用；控制药品供应环节，降低药品附加费用；提高医院管理水平，努力降低管理费用等。
2.关于参保人员医疗消费心理预期的调整
患者是医疗消费的客体，而在主观上如对医疗保险政策的理解程度、心理素质状况等都直接或间接地牵动着医疗消费。一是要正确理解基本医疗保险的深刻内涵。医疗保险是对国民收入的分配和再分配，具有三个特定含义：（1）医疗保险的立足点是保障参保人员的基本医疗，基本医疗是指基本用药、基本技术、基本服务和基本费用支出。基本医疗保险只能提供基本医疗保障，缴纳的医疗保险费也只能维持基本医疗费用支出，享受基本医疗服务以外的各种医疗服务，只能是自己负担或通过商业医疗保险来解决。（2）享受医疗保险的服务对象只能是投保单位的参保人员本人，谁交费谁受益，不交费不能受益。（3）医疗保险是对参保人员因病所造成经济损失的一种补偿行为，医疗费用由医保机构和参保人员个人按不同比例合理负担。二是自觉接受医疗咨询，有梯度地选择就医医院。参保人员随机发生的医疗需求，在程度上大致可划分为轻重缓急。对于头疼感冒等常见病、多发病，可根据自己掌握的基本医学知识，到社区卫生所或定点药店取药医治；对于一般性疾病，能在门诊处理的就不能住院治疗，能在社区卫生所或一二级医院治疗就不要到三级医院治疗，杜绝小病大治，实行合理的梯度消费。三是自我约束消费行为，倡导理性消费。虽然病情相对比较重，也要认真接受医生的指导，确定经济合理的诊断治疗方案，对症治疗，合理用药，减少大型检查和贵重药品的使用，尤其是尽量减少医保规定范围以外的医疗服务，杜绝过度消费和超值消费，并认真遵守医院出入院管理规定。论文参考网。
3.关于医保部门的责任
3.1完善医疗保险稽查制度，对定点医院实行动态、适时和制度化监督管理
一是建立定期稽查制度，实地稽查与住院费结算资料核查相结合，实现医疗稽查常态化。二是突出稽点，重点核查检查治疗方案的经济合理性、与患者病情的符合程度、有无滥检查乱拿药现象、医保用药范围、服务项目以及收费标准执行情况、甲乙类药品分类结算情况等等，保证稽查效果。三是创造条件实现医保机构与定点医院住院管理系统的联网，应用计算机管理系统辅助完成“同步”和“随时”监控，由事后“算帐”转向事前、事中控制，增强稽查工作的主动性和目的性。四是注意方式方法，取得院方的理解和支持，营造一个相互理解、相互支持、配套联动的工作环境。五是注重发挥社会监督作用，扩大稽查效果。医疗稽查工作涉及面广，工作量大，违规隐蔽性和稽查难度会越来越大，仅靠医保部门稽查，工作力度是不够的，还应该设立举报监督电话或信箱，广泛发动社会力量来共同参与监督。
3.2实行定点医疗合同管理，明确责任权利，约束医保机构和定点医院的服务行为
医疗合同除明确规定医疗质量、服务水平、医疗费结算方式、医疗保险用药范围和特殊检查治疗项目审批制度外，更应进一步地明确收费标准、医疗服务工作量、年度医疗费用控制总额和违规违纪行为的处罚规定，尤其是要明确对责任医务人员在职称聘任、职务晋升以及经济处罚等方面的规定。严格奖惩兑现，是保证医疗合同履行的关键，也是其履行情况的鉴证。完善优胜劣汰的准入与退出机制，促进医疗单位合理有序竞争。
3.3建立医疗服务综合评价体系，有效降低不必要住院费用
有关机构研究表明，近年来不必要住院费用有逐年上升趋势，占总住院费用的7.14％，有些医院的个别病种比例更高。建议由教育、卫生、医保部门和部分医院的专家学者组成调研组，查阅住院病例，分析住院费用，评估医疗服务水平，评价定点医院医保政策执行情况，提出定点医疗合同修订意见。
