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社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第一，从管理上说，健康险对案件的管理不是结果管理，而是过程管理。它保障的不是“疾病发生”，而是“就医事件”。“就医事件”是一个完整的过程，它包括疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院等步骤，每一个步骤不同的处理方式决定了案件结果的不同。这决定了医疗保险在精算、风险控制、核保理赔、医疗协调管理等各方面均不同于寿险和意外险。其次从协调管理上说，在我国商业保险公司、社会保障部门、被保险人和医疗服务提供者构成了健康保险的四方关系，在这四方关系中，医疗服务提供者对发生就医的被保险人的住院时间长短、治疗方案、是否发生医疗费用及发生多少医疗费用等起着重要作用，社会保障部门与商业保险公司在统一标准、信息共享方面有较强的合作需求。因此加强协调管理对合理施治和合理用药方面的管理有着突出重要的意义。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
太平洋保险寿险总公司希望用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务。目前的情况是大部分的分支公司通过人工方式进行核赔理算，带来的问题是显而易见的，由于缺少自动化导致工作效率低，容易出错，客户从报案到得到理赔等待的时间长，客户满意度差。而有些分支公司使用简单的系统进行业务处理，这些系统只针对当地的业务而开发，因此可扩展性差，无法满足业务发展的要求，而且数据共享的难度大。由于各地健康险业务“各自为营”，导致总公司无法直接取得业务数据，因此很难进行有效的监管。
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
该系统最大的四个特色是灵活的责任管理、标准化的医疗字典、强大的数据交互和复杂的业务逻辑。首先在本系统中通过责任管理，可以方便地设置、修改保险责任，并可针对保险责任设置对应理算公式。在新建保单时，可以灵活选择与之相匹配的理算公式。其次，系统建立了标准化的医疗字典，包括：药品、疾病、诊疗项目、服务项目、医院信息、社保机构。根据太保健康险业务的实际情况，疾病使用ICD9编码。药品以上海市卫生局HIS系统标准代码为基础，编码时将药品分为化学药品及中成药两大类，化学药品以药品用途分类为主，中成药按药理作用进行分类；所有药品，以一物一码为原则。诊疗项目、服务项目则使用太保提供的编码。通过同各地的数据建立对应关系，实现了数据的交换。第三，系统同社保间建立了数据接口，方便地导入被保险人的医疗费用信息。通过其它的数据接口，实现批量导入客户信息及药品、疾病等基础数据。实现了对被保险人医疗费用的监控，大大降低了工作人员的录入量。最后，系统可处理复杂的业务逻辑，在案件内部的逻辑关系中，可实现在一个案件下的多次报案，多次立案，多次理算，多次给付。在协议书同保单的关系中，可实现一份协议书下对应多个保单，而每份保单又可对应一个投保人及多个被保险人。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
各地分支公司使用该系统后，工作效率大为提高，节约了人力成本，缩短了理赔时间，提高了客户的满意度。更为重要的是，该系统能帮助太保寿险更好地规范补充医疗保险的业务，使补充医疗保险能够健康地发展。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
1.1规范化尚未形成
由于医疗信息化建设逐渐推进，我国的城镇居民医疗保险档案已经初步的完成信息化。然而，在信息化的过程中却出现一个问题，即我国没有形成规范化的信息化档案格式，不同的省、市，甚至不同的医院都依自己的需要建立信息化档案。不规范的信息化档案建立的方式给未来整合信息化档案资源带来很多问题。比如如果两份格式不同的医疗保险档案资料要整合在一起，就有可能会出现丢失数据的问题。
1.2操作化尚未实现
相关的部门领导有时对档案管理的认知出现问题。他们认为要做好档案管理就只需要被动的收集和整理资料，这些工作不需要有很大的技术性，于是他们将不能胜任第一线的工作人员调到档案管理办公室让他们继续发挥余热。然而随着经济的发展和社会节奏的加快，人们对档案管理的质量要求越来越高，人们要求档案管理人员能够主动了解如何才能做好档案管理工作、如何才能收集到更多档案资料、如何才能使档案被更有效的利用。以医疗保险档案信息化建设来说，人们要求医疗保险档案的工作人员要熟悉网络，以信息化的思路看待医疗保险档案建设的问题；要求他们熟悉计算机操作，能够准确的录入档案资料；能够从医疗保险档案的数据中提炼出更多的有用信息等。
1.3共享化尚未进行
医疗保险档案资料是带有隐私性质的档案资料，在未经持有人允许的情况下，接触档案的人不能泄露医疗保险档案的资料。然而随着我国信息化建设的推进，信息安全的不足也成为人们忧虑的问题。如果不能给予医疗保险档案共享平台一个安全的保障，那么医疗保险档案共享化就难以持续。
2做好医疗保险档案信息化建设的对策
2.1完善信息化档案的标准
要让医疗保险档案信息化实现，就要在全国的范围内统一一个科学的医疗保险档案建立标准备，它必须要能准确的记录持有人的姓名、性别、年龄、身份证号、参保的方式等等一系列信息，这些信息使用的字段必须是标准的、录入的格式必须是统一的、使用的标签必须是科学的。如果不能做好这一系列的基础建设工作，那么医疗保险信息化建设的根基会非常薄弱。要确保这个环节能够顺利进行，我国相关的部门要统一建设意见，督促执行过程、严格审核结果。
2.2培养现代化管理的人才
医疗保险档案建设能不能顺利进行，与执行该建设的一线工作人员的素质有很大的关系，为了让医疗保险档案信息化建设能顺利的推进，相关部门的领导必须抛弃陈旧的观念，用现代化信档案管理的方式看待医疗保险档案建设的工作。为了确保一线工作人员的素质，相关部门的管理人要从招聘、培训、考核这三个方面确保人才的素质。即人力资源管理部门要招聘具有现代化管理经验、具有较大发展潜力的档案人员；录取适当的人选以后，人力资源部门要定期为工作人员培训，让他们能拥有现代化的管理意识和管理手段；人力资源部门要拟订合理的指标考核工作人员的成绩，让他们的成绩与经济收入挂勾。
2.3做好安全化平台的建设
虽然信息化和共享化即意味着要做好档案安全工作会比较困难，可是利用先进的科学技术，依然能够提高医疗保险档案的保密性。比如医疗保险档案建设部门要使用先进的网络技术杜绝有人入侵信息档案建设的平台；要求医疗保险档案持有人牢记调阅医疗保险档案的密码，并用多重验证的方式确保其机密性。
3总结
关键词：医疗保险制度；医院管理体系
随着计划经济向市场经济的转变、《劳动法》的普遍实施、国务院关于医疗保险制度改革的不断深入，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。病人选择医院、医药分开、全新的医保政策，都将医院推入了市场竞争。目前城镇医院的就医患者仍以公费医疗为主，且私立医院的不断扩张，已使医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定医院的生死存亡，每位医院管理者都应有清醒的认识。
1当前医院管理与医疗保险之间的关系
旧的公费医疗制度已不能适应市场发展的规律，以前是卖方市场，医疗费用由国家承担，医院可以通过扩大规模来满足自身的发展要求。患者与医院间的关系是“求医”与“被求”的关系，医院始终有种衣食无忧的感觉。随着国务院出台了一系列新的医保政策，并且新的《社会保险法》亦在制定之中，随着法制的完善，医患间的关系亦随之改变，患者作为消费者有了很大的选择空间，并且中间多了医疗保险经办机构的监督，对医院的限制也越来越严格，这就要求医院必须转变立场，重新定论，加强自身管理以适应市场。加强医院管理，主要在于管理好人才、服务质量、降低管理成本3个方面，培养和吸引高级人才是医院在市场竞争中获胜的前提，也是决定医院能否提供优质的医疗服务的保障，而物美价廉则是吸引客户的不败策略。绝大多数的医院提供的是普通医疗服务，同样是阑尾炎，很难区分出不同医院的医疗质量，而在此时价格则成为病人的首选。在降低成本方面，以前医院做的远不如企业，这也是由行业特性决定的，而随着医改的普遍推行就迫使医院进行改革，以适应市场，医院应当在通过提供优质服务吸引病人的基础上，还应该提供不同层次的医疗保障服务。根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。在城市享受医保政策的职工人数在不断地增加，这就成了一块巨大的奶油蛋糕，谁能把这块大蛋糕的主体弄到手，谁在医疗市场上就占有了主导地位。于是医保定点就诊医院的确定及适宜于医保政策的管理模式就成了各医院的竞争与改革的方向。
2医疗保险对医院管理体系
提出了新的要求医保对医院的信息系统（HIS）建设提出了很高的要求，医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院的配合，做大量的工作。对于门诊病人来说，各地就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前，全国很多省市建设了医院与医保中心实时联网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是大型城市。IC卡付费系统与医院门诊收费系统互联有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统和IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄露，不能保证系统安全。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好地研究解决的方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。
社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。
二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试
1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式
为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。
2.委托管理的管理模式
在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。
3.社会医疗保险中的道德因素管理
我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。
三、结语
1.1科学管理
2010以来，城镇职工医疗保险基金支付总额呈较快增长趋势，为确保医疗保险基金科学规范管理，合理支出，薛城区强化定点医疗协议管理，不断创新机制，2012年初与区定点医院签订“总额控制、单病种结算”等内容的协议，并在平时医管工作中做好实时医保网络监管工作，确保医疗保险基金安全运行。继续加大医保管理稽核力度，明确职责，采取日常检查和重点督查相结合的方式，实行定点医院定岗医师制度，将定岗医师住院费用考核项目标准纳入检查范围，工作人员每周定期或不定期到各定点医疗机构对医保政策执行情况进行检查。对定点医院发现的问题进行及时反馈，限期整改，杜绝医疗违规行为的发生。
1.2稳步推行
扩大定点医院范围，实现联网审核结算，提高服务效率。薛城区城镇职工、居民医疗保险与定点医院实现了联网结算，简化结算方式，有效提高工作效率，方便广大居民参保人员就医，同时减少就医资金占用，减轻参保人员就医负担。在此基础上，继续不断深入实现联网工作，对新纳入该区医保定点范围的乡镇及矿区驻地卫生院和社区卫生服务中心、卫生服务站，及时完成微机联网工作，给广大城镇参保居民的就医报销提供了更加方便、快捷的服务，受到了参保人员的好评。进一步提高统筹金报销比例，让城镇参保患者得到更多实惠。根据有关文件规定，2012年初，城镇职工居民医疗统筹金报销比例进一步提高，逐步实现城镇居民医疗费报销水平平均达到70%，即在一、二、三级医院发生的住院医疗费用，统筹基金分别提高为80%、70%、60%。2012年12月初，根据市医保文件调整扩大了城镇居民医保门诊慢性病有关政策，在新的标准下，门诊特殊疾病保障范围得到扩大，从原来的11种疾病调整为41种疾病，提高了门诊慢性病报销标准，由原来按50%报销比例标准提高到70%的标准。同时符合参保条件的新生儿自出生之日起即可参保，享受城镇居民医疗保险待遇。进一步减轻了广大参保居民的个人医疗负担，让城镇参保患者得到更多实惠。
1.3服务与管理并重
2012年薛城区离休干部138人，平均年龄已达87岁，医疗总体需求大，基金支付压力较大。在离休干部医药费统筹管理方面，该区采取服务与管理并重。为进一步做好离休干部医药费统筹管理与服务工作，争取及时足额地支付每个离休干部的医药费用，2012年继续对区定点医疗机构离休干部医疗费实行总额控制管理，并对大额医疗费用进行跟踪服务管理。继续做好离休干部医药费公示制度，以确保离休干部医药费支出更加合理有序。
1.4加强工伤保险管理
继续实行工伤认定、费用审核联审联签制度，在原有的工作基础上，加大薛城区工伤保险定点医院管理力度，同时严格按照《关于加强工伤保险医疗管理的通知》规定，实行工伤备案、转院制度。从制度上完善了工伤保险的管理程序，强化了工伤保险就医管理。确定工伤定点康复医院，规范工伤康复就医。实现工伤、生育保险网络化管理和社会化发放工作。
2问题
一是随着居民医疗保险制度的不断推向深入，参保范围不断扩大，医疗保险待遇逐步提高，个人续保缴费渠道不畅通造成参保居民缴费不及时；二是扩面征缴难度大，特别是城镇居民医保扩面，存在着有病参保，无病不保的现象；三是市级统筹政策实行以后，医保缺乏统一的规范性业务操作程序，有关部门缺乏协调，工作运行效率偏低；四是医保定点管理难度不断加大，目前随着各种政策的出台将各个医院及社区门诊纳入定点范围，但是医保处缺少足够的人员对其进行日常监管，特别是对定点药店，有时甚至是疏于管理，造成了较差的社会影响；五是由于新医学科学技术的引进应用和医疗消费水平提高，人口老龄化进程加快，以及医疗费用控制缺乏有效制约措施，医疗保险基金支付压力逐年递增。
3对策
1．1在市场经济冲击下，医疗机构对经济效益越加重视起来，医生收入通常取决于经济效益，医院与医生为了自己利益，滥用药、滥检查、大处方现象频频发生，随便开一些与患者病情不相符药物和检查，医院人院标准也来越低，导致小病大养和无病住院现象频发。这些不规范行为不但给个人造成了负担，也使医疗费用持上涨趋势，浪费了医疗资源，加大了患者跟医保人员矛盾，医疗保险管理难度越来越大。
I．2受到职工医疗制度效应，很多参保人员思想仍然是过去老观念，导致产生如今错误观念，人们普遍认为如果医药费超过了起付钱，就可以入院进行消费，简单说就是所谓的一人住院全家吃药。这种不合理的观念影响了现代人的医疗保险观，人们缺少医学知识以及医保知识，通常会无理提出很多不必要的医疗需求，提高了医疗费用，造成浪费。为了获取不正当的利益，恶意消费、骗取保金的现象也常常发生，例如挂床住院、冒名顶替住院等现象，这种行为给医疗资源带来了很大的浪费。
1．3医保制度处于摸索阶段，国有体制以及计划经济给医保制度带来一定消极影响，导致医保制度不够健全，政策也缺乏完善，医保制度经验不足。定点的医疗机构大多数属于企业内部医院，很多医疗保险往往是内部运行，而不是参加地方统筹，这种现象不能保证医疗机构的服务水平，也不能满足医疗消费的需要。医保部门监督管理有限，医疗机构在不断的变化，管理系统不能满足现代人们就医的需要。
2加强医疗保险管理的措施
2．1医疗保险难度在于它有很多特殊性，最主要表现在医疗保险不像养老保险一样，可以通过经办机构就能给参保人一定的补偿，而是经办机构要根据医疗机构对参保人实施补偿。这种方式受到利益驱动，医疗结构必须加大医疗服务度才能保证经济收入，但是经办机构为了保证收支的平衡性，必须对医疗机构的医疗服务量加以控制，然后就出现了医疗服务控制跟反控制之间的矛盾。所以，要加强对医疗保险监督管理。为此，可以提高服务协议管理，将协议内容进行细化，对管理重点加以明确。其次可以构建监督考核制度，强化监督力度，构建定期检查政策。对结算方式和工作方法加以改变和优化。确保医生、患者和保险这三方面互相制约，加强医护人员学习医保政策积极性、自觉性以及理解性。加强医保政策的宣传度，对参保人员权利以及义务加以明确，让参保人员可以对就医规定和医保政策加以了解，提高参保人员医保意识和费用意识，帮助参保人员去除旧观念，预防违规现象发生。
2．2加强医疗保险管理信息化建设，提高医疗保险信息化管理水平，确保医疗管理机构跟定点医疗结构信息高度畅通性，参保人员可以对自己医疗消费以及个人账户有所了解。构建医疗保险信息化合理化流程，护士可以在患者住院期间完成病案所有环节，对其进行严格把关，将病案提交给病案室。建设科学信息化管理概念，规范标准化建设，加强医疗保险法制化建设，完善信息化管理机构，加强信息化管理教育力度。结合现在时期特点，完善信息化管理学习内容，拟定教育大纲，加强法制法规以及职业道德建设。
2．3提高患者保健意识，消除患者对医保的不良认识，加大医保宣传力度，增强个体需求。提高群众医保意识，让群众可以主动参与进来。剔除任何破坏到医保基金行为和恶意骗取医保基金行为，规范参保人员就医行为。
结语
1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。
从当前情况来看，定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限，多数医院的医保欠费都不能按时收回，且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致，从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生，收回的金额与实际发生的金额不一致，导致会计信息的失真，违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押，也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回，非常不利于医院的资金管理。
2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。
医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门，但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触，致力于收回医保欠费；财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解，以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解，在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据，对于收回医保欠费项目明细，扣款情况不甚了解，通常只能进行表面的会计录入，不能对医保欠费进行系统的管理。
3.医保账务处理混乱。
由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束，在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面：
（1）市直医保处下设各个县区医保处，且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗，或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。
这导致医保资金来源增加，资金种类繁复。科目设置不详细，账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细，由于不能及时获知医保信息的更改，极易出现科目错入情况，也会产生账务混乱的情况。
（2）医保欠费无法及时收回。
费用的发生往往先于资金收回，财务核算时通常先挂账，再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项，偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金，导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付，这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况，这些差额有些是暂扣款项，有些是罚没款项，也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束，处理方法往往不尽相同，这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。
（3）无法收回的医保欠费不能清楚反映。
由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性，往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况，且大部分医保欠费是无法全额收回的，产生的差异无法直观地反映在账目中。
（4）医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据，而后资金到账时再到财务部门报账。
医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门，而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账，医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。
二、建议
1.加强医院内控管理，权衡医院收入与医保政策规定。
针对出现的医保结算扣款应及时查明原因，将扣款分摊到各个责任中心，计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束，可以减少审核扣款。减少医院资金损失。
2.建立定期对账制度。对账务不相符情况及时沟通处理。
不仅可以增加医保账务录入准确性，医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。
3.合理设置会计科目，清晰反映医保资金收回情况。
财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细，医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费，对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账，实际收回后再冲销；对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值，防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账，待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全，也可在一定程度上约束医保催款人员，积极推进医保欠费的收回工作。
三、总结
论文摘要：本文对分立中的中小股东保护这一问题进行深入研究，并在此基础上对公司分立相关法律规范作出完善。
论文关键词：公司分立；中小股东；利益保护
一、我国立法对公司分立行为的规范状况
我国立法对公司分立进行规范始于1986年通过的《民法通则》，后1993年《公司法》就公司分立中债权人通知程序、债权人异议等问题进行了简单的规定。1997年12月16日颁布的《上市公司章程指引》对上市公司分立的程序、对债权人保护程序、分立的法律效果进行了规定。2006年中国证券监督管理委员会为配合新公司法的颁布与施行，对债权人异议权问题作了与现行公司法相同的处理。1999年11月1日对外经济贸易合作部与国家工商行政管理总局联合的《关于外商投资企业合并与分立的规定》实行，该规定对外商投资企业的分立行为进行了较详细的规范，使分立的法律规范更为具体和更具可操作性。2002年为解决在企业改制中公司由于合并、分立等事项而发生的纠纷，最高人民法院出台了《关于审理与企业改制相关的民事纠纷案件若干问题的规定》的司法解释。至此，我国对于公司分立的法律规范形成了以公司法为主导，对所有公司分立行为进行调整，以《关于外商投资企业合并与分立的规定》、《上市公司章程指引》和<关于审理与企业改制相关的民事纠纷案件若干问题的规定》为辅助，分别对特殊类型公司的分立行为进行调整的立法格局。
公司分立本身作为一种公司改组的重大组织行为，在实行中会对中小股东的利益产生重要影响，因此，如何在发挥公司分立制度的效率价值的同时，对中小股东提供公平的救济与保护是分立中的重大问题。但我国目前公司分立立法现状使得分立实践缺乏来自法律层面的支持与引导，影响到公司分立这一重要制度的作用发挥，也影响到对中小股东合法权益的保护，因此有必要完善我国的公司分立法律制度，为公司投资人提供更多的制度选择，为中小股东提供应有的保护与救济。
二、公司分立对中小股东的利益保护
中小股东在公司权力体系中处于弱势地位，其合法利益存在为控股股东侵害的危险。在公司分立中，中小股东的利益会受到较大影响，因此对其利益保护是重点研究的内容。
1．分立中异议股东股份收买请求权制度。我国现行公司法对股份收买请求权作了较为明确的规定，依第75条规定，对于公司分立情形，对股东会决议投反对票的股东可以请求公司按照合理的价格收购其股权。对于请求权行使的程序，规定股东与公司自股东会决议通过之日起60臼内不能达成股权收购协议的，股东可以自股东会会议决议通过之日起90日内向人民法院提讼。此外，依据公司法第143条规定，公司在分立中收购的本公司股份不得超过本公司已发行股份总额的5％，由法理解释，这种规定应当在于尽量减少这一制度可能造成的对公司资本侵蚀的消极影响。由以上我国公司法对这一制度的规定可知，相比于1999年公司法对这一制度未作任何规定而言，现行公司法是一种很大的进步，并且其对收购股份数量的限制也具有减少这一制度消极影响的作用，应当肯定。
然而应当看到，在程序方面，我国公司法只对股份收买请求权行使中的股权价格决定程序作了简单的规定，未就股东反对程序、收买请求程序作出具体规定，这就使得异议股东在行使这一权利时缺乏切实可循的操作程序，因此，建议我国立法完善对分立中异议股东的股份收买请求权的程序性规定。
2．独立检查人制度。对于公司分立，只有欧盟、德国与我国台湾地区对独立检查人制度有所规定，因而对这一制度作用与必要性如何认识是值得探讨的问题。总地说来，独立检查人制度的主要意义在于借助独立的社会第三方主体，为公司分立中分立公司与承受公司之间股份交换的公正性提供保障，从而保护中小股东的合法利益。由于公司分立是将被分立公司的被分立部分营业或财产向新设公司或既存公司为转让，并由被分立公司的股东取得相应的对价一股份，因而在这一过程中被分立公司与承受公司间股份交换是否合理是分立中首要的问题，它关系到各分立当事人间利益的公平与协调，尤其是对公司股东利益会产生重要的影响。因此，许多国家或地区立法中对这一问题进行了直接或间接的调整，以保证换股的合理性。间接调整方法是借助于董事义务与责任制度，由当事公司的董事本于善良管理人之注意义务及忠实义务，于分割报告书或配发新股比例理由书等书类中详细说明鉴估之标准及结果，以达到对抵缴财产真实性和换股比例合理性的保障。这种方法实际上并未针对分立中换股比例合理性问题作相应的具体规定，而只是借助于董事义务与责任制度对换股比例合理性进行保障。依靠董事义务与责任制度固然可以对分立相关公司经营者的行为进行规范，也即由董事本着善良管理人的注意义务及忠实义务，在分立报告书或配发新股比例理由书等文件中详细说明财产鉴定估价的标准及结果。
在我国目前公司实际中，中小股东受损害的情况时有发生，由于不公正换股而损害股东利益的情况并不能在现有法律规定体系下得到避免，因而如何保护中小股东合法利益是分立法制中不可回避的问题。而独立检查人制度在换股比例这一问题上可以增强中小股东对分立的判断能力，为中小股东提供必要的保护，因而能为我国立法的完善提供有益的思考与启示。首先，我国应当在股份交换这一问题上对中小股东提供必要的救济。其次，对于救济的方法是否必须采取欧盟作法建立独立检查人制度则可以进行探讨与思考。由于独立检查人制度发挥作用的一个重要前提就是检查人的独立性，而这种独立性的保护需要两方面的条件，一方面是有合理的检查人选任程序，如欧盟规定由法院指定，德国公司改组法规定分立审查人可由公司代表机关向法院申请，法院进行选任。另一方面，检查人一般是律师、会计师等专业人士，因而其独立性的保持离不开良好的社会诚信机制作保障。就我国目前社会现实而言，这两方面条件的满足似乎并不充分，因而这种制度是否能真正发挥作用值得考虑，但作为法律发展来说，相信随着社会诚信机制的逐步建立和司法环境的逐步改善，为保护中小股东利益的独立检查人制度则有建立的必要，这可以成为法律发展的方向。
3．股份分配规则。公司分立中，被分立公司将其部分或全部营业或财产分立出去，并取得相应的对价——新设公司或既存公司的股份，而这部分股份要向被分立公司原股东进行分配，这种股份的分配有比例分配与非比例分配两种作法，前者指的是按照被分立公司中原股东持股比例进行的分配；后者指的是非按被分立公司中原股东持股比例进行的分配。股份分配是关系到股东切身利益的重要问题。比例型股份分配由于不改变原股东的持股比例以及相应的股权结构，因而不会对股东利益产生太消极的影响，但非依据原持股比例进行的股份分配则使分立后公司的持股比例发生了变化，并影响到公司的股权结构，使股东间原有的平衡状态被打破了，因而对于股东利益有着较大的影响，所以如何认识非比例型股份分配，以确保分配方案的合理性和各方利益的平衡是分立中需要认真研究的问题。
对于非比例型股份分配，境外立法一般都未作明确规定，如我国台湾地区、日本、韩国等立法。而德国与欧盟则作了明确规定，德国公司改组法第128条规定：必须征得全体股东的同意才可为非比例分配。欧盟第六号指令第5条第2款规定：在赋予少数股东股份收买请求权的前提下可以进行非比例分配。可见，德与欧盟的作法是对非比例分配予以承认，此外通过设定具体的中小股东利益保护措施来对中小股东进行救济，以达到公平的结果。
在理论界，学者一般倾向于对于非比例型股份分配予以承认，但对非比例型分配应当设定何种限制条件存在争议。日本学者主流观点认为：在非比例分配型分立的情况下，因为多有违背股东平等原则的可能性，所以依据资本多数决原则为了保护可能受到侵害的少数股东，未取得全体股东的同意则不能进行非比例分配型分立；也有学者主张只要通过异议股东股份收买请求权给予中小股东以充足的救济则不必经过全体股东的同意就可采非比例型股份分配。
1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;
1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。
