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血液透析作为尿毒症患者的一种治疗手段需要长期不间断地进行，血液透析的不良反应及并发症的发生，给尿毒症患者带来了生理、心理及社会适应能力等方面的影响，同时对血液透析的治疗和护理工作及患者的康复也带来了不良的影响。
因此，护理人员应通过加强对患者的心理支持护理，通过建立医患共同参与模式，使护患双方相互信任，协调配合，使患者保持健康的心态，减少并发症的发生，从而提高其透析质量和生活质量。笔者对我院2008年1月至12月血液透析患者进行心理分析，并总结相应的护理措施，现报道如下。
一、临床资料
2008年1月至12月，透析7028人次，年龄26~78岁，其中女性患者2803人次，男性患者4225人次。
二、常见心理问题
抑郁、焦虑和恐惧是维持性血液透析患者较常见的心理问题，少数患者有敌对、不合作行为、悲观、疑虑、孤独、寂寞等心理问题。
三、原因分析
3.1患者的角色改变
由于不能很快适应社会角色的改变而产生一系列情绪反应。患者自身的心理素质、性格差异、社会上医疗知识的宣传、疾病知识的缺乏、不了解疾病的性质和预后而产生焦虑，甚至恐惧，终日郁郁寡欢。
3.2不良的心理情绪
因为生病而懊恼，同时为日后的经济开支及病后的家庭生活、学习和工作能力等问题而担忧，产生不良心理情绪。患病后家庭、工作发生的巨大的改变，给患者自己和家庭会带来重大的损失。血液透析的不间断性给患者带来经济负担和巨大的心理压力，因而产生抑郁、悲观失望的情绪。这些压力会造成患者情绪低落、心情抑郁、焦虑，甚至萌生厌世的自杀倾向。
3.3尿毒症原因
尿毒症本身引起的胃肠道、心血管、肌肉、骨骼、皮肤及神经系统的不适，导致患者紧张、焦虑和恐惧。
另外，尿毒症患者体内酸碱平衡失调，碳水化合物、蛋白质、脂肪代谢紊乱，中分子毒素的蓄积，这些都可以导致中枢神经系统功能障碍，引起记忆力减退、抑郁。
3.4患者对血液透析不适应
由于血液透析而引起的饮食习惯的改变，如必须控制饮食和进水量，对血液透析中产生的不良反应，如低血压、透析失衡综合征等不耐受，工作人员技术不熟练引起的穿刺处的血肿和渗血等各方面因素导致患者产生恐惧、焦虑。
3.5对透析治疗的疑虑
生活拮据、文化程度偏低的患者对需要依赖血液透析治疗维持生命将信将疑，常常不听从医护人员的正确劝告和治疗方案，而迷信于一些草药、偏方、“名医”等。
3.6环境的影响
由于患者脱离了原有的工作，不能正常参加社交活动，害怕受到冷落、鄙视，容易产生孤独感。医患关系、患者之间的关系及患者家属的支持情况对患者的心理会产生不同程度的影响。
四、护理措施
4.1健康教育
由于患者对尿毒症及血液透析相关知识缺乏，易造成各种心理问题，因此，健康宣教尤为重要。对于初次透析的患者，要使其明白，血液透析是全部或部分代替肾脏功能的必要途径，不必对血液透析产生抗拒感，要告知血液透析的过程、方法和作用，透析过程中可能出现的不适，使其从焦虑、恐惧中解脱出来。对于长期透析患者，要告知其生活起居、饮食、服药方面的注意事项，特别要注意内瘘的保护，告知可能出现的并发症，如低血压、失衡综合症、贫血、低蛋白血症等，使患者对血液透析中出现的问题有一定的心理准备，不至于惊慌失措。对长期血液透析后出现的自身形象改变，要鼓励患者勇敢面对，不要沮丧、自卑。
4.2家庭和社会的支持
随着透析时间的延长，病人易产生自卑感和强大的经济压力，认为自己只会加重家庭和社会的负担。良好的社会、家庭支持，对血液透析患者的身心健康有直接的保护作用。护理人员主动与病人及家属交流、沟通，使病人适应新的社会角色，鼓励患者回归社会，进行力所能及的工作，增加经济收入，减少家庭和社会的负担，同时充实自己，分散对疾病的注意力，体现自我价值，增加自信心，保持健康心态，提高生活质量。
4.3提供人性化护理
要努力创造一个优美、舒适的透析环境，营造一个以人为本、尊重病人、关心病人的氛围，理解、重视患者的需要，学会换位思考，设身处地为患者着想，给患者以更多的人文关怀，护理人员要根据患者年龄、职业、文化程度的不同，采取个性化的心理护理方案，要以和蔼可亲的服务态度，丰富的理论知识，熟练的操作技术，取得病人的信赖，减轻病人的痛苦。
4.4心理治疗
对于有严重心理障碍的患者，应鼓励患者到心理门诊治疗。
五、小结
尿毒症病人对治疗的态度是影响其生存质量最大的心理因素，唤起病人对治疗的信心是心理护理的关键。本组通过心理护理，使患者处于接受透析治疗的最佳生理和心理状态，保持良好的情绪，积极主动配合护理工作，帮助患者学会自我心理疏导，克服消极心理，增强了战胜疾病的信心，延长了患者生命，提高了生活质量。
参考文献
[1]林惠凤．《实用血液净化护理》［M］.上海：上海科学技术出版社，2007：40－41．
[2]王健文．《维持性血液透析患者的心理分析及护理》［J］.护理研究，2004，18（2）：311-312.
[3]董丽洁．《维持性血液透析患者的心理状态分析及护理体会》[J].实用医技杂志，2005，12（8B）：2279.
[4]茹海凤，黄荣英.《维持性血液透析患者的护理安全管理体会》[J].临床医学工程，2009，16（4）：79-80.
1.1一般资料
选取2011年6月~2014年6月就诊于本院的200例终末期肾衰竭且接受血液透析的患者为研究对象,随机分为观察组和对照组,各100例。观察组：男76例,女24例；年龄28~67岁,平均年龄(45.28±6.16)岁；慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病分别为60、25、15例。对照组：男75例,女25例；年龄27~69岁,平均年龄(45.93±6.04)岁；慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病肾病分别为55、30、15例。两组在性别、年龄以及病型等一般资料上比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1风险因素分析
1.2.1.1患者的风险因素
患者的风险因素主要包括：①血液透析患者并发症的发生,如消化系统出血等；②血液透析患者的心理状况,如抑郁、焦虑以及绝望等；③随着维权意识的日益提高,患者给医护工作提出了更为严格的要求。
1.2.1.2医务人员的风险因素
医务人员的风险因素主要包括：①传染病风险。实际操作中有被血源性传播感染的风险；②环境因素。血透室人流量大,再加上通风不良,为病原体的滋生和传播提供了有力条件；③体外循环系统风险。如护理人员没有固定好穿刺针,发生脱落,从而导致患者失血。
1.2.2护理管理措施
1.2.2.1加强法律学习,提高风险防范意识
定期对护理人员开展关于健康体检以及安全防护的培训,组织学习护士管理法、输血法以及医疗事故处理条例等一系列法律法规,从而培养出懂法、守法、专业素质过硬的现代透析护理人员。对于透析护理人员而言,应做好巡视工作,密切监测患者病情变化,不允许擅自离岗,从而最大限度地保障患者生命安全,避免医疗纠纷。
1.2.2.2规范操作,明确规章制度和岗位职责
建立健全相关工作制度(包括透析护理告知制度等)以及操作流程,并落实到实际行动中去,通过各司其职以及团结协作为血透患者提供优质服务；建立健全透析护理人员的考核制度,为通过考核的透析护理人员颁发合格证,同时禁止无证上岗的发生；除此之外,要求护士长重视和加强风险监控,如结合实际制订风险预防及处理预案。
1.2.2.3做好护患沟通工作,营造和谐护患关系
血透患者普遍缺乏血液透析的相关知识,因而容易滋生各种心理问题。所以,护理人员应做好护患沟通工作,营造和谐护患关系,从而尽可能地改善患者不良心理状态,如紧张、焦虑以及抑郁等。及时发现抑郁患者,对其病情以及心理进行全面且准确的评估,通过温馨的语言和友好的肢体动作来关心和安慰患者,改善患者的负面心态,从而帮助患者摆脱抑郁的困扰。
1.3统计学方法
采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者并发症比较
观察组并发症发生率3%优于对照组并发症发生率34%,差异有统计学意义(χ2=13.25,P<0.05)。
2.2两组患者满意度比较
观察组患者满意度95%优于对照组患者满意度82%,差异有统计学意义(χ2=5.69,P<0.05)。
3讨论
作者：钟清 王文平
我们以端庄的姿态、娴熟的业务技巧以及大方得体的谈吐来面对患者，可以在一定程度上帮助患者建立早日康复的信心。而这种做法并不是一种特定行为，但却能达到沟通的目的。贴心的指导护理这里的指导护理是针对患者家属如何开展辅助护理而采取的措施。在医护实践中，我们发现患者多数是在院期间都会有家属陪伴，可以通过发动家属来帮助患者尽早恢复健康。我们在日常的护理过程中要向患者介绍骨伤康复知识:病人的长期卧床，血管和神经受到压迫，身体各部位得不到基本的运动和锻炼，容易产生褥疮，家属应定期帮助患者按摩受压部位、扣背，同时还要定期更换干燥清洁的被褥，这样可以有效降低产生褥疮的危险。对于一些盆骨骨折的患者极易损伤血管及腹腔内脏，因此在对这些患者的护理过程中，我们要告诉患者家属注意禁止翻身，应该由护理人员或病人家属沿着病人解剖部位顺着骨折走行伴下肢皮牵引为病人翻身，这样在护士和家属的共同努力下把这种风险的发生降到最低［6］。统计学方法采用SPP17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
两组患者的总疗效比较对两组患者实施护理以后的总疗效对比分析可见，对照组明显优于常规组，差异均有统计学意义P＜0.05，（表略）。两组患者恢复情况比较两组患者实施护理前后的相关症状缓解情况，。通过比较分析可见，对照组在疼痛、红肿、压痛、活动障碍、僵硬等症状的缓解方面均明显优于常规组，差异均有统计学意义P＜0.05。本研究结果显示，细心的生理护理、耐心的沟通护理和贴心的指导护理对于骨科患者的恢复具有重要的促进作用。对于骨科的患者而言，多数情况下都是由于一些外伤而造成的。而这些外伤往往发生较为突然，在给患者带来生理上痛苦的同时，在心理层面的创伤也不容忽视。很多患者由于治疗和恢复的时间过长，会产生一些不良的情绪，例如烦躁、易怒、消极等。这不仅在一定程度上影响恢复效果，同时也会严重影响患者自身的其他状况以及家人的生活质量。我院所研究的这一套“三心”优质护理模式有助于提高护理质量，在优质护理方面进行了有益尝试。我院将在在今后的“三心”优质护理工作中，要求相关医护人员要进一步倡导“以患者为本”的理念。
由于患者在家庭背景、经济条件以及社会地位等多方面的差异，导致其在面对病痛时的不同心理应激和心态特点，相关的医护人员要主动观察他们的这些不同反应，根据不同的类型运用最得体的方式，了解不同患者的情绪变化原因。只有这样才能采用有针对性的方式，对病人的遭遇以及当前的心理状况进行充分的调理，通过有效的“三心护理”来为患者建立一个愉快的治疗环境。才能很好的帮助患者提高应对病患的勇气和信心。
此外，在本次研究中我们发现在对患者进行相关护理的过程中，医学专业知识的普及具有特色的作用，这也提示我们在今后的工作中要从专业的角度向他们传递相关的医学知识，通过科学的指导来告诉他们乐观积极的心态是促进早日康复的有效措施之一。
作者：黄娟
创造良好的住院环境安排患者住单人房间，病房设施相对简单，窗户安装防护栏，家属24h陪护，房间内不能有刀、剪、绳等危险物品，工作人员每天进行危险品检查，将风险系数降到最低。护理人员方面加强护士对精神病专科知识的培训我院护理部在新护士岗前培训、提高年轻护士素质活动等过程中集中对护士进行精神科知识系列讲座。护士除掌握外科专科护理知识外，还要让外科每一位护士了解精神科常见病的临床表现、治疗护理的要点，掌握精神科最基本的护理操作技能，比如保护带的使用、口服药发放的注意事项等。掌握精神病患者突发事件风险预案，利用早会等时间对精神科相关知识进行提问，以便更好地掌握运用。加强护士对风险防范意识的教育护理人员对安全护理重要性的认识和较强的法律观念是做好安全护理工作的前提［4］。认真组织护士学习医疗护理方面的相关法律法规，如《侵权责任法》、《住院患者安全目标》等，使其在思想上树立安全第一的观念，提高护士的法律意识、安全意识。患者安全工作主要依赖护理人员的巡视，不能认为与家属签订了《开放式病房住院须知》护士就没有责任了，就有了安全的保证。在患者入院时做好全面的体格检查及精神科检查，掌握患者的第一手资料。了解患者的服药情况、对自身疾病的自知力，最重要的是要了解其目前精神症状的控制情况，有无自杀、冲动伤人、外跑等，若有立即采取严格的防范措施。加强医患沟通，履行告知义务精神病患者入院时护士应做好与家属之间的有效沟通，共同制定安全防范措施，减少隐患因素，为患者安全提供保障［5］。让家属签订的所有文件资料需逐条解释清楚，使其明白应尽到的监护责任。同时对其进行患者疾病知识、安全管理知识等方面的宣教，尤其是入住普通病房的相关注意事项，患者家属24h陪护的重要性，确保患者安全，若有事离开患者，需告知当班护士，待科室安排专门护士负责看护时方可离开。
认真落实好关键流程的患者识别制度由于精神病患者精神症状的特殊性，护士不能与其进行有效的沟通、查对，必须采用腕带识别等两种以上的患者身份识别方法。由精神科转入的患者责任护士要与精神科护士进行全面的交接，患者手术时护士要认真填术患者交接班本，手术前后要做好与手术室护士的床头交接。重点加强病情观察，切实落实好各项治疗护理措施除按外科一般护理常规进行护理以外，每10～15min巡视病房1次，观察患者的躯体症状及精神症状有无改善，精神病患者由于长期服用抗精神病药物，对疼痛等不适反应比较迟钝，术后由于的作用有可能掩盖病情，护士要善于发现患者病情变化的先兆表现，发现异常，及时汇报医师处理。按时测量患者的生命体征，测量体温时做到表不离手，手不离表。准确及时给药，发放口服药时要看好患者服药下肚，确保治疗效果。术后留置的各种管道确保在位通畅及有效引流，对治疗不合作的患者遵医嘱给予使用保护带进行适当的保护，交接班时作为病房的重点患者进行严格交接，当班护士对其病情做到心中有数。加强对患者及家属的沟通与教育家属是患者最亲近的人，患者的一些不适及想法最愿意跟家属倾诉，他们24h陪护患者，对患者的病情、思想动态最了解。但其对精神疾病知识了解不够，对监护缺乏足够的重视，更缺乏应有的能力与技巧［6］，安全意识淡薄，认识不到患者病情的严重性和潜在的危险性，故对家属进行有效沟通与教育非常重要。嘱其在陪护的过程中，密切注意患者的举止言行，发现异常及时与医务人员联系，起到患者与医护人员之间沟通的桥梁作用。同时护士多与患者交流，注意热情、和蔼、真诚，耐心倾听患者的主诉，鼓励患者表达其想法，随时掌握患者的思想动态。对患者提出的问题要耐心解释，合理的要求尽量给予满足，尽量取得患者的信任，使其安心住院，积极配合治疗，根据患者病情、自知力、理解力等灵活进行康复教育及护理指导［7］，手术前向患者解释疾病有关知识、手术必要性，手术后讲解饮食、相关知识，各种导管留置目的、意义及重要性，嘱其不能私自拔除导管。若有任何不适，及时告知护士。
随着社会的发展，人们对医疗服务的要求越来越高，加上精神病手术患者本身风险系数高，其存在着感觉、知觉、思维、注意、记忆、智能、情感、意志、行为、意识等方面的障碍，反应迟钝，主诉不准确［8］，均能影响患者对病情的表述和治疗的配合，同时长期服用抗精神病药物带来一定的副作用，安全隐患多，因此，要求我们护理工作者在护理服务过程中不断地进行完善、改进，不断地进行学习，同时注意平时工作经验的积累。在倡导人文关怀的同时加强制度管理，加强风险防范，确保护理安全，提高护理质量。与患者及家属间建立良好的人际关系，做好有效的沟通，加强对陪护的管理，降低安全隐患，确保精神病手术患者围手术期的安全，提升患者及家属的满意度。
【关键词】护理投诉分析防范
随着人民生活水平的提高、医学知识的普及和法制观念的增强，患者自我保护意识也不断提高，对医务人员期望值也不断攀升，医疗纠纷的发生率也呈上升趋势。门诊输液室作为医院的最前线，是医疗投诉的易发地，护理人员稍有疏忽就有可能导致护理投诉的发生。因此，正确分析输液室护理工作中的隐患，制定对策提高输液室护理工作质量和服务水平，减少医疗投诉的发生具有重要意义。
1临床资料
从我院1998～2006年间全部护理投诉中择出涉及门诊输液室投诉共计43起，通过对医患双方提供的陈述材料、相应依据及医学原始资料进行整理分类和统计分析，归纳出引起护患投诉的原因。
2结果
2.1患者一般情况投诉患者年龄0～72岁，其中婴幼儿19例，20～40岁14例，40～60岁5例，60岁以上5例。文化程度：大专及以上学历者20例，高中9例，初小10例，文盲4例。
2.2投诉原因静脉穿刺未一针见血12例占27.91%，没有严格执行查对制度致配错药、换错静滴药3例占6.98%，服务态度生硬解释欠详尽20例占46.51%，观察不仔细致液体外渗未及时发现3例占6.98%，医疗收费不满2例占4.65%，其他原因如抢救药品准备不全、贵重物品丢失、等候时间过长3例占6.98%。
3分析讨论
3.1从资料分析结果上看，因服务态度问题导致的投诉占了46.51%，居第一位，说明医务人员的服务意识有待进一步提高。随着社会经济的发展和病人维权意识的不断增强，对医务人员的服务要求日益提高，而医务人员的服务观念、服务行为没有因为当前社会对医疗护理服务质量期望的提升而改变，换位思考和服务意识不强。另一方面，注射室承担全院门诊注射工作，任务较繁重而护理人力资源相对不足，无充足时间与患者解释、沟通，这些都可引起患者不满，导致投诉。
3.2业务技术不过硬，注射未能一次成功。尤其是婴幼儿，增加了患者的痛苦又未及时道歉或措辞不周导致投诉也比较多。
3.3工作责任心不强，不按操作规程要求工作。如三查七对不严格，配错药、换错瓶；巡视不到位，未及时发现意外情况等说明护理人员的个人素质有待提高。
3.4护士缺乏法律意识，忽视病人的权益。对一些容易引起的护患纠纷认识不足；对违规行为引起的严重法律后果缺乏充分的认识；另外忽视病人的知情同意及隐私等权利引发的护患纠纷也日趋上升。
3.5病人对医疗收费存在不解。近年来由于医疗体制的改革及医疗收费的不断增长，当医疗收费负担过重，尤其病情未能缓解时，病人或家属则有埋怨情绪，而输液室作为就诊的最后一步，护士首当其冲成为病人发泄迁怒的对象；再加上病人或家属询问时个别护理人员态度冷淡、不耐烦，便导致投诉。
3.6从投诉者一般情况中看，文化程度高者投诉比例较高，说明越有文化的人对医疗护理水平的要求也越高；在年龄分布上，因婴幼儿输液引起的不满所占的比较也较高，说明家长们对儿女的重视胜过自己和小儿静脉穿刺的不容易性。
4对策
4.1增强服务意识，提高服务质量。医疗主体在重视医疗质量的提高、医疗环境改善的同时，更要顺应病人的心理需求，大力推行人性化服务。护理人员应转变服务观念、优化护患关系；应树立“以人为本”、“顾客至上”的服务观念，提高主动服务意识，为患者提供宾馆式人性化服务。多与患者的家属进行沟通解释，并注意语言艺术，要善于倾听，化解矛盾和分歧[1]，体现理解和关爱；重视患者需求，多进行换位思考，最大限度地满足患者的合理要求。
4.2加强业务学习和操作技术培训及考核。对新进人员组织岗前培训和专人帮教；对在职人员定期组织分层次的在岗培训和考核，不断提高专业理论和操作水平。在学习相关的各科专业知识和操作规程的同时，强调进一步提高精明穿刺成功率，力求一针见血。若在诸多因素下穿刺不成功，要及时向患者和家属表示歉意，作出必要的解释、安抚以取得谅解与支持，而决不能责怪患者；再次穿刺失败及时换人进行。
4.3加强工作责任心，严格执行各项规章制度如三查七对制度、巡视制度等都是保证患者医疗护理安全有效的制度；护理常规及规范更是重要的措施。在护理工作中，必须严格执行各项规章制度和护理操作规程[2]。在操作前、中、后都要认真做好“三查七对”，在注射时要向病人仔细交代，要讲清药名和剂量，并做好记录，并随时查看病人注射部位有无肿胀、出血，并询问病人有无不适，发现异常情况及时处理。
4.4加强法律知识学习，提高护理人员的自我保护意识。应组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》及相关法律法规、规章、规范的培训和教育，进一步提高认识，积极主动地运用法律手段维护护患双方的合法权益，真正做到知法、守法、懂法、护法，尊重患者的权利，及时履行告知义务，取得患者的主动配合和理解，避免侵犯患者的合法权益而引发投诉。
4.5加强管理职能，提高安全意识。有效的管理可能提高护理质量，为患者创造良好的休养环境[3]。管理者在日常工作中要有前瞻性，要及时评估和识别可能发生纠纷的不安全因素，及时采取措施加以控制。还要善于总结分析，组织讨论，吸取教训，杜绝类似现象再发生。
【参考文献】
[1]王兴容．加强门诊护理管理的措施[J]．中国实用护理杂志，2004，24（3）：69．
作者：王琦 贾祥凤 单位：山东建筑大学市政与环境工程学院
在讲胶体化学中的表面活性剂时，先给学生播放新碧浪洗衣粉广告，然后提问：“新碧浪洗衣粉去污能力为什么这么强”，“新碧浪洗衣粉中的蓝色和绿色强效去污粒子的成分是什么”，“普通洗衣粉与加酶洗衣粉的区别是什么”等问题，这些问题与学生的生活比较接近，容易激发学生的学习兴趣．让学生带着这些问题去查阅加酶洗衣粉的洗涤原理是什么；加酶洗衣粉中的常用酶制剂是什么；探讨普通洗衣粉和加酶洗衣粉的洗涤效果；探讨温度对加酶洗衣粉洗涤效果的影响；探讨加酶洗衣粉对不同污渍的洗涤效果．把查阅的资料和所做实验的结果放在网上让学生相互学习，并采用课堂讨论的形式进行讲解、进行问题答疑，极大地丰富了课程内容，做到了理论知识与前沿实践的统一．既可发挥学生的主体作用，也可充分发挥教师的主导作用网络教学的重要表现是从重教转向重学，使学生学会自主学习．自主学习是培养学生创造性、前瞻性、开拓性的重要手段［5］．教师将不再是一个单纯的知识传授者，而是承担网络教学内容、教学形式的设计者，指导学生利用网络进行学习的组织者和指导者．通过对各种信息资源的认真研究、整合，制作与课程相关的课件、专题网站，教学录象，提供给学生，每一位学生都可以根据自己的学习特点，从互联网上自由地选择适合的学习资源，满足不同的学习需求．在教学中创设问题情境，激发学生的好奇心和求知欲，有利于学生理解和掌握知识，有利于激发他们学习的主动性和创造性，产生进一步学习的愿望和需求．如在讲第六章《电化学》时，学生在完成基础知识的学习后，教师可以指导学生在所掌握知识的基础上，根据自己的兴趣爱好以小组为单位，利用互联网上搜索引擎工具查找锂离子电池和电化学电容器的一般原理、了解化学电源中的前沿领域、研究现状及发展趋势，小组成员把研究内容进行交流学习，由组长汇总、整理，写出书面报告．最后小组代表发言，班级之间进行交流讨论．这一系列的教学活动，以多媒体网络为基本平台，以教师与学生、学生与学生合作为基本动力，以小组活动为基本教学形式，让学生经历独立思考、艰辛的探索以及体验获取成功的快乐，激发他们主动探索知识的热情和兴趣，形成强大的自主学习的动力．同时，锻炼了学生的合作意识和合作能力，这也是素质教育所倡导的“教会学生自主学习”．网络课程有利于培养创新人才创新是一个民族的灵魂，是一个国家兴旺发达的不竭动力，高校培养学生的最高体现是人才的创新能力，这是衡量教育成败的标准，是现代高等教育重要的教育目标．创新人才主要是指具有创新意识，创新思维，创新能力，在掌握了创新方法后，能顺利完成创造性活动，并富有创造成果的人才．网络教学具有学习资源丰富、学生兴趣浓厚、操作使用方便、交互性强等特点，我们可以运用大量的多媒体信息和资料，设立直观的问题情境，把教学内容变得更丰富、更具体、更感知，以体现教学的直观性原则，这不仅有利于学生获取知识和巩固知识，而且能及时补充物理化学研究的前沿课题和热点问题，丰富了学生的知识体系，激发学生的创新意识和求异思维，培养学生的动手实践能力．例如在讲表面与胶体部分的时候介绍表面活性剂在纳米材料中的应用，在电化学部分讲述太阳能电池及化学电源的未来发展方向，对培养学生的科研兴趣和创新意识大有裨益．网络教学集声音、图像、视频、动画等内容于一体，使一些抽象、难懂、枯燥的理论变得具体、形象、生动，从而易于学生理解和接受，充分调动学生的好奇心和求知欲，给传统的教学注入了新的生机和活力，增强了物理化学课教学的趣味性、实效性．通过进一步提高学生的学习积极性、主动性、创造性，把学生引向探索未知世界的新领域，从而激发学生的创新意识．
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激发学生自主学习的热情，符合课堂教学发展的新形势、新任务、新要求，是极富挑战性的新型教学模式．在开放的教学资源下，学生与教师在网络平台上实现了基于网络丰富资源的互动式学习，充分发挥计算机网络的交互性、广域性、开放性和异步性等特点，利用群体的智慧，从而达到培养学生的创新能力、独立思考能力、主动探究能力和合作交流能力的教学目标．积极探索网络环境下互动式教学，促使教学中教师、学生、教材、媒体四个要素互相支持、互相融合，相得益彰．网络环境下的课堂教学，作为课堂教学改革中的一项新生事物，有着巨大的生命力，是当前值得研究和探索的教学实践．随着它的不断完善，将为学校教育的发展开拓广阔的前景．
作者：陆彩萍 唐宝萍 苏洁静 梁秀琼 谭湘桦 单位：都安县人民医院质控科 都安县人民医院骨科
在充分取得患者信任的基础上，指导患者饮食注意事项，多食用富含维生素的食物，多食新鲜水果、蔬菜、蜂蜜等有助于润肠通便的食物[10]。并告知患者应该少量多餐，营养丰富，定时定量，避免食用盐腌和过冷、过烫、过辣以及易产生气体的食物。③根据患者病情，合理安排娱乐项目，分散其精神压力，例如每天早晨安排收听30分钟左右轻快优美的音乐，上午读报纸、小说或听故事等，把营造成良好的病房氛围，以便减少患者的焦虑情绪。④腹部按摩：患者入院后由护理人员面向患者以脐为中心，四指并拢，顺时针方向在下腹部行环状按摩，顺序为升结肠到横结肠到降结肠最后乙状结肠，按摩的同时给予腹部一定压力[11]。按摩在饭后1小时进行，每次30下，每天3-4次，腹部按摩一定要循序渐进,促进胃肠功能活动，以达到预防腹胀及缩短腹胀持续时间。⑤扩胸运动：指导患者在病床上进行扩胸运动，以减少或避免因长期卧床导致坠积性肺炎、肺不张而加重腹胀，扩胸运动每次15分钟，每天4次左右，以患者不感疲劳为宜。⑥训练患者进行排便反射保持大便通畅是预防腹胀的先决条件。嘱患者无论有无便意，尽量每天同一时间尽量排便一次，以重建排便规律。⑦心理护理：通过前期建立的良好的护患关系，通过对患者的热情关怀，耐心解释，尽量保持与患者的密切接触，尽可能满足其需求，向病人说明病情，讲解胸腰椎骨折后腹胀的原因及预防措施，减少患者的发生腹胀的焦虑紧张情绪。调查方案入院首日起每天询问两组患者排气排便次数及饭后腹胀、打嗝、脐周或者左上腹有无胀疼痛感，恶心，呕吐，食欲不振等腹胀现象，并且听肠鸣音，检查腹壁紧张度，叩击有无鼓音，脐部是否凸出,如出现腹胀，腹痛，排气排便障碍，恶心，呕吐可判定为腹胀。并且录两组患者入组时至住院第10天腹胀发生情况及由腹胀引起的相关不适症状。统计学处理所有数据经过校对后输入计算机，采用spss17.0建立数据库，计量资料用t检验，计数资料采用卡方检验，以P<0.05认为差异有统计学意义。
造成消化道运动障碍[12-13]，从而引起腹胀，腹痛。腹胀研究显示腹胀可致腹痛，恶心，呕吐，胸闷，胃灼热，呼吸困难,而长期的长期腹胀可致头晕，目眩，忧郁，焦虑及下背部疼痛[14-15]。为此，本研究采用系统化的护理对腰椎骨折患者进行护理，结果发现入院时对照组腹胀发生率为70.97，实验组腹胀发生率为74.19%，两组差异无明显的统计学意义，经过治疗和护理后入院低5天两组患者腹胀率均有所下降，其中实验组患者下降值9.68%，而对照组患者下降至45.16%，两组入院后5天腹胀发生率有明显的统计学差异，说明早期的系统化护理能明显降低和改善腰椎患者腹胀的发生率，而随着腹胀的减少恶心，呕吐，胸闷，胃灼热，等实验组也明显低于对照组，差异有显著的统计学意义P＜0.01。其中呼吸困难实验组为19.35%，对照组为38.71%，两组差异无明显的统计学意义，可能和样本含量过小有关系。这说明早期的系统化得护理措施能减轻和减少腰椎骨折患者腹胀的发生和缓解以及发生的腹胀，从而减少因腹胀所致的减少恶心，呕吐，胸闷，胃灼热，呼吸困难等各种不适症状，减轻患者的痛苦。造成这一结果的主要原因是：患者入院后通过访视患者和查看患者病历从而对患者的病情，病史，及患者的饮食习惯，排便习惯，胃肠疾病史等情况都进行了解，并且进一步采用关心，同情的态度与病人交谈，告诉患者医院和主管护理人员的相关情况，建立起良好的护患关系。
进一步根据患者的饮食习惯，及胃肠疾病方面的情况，给予患者个体化的护理指导，例如在饮食指导方面，嘱患者多食用富含维生素的食物，多食新鲜水果和蔬菜及蜂蜜等有助于润肠通便的食物。并告知患者应该少量多餐，营养丰富，定时定量，避免食用盐腌和烟过冷、过烫、过辣以及易产生气体的食物；在护理过程中给予患者娱乐疗效，通过影响迷走神经，而调节紊乱的胃肠功能，减少了腹胀的发生，在未出现腹胀的时候给予患者腹部按摩，腹部按摩可以通过皮肤的触觉及压力感受器沿脊髓传至大脑，从而反射性引起交感神经系统兴奋，并且腹部按摩可使胃泌素和胰岛素水平明显升高，使消化系统处于良好的平衡状态。腹部按摩对胃肠道是一种机械刺激，可以很好的促进肠蠕动的加快，减少腹胀的发生。通过训练患者按时排便，建立了排便反射，能减少大便在肠道的滞留时间，加速了肠蠕动从而减少了腹胀的发生。综上所述，本研究认为早期的系统化的护理模式可以有效的减少和环境腰椎骨折患者腹胀的发生，并且进一步避免了因腹胀导致的腹痛，恶心，呕吐，胸闷，胃灼热，呼吸困难的临床症状，值得临床广泛推广应用。
关键词：风险隔离机制SPV设计资产转让增级措施
资产证券化是集合一系列用途、质量、偿还期限相同或相近，并可以产生大规模稳定的现金流的资产（或贷款），对其进行组合包装后，以其为标的资产发行证券进行融资的过程。它的基本运行程序是：商业银行将其持有的资产卖给SPV，从SPV那里回收资金；SPV以这些资产为支撑发行证券，由证券承销商将证券销售给投资者，回收资金。资产证券的本息，以及证券化的其它费用由借款人偿付的贷款本息来支付。
简言之，资产证券化就是将缺乏流动性、但预期能产生大规模稳定现金流的资产包装成证券出售给投资者，包装的目的是为了吸引投资者，包装的原因是由于多数情况下发起人自身的资产状况并不理想、难以涉足资本市场来融资。证券市场筹资功能的实现依靠投资者的参与，因此，资产证券化不仅限于吸引投资者，还必须加强对投资者权利的保护。
资产证券化过程中，威胁投资者利益的主要是破产风险，尤其是发起人的破产和SPV自己的破产。风险隔离机制就是为隔离上述风险所设的“防火墙”，主要涉及SPV的组织形式和资产转让的形式。增级措施使证券本息的支付不再单纯依赖贷款产生的现金流。因此，资产证券化要着眼于风险隔离机制的构造和增级评级这两个环节加强对投资者权利的保护。
SPV的设计
SPV（SpecialPurposeVehicle）就是一个特殊目的法律实体，完全是为了融资而设立的临时机构，但又必须能获得国际上权威资信机构授予的较高信用等级。根据标准·普尔公司的定义，SPV是一个不可能因其自己的行为而导致破产，并且与任何有关当事人的破产充分隔离的实体。
（一）SPV的特征
SPV一般是独立于其它金融机构的非银行金融机构，可能由第三方设立，也可能是发起人的全资子公司。它主要有以下特征：
1.SPV是一个特殊的法律实体。SPV是发起人在实现其预期财务目标过程中，为了迎合法律的要求而特设的一个法律概念上的实体，近乎一个“空壳公司”，只拥有名义上资产和权益，实际管理和控制均委托他人进行，自身并不拥有职员和设施。但它必须在法律上是一个独立于发起人的法人实体。
2.SPV是一个临时机构。SPV系因证券化业务而设，也将因其预期目的的达到而解散。因此，它的业务仅限于证券化。
3.SPV是一个“空壳公司”。其基础资产由发起人提供，资产的现金流管理委托给信托机构，证券发行由证券承销商包办。
4.SPV是一个“不破产实体”。证券化前必须经过严格测算，以确保资产所产生的现金流足以支付证券本息和证券化的其它费用，故SPV在正常运作情况下一般不会破产。通过“真实销售”，证券化资产法律上的所有人是SPV，有效隔离了银行的破产风险。
5.成本最小化原则。资产证券化是一种收益空间较小的证券业务，因而在其各个环节中必须追求成本的最小化。基于上述考虑，SPV的净资产不能太大，不能拥有自己的人员和设施，在组建地的选择上也首先要考虑税收因素。
总之，SPV的实质意义不过是在“破产隔离”的设计上，在表面形式上却只能是一个小规模的公司。它可能连自己的经营场所都不需要，甚至只需一个法律上的名称即可。
（二）SPV设计中需注意的问题
1.SPV的组织形式。选择一个既能担当起SPV职责、税负又小或没有纳税义务的组织形式是非常重要的。在实践中，SPV一般是有限合伙、信托或有限公司，在英美法系国家主要为信托的形式，而在大陆法系则主要为公司的形式。从我国的情况来看，SPV极有可能采用公司形式。为保护投资者权利，应保证发起人的破产不会累及SPV。如果SPV是银行的全资子公司，当二者存在过度控制或不利影响、关系暧昧或极度复杂时，在发起人破产时法院可能将SPV的资产与发起人合并。因此，SPV不仅要在形式上独立，还需采取一些其它措施，如独立从事业务、有独立的办公场所、管理人员和财务制度、独立支付成本和费用、避免关联交易等。
2.SPV组建地的选择。SPV既可在发起人所在地组建，也可在其他地区注册。一般情况下，选择注册地除要考虑税收、法律监管的因素，还要考虑破产法的规定，以及该地区政策的稳定性。
3.SPV设计中的风险隔离问题。SPV作为银行与投资者之间的中介和证券的发行人，是资产证券化交易结构的中心。银行之所以能够成功地将其资产转让给投资者，是因为设计了一个不破产的SPV，阻断了银行破产给投资者带来的风险，给了投资者以极大的安全保障。要做到远离破产风险，构造SPV时须做到这几点：
SPV经营范围的限制。经过严格测算的证券化业务风险不大。为防范风险，SPV的章程、协议应严格禁止其从事与证券化无关的任何其它经营和投融资活动，避免发生与证券化无关的负债。
债务范围的限制。为防范风险，SPV除履行资产转让这一债务及相关担保义务债务外，一般不应发生任何其他与证券化无关的债务和提供其他担保。
SPV破产的限制。自愿性破产常是债务人逃废债务的惯用伎俩，独立董事制度是限制自愿性破产的一个重要措施。SPV的董事会中应至少有一名独立董事，必须有独立董事的同意票才能申请破产。使SPV获得破产隔离效果的另一技术性措施是SPV的结构由两类股票组成，规定必须在这两类股票的持有人都同意时才能提出自愿破产申请，而其中一类股票被抵押给SPV证券的持有人或者由他们控制。破产程序启动前一定时间内证券本息的支付可能因破产程序的启动而被法院撤销或宣告无效，因此，SPV一般与其债权人约定，在证券本息全部清偿完毕之后1年（或更久）内不得对SPV提出破产申请，以此来限制SPV的非自愿性破产。
当然，除上述措施外，还有对SPV的其它相关限制，如不得用发起人的资产设立抵押等，来确保SPV的独立性和不破产地位。
资产转让
隔离发起人破产风险的另一个措施便是确保被转让资产的真实出售，但发起人因出售所得可能要涉及所得税问题，使证券化的成本提高。因此，资产转让的目的是既要实现风险隔离，又要富有成本和效率优势。
资产转让的方式一般有债务更新、从属参与和真实销售三种。所谓债务更新是指先终止发起人（商业银行）与债务人（贷款人）之间的债务合约，再由SPV与债务人之间按原合约主要条款订立一份新合约来替换原来的债务合约。从法律角度来看，债务更新的实质是合同的转让，可以满足“真实销售”的要求，但手续较烦琐，成本较高，适于仅涉及少数债务人的情况，不适于债务人众多的资产的证券化。
从属参与是发起人以附追索权的方式向SPV融资，基础资产不发生转让，发起人与债务人的合约一直有效，SPV与债务人之间无合同关系。SPV发行证券融资，发起人以其所持有的资产为担保向SPV融资，在原始债务人履行债务后，发起人再向SPV偿还借款，SPV再以此支付证券本息。从属参与实际上就是担保融资，在大陆法系，这其实是以债权出质的权利质押。在这种模式下，SPV资产的取得过分依赖原始债务人偿付，必须防范原始债务人故意使财产减少、毁坏、欺诈贷款或提前还款等风险。尽管各国破产法都承认别除权，但别除权的行使非常麻烦，且在超额担保情况下，超额担保部分还是会被列入发起人的破产财产。因此，从属参与并不能完全隔离发起人的破产风险，所发证券也将难以吸引投资者。
相比之下，真实销售是较为理想的选择。真实销售采取的是表外处理，不仅有助于改善发起人的资产负债表，而且在破产隔离的实现上也更为彻底。从法律角度来看，真实销售属于债权的转让。但至于什么样情况下构成一个真实销售，需要法院通过个案分析予以确定。
理想的资产转让是一个外观上是真实出售，而实际是担保融资的交易；一个在破产法和会计制度上被认为是真实出售，而在税法上被认为是担保融资的交易。因此，为保护投资者的权利，监管部门应加强对资产转让的监管。
信用增级和信用评级
真实销售有利于隔离发起人的破产风险，但由此可能使SPV丧失对发起人财产的追索权，证券本息的偿付只能孤立地依靠资产产生的现金流，这就必然蕴含另一种风险：如果原始债务人违约怎么办？如果原始债务人提前还款造成现金流不稳怎么办？因此，SPV常采用外部增级和内部增级这两种信用加强措施来提高证券的信用等级。否则，SPV这一空壳公司所发的证券定将难以吸引投资者。
外部增级是指由发起人以外的第三方提供信用增级工具，其常见形式有：由银行提供信用证、保险公司提供保证函或者担保公司提供担保等，甚至还可以由第三方提供享有次级请求权的贷款。
内部增级主要通过对SPV资本结构的设计来实现。其常见形式有：一是将SPV发行的证券划分为优先级和次级证券，次级证券必须在优先级证券完全得到清偿之后才能获偿。次级证券由追求高收益并愿意承担高风险的投资者、发起人和为SPV提供信用的人所持有。次级证券的存在加强了优先证券的信用等级。二是由发起人向SPV提供担保。实际上，证券化多由发起人提供信用担保。在证券的本息不能支付时，由发起人补偿，投资者还可以就其向发起人追索。但这种提供追索权的资产转移很容易被认定为融资担保，采取这种手段必须极其谨慎。三是由发起人为所转让的资产提供超额担保或者打折出售。此时，证券化资产所产生的现金流量大于证券本息支付所需的现金量，这样，SPV就可以利用转移来的多余财产为证券支付提供保证。
由于债务人存在违约的可能，资产产生的现金流是不稳定的，甚至可能会“断流”。因此，当SPV无法按时支付证券本息时，就需有人为其垫支，即为SPV提供流动性便利，以保证支付的及时性。
采取了信用增强和流动性便利措施后，就可以对证券进行评级了。评级时首先要遵循对普通证券信用风险评估的基本准则，其次要就SPV的违约可能性、SPV承担责任的条件和能力、关联方破产对SPV的影响这三个方面进行评估。由于采取了一系列信用增强措施，证券的信用等级多能达到投资者所认可的级别，尤其是住房抵押贷款证券，多能达到AAA级，成为仅次于政府债券的“银边债券”。
初次评级后，评级机构还需要对证券在整个存续期内的业绩进行“跟踪”，及时发现新的风险因素，并做出是否需要升级、维持原状或降级的决定，以维护投资者的利益。
相比于普通证券，资产证券的风险性更高。设计不好，易造成证券化操作的失败。监管不利，易损害投资者权利。保护投资者意即保护市场，因此，应切实保护好投资者权利。
参考文献：
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论文关键词：促红细胞生成素，左卡尼丁，肾性贫血
尿毒症病人由于肾脏动能严重受损，使肾脏促红细胞生成素产生不足或相对不足，导致肾性贫血。红细胞生成素用量不足。是导致肾性贫血难以纠正的首要因素，但对于有些患者促红细胞生成素疗效欠佳，且随着剂量的增大可导致顽固性高血压等不良反应。为此我科试用左卡尼汀联合促红细胞生成素治疗肾性贫血，取得较好疗效，现将治疗效果报告如下。1 资料与方法
1．1 一般资料选择2008--2010年在本院血液透析室行血液透析的尿毒症性贫血患者38例，其中慢性肾小球肾炎26例，糖尿病肾病5例，原发性高血压肾损害2例，其他继发性肾损害5例。入选标准：透析时间均在3个月以上，红细胞压积<25% ，除外失血、溶血、感染等因素。将上述患者随机分为两组护理论文，治疗组19例，男15例，女l4例，治疗组年龄(50±15.6)岁，对照组19例，男14例，女15例，年龄(49.5±16.1)岁，两组患者每周透析均为2～3次，每次透析时间3～4 h。两组患者在原发病、年龄、性别、透析时间、透析方式、透析剂量及血红蛋白(Hb)、红细胞压积(Hct)、血肌酐(SCr)等方面无显著差异。1.2 透析方法 使用瑞典Ganbro,AK90、AK95透析机、日本尼普洛三醋酸膜透析器，碳酸氢盐透析，血流量在200—250 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析时间4—4.5 h，每周3次，透析器重复使用。普通肝素钠抗凝，天津生化制药有限公司生产论文范文。
1.3治疗方法两组均同时给予促红细胞生成素30～75U/(kg·次)，每周2次，皮下注射。治疗组于每次透析结束后将左卡尼丁2 g溶于0．9%生理盐水静脉注射；对照组不用左卡尼丁，疗程共l2周。治疗前和治疗后每2周取血查Hb、Hct，待Hct、Hb分别≥30% 、≥100 g/L后减量，使得Hct、Hb分别维持在>30% 、≥100 g/L。
1．4 统计学方法计量资料采用均数±标准差( x±s)表示，统计学处理采用方差分析，计数资料采用百分比表示，采用t和检验，以P<0.05为显著差异。
2 护理措施
2.1 心理护理 治疗前向病人及家属详细讲解血液透析过程中使用左卡尼汀联合促红细胞生成素治疗目的护理论文，治疗过程以及可能出现情况。使患者树立信心，配合治疗。
2.2 病情观察 严密监测生命体征。治疗中密切观察心率,血压，病人有无发热，头晕，胸闷，恶心呕吐，出冷汗，面色苍白，低血压等表现。尤其是低血压，如发现反应，应立即通知医生，暂时停止超滤，减慢血流，迅速补液等。促红细胞生成素注射后注意观察局部皮肤有无异常，有无过敏，血压升高，头痛，流感样症状，血栓形成尤其是动静脉内瘘处血栓形成等副作用。并教会观察门诊病人自我观察。
2.3通过观察 治疗组和对照组分别进行治疗前后Hb、HCT比较，P值均<0.01，差异均有统计学意义，治疗12周后两组间Hb、H ct比较，P值均<0．01，差异具有统计学意义，治疗组Hb和HCT纠正水平明显高于对照组。
2．4 促红细胞生成素用量的变化治疗组于治疗后第4．8、l2周促红细胞生成素用量分别减少了10% 、16．7%、33．3% ，而对照组用量无明显减少。
2．5 高血压发生率 以治疗后患者舒张压升高≥1．33 KPa (10 mm Hg)为血压升高标准护理论文，治疗组为5.3% ，对照组为31.6% ，治疗组高血压发生率显著低于对照组(P<0.05)。
3 讨论
贫血是尿毒症透析患者的主要并发症之一，引起肾性贫血的主要原因是肾脏促红细胞生成素(EPO)产生不足所致。临床上已成功使用促红细胞生成素(EPO)治疗肾性贫血。但对于有些患者促红细胞生成素疗效欠佳，有研究报道，EPO治疗肾性贫血效果不佳与血浆左卡尼丁缺乏有关。左卡尼丁缺乏可引起严重的代谢紊乱及正常的红细胞脆性增加，使红细胞寿命缩短。左-卡尼汀又名左旋肉碱，是一种广泛存在于机体组织内的特殊氨基酸，为脂肪酸代谢所需。国外文献报道，左卡尼丁可改善蛋白质的代谢，促进白蛋白的合成，提高红细胞膜的稳定性，增加血细胞比容[1]论文范文。维持性血液透析患者由于合成不足，透析过程中显著的丢失以及EPO在促红细胞生成时可能消耗了大量的左卡尼丁，从而造成了左卡尼丁的缺乏。国内有文献报道，左卡尼丁与EPO联合使用能显著提高Hb和Hct，明显改善维持性透析患者的贫血症状，并能减少EPO的用量及其不良反应[2]。本文研究结果显示，EPO联用左卡尼丁治疗组，Hb和Hct的增高明显优于单用EPO对照组，并且EPO用量明显减少。这可能是由于左卡尼丁减少了红细胞长链酰基肉碱的积聚，改变了红细胞膜的脂质成分，增加红细胞对不同类型应激的抵抗，降低了红细胞的脆性，最终延长了红细胞寿命[3]。同时左卡尼丁通过对骨髓红系祖细胞的作用，提高了EPO的疗效[4] 。研究还证实护理论文，左卡尼汀能提高Na+/K+—ATP酶的活性，稳定红细胞膜，提高红细胞压积。左卡尼汀还能纠正血液透析患者对促红细胞生成素(EPO)的抵抗性，减少促红细胞生成素的用量。
本研究结果还显示，联合治疗组高血压的发生率明显低于对照组。临床上肾性贫血患者使用EPO治疗，血压升高系EPO的主要不良反应，其发生率与EPO剂量有关，发生机制可能为EPO引起红细胞压积上升、血液粘滞度增加、血管内皮ET-1释放及对外周血管的直接加压作用有关。EPO与左卡尼丁合用减少了EPO的用量，提示治疗组高血压的发生率降低可能与EPO用量减少有关。
通过本文研究表明，EPO与左卡尼丁联用能显著提高尿毒症透析患者贫血的疗效，减少EPO的用量及其不良反应，减少输血，降低治疗成本，值得临床推广。
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