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doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.04.047
护理质量是护理管理的核心和关键［1］，持续改进是新时期护理质量管理的灵魂。护理质量持续改进是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论［2］。我院自2010年开展优质护理服务工作以来，结合三甲医院质量控制标准,将持续改进应用在护理服务质量管理中，提高了护理服务质量，现报道如下。
1质量评价标准的制定与完善
1.1制定全面系统的护理质量评价标准重视护理管理制度的建设和规范化护理管理标准是促进护理业务可持续性发展和护理质量管理的基础。2013年我院在2012年护理质量标准的基础上，结合三级甲等医院质量控制标准［3］，重新从7大方面建立健全各项质量评价标准，分别为：科护士长工作标准及评价，护士长工作标准及评价，病房管理质量标准及评价，三基培训质量标准及评价，护理文件书写标准及评价，优质护理临床工作标准及评价和特殊护理单元质量标准及评价。其中，优质护理临床工作标准及评价包含分级护理、基础护理、健康教育和危重症护理质量标准及评价。特殊护理单元质量标准及评价包含手术室、消毒供应室、血液净化室、重症监护室、层流室、急诊科、产房、母婴同室、体检中心、新生儿室、腔镜诊疗中心、导医系统、门诊医技检查科室、病案室质量
标准及评价。新修订的质量评价标准涵盖了我院各护理单元，纠正了以前标准中存在的交叉考评现象，在临床实践中根据实际工作的需要不断修改与完善。
1.2建立三级质控，施行目标管理制定医院护理质量目标，完善护理目标管理。逐级制定质量控制目标，分护理部、科系（内、外、门）、科室三级，同一类质控目标，下一级制定的目标值不能低于上一级制定的目标值。每一级均有质量管理控制小组，各级质量管理控制小组成员依据各自的质控小组工作制度对各自管辖区域进行检查，并对各种检查结果和质量控制目标完成情况进行分析，找出存在的问题进行护理评估，提出改进意见，制定达标措施并在护士长手册中记录。
2健全护理质量管理体系-护理质量管理组织结构
2.1三级质量管理体系的建立建立护理部主任、科护士长、护士长三级质量管理组织体系，逐级控制，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。建立自控与互控，相互配合，相互制约的护理质控网络［4］。现代质量管理应通过实时动态检测，加强过程控制，重视环节质量，把质量问题消灭在萌芽状态，防患于未然。因此，护理部实施院控重点放在终末质量控制上，科系实施质控重点放在环节质量控制上，科室的质控重点是过程质量控制，护士是质量控制的基础，自控的重点是落实好制度执行工作，同时每月逐级进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2.2护理部质量控制内容护理部质量控制包括三部分：护理部主任与护理部质控护士质量检查，每月1次；夜班值班护士长质量抽查，每周3次；院护理质量督导组对所督导科室进行全面质量检查，每月1次（全院护士长组成十个护理质量督导组，每个督导组分别负责2~6个护理单元，每月各护理质量督导组对其负责的科室按质量评价标准给予全面质量督导与检查）。以上三部分除院护理质量督导组外，其余质量控制检查结果均与科室效益奖挂钩。
2.3科系质量控制内容我院所有护理单元分内科系统、外科系统、门诊系统三部分，分别由内、外、门科护士长组织本科系质量控制小组成员负责本科系各护理单元的质量管理。科护士长组织科系质量控制小组成员科系内质量检查，每月1次，科护士长不定期抽查。所有检查结果均纳入科室二级考核。
2.4科室质量控制内容科室建立健全各项制度流程，使护士的行为有章可循。护士长作为科室护理服务管理工作的第一责任人,全方位对科室护理服务工作进行管理和负责。根据科室实际工作情况组织科室质量控制小组成员检查科室护理工作，发现问题立即整改，每周组织科室成员讲评护理质量存在的问题，评价问题改进效果。科室质量检查结果纳入科室二级考核，由护士长记录在护士长手册中，并在下一个检查周期评价问题改进情况。
3及时有效的质控信息反馈
3.1护理质量反馈系统的建立健全有效的质控信息反馈是保证护理质量持续改进和全面质量提高的关键。根据持续质量改进和全面质量管理思想，将现代护理质量管理理念与医院信息化技术结合，建立和完善了护理质量反馈系统［5］。
3.2质量反馈规范、及时我院采取的反馈方法是：（1）将护理质量反馈与护理检查形成制度化，检查人员将检查存在的问题当即面对面指出，并当场以文字形式反馈给受检护理单元。（2）护理部、科系每月将检查结果输入计算机，打印反馈单，反馈给受检科室，并要求科室将问题原因、整改期限和整改措施填写在反馈单上。（3）反馈存在的问题。专人专组跟踪督促检查，按科室自定的整改期限限期整改后专人检查整改效果，填写在反馈卡上，上交科护士长或护理部。（4）科室每周组织一次质量讲评会，科系、护理部每月组织1次质量讲评会，讲评质量检查中发现的问题，分析其发生的原因，制定相应的整改措施，并作为下一个检查周期的考核重点。
4公平合理的激励机制
4.1建立公平合理的绩效考核机制贯彻落实卫生部《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》以及卫生厅优质护理服务相关文件要求，实施绩效分配，提高护理人员工作的积极性、主动性，医院设立优质护理奖励基金。每月对各护理单元通过综合因素排名评选出前10个病区给予优质护理奖励基金，护理质量考核分数（以护理督导组和护理部每月对护理工作检查得分进行考核）占科室排名10%的权重比例。
4.2质量考核中发现的问题和改进方法持续改进计分方法，使护理质量排名日趋公平。实际工作中发现的问题：（1）按分级护理标准进行护理质量检查时，无一级护理患者或仅有1名一级护理患者的病区相比较2名以上一级护理患者的病区按标准扣分减少或不扣分。（2）按危重症护理标准进行护理质量检查时，无危重症患者病区不扣分，有危重症患者病区达不到标准扣分。（3）按护理技术操作标准进行考核时，每病区抽考1名护士，按10个月为1个考核周期，科室护士不足10人的个别护士要经历两次考核；科室护士＞10人的个别护士不参与考核。（4）按护理文件书写进行护理质量检查时，无重症患者科室护理文件书写简单，扣分较少，反之，重症患者较多的科室扣分较多。针对以上发现的问题，经护理部质量管理委员会讨论，修定计分方法如下：（1）分级护理质量总分20分，每个病区抽查2名患者，设立基础分：一级护理患者每名10分；二、三级护理患者每名5分，检查分值在此基础上扣除。（2）危重症患者护理质量总分30分，抽查的病区有危重症患者时在30分的基础上扣除，无危重症患者时不得分。（3）技术操作考核每月按科室护士比例的10%抽考，不足10人的科室年底轮空，＞10人的科室按比例在一个周期内全部考完。（4）护理文件书写总分100分，每月各抽一份现住院病例和出院病历，设立基础分：危重症病例100分；一级护理病历90分；二、三级护理病历80分，检查分值在此基础上扣除。
4.3全员参与，持续提高护理质量通过护理质量考核排名计分方法的改进，使质量排名更加公平合理。使护理质量监控更趋科学与完善，有效激励全员参与质量管理的意识，逐渐改变了以往重结果、轻过程的管理模式，形成了重实效、人人参与的护理质量管理文化，护理质量得到持续改进和提高。我院自开展优质护理服务以来，将持续质量改进应用在护理服务质量管理中，逐步建立了护理质量改进的长效机制，使我院护理质量管理由定性管理向定量管理过渡，由经验管理向科学管理发展，促进临床护理质量螺旋式上升。
参考文献
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【关键词】 PDCA循环管理法； 临床优质护理； 质量控制； 运用效果
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）8-0062-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.8.034
近年来，随着我国医疗技术的不断发展和医学模式的不断转变，人们的健康养生意识越来越强，人们对医院临床治疗和护理的要求也越来越高，尤其是对于医院临床护理[1]。随着现代就医人群需求的提高，护理工作质量的重要性愈加突显，护理管理工作也在向着优质、科学、系统及规范化发展，以适应现代医学发展的需要，笔者所在医院是一所二级综合型医院，在2012-2015年创建和巩固二级甲等医院的活动中，运用PDCA循环管理法对优质护理及护理质量控制进行评价分析，跟踪监控，以达到持续改进的目的，收到良好效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究相关信息和相关数据主要来源于笔者所在医院2012年1月-2015年5月13个病区的护理人员，提供临床护理的床位共有400张。在护士分配比例上，主要控制在1∶0.5左右。在笔者所在医院的临床护理管理和护理质量控制中，主要从医院部门、医院科室以及相关病区三个区域实施护理管理和质量控制。对于医院护理部来说，设立了专门的质控机构，加强质控力度，主要的专业质控人员数量控制在5人，主要由护士长组成，这些质控人员都存在较丰富的工作经验，且质控人员年龄都在35岁以上。针对三级质控工作和二级质控工作来说，落实次数为每月1次，针对一级质控工作来说，每周落实一次。在本研究当中，接受临床护理满意度调查的患者有400例。
1.2 方法
从2012年1月起，笔者所在医院护理部在进行全面质量控制中不仅加大护理管理力度，还加大细节护理管理、终末质量管理力度等。
1.2.1 计划 在最初的在计划环节当中，首先找出笔者所在医院临床护理管理当中存在的相关问题，深入明确问题产生的原因，最终明确导致临床护理管理效率低下的原因主要有四个，第一，护理管理人员护理水平和综合素质较低，由于护理人员学历以及理论知识等不同，导致护理人员综合素质不同，最主要的影响还是护理人员的教育水平。第二，临床护理管理制度不够完善，没有把患者当作护理管理的核心主体，没有尽力满足患者的合理需求。一部分护理人员仅仅局限于完成工作，没有加强对护理质量的自我检查力度，也不重视质量控制效果，仅仅把完成日常任务当作目标，仅仅注重质量诊断和检查，却没有加强质量控制以及监督管理等，没有把自己当作护理倡导人员，护理管理积极性比较低，自我护理管理意识比较差。第三，细节护理管理效率低，在实际的护理质量管理当中，还存在护理流程以及护理管理体系不完善等问题，且细节管理不到位问题比较明显[2]。另外还存在内部护理制度不健全以及护理质量检查不到位等问题，这些问题的出现都会大大降低护理管理质量。第四，患者满意度调查效率低下，针对护理满意调查问卷来说，主要在患者的病房发放，患者往往存在戒备心理，没有真实填写个人情况，很多患者还存在抵触心理，这样就会导致护理满意调查表回收率大大降低。在明确医院临床护理管理实际问题和原因的基础上制定相应合理的实施计划，针对每个病区制定明确的管理和质量控制目标，在制定月周计划的基础上，明确并解决各个计划周期的问题，不断改进质量控制和管理方案[3]。
1.2.2 实施 在具体的PDCA循环管理方法应用和计划实施中，主要包括四大实施内容。第一，加大对临床护理管理人员和业务骨干的专业知识和综合素质培训力度，笔者所在医院对相关护理管理人员和业务骨干采取定期或者不定期的院外或院内培训和考核，针对那些学历较低的护理人员来说，主要加强基础知识和技能培训，针对那些经验丰富的护理人员来说，主要着重培养他们的科研学术能力，并倡导护理人员在职学习，给予护理人员较多的进修学习机会，最终提升护理人员整体素质。第二，完善护理管理制度，制定科学合理的质量控制标准和管理目标，护理人员在工作中把患者当作核心护理主体，尽量满足患者的合理要求，增强质量自我监管意识，加强全面管理和长时间改进，对患者加大知识宣教力度，利用有限的时间多和他（她）们沟通交流，从根本上提升自身护理积极性。第三，加大细节质量控制和管理力度，笔者所在医院在满足卫生部操作标准要求的基础上，不断完善内部护理操作标准和流程，采用表格评分方法，对每项操作进行严格培训和考核，保证护理操作规范和安全的执行到患者身上。对每个科室定期分组进行护理质量检查监督，使得护理科室维持在受控状态下，同时在结合检查记录内容的基础上分析相关存在问题的原因给予及时反馈和解决，并按时评价其整改效果。从根本上落实护理质量监控工作，协调处理相关护理难题。第四，加大对患者护理满意情况的调查力度，不断改进终末护理管理计划和方案，从根本上提升护理满意度调查问卷回收率。最终对PDCA循环管理效果进行科学化的评价。
1.3 统计学处理
采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P
2 结果
2.1 PDCA循环管理法应用前后质控评分比较
经过前后评分对比，应用后的质控评分均明显高于应用前，比较差异均有统计学意义（P
2.2 PDCA循环管理法应用前后患者满意情况比较
经过观察对比，应用后患者对护理满意度明显高于应用前，应用前后比较差异有统计学意义（t=16.227，P
3 讨论
随着我国医学模式的不断转变，患者对临床护理的要求越来越严格，要想从根本上提升护理有效率和患者护理满意度，必须及时了解和满足患者护理需求，提升医院护理水平，加大对护理人员的教育管理[4]。要想从根本上提升临床护理人员的护理水平，不仅要加大对他们专业护理知识的培训力度，还要加强对他们的护理继续教育，从根本上提升护理人员护理技能和综合素质[5]。
针对护理继续教育工作来说，其主要任务是培训护理人员，它是存在终身性教育培训特征的[6]。但在当前的医院护理教育中，还存在教育管理制度不完善的问题，导致该工作无法正常落实，无法从根本上提升护理人员服务质量，导致出现一系列临床护理问题[7]。
因此，针对医院相关部门来说，必须从根本上落实好护理继续教育管理控制，大量临床实践表明，在护理继续教育管理当中，PDCA管理方法是比较常见的，其存在循环教育管理的特点，不但可以从根本上提升继续教育管理效率，还能从根本上提升相关问题解决效率[8]。
通过本文研究分析可以看出，针对PDCA循环管理法来说，其在笔者所在医院临床优质护理及其质量控制中的应用效果显著，不仅能够从根本上提升护理管理有效率，还能从根本上优化患者临床护理满意情况，在提升临床护理人员综合素质的基础上，促进笔者所在医院护理管理工作的稳定发展。
相关研究结果表明，在PDCA循环管理下，医院护理人员的护理积极会大大提升，护理人员的质量管理意识也明显增强，通过应用PDCA循环管理方法，可以改善护理人员的精神面貌，增强其工作责任感，从根本上降低护理问题产生率，提升医院信誉度[9]。
在医院临床护理诊疗当中，护理管理工作和质量检查工作同等重要，都会最终影响临床护理有效率。因此，要想从根本上提升医院整体水平，优化患者临床护理满意情况，必须加大对医院的临床护理管理力度，从根本上提升医院临床护理管理质量[10]。在实际的医院科室护理管理当中，加强质量检查十分重要，只有保证质量检查工作落实到位，才能从根本上提升护理管理效率和质量[11-12]。笔者所在医院通过3年多的运作，全院护理人员的服务意识和质量意识显著提高，精神面貌有了较大改观，人人用心做事，追求卓越，护理质量有了明显改进，患者的满意度也由87.5%提高到97.5%，比较差异有统计学意义（P
总之，PDCA循环管理法在临床优质护理及其质量控制中的应用效果显著，不仅能够明显提升科室护理管理效率，还能明显优化护理人员整体水平，提升科室护理质量，在优化患者临床护理满意情况的基础上促进医院长期稳定发展。
参考文献
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1.1一般资料
对在我科室接受急症患者资料进行分析，根据活动时间先后顺序分为两组，对照组（13415例）为我院2010年1月～2012年9月收治的重症患者；实验组（11268例）为2012年10月～2014年9月收治的重症患者，两组对其治疗方案等均完全知情权，实验均通过我院伦理委员会批准。两组患者年龄、病情等差异不显著（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
优质护理服务内容具体而下：（1）加强组织领导。对于急症科而言，医院领导思想上要引起重视，在开展优质护理服务过程中应该成立相关小组，并设置相应的负责人，不同的员工都有着明确的工作任务，并且定期开展相关活动，找出急症科感染的根源，切实解决患者的实际问题。（2）更新服务理念转变服务模式。急症科相关领导深入贯彻落实“优质护理服务理念”理念，树立“以患者为中心”的理念，提高职工的责任感、紧迫感，在服务过程中要善于观察患者的细微变化，多于患者进行沟通，了解患者的心理想法，让患者感受到温暖，消除恐惧、害怕等心理。活动过程中，急症科要分组包干，责任到人，让每一位患者都能够得到优质的护理。（3）加强护理管理，落实制度职责。优质护理服务过程中要切实加强护理措施，这是降低急症科感染的最基础也是最重要的一步。活动开展过程中，一方面要加强监督作用，保证职工能够根据相关规章、制度等进行护理；另一方面要加强医护人员基本技能培训，提高医护人员的专业技能，让他们能够从自身做起，熟练掌握卫生规范，并定期进行环境卫生学监测。（4）增加人员配置，强化基础护理。重症科医护人员要严格遵循《住院患者分级护理指导原则》及《基础护理技术服务规范》加强患者日常护理，加强患者口腔、导尿管等护理，并且密切关注患者病情变化，预防患者发生感染。
1.3统计学处理方法
利用SPSS16.0软件对相关数据进行分析，并进行χ2检验，实验结果采用（x-±s）表示，P＜0.05表示具有统计学意义。
2结果
本次研究中，活动前急症科室共收纳13425例患者，患者中741例发生感染，感染发生率为5.52%，感染的患者中382例为呼吸道感染，占2.85%；开展优质护理服务后，急症共收纳11268例患者，患者中252例发生感染，占2.24%（P＜0.05）。
3讨论
急症科是医院重要的科室，该科室收治的患者病情变化较快，且疾病类型较多，患者在治疗过程中不可避免的会发生感染，和其他科室相比感染率更高。目前，临床上对于感染缺乏理想的控制方法，给患者带来很大痛苦。因此，急症科室中采取积极有效的护理方法降低患者感染显得至关重要。近年来，优质护理服务在急症科感染中使用较多，并取得理想效果。本次研究中，活动前急症科室共收纳13425例患者，患者中741例发生感染，感染发生率为5.52%，感染的患者中382例为呼吸道感染，占2.85%；开展优质护理服务后，急症共收纳11268例患者，患者中252例发生感染，占2.24%（P＜0.05），这个结果和相关研究结果类似。通过本次研究可以看出：重症科感染率比较高，开展优质服务具有重要的意义。在开展优质护理过程中应该做到以下几点，具体如下：（1）急症科及医院相关领导要从思想上引起重视，加强急症科基础设置配置，为急症科预防感染提供必要的基础设施条件。（2）更新服务理念。急症科接收的病人病情变化比较快，患者如果发生感染将会影响患者预后，要做患者甚至会威胁其生命。医护人员在护理过程中要改重传统的服务理念，提高医护人员主动护理意识，加强相关疾病知识宣传，密切关注患者的生命指证，要及时发现患者感染的先兆，对于出现异常患者要立即采取积极有效的方法处理。（3）加强护理措施。急症科患者在治疗过程中更多的在病房中度过，护理过程中，医护人员要提高预防感染意识，尽可能减少探访的次数，切断患者感染传播途径。此外，医护人员还要加强患者基础护理，定期为患者洗澡等，避免患者发生压疮等并发症，防止患者发生感染。（4）加强无菌操作。多数急症科患者都需要进行吸痰、导尿等，医护人员在操作时必须保证无菌操作，在置管之前、调整输液装置等操作过程中都必须要使用抗菌洗手液进行持续洗手，每次持续时间要控制在15s以上。并且患者治疗后要做好消毒等措施，每天晚上对患者室内进行消毒、杀菌一次，1次持续时间在30min。
4结语
关键词：优质护理；自控镇痛；不良反应
【中图分类号】R782.05+3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0456-01
自控镇痛因方便快捷?安全系数高?镇痛效果好等优点在临床上得到广泛应用【1】?相关研究资料证实，优质护理能全面改善患者不适感，有效促进患者康复【2】?为了进一步研究优质护理在患者术后自控镇痛的护理干预效果，本文收集了2014年1月-2015年1月我院收治的80例术后自控镇痛患者临床资料进行详细研究，现将研究结果分析如下：
1资料与方法
1.1临床资料
收集了2014年1月-2015年1月我院收治的80例术后自控镇痛患者临床资料进行详细研究，将上述患者随机分为两组，40例对照组，其中，19例男，21例女；患者年龄在12-66岁之间，平均年龄为（45.8±5.2岁），平均手术时间为（3.1±1.5小时）；40例研究组，其中，22例男，18例女；患者年龄在16-68岁之间，平均年龄为（48.5±3.7岁），平均手术时间为（3.5±0.7小时）；两组患者在疾病类型?手术时间?一般资料等方面具有可比性，p>0.05.
1.2方法
40例对照组患者接受常规自控镇痛泵护理，40例研究组患者接受优质护理，具体护理对策如下：
1.2.1健康教育与心理护理
手术前加强护理人员与患者的交流?沟通，全面评估患者身心状况，结合患者具体情况给予其针对性健康教育与心理护理?耐心倾听患者主诉，给予患者心理疏导与心理支持，指导患者建立正确心理防御机制?向患者详细介绍自控镇痛泵的使用方法?作用?不良反应与注意事项，指导患者针对不良反应积极采取对策?
1.2.2正确使用自控镇痛泵
结合患者具体情况，合理应用自控镇痛泵?动态关注患者血压?心率等生命体征，注意观察患者姿势与面部表情，掌握患者疼痛感受，确定镇痛泵应用时机，尽可能降低不良反应几率?
1.2.3积极预防不良反应
术后给予患者低流量吸氧，动态监测患者呼吸?脉搏?神志情况，一旦出现呼吸抑制前兆，立即上报医生，并关闭镇痛泵，积极采取抢救措施?
加强患者血压水平监测，结合患者情况针对性采取措施，预防出现低血压症状?为预防尿潴留问题，常规留置导尿管?
加强患者胃肠道护理与观察?加强患者呼吸道与口腔护理，预防呕吐物返流?结合患者饮食喜好，制定科学饮食方案?
1.3观察指标
比较两组患者不良反应几率?
1.4统计学处理
综合spss15.0数据处理软件，组间进行t检验?x2检验，p
2 结果
研究组患者术后不良反应情况显著低于对照组，p
3讨论
临床上，自控镇痛泵是较为常用的镇痛方式，该方式能有效维持血药浓度的稳定性【3】，且给药方式简便，可结合患者具体情况进行针对性给药，及时?有效?安全，能显著提升手术效果?
自控镇痛泵的应用必须在医护人员监护下完成，优质?全面护理对策对于提高镇痛效果?降低不良反应几率具有重要作用?加强患者术前心理护理与健康知识指导，能有效保持患者围手术期内分泌稳定，有效缓解患者恐惧?焦虑情绪，对于降低疼痛感有重要作用?护理人员需正确掌握镇痛泵的开启方法与开启时机，做到“按需”镇痛?与此同时，做好镇痛泵不良反应情况的预防与护理?呼吸抑制?低血压?胃肠道反应?尿潴留等属于镇痛泵最常见的不良反应情况，必须加强患者循环功能?呼吸系统监测，术后六小时需进行动态监测?总之，患者应用镇痛泵期间，护理人员必须做好全面的心理护理与健康指导，科学应用镇痛泵，全面掌握镇痛药物原理并指导患者正确应用，与此同时，加强并发症与不良反应观察，全面提高自控镇痛的有效性与安全性?通过本文研究证实，研究组患者术后不良反应情况显著低于对照组，提示优质护理在患者术后自控镇痛中的显著效果?
综上所述，优质护理在患者术后自控镇痛中具有重要作用，能显著缓解患者不良反应几率，全面提高镇痛效果?
参考文献
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哮喘是最常见的一种慢性呼吸道疾病，其发病率较高，病情迁延不愈且反复发作，对患者的日常生活、学习及工作产生严重不良影响，而当前哮喘并无根治方法，临床上主要是针对哮喘进行药物治疗和管理，可在一定程度上控制其发作，但由于哮喘患者的治疗依从性欠佳，哮喘的控制效果并不十分理想[1-2]，故还需采取合理的护理措施进行干预。本研究旨在探讨优质护理用于哮喘患者病情控制的临床效果，为此，将100例哮喘患者（2014年1月～2016年10月）纳入进行单盲对照研究，对其分别施以不同护理措施，具体报道见下文。
1.资料与方法
1.1 资料
于2014年1月～2016年10月期间，将该阶段内我院收治的100例哮喘患者纳入研究，均符合本研究纳入标准：明确诊断为支气管哮喘；对本研究知情同意，自愿参与。排除意识障碍、认知障碍、精神障碍、合并其他基础疾病等患者。本研究事先经医院伦理学委员会批准。
采取计算机单盲分组法随机分为两组，其中，对照组50例患者的年龄分布于22～67岁，平均（39.86±16.73）岁，包括男性患者28例、女性患者22例；观察组50例患者的年龄分布于21～70岁，平均（40.15±16.59）岁，包括男性患者27例、女性患者23例。两组哮喘患者的年龄、性别等资料比较，经统计学分析得出，P>0.05，组间可比。
1.2 方法
对照组50例哮喘患者接受常规护理，口头告知患者支气管哮喘相关知识，并对患者用药进行指导。
观察组50例哮喘患者接受优质护理，具体包括以下几个方面：（1）基础知识教育：针对患者的疾病认知情况进行评估，根据患者的疾病认知情况，为患者讲解哮喘的相关疾病知识，如发病机制、诱发因素、治疗方法、饮食知识等，同时，还应引导患者纠正认知误区，重建正确认知。（2）依从性教育：告知患者保持良好依从性对哮喘病情控制的重要性，告知患者严格按照医嘱服药对病情控制的重要性，切忌擅自停药或增减给药剂量，还应与患者家属进行沟通和交流，告知患者家属应积极督促患者按时按量服药。（3）针对性心理护理：与患者进行积极的沟通和交流，耐心聆听患者倾诉，了解患者的心理问题，并针对患者的心理问题，通过语言、肢体接触等方式，对患者的心理状况进行针对性的疏导，鼓励和引导患者充分释放内心负性情绪。（4）自我护理教育：组织患者及其家属观看哮喘自我o理相关视频，由护理人员示范相关的自我护理操作，为患者讲解自我护理的技巧、注意事项等，使患者尽可能掌握哮喘自我护理知识。
1.3 观察指标
比较两组症状缓解时间、住院时间、病情控制效果、治疗依从性，其中，症状缓解时间主要是统计患者咳嗽、咳痰、气促、哮鸣音等症状的缓解时间；治疗依从性评估采取护理调查问卷评估，总分0～100分，得分0～59分为不依从，60～79分为部分依从，80～100分为完全依从，依从性=完全依从+部分依从；病情控制效果采用哮喘控制测试（ACT评分表）对患者过去4周内的哮喘症状发作情况进行评估，满分25分，共分为5个问题，得分达到25分为完全控制，得分20～24分即部分控制，得分低于20分即未控制[3]，总有效率=完全控制+部分控制。
1.4 统计学方法。数据处理采用SPSS19.0软件，计数资料行检验，表现形式为例、百分比，计量资料行t检验，表现形式为平均值±标准差，P
2.结果
2.1 两组患者的症状缓解时间、住院时间比较
观察组的症状缓解时间、住院时间相比于对照组均明显缩短（P
2.2 两组患者的病情控制效果比较
观察组的病情控制总有效率为96%，对照组为82%，其病情控制效果明显优于对照组（P
2.3 两组患者的治疗依从性比较
观察组的治疗依从性明显高于对照组（P
3.讨论
哮喘是一种常见的慢性气道炎症疾病，其临床特征以气道高反应性为主，通常患者伴随有咳嗽、咳痰、喘息等临床症状，病情迁延不愈，易反复发作，已逐渐成为全球范围内重要的健康问题，且其发病率在近年来出现增高趋势[4-5]。哮喘无法根治，而经过规范化的健康管理，可在一定程度上控制哮喘发作，自2007年起，世界哮喘日的主题均定为“哮喘是可控的”，着重强调哮喘的可控性，但由于哮喘患者的治疗依从性在一定程度上存在不足，其病情控制效果也不够理想，故还应针对哮喘患者采取合理的护理干预措施，以提高其病情控制效果。
优质护理是近年来护理方面提出的理念，其护理措施无统一定义，其护理措施实施的主要目的在于“提高护理质量，实现护理服务的优质化”，相比于常规护理，优质护理的护理方案更加灵活，既体现了护理服务的个体化，又体现了护理服务的全面性，充分考虑到患者的个体化差异，可有效满足其个体化需求，还可对患者治疗过程中的护理风险予以全面规避[6-8]。本研究中观察组实施优质护理，主要是从基础知识教育、依从性教育、针对性心理护理、自我护理教育等方面进行干预，其中，基础知识教育可增加患者对疾病相关知识的了解，使患者充分了解哮喘的发病机制、诱发因素、治疗方法等知识，可使患者在日常生活中注意对相关诱发因素予以规避，减少哮喘发作；依从性教育可使患者充分了解到按医嘱服药的重要性，有利于提高患者对治疗和护理工作的配合积极性；针对性心理护理通过对患者的心理问题进行针对性疏导，可有效消除患者的负性情绪，使患者积极配合治疗；自我护理教育可使患者掌握科学、正确的哮喘自我护理技巧，有利于加强患者出院后的哮喘控制和管理。
本研究发现，观察组的症状缓解时间、住院时间相比于对照组均明显缩短（P
综上所述，在哮喘患者中采取优质护理进行干预，可有效控制哮喘病情进展，缓解临床症状，还可提高患者对治疗的依从性。
参考文献：
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关键词：深基坑 支护施工 监理 控制要点 分析
中图分类号： TV551 文献标识码： A
1 工程概况
本文以一栋20层高的建筑为例，对其深基坑支护的监理工作重点内容分析。该建筑为剪力墙结构，设计基坑形状为矩形，长66m，宽31m。经勘查后未发现地下水，在基坑东面距离其坑边约6m处，有一栋4层高的建筑物；基坑西面有一幢5层高的建筑，距离坑边约7m；北面有市政供暖管道，距离基坑边缘约为9m。按照建筑设计规划，基坑南面修建建筑地库。由于基坑周围均有建筑物或者管线，基坑的安全等级设定为二级标准，监理应按照Ⅰ级标准来进行安全等级验算。
2 深基坑支护工程监理的控制要点
2.1 土方开挖的控制
（1）一般而言，为了充分保证基坑坡边的稳定性，多数采用随挖随支护的做法，即开挖一层就立即对其进行支护，然后再进行下一层土方挖掘工作。而且，开挖速度和开挖深度要和整个工程的进度相匹配，不能为了一味追求工程进度，而对支护工作马虎大意，对于超挖要令行禁止。具体而言，每一轮土方开挖的深度都应与土钉墙的排距保持一致，在挖掘机械开挖完毕后，立即要采取人工修坡，使坡面保持平整，最大偏差不得超过±20mm，待清除坡面虚土后，在坡面上铺上混凝土以起到加固作用；（2）每实施完一轮土方开挖后，为缩短坡面的时间，要立即进行土钉墙施工，保证坡面的稳定性；（3）对坡面进行土钉墙加固后，还要尽量减少基坑边缘的重量，比如严禁运输车辆在坑边行驶，同时坑边不能堆放土方、建材、重型机械等，重型机械也不能在坑边进行作业，因为坑边振动会引起基坑塌方。
2.2 土钉成孔的控制
（1）土钉成孔过程中，需特别注意不能出现喇叭状孔，孔口直径大而孔底直径小。因此，要对孔口直径采取控制措施，一般对于土质疏松，颗粒较粗的基坑而言，一定要采取套管护壁成孔。（2）为了确保孔符合设计规范，在成孔后还需要对孔的一些特征进行检查，包括：孔径、孔深、孔间距（水平和垂直方向），以及倾角等。施工规范中对孔深、孔径、孔距、倾角都做了相关规定，比如孔深的偏差范围为±50mm，孔径偏差范围不得超过±5mm，孔距偏差不得超过±100mm。
2.3 土钉的制作安装控制
（1）在使用土钉前，要特别注意对其表面进行处理，一般的处理有表面除锈和除油两个步骤。（2）土钉的钢筋和钢管也是需要重点考察的对象，比如钢管的长度以及钢管的厚度。（3）土钉钢管的间距要符合施工规范，做护孔倒刺使用的钢筋和角钢的焊接一定要牢固。
2.4 注浆的控制
（1）注浆采用水灰比0.45～0.5的纯水泥浆，要注意两点，第一，水泥进场前需要取样做检测，第二，水泥浆的水灰比要严格控制。（2）在注浆之前，要清理土钉孔，保证孔内杂土清楚干净。（3）注浆水泥浆要充分搅拌均匀，并且由于水泥容易凝固，因此在注浆过程中需要不断拌和，直到注浆完毕，如果中间停顿半小时以上，必须用水冲洗注浆管线，避免由于水泥凝固堵塞管线。（4）注浆作业时，为了保证水泥浆充分填满管道，必须使用注浆管，注浆管要深入孔底，一般距离最底部250mm～500mm处为宜，并且在注浆时要随着注浆水泥的注入匀速的抽出注浆管。（5）注浆过程需要对水泥浆施加外压，这就是注浆压力，一般而言注浆压力保持在0.4 MPa～0.6MPa范围内，注浆充盈数不得小于1。（6）注浆结束后，要采用粘性土或者水泥砂浆来对土钉孔口做封闭处理，这时土钉内部的水泥浆还未凝固，因此，要保护土钉钢筋不受外力敲击，3天之内不能悬挂重物。
2.5 铺设钢筋网的控制
（1）在坡体表面喷射一层混凝土后，为保证坡体有足够强度和韧性，还要在坡体表面再铺设一层钢筋保护层，其厚度不得小于20mm。（2）钢筋网的选择十分重要，直接影响到对坡体的保护，一定要按章施工规范来购买，综合考虑钢筋网的外观、规格、尺寸、横纵间距等因素。（3）钢筋网不但要覆盖整个坡面，还要延伸至坡边上部一米处，钢筋网一般安装在土钉锁紧装置下面，与锁紧钢筋焊接，形成牢固的连接状态。
2.6 喷射混凝土的控制
（1）喷射混凝土中各种配料的选择对混凝土强度有重大影响，配料主要有：水泥、砂、石子以及混凝土外加剂，石子和砂的选择非常重要，石子的平均粒径不能超过20mm，一般选择细度模数大于2.5的中粗砂，这是由于砂子的细度对混凝土有强烈影响，砂子太粗，会使混凝土回弹量增大，过细又会造成混凝土干缩增大。（2）用水量是喷射混凝土的关键因素，这是由于用水量直接关系到混凝土的强度，如果用水量过小，就会造成喷射混凝土强度偏低，假如用水量过高，又会使喷射出的喷凝土沿着坡面流淌，严重的甚至造成混凝土拉裂。一般情况下，水灰比控制在0.4～0.5的范围即可。（3）混合料的投料顺序也有讲究，一般次序为：石子、水泥、砂，保持匀速拌合，混合料的放置时间超过2小时后，就会出现初凝，因此要随用随制。（4）喷射混凝土时的风量和风压也是要考虑的重要因素，风压来自于喷射所用的空压机，风压波动会造成混凝土喷射干湿不匀，因此要选择供压稳定的风压机，排风量保持在9m3/min～17m3/min范围内。（5）混凝土喷射角度要与坡面成直角为宜，与坡面距离保持在0.6m～1m，这样能够得到最佳的混凝土密实度。（6）喷射混凝土一般采取自下而上、分层喷射方式，每次喷射的混凝土厚度不超过40mm，但对于锚头和加强筋等部位要适当加厚喷射厚度，以起到保护钢筋的作用。（7）喷射装置的喷射压力要控制在0.4MPa～0.6MPa内，每段喷射结束后，要静置2小时，然后对坡面上混凝土采取3至7天的喷水养护。（8）最后对坡面混凝土外观检查，混凝土的颜色应一致，表面平整，最大差值不超过12mm。
2.7 锚杆支护材料的控制
（1）锚杆对于深基坑支护有着重要作用，在选择购买锚杆时，首先要检查是否有质量证明文件和出厂检验合格证；其次是检查锚杆的外观、规格和尺寸是否符合设计规范。（2）钢绞线在使用前需要对其表面的油污、锈蚀进行处理，自由端的处理一般分为两步，先清除表面锈迹，然后刷黄油并外加套管。
2.8 锚孔施工的控制
（1）锚杆需要靠钻孔来固定，要保证钻孔在垂直方向上的误差小，且偏斜度不超过3%。（2）锚孔的位置要随时调整，防止出现高低不平问题，孔壁不能出现坍塌和松动。
2.9 锚杆安设的控制
（1）锚杆的安装要注意连贯性，一般是钻好锚孔后，立即安装锚杆，避免钻孔塌陷。（2）锚杆一定要安装在钻孔的中心位置，这样灌注水泥砂浆后，才能保证每个方位的受力均匀，同时要在锚杆表面安装定位器。
2.10 注浆施工的控制
（1）在对锚孔注浆时要特别注意防止钻孔塌陷，因此，在拔出钻杆时马上注浆。（2）注浆管要与锚杆绑定，安装锚杆的同时就进行注浆，随注随拔。
3 土钉墙、锚杆支护工程质量检测
3.1对于土钉墙的抗拉强度检测一般遵循以下几点：
首先，试验选取的土钉数量要足够多，一般不少于土钉总数的1%；其次，对喷射混凝土厚度检测采用钻孔方法，每100m2坡面，不少于三个钻点。
3.2对锚杆抗拉强度的检测要遵循以下两点：
首先，检测锚杆的数量不能少于总数的5%，最少不得低于3根；其次，检测的时机要选择在锚杆固浆强度达到15MPa时进行。
4 基坑监测
对于基坑的检测一般是由建设方委托具有检测资质的第三方进行现场实地检测，首先是第三方编写检测方案，经建设单位、设计单位以及监理单位都同意后，再与周边有关单位进行协商，然后才能开始基坑检测。另外，对每段支护体的强度进行检测包括：坡顶沉降、坡面位移和周围是否因基坑存在而出现变化，如果发现有异常现象，应立即采取补救措施，避免为后续施工埋下隐患。
5 监理工作的方法
监理单位要对承建单位购置的工程材料、结构件和挖掘设备的各项资料进行审核，在现场进行抽样检测，对于未经监理验收或者是验收不合格的工程材料，监理人员应一律拒签，然后签发监理工程师通知单，要求承包商在限期内撤出不合格的工程材料、配件及设备。监理单位还需要求承建方报送施工关键部位和关键工艺的方案，以明晰工程责任。对于工程施工现场出现紧急情况时，监理单位要立即向建设方和行政主管部门汇报险情，并督促承包商启动紧急预案，减少损失。
结语
作为工程监理人员要将深基坑支护工程作为整个工程施工的重点环节，认真分析支护工作各项要点并做好监督管理工作，为后续施工打下坚实的基础，最终保证整个项目的顺利实施。
参考文献
[1] 戴佳生，深基坑支护施工中监理工作控制要点[J]，江西建材，2013年03期 加入收藏 投稿
摘要：2004年，国家质量检验检疫总局颁发了新的评定标准，在新的标准中很重要的一项就是“资源与环境的保护”，但是在平分细则中没有明确的规定，以已经被评为国家首批5A风景区的云台山风景区为例，说明控制游客数量的重要性，并且对新标准以及细则做了一些简单的探讨。
关键词：细则；容量控制；利益相关者
0前言
2004年10月28日，中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局了新的《旅游区（点）质量等级的划分和评定》标准。在新的标准中增加了5A级景区的评定条件。新增的5A景区的划分与评定主要从旅游交通、游览、旅游安全、卫生、邮电服务、旅游购物、经营管理、资源和环境的保护、旅游资源吸引力、市场吸引力以及接待海内外游客、游客抽样满意率等十二个方面做出了更高的要求。与此标准同时出台的是服务质量与环境评分细则（以下简称细则），其中，服务质量与环境评分细则共计1000分，分为旅游交通、游览、旅游安全、卫生、邮电服务、旅游购物综合管理、资源和环境保护项，并且规定了5A级旅游区（点）需达到950分。在标准的第八项“资源与环境的保护”中提到了要科学管理容量，但是在评分细则中却无相应规定。经国家旅游景区质量等级评定委员会委派的评定小组现场验收，全国旅游景区质量等级评定委员会审核批准，位于河南省焦作市修武县境内的云台山风景区成为全国首批66家达到5A级标准的景区之一。但是，据笔者了解，该景区的日均游人接待量，特别是五一、十一黄金周的游人接待量已经远远超过了其最大游客容量，这直接导致了游客的感受质量下降，5A景区的声誉受损。本文将就此问题做一些简单的探讨。
1资源和环境的评分细则介绍
在新的标准中，对于景区资源和环境保护方面的评定，分别从空气、噪声质量、地面水环境质量、污水排放、保护手段、科学管理游客容量等九个小点进行了规定，与此相应，在评分细则中依次给出了评定参考细则。例如：对于空气质量和噪声质量就分别从参照国家一级和二级标准给出了相应的评分参考。对于其他的六项也都给出了不同等级的评分参考。但是，科学管理容量这一点并没有在评分细则中有所体现。另一方面，对一个景区的游客容量进行严格控制是至关重要的，这关系着景区的可持续发展，游客以及当地社区和居民等多方利益相关者的利益。
2科学管理容量、实行可持续发展
每个旅游景区都有其特定的承载力，即游客容量，这指的是旅游地开发和发展辣油在不影响后代对旅游资源永续利用的前提下，旅游地环境和生态、旅游地社会和经济能力、旅游地居民和旅游者心理等方面所能承受的最大游人量。旅游环境承载力有两个核心，即旅游地生态环境的可持续性和旅游地居民和旅游者的心理承载力。本文只讨论前者。可持续性指的是将环境的容量控制在合理的范围之内（不能超过极限），使环境得以再生的性能。不同内省的旅游景区，其性质不一样，每单位空间所能容纳的最大游人量也不一样。在此，我们只讨论山水风光型旅游景区。根据我国的实际情况，山岳性旅游胜地中的观景点，游人的人均占用面积应达8平方米（湖南南岳管理局）。
每个景区都应测出其最大环境容量，在旅游高峰期采用不同的手段，控制游客数量。在有些景区存在着危险游览地段，必须加以严格控制，以防旅游安全事故的发生。
我们已以下公式来测算景区的最大容量：
式中：C——极限容量；T——每日开放时间；Ta——人均每次利用时间；A——旅游目的地空间规模；Aa——每人最低空间标准。
3云台山景区概况及其核心景区最大容量探究
河南焦作云台山世界地质公园位于河南省焦作市修武县北部的太行山南麓，景区面积196平方公里，含泉瀑峡、潭瀑峡、红石峡、子房湖、万善寺、百家岩、仙苑、圣顶、叠彩洞、青龙峡、十大景点。其中核心景区是泉瀑峡、潭瀑峡、红石峡，这三个地方是游客参观云台山时的必游景点。红石峡是一处峡谷景观，景区内秀幽雄险，集泉、瀑、溪、潭于一谷，素来享有“盆景峡谷”的美誉。峡谷南北长约1公里，宽3-10余米，两岸峭壁山石秀丽，仿佛鬼斧神工，雕凿而成一巨大盆景，又好象名山大川浓缩后的精华，园林专家称之为“自然山水精品廊”。此景点是一个单行线景点，景区全长2000米，游览时间约一个半小时。想要游览此景点，必须先从山上下到峡谷底，然后再上山，整条路上的风景虽美，但是，一路险象环生，路面均宽仅为1、2米，并且上下山的道路非常陡峭，在游客过多时存在着许多的安全隐患。笔者曾经在2006年五一节期间游览过此景区，当时在下山口排起了100多米的长队，下峡谷时几乎要1分钟才能移动一步，由于此景点是单行线，游客一旦进入景区入口，便毫无选择只能前进，游客在这种情况下抱怨频频，有些游客气愤得当场就给旅游局打电话投诉，更谈不上观看美丽的自然风光了。平时游览得稍微快点只需要四十分钟的景区，最后花了四个多小时才走了出来。这种游客超载的情况对云台山风景区的声誉造成了极为严重的消极影响。
现在来利用前面所列的公式（C=T/Ta*A/a）来计算云台山景区红石峡的极限环境容量。
云台山在旅游旺季的开放时间为早上7点到晚上8点，一共为13个小时，平均每个人的游览时间约为1个小时，人均最低空间标准为5平方米，红石峡的游览面积约为2000平方米，则根据公式我们可以得出红石峡的极限时点容量为500人次，极限日容量为6500人次。事实上每年的旅游旺季，这里的日均接待量已到到五万人次左右，据报道，去年的十一黄金周，云台山的日均接待量达到了10万人次，创历史新高。但是，与此同时，造成了严重的环境以及心理承受能力超载。
据报道，云台山风景区开创国内先河，成为全国首批建设部批准的18家实行数字化监控的景区之一，此工程耗资1.5亿，从2006年2月起开始实施。这个系统可以对景区内各个地方进行实时监控，对对游客数量进行监控。但是，我们可以看到，尽管先进的技术已经开始投入使用，但是景区的超载问题并没有得到相应的改善。
4对新标准以及细则的一些探讨
在发展旅游业的同时应兼顾到政府、旅游者、旅游景区、民间非政府组织团体、当地社区、居民各方的利益。评定标准与细则也应该试着去考虑更多的利益相关者，只有平衡了各利益相关者的利益，旅游业才会朝着健康的方向发展。
5结语
科学管理与控制游客容量在评定景区的等级时时一个非常重要的指标，这不仅关系到旅游景区自身的可持续发展，也关系到所有利益相关者的权益。倘若一个旅游区的人数长期饱和，主要景点总是超载，到处人满为患，拥挤不堪，旅游者的旅游体验质量就会大大下降，久而久之，当地旅游业的发展就会形成恶性循环，甚至衰退。所以，我们要从评定标准与细则上严把质量关，以等级评定来促进景区以及旅游业的发展。
参考文献
【关键词】 优质护理；股骨头缺血坏死；钻孔减压置管治疗
股骨头缺血坏死是一种严重影响病人生活质量的疾病，其发病机理是创伤、皮质激素过
量应用、减压病、酗酒等主要因素引起的股骨头血液供应障碍[1]，导致股骨头细胞死亡，治
疗方法有多种，但均不很理想，2010年卫生部提出在全国卫生系统开展“优质护理服务示
范工程进一步规范临床护理工作[2]。滨州医学院附属医院自2012年1月～12月以来，我们对40例股骨头
缺血坏死行股骨头钻孔减压置管术患者实施优质护理，取得满意效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年1月～12月在本科进行股骨头钻孔减压置管术治疗40例患者为观察组，实施优质护理， 选择2011年1月～12月在本科进行股骨头钻孔减压置管术治疗45例患者为对照组，实施常规护理。均经X线、CT或MRI检查确诊。两组在年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 对照组实施常规护理。观察组在对照组的基础上实施优质护理服务，具体方法如下：①简化医疗流程[3]：在门诊安排导医指导患者就诊路线，节约患者的时间，办理住院手续后，有临床支持中心负责卫生、陪护、陪检保证各个工作环节井然有序。②改革护理工作模式：采用APN排班模式，弹性排班，减少交班次数，保证护理服务连续性。③心理护理：护理人员主动与患者及家属交流，详细了解患者及家属的心理状态，向患者及家属讲解该病发生的相关因素、治疗方法、效果、术后注意事项、并介绍同类疾病治疗成功的例子，消除患者紧张、焦虑情绪。增加患者治疗的信心，使其患者处于最佳治疗的状态。④术前护理：协助做好各项辅助检查：血、尿常规，肝、肾功能，出、凝血时间以及艾滋病抗体、梅毒等传染病学检查，心电图等项目，备齐X线片、CT、MRI影像资料片，了解有无手术禁忌证。术前1 d指导患者练习床上大小便，以适应术后卧床制动的需要，术前30min排空膀胱，做好穿刺处皮肤准备。术前晚睡眠不好的患者，可给予镇静药物。肢体疼痛剧烈的患者，适当给予理疗及药物镇痛，使其能更好地配合治疗及护理。术前一餐禁饮食。准备好术中所需的药物、液体、病历等责任护士陪同患者进入穿刺室。⑤病情观察：密切观察生命体征的变化，术中及术后给予心电监护6h，每30min监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次，注意观察置管处敷料有无渗血及皮下血肿。一旦发现有出血或血肿应立即给予压迫止血。渗出较多时，通知医生更换敷料，保持穿刺处敷料清洁、干燥。⑥疼痛的护理：根据患者疼痛程度给予评分，评分在4分以下时可不做特殊处理，做好患者心理疏导、与患者聊天分散注意力、引导想象、自我放松等，缓解疼痛，疼痛较重者评分在5分以上时遵医嘱给予镇痛药。⑦保持导管通畅：留置导管期间，特别是在下床活动时，一定要妥善固定，嘱患者不得挤压导管，防止导管折叠、扭曲、滑脱，每次药物灌注完毕，用配置的肝素盐水5 ml注入导管内封管，有效防止导管堵塞。⑧尿潴留：由于麻醉和限制性卧床，患者不习惯床上大小便所致。术前指导患者练习床上大小便，以适应术后卧床制动的需要。如出现尿潴留，协助患者下腹部湿热敷，温水冲洗会，让患者听流水声，并为患者遮挡隔帘或屏风，为患者营造一个温馨舒适的环境。各种措施无效后在无菌技术下行导尿。⑨预防感染：保持病房清洁，空气流通，做好病房消毒工作，每天开窗通风1～2次，严格陪住管理，减少探视，防止交叉感染，在导管留置期间，尽量减少导管接头处的暴露时间，严格无菌技术，操作时更要加强无菌观念，按规范七步洗手戴无菌手套，注药前将导管头部与注射器连接部位用碘伏消毒，注药毕再重复消毒，用无菌纱布包裹备用。置管期间遵医嘱应用抗生素。注意观察患者体温变化，体温在38℃以下时，无需做特殊处理，并注意观察置管处有无红、肿、热、疼。发现异常及时通知医生。⑩健康指导：劝导患者自觉彻底戒掉烟酒，多饮水，少食辛辣、高脂食物，服用维生素D和钙剂，按时服药，以利疾病恢复[4]。术后3 d可扶拐下地行走，拔管后，指导患者做髋关节伸屈、内收、外展功能锻炼，促进局部血液循环。运动要适量，循序渐进，避免外伤。持续用拐1年，以减轻股骨头负重。指导患者每3个月复查1次。
1.3 评价标准 对两组患者进行满意度调查，均采用本院自制的患者满意度调查表，分为服务态度、健康教育、病房管理、病情观察、护患沟通5部分。比较两组患者术后皮下血肿、尿潴留、感染、导管脱落和堵塞并发症的人数。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行统计学处理，计数材料采用χ2检验，P
3 讨论
股骨头钻孔减压置管治疗股骨头缺血坏死是一种有效的方法，但由于术后并发症的
存在给患者带来不便和痛苦。常规的护理方法没有针对性，因护士工作繁忙常常忽视患者的
各种需要，导致各种突发事件和医疗纠纷，患者满意度下降；而优质护理是满足患者的基本
生活需要，保证护理安全，保证躯体舒适，帮助心理调适，保持平衡，取得患者家庭、社会
系统的整体协调支持，用最适切的护理获得病人较高的满意度，是整体护理内涵的进一步完
善和深化[5]。我们在优质护理中简化诊疗流程、改革护理模式、加强心理护理、病情观察、
注重并发症的预防，并不失时机的对患者进行健康教育。结果显示两组患者满意度调查和并
发症的发生观察组显著优于对照组（P
便捷的就医环境，把医疗服务做深、做实、做细，促进医患关系的和谐，最终提高医院的社
会效益和经济效益[6]。开展优质护理服务，夯实基础护理，为患者提供满意的服务，是我国护理发展的一个必然趋势。
参 考 文 献
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[4] 施凯莉，吕爱萍，王芳.动脉灌注治疗股骨头缺血坏死18例围术期护理.齐鲁护理杂志，2010，16（26）：8081.
关键词：经皮椎间孔镜；腰椎间盘突出；护理
腰椎间盘突出症是骨科常见病，占腰腿疼痛门诊患者的20%左右[1]。腰椎间盘突出症主要是由于髓核、纤维环及软骨板出现不同程度的退行性病变，在外力作用下纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激髓神经根，引发腰部疼痛，下肢出现麻木疼痛等临床症状[2]。我科于2014年2月～2015年8月采用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症38例患者，并通过良好的优质护理，有效的避免了各种并发症的发生，保证了手术治疗效果。
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我科2014年2月～2015年8月收治38例腰椎间盘突出症患者，经保守治疗无效后采取经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，其中男25例，女13例，年龄（21～75岁），平均（46.22±4.56）岁；均表现为患侧腰痛及下肢麻痛。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）（7.58±1.65），术后（1.53±1.25）分。
1.2方法 患者取俯卧位或侧卧位，C型臂X线机正侧位透视下定位目标椎间盘，标记皮肤进针点及穿刺方向，局部麻醉后切开皮肤约8mm，使用穿刺针在C型臂X线透视下由切口穿入至突出的椎间盘处，予碘氟醇与亚甲蓝混合液2ml（体积比为9：1）行椎间盘造影，X线透视下观察造影剂在椎间盘内的分布情况。并进行疼痛复制试验再次诱发患者腰腿痛及患肢放射性疼痛，以验证诊断，置入导丝，沿导丝按由细到粗的顺序逐级插入套管扩张，使用椎间孔镜摘除突出的蓝染髓核，并用射频电极止血并修整破裂的纤维环，探查神经根和硬膜囊搏动良好，术野无活动性出血，术中直腿抬高试验阴性，手术结束，退出椎间孔镜，切口缝合1针，无菌敷料包扎。
1.3观察指标 ①VAS评分：分别于手术前、术后1d、术后3d、术后7d、术后1个月和3个月对患者进行评分；②舒适度：采用我科自制舒适度调查表，包括疼痛、心理状态、便秘、卧床舒适、环境等10个方面，总分为100分，≥90分为舒适，60～89分为基本舒适，
1.4临床疗效评价标准 治疗效果的评估按照改良的MacNab标准[4] 评定：优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：症状明显缓解，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，有时仍感不适；可：症状减轻后不久又恢复原有疼痛，体征大部分如前，活动受限；差：症状体征如治疗前或加重，生活不能自理。
1.5结果 38例患者均获得随访，疼痛视觉模拟评分表（VAS）评分，术前（7.58±1.65），术后（1.53±1.25）分，差异有统计学意义（P
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理疏导 腰椎间盘突出症患者长期受腰腿痛的困扰，给患者带来了很大的痛苦，导致生活能力下降，影响正常的工作与生活，易产生抑郁情绪。患者初次入院，对环境的陌生、疾病知识的不了解，多会有焦虑恐惧的心理。根据患者的这些心理问题，责任护士及责任组长用足够的爱心、耐心与患者反复倾听和交谈，反复沟通，对患者多鼓励，安慰，消除患者对手术的恐惧心理，与患者建立相互信任，从而以积极的心态配合治疗和护理。
2.1.2健康教育 经过与患者及家属反复沟通交流，制定相应的健康教育计划，用通俗易懂的语言将手术的大致方法和优点、手术预计时间、预期效果、麻醉方式、术中如何配合及注意事项、术后可能出现的问题及护理康复计划等向患者及家属详细解释清楚，使其了解整个治疗过程，同时鼓励患者与病室内同样疾病的患者多交流，介绍成功病例，了解正面的手术效果，增加患者治愈疾病的信心。
2.1.3术前准备 入院后引导患者配合完成术前影像学及相关化验检查。指导患者加强全身营养支持，术前进食高蛋白、高维生素饮食，改善营养状况，提高手术耐受性。术前指导患者正确的轴式翻身，翻身时应由医护人员或家属协助，每2h一次，不宜强行扭转翻身，教会患者及家属术后踝泵、直腿抬高锻炼方法，呼吸功能训练及床上大小便器的使用方法。术前1d，剔除手术切口周围毛发，并用75%酒精擦拭，无菌治疗巾包裹。
2.2术后护理
2.2.1观察生命体征
术后患者回到病房后及时向麻醉师及手术医师了解术中患者情况，去枕平卧6h，常规予以心电监护及吸氧，密切观察生命体征及双下肢感觉、运动情况，与患者沟通，认真倾听患者主诉。
2.2.2切口护理 椎间孔镜手术虽为微创手术，手术切口小，但也应密切观察切口敷料情况，保持切口敷料干燥。如切口渗血多时，应及时通知医生予以更换。
2.2.3护理 术后患者卧硬板床24h，保持平卧位，以减轻切口疼痛和术后出血。注意轴线翻身，保持脊柱成一条直线，避免脊椎扭曲。
2.2.4饮食指导 术后指导患者合理饮食，多食高蛋白、易消化粗纤维饮食，如瘦肉、蔬菜、新鲜水果等，特别注意保持二便通畅，少食难以消化的食物，避免引起腹胀，忌食辛辣、刺激性食物。
2.2.5功能锻炼 术后患者宜尽早进行功能锻炼，包括直腿抬高运动、腰背肌功能锻炼，护理人员可鼓励患者尽早进行功能锻炼，可有利于患者功能恢复[5]。术后第1w控制术后疼痛，预防术后并发症。术后第2w，控制腰部疼痛，开展四肢功能康复训练。术后第1d指导患者行踝泵运动及直腿抬高训练，①踝泵运动：指导患者进行踝关节主动背伸维持10s与跖屈维持10s，3次/d，每次50个，预防深静脉血栓；②直腿抬高训练：双下肢直腿抬高超过30°，避免术后神经管黏连。患者仰卧于硬板床上，双上肢平放于身体两侧，双腿伸直，足背尽量背伸，双下肢交替伸直抬起，每次抬高超过30°，并保持5s左右，10～15次每组，每天6组；③腰背肌功能锻炼，具体方法有：抱膝触胸、五点支撑法、三点支撑法、飞燕法。其中五点支撑法：患者仰卧，屈肘伸肩、屈膝伸髋、收缩背伸肌，以双肘双脚、头部为支点，使腰部离开床面，每日数10次，以患者不觉疲劳或疼痛为宜。
2.2.6下床指导 患者术后3个月内活动或坐立时，穿戴好腰围，保持正确站立姿势、挺胸收腹，避免扭转躯体。下床活动时有人陪护，以免发生意外。下床活动时间应根据患者恢复情况制定，一般术后1d在床上行功能锻炼，术后3d可带腰围下床活动10～20min，术后1w带腰围下床活动2～3h，术后2w活动时间可增加到4～6h。
2.2.7术后并发症 虽然椎间孔镜手术切口小，但也要警惕并发症的发生。如：脑脊液漏、血管损伤、椎间隙感染、尿潴留、感染、神经根损伤等。本组病例术后有1例发生脑脊液漏，均为坐立时头晕，头痛，经医生进一步处理好很快好转。
2.2.8出院指导 术后佩带腰围3个月，坚持睡硬板床，1年内避免重体力劳动，继续加强腰背部功能锻炼，增强肌肉力量。不可久坐沙发、矮凳等，以防止腰部扭曲[6]。并定期到门诊复查。
3 小结
椎间孔镜技术是一种微创手术，手术切口较传统手术小，无需切口拆线，术中出血量少，对患者的创伤小，有利于患者术后功能的康复和生活质量的提高[7-9]。通过围手术期的护理，使患者尽快消除对环境的陌生、恐惧，并通过责任护士及责任组长细致的护理，使患者减轻焦虑的情绪，消除不安的心理。通过对患者术前、术后疼痛VAS评分观察，并与患者沟通交流，对慢性疼痛患者的焦虑具有明显缓解，并且能明显提高患者的生活质量。术前心理疏导并教会患者功能锻炼的方法，术后严密观察病情，病情稳定后并指导患者康复锻炼及健康教育，可显著提高手术效果，也是术后患者正常生活和重返社会的重要保障。
参考文献：
[1]翟群威，朱书秀，张军.实用腰椎间盘微创治疗学[M].北京中国医药科技出版礼，2010：151，539，541.
[2]何升华，彭俊宇，赵祥.经皮椎间孔镜椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症近期疗效观察[J].中国骨伤，2011，24（1）：72-74.
[3]安心茹.舒适护理对前列腺电切术患者舒适度和满意度的影响[J].国际护理学杂志，2012，31（6）：1055-1056.
[4]Macnab I Negative disc exploration. An analysis of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），1991，（53）：891-894.
[5]古伟文，徐峥，蔡贤华，等.经皮椎间孔镜靶向穿刺技术治疗腰椎椎间盘突出症的疗效分析[J].脊柱外科杂志，2013，11（3）：149-153.
[6]贺立新，吴少琼，陈生英，等.后路椎间盘镜下髓核摘除术的护理[J].华夏医学，2006，19（2）；341.
[7]谢旭华，雷云坤，刘伟，等.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症临床疗效观察[J].中国矫形外科杂志，2012，20（5）：463-465.
