时间：2023-03-20 16:24:35
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作为医疗服务机构管理中的重要组成部分，护理管理文化具有以下3个特点：①亲情文化。护理文化要求护理工作者热情地为各类患者服务，做到理解患者、尊重患者和体贴患者，最终用真情赢得患者的赞誉。②实践文化。护理文化始终贯穿并渗透于整个护理服务过程中，更注重人的价值、心理和服务质量，护理工作者应积极研究患者的不同需求，并求得患者在心理和文化上的认同和支持，从而提供优质的服务。③管理文化。护理文化在不断从“以患者医疗为中心”向“以患者健康为中心”转变，它要求多部门、多范畴的各类人员密切配合，突出服务的整体协调性，从而为患者的健康保驾护航。
2改进医疗护理管理工作的途径
2.1树立“以人为本”的护理管理理念理念是行动指南，是行动的核心价值。在护理管理工作中，要使护理工作者切实树立起“以人为本”的服务理念，遵循“以患者为中心”的服务宗旨，积极为患者提供优质的服务。“以患者为中心”即护理工作者要处处为患者着想，切实尊重患者的权利，一切以患者的需求为出发点，以患者满意为目标，为患者提供舒适、安全的人性化服务。比如，在对传染科患者进行护理服务时，应更加维护患者的人格尊严和个人隐私，帮助他们打消讳疾忌医的顾虑，争取患者的协助配合，努力实现治疗效果最优化。
2.2提高护理工作者的职业道德素质护理管理工作的主体是护理工作者，要想建设护理管理文化，就必须积极提高护理工作者的职业道德素质，要求他们在护理工作中充分体现以关爱和尊重为核心的人道主义精神。护理工作者的职业道德素质表现在热爱护理事业、忠于患者和全心全意为患者服务上。因此，要不断地举办培训、开展讲座和举行演讲比赛、读书、征文等活动，对护理工作者进行职业道德教育，使他们养成爱岗敬业、乐于奉献的良好职业道德。同时，还要积极制订和实施相应的约束机制、考评机制。
2.3不断提高护理工作者的基本技能夯实护理工作者的基本职业技能，对护理管理工作至关重要，这是因为护理工作者是护理管理工作的主体，每个护理工作者都是一个为患者服务的平台，代表着和谐的形象。因此，要不断提高护理技能，努力为患者提供最人性化的服务。要想不断提高护理技能，一方面要规范护理技术，比如配药、送药、涂擦和扎针等，要严格按规范程序操作，做到娴熟自如、一气呵成，避免手忙脚乱、毫无章法；另一方面，护理功底要扎实，配药要掌握好剂量，扎针要一步到位，在最大程度上减少患者的疼痛感。
3结束语
在运作上，某镇两公立医院都在对方医院设置了合作医疗驻院代表，驻院代表定期负责发现存在问题的合作医疗病例并将其发给本院相应的各科室主任审核检查，由主任提出病例是否合理的意见，再发往对方医院，由对方医院相应的科室主任做出解释反馈说明，最后经由某镇合作医疗监督管理小组作出分析裁决，对不合理的病例会对相关院方作出一定程度的费用扣减，扣减的金额将会跟相应科室的奖金挂钩，从而在客观上抑制了医院为谋取更多利益在合作医疗上提供过度的医疗服务和药品供应。
2互检模式的效用
2.1合作医疗病例扣减情况
为研究互检模式对于医院工作质量和医疗水平的影响，对某院近年来的互检工作的资料进行了汇总统计，包括合作医疗不过审病例的金额扣减，合作医疗不过审警示病例各项质疑方面数如入院指征，药物使用，检查检验等统计，合作医疗不过审警示病例数各科室统计。陈星海医院2010年扣减的金额总计是93219.92元，2011年扣减的金额是65745.99元，2012年扣减的金额是51409.07元，成逐年下降的趋势，由于2013年统计的月份未满一年，所以从每年的平均每月扣减金额也可看出，2010年的为7768.32元，2011年的为5478.83元，2012年的为4284.09元，2013年的为3102.00元，也是呈逐年下降的趋势，这表明，互检模式在控制不规范的合作医疗报销上起到明显的作用，扣减金额的减少，体现了某院合作医疗业务的完善和质量的加强。
2.2合作医疗不过审警示病例状况
统计某院2010—2013年8月的合作医疗不过审警示病例各项指征质疑方面数，在入院指征上，2010年为21例，2011年为10例，2012年为5例，2013年不完全统计为5例，数量少，呈总体下降的趋势；在药物使用上，2010年为57例，2011年为90例，2012年为85例，2013年不完全统计为51例，数量较多，呈上下波动趋势；在检查检验上，2010年为107例，平均每月8.9例，2011年为78例，平均每月6.5例，2012年为74例，平均每月6.1例，2013年不完全统计为51例，平均每月6.3例，数量多，有稍微下降趋势。从统计数据可以看出，合作医疗不过审警示病例中，药物使用和检查检验的质疑例数占主要比例，今后医院合作医疗业务的改进应着重偏向这2个方面。某院2010—2013年8月的合作医疗不过审警示病例所属科室数，见表1。从表1可以看出，内科的不过审病例数最多，外科与脑科病例数占其次，其他科室的病例数相对少很多，而内科是某医院的特色重点专科，这表明，某院合作医疗业务主要集中在内科科室上，在合作医疗业务的质量上，内科科室医疗工作要面临更高的要求和挑战，建设一支素质过硬，医疗水平高的医疗队伍会是医院发展的重中之重。
2.3互检模式的效用分析
结合以上数据，可以看出，某院合作医疗业务根据每年扣减金额以及平均每月扣减金额的变化和趋势总体在往健康积极的方向发展，但在不过审警示病例质疑方面数上，要重视提高药物使用和检查检验的合理性和准确性；不过审警示病例数主要集中在内科科室，其次为外科和脑系科，这表明了医院专家需要和某镇医院作更多地交流，以求在医疗水平和医疗服务质量上有更大程度的进步。
3互检模式的优势
3.1政府重视
镇财政全面贯彻落实中央、省关于发展和完善合作医疗制度的文件精神，一向积极稳妥地推进合作医疗工作，卫生局每年或一定周期会安排人手检查某院的医疗业务，尤其是在合作医疗业务方面，镇卫生局和两家医院的工作一直保持交流联系，确保合作医疗实施畅通无阻。
3.2对医院发展有利
镇区两公立医院，存在着互相竞争，力争上游的局面，在合作医疗病例的互检方面，不仅是合作医疗业务质量的增强，还间接带动了两家医院的学术交流和水平提高；在病例不过审各项数据的统计中也可以反映医院医疗工作哪些方面的成熟和不足之处，在工作改进上能提供较强的针对性和方向。
3.3合理有效地控制了合作医疗资金的报销使用
合作医疗制度要想长久有效的发展，健全的医疗保障金监管制度是解决该问题的重要举措，在医疗保障金的报销使用上，医院实际上是起着重要的主导作用，该种模式正好可以使医院合作医疗业务在保障医疗质量的基础上尽量减少花费，节约财政资源。
3.4制度完善，流程顺畅，持之有效
该种合作医疗业务模式在该镇开展已有8年以上时间，在病例的检查上诸如病例抽查，相应科室病例数比例，检查时长，反馈到作出最后裁决等环节都有明确的规定，整套机制分工合理，效率良好，让人易于就手。
3.5资金使用合理
镇政府对合作医疗保障资金和合作医疗保障金实行专账管理，专款专用。合作医疗保障资金由参保人集体所有，量入为出，在周期内资金有结余的，结转到下一周期使用，资金不足时，镇财政及时补贴解决。
4互检模式存在的问题
4.1奖惩不兼顾
该种模式合作医疗病例的检查结果只有两种，合作医疗病例过审与不过审，不过审的病例将会采取扣减金额的措施，直接影响医院的科室奖金，这种方法对于医务人员的工作有一定督促作用，但会影响医务人员的积极性，以致医院医疗服务质量受到影响，建议在审查的病例中有独到新颖的做法予以肯定，鼓励医疗服务和医疗方法的创新发展。
4.2实地考察不足
在检查病例的过程中，检查专家也仅在病例上作出核实判断，合作医疗病例的检查还可开设专家实地考察，一方面让专家了解更多的情况，另一方面也给专家提供了一个能面对面的学术交流的机会。
4.3缺乏患者意见
在合作医疗病例的评价中应该包括患者意见，让他们对于自己的医疗服务做个评价，让合作医疗管理委员会小组对病例有更全面、更人性化的裁决规则。
5问题对策
5.1合理设置奖惩机制
该种互检模式只存在惩罚或不予惩罚的处理方法，而没实在的奖励手段，应合理设置奖惩机制，鼓励医务人员的医疗有效创新和服务创新，以便带动医院医疗行业的更大进步。
5.2增加实地考察程序
该种模式目前的操作仅停留在纸面化的层面，应增加实地考察程序，以便做出更加全面合理的判断，同时也可以增进专家对医生医疗方法的深入理解和认识，避免因不了解而产生的误判。
5.3患者意见参与
1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状与出现的问题
1.1城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状
1.1.1个人帐户记入金额除个人自己缴费的2%外,再从单位缴费中划拨一部分,单位缴费剩余部分用于建立医保统筹基金,而统筹基金的筹资水平又关系到报销比例多少问题。这就是说,单位缴费划入个人帐户的钱与统筹基金报销比例是此消彼长的关系,个人帐户划入比例增大就会削弱统筹基金的共济保障作用。以张家口市直医保为例,为解决统筹基金不足,在2006年就将个人帐户划入比例统一下调了0.5个百分点,个人帐户划入比例变为2.4%—2.8%;
1.1.2个人帐户记入金额以个人自己缴费的2%为主,长期以来有相当一部分人的个人帐户出现较大结余,而另一部分人,尤其老年人和患慢特病人员个人帐户上的资金很少,入不敷出。有钱的人不看病,没钱的人看不起病,个人帐户对支付门诊费用起不了什么作用,造成了事实上的不平等,更加重了职工对医保制度的不理解;
1.1.3近几年以来,关于医保卡刷买日用品的问题屡见报端,用医保卡换现金的情况也屡见不鲜,虽然社保部门严格禁止刷医保卡购买日用品,但一些医保定点药店仍然变着花样打医保卡的主意,骗保行为依然我行我素。这显然都是个人帐户惹的祸,不仅没有抵制医院的医疗费增长,而且还造成个人帐户的更大浪费。而有的地方采取的开放式管理方式,“取消医保对个人帐户的限制,将个人帐户资金放在参保人员个人名义开设的存折里,参保人员上银行就能取出现金买药或看病”的方式,更与个人帐户的建立初衷相悖,个人帐户名存实亡。
1.2.2个人帐户里的沉淀资金越积越多,社保部门要像银行一样,不仅为职工建立个人帐户信息,更要保证个人帐户资金安全准确,不能出错。这就要求社保部门要建立先进的计算机网络信息系统进行实时管理,做好医保数据的异地存储备份,定期对设备进行维护、更新,对软件进行优化、升级,这就会发生相当高的管理成本。2007年9月西安市医疗保险基金管理中心曾发生过网络系统问题,导致部分职工医保卡个人帐户资金丢失或增加,给当地参保职工带来不小的恐慌;
1.2.3社保部门医保信息系统与定点医院收费系统需要通过接口软件进行数据交换,医院须设立医保专用窗口。使用医保卡在定点医院门诊交费,其实是通过IC卡读卡器“读出医保卡个人信息数据送往医保系统确认,医保系统返回个人基本信息,医院收费系统据此进行收费;医院收费系统需将收费明细项目、金额传送给医保系统,医保系统根据医保政策及病人的基本信息,计算出个人帐户支付金额、个人现金支付金额等数据,并将其返回给医院收费系统,医院收费系统据此打印发票并写入医保卡”的数据读写过程,而这个数据处理过程,势必延长医院收费系统的打印发票时间,容易引起病号排长队等候交费,造成参保人看病难的情况发生;
1.2.4医保卡个人帐户的设立直接导致医保定点药店的产生。药店竞争本来就比较激烈,利润又比较低,为了争取到定点药店的资格,每个药店需要先配备好系统、微机、打印机及网络费、材料费等,白增加六七千元的负担,所以只好想方设法从医保卡上牟利了,出现主动配合医保卡持有人变相销售生活用品、保健用品、医保卡换现金等情况,而医保部门对他们的监管又力不从心。
1.2.5个人帐户里的资金归职工个人所有,这就要求参保职工须加强对自己医保卡的管理,防范医保卡个人帐户被冒用。然而在现实使用过程中,给医保卡设置密码以后,会遇到很多问题,比如延长了患者在医院的交费等候时间;而密码遗忘则须出示身份证到医保中心办理密码更改手续,这势必又会影响患者及时就医就诊问题。而大部分老年群体以及突发疾病等人群为使用医保卡方便,干脆不设置密码,这大大增加了医保卡遗失后个人帐户被人冒用的风险。
2针对城镇职工基本医疗保险个人帐户存在问题的对策与建议
实践证明,城镇职工基本医疗保险个人帐户的管理现状已经与建立初衷相悖。权衡利弊,针对暴露出的问题,在不增加企业和个人负担的情况下,笔者建议取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置。而取消城镇职工基本医疗保险个人帐户设置的对策,可以有以下几个方面的好处:
(1)职工个人不缴费或发放现金,不仅有利于增强个人医疗消费约束意识,减少医疗资源的浪费;更有利于个人进行了多元化理财,确保个人资产保值增值,从而承担起个人的养老和医疗问题;
(2)若实施单建统筹基金不降低单位缴费比例,单位缴费全部进入社会统筹基金,用于医疗保险住院病人和门诊慢特病患者的报销补助,更能体现统筹基金的共济保障作用;而若降低单位缴费比例,则可降低企业社保费用支出,提高企业的参保积极性。张家口市直医保对困难企业就实行单建统筹基金政策,单位缴费比例由实行统帐结合的6.5%下调为4%,大大提高了困难企业的参保率,体现了社会保险的广覆盖原则;
(3)一座中等城市一般要设立一二十所定点医院和近百所定点药店,取消个人帐户后就不用再设立定点药店,社保部门则可将有限的人力物力全部用于定点医院的监管上,提高定点医院服务质量,更好地为参保职工服务;
(4)社保部门可以清除医保信息系统中大量个人帐户充值和消费记录,提高医保信息系统运转效率;定点医院取消医保卡门诊刷卡程序,可以大大提高定点医院收费系统运行效率。这样可以缓解一下当前医、患、保三者的对立矛盾。
【关键词】肝炎，乙型，慢性；治疗；拉米夫定；干扰素
0引言
拉米夫定(LAM)通过特异性的阻断嗜肝病毒DNA的合成，显著抑制HBV的复制，目前已广泛的应用于乙肝的治疗［1］，长期应用LAM其耐药突变的发生率为16%~43%.突变发生后一方面降低疗效，另一方面使肝病活动，甚至诱发重症肝炎，为此我们采用了LAM与干扰素联合对抗乙肝病毒变异进行了临床试验，取得了明显的治疗效果.
1对象和方法
1.1对象
200202/200407住院的HBeAg和HBVDNA阳性，丙氨酸氨基转移酶（ALT）异常，均经过LAM正规的治疗12~18mo的患者80(男48，女32)例,年龄20~52岁.按1∶1的比例随机分为2组，其中LAM与干扰素共用为联合治疗组，LAM单独为对照组.联合治疗组：INFα1b，隔日5MU，im,及LAM100mg/d；LAM组LAM100mg/d，口服，共12mo，慢性乙肝的诊断标准符合2000年西安全国传染病与寄生虫病学术会议修订的病毒性肝炎防治方案标准［2］.
1.2方法
①肝功能用美国Beckman全自动生化仪及其配套的试剂检测；判定标准；治疗后ALT降至正常参考值为显效，有所下降为有效，无下降者为无效.②HBVM用酶联免疫法试剂由美国Abbott公司提供；e抗原的判定：e抗原转阴，产生e抗体，若e抗原转阴，但没有产生抗体表示基因突变.③HBVDNA用荧光定量聚合酶链反应PCR检测，由广州达安基因诊断中心提供仪器和试剂盒，截止值为103copies/mL；判定标准：HBVDNA转阴的标准是0.001PG/mL，约等于100copies/mL.④YMDD变异用基因芯片检测［3，4］，以HBV序列（GenBank4490408）为模板设计以下引物：上游引物：5′GATGTGTCTGCGGCGT3′，下游引物：5′GTAAACTGAGCCAGGAGAAA3′，在50μL含20mmol/LTrisHCl,50mmol/LKCl,2mmol/LMgCl2,0.2mmol/LdATP,dTTP和Cy5dCTP(英国Amersham公司产品)，100mmol/L引物、2UTaq酶的体系中，经95℃5min预变性，以94℃30s,50℃30s,72℃30s循环30次，扩增并标记长度为308bp的待测片段.扩增产物经乙醇沉淀纯化，55℃杂交30min,45℃洗两次，晾干扫描，计算判读按每块芯片检测4位点计可测得基因突变数同时可获得确切的突变类型.⑤肝脏组织病理的变化用肝穿刺活检的方法对肝脏的炎症程度进行检测，每个受试对象都接受2次肝穿.用放免法对肝纤维化程度进行检测.
统计学处理：用SPSS10.0软件，记数资料用χ2检验，计量资料用成组t检验.
2结果
2.1均衡性检验两组在性别、年龄、病程、ALT、乙肝病毒e抗原和乙肝病毒定量方面无明显差异（P＞0.05）.LAM组：40（男25，女15）例，年龄（36.26±1.25）岁，病程（12.20±1.61）mo,ALT（86.07±1.26）,乙肝病毒e抗原阳性（40例）、乙肝病毒定量阳性（40例）；联合治疗组：40（男23，女17）例，年龄（36.18±1.75）岁，病程（12.01±1.23）mo,ALT（87.25±1.34）,为乙肝病毒e抗原阳性（40例）、乙肝病毒定量阳性（40例）.
2.2治疗后在ALT，HBeAg，HBVDNA的变化联合治疗组ALT复常率、HBeAg和HBVDNA转阴率明显的高于LAM组（P<0.01,Tab1).表1两组治疗后ALT、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒定量方面的比较（略）
2.3肝脏组织病理的变化治疗后两组肝脏组织病理的改善，LAM组为45.0%(18/40);联合治疗组为87.5%
(35/40)，联合治疗组肝脏组织病理的改善明显高于LAM组（P＜0.01）.
2.4对治疗后基因突变的检测在常规PCR检测中，发现LAM抗病毒作用在短期达到较好效果，但随着抗病毒时间的延长，治疗效果反而有减弱的现象，为此用基因芯片技术对有关标本进行了进一步的检测，观察HBVYMDD变异，LAM组基因突变数为80%(32/40)，联合治疗组基因突变数为37.5%(15/40)，LAM组突变率明显高于联合治疗组（χ2=14.907，P＜0.01）.
3讨论
虽然LAM是目前治疗乙肝的主要药物，它可迅速抑制HBV的复制，在短时间间内使HBVDNA转阴，肝功能和肝脏组织学得到改善［5］，但是在其抗病毒治疗过程中可出现HBVYMDD变异，其突变率高达16%~43%［6，7］，给治疗带来许多困难，是继续用药还是终止用药，一直是临床工作争论的焦点，现在还无定论.体外实验证明，YMDD突变发生后LAM的用量提高105~106倍［8］，应该停药或更换其他的药物治疗.由于缺乏相应的临床资料也有专家认为；体外实验并不能说明体内LAM的效果，因此即使出现耐药，还应继续用药.针对这一临床问题，我们采用了LAM联合干扰素对乙肝病毒变异进行了正规的治疗，通过治疗临床观察表明：LAM和干扰素联合治疗可显著的减少YMDD变异的产生，能有效的抑制野生株并能控制突变株的发生已获得满意的治疗效果.可能因乙肝的发病机制是持续的胞内病毒复制和细胞介导的免疫损伤，所以联合治疗仍然是慢性乙肝抗病毒治疗的主要方向，即在抗病毒治疗的同时进行免疫调节治疗.治疗后可使血清转换率、肝脏的炎症及纤维化程度得到了明显的改善，也使HBVYMDD变异出现了抑制或是延缓的发生.LAM联合干扰素对乙肝病毒变异应该是理想的治疗.
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1.1资料:
收集整理2010年5月－2014年7月间我院门诊及病房收治的急性胰腺炎病例44例，男29例，女15例，年龄22－70岁。体征:以上腹部疼痛为主，持续性、加剧性、扩散性。个别病例伴有腹肌紧张;检查所有病例的血尿淀粉酶升高。B超查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润;患者心律不齐，血压下降。
1.2一般处理:
禁食。吸氧。中心静脉全胃肠外营养。如葡萄糖500g，10%氯化钾40m1，复方氨基酸750m1，如血压不低可给25%硫酸镁8－10ml;适当给予白蛋白或血浆;按血糖量酌情给予胰岛素。解痉止痛选择盐酸哌替啶加阿托品。急性胰腺炎病例发生低氧血症的概率大，容易并发呼吸功能不全。建议早期应持续吸氧。补足血容量;改善胰腺微循环的用药选用复方丹参、低分子右旋糖酐。纠正患者的高凝状态。采用生长抑素类药物，对胰腺细胞有保护作用，阻断胰酶的进一步激活与释放，防止全身炎症反应综合征。大剂量有效的抗生素以防治感染。适当选用脂溶性维生素A、C、E、萝卜素等，阻止或预防系统性炎症反应综合症发生和发展的作用。中药制剂辅佐。我院中药局提供。肝郁气滞型病例采用是"疏肝解郁，理气止痛"的治法。方药组成:柴胡、醋炒陈皮、炙甘草、郁金、川楝子、元胡、蒲公英、枳实、枳壳，厚朴、川芎、枳壳、芍药、香附、黄芩。胃肠热结型病例选择通腑泻热，理气止痛方法用药。大柴胡汤加减。柴胡、大黄、生姜、大枣、芒硝、黄芩、半夏、枳实、白芍、厚朴、川楝子等。胆胰湿热型病例治则以"清热利湿，散结止痛"为主。龙胆泻肝汤加减:龙胆草、黄芩、栀子、柴胡、车前子、通草、当归尾、生地黄、生甘草、藿香、白蔻仁、金钱草。热毒蕴结型病例治则"清热凉血，解毒散结"为主。黄连解毒汤。主要药物:黄芩、黄连、黄柏、牡丹皮、生地榆、栀子、犀角、生地黄、赤芍、白茅根、茵陈。
1.3结果:
入选的44例病例，经过上述保守治疗，43例度过危险期，住院10－17天。康复出院。一例病例入院较晚，胰腺坏死，形外科治疗，康复。
2.生活护理配合:
危险期渡过后，今早给与饮食调理。宜吃清淡有营养，流质的食物;还可以给与少量米粥、素挂面、素馄饨、素面生、面包、水果等。患者白细胞淀粉酶减至正常后可给以、杏仁茶、果汁、果冻、、稀藕粉等糖类食物。适当吃些蒸蛋清，少量南豆腐汤食品。胆源性急性胰腺炎最好不要忌食油腻性食物，否则胆汁又能激活胰腺中的消化酶，可使病情加重。因此，含脂肪较多的食物应禁止食用。忌辛辣刺激调味品，如辣椒、花椒粉、咖哩粉等。急性水肿型胰腺炎病例可以食用各种瓜果汁，有清热解毒功效。
3.小结
理念创新是老干部护理工作的需要，同时也是提高护理质量必须要遵循的原则。在日常工作中老干部常见的疾病主要是高血压、糖尿病、颈椎病、老年痴呆等，日常的治疗主要是以口服药为主。创新护理理念就是在具体的工作中不能仅限于疾病的诊断、治疗和健康教育，同时还应关注老干部的心理需求和情感需求。
2、以“整体疗养”护理法，优化护理质量
“整体疗养”是为适应老年疗养护理发展，以“疗养员为中心”的办院宗旨的确立而提出的新型疗养护理观念，强调以人为本的护理理念，“整体疗养”方案的制定与实施，遵循生物—心理—社会医学模式的观念，不是局部治疗，而是从保健、预防、康复、健康教育等方面整体实施全方位的疗养护理，提高疗养效果。
2.1对疗养员进行保健和老年健康知识教育
由于“整体疗养”的核心是以“疗养员为中心”，因此，疗养院应经常性地对疗养员开展保健知识和老年健康知识的教育讲座，以丰富、活泼的形势进行讲解，指导和协助疗养员纠正不良嗜好，提高其坚持正确护理措施的自觉性。
2.2综合应用疗养因子
疗养因子指在特定休养环境中用于增强体质、预防恢复的保健手段，包括自然、人工、社会心理三类疗养因子。老年人由于体质较弱，在对其疗养护理中，三类疗养因子应配合得当，多种疗养因子交替应用或连续应用等方法，相互协同，以达到提高疗养效果的目的。
2.3运用“同事支持系统”建立情感关注，提高护理质量
“同事支持系统”是指相同压力源和健康问题的人群，建立的一种提供情感关注、工具支持和信息提供的社会网络[2]。依据“整体疗养”“以人为本”的疗养理念，在疗养院的护理中应积极营造同事支持的氛围，例如在学习中由一人授课大家听课的模式改为共同参与模式，锻炼疗养员的反应和综合分析能力，同时疗养院应倾注对疗养员的关爱，微笑多点，赞扬多点，使疗养员感觉到被支持，从而提高其护理的积极性，达到优化护理质量的目的。
3、实施“零缺陷”护理，提高老年人护理效果
“零缺陷”护理又称无缺点护理，即“第一次就把事情做对”，就是事先采取错误防治管理体系，充分发挥人的主观能动性，实现护理零投诉的目标，“零缺陷”护理模式的应用可以有效避免对老年人的护理服务过程中的一些“没想到”和“想不到”的意外发生。要达到零缺陷护理，应根据老年的身心实际情况，掌握正确的心理、饮食、运动等疗法展开疗养护理。
3.1运用“自然疗养因子”配合心理治疗
老干部大多年龄较大、患病较多，且离退休后的生活环境落差较大，心理上易多疑、焦虑和情绪不安，情绪不安，因此，心理护理显得尤为重要。在护理中，传统的心理疗养进行硬性心理干预，其效果不是很理想，应根据其特殊性，运用“自然疗养因子”配合心理治疗，即采用温泉、景观、日光浴等自然疗法进行综合性心理治疗，帮助老干部自然树立健康的心态。
3.2以营养学为基础，采取针对性的饮食疗养
饮食疗法是疗养的基础措施，对老干部的饮食疗养应做到营养丰富、合理搭配，通过健康科学的饮食，达到好的疗养效果。首先，在饮食的搭配上，由于老干部年龄大、活动量小，其每日摄取的热量约1800~1900kcal[3]，因此应以素食为主，选择易消化的食材，注意荤素搭配、粗细粮搭配，以“早上吃好、中午吃饱、晚上吃少”为原则，主张饮食有节、定时定量。其次，在饮食禁忌上，老年人最常见的疾病：高血压、糖尿病、颈椎病、老年痴呆等，因而，饮食上提高多食蔬果、鱼类、豆制品，选择芹菜、菠菜、土豆等降血压的食材和木耳、洋葱等改善动脉硬化的食料，对于糖尿病患者提倡高纤维食物，主食量严格控制在每日250~300g，避免脂肪餐。
3.3运用“水浴体疗操运动”进行运动康复疗养
运动可以增加肌肉和脂肪对葡萄糖的利用，降低血糖。传统的运动疗法没有新意，久而久之容易使老干部失去运动兴趣。因此，可运用“水浴体疗操运动”进行运动康复疗养，即由疗养员带领入选者到浴场制定区域，在体疗医生的指导下完成我院设计的水浴体疗操，全套8节，分别是：浅水站立热身操、浅水坐浴操、摆臂泼水操等。每周5次为一疗程，每次运动40-60min。此法可以有效改善病情，提高老干部的生活质量。
我院从2008年2月至2011年1月共收治应用蓝光照射配合中西药口服治疗新生儿病理性黄疸143例患儿。男81例，女62例；发病年龄为生后24h~25d；其中有67例足月儿，27例早产儿，8例过期产儿。其原发病因分别为新生儿窒息53例、新生儿败血症38例、新生儿肺炎41例、新生儿溶血症11例，均以间接胆红素增高为主。除对因治疗外，均用蓝光照射配合中西药口服治疗。
2治疗
2.1蓝光照射治疗
蓝光箱子，使用波长为420～470nm的蓝光荧灯进行治疗。在箱内加2/3的水（必须是蒸馏水），将水的温度恒定在30～32℃，湿度控制在55%～65%。灯管的患儿的距离为35～40cm。对于烦躁不安的患儿在放进箱内之前，可给予镇静剂。待光疗箱的温度预热之后，便打开蓝光灯，将患儿放进箱内，将患儿的头偏向一侧（防止呛奶、溢乳后窒息）。照射时间12h／d，一共治疗3～6d。
2.2口服妈咪爱
患儿在接受蓝光照射治疗的基础上给予妈咪爱（枯草杆菌二连活菌颗粒）口服。
2.3中医治疗
退黄汤是我院中药房煎制的，100ml／包，其组成的成分包括：茵陈10g，栀子3g，大黄3g，黄芩6g，白术5g，茯苓5g，甘草3g，泽泻5g，将这些中药水煎内服2次／d，通常7d为一个疗程。
3疗效标准
患儿在接受治疗7d之后，显效：黄疸现象明显的消退、精神好、吃奶好，经过皮肤测定胆红素值＜119.7μmol／L；有效：患儿的黄疸现象大部分消退、精神较好、吃奶较好，经皮肤测的胆红素值为119.7μmol／L～171μμmol／L；无效：黄疸并未明显的消退，且病情有所加重，经皮肤测得胆红素值＞171μμmol／L。
4结果
本组的143例患儿中显效129例；有效11例；无效2例。
5观察与护理
5.1光照疗法的护理
第一，用黑布、黑纸遮盖眼睛及，放入箱内。第二，箱内温、湿度要适宜。第三，每1~2h测体温1次，腋下温度超过38℃时，应调节箱温。第四，照射期间注意观察患儿精神、呼吸、脉率、黄疸等，若见烦躁、哭闹、发热、皮肤花纹等应查找原因，及时调节箱温或停止照射。对由不适应环境引起的哭闹，可给予触摸皮肤，以满足其生理需要。第五，多喂糖水，以防脱水或电解质失衡。第六，注意观察大小便性状及数量，因光疗患儿大便可见绿色或棕色稀便，尿液色深。第七，蓝光灯管若为单面，可每2h翻身1次，以提高疗效。第八，详细记录照射时间及灯管使用时间，若累计使用1000h，应更换灯管。
5.2生命体征及精神状态的观察
观察体温、脉搏、呼吸等变化，判断有无感染以及有无核黄疸的发生。新生儿一般精神状态良好，若出现嗜睡、精神萎靡、吸吮无力、惊惕不安、两目斜视、四肢强直或抽搐等反应差、拥抱反应减弱等，应及时报告医生做好处理。
5.3皮肤颜色观察
记录婴儿出生后即应密切观察皮肤黄染情况，注意出现的时间、加深的速度、黄染的程度、消退的时间、是否有退后复黄的情况，以利于及早明确黄疸的性质。并应注意必须在自然光源下观察黄疸。黄疸最早发现于巩膜，再见于皮肤。观察新生儿黄疸的颜色、部位变化，可判断黄疸的严重程度。若新生儿黄疸从巩膜、头面部，逐渐扩散到四肢、手足心，且颜色加深，说明黄疸逐渐加重，应引起临床的高度重视。
5.4大小便观察观察
记录患儿粪便、尿液颜色及量的变化情况。尿液颜色变化，反映黄疸轻重变化，新生儿溶血病引起的黄疸，尿液呈酱油色；粪便由浅黄转为白色，应考虑胆道闭锁引起的黄疸。所以，大小便观察有助于查找病因及时诊断和治疗。
5.5喂养护理
母乳性黄疸者，嘱暂禁母乳，给予人工喂养。同时对其母亲用茵陈、金钱草、车前草煎水代茶饮用以清热利湿，且饮食宜清淡，忌辛辣煎炸之品及生冷、发物。患儿应多饮水，以利小便，使湿热随尿排出而达退黄目的。
5.6健康宣教
大多数新生儿家长缺乏对黄疸的认识，思想上不够重视，要向家长讲解黄疸原因及临床表现以及治疗护理措施，严重时可引起核黄疸，致婴儿死亡，取得家长信任，保持良好医患关系，他们会主动配合医护人员做好婴儿的观察、治疗和护理。部分家长因不赞成继续使用而中断中药治疗，经调查询问，个别家长认为效果不明显，另有家长认为喂患儿中药苦而拒绝坚持下来，说明使用中西医结合疗法还需要大力宣传和推广。
【关键词】异位妊娠；甲氨蝶呤；护理
目前对无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的非破裂性输卵管妊娠患者，尤其是需要保留生育功能者可采取药物保守治疗。目前首选甲氨蝶呤（MTX）。MTX杀胚迅速，简单易行，疗效确切，副作用小，亦不增加以后妊娠的流产率和畸胎率。由于治疗方案的特殊性，对相应的护理工作也提出了新的要求。
一、临床资料
1.1一般资料选择本科2005年7月~2006年3月异位妊娠住院患者共31例，年龄22～38岁，孕1~4次，其中1次6例，2次12例，≥3次13例。均有停经史和盆腔包块且包块<4cm，有阴道流血并伴有一侧下腹隐痛，血绒毛膜促性腺激素（β-HCG）156～2000mmol/ml。入选标准：（1）无药物治疗的禁忌证；（2）生命体征稳定，无活动性腹腔内出血；（3）盆腔包块<4cm；（4）无胎血管搏动；（5）血β-HCG<2000mmol/ml；（6）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（7）肝肾功能及红细胞、白细胞、血小板计数正常；（8）要求并同意保守治疗或保留生育功能并签字者。
1.2治疗方法将MTX0.4mg·kg-1·d-1溶于生理盐水500ml中静脉滴注，5d为1个疗程，给药期间应检测β-HCG及B型超声严密监护。如用药后14dβ-HCG呈下降趋势并连续检测3次均为阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效；若β-HCG不降或反而升高，症状不缓解或反而加重为无效，若有内出血应考虑急诊手术治疗。如血HCG下降慢，盆腔包块缩小不理想，可间隔14d后行第2疗程。
1.3疗效评价用药3d后B超检查胚囊萎缩，2次检查血β-HCG值明显下降，阴道出血减少，腹痛减轻，计为有效。
1.4治疗效果住院观察10～20d，药物治疗后B超显示胚囊萎缩29例，1例血β-HCG由治疗270mmol/ml上升至治疗后的460mmol/ml，B超检查盆腔包块增大，剖腹探查为输卵管壶腹部妊娠。1例自觉腹痛难忍要求手术，术中见胚胎死亡，但内出血约500ml。
1.5副反应31例患者中治疗期间有腹痛者16例，轻度恶心及胃部不适10例，停药后症状均消失。
二、护理
2.1一般护理需密切观察患者的一般情况、生命体征，尤其应注意阴道出血量与腹腔内出血量的比例。护士应告之患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、坠胀感明显等，以便及时发现病情变化并给予相应处理。若患者出现腹痛、阴道出血等异常情况，应及时报告医师，同时做好输液、输血及腹部手术的准备工作。患者应卧床休息，避免突然变化及增加腹部压力的动作(如用力排便)，从而减少异位妊娠破裂的机会。注意外的卫生。护士应指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁的物质，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。
2.2用药护理向患者及其家属介绍治疗计划，包括用药的目的、方法、副作用等，使患者消除恐惧心理，同时配合医师行相关辅助检查：血尿常规、肝肾功能、β-HCG、B超等。(1)腹痛症状：用药后最初3d出现轻微的下腹坠胀痛，可能和MTX使滋养细胞坏死、溶解，并与输卵管管壁发生剥离，输卵管妊娠流产物流至腹腔刺激腹膜有关。如腹痛加剧须及时报告医师，做好术前准备;(2)注意观察阴道流血及阴道排出物情况：滋养层细胞死亡后，不能支持子宫蜕膜组织的生长而出现阴道流血，特点为阴道流血呈点滴状，量不多，色呈深褐色。只有腹痛而无阴道出血者多为胚胎继续存活，腹痛伴阴道出血或阴道排出蜕膜通常第4d出现点滴状阴道流血。
2.3心理护理异位妊娠者随时有胚囊破裂引起大出血的可能，且大多数患者对MTX治疗异位妊娠不了解，表现为紧张和担心，甚至持怀疑态度。符合适应证且主动要求保守治疗者，因惧怕手术而产生急于求成的急躁心理，尤其是未生育者心理压力大，担心异位妊娠影响生育。护理人员应及时向患者说明MTX保守治疗可避免手术创伤及腹腔干扰，方法简便，毒副作用小，成功率高，有保留生育功能等特点。同时应详细交待治疗过程中的注意事项及可能出现的不良反应，以诚相待，因人施护，使患者树立战胜疾病的信心，顺利完成治疗。
2.4不良反应的护理副反应：(1)胃肠道反应，包括口腔炎、口唇溃疡、咽喉炎、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消化道出血;(2)肝功能损害;(3)骨髓抑制，主要引起白细胞和血小板减少。口腔溃疡是患者不良反应的首发体征，可用亚叶酸钙解毒，本组中治疗期间出现腹痛者16例，轻度恶心及胃部不适10例，停药后症状均自行消失。
2.5出院指导注意会卫生，减少盆腔炎的发生;再次妊娠宜在半年后;禁性生活1个月，加强营养;每月门诊复查1次，以了解包块和游离液吸收情况;对有生育要求的患者用药3～4个月后行输卵管碘油造影，以了解输卵管通畅情况。
三、讨论
MTX为一种对滋养细胞肿瘤高度敏感的化疗药物，可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收，故杀胚作用肯定。使用药物治疗能使异位妊娠组织完全溶解，无管壁损伤，避免因手术造成的瘢痕及周围组织的黏连，且操作过程简便易行，痛苦少，大大减少了医疗费用。但在治疗过程中应严格掌握用药指征和用药方法，积极配合医师密切观察病情，给予正确的用药护理和心理护理，及时处理不良反应，严密观察异位妊娠症状缓解情况，是取得治疗成功的关键。
【参考文献】
关键词：OEM模块无线收发模块UART协议中央监护系统
多参数监护仪是临床护理中的重要设备，该设备可以监测病人的心电、血压、血氧饱和度、呼吸率、脉率和全温等生理参数。目前，国内普遍使用带有CRT或LCD显示屏有便携式监护仪，该仪器能够进行实时的数据和波形显示，并且操作比较灵活，因此主要用于协助医生诊断和分析病人的病情。然而由于其体积较大、耗电量高（接220V交流电或内置电流），因此不便于病人随身携带，更无法同时对多个病人进行监护。本文设计的无线集散医疗监护系统坷以弥补上述之不足。该系统由于采用三个独立的OEM模块进行生理参数测量，每个模块分别和一个具有无线收发功能的控制显示模块相连构成独立的装置，因此每个模块的耗电量大为减少，何种也相应减少。病人可以根据不同的需求选择不同的模块使用，每个模块上的LCD显示屏可以实现显示测量信号是否正常。所有这些模块都跟上位机进行无线信息交互，PC机可以给每个模块注册一个唯一的序列号，并可以访问每个模块的信息，对该信息进行存储、分析、显示、报擎等，这样就非常方便地实现了许多模块的扩展，即实现对这多个病人的实时监护。
1系统结构及工作原理
该系统主要由硬件和软件两部分构成。硬件主要包括PC机和三种独立的模块，即心电模块、血氧模块和血压模块，这三种模块都是由OEM模块和控制显示传输模块组成。心电模块主要用来测量心电、呼吸率、体温等参数；血氧模块主要用来测量血氧饱和脉率等参数；血氧模块主要用来测量血氧饱和度和脉率等参数；血压模块用来测量血压参数。软件部分主要是上位机的中央监护软件，包括数据库部分和用户界面。图1是无线集散医疗监护系统的结构框图。
图1
图1中，各OEM模块都和PC机通过无线传输模块进行串口通讯来交换信息。各OEM模块采集的数据在PC机上进行处理后被存储。用户可以在中央监护软件界面上选择任意模块查看实时采集来的数据或波形，软件可对数据自动作出分析，发现异常及时发出报警信号。
2各模块功能与特点
2．1控制显示传输模块
控制显示传输模块以Atmega161单片机为核心，外接WGM-12864图形LCD模块、按键和NRF903无线收发模块。其电路结构如图2所示。
Atmega161是Atmel公司生产的一款低功耗CMOSRISC的8位单片机，其具有1MIPS/MHz的性能，16K字节的FLASH，512字节的EEPROM，1K字节的存储器，35个通用I/O口，32个通用工作寄存器，三个定时器，内外中断源，两个可编程的UART、SPI口以及三种可以通过软件选择的节电模式。
WGM-12864B模块是单色图形点阵液晶显示模块，点阵数为64×128。其8位数据线与Atmega161的PA口相连，D/I表示数据总线上的信号是点阵数还是控制命令字，R/W表示当前操作是读或写操作，E是使能控制端，RST是复位端，CS1、CS2是左右点阵区选端。PC1、PC2、PB1、PB0为功能选择键，可以和LCD一起形成菜单方式的人机交互界面，控制相应的OEM模块。在工作模式下LCD可以显示从OEM模块获取的相关数据信息。
NRF903模块是无线收发模块。NRF903是NORDIC公司推出的单片无线收/发一体芯片，它采用Bluetooth（蓝牙）核心技术设计，在一个32脚的芯片中包括了三段高频发射、高频接收、PLL合成、I/Q调制、I/Q解调、多频道切换、异步通讯接口等，其编程接口CFG_CLK（配置寄存器时钟）、CFG_DATA（配置寄存器数据）、CS（配置寄存器片选）分别和Atmega161的SPI口PB7（SCK）、PB5（MOSI）、PB4（SS）相连，可对工作频率、通道、输出功率和输出时钟频率等参数进行编程设置。设置CS为高电平，来自单片机的14位控制字，在每个CFG_CLK编程模式时钟信号的上升沿，将CFG_DATA端上的逻辑值写入组态寄存器，编程信息被装入，参数设置完成。STBY、PWR_DWN分别和Atmega161的PD6、PD5相连，可以设置为待机或掉电模式。数据接口DATA和Atmega161的一个UART1口相连，用来接收和发送数据。TXEN脚和PD7相连，用来控制数据的收发。
图2
2.2心电OEM模块
心电OEM模块采用北京迈创通元电子仪器有限公司的BT007七通道心电板。BT007能够自动测量人体的心电波、呼吸波、心率、呼吸等、体温等参数，具有如下特点：同步七通道心电波，四级程控增益，三级滤波方式（诊断方式、监护方式、手术方式），起博脉冲抑制功能，导联脱落报警，心率范围20～250BPM，抗除颤及电刀干扰，阻抗呼吸，呼吸率范围5～99BPM；采用双体温测量，测量范围为0～50℃，显示精度0.1℃,测量精度0.2℃。与用户的通讯接口与UART串口通讯方式，内部有两种通讯协议：同步三通道心电协议与同步七通道心电协议，可以通过跳线选择。同步三通道心电协议的特点为：19200波特率，8位数据，1个起始位，一个停止位，无奇偶校验位；同步七通道心电协议的特点为：28800波特率，8位数据，1个起始位，一个停止位，无奇偶校验位。可以通过MCU向该模块发送控制字，控制心电增益、滤波方式等；心电板向MCU传送的数据，以1个字节数据头加若干字节数据为一组，成组发送，其中数据头为251～254，数字字节为0～250。MCU可以对这些数据进行归类存储、分析、显示并实时传送给PC机。
2.3血氧OEM模块
血氧OEM模块采用北京迈创通元电子仪器有限公司的DIGISAT脉搏血氧模块。该模块通过TTL电平的UART口与MCU进行通讯。它可以提供如下数据：动脉血氧饱和度、脉率、体积扫描图、棒图、信号强度和状态信息。它的通讯协议和BCI通讯协议兼容，数据传送波特率为4800bps，传送格式为：8位数据+奇偶传送波特率为4800bps，传送格式为：8位数据+奇偶校验位+1个停止位。每秒钟向MCU发送60个数据包，每个数据包为5个字节。
2.4血压OEM模块
血压OEM模块采用北京迈创通元电子仪器有限公司的BTN602无创血压测量模块。该模块也通过TTL电平的UART口与UCM进行通讯。其接收外部命令后，完成相应操作，返回系统状态和相应数据。数据格式为：起始位+8位数据位+1位停止位，无奇偶校验位，波特率为4800bps。
图3
3软件系统的设计——中央监护软件
该软件采用VC语言进行设计。在同医院以往管理系统结合的前提下，按照统一规范的原则，实现了新老系统的有机结合，充分保证了原有系统的独立可靠性，实现了软件结构的模块化和重构性。该系统首先需要管理员将入院病人信息手工录入到计算机系统，其中关键信息保存到中央数据库服务器中；然后对数据库中的关键数据进行排序、统计、分类。按照类别把数据复制到各个部门的监护中心数据库中，当启动监护需求时，开始对病人进行监护并记录。病人的监护数据报警级别可根据监护需要进行调节。查询时，可分别显示关键数据和图像，并中对查询的关键数据进行备注，对图像进行批注，还可批量打印输出关键数据和图像文件。其软件系统结构如图3所示。
