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[关键词]中国、加拿大；医学教育模式；比较分析
加拿大是世界上医学教育模式比较先进的国家，我国医学模式和加拿大之间还存在着一定的差距。对比中国和加拿大的医学教育模式，充分认识到我国教育模式自身的不足，可以完善我国的医学教育体系，培养符合世界潮流，满足人们需要的高素质、高水平的医师人员。
1医学院校的比较
医学专业是加拿大的热门专业之一，在加拿大有17所公立医学院校，历来深受政府以及人民的重视[1]。加拿大著名的医学院校，主要有麦吉尔大学、蒙特利尔大学、多伦多大学、皇后大学、不列颠哥伦比亚大学、阿尔伯塔大学、麦克马斯特大学、卡尔加里大学、渥太华大学、萨省大学等[2]。每个大学都配有教学医院来配合学校的教学，作为临床教学基地，以便更好地服务于教学实践。在中国，大多数是综合性的专业类院校，在学校内部设立医学院，根据2017年最新的数据显示，有超过百所院校设立医学院，2017中国最佳医学院校综合排行榜前几名是：上海交通大学医学院、北京协和医学院、北京大学医学部、复旦大学上海医学院、首都医科大学、四川大学华西医学中心、华中科技大学同济医学院、中南大学湘雅医学院、中山大学中山医学院、浙江大学医学院等[3-4]。对比加拿大与我国的医学院校可以发现，加拿大医学院校的知名度要普遍高于中国的医学院校[5]。根据2017年的世界大学医学院排名的最新排名结果显示，多伦多大学位于第12位；素有“北方哈弗”或“加拿大哈弗”的麦吉尔大学，排名第27位；英属哥伦比亚大学排名第28位；麦克马斯特大学排名第33位，在100名以内的大学有7个，400名之内的有16所院校。中国有13所大学进入前400名的排名，其中，只有北京大学、国力台湾大学以及国力阳明大学（台湾）位于前100之列[6-7]。由此可见，我国的医科大学知名度还远远不如加拿大，存在着不小的差距。我国应该继续深入打造知名学府，提高世界竞争力。
2医学教育模式的比较
2.1入学条件
加拿大受美国的影响，实行北美医学模式，入学条件是完成三到四年的本科学习（也有部分学校招收本科二到三年的学生），获得学士学位之后才有资格进入医学院进行学习。在入学时，要通过文、理和面试三方面的考核，同时，加拿大还要求学生德智体美劳全面发展，都会影响学生的面试成绩，相应加减分数[8-9]。有些学校还注重学生的团结协作能力，通常在面试时更注重观察每个学生的交流合作能力而不是专业知识素养[10]。中国则通过统一的高考由学生选择合适的学校，学校再进行自主招生，录取相应比例的学生。中国现在的医学教育模式主要分为三年制临床型或科研型硕士、三年制科研型博士、5年制（临床本科）、7年制（硕士学位）、8年制（本硕博一贯制）等。本升硕时需要进行一次考试并且要符合本科学校的全部包括论文、成绩等的要求，硕升博时需要再进行一次考试，并且有相关年龄、成绩限定。部分学校会有面试环节，考察学生专业知识和英语水平等能力[11]。
2.2培养目标
加拿大的医学教育更强调培养学生的知识、技能以及行为素质三个方面。从知识培养方面看，加拿大的高校更注意培养学生在实际生活中能够用到的实用性知识，例如关于加强疾病的预防、治疗以及康复方面的能力，这样能够更好的服务于实际生活；从技能培养方面看，主要强调学生的创新性思维、批判式思维、临床和自主学习等方面。这样学生在处理问题时可以自己思考解决办法，批判式地看待生活中的各种事物，加强了实践能力，遇到难题不放弃，积极寻找解决办法，更加积极主动的投身于医疗事业；从素质方面看，加拿大学校十分重视四种行为素质的培养：对待自己、对待患者和家属、对待同事和对待社会。对待自己，即要清楚的认识自己，把握自己的长处与不足，不能强出头，努力提升自己的综合素质。对待患者及家属，不能出现烦闷的态度，认真为患者及其家属解释患者的病情病例，不把生活中的压力带到工作当中来。对待同事，要礼貌谦让，团结一致，共同解决问题，发挥团体的优势作用。对待社会，要有一颗宽容之心，热爱社会，打造社会，为社会的发展做出贡献[12-13]。我国对于医学生的培养目标普标偏高，对于一所医学院来说，首先要明确的问题就是打算培养什么类型的人才，这是一个非常重要的问题。在我国现行的医学模式下，大部分学校是在按照临床医生来培养的。但是问题明显，就是需要的时间（五年本科）是完全不够的，由于时间短，任务重，老师需要教授的知识多，学生需要理解的知识也多，在课程紧密的情况下，学生缺少了反思的过程，导致所学的知识不能够很好地掌握。这种脱离实际的培养目标导致社会上对于五年本科生的水平不信任，因此医学本科生要想在未来从事医生行业就只能选择继续深造，否则就相当于浪费了五年时间。这种培养目标制定的原因有很多方面，其中，来自社会的压力占相当大的比重。社会上要求大学生毕业就投入到工作当中，那么大学生就要在大学期间完成这个并不容易的转变，学校为了帮助学生更好的融入到社会中，就只能通过加强学生的课程学习来使学生更快速地融入到社会中。
2.3课程设置
下面以加拿大渥太华大学与中国的广西医科大学的ICM（临床医学导论课）课程为例，探讨加拿大与中国课程设置上的差异。渥太华大学ICM课程采用的是多学科临床的组成方式，广西医科大学是以独立课程方式呈现；渥太华大学ICM的课时是持续两年，而广西医科大学的课程时间只有一学期；渥太华大学的教学方式是以讨论和两年轮转见习为主，广西医科大学则是授课配以临床短期见习；渥太华大学教学主要与学生为主，而广西医科大学主要与授课教师为主。相同的是课程设置时间都在第一学期，课程结构都是授课加见习的方式。由此可见，加拿大的医学课程设置上与其他课程的联系更为紧密，见习课时多，以学生为主体，讨论积极，与实际的联系密切，更能深入地了解知识应用技能，做到理论联系实际。中国的医学高校普标存在重视专业知识而不重视学生的素质培养。医生是社会上至关重要是一个角色，首先要有良好的职业道德[14-15]。
3考核方式与职位分配
在加拿大，学生可以根据自己兴趣、爱好以及自己未来希望从事的职业方向等主观因素进行自主选择科室实习。在学生毕业时，要经过一次考试，不通过这次考试则不能从事医生的行业。但是，通过了考试并不代表有资格从事医生的工作，在取得了学位证明后，学生需要在医院实习，进行相关的培训，通常时间为4～9年，培训期间可以享受相关薪资待遇。待实习培训结束后，取得行医执照，方可正式入职。在中国，学生毕业之后需要进行医师资格考试，分为理论知识考试和临床技能考试两种。只有通过这次考试，才有资格从事相关的工作。
4教学内容与教学方式
加拿大医学的教育更加注重学生实践操作能力和思维的培养。在加拿大医学院中，每个学校的临床教学基地给学生的实际操作活动提供了非常便利的条件，而且加拿大还高薪聘请有经验的临床医生来给学生授课，学生可以在临床操作中发现问题，解决问题。另外，加拿大学校还让学生提早接触患者，跟随医生出诊或者进入手术室，学习到与患者相处时的言谈举止技巧，熟悉进手术室时的流程与气氛。实习期间还会参加学术交流活动，见识到困难问题的处理办法，更好的加强与患者、同事以及医师的沟通与交流，更加积极主动的获取知识。中国的医学教育更加注重学生专业知识的培养，尤其是在课堂上。教学方式多是以教师的讲授为主，由于进行实验的地点、授课时间等的限制，实验做的相对较少。而且中国的传统考核方式是以笔试为主，学生基础知识掌握的牢靠，但学习的自主意识薄弱，实际动手操作能力弱。由于临床实践少，与患者接触少，容易引发医患关系，许多学生毕业后不能够很好的融入到医院的环境之中，产生消极负面的情绪[4]。
5加拿大的教育体系给中国带来的启示
我国医科大学要加强学校的教学质量，优化教学体系，充分发挥学生的作用。学校要把控招生环节、在校考核环节，改善原有的教学方式，以学生为主，加强学生的思维逻辑训练。改善课程设置，增加实验的比重，组织学生系统、长期的学习，在考核时增加实验分数的比重，在注重理论知识的同时，也要注意理论联系实际，切实有效地发挥学生的主观能动性。组织学生有规律地进行实习活动，真正的让学生进入到医院中去，接触患者，与病人交流，根据自己的导师的要求，完成相关的课题研究，积极主动地参与到手术中，注意观察，善于思考，锻炼自己的实践操作能力。学校适当安排课程，在加强学生的基础知识与操作技能的同时，还要引导学生的从医思想道德建设，培养为人民服务、为社会主义服务的医疗事业工作者。综上所述，我国的医学教育模式还存在许多的问题，有许多需要改进的地方。我国医科大学要继续完善现有的教育模式，积极借鉴外国的先进理念与成功经验，取长补短，结合实际情况，加强医学临床实践，从注重知识传授到重视能力素质的养成过程，培养有技能、有想法、有专业的医疗人员。
[参考文献]
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一、相关概念的认识
1.1压力的概念压力又称紧张或应激，不同学者有不同的说法。Selye强调生理学的变化，认为应激是机体对外界不良因素刺激所发生的一种非特异性的适应性综合征，适当应激是机体一种重要的保护机制，不适当应激则会导致机体发生多种损伤。Lazarus认为，压力是个体应对需求的能力感觉不平衡所致，它是人与环境的一种关系，这种关系超出人的应对能力及应对资源，就会威胁到身心平衡。而Hopkin2son[5]则认为，应激是指一种能使机体生理或心理的某些因素失去稳态，而使机体产生疲劳的力量。护理工作中有关压力的理论依据主要来自Selye的一般压力理论，认为压力是一种综合表现状态，是某种事物对人的生理或心理造成一系列的紧张反应状态。
1.2压力源的概念压力源又称应激源，是指能够引起压力反应，干扰人体恒定状态的所有内外环境的变化。护理职称晋升中的压力源既可来自工作人员本身，也可来自工作环境，工作人员本身压力的产生是由于个体的性格、个人家庭的矛盾或个体的适应而引起。轻度的压力可刺激机体处于紧张状态，提高工作效率，而持续高水平的压力会导致慢性疲劳综合征。据国外学者统计，慢性疲劳综合征的发病率为（75～267）/10万，而护士该病的发病率约为1088/10万。
二、研究护士压力源的常用工具
目前国内比较常用的对临床护士压力源的研究量表多采用李小妹等参照国外最常用的两个护士工作压力源量表（美国护理心理学家GreyToftt与Anerson的护理工作压力量表，英国护理学家Wheeler和Riding的护士工作压力源量表）,并结合中国的国情重新设计，然后请美国、泰国及中国的护理专家修订的中国护士压力源量表。该量表由35项调查内容组成，分为5个条目：护理专业及工作方面的问题、工作量及时间分配问题、工作环境及仪器设备问题、患者护理方面问题、管理及人际关系问题。该量表信度较高，已被广泛使用，能较好地调查临床护士的压力源。此外，较多采用职业压力测量问卷、工作能力指数调查表及症状自评量表。评价职业压力源及其强烈程度采用职业压力测量问卷，包括物理环境量表、工作中的冲突量表、心理负荷量表、工作危险量表、工作负荷量表与责任量表、工作前景量表、提升与参与量表、社会支持量表等8个子量表，各量表项目得分总和越高，相应压力越大。该量表在国内使用且具有较好的信度和效度。
其他较为常用的问卷有抑郁自评量表、焦虑自评量表，以及研究者根据马斯洛的需要层次等自行设计的压力源调查的压力自评量表等。
三、国内护士职称晋升压力源分析
3.1护士的社会地位低在中国，护士的社会地位仍然较低。国外护理学专家认为，物质和精神的奖励对提高一个专业从业人员的自尊心及专业自豪感具有非常重要的作用。目前，患者出院后往往会对主治医师表示感谢，而对护士的工作及贡献认可较少。同时，媒体对护士的正面宣传不足也是影响护士社会地位的原因之一。在医院里，管理者往往认为医生是医院的主体，医院提供的继续教育和培训机会绝大部分都给了医生，医生面对医院出台的各项措施、制度具有绝对的优势，护士的辛勤劳动得不到应有的承认与尊重，使得护士不能自工作中体验到自我价值实现的满足感，主观上形成不良的身心疲劳状态。
3.2学历层次偏低护理是一种高责任、高风险的职业，护士面对各种复杂的疾病，稍有不慎就容易出现护理差错、护理事故。现今在护士严重缺编的情况下，有时即便非常小心，也难以避免护理纠纷。而护士学历层次偏低，职称晋升很受影响，所以护理人员只有在繁忙的工作之余加强继续教育，通过自考和成人高考来获得相应学历。
3.3生理性因素护士的工作是8h倒班制，人员少，频繁上夜班，体力工作繁重。而生活无规律，有时连续抢救、护理患者或手术配合数小时，大量的医嘱实施、病情观察及生活护理都是由护士来执行。三班制扰乱了护士身体的生物钟，长期超负荷工作，脑力、体力并用，同时过度支出。赵华等调查60%以上的护士出现注意力下降、睡眠障碍等。多数护士为女性，在家庭中担负着较重的家庭责任，在职称晋升面前承受的压力更大。
3.4科研文章技术水平低职称晋升注重晋职对象资历、论文专著、科技成果、工作表现、医德医风等方面的内容，尤其侧重学历、科研文章、技术水平等项目。由于社会进步和知识更新造成激烈的社会竞争，护士现有的业务水平不能满足工作的需要，必须不断更新知识，为了职称晋升，还要写出代表先进业务水平的高质量的论文，使护士有巨大的压力，更易发生内疚、灰心或无力等一系列心理紊乱综合征。
3.5职称外语考试我国现行的职称晋升条件之一是专业技术人员必须要通过职称外语等级考试才能申报职称晋升。
护理人员无论是学历、学识，还是整体素质都与医师等卫生专业技术人员有一定的差别，也就造成了不易通过职称外语考试，这对护士职称晋升造成了一定的压力。
3.6护理管理因素护理管理不当也会成为护士工作压力应激源。当护士因职称晋升的名额引起自身情绪多变、易怒、难以控制而与管理者大发牢骚时，若管理者对护士采取严厉的批评教育，这种简单的处理方法会对护士造成强大的心理压力。
四、减少护士职称晋升压力源的对策
4.1提高护士的社会支持度充分利用报刊、广播、电视等媒体，加强对护士的正面宣传，提高整个社会对护士的理解和认同。医院管理者应引导全院医、护、药、技、后勤各类工作人员重新认识和界定护理的功能和护士应得到的社会地位，提高全院人员对护士的尊重。管理者的支持也是影响护士工作满意度和心理健康的最有效的方式。
4.2逐步改善护理人员的学历层次结构根据护士的需求，医院和各大医学院校联合大力发展高职护理教育，逐步改善护士的学历层次结构，为他们提供良好的学习环境。
4.3营造融洽的工作环境护理管理者应努力改善护士编制，缓解护士的超负荷工作状态，关心他们的家庭生活，合理排班以解决后顾之忧。鼓励护士多参加文体活动，舒缓身心，改善睡眠，定期体检，合理调节心态，加强锻炼身体，保持良好的身心状态，才能保证工作和学习顺利进行。
4.4加强技能培训能力的提升是舒缓压力、维持心理健康的有效途径。当今知识更新非常迅速，且护士职能范围大大扩展，护士需要更多的新知识、新技能适应工作的需要，更积极地应对人事、医疗制度改革等带来的挑战。作为管理者应有计划、有目标地对护士进行专科技能方面的培训，支持、鼓励护士接受继续教育，并提供宽松的学习环境，同时适当增加护士晋升和进修深造的机会。
4.5顺利通过外语考试鼓励护士加强外语学习，注重日常外语知识的积累，平时注意多看、多听，不断提高外语水平。
作为护理管理者，也要经常组织护士进行外语学习，可以成立外语学习班或将外语学习作为继续教育的内容之一，促进护士提高外语水平。
4.6合理管理当护士因为职称晋升产生情绪时，管理者必须了解其情绪产生的原因，密切关注其心理健康状态，而不是将批评惩罚放在首位。管理者应对护士多一些关怀，少一些训斥，帮助护士保持积极向上的心态。
参考文献：
[1]曹锦燕。影响护理人员职称晋升的因素及对策[J].医药产业咨询，2006,3（10）:113-114.
1.学习理论。
临床课程改革始终要以学生为中心，课程模式和教学策略的选择要以是否适合学生的学习为根本评价指标。行为主义学派像斯金纳和华生，认为除了遗传和成熟的有限作用外，学习（或训练）是获得行为的主要途径，任何学习甚至是最复杂的学习都可以分解和编制成为详细的行为目录，采取连续渐进法施教。学生是客体，是消极的接受者；老师定义知识，老师的角色和责任是传授并控制学生的知识获得。“好学生”至少在认知上是顺从的，并接受权威者提供的事实和价值观。持这种理念的教育者，不可避免的选择了讲授式教学方法。讲授法是学科和器官系统课程的最重要的教学策略。以学科为中心的课程模式(subject-basedcurriculummodel)将课程分为基础课（医学前期）、临床专业课(临床前期)、临床实习(临床期)的三段式，基础课程与临床课程相互独立。器官系统课程模式（organ-system-basedcurriculummodel,OS-BCM）是按某一器官系统把相关的人体解剖、生理、病理、临床表现、诊断标准和治疗原则合并起来组织课程，消除了基础学科与临床学科之间的不连贯性。以学科为中心的课程模式有可能抑制学生的学习兴趣，多个学科讲授同一个主题也是不必要的重复；整合课程从心理学层面出发进行设计,有利于课程与学习条件的统一。认知主义学派像皮亚杰和布鲁纳，认为学习是一种有意义的建构过程，是个体在发展中的图式（认知结构）里积极的建构和同化新知识的过程。学生对知识的获得取决于自身已有的认知结构，学生是知识的主动建构者；教师把建构学生良好的认知结构作为教学的基本价值取向，教师是学生建构过程的帮助者和指导者。持这种理念的教育者，在教学中会选择发现式教学法，例如，以问题为基础的教学模式（problem-basedlearning，PBL）。该方法以问题为中心，课程结构是动态的，以学生为中心，强调将学习与更大的任务或问题挂钩。学生课前充分的准备，课上通过自主探究和合作来解决一般病人的问题，老师给予最小的指导，从而形成解决问题的技能和发现式学习的能力。
2.教学策略。
发现式教学和讲授法孰优孰劣的争论已持续半个世纪，每一种教学策略各有优缺点。讲授式教学法，给学生提供直接的教学指导，有利于学生尽快熟悉学习领域，但学生作为听众消极接受，不利于学生形成持久的学习动机和明确的学习目标。发现式教学法，例如，PBL在课程里大量使用，利于学生自己确认需要学习的概念，从可用的资源和问题解决中获取知识。但发现学习比指导性学习的效用和效率都小。当学生有考试压力时，教学模式上不可避免的选择灌输式的指导性教学。器官系统较之学科中心的优点体现在：消除了基础学科与临床学科之间的不连贯性；体现了医学科学的系统性、基础性和完整性、课程安排循序渐进、方便教学实施与管理等。以问题为基础的教学方法，可以增加学生的学习兴趣和人际交往技能，有利于形成临床问题解决能力和从事医师所需要的批判性思维，矫正以授课为基础的模式的不足。“以器官系统为中心”和“以问题解决为中心”教学模式在1993年举行的爱丁堡世界医学高峰会议上被列为推荐的课程模式，受到充分的肯定。“以器官系统为中心”和“以问题解决为中心”教学策略相结合，可以实现发现式教学和讲授式教学的优势互补。
3.教育理念。
教育的艺术是“一切人类艺术中最困难和最重要的一种艺术”，因为它是系统的人心工程。我们设置的教育目标是：使学生获得成为医生的必备的知识和技能，从事助人职业所必需的价值观和为实现和谐医患关系承担起自身的职责。我们秉承的教育理念是：授之以渔。授人所学之识，启人所识之用，学行并重。教学过程不是“你看，花园多美”的告知与传授，而是“你去看花园美不美，美在哪里”的启发与引导。教师不仅仅要将自己拥有的知识投射到学生身上，重点是自身修养和教学方式的培养。教育的最高境界是育人。医学教育任重而道远。作为医学教育工作者，我们如履薄冰，唯有以改革为动力，不断研究学生学习特点，探索教学过程的最优化。
二、改革实践
在上述教育思想指引下，借鉴国内外的教学经验，辽宁医学院第一临床学院从2010级五年制临床医学专业学生中，采用学业成绩和自愿原则相结合的办法，选拔60名同学（男生27名，平均年龄22.52）组成实验班进行临床阶段的“以器官系统为中心”的教学改革。在组织管理上，成立了专门的教学改革领导小组和器官系统教学组，每个器官系统教学组确定了课程负责人和教学秘书，负责课程改革的协调和运行。任课教师均是高年资教师，教学经验丰富，定期集体备课，讨论各系统有关知识衔接的问题。各教学组打破原有学科界限，以人体器官系统为线索，整合内外科的教学内容，合理删减，减少重复。在临床理论教学中，单独设置临床医学沟通学、全科医学概论、手术学、临床医学导论、临床技能、急诊医学、中医学、皮肤与结缔组织、口腔科学等课程，将15门临床核心课程（内科学、诊断学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻咽喉科学、传染病学、神经病学、医学影像学、介入放射学、精神病学、循证医学、核医学、肿瘤病学）按照人体器官系统整合为呼吸系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、内分泌系统疾病、泌尿生殖系统疾病、血液与肿瘤疾病、神经系统疾病、运动系统疾病、系统疾病等9门器官系统课程，教学总学时数由以前的952学时，减少到762个学时，减少幅度达19%。本着实用性和培养学生主动学习的原则，各系统教学组确定教学大纲，编制了专门的教材。自编的器官系统教材《高等医学院校器官系统教材》将作为规划教材由人民卫生出版社公开在全国发行。组织基础和临床教师编写了多个跨学科的临床病例，合理设置问题情景，将“以器官系统为中心”与“基于问题的学习”两种整合模式有机结合在一起，实现“以器官系统为中心”的PBL教学。在临床医学新模式课程的质量评估中，强调学生的阶段性评价，包括出勤、PBL学习成绩、课堂表现、理论成绩、实习成绩等。实践证明，在临床阶段实行“以器官系统为中心”结合“以问题解决为中心”的课程模式进一步转变教师的教学观念，加强学生的学习效果，既注重知识的系统性又注重学生学习的主动性，开创了课堂教学新模式。事实证明，有间隔的重复促进了知识的记忆和保持。学生对该教学模式的认可度高于其他单一的教学。器官系统的顺序和课程进程的细节不是固定不变的，我们在课程实施的过程中可以依据学生的发展需求和发展状况对课程进行适当地调整，以改进学生的学习，促进学生自身最大程度的发展。在整合课程里，学生在一个知识领域里学型的知识图景可能有困难，学生经常被大量的混杂的知识打败。因此，如何科学的安排知识点、找到整合的合适位置是临床课程模式改革的难点。
三、教学管理
