时间：2023-03-22 17:44:23
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1.1笔墨语言的体现与包装点线面组合的创新
造型过程中，画者的感情一直和笔力交融在一起活动着，笔所到处无论是长线，线或短线，还是点或块，都是感情活动的痕迹。设计中又何尝不是，山水画造型的成败，意境有无，关键在于用笔。设计的成败可不就是点线面体，光影色彩的组合。
1.2创新于包装设计意境品味
李可染说过“意境是艺术的灵魂，是客观事物精粹部分的集中，加上人的思想感情的，经过高度艺术加工，达到情景交融，借景抒情，从而表现出来的艺术境界；诗的境界，就叫做意境。”设计师在设计的时候也要注意到中国山水画的观察方法和表现方法，外师造化，中得心源。
2水墨艺术在包装设计的设计思路的创新
在现在的居多包装中，包括中国特色的茶包装或酒包装，大多数为应用中国传统文化或中国传统符号，在包装中运用水墨元素师极为少见的。水墨画倾向体验感悟式的，由通感连接心和物，注重所观察事物的整体性，重视生生之生命感，是一种天人合一的思维模式。这种中国天人合一的思维方式多种多样，有象思维、字思维、体验感悟、辩证思维中和思维等多种方式。这种思维模式正是当代包装设计所缺少，包装设计不应该只是纯粹的停留于外在的美观性，增加设计的文化内涵、道义哲理才是设计的最高最求。
2.1包装设计结合水墨艺术蕴含的意象思维的创新应用
《易•系辞下》中云“：立象以尽意。”《易经》的卦象用来“象”事物，也即以观物取向的方式，达到立象尽意的目的。这种观物取象、立象尽意的思维方式形成了中国人独特的思维特点，且渗透到各个方面。有学者这样论道：中华传统文明是一种尚象的文明。而在现如今我们的各个设计当中，大多数的设计中注重商品的传播与信息性，少数的平面设计则已经慢慢地呈现“象外之象”之象。而靳隶强的招贴设计品绝大部分都是将实物和水墨相互结合（图1），这也就是象外之象的最好解释。特别是包装设计中也特别需要这种“象外之象”的创作思路来深化商品包装的艺术性。
2.2包装设计结合有关象思维的体验感悟的创新应用
气韵生动是中国水墨画的最高要求，明唐志契《绘事微言》中论气韵生动云“：盖气者有笔气，有墨气，有色气；而又有气势有气度有气机，此间即谓之韵，而生动处又非韵之所代矣。生者生生不穷，深远难尽。动者动而不板，活泼迎人。要皆可默会而不可名言。”“默会”就是体验感悟，“气韵生动”只可“默会”，而不能明确的说。在包装设计上同样是必须要体现的，通过细节的元素，整体的形状，色彩，线面的走向，以及结合产品的内涵，向受众传达一种感悟，让受众在购买产品是能够在包装上感受到产品的内在含义并在很大程度上让受众感受到商品价值，也契合了中国文化中通过对“象”的体验感悟来体会世界的意趣、意味。
2.3整体把握思维在包装设计的创新应用
中国古代“天人合一”的哲学思想不仅重视体验感悟，也重视整体的把握。所谓的整体就是认为世界史一个整体，人和物也都是一个整体；整体包括许多部分，个比分之间有紧密的联系，因而构成一个整体；想了解部分，必须先了解整体。整体把握的思维方式是中国画创作实践和说莫话理论共同具有的。季羡林说中国人的思想是综合思维，强调就是整体综合性，不同于西方人的分析思维。在设计中也同样注重整体与局部的统一性，细节做得再好脱离整体也无作用可言，整体做的再完美如果在受众关注细节时发现其说包含的意义与商品脱节，那设计只能说是失败了，两者缺一不可，互相弥补又互相影响，这与水墨画中整体的把握是契合的，虽非一脉相承，但也有着密切关系。
2.4设计的元素对比与阴阳对峙的设计思路的创新
中国人的思维注重整体性的同时也注重“阴阳相推”的观点。董欣宾和郑奇的《中国绘画对偶范畴论》一书认为中华民族的思维特征是辩证象形思维。此书中有“意——象”、“情——景”“、造化——心源”、“受——识”“、形——神”“、观物——取象”等对偶范畴。例如，图2应用“黑——白”、空——密、凹——凸相间的对偶手法，来表现包装的结构。给人一种特殊的视觉感受。
3结论
医疗保险制度改革是经济体制改革的重要组成部分。从当前我国医疗保险制度改革实践来看，形成了“直通型”、“分工型”、“存储型”、“大统筹型”等“统帐结合”模式。这些模式虽然都有其合理性，但却都在实践中暴露出基金收缴困难、医疗服务和支出管理机制失灵等一些深层次的矛盾和问题，难以形成一种模式。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》界定的“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则，借鉴国内外医疗保险制度改革的正反经验，笔者认为，我国医疗保险制度改革模式应当是多元协调混合型模式，这种模式的关键在于建立一种保障方式多层次、保障资金多渠道、支付方式科学、管理办法有效的医保运行机制。
一、建立多层次的医疗保险体系
根据实际情况，我国的多层次的医疗保险体系应包括以下三个层次：
1．基本医疗保险。这是多层次的医疗保险体系的基础，也是国家医疗政策的重要组成部分，属于法定性质的政府行为，以强制性实施为主，财源主要来自强制筹集的保险费。基本医疗保险坚持“低水平，广覆盖”的原则，强调“公平优先、兼顾效率”，只承担基本医疗的保障职责，即限于提供适应绝大多数参保职工必要医疗需求的、医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的、医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务。
2．补充医疗保险。这是完整的医疗保险体系的不可缺少的组成部分，是在基本医疗保险的基础上，在经济效益许可的条件下，由企业(行业)为职工、职工为个人自愿出资组成补充医疗保险基金，为弥补基本医疗保险的水平不足以支付巨额医疗费而建立的补充性医疗保险形式。在我国现阶段，应抓紧建立的补充医疗保险形式有：一是“超大病”补充医疗保险。基本医疗保险保的是基本医疗，但是超过最高支付限额的病例又是客观存在的，尽管其发生的概率较低，但费用很大，致使单位和个人均难以承受。对于这些“超大病”的医疗问题，既不能一推了之，更不应该把这个包袱再推给用人单位，最佳的解决办法应是面向统筹地区建立“超大病”补充医疗保险，主要用于解决基本医疗保险封顶线以上的医疗费用，减轻重病职工负担，保障其基本生活；二是“大病”补充医疗保险。基本医疗保险采用统帐结合方式实施，其中社会统筹基金要确定起付标准和最高支付限额，起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用，以统筹基金支付为主，但个人同样要负担相应比重。尽管相对统筹支付而言个人负担比例较小，但由于医疗费用相对较大，对于因病不能参加工作、工资收入明显下降的职工本人和家庭来说，还是困难重重。为了减轻重病职工负担，保障其基本生活，企业(行业)在有条件的情况下，有必要建立职工大病专项金，实行统筹使用，对困难者予以资助。
3．商业医疗保险。这是多层次的医疗保险体系中较为规范、起补缺和提高作用的层次，是被保险人在投保后，在保险期内因疾病、生育或身体受到伤害时，由保险人给付保险金的一种保险。在这一领域由人们自由选择，坚持“效率优先、兼顾公平”的原则。随着基本医疗保险制度的建立，当前应重点突出主要的险种有：(1)特种疾病保险。针对一些风险容易预测、发生率较低，但疾病费用较大的疾病而设计的险种，主要目的是为了在发生灾难性病症时保障投保者的治疗，以免由于经济原因使治疗受到影响。比如肿瘤、心脑血管意外病症。(2)康复保健医疗保险。主要为满足一些高收入人群或团体超出基本医疗需求以上的高水平的和特殊保健的医疗需求而设计的险种。如有些病房的设施将比较豪华，相应的收费标准也高，基本医疗保险不可能承担这部分费用，部分高收入人群就可通过参加康复保健医疗保险得到相应的待遇。
二、建立合理的医疗保险费用筹措机制
基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，职工的收入水平并不高，财政收入极为有限，企业效益大多数处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念，由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。
补充医疗保险和商业医疗保险由国家给予政策，鼓励用人单位和个人积累，资金组合方式可以灵活多样，可个人参保，可由用人单位与个人各付一部分保险金，有条件的单位也可全部由用人单位为职工投保，并以此作为稳定职工、吸引人才的有力措施。在此，除了为保证国家公务管理的正常运行，由财政为国家公务员提供一定的医疗补助外，国家不为其他任何社会成员支付保险费，但可通过有关政策鼓励用人单位和个人参与保险。其鼓励政策至少有两条：个人用于补充医疗保险和商业医疗保险的收入免交个人所得税；用人单位用于补充医疗保险和商业医疗保险的费用，可在税前列支。
三、建立科学的医疗费用支付方式
医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。一些试点城市的社会统筹基金大量超支，都与缺乏有效的医疗费用制约有很大关系。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。
1．制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施的标准。现代的医疗科学技术发展很快，几乎天天都有新药、新的诊疗手段出现。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。
在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际最近流行用经济学的评价方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。比如，甲药单价很贵，但很快就能见效，病人不久就能康复、上班；乙药单价很便宜，却在较长时间的服用后有效，自己工作受影响。如果仅仅看单价成本，乙药看起来属于“基本医疗”，但在对甲、乙两种药物的成本效果进行认真、细致的比较之后，甲药就可能进入基本医疗保险的报销范围。所以，基本医疗保险的界定是医疗技术问题，但更是经济学上的问题，可以预计，成本效果的评价方法和思想理念将影响未来基本医疗的界定和选择。
2．实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。即个人帐户和统筹基金之间割断关系，实行独立分别运作，分别核算，风险各自负责。个人帐户管小病，主要用于门诊医疗服务和统筹基金起付标准以下的住院医疗服务，个人帐户用完后，全部自负。统筹基金管大病，主要用于起付标准与最高支付限额之间的住院和门急诊大病医疗服务，个人也要负担一定比例。“板块式”帐户运作方式首先在小病上设立个人帐户，加强了个人对小病的自我保障责任；其次，由于次数频、难控制的小病费用进不了统筹基金，减少了统筹基金透支的可能性，统筹基金集中解决大病，加强了抵抗大病风险的能力；再次，大病的医疗服务、药品消费具有较强的“资产专用性”，医疗保险管理机构把管理的重点放在费用高又较易监控的大病部分，集中力量抓主要问题，有利于提高统筹基金的管理效果。
对于超过最高支付限额的医疗费用，已不再属于基本医疗保险的范畴，应通过补充医疗保险、商业医疗保险或社会医疗救助等途径解决。基本医疗保险的封顶额应是“超大病”补充医疗保险的起付额，即超过基本医疗保险的封顶额后才进入“超大病”补充医疗保险。
3．选择按病种付费的结算办法。目前国内普遍采用的医疗服务机构与医疗保险机构之间“按服务收费”的偿付方式，在客观上促使医疗机构以过度使用医疗资源的方式，而不是以最有效的方式提供服务。“按病种付费”是根据每一种疾病或病程所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医疗服务提供者。美国的预付制和德国的按点数付费，在本质上都属于“按病种付费”方式。随着医疗技术的发展，对同一疾病的治疗有了越来越多的治疗方案，其费用的差别也越来越大。医疗实践的发展迫切需要通过技术经济分析科学测算每一病种的标准化诊断、标准化治疗、标准化药品的费用，在众多的治疗方案中，选择适当的治疗方案，并作为医保机构费用偿付的依据。“按病种付费”方式，可有效地限制医生在决策中的“独断专行”，避免提供过度服务。
四、建立政事分开的医疗保险管理体制
政府行政主管部门负责统一制定医疗保险法规和政策，建立基本医疗保险的运作框架，规范和监督医疗保险经办机构、用人单位、个人、医院、制药、金融等相关利益群体的行为，确定补充医疗保险和商业医疗保险的有关照顾扶持政策。这里需要特别提出的是，基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方(医院和医生)密切相关，这就要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理是比较合理的；将有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划、充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。
关键词: 本科生毕业论文写作 “三位一体”模式 质量保障模式
近年来,本科生毕业论文写作质量下降问题已经引起了许多学者的关注。对于如何提高本科生毕业论文写作质量,学校、院系、指导教师、即将毕业的学生,各有苦衷,到目前为止,尚没有一套行之有效的改进措施。在总结前人研究成果和自身教学探索的基础上,我认为,实行低年级课程论文写作训练模块、《学术论文写作指导》课程模块、毕业论文写作过程指导模块“三位一体”,以研究方法和理论类课程及《文献检索与利用》、《中文工具书使用》等课程为辅助手段,以大学生科研立项、毕业生论文评优为激励措施的质量保障模式,可以有效缓解目前本科生毕业论文写作面临的尴尬局面。
一、课程论文写作训练模块
课程论文是本科生在教学计划规定的某一门专业课程的学习过程中,在任课教师的指导下完成的跟该课程学习内容相关的学术小论文。文科学生的课程论文一般要求达到三千字即可。毕业论文写作是专业学习的最终检验环节,而课程论文写作则是让学生对所学专业知识进行深入学习并进行初步研究的尝试阶段。注重课程论文的写作训练和质量要求,不但可以有效地提高毕业论文的写作水平,缓解毕业论文写作中的诸多矛盾,而且可以使专业课的授课和作业质量有大幅度的提高,在近年来本科生毕业论文质量持续下滑的情况下,显得尤其重要。
目前很多学校没有对课程论文的制度上的要求,高校教务部门虽然也注意对教师平时给学生布置作业的要求,但不少是从数量上,甚至有的以给学生布置作业的次数来作为对教师教学考核的标准,结果是学生疲于应付,教师忙于修改,学生的作业多数是抄来的,教师在没有充足时间的情况下无法一一查明,因此只能打分数写批语,反而让一部分独立完成作业的学生的积极性受到打击,而任课教师除了看抄来的作业写批语外,几乎没有自由支配的时间,更不用说搞专业研究了。试想一个无暇了解专业研究动态的教师如何指导学生进行具有创新性的论文撰写呢?因此,教学管理部门应出台措施,规范课程论文的写作过程,提高写作质量,把课程论文质量作为平时教学检查的重要环节和评价指标来抓。
从大学一年级下学期就应该在专业课程的学习过程中加强学术小论文撰写的系统训练,各专业课的任课教师要对课程论文写作进行规范要求,给予全程指导。在课程论文写作过程中,要求学生表达自己的独特见解,思路清晰,注重学术规范和学术道德。同时也要循序渐进,从选题、资料查找、提纲草拟、初稿、修订稿的完成,任课教师都应该及时指导和批改,将书面批改与当面指导相结合,普遍辅导和重点辅导相结合,指导学生规范完成课程论文。尤其要注意课程论文选题的指导和修改,考虑将来毕业论文选题的需要,力争部分优秀的课程论文选题和前期成果可以作为毕业论文题目或拓展为毕业论文的题目,这样前期的资料搜集整理和其他工作都可以成为毕业论文写作的基础,有效缓解毕业论文准备时间不足的矛盾。从黄山学院汉语言文学本科班古代文学课程的试验情况来看,效果还是相当不错的。不少学生的课程论文题目经过扩充和调整后可以作为毕业论文题目,这样论文的基本框架确定了,前期准备也就完成了大部分,在撰写毕业论文的过程中,不但节省了时间,而且提高了质
量,在格式的规范化、论文撰写深度方面有了显著提高。
二、《学术论文写作指导》课程模块
以上我们提到了在大学低年级进行课程论文写作训练是必要的,但任课教师首先要完成教学任务,然后才能在有限的时间内对学生的学术论文写作给予指导,有时候难免顾此失彼。为了弥补学生在课程论文写作中对学术论文写作基础理论知识掌握和应用能力的不足,让学生的课程论文、毕业论文的撰写达到要求,提高质量,还需要专门系统的学术论文写作辅导训练,这就需要我们在本科生的培养计划中在大三下学期或大四上学期开设《学术论文写作指导》课程。通过该门课程的学习,高年级学生会对毕业论文的重要性、论文选题原则、前期资料搜集整理、研究方法的选择和使用、提纲的草拟、结构的安排、初稿的撰写、论文的修改等环节和技巧有全面学习和系统训练。《学术论文写作指导》任课教师需要具有较强的科研能力和开阔的学术视野,这样才能让该课程真正起到对学生的指导训练作用。为了让该门课程起到更好的训练效果,需要伴随课程进度,在课程论文选题的基础上让学生完成毕业论文的拟选题及整个写作和修改过程的模拟训练,只有这样才能让学生的学习更有针对性。否则,在没有确定选题的情况下,学生对理论知识的理解和掌握都不够深入细致,上课效果也不会理想。
以黄山学院文学院汉语言文学专业08级专升本班的学生为例,《学术论文写作指导》每周3课时,基本上采取2∶1的授课模式,即基础知识和理论的讲授占2课时,实践应用占1课时,就是针对毕业论文撰写的各个环节随进度进行训练。当然,这一环节的完成也需要院系和其他专业课任课教师的配合,因《学术论文写作指导》课程的任课教师也只是在某一领域具有较高的水平,其他专业方向的选题在经过初选后还需要提交给各专业教师复审和修改,以保证学生论文题目的学术性和创新性。这就需要院系统筹协调各专业教师的工作,讲明拟选题对毕业论文写作的重要性,从而引起全体指导教师的重视,保证拟选题阶段的目标顺利完成。通过这一轮的选题,在课程论文选题的基础上,应该让至少80%的学生确定自己的毕业论文题目,完成前期资料的搜集和整理,形成基本的观点和思路,对论文初稿进行必要的修改和补充,为毕业论文的顺利完成打下良好的前期基础。另外,确定毕业论文选题不但可以使本门课程的教学具有更好的效果和更强的针对性,而且可以让《中国文学批评史》、《中国古典文献学》、《文献检索与利用》、《中文工具书使用》等辅助课程变得更加实用,可以根据所学的文献检索知识对课程论文进行必要的材料补充,利用所学的理论知识和文学批评知识展开研究,这样也无形中提高了辅助课程的教学实践效果。当然,前两个环节是为了缓解毕业论文写作过程的矛盾和压力而服务的,接下来我们谈在“三位一体”模式中毕业论文写作过程中应注意的问题。
三、毕业论文写作过程指导模块
毕业论文写作过程的指导是多数高校都比较注意的关键环节,在“三位一体”质量保障模式中,应该将毕业论文选题时间适当提前至大四上学期,最好与《学术论文写作指导》课程同步进行。但如果仅仅在这一阶段对教师和学生加强要求,而没有前两个阶段的配合,那么最终也只能是治标不治本。这一环节,我们除了一般的制度和职责要求外,还需要有一些额外的配套措施。
由于有了前两个阶段的选题和材料准备,在第三阶段如果还有20%左右的学生论文没有确定或者不符合要求的话,院系和指导教师需要在尽快的时间内指导学生完成最后的选题。一般采取学生自选和教师指导相结合的方式。首先尊重学生自己的选题,然后在此基础上进行适当的调整。如果学生无法完成自我选题,那么院系还应该提供部分题目供学生参考,以保证全体学生的选题质量达到要求,避免因选题不合适而影响最终论文写作的情况发生。当然,教师提供参考选题只是最后的补充环节,而不应是多数学生的首选方式,如果前两个环节准备充分,就应该逐步取消教师提供参考选题,学生被动选择的环节。这样,经过课程论文选题、《学术论文写作指导》拟选题、毕业论文教师提供选题和修正选题三次筛选之后,学生的选题质量必然会最大程度地得到保障,从而为毕业论文的顺利完成奠定坚实的基础。
在院系层面,在安排毕业论文写作指导的过程中,要保证任课教师的前期劳动和学生的意愿得到尊重,在兼顾平衡的前提下尽量实现学生和指导教师之间的双向选择,改变过去随机指派的行政命令式的分配指导教师的方法。在毕业学生指导教师的分配上,应该考虑课程论文和《学术论文写作指导》论文拟选题阶段任课教师和指导教师的前期劳动,在此基础上形成的毕业论文题目,应该由原指导教师指导,第三阶段论文选题也要保证谁提供选题谁指导学生的原则,否则不但打击教师和学生的积极性,而且因为每个教师的研究专长不同,若更换指导教师,最终论文的质量就可能达不到最佳效果。毕业论文写作过程不但要有严格的程序规范要求,而且要实行奖惩制度,对优秀的毕业论文作者和指导教师要给予必要的奖励,对毕业论文撰写不合格的学生要求限期修改,重新答辩,否则扣发学士学位甚至取消其获得学士学位的资格。对于不负责任的指导教师,也应该减少甚至取消其指导毕业论文的资格。只有将教学质量的评价和毕业论文的写作绩效挂钩,才能真正促进教师和学生对毕业论文写作的重视。
“三位一体”模式对于保证本科生毕业论文的写作质量具有可操作的实际意义,可以有效缓解毕业论文写作和学生就业实习之间的矛盾冲突。经过第三个阶段的执行之后,毕业论文的选题、收集材料和提纲等完成过程得到分解,毕业论文质量得到保障。在条件允许的情况下,指导教师还可以鼓励学生把经过多次修改确实有创新的论文投稿到相关的学术刊物,争取能够将成果发表。
文化景观是指在特定文化背景和具体的自然环境基础上，在人的作用下形成的地表文化形态的地理复合体。它是人类活动所塑造并具有特殊文化价值的景观，它反映文化体系的特征和一个地区的地理特征。文化景观的形成是个长期过程，每一历史时代人类都按照其文化标准对自然环境施加影响，并把它们改变成文化景观。文化景观的内容除一些具体事物外，还有一种可以感觉到而难以表达出来的“气氛”，它往往与宗教教义、社会观念和政治制度等因素有关，是一种抽象的观感。文化景观的这种特性可以明显反映在区域特征上。
文化景观作为一种特殊的文化遗产类型，自1992年在美国召开的联合国教科文组织世界遗产委员会第16届年会被提出，并将其纳入世界遗产名录，作为一种新的世界遗产类别，文化景观的保护实践仅有二十余年。作为一种新的文化遗产类别，其文化内涵、保护理念与实践工作仍在探索之中。
在联合国教科文组织公布的2008年版《实施世界遗产公约操作指南》中，将文化景观与历史城镇和城镇中心、运河和文化线路列为“特殊的遗产类型”，建议以特殊的指导原则帮助上述遗产类型的评估。这表明，文化景观和其他两类遗产与以往的文化遗产具有相对特殊性，其研究方法、评估体系与保护策略都具有特殊性。因此对于文化景观的认定与评价就有其独特之处：
1. 在物质上，文化景观涵盖了自然遗产与文化遗产两个领域，但又不同于自然遗产与文化遗产，也不同于自然与文化双遗产。文化景观作为一种在特定背景和具体自然基础上，人类生活、生产活动作用下所产生的一种特殊景观形态，是人类与自然共同创造的。因此我们在审视被列入《世界遗产名录》的相关文化景观后，不难发现它们都兼具文化遗产与自然遗产的相关特征。但不同的是，文化景观遗产更加强调景观的历史识别性（historical identity）和它保持一种可延续的记忆属性。也就是说，文化景观的价值更多倾向于保护人与自然和谐共生的历史记忆。不同的文化景观，可能记载了某一地区人类在其发展过程中的某种土地利用方式和生存形态。
2. 在非物质方面，文化景观更重视物质景观与非物质文化形态之间的融合。作为一种特殊的文化遗产类型，文化景观可能与当地居民的活态传统（living tradition）具有直接联系。因此，文化景观的构成通常包括物质与非物质两大要素，两者不仅精密联系、相互作用，并且非物质常常发挥重要影响，这种非物质的影响往往决定了景观的物质形态。
二、郧西县上津古镇文化景观概况
上津古镇地处鄂西北边陲，位于湖北省郧西县城西北70公里，与陕西省漫川镇接壤，南临江汉流域，北枕秦岭山脉。古城坐落于汉江支流金钱河下游东岸，素有“朝秦暮楚”之称，历来为交通、政治、文化、商贸、军事之要地。上津镇是湖北省现存最完整的县级古城，于2007年被国家文物局、住建部评定为“中国历史文化名镇”，2013年被列入第七批全国重点文物名录。
1. 物质文化景观遗存
（1）南北交汇的自然景观
上津镇位于秦岭山脉与大巴山脉交汇之处，四周群山环绕，金钱河绕城而过，自然环境得天独厚，其中以长堤柳岸、嵩山仰面、三山叠翠等“上津八景”最具代表。
长堤柳岸为八景之首，最具上津特色，是上津最能够凸显中国古典美学特征的人造自然景观之一。长堤柳岸位于上津古城外约300米的金钱河畔，景观主体是长约500米、宽6米的金钱河古堤。古堤是古城昔日防敌、今日防洪一大屏障。堤外河床宽大防止河水侵蚀大堤，故而在堤外河床之上遍植垂柳，久而久之便形成一道柳丝曼舞的独特风景线。如逢春雨纷纷，堤畔柳丝如烟，飘渺朦胧。清代诗人王霖曾赋诗赞美道： “青青堤上柳，飘忽自成春;欲作三眠势，应来九烈神。波平分鸭黛，浪咸起鱼鳞;若向江中渡，风流自有人。”
除了长提柳岸之外，上津镇还有嵩山仰面、伍峪青幔、天桥古洞等独特的自然景观。这些景观与上津人长期生活在一起，融入了上津人的日常生活，上津人也按照自己独特的审美方式感受甚至改造这些自然景观。
（2）“南船北马”的漕运商埠城镇人文景观
除了独特的自然景观，上津古镇还遗留有大量人文景观。其中，因商而起的城镇聚落景观，是其中最具代表性的人文景观之一。
上津古镇位于金钱河畔，金钱河自北向南巡城而过。因水而聚，是中国古典规划原理中最为重要的选址要求。水利万物，靠近水源，能够解决日常生活用水、农业生产用水等实际需求。另外，堪舆学认为，水为财富的象征，滨水而居能够带来财富。的确，在南船北马的封建时代，水确实能够带来财富。作为古代最为重要的物流通道，漕运决定了古代中国的经济命脉。因此，中国古代城镇大多规划建造于大江大湖之畔。上津古镇也不例外，金钱河为上津古镇带来了源源不断的财富。作为一个因商而兴的古代交通枢纽型城市，上津至今保留有数量丰富、立体多元的商业聚落景观。
①古城墙
早在北魏时期，上津就作为县治所在地得以营造。作为湖北省仅存的县级古城，上津保留有完整的古代城墙、城门。
现存上津古城墙始建于明洪武年间，正德年至嘉庆三年进行了大规模修造，后又于清顺治七年进行修整。古城周长1236米，面积约8万平方米。城墙高约7米，呈梯形，为夯土墙包青砖砌成。四方各有一个城门，分别叫做接秦、达楚、通汉、连郧，西南一角还有为方便百姓劳作而开的角门。
②商号、货栈旧址
作为重要的商贸中转城市，上津古城保存多处商号、货栈旧址。这些商业遗存主要分布在古城四街和五街，临街分布。上津古镇现存的商号货栈均为典型的鄂西北合院民居，前店后宿。外墙为生砖砌筑，外抹混合谷壳、桔梗的生土。封火墙较矮，粗壮敦实。上覆黑瓦。
③商业会馆旧址
由于发达的商品经济，上津地区商帮云集，这些商帮在上津建立多所商业会馆，规模较大的有武昌馆、山陕馆等。其中现存最完整的是位于古城外西南角的山陕会馆。
（3）中西交织的宗教建筑遗产
①天主教堂
上津古城天主教堂始建于清光绪三十年（1905年），位于古城中心位置，毗邻上津县旧址。整体布局为四合院式。主要建筑有门房、礼拜教堂、主教公寓等。
上津镇是鄂西北地区天主教较早进入的乡镇之一。自上津天主教堂开堂以来，共有22位神父坐堂传教。其中，17位外籍神父，外籍神父中多来自法国、德国、意大利，其中有五人病逝于上津。
在“”期间，上津天主教堂受到严重破坏。现存教堂建筑主体为1984年李新富神父筹资按原样重建，呈哥特风格。其中教堂石质大门为清末原物，门框上书“耶稣圣心，上天之门”，门框石质细腻，书法隽秀，可以遥想教堂原貌。
上津天主教堂最为显著的艺术特征体现在其整体布局上。上津天主教堂在修造过程中，充分考虑到当地民众的文化心理，布局上采用鄂西北合院民居形制，呈典型四合院。其中，门房和两侧配房均使用鄂西北民居建造形制，白墙黑瓦。
②佛爷洞
佛爷洞坐落于金钱河西岸，始建于唐贞观年间，距今已有一千三百余年。隋唐时期，由于上津得天独厚的交通优势，上津古城一时间商贾云集，成为鄂西北地区重要的商品集散地。随着商业活动的兴起，宗教活动也日益兴盛。故而在上津古镇周围大兴土木，建筑庙宇，佛爷洞就是其中之一。
佛爷洞为金钱河西岸山崖之上的一处天然岩洞，整个建筑充分利用岩洞，在洞外加以建筑，形成佛爷洞主体结构。历史上，佛爷洞屡毁屡建。建国前，佛爷洞仅存僧舍一间，时期，佛爷洞遭受灭顶之灾，所有房舍、佛像全部被毁。现存佛爷洞建筑为2004重建，砖瓦结构。主要建筑有：山门、大雄宝殿、观音殿、城隍殿、土地龛。主要供奉释迦摩尼佛、观音大士、城隍、土地、猪大王，具有民间多神崇拜特征。
2. 非物质文化遗产留存
（1）刺绣工艺
上津古镇传统刺绣工艺蕴含着独特的审美价值。无论在造型、色彩、工艺还是图案纹样上都高度凝结着上津人不竭的智慧结晶。上津刺绣的图形纹样，风格朴实而寓意深长，配色用线匠心独具，既忠实于自然又富于想象。绣工制作针法多变，精巧高超。传统刺绣具有浓厚的生活气息与地方特色，刺绣的主题和内容大多为鸳鸯、狮、虎、花卉等寄托着劳动人民美好希望的图案。刺绣作品图案没有定式，大都通过创作者自己的主观想象进行手工制作，而这些作品也有着民间传统手工艺的共同特征――在用色上尤为大胆和跳脱常理，也不失为是创作者情感的特殊表达方式。刺绣体现了深刻的社会内涵，各种吉祥的纹样是许多普通的艺术创作者对生活的感悟，更是中国传统文化的积淀，这也是刺绣艺术作为文化载体的一个更为重要的开发价值。
（2）竹编艺术
上津镇竹编农具整体造型呈口大粗制的特点，主要器形有菜筐、箩筐、竹篮等。菜篮是上津最为常见的竹筐样式，主要呈现上宽下窄的形态，筐口一般呈椭圆的形状，且纵向直径较长，较为粗糙简陋，主要用于蔬菜存放。上津菜篮主要有斜背式和挑担式，因上津地处山地，多水路，为方便行走，大多数竹篮有肩带可斜跨。有的菜篮口沿低，沿边有双耳，用宽粗竹篾十字交叉固定，用麻绳钳制两耳交汇处，用扁担前后挑，既实用又省力。箩筐的容积大，多以竹和藤两种材料混合编织，口型接近正圆，器型的腹部向外鼓，近似于水缸造型。竹篮的竹篮口为椭圆形，有的接近长方形，类似船状，款式主要有手提式。
（3）闹火龙
“闹火龙”是上津古镇一项传统的民俗活动，亦是当地居民迎庆新年最为重要的民俗活动之一。每年正月十二的晚上由镇上居民自发组织舞龙团队，穿梭于古镇的每一条主要干道，火龙所到之处，家家户户热闹非凡，用烟花对冲火龙，游行结束后火龙基本烧完只剩骨架。上津古镇新年“闹火龙”的传统体现在“闹”字，这是因为上津古镇自古以来因水而生，因码头而兴，有金钱河环绕，新年舞龙意在祈求河神、龙王庇佑，为镇上居民祈福。上津古镇“闹火龙”气势恢宏，舞龙队伍繁复庞大，所耗人工、材料、工艺十分复杂，逐渐由单纯的祈福活动演化成集民间工艺、民间美术和民俗活动于一体的综合性的非物质文化遗产。
三、物质文化遗产资源的可持续发展
民族文化需要传播，任何一项文化遗产不只是文化的承载之物，更是承载着一个民族的灵魂。只有宣传才能培养和吸引人们对文化遗产的兴趣，才能将文化市场的消费观念建立起来。更进一步说，只有深入理解文化，培养文化消费观念，使人们为觉得有价值的东西买单，才能使社会走向一个消费文化之路。因此，只有培养人们认识文化、理解文化、延续文化的意识才能让人们学会消费文化，从而化解文化传承与经济发展之间难以调和的矛盾。我们说商品是文化遗产的物质载体，商品的创新设计能够更好地宣传与发扬传统文化。任何一个商品的开发应该基于当地的民俗特色，融入其精神内涵，从而增加商品的文化附加价值，继而对商品进行设计创新，将传统文化与现代社会结合，这对文化遗产的可持续发展具有重要价值。
上津古镇将商铺作为开发传统文化的载体，上津有着约一里长的明清古街，是连通古城内外的一条古老街道。两旁民居为四合院结构，和谐而温馨。四合院内古色古香，飞檐斗拱，一进数重。然而，这样古色古香的民居却缺少了旅游观光的气息。商铺的开发是以当地土特产招牌吸引观光者，从而重现明清时期的繁华景象，这样既能全面地展现上津以及我国的历史古建筑风貌，同时也能吸引更多旅游者的眼光。依据上津土特产及待挖掘的文化旅游纪念品做出的实地调查，在建筑风格上，对古镇整体外观及展示区，保留其原有风貌，同时将破坏部分进行修缮与复原，展示区和品尝区与整体的古建筑风貌相协调，给人以古朴、自然之感，真实生动地再现明清时期的场景。在材料和制作工艺上，也进行优化，店铺内部可以采用手绘的方式装饰具有上津特色的符号或图案，这种物化的形式可以成为当地民俗、地域文化传播的载体，也可以成为上津文化的代表。同时，根据上津古镇的特色，将店铺内商品包装设计风格统一，如豆豉、地瓜粉等土特产的包装以仿古防油纸作为材料，环保简洁。以细麻绳简单密封，古朴自然。在设计样式上，以“舌尖上的上津”字样配以地方特色浓郁的食物缩影，将古镇美食与中国传统美食融合，既凸显地方特色，又富有新意。酒的包装设计，以古朴设计风格为主，外部处理为精细的肌理效果，给人一种简约而不简单之美感。香醇的柿子酒、甘蔗酒、苞谷酒，令人陶醉，包装上简单的密封绳与古镇的古朴自然之气质不谋而合。而在酒的销售与储藏容器上选择了陶坛，陶坛的特殊结构能使空气中的氧进入其中，促使酒完全氧化反应，而且，陶坛含有多种金属离子，可以去杂增香，使酒的口味更加醇厚。
越是民族的越是世界的，如何使上津古镇这朵奇葩走出大山、走向世界是应着重思考的课题，做好上津古镇物质文化遗产项目的展示与商业旅游的结合是上津古镇向外推介的重点。在保护上津古镇原生态的基础上，有意识地让游客参与其中，以旅游消费带动文化发展。把上津古城规划定位为以生活居住和文化商业为其主要职能，以传统商业服务和文化旅游为主导产业的古镇。
四、非物质文化遗产资源的“静态保护”和“活态传承”
非物质文化遗产具有人类行为活动的动态性和传承性，是一种活态的文化形式。这样一种以过程和活动为对象的客体可以从静态的保护及活态的传承两个方面进行，从而实现其保护与发展。“静态保护”主要以影像、录音的虚拟现实，全息投影科技载体为物化形式，转化为一种可见的和可再生资源，即通过科技产品的形式来表现和再现的过程。此技术是以生活化复原手法，将群众的创作情境与自身情境相融合，身临其境地感受创作中所散发出来的文化底蕴，以达到共鸣效果。可复制性是变相地保留非物质文化遗产的范本，这样不仅能保持文化的传播功能，缓解非物质文化遗产濒危的状态。同时，让受众了解和认识相关非物质文化遗产资源的信息，形成一种平民化、大众化传播方式，有利于其保护和传承。
例如，通过利用计算机制图、人机交互、多媒体等数字技术手段将上津火龙工艺制作过程真实再现，通过视觉的展现和观众的交互，最终实现了解上津火龙工艺的目的，创造“上津火龙民俗博物馆”文化机构，全面展示火龙历史、制作工艺，并针对火龙灯会的表演进行数字化设计与创新，将其引进课堂，通过数字化技术交流互动，使学生更加深入地了解传统文化遗产，达到推广和普及的目的，这为传承“非遗”打下坚实的基础。
非物质文化遗产“活态传承”的关键是保护传承人。上津古镇的“非遗”是存在于各民族之中的“活”的文化，绝不能脱离项目和传承人这个传承主体而独立存在。根据联合国教科文组织通过的《保护非物质文化遗产公约》中的定义，“非物质文化遗产依托于人的本身而存在，以声音、形象和技艺为表现手段，并以身口相传作为文化链而得以延续，是活的文化，要以‘活态传承’的方式来实现其可持续发展。”作为联合国教科文组织在保护非物质文化遗产方面的四项主要计划之一的“活着的人类财富（在非物质文化遗产中有着极高造诣的一类人）”目的是鼓励各成员国给予他们官方承认，创造有利于“非遗”传承工作的环境，积极改善传承主体的工作生活条件，提高保护传承人的积极性，将其所掌握的知识与记忆传承后人，使得后继有人。建立“上津非遗传习所”等文化教育机构，这样可以给上津人民提供一个交流学习的场所，同时也为鄂西北地区建设文化遗产传承教育基地，为“老少边穷”等欠发达地区打造一个社会实验基地，树立借鉴文化遗产资源改造环境、脱贫致富的样板。设立地方民俗传承中心、地方戏曲表演教育传承中心和地方乡土文化教育中心等文化机构，可以突出上津古城在全国历史人文版图上的特色，将上津古城打造成为一个出秦入楚的“休闲旅游古驿站”。
五、结论
文化景观类文化遗产作为近年新型遗产类型，已被广泛认知。由于其本身的特点，使其在保护工作上也具有与一般文化遗产不同的特点，其特殊性在乡土文化景观遗产上则更为突出。概括而言，乡土文化景观遗产的保护工作，应做到如下三点：
1. 尊重自然，整体协调。生产性保护的核心，是对文化遗产开展全面保护工作。因此，在乡土文化景观遗产的保护过程中，应在全面保护其自然景观和历史文化环境的前提下，突出其景观特色，改善居住环境，提高居民生活水平，适度发展文化旅游、文化展示，土特产品开发。
2. 元素继承和产业设计。生产性保护的特点在于将生产寓于保护当中，以活态保护替代静态留存。因此，在乡土文化景观遗产的活态利用过程中，应对当地文化遗产进行甄选、提炼，概括出最具代表性的核心元素，并将其与现代设计产业相结合，形成具有地域特色的产业生产链条。
3. 概念推广、综合利用。在乡土文化景观的保护工作中，应结合具体的规划和发展定位，综合利用文化资源与自然景观资源，做到“因地制宜，扎根乡土，开发资源，综合利用”的乡土文化景观遗产发展模式。以自然景观为表现，乡土文化为内涵，发展成极具特色的民族民间文化艺术展示区，体现遗产地独特的自然风貌和传统文化。
（作者单位：湖北美术学院）
参考文献：
[1] 周益民、张昕：《文化遗产研究文集》， 北京艺术与科学电子出版社，2008年版。
[2] 王受之：《世界现代设计史》， 中国青年出版社，2002年版。
[3] 刘锡诚：《 非物质文化遗产：理论与实践》，学苑出版社，2009年版。
【论文摘要】本文阐述了医保定点医院为适应医疗保险制度要求，从实践出发，探讨建立完整、有效的科室医疗保险管理组织和标准化管理指标，实现全程、实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务。
【论文关键词】医疗保险 医院管理 考评制度
随着医疗保险制度的建立和城镇居民基本医疗保险的铺开，我国医疗保险的覆盖面也随之扩大，逐渐改变了医方主导的局面，医疗服务“买方市场”逐步形成，新医改方案中也明确提出“全民医保”的目标，这些都将是定点医院面临的新的机遇和挑战。定点医院只有通过规范医疗保险管理，建立科室医疗保险管理考评制度，提供让参保患者满意的医疗技术和服务质量及良好的人文环境，才能提高参保患者的满意率，提高医疗保险服务管理工作效率，同时也才能让医保经办机构满意，最终达到医、保、患三方的满意。这才是医院医疗保险服务管理的最终产出，才能形成和谐的医、保、患关系。我院通过建立科室医疗保险管理考评制度，提高医疗保险管理水平，为参保人提供优质的医疗服务，医保住院人数大幅攀升，医疗质量得到有效保证，服务优质，费用合理，得到了参保人的欢迎与肯定。
1科室医疗保险管理组织
进行医疗保险的规范化管理，首先必须建立完整、有效的科室医疗保险管理组织。经过多年的实践，我院医保管理组织经历了从医务科专人负责到现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式，为实施医疗保险服务的规范化管理，提高医保管理水平，提供了强有力的保证。
我院探索建立的院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是：医院院长重视医疗保险管理工作，亲自担任广东省医院协会医疗保险管理专业委员会主任委员，并由分管医疗的副院长主管医保工作，负责指导全院医疗保险管理工作；医院成立了医疗保险管理科，直接隶属医务处领导，配备了三名专职人员，负责全院医保工作的组织实施和管理工作；我院还在各临床科室成立了医保工作领导小组并设立了医保专管员。医保工作领导小组由科主任、区长和护士长组成，负责向科内医务人员和参保人宣传医保政策，指导科内医务人员正确贯彻落实各项医保政策，合理控制本科医保病人的定额费用及自费费用，正确运用医保政策与医保患者及家属进行有效的沟通，做好科内医保政策咨询释疑工作，并在医保科的指导下解决医保政策实施过程中存在的问题。医院还在各临床科室设立了一名兼职医保专管员，医保专管员在各科室医保领导小组的直接领导下开展工作，进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理规范化，医院每月给予医保专管员一定的补贴作为激励。医保科定期与不定期召开医保专管员工作会议，及时通报各科室在医保管理中存在的问题，并制定相应的整改措施。
现在院长负责、医保科主导、临床参与的组织模式是一个全员参与、分层次进行的、科学、有效、完整的医保管理网络体系。医疗保险管理越来越需要重视影响医疗质量的主体一医务人员，要医院临床一线的医务人员都参与到医保管理工作中来，承担医保管理的责任，纳入医保管理网络。医保科作为职能部门起着上传下达，制定政策及标准、组织实施与监督考评等重要作用。
2医保质量标准化管理指标
我院为确保医保政策的正确实施，不断探索医保服务管理的有效模式，结合医保管理工作的体会，参照医院医疗质量标准化管理，率先引入医保质量标准化管理的理念，将医保工作的全过程实行质量标准化管理。建立指标体系时重视在医保管理中的指导作用，与医院的医保管理目标和制度结合，为临床工作指出改进和提高的方向，保持其稳定性和持续性；制定指标体系注重科学依据；考评标准设置简单明了并尽可能量化，针对性强；考评工作考虑程序化，操作简便易行。
根据广州市社保局和广州市医保局的政策法规及医保协议的要求，制定《中山一院医疗保险质量管理标准》，医保质量管理标准包括医保政策宣传培训学习、执行医保协议及各项规章制度、信息系统管理、监督管理、文明服务和医保控费管理六项指标共46条细则，涵盖了医保服务管理的各个环节。并且根据市医保局定额，结合各专科的实际情况，确定各专科定额费用，定额费用控制情况作为科主任的考核指标之一。
3全程、实时的监控和考评
为确保医保政策的正确实施，规范医疗行为，我院加大了对日常医保工作的管理力度，不断探索医保管理的有效模式，制定了“规范操作、全程管理、实时监控”的医保管理制度，多渠道开展医保管理工作。
由医保科专人负责每月定期按照医保质量管理标准，对全院各相关科室以及医院内部各环节医保政策执行情况进行检查，并综合日常工作中通过各种渠道反馈的有关医保服务管理问题计算质控得分，纳入全院质控管理，与考核性补贴挂钩。对质控管理发现的问题，以书面形式反馈各相关科室和领导，限期整改，确保政策实施与落实。
建立科室定额控费管理制度。根据各科室上年次均住院费用及广州市医保局与我院签定的定额，定出各科室的定额，超定额部分费用不计人科室收入。医院为各临床科室安装了“医保费用实时管理”软件，实时提供在院医保病人的医疗费用情况，医保科的工作人员通过院内信息网，每天对全院在院医保病人的医疗费用、自费比例进行实时监控，每天查阅在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，并给予正确的指导。每月汇总全院医保病人费用、自费比例及超定额费用，对于自费比例高及发生不合理费用的科室，在全院医疗工作例会上通报并纳入医保质控管理。
4客观公正的评价
4．1及时反馈信息
每月、季、半年、全年将全院各科室总费用、定额费用、自费率、超定额费用及时反馈到科室负责人，使各科心中有数，可以更合理地控制费用；在现场检查时，将检查发现的问题直接反馈给相关科室和部门，并限期整改。
4．2分析结果，制定改进办法和措施
每月汇总全院、门诊、住院各专科病人费用、自费比例、平均费用、超定额情况，反馈到有关部门和领导，并制定具体操作措施，研究医院病种和项目成本，寻找自我控制或放大的着力点和重点，在保证医疗质量的前提下最大限度合理保障医院的利益。
4．3奖优惩劣
两次赴美，投身公共卫生事业
蔡江南是土生土长的上海人，他在经济学教学与研究领域硕果累累：1982年华东师范大学经济学本科毕业，1984年获得复旦大学经济学硕士之后留校任教，1990年成为复旦大学经济学博士候选人之一，1991年获得了我国经济学最高奖――孙冶方经济科学论文奖。
1988年，他第一次去美国进修，当时他跟夫人结婚才三个月，但无法同行。1991年，蔡江南前往美国布兰戴斯大学攻读博士学位，一个月后夫人顺利来到美国，蔡江南打算长期在美国发展，于是开始了20多年的美国生活。
刚到美国不久，蔡江南的牙齿出现问题，牙医建议他进行根管治疗，即保留牙齿的根部，去除牙齿上面不良部分后再加上一个牙冠。当时这套治疗费用是两千美金左右，而他需要治疗两个牙齿。四千美元对于一个中国大陆没有牙科保险的穷学生来说，简直是一个天文数字。最后，蔡江南通过华人医生的优惠价格完成了治疗，美国昂贵的医疗费用给他留下了深刻印象。
这件事深深影响了蔡江南。在90年代初，中国人的平均工资只有三四十元人民币一个月，在美国看牙医如此昂贵，一般的经济学供求理论对此又解释不清，蔡江南发觉美国的医疗有很多值得研究的问题。巧的是，他的导师是布兰戴斯大学卫生政策研究所所长，因此他有机会参与了导师主持的联邦政府的一个项目：不同的定价方式对于控制医疗费用的影响。这份经验对于蔡江南的启发和帮助很大，帮助他走上了卫生经济学和卫生政策的研究道路。
蔡江南根据联邦政府课题的研究，又发展出了新的想法，并由此获得了一个新的联邦政府课题，并且发展了他的博士论文课题。1996年在这个联邦政府项目和博士论文课题快完成的时候，蔡江南的5个导师为他写了推荐信，他顺利申请到美国特殊绿卡，实现了美国梦。之后，他加入了美国麻省卫生厅卫生政策研究的行列，参与了2006年通过的美国第一个全民医改的麻省方案的设计和研究工作。麻省的医改方案后来又成为奥巴马医改方案的原型。
西学东渐，助力中国新医改进程
2003年SARS疫情在中国蔓延，国内公共卫生体系漏洞逐渐暴露，拥有国内外卫生经济和政策知识背景人才开始被国内学界和政界重视。在上海市有关领导和复旦大学校方的鼓励下，2006～2009年蔡江南回到复旦担任经济学院公共经济系的第一任系主任，并且参与了我国新医改方案的讨论。2012年5月，蔡江南来到中欧，担任卫生管理与政策中心主任，把研究工作重点放在了中国新医改领域，并提出和发表了大量具有影响的研究成果。
蔡江南认为，目前我国的医疗资源被行政高度垄断，打破垄断、实现医疗资源的社会化是解决我国目前医疗卫生体制中的所有严重问题的根本途径，也是我国医改的必由之路。
蔡江南向记者解释：“医疗资源有两个层次的垄断，第一，政府、卫生部门控制90%的医院，而医院又控制了很多医生、药品和检查。在国外，很多医生是独立的，他们与医院是合作的关系，并不是雇员。在美国有80%的医生不是医院的雇员，所以美国的医保是付两笔钱，一笔给医院，一笔给医生。”
垄断之源除了医生的问题，还有药品。很多国家的药品有70～80%在药房购买，它不属于医院的收入（医院只管住院用药）。而中国则是相反的，70～80%的药品消费是在医院。检查也是一样，国外很多身体的检查都有独立的检查中心，但中国基本是在医院完成。
“医院是终端，把药品、检查、医生都控制住了。这样的结果是，政府控制医院，医院控制资源，实际上资源被政府垄断控制住了。还有就是医院医生的评级，包括科研的，编制的。医保也是个很重要的资源，允不允许你进医保，还有谁进医保，由谁来定呢？现在整个医疗资源都被行政垄断了。”蔡江南说起时下医疗领域的弊端一针见血，毫不客气。
医疗怎么做到社会化呢？蔡江南表示：“首先我希望公立医院成为名副其实的公立医院，它主要是由政府出钱，是不赚钱的医院，比如传染病医院、精神病医院、老少边穷医院等，这类医院是资本不感兴趣的，是对患者是免费或者是低价开放的。”
其次，医生可以多点执业非常重要。医生如果可以变成自己的主人、而不是医院雇员的话，就盘活这一社会资源了。医生社会化，他的价值得到了社会的评价，他的劳动价值也得到体现。
“我主张在医疗筹资和医疗服务的提供，非营利的医院占主要部分，就是钱一旦投下去就拿不出来了，这样就变成社会的财产。我觉得将来的主流医院就应该是非营利性质医院。”蔡江南说。
在医疗保险的模式上，蔡江南觉得政府出钱的保险和商业保险应该占小部分，社会医疗保险占大部分。我国的职工医保就是社会性的医保，由雇员和雇主共同交钱买医保。
“总的来说，我提倡中国医改的发展模式，是社会主导的模式而不是政府和市场主导。”蔡江南说。
注重养生保健，提高健康管理意识
蔡江南教授平时工作比较繁忙，但每次见到他总能保持饱满的精神状态，讲到养生保健方法，他总结：“我觉得保持个人健康实际上就是注重三个要点：饮食、锻炼和心情。”
论文关键词：新型合作医疗 医保制度 问题 对策
论文摘要：文章主要以当前农村医疗的发展状况为出发点，提出新型合作医疗背景下农村医保制度存在的缺陷，并对建立健全农村医保制度的有效对策进行分析与阐述。
自我国2003年提出新型农村合作医疗制度以来，在政府部门的领导与作用下，加大建设试点力度。经过新农合制度的运转，缓解了农村的就医压力，但是农村医保制度仍存在缺陷亟待解决。
一、农村医保制度存在的缺陷
（一）农村参保意识差
在新型合作医疗体系下，政府发挥组织、支持、引导作用，提倡农民自愿参加与集体筹资相结合的方式，主要以“大病统筹”为主，构建农村医疗的互助共济体系。但是农村医保并不像社会保险一样明确规定投保时间，对农民的连续投保没有限制，农民没有参保意识。虽然以自愿参加为原则，但是政府却每年下发参合任务，乡干部以行政手段干预农户参加，但是由于大多数农民的参保意识差，为了完成任务，只好由乡村垫付参保费用，而农民也只有在生病时才会核报，否则只好由乡村承担全部费用。另外，由于农村医保的限制条件较多，看病时需指定医院，对农民十分不便，弱化了农民的投保动机。
（二）医疗保障模式过于单一
近年来，随着农村经济收入与生活水平的提高，很多农民已不再满足于过去“掏小钱、保小病”的简单合作医疗模式，这种“温饱式”的合作医疗已经失去了对农民的吸引力。而对于由于突发、大额的患病风险而给家庭带来的经济损失，又很难得到医疗保障与医疗救治。这种情况与农民的看病需要严重不符，弱化了农村医保制度对农民的保障力度，并在一定程度上制约了农村医疗保障事业的发展。另外，随着人们对健康需求及医疗水平要求的不断提高，合作医疗提供的低水平服务也不再受用。
（三）缺乏法律法规的有效保障
在市场经济条件下，我国新型合作医疗保障制度尚处于初级探索阶段，保障制度仍有待进一步完善，而由于理论欠缺和实践经验的不足，因此国家保障法律尚未形成，造成农村医保制度的建设与落实不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些农民不认可医保制度，由于怕承担经济风险，因此不愿意加入到医保中，增加了农村社会保障普及工作的难度。
二、建立健全农村医保制度
（一）充分发挥政府职能
以当前新型合作医疗的发展来看，需要我国政府建立长期、稳定的农村医保政策，以法律法规形式明确提出各级财政部门应负担的比例，落实政府责任，并将农村医保的覆盖率情况，纳入地方政府考核指标中，加大政府对农村医保的支持力度。一是各级政府将新型合作医疗的资金与社会医疗救助资金整合，共同设立“农村医疗保险基金”，并结合上半年农民的人均纯收入状况，制定负担比例，实现长效性增长机制，减少农民的缴费负担。二是促进医保制度的严格落实，惠及当地所有农民，以政府监督职能，督促当地的个体雇主或者企业缴纳职工医保，并将劳务输出人员纳入当地医保制度中，确保所有企业尽到社会责任。三是加大新型合作医疗的宣传力度，只有让农民群众认识到医保的重要性、优惠性，才能真正得到他们的支持与拥护，促进农民积极参与。因此，各级政府可通过下发文件、广播、报纸、电视、宣传栏等多种方式向农民介绍参加医保的好处，让农民认识到自己的权利和义务，了解相关医保费用筹集、医药费使用和报销等内容，提高健康风险防范意识，提高参保自觉性。
（二）实现多元化医疗保障体系
由于我国农村地区的经济发展不平衡，而统一的合作医疗保障模式无法满足不同群体的需要。因此，农村医保制度的建立与完善，必须加快构建政府、农民共同参与的多元化农村医疗保障体系，以满足不同农村发展情况对农村医疗服务的不同需要：在经济欠发达地区，加快推广并宣传新型合作医疗保险制度，这主要由于在落后的农村地区，人均收入与治疗支出能力普遍偏低，而实现“广覆盖、低水平”的初级合作医疗，是满足农民就医的根本保障；在中等发达农村地区，重点推广“大病医疗保险”制度，因为在中等发达地区的农民，具备少量的医疗支付能力，但是“大病致贫”现象仍存在，这将是医疗改革的重点；在东部沿海等发达农村地区，基本建立完备的农村社会保障体系。因此，接下来应全力构建新型合作医疗的各项制度与服务网络，由于经济条件良好，当地农民提高了对商业保险的认识与需求，通过制度的完善，可满足不同层次的医保需要。
（三）建立健全农村医保的法律法规体系
社会保障制度是我国通过立法实现的一项强制性制度，其具体落实必须有完备的法律法规保驾护航。近年来，虽然我国新型合作医疗取得了一定进步，但是农村医保中尚缺乏有效的法律体系保障。因此，加快法律法规建设势在必行：一是建立与农村社保基金相关的监督法律。社会保障资金作为农民看病的根本保障，任何单位及个人不得私自挪用，做到专款专用。二是由国家统一制定《农村合作医疗法》，提出农村医保制度的具体落实方法。另外，应该认识到，除了提出基本的立法之外，强化执法力度才是实现农村医保法制建设的根本，否则有章不循、有法不依，将失去立法的真正意义。因此，只有加大法律的落实力度，才能让法律成为保证农民合法权益的有力武器。
参考文献：
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论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民
（四）建立多层次的全民的医疗保障制度
“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。
（五）构建城乡一体化医疗保障体系
珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。
四、对珠海医保模式的思考
为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：
（一）加大对社区诊所资源的投资力度
对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。
（二）加强疾病的预防与保健工作
民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。
（三）完善医保诚信监督机制
首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。
珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。
参考文献：
[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》
[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》
[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》
[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》
[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4
[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).
[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).
关键字：农民工医保 平等 效率
一、前言
平等与效率的抉择问题，一直是全球关注的热点。本文所讨论的平等与效率，仅仅只从经济角度分析，这不是否认政治、文化或者社会等其他领域二者的重要性，而是其他领域中平等与效率的问题也都扎根于经济领域。
改革开放后的中国，经济迅速发展，人民生活水平也日益提高，然而在我国经济迅猛发展的同时，越来越多的社会问题急剧涌现。现如今，如何完善我国的社会保障制度成为制约未来经济发展和社会稳定的关键，而农民工作为社会保障制度下的“弱势群体”，他们的医疗保障问题不容忽视。本文从宏观现象出发，通过对不平等和低效率的分析，试图找出我国现行农民工医保制度的根本问题，并给出适当的解决方案。
二、文献综述
关于平等和效率的问题，经济学家们总是争论不休，不管是亚当斯密的《国富论》中“看不见的手”引出的关于市场机制达到资源最优配置的理论，还是米尔顿弗里德曼对于货币现象的高度重视和关注.都反映出效率或者说市场机制的重要性；而一部分其他经济学家，包括琼罗宾逊对于剥削问题的认同以及对工人的高度同情、空想社会主义者们对于社会主义美好蓝图的构画、无产阶级的灵魂人物马克思关于资产阶级无偿占有劳动工人剩余价值等相关理论的阐述，都反映出他们对于平等的坚持和拥护。
三、阿瑟奥肯平等与效率思想的简述
（一）关于平等与效率的界定
效率，在奥肯看来，即多多益善，但这个“多”必须在人们所愿意购买的范围内[1]。话句话来说，即效率必须激发人的意愿，而不是靠其他法律或者行政手段强制达到目标的经济活动。
平等，奥肯将它划分为权利平等、收入平等和机会平等。关于权利的平等，其实是现代国家制度和国家宪法法律所默认的，争执不下的其实是关于权利平等的执行问题；而关于收入平等，在奥肯看来，这是个相对而不是绝对，收入均等要考虑需求、补充性来源、资源的非货币牺牲以及非货币津贴等因素，而这些因素又是因人而异的；至于机会平等，奥肯提及了这样一句话，源于机会不平等的经济不平等，比机会均等时出现的经济不平等，更加令人不能忍受（同时，也更可以补救）[2]，可见，机会均等的可行性远远超出收入均等的可行性，而相比较权利平等的抽象而言，机会均等则更能转化为具体可操作的政策。
（二）关于平等与效率的抉择
奥肯关于平等与效率的追求，其实是一条不断妥协的道路[3]，而妥协的一个重要前提就是公正。我认为，以公正为前提的妥协和我们所说的“折中”或者“中庸”有着本质的区别，平等与效率的妥协其实是一个不断权衡的过程，而公正正是平等与效率这个跷跷板的支点。在应对具体的情况时，选择将会是艰难而必须的，即平等或者效率有一方必须做出让步，而不是一味的中庸。现实的经济活动告诉我们，有时候取中间值的做法往往会导致低效率和不平等。
（三）关于平等与效率抉择的做法
对于如何在一个有效率的经济体中增进平等，奥肯引入了漏桶实验[4]，分析了在进行收入再分配时的效率损失，包括行政管理成本、工作积极性、储蓄和投资和社会经济的漏出量；同时他又引入了注满漏桶的概念，通过所得税和政府支持的改变寻回了损失的效率。奥肯总结现实，得出的结论是在有效率的前提下，改善社会的平等程度是有可能的，而且也是必须的。
四、我国农民工医保制度存在的非效率和不平等
（一）我国农民工医保制度的简介
我国先存的农民工医保制度，大致分为三类，一种是把农民工纳入流动所在地的城镇职工医疗保障，参照当地职工的标准缴费和享受医保服务；第二种是专门针对农民工群体，建立大病统筹的医保制度，主要是针对住院治疗；第三种是默认农民工在原籍地参加新农合，附带一些工伤保险和额外工资补贴等。这三类医保制度在全国各地都没有形成统一，导致了所谓的“碎片化” [5]现象。
（二）我国农民工医保制度存在的低效率
1.退保率高
一个新的医保政策的出台往往会吸引农民工的注意，对医疗服务的需求以人们本能的好奇心会使得大部分人尝试加入，这也解释了各大省市那些引以为傲的高参保率的由来。然而，我认为，参保率永远不能作为衡量医疗保障制度效率的标准，反而退保率和使用率才是标准的一个重要方面。这一点从调查中不难发现，在我们访问的120个武汉市农民工中，参加过医保后又退出的占了65%，而坚持参加医保的只有20%，如果从最初的参保率来看，85%大约可以让人满意， 65%的退保率却暴露了现行制度的低效率。
2.实用性低
我国现存的农民工医保制度另一个低效率则表现在实用性方面，而实用性无疑是衡量社会保障制度的另一个重要标准。一般来说，进行打工的都是青壮年，他们身体素质较好，生大病的可能性不大，这就使得大病统筹的医保制度缺乏针对性；相反，恶劣的工作环境使得农民工常常患有肠炎、胃病等一般性疾病，门诊治疗则是必不可少的，这一点大病统筹和新农合都显得不太实用。
3.缺乏有效激励
我国现行的农民工医保制度普遍缺少激励，这个激励不仅仅是对农民工的激励，更多的则应该是对用人单位的激励。激励，按照史蒂芬罗宾斯的定义，是指通过高水平的努力实现组织目标的意愿，而这些努力以能够满足个体的某些需要为条件。[6]农民工作为医保制度的直接受益者，在制度设计合理的情况下往往具备较高的行动力，而用人单位作为制度的执行者，承担了大部分的医保费用，自身所获取的收益则往往是隐性的，这就需要国家制定相关政策激励用人单位，这也是目前我国农民工医保制度所缺少的。
（三）我国农民工医保制度存在的不平等
1.对农民工身份界定的不平等导致农民工医保畸形化
对农民工身份的界定模糊，直接导致了农民工医保制度的混乱。“农民工”这个称呼，不仅带有歧视性，从根本上来说则是城乡二元户籍制的产物。农民工，作为城市的建设者，其实就是工人的一份子，这跟户籍所在或者从事农民的工作没有任何关系。既然农民工就是工人，那么就应该享受职工医疗服务，而服务水平的高低则由工人不同的收入水平决定。只有对农民工的身份界定清楚，才能把他们放到平等的环境下讨论医保制度的问题，才有可能从根本上解决农民工医保制度的问题。
2.农民工参保普遍存在机会不均等的现象
都是作为城镇的建设者，农民工享受到的医保福利相比城镇职工、居民而言，差距较大，存在机会不均等的现象。首先，缺乏适合农民工人群的医保制度，导致农民工一直处于医保制度的盲区；其次，全国统一的大病统筹医保制度难以满足农民工的日常生活需要，没有从根本上解决农民工“看病难，看病贵”的现象；最后，全国各地农民工医保制度“碎片化”的状态，使得转移接续的问题难上加难。
3.农民工医保制度问题的根源是权利不平等导致的收入不平等
所有农民工问题的根源，都离不开收入分配，农民工医保也不例外。这里的平等，不是“平均化”，而是指与城镇职工相比较，农民工遭到的差别化待遇，包括正式工与临时工的身份导致的工资、津贴、福利等一系列差别，而导致这些差别的原因不是工作效率，而是户籍制度。户籍制度的存在，从某种意义上来说就是对平等权利的扭曲。可见，农民工医保制度可以看作是一个收入分配的问题，但是从更深层次的来看，却是关系到农民工平等权利是否得到保障的问题。
五、阿瑟奥肯平等与效率思想和我国农民工医保制度的改革
建立一个有效率的农民工医保制度，并且在这个制度下保证平等，是我们改革农民工医保制度的最佳思路。
（一）全国统一医保标准，参照收入水平把农民工纳入城镇职工医保制度
农民工作为城市的建设者，应该和普通职工一样享受城镇职工医疗服务，而具体医疗服务水平的应该和职工的收入水平相挂钩。全国统一把农民工纳入城镇职工医保制度，不仅仅突破了城乡二元户籍制度，更是有效解决了全国医保制度“碎片化”问题。同时，农民工也可以享受日常门诊医疗服务，这对于长期处于恶劣工作环境下的农民工而言更为实用。
（二）严格审查各地农民工医保参保率、退保率和使用率
确认一个制度是否有效，必须明确考察制度运行效率的标准。前文已经提及，农民工医保制度的有效性不仅仅表现在参保率，同时还必须细致考察退保率和使用率。因此，一旦制度确立后，政府应该设立监察部门对农民工医保制度进行考察，包括参保率、退保率和使用率，尤其是使用率更是农民工医保制度有效性的重要指标。
（三）农民工医保制度运行要求对用人单位进行激励
农民工医保制度关系到三方的利益：农民工、用人单位以及政府。要想保住用人单位严格贯彻农民工医保制度，必须制定相关政策激励用人单位，具体措施可以是税收或者补贴等；同时，还应制定具体的惩罚措施，对违反农民工医保制度的用人单位进行处罚，这些都由劳动保障监察机构具体操作。
（四）保障农民工权利平等和收入平等
建立一个有效的农民工医保制度，只能保证农民工享受医疗服务上的机会平等，而至于权利平等和收入平等则涉及到更深层次的社会问题。收入平等需要政府提供更多培训和教育渠道，提高农民工素质，创造更多的就业机会；权利平等需要社会从思想上扭转对农民工的歧视，需要彻底消除城乡户籍二元制。虽然这些都不是短期可以做到的，但是从长远来看，又都是必须的。
六、参考文献
[1]刘静.农民工医保为何“一低一高”[J].观察思考.
[2]吕国营.实现农民工医保关系转移接续意义重大而深远[J].观察思考.
[3]姜日进.农民工医保，路在何方[J].中国社会保障.2010（5）：80-81.
[4]黄璐.平等与效率：对我国农地承包制度的考察[D].硕士学位论文.浙江大学.2009.
[5]梁金刚.平等与效率之协调――阿瑟奥肯福利经济思想研究[D].硕士学位论文，河南大学.
[1]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第2页。
[2]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第73页。
[3]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第86页。
[4]阿瑟奥肯：《平等与效率》，华夏出版社1987年版第89页。
