时间：2023-03-22 17:45:33
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论文关键词：论中草药在水产养殖病害防治中的应用及对策
近年来，随着水产养殖病害日趋严重，养殖中所使用的渔用药物的种类和数量也在不断增多。抗生素、促生长剂、杀虫药等的大量使用，带来了药物在鱼体内大量富集残留和病原体的抗药性等问题，导致养殖水产品质量下降，既危害了人类健康，又污染了环境。开发和生产安全、高效的无公害鱼药已经成为水产养殖业可持续发展的关键。中草药具有天然、高效、毒副作用小、抗药性不显著、资源丰富以及多样化等优点，在防治鱼病中，除了兼有药性和营养性外，还具有提高水产动物生产性能和饲料利用率高的功效。为贯彻落实“水产养殖质量安全管理规定”，进行绿色无公害安全水产养殖生产，应用中草药防治鱼病具有重大意义。
一、中草药的作用
1、抗菌、抗病害
如大黄、黄柏、黄岑有抗菌功效，能够抑菌；苦楝皮、马鞭草、白头翁等能杀虫。
2、增加机体免疫力
水产动物具有相对完善的免疫力功能，中草药可以对其起调节作用。
3、可以完善饲料的营养配伍，提高饲料转化率
中草药本身含有一定的营养物质，如粗蛋白、粗脂肪、维生素等，某些中草药还有诱食、消食的作用。
二、中草药的特点
1、资源广、成本低
我国地域辽阔药学论文，中草药资源丰富，易种易收，且使用简便。
2、在动物体内无药物残留无公害
中草药是天然物质，保持了各种成分的自然性和生物活性，其成分易吸收利用，不能被吸收的也能顺利排出体外，在体外细菌分解，不会污染水环境。而一般的化学药物成分会积累在动物体内或残留于水体中。
3、毒副作用小，在动物体内不产生抗药性
通过中草药组方配伍，利用中药之间的相互作用，提高其防病治病的功效，减弱或消减了毒副作用。有毒的中草药经过适当的炮制加工后，毒性会降低或消失，此外至今医学研究还未发现中草药有抗药性的问题。
三、中草药在水产养殖病害防治中的应用
1、大黄 其有效成分为蒽醌衍生物，其中以大黄酸、大黄素及芦荟大黄素抗菌的作用最好，有收敛、增加血小板、促进血液凝固及抗瘤的作用。用以防治草鱼出血病、细菌性烂鳃病、白头嘴病等。
2、乌柏 又名柏树、木蜡树，其叶含生物碱、黄酮类、鞣质、有机酸、酚类等成分，主要抑菌成分不酚酸尖物质，在生石灰作用下生成沉淀，可以用来防治烂鳃病、白头白嘴病等。
3、五倍子 含鞣酸，有收敛作用，能使皮肤粘膜、溃疡等局部蛋白质凝固，能加速血液凝固而达到止血效果；能沉淀生物碱，对生物碱中毒，有解毒作用，抗菌范围广，用于水产动物细菌疾病的外用药。
4、辣蓼 鞣质，黄铜类，蒽醌衍生物及蓼酸，用于防治细菌肠炎病。
5、黄芩 多年生草木植物以根入药，有抑菌、抗病毒、镇静、利尿解毒功效，可防治烂鳃病、打印病、败血病、肠炎病。
6、黄连 双名鸡爪连，川连，味连，上黄连。多年生草本植物药学论文，以根状茎入药，有抑菌、消炎、解毒功能，主要用于防治细菌性肠炎。
7、穿心莲 一年生草本植物，含穿心莲内脂及黄酮化合物等，有解毒、消肿止痛、抑菌止泻及促进白细胞吞噬细菌的功能，药用全草，防治细菌性肠炎病。
8、黄柏 又名案木，聚皮，无柏，落叶乔木。以树皮入药，有抑菌、解毒、止痛等功能，可防治草鱼血病站。
9、大蒜 药用鳞茎，其有效成分大蒜辣素，有止痢、杀菌、驱虫及健胃作用，用于防治细菌性肠类病。
四、存在的问题
1、水产用中草药基础研究落后，目前水产养殖用中草药不论是单方或复方制剂，其作用大多借鉴中医药历史资料记载、临床用药经验的累积来确定。但传统中草药理论缺乏对中草药的有效成分、抗病毒作用机理等方面的研究，不像西医那样做药敏试验和解剖实验，对临床反应和临床实验数据等有关详细记录。要从药理方面逐一进行试验研究，尚缺乏相应技术和雄厚的资金。因此，在应用过程当中要注意配伍禁忌问题。
2、中草药研究与开发受到了重视，但产业基础薄弱，资金投入严重不足，近年来，我国在免疫增强剂尤其是中草药饲料添加剂上的研究开发较多。但总体而言，我国中草药产业基础研究与开发薄弱，生产工艺落后，工程化水平低，中药企业存在“一小、二多、三低”的状况，即规模小、企业数量多、产品重复多、科技含量低、管理水平低及自动化生产水平低。此外，中药剂型落后。而国家投入到中草药研究中和资金也少的可怜。目前养殖用中草药行业远不能适应实际需要。
3、剂型混乱，消化吸收存在着障碍，严重影响了药效。目前在水产病害防治过程中应用的中草药，剂型呈现多样性，基本包括了粉剂和水剂。其中粉剂有普通粉碎剂和超微粉碎剂；水剂有水煎水剂、化学萃取水剂和二氧化碳超临界萃取的水剂。而这其中大多数剂型是以普通粉剂形式存在。中草药大部分品种成分组成基本以粗纤维和几丁质为主药学论文，而水产动物特殊的消化结构又决定了它们对几丁质与粗纤维的消化吸收效果很差。所以普通散剂由于水产动物对它有着消化吸收障碍而显效果差显效慢，这是一个重要原因。
四、解决的方法与对策
1、加强中草药的基础理论研究。目前，有关水产养殖用中草药的研究主要集中在临床应用和部分有效成分的研究上，许多中草药及其复方中草药制剂的有效成分及其含量、结构、提取、有效成分间的相互关系、毒理学等药理学方面均缺乏对水生动物的促生长、疾病防治、诱食、改善水产品品质等的作用，通过深入研究其特征、作用机理，以期筛出效果良好的水产品用中草药。
2、形成以市场规律为导向的中草药研究机制。食物源性的农药、兽药残留严重危害人类的健康，化学药物和抗生素的毒副作用及耐药性问题日益突出，这使得人们不得不将疾病，尤其是动物疾病的防治转向中草药的研究为目标。重点扶持一批拥有自主知识产权具有竞争力的大型企业，形成有利于整体经济增长、区域经济发展和具有市场竞争优势的现代中药产业。
3、结合水生动物消化吸收的原理，在剂型上给矛改变，如超微粉碎或二氧化碳超临界萃取，这样就大大地提高了其消化利用率，从提高了疗效。
4、统一质量标准，严格把握好原料的质量关、产地关，同时避免原料的污染，使组方更合理与科学。
5、中、西药结合，弥补中药某些药理显效慢的不足，使组方药更快、更好。
PBL(problembasedlearning)教学法是以问题为基础的教学方法，1969年由美国神经病学教授Barrows提出，于1993年在爱丁堡世界医学教育高峰会议中得到推荐，目前已成为国际上倍受关注的一种教学方法［1］。PBL教学法应用于药剂学教学，可以调动学生自主学习的兴趣，提高教学效果。
1药剂学教学引入PBL教学法的必要性
1.1传统教学模式的局限性药剂学是研究药物制剂形成的基本理论、处方设计、制备工艺、质量控制以及合理应用的综合性应用学科，涉及物理、化学、医学等多门学科。需要学生掌握的知识点多且分散，学生接受起来比较困难。加之受教学时间、场地等限制，药剂学以往多采用传统的“讲授式”教学模式，理论讲解占了很大比重，导致学习过程单调枯燥，学生由于处于被动学习的地位，很容易产生厌学情绪。为更好地调动学生学习的兴趣，提高药剂学教学质量，就需要改革“填鸭式”课堂教学模式，而PBL教学法的引入无疑可以提高学生学习的自主性。
1.2PBL教学模式的优势PBL教学模式强调以问题为基础，以学生为主体，将要学习的内容与问题挂钩，使学生针对具体问题进行思考，寻求解决问题的方法。教师作为引导者，任务是设计出真实而有意义的问题，引导学生通过独立思考、自主探索以及相互协作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的知识，提高解决问题的技能和自主学习的能力。PBL教学法的精髓在于启发，在于“设疑”、“质疑”、“解疑”。提出的问题要来源于学科的应用；质疑是学生对问题的怀疑，也可以理解为学生对知识的渴求；解疑即教师引导学生解决问题。PBL教学模式通过问题引导学生产生学习兴趣，调动自主学习的能力，最终让他们掌握知识，是提高学生综合运用知识的能力的一种新型教学模式。
2PBL教学法在药剂学教学中的应用
2.1提出问题问题是PBL教学法的核心，如何精心设计问题是运用PBL教学法的关键。问题的选择必须与教学内容紧密相关，要有引导性。教师在教学前需要对问题进行深入分析,并对教学过程中可能派生出来的问题做好充分的准备。以讲授“灭菌制剂与无菌制剂”章节为例，可以“欣弗事件”为原型设计问题，先介绍“欣弗事件”的过程：欣弗为克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液的商品名，是一种治疗感染性疾病的抗生素，2006年青海、广西、浙江等省区陆续出现部分患者使用某药业公司生产的该药物后，出现胸闷、心悸、心慌、寒战、肾区疼痛、腹泻、呕吐、过敏性休克等临床症状，导致多人死亡。由此引出问题：患者注射欣弗后，为什么会出现上述症状甚至死亡？欣弗产生不良反应的原因在哪里？如何保证灭菌制剂的安全？如此设疑可使学生对所要学习的内容产生兴趣。
2.2分析问题对精心准备的具体问题进行分析，在分析问题过程中，教师要尽量把学生引入精心设计的问题中去，引导学生学习相关知识点，让学生带着疑惑去思考。如教师围绕“欣弗事件”，给出鉴定结果：该公司生产的欣弗未按批准的工艺参数灭菌，私自降低灭菌温度，缩短灭菌时间，增加灭菌柜的装载量，影响了灭菌效果。经检验，无菌检查和热原检查不符合规定。学生就会对灭菌技术的要求引起重视，引导学生自主学习相关内容。
2.3解决问题通过自主学习，大部分学生对问题都有了自己的答案，教师可请学生代表进行回答，并组织学生讨论未能解决的问题，最后由教师对讨论结果作出评论，并由此引出需要掌握的重点内容。还以“欣弗事件”为例，经过讨论，得出以下结论：灭菌与无菌制剂直接作用于人体血液系统，生产这类制剂时灭菌与无菌技术相当重要。灭菌参数要严格限定，不能随意改动，这类制剂对无热原及澄明度要求更高。学生因此对灭菌制剂产生深刻的印象，牢记具体的灭菌方法以及技术要求。
3运用PBL教学法需注意的问题
3.1应与传统教学模式结合使用作为一种新型教学模式，PBL教学法应用于药剂学教学尚有很多问题需要关注。例如，PBL教学法要占用大量的时间,与计划学时数会产生矛盾。因此，应结合培养目标与学生特点,采用PBL教学模式与传统教学模式相结合的方法。如教师在讲授一些重点、难点内容的时候，适当运用PBL教学模式，可以激发学生学习兴趣，同时也将学习的自还给学生，使学生能够独立思考，分析问题，最重要的是使他们学会自主获取知识的方法。PBL教学模式适于将基础理论与实际应用紧密结合起来，以实际问题为基础，引导学生独立思考、自主学习，而不是“填鸭式”的死记硬背，使学习过程变得更加有趣，最终达到提高学习效果的目的。
3.2教师首先要完成角色的转变在PBL教学模式中，教师的身份已从知识的“传授者”转变为问题的“引导者”，这就对教师综合素质提出了更高的要求。Barrows等［2］认为：“理想的指导者应该既是一个学科专家，又是一个指导专家；稍差一点的指导者，即便不是一个学科专家,也至少应该擅长指导；最糟糕的指导者，莫过于虽然是一个学科专家，但却拙于指导”。因此，教师不仅要充实专业知识，提高业务能力，同时也要多学习引导的技巧。“师者，所以传道授业解惑也”。因此，教师还应具有“导演”般策划课堂教学内容、引导学生进入学习者角色的能力。只有教师角色的正确转变才能使PBL教学模式顺利、有效地引入药剂学教学。超级秘书网：
【参考文献】
目前，QAMS法研究和应用已经涉及到几十种中药材，如五味子、秦皮、人参、大黄、苦参等。对其中的多个指标成分进行质量监控，主要化学成分包括木脂素类、香豆素类、醌类、生物碱类、萜类、有机酸、黄酮类、皂苷类、糖与苷类，以及其他类的成分如苯酚类、酯类等，几乎涉及所有中药材中的药效成分种类。通过10批以上的药材测定，与其他的定量方法对比，均表明此方法能的应用于多种中药材中的多种成分的定量控制，准确、重复性良好、多组分，其优势不言而喻，其中黄连QAMS法多指标成分的质量控制被收载于2010版药典［18］。研究结果概述如下参阅相关研究，发现仍有较多的中药材的质量控制研究尚未涉及QAMS法;同时，由于该法要求待测的各种成分必须其对照品，并不是所有的药材都适合使用一测多评法进行质量控制;且中药材中定量的各个组分，必须达到一定的含量限度，同时满足一定的色谱条件;这就限制了该方法在一些中药材多组分的定量控制中的应用。
2一测多评法应用于中成药制剂的研究概况
QAMS法除了用于中药材多组分的质量控制，同时被应用于中药制剂中多指标成分的定量测定，目前研究报告的中药制剂有双青咽喉片、新清宁片、银、一清颗粒、热痹消颗粒、元胡止痛胶囊、银杏叶胶囊、玳玳黄酮自微乳化软胶囊、清热解毒口服液、双黄连口服液、湿疹软膏，涉及中药制剂中片剂、颗粒剂、胶囊剂、口服液、软膏剂，结果都表明此方法应用于中药制剂的质量控制，快速、准确、可行，且成本低廉。相关研究报道概述如下，见表2。此外，一次多评法还用于丸剂［30］、酒剂［31］、酊剂［32］、注射剂等各种中药制剂的多指标成分的质量控制，对于多成分、多组分、多靶向的中药制剂来说，此法能更科学、全面、经济地反映和控制中药制剂质量，进一步促进中药现代化发展。同时，仍有较多的中药制剂并没有此法的研究报告，如中医药最经典、最常用的汤剂，汤剂的一测多评法的相关研究尚未见报告;目前该法在中药制剂的研究应用仅仅局限于某制剂中的一种药材的多种组分，并没有中药制剂中多味中药材的不同组分的研究报道。
3一测多评法应用于色谱技术研究概况
目前，对于一测多评法的研究应用，更多地集中在高相液相色谱法，如吴笛、臧忠良、王德勤等［33］以丹参酮ⅡA为内标物采用一测多评法和HPLC技术测定复方丹参片中4种丹参酮类成分:相对校正因子重现性良好，采用相对校正因子计算的含量与外标法实测值无显著性差异，说明HPLC技术和一测多评法定量的结合使用。但对于其他的色谱技术应用一测多评法定量的研究报道较少，如GC法(国内仅有两篇)的一测多评法研究，马敏、马鑫［34］以逍遥丸中挥发性成分为研究对象，样品经挥发油提取，采用气相色谱法测定，对处方中薄荷、白术及当归进行一测多评法的质量控制。结果说明此法可较好地用于逍遥丸质量评价。同时对于其他的一些色谱技术，如毛细管电泳色谱技术、GC－MS技术、UPLC—MS技术等，还没有关于一测多评的研究应用报告。
4一测多评法其他方面的研究概况
此外，一些研究者对一测多评法的基础理论问题和其内在的科学合理性进行了相关的研究，如相对校正因子、专属性、峰定位、不同系统之间的tR不稳定性、校正模式、评价模式。但目前我们都相对的集中到相对校正因子和专属性的研究［1］，主要是针对不同色谱系统［5］、不同仪器、不同色谱柱、不同实验室、不同人员操作等成熟的、中国药典规定项基本理论上的研究;同时是在多种多批次中药材及中药制剂上，与外标法相比较，验证一测多评法的内在科学性、合理性、实践性。但其它一些关键的问题研究相对较少，如校正模式、峰定位等。何兵、杨世艳、张燕［28］对一测多评法中的待测成分的校正模式和色谱峰定位方法的问题作了探索研究，采用3种校正方法(多点校正、斜率校正、定量因子校正)建立双黄连口服液中绿原酸与11个活性成分(新绿原酸、隐绿原酸、咖啡酸、连翘酯苷A、野黄芩苷、异绿原酸B、异绿原酸A、异绿原酸C、黄芩苷、连翘苷及汉黄芩苷)之间的相对校正因子，同时采用线性回归法定位色谱峰，实现12个成分同时定量。研究表明，以3种校正方式所得校正因子计算结果与外标法或线性回归法并无显著性差异，且重现性好、准确可靠、更简便快捷，相比相对保留时间线性回归法定位色谱峰更准确。用斜率和定量因子校正控制中药质量是可行、准确的。同时，还有关于结合指纹图谱或特征图谱的技术手段［35］对一测多评法相关的研究;还有对照品替代法和一测多评法的应用机理探讨，如逄瑜、孙磊、金红宇等［36］对其在国内外应用情况进行的分析和归纳。
5总结与展望
一、危险因素综合评估与干预
新的指南突出了血压水平和共存危险因素的同等重要性。血压水平与心血管疾病呈连续性相关，即使在正常血压范围内，血压最低的人群心血管病的发病率也是最低的。高血压病不仅仅是血流动力学异常疾病，也是代谢紊乱疾病，Framingham心脏研究发现超过80%的高血压病人合并有一种或多种危险因素，其心血管疾病发病率和死亡率不但与血压水平直接相关，而且还取决于伴随的危险因素和并存的其他临床疾病。影响预后的危险因素包括年龄、男性、吸烟、早发心血管病家族史、血脂紊乱、超重肥胖、糖耐量异常、糖尿病微量白蛋白尿、血纤维蛋白原升高和静息的生活方式，合并糖尿病或其他心脑血管疾病。近年研究提示，心率增快、高尿酸、高同型半胱氨酸血症等可能是心血管病的独立危险因素。许多研究提示心率与血压密切相关，高心率者有较高的血压水平。Framingham研究表明心率对全因死亡率的预测与收缩压和吸烟等同，男性发生心脏猝死的危险性随着静息心率的增快而增加，心率增快是高血压和心血管死亡的独立危险因素。心率每分钟增加10次，将增加20%的全病因死亡和14%的心血管死亡。高尿酸血症有促炎症与血栓作用，研究表明高尿酸血症是冠心病的独立危险因素，而Framingham研究未能发现这种相关性的存在。高尿酸血症是否增加高血压病人发生心脑血管事件的危险性有待进一步研究验证。无论是在高血压人群还是高血压个体中，上述危险因素常聚集存在，相互影响、作用相互叠加，加速心血管并发症的发生与发展。高血压本身也是这些危险因素中最主要的。1999年WHO/ISH和我国的高血压防治指南均按是否并存上述危险因素、靶器官损害及其他心血管临床情况将高血压病人发生心血管事件的危险量化为低危、中危、高危、很高危组四档。危险因素越多，心血管病的绝对危险就越高，治疗这些危险因素的力度应越大。
什么是理想靶血压水平？HOT研究没有发现J型曲线同冠心病事件的相关性，8个老年收缩期高血压的临床试验荟萃分析没有证明存在J型曲线。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈，应将血压降到最大能耐受程度，此水平的心血管并发症的危险程度最低。HOT研究中舒张压￡80mmHg比舒张压￡90mmHg的糖尿病患者发生心血管并发症和心血管死亡率均降低，而且舒张压￡80mmHg比舒张压￡90mmHg的所有随机患者发生心肌梗死的事件降低，舒张压<80mmHg也没有出现不良事件。对于蛋白尿&1g/天的患者应将血压降到125/75mmHg以下，在MDRD试验中这种积极的降压能够有效减少尿蛋白的排泄和防止肾功能的恶化。临床医生对于就诊的每一个高血压患者都要通过病史询问、体格检查和辅助检查，认真进行血压和上述危险因素的监测和综合评估。治疗既要根据患者合并的危险因素情况将血压控制于理想范围，还需注重对可以逆转的危险因素加以综合干预，使其危险性降低到最低，减少心脑血管事件的发生。
二、综合干预处理和个体化治疗
(一)降压药物联合治疗
大量随机临床试验结果表明，降压治疗显著降低主要心血管病的发病率和死亡率。临床上一旦确诊高血压病，即应劝戒病人调整生活方式，开始非药物治疗。高血压病人的非药物治疗固然重要，由于绝大多数高血压病人需要用降压药才能将血压控制在理想的靶血压水平，在临床实践中，更应重视药物治疗。单药治疗往往不能够达到目标血压。目前提倡小剂量降压药物联合应用，由于药物作用机制不同，联合应用可中和不同药物引起的不良反应，防止单药治疗时血压降低触发的代偿反应，提高降压疗效，增加患者的耐受性。HOT研究的结果更充分说明联合用药的必要性，超过70％的患者经联合药物治疗才能达到靶目标血压水平。结合原发性高血压的病理生理机制，最合理的药物联合方案如下：1)利尿剂和ACEI或血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)；2)利尿剂和b受体阻滞剂；3)b受体阻滞剂和双氢吡啶钙拮抗剂；4)b受体阻滞剂和a1受体阻滞剂；5)钙拮抗剂和ACEI或ARB。联合治疗另一个优势可提高费用效益比，在一项随机双盲研究中，舒张压每降低1mmHg或使每个患者舒张压恢复正常，钙拮抗剂和b受体阻滞剂联合治疗比ACEI单独治疗费用效益比高6%。此外联合治疗减少就医的次数，经4周治疗可达到靶血压水平。近年来固定小剂量的两药联合复方药物发展迅速，这类药物将成为高血压治疗的主流。实际上固定小剂量复方药物可以作为高血压一线药物治疗选择，因为它可以充分提高药物的降压疗效，减少单药剂量依赖性的药物副作用，同时方便患者服用，提高顺从性。美国和欧洲已同意这类药物作为高血压的初始治疗，最具代表性的是培哚普利和吲达帕胺，比索洛尔和双氢克尿噻。（二）、高血压的个体化治疗
在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。
1、老年高血压患者
Syst-Eur、Syst-China临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。首选长效钙拮抗剂尼群地平。Syst-Eur试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。STOP-2研究比较了b-受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗70-84岁高血压患者的疗效，经4-6年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。NORDIL试验证明地尔硫卓同b-受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少50-74岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。目前HYVET研究正在进行，旨在评价抗高血压治疗对高龄老人的意义如何。
2、左室肥厚(LVH)
LVH是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻LVMI的最重要的方法是降低高血压病人的血压。首选ACEI或AgII受体拮抗剂。LIFE试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点(定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡)。
3、心力衰竭
治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI或ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的ACEI和b-阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。
4、冠心病
降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活RAS。此类病人首选b受体阻滞剂与ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的b受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。
5、脑血管病
高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如&180/105mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头24小时要监测血压，只有在SBP&180mmHg，DBP&105mmHg时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在200/120mmHg也需降压治疗。
6、肾脏病变
已知ACEI、ARB与CCB都有肾脏保护作用。著名AIPRI和PRIME试验结果表明贝那普利(Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至130/85mmHg以下；若蛋白尿&1g/d，目标血压为125/75mmHg。
论文关键词：米索前列醇在人工流产前的应用价值
人工流产术仍然为终止早孕的主要手段，不能被药物流产所取代。它具有出血量少，出血天数短，手术时间短等优点。但术中因宫颈紧，扩张困难，易给患者带来损伤及痛苦，亦增加了手术难度。国内外学者努力研究出促进宫颈软化及扩张宫口的方法；即术前12或24小时宫颈置扩张物和药栓，虽然效果满意，但时间长，易增加受术者精神负担。根据前列腺素具有兴奋子宫肌，扩张宫颈的作用，我们在人工流产术前应用米索前列腺素粉剂0.2mg放置在阴道后穹隆的方法，取得了良好的临床治疗效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料 选择2009年1月至2010年1月要求进行人工流产的妊娠妇女100例，停经45～84天，子宫大小与停经天数相符，B超证实宫内妊娠，，无服药及手术禁忌症，无烟酒嗜好，生殖器无急性炎症，无畸形。随机分成观察组和对照组各50例。
1.2方法 观察组孕妇在术前2～3h排空膀胱，行阴道擦洗消毒后，将米索前列醇粉剂0.2mg放置在阴道后穹隆处，用消毒干棉球堵塞阴道口内，手术时取出，放药后尽量卧床休息。对照组在术前术中不用任何麻醉及扩宫药物，按常规人工流产术操作进行手术，由专人操作，详细记录、观察站。
1.3观察指标 手术时间测定，宫颈口扩张情况、术后出血量、人工流产综合症发生情况及全身情况。
1.4效果评价标准 1显效：宫颈口扩张好，无需使用宫颈扩张器，术者略感下腹轻微疼痛；2有效：宫颈口略扩张，术中需使用5号扩张器扩张至7号吸头才能进入宫腔，术者感下腹胀痛药学论文，但能忍受，无恶心、呕吐；3无效：宫颈口未扩张，需使用3～8号扩宫器逐步扩宫，术者感觉明显疼痛，不安伴恶心、呕吐、出冷汗等症状。
1.5统计方法 进行x2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
宫颈口扩张情况，手术时间及术中人工流产综合征发生率，术后出血量比较，见下表：
表1两组各项观察指标的比较
组别
例数
宫颈软化情况
手术时间
（min）
术后出血量（ml）
人工流产综合征
发生率﹙％﹚
观察组
50
均充分软化
3.38±1.02
5.22±1.18
对照组
50
均软化不佳
4.62±1.88
15.12±0.88
6
P值
＜0.01
＜0.01
＜0.01
＜0.01
关键词： 马斯洛需要层次理论 小学班级文化建设 应用
一、引言
亚伯拉罕・马斯洛是国际上著名的心理学家，是人本主义心理学派的重要创始人，他所提出的需要层次理论，即动机理论，形成于20世纪40年代中期［1］。该理论把人类需要分为两大类，一类是基本需要，包括：生理需要、安全需要、归属和爱的需要；另一类是成长性需要，包括：尊重需要、认知需要、审美需要和自我实现的需要。在我国，随着素质教育的提出和新课程改革的展开，班级文化建设越来越受到教育界的重视。马斯洛需要层次理论以人的需要为出发点，致力于人的发展，对班级文化建设中的主体――学生，有重要影响。
二、马斯洛需要层次理论在物质文化建设中的应用
班级物质文化是指一个班级的内部、外部环境和各种教学设施所表现出的物质文化形态，是班级文化的基础及其水平的外显标志［2］。由于班级物质是看得见、摸得着、能感知的，因而能产生感觉器官所特有的“桃李无言”的隐性教育功能与教育效果，特别是对于认知层次较低的小学生而言，班级物质文化建设尤为重要。因此，物质文化建设既要考虑基本需要中的生理需要，又要考虑发展性需要中的认知需要和审美需要。
（一）生理需要的满足
生理需要是需要层次论中的第一级需要，马斯洛认为只有生理需要得到满足，个体才会追求更高层次的需要。学校可从下面三方面着手。首先，教室的温度是需要保证的，即教室冬日的保暖和夏日的通风。其次，学生桌椅的配备要齐全，小学低年级和高年级学生身高相差很大，因此，桌椅的高低要适合学生的身高。最后，学校需为学生提供饮水，如果有一定数量的学生中午不回家，学校还应开设食堂或提供热饭设备。
（二）认知需要的满足
首先，在班级范围内可提供的认知需要的满足途径主要是图书角。书的种类应该多样化，这样才可为不同喜好的学生提供所需。为了妥善保管图书，还应设置图书角的管理人员；为了有效利用图书，教师还可读书活动，督促学生做读书笔记，促进学生间读书心得的交流。
其次，班主任可以组织学生参加各种展览，如科技展、书画展，组织学生参观博物馆等，以实物的形式更直接地激发学生的求知欲，促进学生了解更丰富的世界。
（三）审美需要的满足
审美方面，班级环境很重要。班级规模和教室布置都是影响因素［3］。在班级布置上需要根据小学生的年龄、心理、兴趣，以及不同的节日和学习阶段等特点进行调整，努力做到整个教室布置温馨美观大方。窗帘、植物、小动物可以缓冲水泥、木材带来的冷硬感，使学生产生温暖有生气的感觉。淡蓝色和淡绿色能让学生平静，易于消除大脑疲劳，在空白墙上挂一些字画，充分利用教室后墙的美化作用来美化教室环境。教室环境的美易于产生审美疲劳，因此在教室布置上要不定期地有变化，如植物的摆放位置、字画内容、板报风格等。
三、马斯洛需要层次理论在制度文化建设中的应用
对小学生来说，强化班级制度文化建设，不但为学生提供了评定行为的内在尺度，而且使每个学生时刻都在一定的准则规范下学习［4］，因而有着更为重要的意义。马斯洛认为，人有追求秩序安全统一的需要。制度文化建设可为学生提供一个有序可预知的小世界。班级制度文化建设最重要的就是班级规章制度的建设［4］。制度建设既要抓好规章制度的建立与完善，更要抓好规章制度的实施。
班级制度虽然具有强制性，但在制定班级制度时，应奉行民主原则，即制度内容要由班级学生制定，最后形成全班同学的约定，这样既可以增强班级同学的主人翁意识，又可以让学生感到有责任遵守班级制度。通过定期检查评比，营造出鼓励学生自觉执行规章制度的氛围，既可以强化制度的落实，又能使学生形成良好的行为习惯。
四、马斯洛需要层次理论在精神文化建设中的应用
建设优良的班级精神文化，能在班级成员的心理上产生一种内在的激励因素，从而增强班集体的向心力和归属感［3］。这种向心力和归属感又会促使学生在日常生活和学习中时刻清醒地意识到“这是我的班级，我是这个班级的学生”，对于小学生而言，这种意识更为明显。
班级精神文化建设主要满足的是学生爱和归属需要及尊重的需要；在精神文化建设中还应注重培养学生的创新精神，因此精神文化建设还应满足学生自我实现的需要。
（一）爱和归属需要的满足
爱的本质是一种人际关系，即个体与个体间直接的心理关系，这种关系是在一定群体中，在人们相互交往过程中所形成的比较稳定而持久的关系［1］。在班级中，这种人际关系包括两个方面：一是教师和学生之间；二是学生和学生之间。而这种关系的最早发起者应该是教师。首先，建立民主平等的师生关系，在与学生交往中，教师要善于换位思考，任何时候都把自己摆在学生的位置上，用他们的眼光去观察世界，用他们的思维去考虑问题，用他们的感情去理解周围事物。
其次，教师要了解学生，了解学生的基本信息、家庭情况、学习状态和思想动态。学生的基本信息、家庭情况、学习状态都比较容易了解，不易了解的是学生的思想动态。在此可以采用两种方式：一是对班级学生进行日常生活的观察，尤其是学生课后的言行举止；二是可以借助学生日记，在此教师应做到对学生日记不批评不指责。但在学生思想出现明显误区时，需要给予积极引导，在学生遇到烦恼困难时，给予关心，分享忧愁；在学生成功时，分享他们的快乐。
凝聚力的形成、归属感的建立还应该在丰富多彩的活动中完成。团体辅导就是一个很好的方式，对深化团队情感有很强的促动力。
（二）尊重需要的满足
尊重包括自尊和他尊，他尊是以自尊为基础的。自尊的典型表现是自信，因此自尊的关键是让学生们树立自信心。自信心的树立是以控制感为基础的。增强学生控制感可以从自我管理中的目标管理着手。目标管理包括：设定目标、制订计划、执行计划、监控行为、意见反馈、调整计划以至最终实现目标。当完成了这一系列的过程后，个体会产生很强的成就感。当自我管理成为一种习惯后，学生自信心就会增强。他尊是自尊的产物，可以促进自尊，从这个角度而言，应该多设立一些学生可以获得他尊的平台。
（三）自我实现需要的满足
自我实现是需要层次中的最高层次，是个体的特点和性格得以表现，是完成与自己能力相称的一切事物，是一种自我发挥和完成［5］。因此，首先要重视学生个性的发展，注重发展学生的兴趣和爱好，从而最大限度地开发学生的创造力。虽然每个学生的能力有高低，表现形式、显露早晚等各不相同，有的学生学习成绩不一定优秀，但每个学生都有自己独特的一面，有自己擅长做的事，都是一幅生动的画卷。教师应该体会学生的丰富性，关注学生的成长与发展，帮助学生发现自己的特点和能力的所在，放心大胆地去做、去尝试，解放学生的双手，解放学生的大脑，帮助学生寻找适合自己发展的最佳途径。
五、结语
马斯洛需要层次理论的层次性为班级文化提供了一个一般的建设顺序，即根据最低层次的生理需要依次上升到自我实现需要进行相应的班级文化建设内容，这个顺序依次为：生理需要对应的物质文化中班级设施的配备；安全需要对应的制度文化建设；爱和归属需要对应的精神文化中人际关系的建设；尊重需要对应的精神文化中尊重的给予；认知需要对应的物质文化中图书角等的建设；审美需要对应的物质文化中班级环境的布置；自我实现需要对应的精神文化中创新精神的培养。
马斯洛认为，任何需要的满足所产生的最直接的后果就是：这一需要被平息下去，一个新的更高级的需要出现。另外，还有一些附带的结果：人的价值评价发生了变化，开始注重至今为止一直被忽视的满足物和目的物；认识能力发生了变化，新的兴趣、价值观、注意力、记忆、思维等在一定范围内改变了。这些改变都会对班级文化建设有影响。
参考文献：
［1］马斯洛.动机与人格［M］.北京：中国人民大学出版社，2007：1-108.
［2］张云杰.班级文化建设的实践策略研究［D］.长春：东北师范大学教育硕士学位论文，2008.
［3］卢妍宇.班级文化建设研究［D］.桂林：广西师范大学教育硕士学位论文，2007.
［4］林葳.试论马斯洛需要层次理论在学生管理中的应用［J］.三明：三明高等专科学校学报，2009，（3）：141-143.
教学法，直译为“以问题为基础的学习”，是由美国神经病学教授Barnows在加拿大的MeMaster大学医学院首创的一种新的教学模式，己成为国际上较为流行的教学方法。目前，PBL的教学方法己在世界多所医学院校逐渐推广应用，在国内也逐渐得到许多教育专家的推荐。传统的PBL教学法主要应用于学生的课堂教学，目前在国内也有将PBL教学法应用于实验教学中的报道，有学者将其应用于学生毕业论文的写作中，也取得了较好的结果。笔者在工作期间，应用PBL教学法指导完成了2名本科毕业生的论文写作，效果良好，介绍如下。
1.研究对象
广东药学院药学专业2004级本科实习生1名，广州中医药大学药学专业2004级本科实习生1名。
2.方法
应用PBL教学法指导实习学生完成毕业论文。将PBL教学理念贯穿于科研选题、文献检索、实验设计及结果分析、论文撰写等全过程中，以求培养学生思考问题和解决问题的能力，提高学生创新意识和独立工作的能力。
3.结果与讨论
3.1 论文选题 选题是做好毕业论文的首要环节，它直接影响毕业论文的质量。毕业论文选题应该既要面向科研训练，又要突出实用性；要能激发学生的创造性，又能培养学生的综合素质。为此，选题应从两个方面着手，一方面是突出实用性：与临床一线用药情况密切相关；另一方面是突出科研性：上学生参与到科研课题中，了解所学专业发展的新水平、新动向。
本着这样的目的，笔者在这个过程中充分利用PBL教学法的原则，允许学生对自己感兴趣的方向进行探索，对这个过程中出现的问题进行讲解，始终将决定权交予学生手中。学生为了与教师的研宄方向一致以便得到更好的指导，往往偏向于选择带教老师的研宄方向，我院药学部的研宄方向较多，学生可以从药物经济学、临床用药合理性、药代学、药剂学等多方面进行选题。由于大部分学生是第一次接触论文写作，往往会感觉毫无头绪可循，在论文选题上，没有弄清楚自己实际要研宄的方向和所要进行的工作，所以初步定的研宄方向不是最终方向的现象非常常见，这种情况下，要对学生循循善诱，可以组织小型的讨论会，和学生一起讨论，使之明白各种研宄的方向和目的，并且推荐一些优秀的综述让学生了解各研宄课题的最新发展。
例如笔者的两名学生在选题上，经历了一些波折：两名学生对于用药合理性的问题非常感兴趣，经常就一些临床用药问题提出有针对性的意见，其中一些意见非常中肯，学生自己也想把自己毕业论文的方向定位临床合理用药。但是在具体的选题上，学生感到困惑：我院是一家大型的三甲医院，住院部床位数一千多张，门诊量连续十几年位居全国第一，有较多专科，形成了自己有特色的治疗；所以有很多关于合理用药的问题可以归纳选题，进而作为一个有深度的问题进行探讨。学生在面临这种形势时，感觉到头绪繁杂，最初定研宄方向为外科手术病人预防用药的合理性调查，之后又打算研宄妇科病人使用某种药物的药物经济学的研宄，最终经过数次讨论，考虑到：我院心脏专科实力较强，心血管药物的进展较快，同时短期内又有大量专科处方备查，门诊药房抗高血压药物齐全，所以最终定方向为‘抗高血压药物的合理使用'在这个过程中，老师始终将决定权交予学生，而学生自己带着问题有目标的进行文献的阅读，专科知识的积累，最终决定选题。
3.2 文献检索 一旦决定了研宄方向，立即组织学生进入文献的查新和准备。这个过程教师不可能也不应该将所需文献全部查出交与学生，只能对学生进行文献检索技术的训练。例如组织学生阅读教师的研宄课题申请书和发表的相关论文，使学生在较短的时间内了解课题的概况；利用数据库信息查阅资料的方法，讲解传授经验，并重点介绍合理用药的重要期刊。
文献检索是论文写作中非常重要的一个环节，尽量多的占有有效的文献，可以对自己的课题有一个清楚的认识，同时多读文献，和不同作者进行思想的碰撞，有时会有非常好的想法，对自己的论文设计、写作帮助很大。例如广州中医药大学的学生在文献查阅中，查阅关于抗高血压药物的药物“spironolac-tone”，觉得查阅到的文献较少，后来在讨论会上，大家指出“螺内酷”是我院医生习惯用的药名，建议同时检索“aldactone”结果查阅到得文献数量立即有大量提高；还有如何更好的使用数据库，如何更有效地进行关键词、主题词的检索，这些问题都是大家相互讨论得到解答，而不是带教老师一句话简答，所以学生印象深刻，而且没有厌烦情绪。
3.3 论文设计和实施 论文的设计是关键的环节，在实验设计方面，要求学生在文献查新后开始实验设计，提出课题的研宄目标、方案和方法，组织学生一起讨论实验方案，根据各自情况对学生的设计方案提出修改意见。其中的每一个环节，笔者都遵循PBL教学法的准则，鼓励学生带着问题去思考。例如在学生的实验设计中决定对于门诊使用抗高血压的药物进行合理性的分析，那么需要收集什么资料、如何收集、如何建立自己的数据库等问题，都是带教老师引导学生提出，再引导学生自己得出结论。我院是一所中西医结合的医院，在门诊的高血压病人中，往往是中药、中成药、西药同时使用，这样用药的病人和纯粹使用西药的病人，如何评判结果？高血压病人往往合并其它的慢性疾病，有些药物不仅仅是针对高血压这一种病症，这样的用药该如何分组？类似的问题，在学生进行实验设计和具体实行的过程中，都会不断出现，遇到这样的问题，带教老师组织了几次文献的学习与讨论，引导学生建立资料的纳入或排除标准，逐步将实验进行下去。在这个过程中，学生不断地面对新的问题，又不断地在老师的指导下，寻找到解决问题的方法，实际的专业知识和解决问题的能力都得到了提高。
3.4 分析与论文写作数据分析 是学生都比较畏惧的一个问题，例如笔者辅导的广东药学院的学生在数据分析时，觉得自己收集的一部分病例使用的一些复方药物无法归类，例如北京降压0号其组分为每片含氢氯噻嗪12.5mg氨苯蝶啶12.5mg，硫酸双肼屈嗪12.5mg利血平0.1mg复方川芎胶囊包括川芎和当归，松龄血脉康胶囊包括鲜松、叶葛根、珍珠层粉。这些药物不能归类到己经设置的药物分类中，笔者提示可以另外设置一组复方组，将复方药物单独统计，最终结果也比较满意。
同时，在论文写作中遇到的一些格式问题、措辞问题都是采取提示或者讨论的方式，结果学生增长了知识，文章也完成得较好。
3.5 论文的评价使用 PBL教学法指导2名本科毕业生完成的2篇毕业论文，在毕业答辩中获得了较高的评价，并且这种教学方法也受到了带教老师的认同。在以往的药学实习中，毕业论文的写作往往是被带教老师忽视的一个问题，有些带教老师忙于日常工作，无暇对学生的论文写作进行深入思考，往往会将自己的一部分课题交与学生完成，对于论文从选题到完成的整个过程没有认真辅导，学生则毫无经验与头绪，最终没有学到应有的知识。选用PBL教学法可以提高学生的学习能力，并且获得较好的学习效果。
4.结论
PBL教学法认为学生要面对所遇到的问题，并在学习解决问题的过程中得到帮助和提高。对解决问题的认识过程先要进行思考，进一步从逻辑分析上加以认识。通过实践和思考，用这种学习方式解决实际问题，这就是PBL的特征，PBL教学法己成为世界医学教学改革的趋势之一，目前我国开展PBL教学的院校逐渐增多，PBL教学法的优点得到了越来越广泛的体现和认同。在药学教育中运用这种教学模式，以学生为中心，激发学生自学能九从而达到独立自学、发挥个性、符合药学职业要求的目的。
毕业实习是学生理论联系实际的重要环节，是培养学生独立思考、适应社会以及形成良好工作认知的重要学习阶段。统计数据表明，近年来每年有60%药学毕业生就职于医药企业的研发、生产、药品经营和医药管理岗位；但不容忽视的是，国家医疗制度改革已提出药师应提供给患者用药的安全、有效、经济、合理的必要服务，药学高等教育应加强引导培养药学服务型人才。有资料表明，医院药剂科的工作内容将由传统的药房发药、药品摆放等内容转向“以病人为中心，以合理用药为手段”的药学服务因此，面向药学服务培养技能型人才，已成了近年药学专业教学改革的重点，笔者提出针对在医院实习的药学专业学生，在药学人才培养中应构建比较规范的以“药学服务型”为目的毕业实习模式，同时应完善基于“药学服务型”毕业实习的质量监控体系。
1.优化药学服务型人才培养机制，构建“立体化”的专业实习模式
研究表明，结合患者使用药物的过程，我国多数医院目前所开展的药学服务有用药前药学咨询、用药中参与临床治疗、用药后合理用药评价。在药学服务工作过程中，除了专业知识之外，还涉及到与患者、医生、护士以及同行等交流问题，如何能将药学工作者认为正确的药学服务内容传达给不同的人群，获得非专业人士的认同，不仅体现出药学服务工作者的专业水平，更重要的是展现了“药学服务型”工作人员的整体综合素质。为此长沙医学院药学院在“药学服务型”人才的培养方案中，将具有“药学服务能力”的人才培养目标贯穿于教学环节的每个阶段。目前已初步形成了涵盖“药学服务理念”的人文教育的相关课程，基于药学服务的实践及毕业课题研究3个环节的实习模式，进一步完善了基于药学服务人才的培养体系。
1.1 强调药学人文教育的重要性，构建“服务型”的药学人文教育
著名药理学家吴春福教授认为传统的药学教育理念是以药物为中心，而不是以“人”和患者为中心；教学内容则是以药品为中心，并没有考虑药学服务型人才培养中全面素质教育。因此现有的药学教育思想难以满足社会药学服务型人才的岗位需求。所谓药学服务是指药学工作者药学工具及自己掌握的药学专业知识，向社会民众尤其是患者提供与药物使用有关的各种服务的总称。因此，学院在开展“药学服务型”人才培养的教学中通过创新教学方法，利用现代教学技术开展了如下工作：
1.1.1 加强教师队伍建设，创新人文教育新模式 通过多渠道开展人文知识培训和再学习，鼓励教师授课过程中增加人文知识的教学内容，提高学生综合能力。学院鼓励教师在教学中采取TBL、PBL、CBL等教学活动，以多元化评价模式将人文精神在专业课教育中潜移默化地传递给学生。在培养学生专业知识和技能的同时，要求教师自己具有良好的人文素养，并起到示范作用，引导学生在学习过程中确立“以人为本，药学服务”的理念。
1.1.2 优化课程结构，积极建立网络文化教育阵地 结合药学专业本科培养方案，学院依托互联网的技术，让学生在学院网络教学资源中选修相应的人文课程，从而形成网络教学的新途径。学生可以利用自己的碎片时间学习人文教学内容，解决了课堂教学时间受限的困境，调动了学生学习的积极性。
1.1.3 延伸第二课堂空间，强化校园人文建设 校园活动等第二课堂作为药学人文教育的有益补充，将课堂教育和第二课堂紧密衔接，建设校园文化平台，促进学生人文内涵的形成。因此，通过开展药学人文论坛、药学人文电影展播、药学人文对话等特色的第二课堂，形成校园药学文化活动，为培养学生良好人文素养提供坚实的保障。
1.2 理论对接实践，积极推进“药学服务型”的毕业实习
毕业实习是药学人才培养的最后环节，是教学计划的重要组成部分，也是理论联系实际和综合应用能力培养的关键节点。经过大学前3年的学习，学生基本形成了比较完整的理论知识体系，但在药学实践中笔者发现学生并不能有效地将所学理论应用于药学服务。开展基于“药学服务型”的毕业实习成为学生走向社会的重要保障。
1.2.1 落实实习单位准入制度，积极建设实习单位 实习是培养学生职业技能和实践能力的重要教学环节，能让学生将理论与实践结合起来，使学生的动手能力和综合素质得到很大的提升。实习基地的建设一直都是学院常抓不懈的工作，结合”药学服务型”的人才培养要求，学院积极创造条件，帮助学生打通”药学服务”实习通道，选择医院综合实力雄厚、药学服务走在前列的省内医院和社会药房。通过现场参观，考察实习基地相关设施设备，与带教人员进行交流，评估带教人员专业素养等方式，与实习单位就开展”药学服务型”实习模式进行协商，形成考察报告上报学校，经审核批准后建立学院实习基地。经过几年的努力，目前已经和省内多家医院和社会药房形成实习单位网络群，确保了开展药学服务的实习效果。
1.2.2 规范实习教学内容，落实毕业实习带教活动 实习过程中，学生先通过对医院药库、药房、静脉配置中心、临床药学等部门的轮转实习，了解药品在“药学服务领域”流转、存放、发放及临床药学研究等工作流程，然后在带教老师的指导下，自主选择 “深入了解”“药学服务”的用药前咨询活动、用药中临床指导、用药后的合理用药评价等环节，根据临床科室或者疾病等用药特点，开展深人学习。实习中培养学生严谨的科学态度和工作作风，提高学生“药学服务理念”的职业素养。
1.3 开展“药学服务型”毕业课题研究
毕业实习过程是一个全面训练的过程，由于实习时间的限制，学生只能在带教老师的指导下选择药学服务的某一领域完成研究。在开展研究的过程中，学生通过查阅文献、结合实习内容，在带教老师的指导下完成选题、设计、开展研究、分析、总结以及撰写毕业论文。在毕业论文答辩时，实习学生汇报自己的研究工作和实习内容，而后由医院药学相关专业的教师组成答辩委员，按照毕业论文要求，实事求是地评定毕业论文质量。开展药学服务型毕业课题研究，可以使学生在实习阶段比较系统地剖析药学服务内容，发现药学服务存在的问题，并结合自己的专业和综合素养进行解释，使学生对医院药学服务有一个全方位应用性掌握，对医院药学服务的工作内容和性质提前做好职业准备。
2.构建药学服务型毕业实习质置监控体系
人才培养需要有完善的质量监控体系做保障因此，学院在开展药学服务型毕业实习过程中，建立了初步的实习阶段质量关键控制点，主要包括完善的实习管理过程和规范合理的实习考核方式及内容，形成了有效的实习质量监控体系。
2.1 加强实习过程管理，健全实习管理机构
2.1.1 开展实习前教育工作 学院在实习前需要开展教育工作，教学内容主要分为两部分，第一为实习中的安全纪律等规章制度教育，要求学生学会在实习单位遵守各项规定，做好安全防范，第二是介绍实习内容和实习要求，强调学生在实习期间的任务以及实习中如何将通过工作完成理论和实践的结合。通过开展教育，学生提前对药学服务实习的工作流程、工作内容有初步了解，让学生更能在较短时间内适应实习环境。
2.1.2 建立健全实习管理机构 为统一规范学生实习的管理和监控，成立了以分管院长为首的实习管理机构，主要部署和管理学生的毕业实习事宜。建立了定期联络制度，以便执行和落实实习安排，及时了解学生的实习动态，解决实习过程中出现的问题。
2.1.3 完善管理程序，出台“制度化”管理 建立权责明确、纪律严明的管理制度，实习期间，学生由实习单位带教老师直接管理，实习单位通过采取实习岗位培训及岗位轮转等措施，结合考勤管理制度，确保学生实习学习时间。同时学院严格执行定期联络制度，考察学生在实习基地的实习活动。通过有效的制度及严格的执行，学院可以掌握学生的实习情况，有效地监督实习单位带教教师的教学质量。
2.2 规范实习考核方式，创新考核内容
药学服务型的毕业实习考核以内容案例分析为主，主要考查学生在工作中遇到问题的应对及解决能力。针对药学服务型的毕业实习，制订了“阶段化”的考核方式。
2.2.1 引导学生及时总结，提高实习效果 在实习阶段初期，学生往往存在着理论知识与实际药学服务脱节的问题。带教教师要帮助学生熟悉工作内容，积极引导学生通过书写实习心得，学会将理论知识与药学服务实践相结合，提高分析和解决问题的能力。另外学院定期会将实习中优秀的实习心得总结在学院实习网站发表，给予表扬，提高学生的实习积极性。
2.2.2 建立“阶段化”的考核形式带教老师针对不同的药学服务内容，结合阶段性和系统性的原则，制订实习培养计划，提高学生的实习兴趣和积极性。在药物咨询方面，主要考察学生理解和运用药物的能力，向患者讲解如何安全、有效、合理和经济地使用药物，让学生能把理论和实践融会贯通。在合理用药方面，主要考察学生处方点评的综合应用能力，在“考核”中让学生加深理解产生不合格处方的原因以及如何指导医生开具合理处方。在临床药物治疗方面，主要考察学生对药物的不良反应、用法用量、特殊人群用药、药物的相互作用、配伍禁忌、储存等方面的掌握程度。通过组织开展药学服务阶段性考核，检查学生药学服务的真正能力。
3.总结
[关键词] 临床药学；研究生；培养方案；复合型人才；科研
[中图分类号] R9-4 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2017）01-0129-03
临床药学（clinical pharmacy）是指以药学知识为基础，在临床实践过程中，研究及干预药物在患者体内的药效动力学及药代恿ρЧ程，从而保障患者用药安全性、有效性、合理性及经济性的一门综合性学科[1]。本概念最初于1957年由Donald Francke首次提出[2]，并于1966年由美国加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California， San Francisco，UCSF）率先创立临床药学专业[3]。临床药学于20世纪80年代传入我国，1989年由华西医科大学（现四川大学华西医学中心）建立了我国首个临床药学本科专业，至2014年全国共有32所高等院校具有临床药学专业，其中有12所院校具有硕士培养点，9所院校具有博士培养点[4-6]。作为首都医科大学的教学医院，我院于2014年申请并获得临床药学硕士专业学位授权和培养点，负责培养本专业全日制硕士研究生及部分七年制在校生的实习带教。在培养过程中，通过与临床科室的交流及毕业生的反馈，笔者发现，现普遍实施的临床药学教学模式无法满足临床对药学人才的需求，临床不仅需要临床药师提供药物咨询、指导服务，更需要临床药师提供设计、分析、实施药物试验的科研服务。据此，经导师组调研与讨论，决定对在籍研究生的培养过程中，加强对科研能力的培养，并取得了一定的成果，现对本单位对该学科的学科建设、课程安排及人才培养方案做一总结，以供同仁参考。
1 培养对象与目标
临床药学是以向临床提供具有药学、临床、科研能力的临床药师为培养目标的学科，故本学科的培养对象须具有临床药学的本科教育背景，但由于我国临床药学起步较晚，各高校的临床药学本科教育规模普遍偏小，而现今社会对临床药师的需求量较大，因此可将招收条件放宽至具有药学、临床医学、基础医学等相关专业的本科学历。在培养过程中，不仅需使研究生掌握为患者提供合理化用药方案的能力，还需以研究生可独立在临床实践中发现药物问题、分析药物问题、解决药物问题为最终培养目标。
2 培养模式
2.1 培养时限
临床药学的培养时限一般为3学年（6学期）。但由于本培养点的规模有限，本校报考人数较多，故目前仅招收本校临床药学5年制本科生，根据培养方案，可将本校临床药学本科的第五学年与研究生阶段打通培养，这是由于临床药学第五学年本为临床实习，而本培养点即是临床单位，故将本科与研究生阶段打通，在保证本科质量的前提下使总学程达到3年。这样，不仅可以保证学生有更加充裕的时间接触临床一线，更能保证教学的质量与连续性，并可压缩培养周期，即“5+2”培养模式。
2.2 培养方式
2.2.1 导师组负责制 为保证培养质量，由本校临床药学系负责32个月实践培养计划的制定与轮转编排，并由导师、药学部的相关专家组成导师组，对研究生的实践培养进行有效指导。在培养过程中，再由临床药学系集中组织安排进行阶段考核、结业考核、学位论文开题与答辩。
2.2.2 专科定向培养 研究生在首都医科大学完成必修课学习后，导师根据课题背景、优势学科、研究热点及学生个人兴趣对其专科方向进行定位。研究生将以个性化的专科方向进行临床实践与科学研究。
2.2.3 药学实践 在进行临床实践前，研究生需对本单位的药物品种、药事管理细则、科研课题及药学部运转模式有一定的认识。故在临床实践前，研究生需进行为期10个月的初级临床药学实践，在药学部门诊药房、病房药房、静脉配液中心、药检室、实验室及药库等各个岗位进行轮转培训，培训包括对药品的检验与调剂、静脉配液方式、用药干预、治疗药物监测及用药咨询等。在轮转期间，药学部还会安排各岗位负责人对研究生进行统一的讲座培训，使学生快速的、正确的了解各岗位的工作职责与工作内容。
2.2.4 临床实践 在完成药学实践后，研究生将进入为期1年的高级和专科临床药学实践阶段。学生按照自身专科方向进入各临床科室，在临床药师的指导下对患者进行药学监护。在此期间研究生需掌握本专科用药品种、适应症与药物遴选方法、用药原则、用药时限及药物不良反应辨别方法等内容，并在本专业临床药师及临床医师的指导下，对患者进行的初步的用药监护。
2.2.5 科研实践 本培养点推荐研究生住校学习，研究生自入学始，即对其进行科研培养。在临床实践及科研实践期间，布置工作量较小的相关科研任务，嘱其利用业余时间完成，并安排研究生对老师及学长的实验及科研进行观摩，使其在观摩期间迅速掌握相关实验设计、实验方法、实验步骤、标书及论文撰写等相关科研内容。
在完成初级临床药学实践后，研究生进入为期1年的临床高级和专科药学，以及科研实践阶段。导师根据其专科方向、课题背景及学生个人兴趣围绕当前临床研究热点及难点进行科研选题。选题需具有一定的高度，并应涉及药物化学、药理学、药物分析学、药剂学、循证医学等多个学科，从而使学生在研究的过程中对相关科研方法及手段有更深的理解，并通过实验结果对临床用药提供一定的理论及数据支持。
2.2.6 培训及交流实践 为加速临床药学的学科建设，本培养点着重培养研究生的自主学习、沟通及言语表达能力。研究生在学期间，导师组努力为学生争取参加各种学术讲座、专业培训及学术会议的机会，并鼓励学生在会议过程中进行汇报、发言及交流。另外，导师组每两周安排的一次学术交流会，研究生定期进行数据汇报，并对研究内容及难点、问题进行交流与讨论。这不仅可使导师了解每个研究生的实验进程与实验问题，还可使研究生拓宽眼界，了解其他专科的相关知识与研究现状。
3 成果
3.1 熟悉药学业务工作
据了解，部分临床药学培养点忽略药学实践过程，从而加大临床实践幅度[7-10]。这虽可加深学生对临床药学的认识，但研究生在实践中却不了解自身科室的药品品种、药事管理细则及科室运转模式，从而在临床实践中面对医生、护士及患者所提出的问题无从解答[11-13]。由此可见，药学实践是临床药学教学中不可或缺的环节之一。本培养点研究生在药学部轮转过程中，不仅熟练掌握本单位用药目录，更对各岗位工作内容及职责有了深刻的认识，使研究生在查房过程中能够为临床提供准确的药品信息及药事管理细则。
3.2 临床药学能力增强
在本培养模式下，研究生在临床中发现及解决药物问题的能力均有所提高。据相关临床科室反映，对于药物品种、适应症、用法用量等常见问题，学生可根据已有知识或用药手册迅速给出结果；而对于药物相互作用、不良反应辨识、非常规用药等复杂问题，学生可通过文献检索、专家咨询等方式获取正确信息，再通过口头或书面形式反馈于临床。由此可见，专科培养下的研究生已得到各临床科室的肯定与认可，这不仅为临床合理用药做出了贡献，还为临床药学树立了良好的形象。
3.3 科研水平提高
在此培养模式下，研究生的科研思维与科研能力均有显著的提高。研究生不仅可以按时高效完成论文开题、中期汇报、论文答辩等环节，还在与同学的相互帮助与合作中，对其他专科有了一定的了解。2015年以来，本学科点已毕业和在读的4名硕士研究生，共发表SCI论文3篇、中文核心期刊论文10余篇，其中有2篇论文分别获得2014年和2016年北京药学年会优秀论文的二等奖和三等奖。由此可见，在此模式培养下的研究生不仅拥有了良好的科研思维与写作能力，还加深了对专科药物的理解与感悟，临床药学专业水平和科研能力显著提高。
3.4 交流沟通能力增强
在众多的科室会议、用药宣教、学术会议中汇报及发言中，研究生的言语组织能力、表达能力及沟通技巧均有显著的提高。在不断地锻炼中，学生渐渐从中找到了自信，办事能力及工作效率也得到了大幅度提高。
4 总结
4.1 专科培养的优势
本培养点研究生在第二学期即明确自身的专科方向，有助于学生尽早对专科知识进行学习与梳理。通过对专科药学知识的研究，不仅能对该学科有更深层次的认识，为特定人群提供更加专业的药学服务；还能更为快速的掌握临床药学的工作内容及研究方法，在学习其他专科时也可触类旁通，提高自身学习及工作效率。此外，专科培养也为科研课题指明了研究方向，使临床与科研有机的结合在一起，避免科研与临床脱钩的现象。
4.2 加强科研培养的优势
目前，临床需要精通药学、临床及科研的复合型药学人才，而传统培养模式下的临床药学研究生的科研能力无疑是其短板[14-17]，故加强对研究生科研能力的培养，不仅可以加深其对专科药学知识及问题的理解，还能切实分析、解决临床中的药物问题，提供可靠的理论及数据支持，使药学与科研真正服务于临床。而研究生的科研能力及专长，也成为其就业的敲门砖[18-20]。
4.3 展望
诚然，本单位展开的临床药学专业硕士研究生培养刚刚起步，各个方面的建设均处于摸索阶段，在某些培养环节也存在一些问题，这正与临床药学在国内的学科现状相一致。但笔者相信，在大家对临床药学教学的不断尝试、探索与挑战下，最终会摸索出一条适合于中国国情的临床药学的特色发展道路，临床药师也会随着工作的深入得到医生与患者的认可和信赖。
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