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【关键词】下肢；深静脉血栓；间歇梯度压力治疗仪；护理
下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)是卧床、腹部、骨科手术后常见的并发症，发生率为30%～60%，DVT继发肺栓塞的发病率为1.5%～3.0%。患者临床表现主要是患肢高度肿胀、疼痛以及相应的全身症状，大腿周径明显大于健侧［1］。随着新技术血栓消融术的临床开展，由于其创伤小、恢复快等优点，为患者带来极大的方便。2003年5月起，我科开始用间歇梯度压力治疗仪对急性下肢DVT患者术后进行辅助治疗，增加DVT术后溶栓效果。
1临床资料
1.1一般资料34例均为2003年5月～2005年5月在我科住院患者，男20例，女14例；年龄21～87岁；病程3～15天，临床诊断为急性下肢DVT，左下肢18例，右下肢16例，34例均在下腔静脉滤器置入术后行血栓消融术，术后治疗方案大致相同（抗感染、抗凝、溶栓、补液治疗）。采取随机原则分为对照组16例，治疗组18例，两组患者性别、年龄、患肢肿胀程度均具统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法对照组采用传统护理方法，术后患肢梯度抬高15cm（避免膝下垫枕），由护士指导做足部屈伸活动锻炼。治疗组在传统护理方法的基础上，术前1天向患者及家属讲解应用间歇梯度压力治疗仪（美国泰科公司产，6521型）的目的、注意事项，讲解并示范床上主动做足跖屈和背屈运动，足的内、外翻运动及足踝的屈伸、内外翻及环转运动。不能活动者，由护理人员按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌及足踝关节活动［2］。术后每3～4h活动1次，每次活动10～20min。治疗组术后即开始应用间歇梯度压力治疗仪，每4h1次，压力为80～10mmHg，连续应用6天。两组患者在术后固定时间测量患肢大腿周径（以髌骨上20cm为界），并与健侧作对比。
1.3统计学方法采用t检验和χ2检验。
1.4结果术前患肢与健肢大腿周径差值比较差异无显著性（P＞0.05）。治疗组术后2天、4天、6天的大腿周径差值均小于对照组（P＜0.01），患肢肿胀减轻程度明显优于对照组见表1。
表1两组手术前后患肢与健肢大腿周径差值比较（略）
2护理
2.1患肢护理由于血栓的机化一般需要2周，而静脉血栓的附壁性在1～2周最不稳定，极易脱落，容易发生肺栓塞的危险［3］。本组病例均为急性下肢DVT患者，病程3～15天，在术前不能够应用间歇梯度压力治疗仪，并嘱患者卧床，患肢制动，本组患者术后患肢均用弹力绷带包扎。股静脉穿刺处置溶栓导管1根留作静脉输入抗凝溶栓药物，患肢抬高20°～30°，尽量避免膝下垫枕，过度屈髋，影响静脉回流。使用间歇梯度压力治疗仪时应检查各接口的密闭性，捆绑时防止管道扭曲，袖带与患肢接触面以容下一指为宜，避开肢体关节及导管处，同时注意观察患肢皮温、颜色、足背动脉搏动情况。注意患肢保暖，室温保持在25℃左右，指导患者进行肢体肌肉收缩锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽及早期下床活动，一般术后7天拔除溶栓导管后便可穿循序减压弹力袜下床活动，指导患者循序渐进增加活动量。
2.2溶栓护理（1）疗效观察：每日静脉输液后观察患肢色泽、皮温、知觉和脉搏强度，每日测量患肢大、小腿周径并与健侧作对比。（2）并发症的观察：在抗凝、溶栓治疗期间最常见为出血、根据药物的半衰期、相互作用调控补液速度，监测凝血酶原时间、血常规等生化指标，注意观察有无牙龈出血、鼻出血、手术切口出血、泌尿系统和消化道出血及注射部位出血［4］。
2.3加强宣教静脉淤滞、血管内膜损伤和血液高凝状态，是公认的DVT形成三要素［5］。有DVT病史者，其DVT的发生率显著高于第一次发生DVT患者，了解DVT的有关知识，可帮助患者提高对DVT的警惕，采取积极的预防治疗措施，减少DVT的发生。护理中全面了解患者，仔细观察病情，配合使用间歇梯度压力治疗仪，正确指导进行术后活动锻炼，是促进患者康复的重要保证［6］。指导患者加强预防措施，尤其是高龄、肥胖、妊娠、外伤术后等患者，应减少卧床时间，日常生活中避免久立久坐，给予低脂富含纤维素饮食，戒烟并加强活动锻炼，对于不同人群，采用不同的预防方法，如药物抗凝疗法及主动运动、被动运动、机械压迫等物理预防方法，以降低DVT发病危险因素，同时做好疾病的宣传工作，增强人群对此疾病病因及危险因素的认识，做到早发现、早治疗，减少DVT的发生。
3讨论
近年来，DVT有增加的趋势。血栓形成可威胁患者生命，其后遗症严重影响患者的工作生活质量，甚至致残。因此，预防与护理工作起着重要的作用。传统的术后护理方法，多数患者由于切口疼痛等，影响术后患肢的功能锻炼。间歇梯度压力治疗仪使用方法如同袖带式血压计，将其袖带缠绕于患者肢体，接通电源开始工作。通过袖带自动定时充气产生80mmHg的压力作用于肢体，通过周期性的加压及减压的机械作用产生搏动性血流，使血流通过远端肢体深静脉系统，促进下肢血液循环，减轻组织肿胀。使用方法：一般是患者术后第一天开始使用，压力为80～100mmHg，5～14天为一疗程，本组18例急性下肢DVT患者，在应用间歇梯度压力治疗仪辅助治疗的基础上，配合积极的护理，效果明显优于对照组，患者下床活动时间由原来的平均术后8天减少到术后6天，随访1年均无复发。
间歇梯度压力治疗仪作为一种新型仪器应用于临床，在本组患者使用过程中，除1例患者因袖带捆绑不适而疼痛，经调整后好转而继续使用，其余患者在使用期间均无不适感，有95%的患者反映使用后肢体疼痛感减轻。间歇梯度压力治疗仪使用方法简单、方便，护理人员易掌握，且对患者无损伤，使用效果良好。间歇梯度压力治疗仪用途比较广泛，亦适用于静脉瓣膜关闭不全、布-加综合征患者及骨折术后下肢肿胀及人工骼关节置换术后，减少下肢DVT的发生率［7］。更多应用尚待临床进一步证实。
【参考文献】
1蔡莉莉，徐燕.下肢深静脉血栓的预防和护理进展.护理杂志，2003，20（11）：39-40.
2陈廖斌，顾洁夫，王华，等.足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响.中华骨科杂志，2001，21（3）：145-147.
3段志泉，张强.实用血管外科学.沈阳：辽宁科学技术出版社，1999，543-547.
4FinkAM,MayerW,SteinerA.Extentofthrombusevaluatedinpatientswithrecurrentandfirstdeepveinthrombosis.JVascSurg,2002,36(2):357-360.
5代莉莉.深静脉血栓形成的预防及护理进展.实用护理杂志，2002，36（2）：357-360.
关键词：护理学基础；护生；情景；教学；素质
由于医学模式的转变，自然社会科学的飞速发展，护理学已成为一门为人类健康服务的独立性应用性学科。同时随着人们生活水平和知识水平的提高，人们的健康意识在不断深化，对护理人员素质提出了新的要求。21世纪护士从事护理工作的基本条件包括良好的思想道德素质、科学文化素质、专业素质、体态素质和健全的心理素质[1]。《护理学基础》作为护理专业的核心主干课程，是各专科护理的基础，对本课程的学习在护生向护士角色转换过程中的意义十分重大。在《护理学基础》教学实践中，我们通过创设各种教学情景，利用多种教学手段和设施，模拟医疗护理服务活动各个环节，将护理专业素质教育融于教学过程。教师的言传身教、师生间的互动、与患者及家属的直接交往等系列影响使护生不但掌握基本理论、基本知识和技能，顺利适应社会和护理工作，又能充分体现护生个人价值和创造力。
1教学方法
1.1结合绪论和基本概念的学习，形成正确的护理哲理《护理学基础》是护生接触的第一门专业基础课程，之前由于社会环境和偏见的影响，很多护生对护理专业和护士自身价值的认识不足，黄戈冰、许乐[2]研究表明：51.6%护生喜欢护理专业，46.8%护生对护理专业发展前途感到迷茫，半数以上护生不愿终身从事护理工作。而《护理学基础》“论”是引导护生学习专业课程的第一课，“护理学四个基本概念”能提高护生对护理专业的认识水平，形成正确的价值观和专业信念。为此我们精心设计开篇课，以帮助护生对专业建立良好的第一印象，激发学习动机和兴趣。
护理本科在大三开设《护理学基础》课程，经过两年医学基础课程的学习，护生往往对专业课充满着好奇与期待。我们要求教师每堂课都做到仪表文雅大方，待人热情诚恳，授课内容和方法富于趣味性和吸引力，让护生感受到教师和护士的双重职业美，真正起到言传身教的作用。在讲授“绪论-现代护理学发展历程”时，突出南丁格尔对护理发展的贡献。通过查阅大量文献资料，收集南丁格尔各个时期的照片，制成图文并茂的多媒体课件，辅以详细、生动的讲授，向护生展示一位出身名门望族的贵族小姐如何冲破世俗禁锢而从事身心付出巨大的护理工作，以及在克里米亚战争中一位民族英雄的光辉形象，使护生了解护理鼻祖南丁格尔对护理事业的呕心沥血和才智倾尽；并介绍了“国际护士节”和“弗罗伦斯·南丁格尔奖章”的相关内容，促使护生内心深处产生对护理专业的热爱。讲授“中国现代护理”时，展示了中国的南丁格尔-王秀瑛、林菊英、叶欣等护理前辈的照片，详细介绍其感人事迹，以及我国现代护理发展现状和前景，让护生了解护理专业发展道路的艰辛，产生职业荣誉感和责任感，明确学习目标和榜样。通过学习“护理学四个基本概念”，使护生更好的理解患者特征，树立新型的健康观，进一步认识护理专业，从而增强专业信心，促进自身不断发展。
1.2渗透护理情感教育，培养高度职业道德感护理职业道德表现在热爱护理专业、爱护护理对象、严守规章制度、钻研护理业务、保守患者秘密等方面，这些宝贵品质不是自然产生的，而是需要精心培育的[3]。护理情感教育是培养职业道德感的主要途径，借助现实生活中先进人物事迹渲染、到医院参加临床见习、角色模拟等系列教育活动增加护生对职业道德的感性认识，注重培养护生的爱心、耐心、细心、同情心和责任心。
广大护理人员在2003年“非典”这场没有硝烟的战争中表现出的临危不惧、顽强拼搏、舍生忘死、奋力抢救的精神以及2008年抗震救灾中表现出的不怕牺牲、持久奋战、坚忍不拔的毅力，发扬了救死扶伤的大无畏精神，捍卫了白衣天使的神圣职责，对在校护生来说无疑是最生动的一课。根据护生需求，在授课过程中穿插临床见习，每学完一个单元内容后即有一次见习机会，使护生能眼见为实，临床护士在工作中认真、细致、严谨、周密、慎独的工作作风和精神，以及患者的身心痛苦表现，都给护生职业道德的培养带来潜移默化的影响。根据教学内容特点设计特定情境，让护生自编、自导、自演，变理论教学为具体活动过程。如讲授“特殊情况下的沟通技巧”时，创设病室情景，护生分别扮演愤怒患者、抑郁患者、新入院患者和责任护士角色，通过情景表演来探讨相应的沟通技巧；在讲到“临终护理”内容时，针对临终患者的心理变化特点，设计情景，护生分别扮演患者、家属和护士，使其能在富于戏剧性的情节变化中掌握理论授课内容。在各章节的教学中，我们尽可能地引导护生去创设情景，进行角色扮演，使他们能够设身处地地站在患者及家属角度去理解问题、分析问题和解决问题。
1.3规范日常言行举止，树立良好职业形象南丁格尔曾说：“护理既是一门科学，又是一门艺术”。护士不但要帮助其行其貌给人美感，有助于帮助患者恢复促进健康。这种良好职业形象的形成，是通过长久训练后内在气质的外化，需要护生下意识地去塑造，并使其成为习惯。为此我们将技能练习室模拟治疗室和病室环境，使护生有身临其境之感。在技能练习课和临床见习课时，要求护生进入练习室和病室必须穿统一的护士服，戴护士帽，不穿高跟鞋，不留长指甲，不戴首饰，进入练习室就如进入病室，一言一行都严格遵循护士行为规范要求。技能练习室采用开放式管理模式，反复强化各种技能操作练习，最终做到操作娴熟、手法轻巧、胆大心细，以培养护生的技术娴熟美、操作轻巧美和动作稳健美[4]。
1.4贯穿临床案例教学，塑造整体专业素质《护理学基础》是护理专业的一门桥梁课，护生没有接触过临床，加之本课程约有1/4内容属护理理论，如果教师只是照本宣科，没有生动具体的临床案例，则不利于护生对理论内容的理解，在学习时也会感到枯燥乏味。授课时我们要求尽可能结合临床实践，通过具体案例情景加强护生专业素质的培养。如在讲述“医疗事故及处理”内容时，通过具体案例分析将抽象理论形象化、简单化，针对问题护生畅所欲言，进一步领悟和运用所学理论，同时又提高了护生的分析问题能力和应变沟通能力。再如讲授“给药原则”时，以身边有血有肉的惨痛教训为例，加深护生对“三查七对”原则的理解，又能从中学到一丝不苟、忠于职守、诚实严谨的慎独修养。
1.5鼓励评判性思维，挖掘科研能力评判性思维是现代护理人员必须具备的基本能力之一，要求能够综合运用所学知识，对各种复杂临床现象合理质疑，独立思考，做出更好的决策。在护理操作教学中，我们改变护理工作过分强调程序和规则、盲目服从的传统做法，在教师规范示教后护生展开练习的过程中，要求护生视自己为一名真正的护士，能全身心投入到模拟操作情景中，不断发现问题、提出问题，能带着问题去学习、思考，能够有所创新和改造，并给出科研新信息，引导查阅相关文献期刊，了解最新研究进展。如护生能够了解头尾床单打结铺床法，血压计零点位置、着衣测量和测量部位对血压值的不同影响；简化青霉素皮试液配置方法以及能有效减轻患者痛觉的青霉素过敏试验部位选择等最新研究成果，与教材标准、教师示教相比较，激发护生产生科研兴趣。在讲授“鼻导管给氧法”内容时，设疑“鼻饲及胃肠减压伴吸氧的患者，采用何种氧疗方法最好?”，护生通过查阅文献发现，采用胃管对侧鼻导管吸氧法，氧疗效果不受影响。但是患者双侧鼻腔同时插入导管，如何解决由此带来的诸多不适和不便呢?在我们的教育引导之下，参阅其他资料，护生自己设计了一套鼻饲及胃肠减压吸氧装置--吸氧套管，并书写成文有待发表。在教学的每一个环节中，我们都注重创设情景，引发护生去思考问题、查阅文献和解决问题，大大提高了护生的科研能力，为毕业论文撰写和就业后自身发展打下了良好的基础。超级秘书网
2教学反馈及体会
在《护理学基础》教学中我们综合运用各种情景教学，不仅拓宽了护生的知识视野，而且也注重培养专业素质，使护生在人际交往、语言表达、应变能力、审美观点等方面均有了很大提高，为临床实习、考研、就业打下坚实的铺垫。近几年来，我校80%护生能在省内、外找到理想的实习、就业单位，在工作中体现出完美的职业风貌，有的护生毕业后短时间内即承担了领导职务，考取研究生的护生也得到深造学校教师的肯定和赏识，收到了良好的信息反馈。
我们体会到，讲授《护理学基础》课程，不单单是传授给护生基本理论、基本知识和基本技能，更重要的是培养护生如何做人，如何更好地塑造自我而符合护士的基本素质要求，把“授业”和“传道”有机结合起来，利用各种教学情景，促进护生综合素质的提高。
参考文献
[1]殷磊.护理学基础人民卫生出版社，2003：10.
[2]黄戈冰，许乐.护理专业学生人文教育需求状况的调查分析.中国实用护理杂志，2006，22(10)：61.
【关键词】 大便失禁 臀部压疮 气管导管 护理 职称论文
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2009年9月-2011年7月本院重症监护室的危重合并大便失禁患者87例，男51例，女36例，年龄29-88岁，平均年龄69岁。留管时间最长为167h，最短24h。引起大便失禁的主要原因是神经系统功能紊乱和长期大剂量使用广谱抗生素所致的伪膜性肠炎。此类病人均有大便污染（每天≥5次或经常性污染）³。
2 方法
2.1 插管方法 患者取平卧或侧卧位。戴手套用石蜡油导管前端15-20cm，自插入15-20cm，并向气囊内注入15-20ml气体，导管末端接抗返流引流袋挂于床下，导管固定于
2.2 护理方法 用温水擦洗患者肛周皮肤每日两次，导管气囊每4-6h放气一次，每次10-15min，选择在管内无大便外流时放气，定时挤压确保引流通畅。
2.3 评价指标 肛周皮肤改变程度：肛周皮肤潮红、发红、有瘙痒为Ⅰ度;肛周皮肤破溃有渗液为Ⅱ度；肛周皮肤破溃深达肌层或破溃蔓延至尾骶部、会阴及腹股沟等，或有压疮加重为Ⅲ度⁴。
3 结果
87例患者中，在置管前，12例患者皮肤正常，有49例臀部皮肤评为Ⅰ度，26例评估为Ⅱ度，置管后，Ⅰ度Ⅱ度皮肤均好转，床单位保持了干燥，减少了褥疮发生的机会。
4 讨论 4.1大便失禁的患者最常见的并发症是会、尾骶部皮炎及褥疮，这是因为粪便刺激了皮肤，使会皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤间的摩擦，形成红肿溃烂5，污染尿道口、阴道口引起逆行感染，不仅加重了病人的痛苦，亦给临床护理工作带来困难。故主张对大便失禁的昏迷病人，进行内置管。通过留置导管，既保持了患者肛周皮肤的清洁、干燥，又有效降低了并发症的发生率，同时大大减少了护理工作量。
4.2一般插管深度为15-20cm，这时气囊正好位于乙状结肠于直肠交界处，此处的肠腔直径最小，大便又未形成糊状，气囊能有效阻止大便流入直肠，使大便经导管流出体外，又由于该处无便意感受器，气囊充气时不易使患者产生便意。如插管过浅，气囊位于直肠下段或处，一是此处的便意感受器多使患者产生便意而用力排便致导管脱出，使留管失败；二是此时大便经螺旋转动及水分完全吸收，易成形，导致导管阻塞引流失败。
4.3 抗返流引流袋的应用，避免了粪水返流；管径较粗，便于粪渣的引流；有利于观察粪便的颜色、性状及量；有利于标本的采集，
4.4 危重患者大便失禁时频繁更换一次性尿垫，置管后降低了耗材使用量，也减轻了患者的经济负担
参考文献
[1] 胡小燕、谢正秀、叶倩等大便失禁的研究概况于护理进展（J）国外医学护理学分册.2000.19.（12）：555-558
[2] 池月英、黄少华、梁慧屏等三腔二囊导尿管在大便失禁中的应用效果观察（J）.现代临床护理.2010.9（5）：42-43
[3] 喻徒洪现代肛肠外科学.北京人民军医出版社.1997:526
【关键词】 恶性胸水 体外高频热疗 护理技巧 疗效分析 职称论文
恶性胸水是肿瘤病人常见的临床表现，严重危机生命，降低生存质量。目前治疗方法多采用反复腔内注药，抽吸胸水，不仅增加病人痛苦，而且增加感染机会，疗效甚微。我院肿瘤综合科自办2008年10月引进高频热疗机，开始联合应用高频透热疗法治疗恶性胸水，取得良好效果，报告如下：
1 对象与方法
1.1对象
2008年10月~2011年3月，我院肿瘤科有恶性胸水的病人97例，其中男71例，女26例，年龄38~81岁，平均每年增长58岁，入院时均作B超定位检查，胸水定量示1~14cm，其中>5cm者36例，将97例病人随机分为对照组47例，观察组50例，两组病人性别、年龄、 病程、 病情等资料经统计学处理，差异无显著意义.恶性胸水诊断标准:晚期癌症患者，呼吸困难，胸闷，听诊呈实音;胸片.B超.CT扫描证实有胸腔积液;胸水细胞学检查发现恶性细胞;胸水CEA值>10-12ng/ml;排除其它原因所致的胸腔积液。
1.2方法
两组病人均进行常规治疗，静脉点滴左氧氟沙星0.4一周;胸腔内生物治疗，取注射用甘露聚糖肽40毫克加入生理盐水4ml配制溶液;观察组联合体外高频热疗，治疗时间60分钟/次，隔日一次，温度调控在39~43*，一个疗程8次。禁忌症:腔内注入甘露聚糖肽，对风湿、肺结核活动期、支气管哮喘和高敏体质者禁用;热疗则禁忌心血管代偿功能不全，植入心脏起搏器及体内金属假体患者，出血性疾病和出血倾向.体温调节障碍，知觉障碍者，多类因结石所致的病症(胆症)，结核活动期患者。
2 护理
2.1热疗的护理
护理程序应先作好患者热疗准备工作，让患者排空尿液，取下随身所带金属物;患者上机时应指导情绪放松，只穿一层棉毛内衣。冬季保暖可指导患者将棉衣反穿，以防双肩及前胸受凉。取仰卧位，定位后不得随意改变，定位时先调节上电极板，掀开内衣对应胸水区皮肤，电极板相隔皮肤5~7cm，然后盖好内衣。开机调节电压及温度参数，热疗过程中严禁外人触摸患者，随时观察患者对热疗的反映，及时调节温度，以确保疗效有不被烫伤。
2.2 体温调节技巧
经过临床实践，我们总结出温度调节可随气候变化调整，因肿瘤病人机体免疫力差，脱衣上机极易一冷热不适带给病人伤害，如呼吸道感染，皮肤烫伤。方法如下:气温低时，先采用调高温度42* ，然后根据患者反应再调节，气温高则反之。原理是利用电极板发热的时间差及患者皮肤吸热的时间差。我们发现采用前，曾出现皮肤11烫伤2人 ，1＠烫伤5人．受凉感冒9人，之后则未出现类似伤害。
转贴于 2.3疗效标准按WHO
癌性渗液疗效判定标准评定。完全缓解(CR):经一疗程治疗后胸水完全吸收，维持4周以上 ，30天内不需再抽胸水，细胞学检查癌细胞转阴者;部分缓解(PR):经一疗程后，胸水吸收1/2以上，持续4周以上，30天内不需再抽胸水，细胞学检查癌细胞转阴这;无效(NC):未达到上述指标者。
3结果
两组治疗效果比较见表1.治疗后观察组总有效率明显高于对照组，差异有显著性意义.
4讨论
恶性胸水60%是由恶性肿瘤所致，病程长，并发症多，单纯用抗生素治疗加腔内生物治疗，易增加药物毒性反应的损害，引起二重感染。热疗是一项无痛苦，无副作用的新型治疗手段，称只绿色疗法.其原理是高频电磁波作用于人体组织(局部)，其电能被组织吸收转热，使局部组织温度升高，对不耐热的细菌(淋球菌.肺炎球菌等)有抑菌作用。它主要是利用热效应，使局部组织血管扩张，血液.淋巴循环增强，血管和组织通透性增高，局部组织营养好转，促进炎性产物的吸收和组织的再生.热效应能抑制DNA、RNA和蛋白的合成，可激活溶酶体，导致细胞的破坏，可激活免疫系统，通过热量堆积作用杀灭癌细胞。我们在临床实践中加用热疗联合治疗，具有增强疗效，缩短疗程，减少毒副反应，痛苦小，见效快的特点，通过临床观察体外高频热疗是治疗恶性胸水的一种有效方法。
参考文献
[1] 林世寅，毛惠生.现代肿瘤热疗学[M]. 学苑出版社，1997:287-295
【关键词】 重型颅脑损伤 肺部感染 预防 护理对策 职称论文
【Abstract】 Objective Traumatic brain injury patients with nosocomial pulmonary infection related factors and nursing intervention. Method On43cases of severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection were retrospectively investigated and analyzed， summarized the nursing intervention measures.Results Severe craniocerebral injury patients complicated with nosocomial pulmonary infection factors and the disease severity， age， use of respirator， tracheal intubation or tracheotomy， suctioning， time of lying in bed， indwelling gastric tube， drug use， health， environment and so on.Conclusion In addition to the correct treatment， should be through a variety of specific nursing intervention measures to improve the survival rate of patients with severe craniocerebral injury， decrease the infection rate and mortality.
【Keywords】 Severe traumatic brainin jury Pulmonary infection Prevention Nursing countermeasure.
重度颅脑损伤是神经外科常见的危害患者生命的急危重症之一。患者由于颅骨骨折、颅内出血以及脑神经损伤而造成昏迷，可伴有吞咽反射、咳嗽反射减弱、大小便失禁等。若治疗和护理不当易导致机体感染扩散而危及生命。而肺部感染是最常见的并发症，其发生率在医院内感染中居第二位，也是死亡的主要原因之一。本院2010年9月～2012年5月共收治重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者43例，调查分析其并发肺部感染病因。探讨颅脑损伤术后肺部感染的危险因素及预防对策并提出针对性的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择2010年9月～2012年5月我院神经外科收治重型颅脑损伤术后合并肺部感染的患者43例，其中男31例，女12例，年龄10～80岁，损伤类型：颅内血肿23例，脑挫裂伤14例，复合伤6例，43例感染中气管切开38例。
1.2 诊断标准
以中华医学会〈〈医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）〉〉为依据，诊断标准：X线胸片显示肺部有感染性浸润性病变，肺部可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者即确诊：（1）发热。（2）白细胞总数增高>10×109/L.(3)脓性支气管分泌物。（4）肺部罗音。（5）痰液培养连续2次分离到相同病原体等。43例患者均符合医院内肺部感染诊断标准［1］。
1.3 方法
采用回顾性调查方法，对43例重型颅脑损伤患者并发院内感染病例进行详细分析和统计。
1.4 结果
重型颅脑损伤患者发生院内肺部感染是多种因素相互作用的结果。除了正确的治疗外，通过各种护理干预对策可以有效的预防肺部感染的发生，降低住院患者的死亡率。
2 护理措施
2.1 保持呼吸道通畅
2.1.1 抬高床头15 °～30 °，以利静脉回流及肺部通气，同时减少胃内容物、呕吐物及口腔分泌物返流入气管内。定时翻身叩背，每2小时 1次，促进痰液的排出，注意动作轻柔缓慢，使得头略向后仰，以保持呼吸道的通畅。
2.1.2 彻底吸痰，成人吸痰负压一般在0.04mPa～0.06mPa ，避免深部负压吸引，对痰液稀薄可用低负压吸引。吸痰前先确定痰液的位置和性质， 避免盲目操作，用听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上呼吸道;将听诊器放置在第3 胸椎、第4 胸椎，听到支气管肺泡呼吸音“呋哈”并夹低调较远的“咝咝”声，表明分泌物黏稠，支气管内形成薄膜，使管腔变窄，痰存于下呼吸道;应根据痰的位置进行吸痰。吸痰最好一次吸完，最多不要超过2 次， 每次吸引时间不能超过15 s。吸痰管插至遇阻力回抽0. 5 cm～1. 0cm 后再吸引，但深部吸引时间不可太长，以免引起组织损伤及炎症、肉芽组织形成，导致支气管狭窄、肺气肿和肺不张。吸痰时边吸引边转动吸痰管向内插达到一定深度后撤出。同时注意患者生命体征、面色及血氧饱和度的改变。
2.2 加强气道湿化，保持气道的湿润状态，采用湿化器加湿、多种方法加温的方法将室内环境控制在室温18-22℃，湿度50-60%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。对于气管切开患者给予气道滴药，超声雾化，气管套管口用双层无菌盐水纱布覆盖。
2.2.1气管内滴药：0.45%生理盐水20 ml+α-糜蛋白酶4000 u+庆大霉素8 万u+地塞米松5 mg，采用输液管用微量泵以0.2mL~0.4mL/min的速度持续滴注湿化，能将湿化液稳定、缓慢而持续的注入气道，达到有效的湿化功能。可根据病人的痰液性质调整微量泵的速度：痰少且稀者速度为4mL/h~8mL/h，痰多且粘稠者速度为8mL/h~20mL/h，以保证起到湿化作用，使痰液稀释。
2.2.2超声雾化吸入：采取沐舒坦雾化吸入，由于沐舒坦具有促进黏液排出，及减少黏液的滞留，使呼吸道黏膜上表面活性物质发挥正常的保护功能。［2］故早期采用小雾量、短时间、间断雾化法，以0. 3mL/ min～0. 8 mL/ min 速度持续加温雾化， 保证湿化剂的温度控制在20 ℃～40℃。
2.3 加强口腔护理，改善口腔环境 认真做好危重患者的口腔护理，每日2～3次，舌苔厚口臭用双氧水擦洗，再用生理盐水洗净，必要时可对口腔分泌物进行细菌培养，根据结果选择口腔局部用药。
2.4 营养支持 必须及时有效补充能量和蛋白质，以减轻患者机体消化。早期静脉供应营养，少量多次输血、血浆、血蛋白、脂肪乳等。肠蠕动恢复后，以肠内营养支持为主，上鼻饲给予高蛋白、高能量、高维生素饮食由少渐多，循序渐进。
2.5 严格执行消毒隔离制度 设独立重型颅脑损伤病房，限制人员流动，进入人员戴口罩、帽子。保持空气清新，每日定时通风1～2次，每次30 min。氧气管道、湿化瓶及湿化水，每日更换，雾化管道严格消毒。
2.6 积极治疗原发病 只有当原发的颅内疾病的初步康复，全身情况得到改善，肺部感染才会得到有效的控制。严格执行无病操作技术规程，尽量减少各种侵入性操作，缩短抗生素和皮质激素使用的时间。
3 讨论
重型颅脑损伤患者由于病情危重、昏迷、气管切开及继发肺部损伤等，破坏了呼吸系统的防御机制，容易并发肺部感染。采取综合性治疗及护理，尽可能的避免环境微生物入侵以及内源性感染机制，预防肺部感染，是提高疗效，减少死亡的重要手段。
重型颅脑损伤患者并发肺部感染的相关因素分析（1）意识障碍患者由于咳嗽反射和吞咽反射的消失或减弱，使得气管内分泌物排除不畅易于细菌的滋生，同时因外伤后，机体免疫功能抑制，从而易引起肺部感染，而肺部感染反过来加重继发性损害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性损害，最终改善预后降低死亡率的重要手段之一。［3］（2）重型颅脑损伤并发肺部感染易发生于老年人，老年患者体质相对较差，免疫功能低下，且呼吸系统出现退行性变化，并多伴有慢性肺部疾患及长期吸烟史，更易感染。［4］（3）重型颅脑损伤行气管切开后，由于支气管与外环境直接联系，作为免疫第一道防线口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能湿润气管，使气道过分干燥，易导致细菌侵入，在置管时无菌操作不严，气管护理不当时，易发生肺部感染。（4）误吸：重型颅脑损伤患者可致生理反射消失，颅内压增高的情况下，胃肠功能减弱，胃贲门括约肌松弛，胃内容物可向气管内反流，鼻饲进食时，因患者吞咽反射差，若不当时，食物易误吸入气管内。（5）其他原因：包括侵袭性操作和不合理用药。如手术中气管插管、吸痰等易损伤气管黏膜导致屏障功能减弱，此外吸痰、雾化吸入等操作也增加污染的机会。抗生素的不合理使用，导致患者菌群失调，造成耐药菌株增加，可导致二重感染，使感染不易控制。
总之，重型颅脑损伤患者并发医院内肺部感染因素与疾病危重度、年龄、呼吸机的使用、气管插管或切开、吸痰、卧床时间、留置胃管、药物使用、卫生环境等有关。除了正确的治疗外，可通过各种针对性的护理干预对策以提高重型颅脑损伤患者生存率，降低感染率及死亡率。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志.2007.22（4）：201
[2] 潘学田.中国药品使用手册[M].北京：石油工业出版社，2009，195
