时间：2023-03-24 15:21:50
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【摘要】我国自2006年以来全国各地区陆续推行基层医疗服务机构药品“零差率”销售,这一举措旨在压缩药品流通环节,取消药品加成,抑制虚高药价,让利于民。本文试列举目前零差率实施过程中存在的几点问题并由此提出一些看法。
【关键词】零差率社区补偿机制配送
1零差率的概念
社区卫生服务中心(站)使用的药品均要实行政府集中采购、统一配送和零差率销售。常用药品按照政府集中采购确定的药品采购价格销售给老百姓,配送单位和社区卫生服务机构均不得有任何中间环节的加成。在药品采购价格整体降低的基础上,社区卫生服务机构还取消了15%的药品批零差价,最大限度的让利于民。采用政府打包采购的方式,压缩药品流通领域的中间环节,取消药品的批零差价,将药品价格降低,让利于百姓。这种做法叫做零差率。
2零差率的概况
北京是全国范围内第一个在社区卫生服务机构创新性开展药品“零差率”的地区。在北京,从2006年12月25日起,全市2600多家社区医院的常用药正式开始实行“零差率”销售,312个品种、926个规格的药品由政府统一采购,统一按购入价出售,取消15%的加价率;2008年12月15日,北京市的零差率药品扩大到328品种(1024个品规);北京市基层零差率药品将比照国家公布的307种基本药物,从2008年的328种扩大到519种,预示着“零差率”药品的组成将会愈来愈丰富。
继北京之后,全国各地区陆续试行“零差率”。在上海,2008年10月1日,上海郊区农民在村卫生室就诊可享受基本药品按实际进价收费的优惠;从2008年12月28日开始,上海社区卫生机构将全部推行基本药品零差率,所涉及的药品为《上海市社区卫生服务中心“零差率”收费西(中)药目录》中的166种。天津市2009年4月1日推出了《天津市社区卫生服务机构基本用药目录》,涵盖537种基本药品,与此同时同时在6个中心区和塘沽、汉沽、大港(城市部分)的所有社区卫生服务机构中推行基本药物零差率制度。安徽省基层医药卫生体制综合改革1月1日进入试点实施阶段,32个试点县(市、区)共有政府举办的77个社区卫生服务中心和106个服务站,390所建制乡镇卫生院和4799个一体化管理的行政村卫生室。
特别是在09版《国家基本药物目录》出台之后,“零差率”的推行将成为改革基层医疗卫生机构,使其回归公益性的突破口。
3零差率的成效
北京药品实行“零差率”后,社区医院的药品平均降价幅度达到了36.1%。[1]2007年底北京市卫生局的统计显示,居民在社区卫生服务机构看病,平均每次门急诊药费从原来的近百元降到现在的66.47元,省了近30%,一年下来,社区医院共向患者让利4.46亿元。现在,已经有四分之一的市民看病首选社区医院。2008年底,据初步统计,零差率药品政策实施以来,累计为群众让利7.68亿元。社区卫生机构门急诊总量占全市医疗机构门急诊总量由2006年的不足8%提高到2008年的28%多(2008年上半年同期数据对比),社区机构的单处方费用明显降低,社区机构的门诊人均医药费用为109.99元,是全市门诊人均医药费用的50%,是三级医院的1/3(2008年上半年同期数据对比)。社区卫生机构2008年上半年的公共卫生工作量已超过2006年的全年工作量。2009年北京仅丰台区全区社区卫生服务机构和农村卫生所共采购零差率药品2.73亿元,销售零差率药品2.5亿元,涉及药品品种890个,降价幅度达36.11%,患者看病少花药费约9028万元。
天津市实行统一集中采购后,该市药价已经同比下降了10.28%,社区再减少15%的加成,药价就降低了近25%,据统计,天津市共有75个社区卫生服务中心、449个卫生服务站和154个乡镇卫生院。推行零差率6个月以来,已向老百姓让利接近1.2亿元。
安徽省全部实行药品零差率销售后,受益人口将超过2000万人。
4零差率存在的不足
4.1药品零差率之后,受益最大的是医保机构和公费医疗机构
由于医保人群和公费医疗人群的支付比重合计达到医药费的四分之三,在其他机制未有动摇的背景下,医保机构和公费医疗机构受益最多已成事实,医保和公疗患者只享受了15%～20%的让利。
4.2补偿机制有待完善
社区卫生服务机构卫生服务收入所占比例较大型医疗机构低,业务收入主要靠药品收入,以天津为例,在天津市社区卫生服务机构,人员费用支出的64%都是靠药品加成获得的。实行药品零差率销售,相当于拿掉了社区卫生服务机构的收入中的主要部分,如果补偿部分不能平衡其收入,将会造成部分社区卫生服务机构无法正常运行。现行的补偿机制是按照药品费用的比例(各地区不同)进行零差率补偿,这种补偿方式会使得定点机构在一定程度上大开处方,增加药品费用总额,以取得更多补偿。
4.3独家配送机制,缺少竞争,不利于配送服务质量的整体提升
规定定的区域内只有一家配送企业拥有配送的权力,其他中标配送机构无权配送,此机制鼓励垄断。社区卫生服务机构作为配送服务的购买者,有接受的义务而无选择的权力。目前这一现状不符合市场竞争法则。
4.4零差率政策引发药店撤药风波
基本药物零差率政策在山东引发“撤药风波”,有60余家连锁药店的济南药店连锁巨头——漱玉平民大药房采购部对旗下门店下发部分基本药物紧急撤柜通知,近两成的基本药物下架。这是国家基本药物制度实施后国内首起药店针对“零差率”政策的撤药事件。
5对于完善零差率的一些看法
(1)提高基层卫生服务的报销比例。例如,基本医疗保险对于社区卫生服务药品的开销实行全额报销。使得老百姓成为零差率的最终也是最大的受益群体。
(2)逐步完善补偿机制
可探索按测定的人均费用和就诊人头进行药品差价补偿的方式,改变目前定点社区卫生服务机构只停留在“卖药”的现状。
(3)配送引入竞争机制
根据零差价药品配送的经验,零差率药物配送引入竞争机制。相关业内人士提出:每区县或医疗机构对中标配送商的选择应不少于两家,每半年可以重新选择一次;医疗机构为选定的两家配送企业正常开户,使配送企业在充分的竞争中,提高配送服务质量,降低配送成本。全市选择3～5家具有现代物流能力的规模企业,负责全部医疗机构的基本药物配送,发挥规模效益,加速流通产业的优化调整。
本文以广州市从化区的“富力泉天下”项目为例，探讨原生态山地社区的规划设计方法，总结在山地社区的规划构思，并提出一些在材料、技术等方面的创新点。
2项目简介
2.1项目背景
山清水秀的从化位于广州市东北部，是广州“北优”发展战略的重要板块，休闲旅游业是“温泉之乡”从化主要的支柱产业。广州富力地产集团旗下广州德和投资发展有限公司开发的富力泉天下住宅项目则位于广州著名的从化温泉旅游度假区内，东侧紧靠105国道，距离从化市温泉镇约1公里，距广州仅75公里，距京珠高速公路从化出口仅10多公里。项目西望“妙境”风景区，天湖公园、流溪河森林公园、流溪河温泉度假区、天湖瀑布、流溪香雪、仙沐园、三桠塘幽谷探险、钱岗古村落、温泉村等众星拱月环绕周边，是名副其实“核心度假区的度假核心”；基地北临流溪河，沿河风景秀丽；南依18洞高尔夫球场、休闲运动气氛浓厚；东揽森林海，地块中部还保留一原生态山林，将被打造为项目的生态山顶公园，成为名副其实的天然大“氧吧”，为本地块打造成为度假休闲居住小区赋予先天条件。项目总占地面积642017.7平方米，总建筑面积594939平方米，项目早于2008年开发建设。
2.2规划设计构思
基于项目所在地块的城市区域位置及自然环境条件，我们设想将城市化建筑空间与自然环境因素有机整合，打造“离尘不离城”的家居生活，提出“打造自然闲逸的原生态山地社区”这一理念。和谐、纯净、韵律是我们描绘的叠嶂山峦的社区生活的理想图景，高绿化率、低密度、良好的通风系统和无敌的景观视野是我们追求的终极目标。项目保留地块中央原生态较好的山体作为规划小区的绿心，精心打造作为服务全区的“绿肺”山顶公园。居住组团总体布局尊重地形，以扇形布局为主，组团之间通过景观绿化休闲带进行分隔。最后，设置通过一条12米宽的东西走向主干道依次串联各个住宅组团、休闲绿带及中央山顶公园，主干道两侧布置层次丰富、富有趣味的沿线绿化，构成横穿小区的绿轴。项目规划建设以双拼、联排、叠加住宅、11层小高层及18层高层为主的产品类型，户型面积从90-410㎡，多样化的产品为不同需求人士提供选择可能。项目容积率0.729，建筑密度20.9%，绿地率达到40.3%。同时，项目中部集中设置了充足的配套服务设施，使其提供最佳的服务半径，以满足休闲度假旅游人士的各种需求：规划设置5000㎡商业服务设施，SPA会所，文化活动站，老年人服务站，9班幼儿园、托儿所，肉菜市场，医务室等。便利的交通、完善的配套、纯自然生态的大环境，它将以从化温泉镇的温泉品牌为依托，充分发掘青山绿水的天然景观资源，打造一个适宜休闲度假同时生活配套完善的低密度住宅社区。
2.3项目创新点
2.3.1尊重自然，对场地透切分析，打造原生态的山地住宅区在项目前期从山地建筑与山地生态环境的相互关系出发，分析山地景观的环境原生性、视景独特性、生态脆弱性和情感认同性，归纳山地交通的特点，寻求车行交通、步行交通与山地环境，山地建筑结合的可能。同时在山地工程技术方面，从防灾、结构稳定、土方平衡等要求出发，研讨绿化、水文组织、边坡稳定及建筑防水的一些具体应对措施。力求创造一个“自然闲逸的原生态山地社区”。2.3.2灵活创新的设计手法，建筑与自然的有机融合规划设计结合基地不同的坡度起伏特征及地质条件，自由灵活进行布局：以中央“绿肺”山体为核心，以扇形形式布局组团，组团之间利用景观绿化休闲带进行分割，有效分配景观资源，绿化率达到40%，实现了“屋在林中，屋在山中”的意境。建筑设计上充分利用原始地形的具体条件，减少对场地大填大挖，降低工程造价，采用错层、跌落、筑台、退台、爬坡、吊脚、架空等多种手法设计建筑单体，使建筑与原有自然地形紧密结合，融为一体。2.3.3依山就势布置路网系统，创造独特的道路景观。由于地势落差较大，小区次干道结合地形及建筑组群，在满足消防环道的坡度，宽度及转弯半径的前提下灵活运用“之字路”、“爬山路”等多种形式体现山地住宅特色，形成多层次、活泼、有机的道路网络结构，使道路既是交通的动脉，又形成不断延伸的观景线，使视线层层变化又串联一体，呈现多种类型的景色。
2.4项目科学技术含量
2.4.1新材料为了营造简约、现代、自然的建筑风格，建筑设计及景观设计时，使用了新材料并尽可能多地使用当地材料：加气混凝土砌块、埃特板、镀膜玻璃、原地开采的岩石等。一方面节能材料经济环保，另一方面体现本地特色，与环境和谐统一增加归属感，使建筑处处彰显出自然，朴素，高品位的特质。2.4.2新技术区内住宅入口处均统一安装先进的豪华可视对讲系统，以及防盗门禁系统。2.4.3节地控制较低的建筑密度（20.9%），赢得大面积集中绿地，与组团绿地、道路沿线绿地一起“点-线-面”形成绿网，绿地率高达40.3%。停车系统尽量采用架空层停车或户内停车方式，同时开发利用地下空间，减少车位占用用地面积，节约城市用地；地面临时停车位采用绿化式停车位，通过植草砖的运用减少热岛效应增加小区绿量。2.4.4节水为了有效地利用水资源，减少水的浪费，特别安装了“雨水加收系统”。同时景观铺地材质上采用透水材料，充分收集雨水作为景观用水，减少市政用水的比例，大大节约水资源。2.4.5节能建筑设计上采用镀膜玻璃以实现建筑节能目的。公共区域均采用节能灯具，既达到节约能源的目的，又美观耐用和环保。
2.5项目的社会效益、经济效益和环境效益
2.5.1项目的社会效益位于“核心度假区的度假核心”的富力泉天下项目，建成后必将成为从化市流溪河沿线一个高端优质的休闲度假住宅小区。整个小区居住环境质朴、清新、与自然有机融合，将带动周边生态人居生活形象的提升，是创造多功能的休闲度假式住宅小区和健康住宅典范，体现“自然闲逸的原生态山地社区生活”的设计理念。2.5.2项目的经济效益项目构筑的望山、亲水、环林的养生式度假居住环境，以及区内完善的公共配套设施，它将进一步强化从化温泉及康体养生休闲度假产业的优势，进一步拉动和活化周边以“温泉”文化为度假品牌的旅游经济，顺应了从化市加快经济转型，打造温泉之都和产业绿谷的重要发展战略的需求！2.5.3项目的环境效益项目尊重地形，通过错层、跌落、筑台、退台、爬坡、吊脚、架空等多种建筑设计手法及灵活布置的山地路网，减少对原始植被的破坏，与从化“山清水秀”的特质所融合；景观设计上尽可能减少硬质铺装，营造微地形，创造更多的绿化面积；同时，项目设计处处体现节地、节水、节能的理念，具有可持续发展的前瞻性，生态环境效益进一步体现。
3与当前国内外同类项目的综合评价比较
本项目立足于“温泉之乡”从化温泉旅游度假区的大背景，通过深入了解分析使用人群对度假居所的需求，配套丰富的以休闲度假、康体养生为主题的公共服务设施，同时在规划设计阶段非常注重周边独特环境的调研和场地分析，以现状原生态环境保护为原则，场地改造为辅。与当前国内外同类项目相比，本项目更注重与周边温泉镇区的配合，业态和服务配套上相辅相成、相互促进，将更有利于提升整个从化温泉生态旅游度假区的整体形象；在场地设计上更吃通吃透，依山就势因地制宜与自然和谐统一，在满足了人们“回归自然”的心灵追求的同时，还考虑综合效益等多方面的可持续发展。富力泉天下项目，必将成为一个“自然闲逸的原生态高端山地社区”的典范。
作者:梁影君 单位:广州市住宅建筑设计院有限公司
参考文献：
作者：杜双梅 单位：中国石化集团江汉石油管理局广华社区管理服务中心
“班前安全教育”考核不认真，成了形式，没有效果，忽视岗位安全隐患在一些员工中，安全意识非常淡薄。少数员工甚至认为，社区工作不像钻井、作业等前线单位那样工作风险大，安全要求高，社区工作没有技术含量，就靠力气，安全不存在很大问题。偶然发生事故也是运气不好。员工观念上的忽视导致安全行为的不规范，同时给企业实现安全生产埋下隐患。安全生产活动监管落实不力群众参与广泛与否是检验安全生产各项活动是否取得实际效果的重要手段之一。有的单位主管领导对班组安全教育只是开会说说，并没有参与、监管，造成安全教育落实难、效果差，员工的自觉参与意识未能得到根本调动和激发。
全面加强班组安全管理，推进企业快速发展做好安全生产工作是油田实施可持续发展战略的重要组成部分，是企业发展的基础和条件，是职工群众安居乐业的保证和生活质量提高的体现。全面加强班组安全管理，是企业快速发展、和谐发展的生命线。高度重视班组安全生产管理要把安全生产贯穿到全员，贯穿到生产全过程。坚持以人为本，抓住“人”这个根本要素，推进企业班组安全文化建设，处理好思想问题与实际问题、解决好个性问题与共性问题，认真地分析和掌握员工思想动态，坚持班前、班中、班后安全教育“不断线”，因人、因地、因时去跟进，党政工团齐抓共管，共同构筑牢固的安全生产思想防护体系。要培养班组群体的安全价值观和安全生产的主人翁意识。通过建立安全警示牌、安全标语等方式，营造良好的安全氛围，使“安全是职工的最大福利”的思想深入人心。始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持“以人为本、珍爱生命”的安全理念，坚定信心，真抓实干，从员工培训、管理创新、技术进步、设备更新等多方面多层次努力，坚定不移地推进社区安全管理。
创新班组安全管理手段要把精细化管理引入班组安全生产管理中，做到班组安全工作标准精确化、班组现场管理精确化、班组绩效考核精确化，切实形成班组现场管理的运行体系。一是在班组开展“七预”。通过班前预想、预知，现场危险预报、预警，安全隐患预防、预查，事故预控，提高员工时时、事事、处处预知危险、防范事故的意识。特别是把握危险预知“三步程序”：查找潜在危险，明确危险点，采取有效措施，最大限度地减少事故的发生。二是做实班前5分钟教育及每日自查。坚持班组安全教育月月有、周周有、天天有，使员工牢固树立起“安全为天，生命至上”的思想，确保各班组员工熟知、熟记、熟用各种安全理念，不断规范员工的安全操作行为。坚持每日自查，对班组工作的各个环节进行检查，对每个员工的安全工作状态和绩效实施精确、细致、规范、严格的管理，及时发现问题，迅速解决问题。不断提升班组长个人能力注重班组长的素质培养、选拔任用和日常管理，着力在完善班组长业务培训、竞聘上岗、职能落实、激励约束等“四个机制”上下功夫，在严把“三道关口”上做文章：一是把好“入口”关。通过采取公开竞聘、择优录用的方式选拔任用班组长，严格竞聘制度，规范录用程序，把素质高、业务精、技术硬且富有知识性、创造性和经验性的人选拔到班组长位置。二是把好“充电”关。制订培训计划，加强班组长培训，不断提高班组长的专业素质和综合能力。三是把好“考核”关。定期对班组长进行安全生产管理考核，根据考核情况，及时调整班组长队伍。
积极实施员工安全培训员工安全素质的提高必须通过不断培训和持续的行为养成训练才能实现。除了抓好上级组织的各类培训外，也可采取以会代训、模拟演练、现身说法、岗前培训、示范引领、行为纠偏、实战训练等各种有效形式，形成有效的班组安全培训机制。既要抓好定期培训，又要抓好动态培训；既要抓好专业技术培训，又要抓好安全教育培训；既要抓好普通员工培训，又要抓好班组长培训。努力构建班组安全竞赛体系在各班组经常性地组织开展安全模拟演练、行为纠偏训练、技术比武和劳动竞赛等活动，不断提高员工的安全技能水平和应急应变能力，形成班组安全生产竞赛机制。同时要注重发现、培养和选树各类先进典型，充分发挥先进典型在安全生产中感召人、鼓舞人、带动人的作用，让班组员工学有榜样、赶有目标。要重视发挥班组成员参与安全生产管理、开展技术攻关的积极性，鼓励班组员工积极开展小改革、小发明、小创造、小建议等活动，使之形成制度，做到经常化、制度化、长期化，从而切实提高社区班组安全管理的实效。
1.1服务模式缺失
目前社区医疗药学服务仍然还停留在旧的工作模式上，仅仅是保障药品的供应。药师的工作往往是被动的，患者与药师的交流很少，患者对药师缺乏信任，药学服务很难打开局面。如何才能确保社区患者安全、有效、经济、合理地使用药物，建立一个新的社区药学服务工作模式是至关重要的。①要由专人负责社区药学服务工作，保证药学服务人员队伍的稳定。②结合本社区的人口特点及慢病的普查情况，确定药学服务的工作计划、侧重点及应对突发事件的预案，可操作性强。③确定药学服务的内容及规范。药学服务要为患者提供药物选择、药品说明书解析、用药指导、不良反应防治、药学情报信息收集及医疗事故防范等服务［1］，在药学服务过程中药师要严格按照药学服务规范的要求进行操作，做到有法可依，有章可循。④设立药师咨询室。⑤对社区常见病、慢性病及老年人建立用药档案，定期随访，追踪病人用药情况、督导病人理性用药，给病人提供合理化建议，并实施信息化管理。⑥定期开展有针对性的讲座、板报、问卷调查及宣传手册等。
1.2人员缺失
社区药学服务在有些地方还没有得到足够的认识，例如没有单独设置的药房、药学服务专业人员配备不足、学历偏低、专业不对口等。在对社区药学专业人员的调查中发现，50%的药学专业人员学历为中专学历，学历偏低，专业知识有待提高;30.61%的药学专业人员所学专业为中药专业，社区医疗用药以西药为主，中药专业满足不了社区医疗药学服务的需求;5.1%的药学专业人员所学专业为护理专业，更是难以胜任药学服务工作。所以应强化药学专业人员的准入制度。
1.3能力缺失
由于缺乏对药学服务专业人员的培训，药学专业人员普遍存在专业知识陈旧、沟通能力欠缺、社区药学服务经验不足等现象，常常对患者提出的问题及困惑不能给予正确的解答或指导，患者没有感受到药学服务的预期效果，患者对提供的药学服务认可度不高，导致药学服务工作难以持续和深入。
1.4手段缺失
随着人们自我保健意识的增强，人们对药物的过度依赖日趋严重，倡导理性用药、反对过度用药是摆在社区药学专业人员面前的重要课题。那么，如何才能打开社区药学服务工作的新局面，首先是通过问卷调查，做到有的放矢，针对普遍存在的用药误区、常见病及慢性病的用药、如何正确看待保健品、滥用药、用药品种过多等现象，应采取多种形式和手段给予用药指导，例如请专家讲座、现场答疑、板报宣传、电话咨询、上门服务等，药学服务要听得见、看得见、摸得着，让社区患者确实感受到药学服务的存在。
1.5信任缺失
患者在与医师或药师沟通时，往往会出现同一个问题得到了不同的解答，造成患者的质疑;药师对患者提出的问题敷衍了事，缺乏足够的耐心;随着医学知识的普及，药学专业人员往往低估了人们对药物的认知，这些都使得患者对药学专业人员提供的服务缺乏信任。
2提高社区医疗药学服务水平的对策
2.1开展常态化的培训
理论培训与技能培训并举，理论培训应以国家基本药物的培训为重点，国家基本药物的推广使用作为社区医疗机构责无旁贷，药学人员要掌握国家基本药物的种类、药理作用、临床应用及不良反应，积极向患者推荐使用国家基本药物。同时还要加强药学岗位技能的培训，例如规范药品调剂的流程［2］、掌握通过阅读药品说明书解决患者提出问题的能力、学会追踪收集药品不良反应信息并及时上报。在培训过程中防止走过场，确保培训人数及培训时间，定期对培训内容进行考核。
2.2医师与药师的培训要相互渗透、相互参与
药师要参与医师有关常见病、慢性病的临床培训，熟悉目前的诊治水平及临床用药;反过来，医师也要参加药师的有关常见病、慢性病的用药专题讲座，了解药物治疗效果的最新评价及新药进展［2］。当患者分别与医师或药师沟通时，医师与药师的解答一致，才能赢得患者对药学服务的认可及信任。
2.3药学专业人员要定期到大医院轮回
关键词:社区矫正;刑罚制度;改革
一、“社区矫正”的概念
第一种观点认为,社区矫正是一种非监禁刑的刑罚执行活动。根据“两院两部”《关于开展社区矫正试点工作的通知》对我国社区矫正所下的定义,社区矫正是与监禁矫正相对的行刑方式,是指将符合社区矫正条件的罪犯置于社区内,由专门的国家机关在相关社会团体和民间组织以及社会志愿者的协助下,在判决、裁定或决定确定的期限内,矫正其犯罪心理和行为恶习,并促进其顺利回归社会的非监禁刑罚执行活动。在这个概念之下,该《通知》明确规定社区矫正适用于如下罪犯:(1)被判处管制的;(2)被宣告缓刑的;(3)被暂予监外执行的;(4)被裁定假释的;(5)被剥夺政治权利,并在社会上服刑的。《通知》强调,对于这些符合社区矫正条件的犯罪人中,罪行轻微、主观恶性不大的未成年犯、老病残犯,以及罪行较轻的初犯、过失犯等,应当作为重点对象,适用上述非监禁措施,实施社区矫正。
第二种观点认为,社区矫正仅是刑罚执行方式,并不是非监禁刑的执行方式,社区矫正并不完全等同于非监禁刑。非监禁刑是与监禁刑相对应的刑种概念,社区矫正不是刑种概念,而是一种刑罚执行方式。非监禁刑需要采取社区矫正的方式来执行,我国非监禁刑包括管制与剥夺政治权利;被判处监禁刑的罪犯经过法定程序裁定,也可以采取社区矫正的刑罚执行方式,例如被判处有期徒刑的罪犯,如果符合一定的条件,包括认罪态度好、刑罚执行满一定年限等等,通过假释或保外就医、监外执行等,也可以对其采用社区矫正的执行方式。
第三种观点认为,应当将社区矫正的范围放宽一些,不能仅仅将社区矫正定位在刑罚执行方面,还应当考虑将出狱人的社会保护、受刑人的安置帮教工作、监狱行刑社会化等内容纳入这个系统,以发挥统一作战的协调功能,尽量从各个方面实现犯罪人再社会化的目的。因此,社区矫正就是指在国家专门机关的领导和指导下,发动社区群众、整合社区资源,对在社区中服刑和处遇的犯罪人给予教育、改造、保护的刑事执法活动以及对出狱人进行帮助、保护的社区社会工作。
上述各种观点对我国社区矫正的概念的表述各不相同,有的认为是非监禁刑的刑罚执行活动,有的认为是刑罚执行方式,还有的认为是刑罚执行活动和社区社会工作。但总的看来,上述观点对社区矫正概念的表述均有一定的不足,均不能全面准确地表达社区矫正的含义,具体分析如下:
第一种观点将社区矫正定义为非监禁刑之行刑方式,显然是对非监禁刑的刑罚概念的误解。在我国的自由刑种类中,拘役、有期徒刑、无期徒刑这些剥夺人身自由的刑罚,都是要将罪犯放在监狱和拘役所里,以监禁的方式执行刑罚的,因而属于监禁刑。只有管制这种限制人身自由的自由刑,不需要将罪犯放在监狱,而是放在社会上执行,因此,管制是我国刑法所规定的惟一的一种非监禁刑。如果将非监禁刑的概念作广义的解释,可以把它理解为监禁刑以外的刑罚种类,包括罚金、剥夺政治权利、没收财产等附加刑。但无论如何,非监禁刑的概念也不可能将缓刑、假释、监外执行等刑罚裁量制度、刑罚执行制度、刑罚执行方式都包括进去。我们不能为了把社区矫正的概念简单化,而刻意对非监禁刑作扩大范围的解释,因为这样的理解非监禁刑是与刑法理论中的非监禁刑的概念相悖的。所以,将社区矫正的概念定义为非监禁刑的行刑方式是不准确的。
第二种观点虽然发现了第一种观点以非监禁刑的刑罚执行活动来定义社区矫正的不足,指出被判处有期徒刑、无期徒刑等监禁刑的罪犯,通过适用缓刑、假释,也可以成为社区矫正的对象。但对社区矫正的概念简单地定义为刑罚执行方式,也是存在着明显的缺陷的。从目前进行社区矫正的几种对象来看,缓刑是附条件的不执行原判的刑罚,假释是附条件的提前释放,对缓刑犯和假释犯而言,只是监督考察他们在考验期内能否遵守有关监督考察的规定,如果能够遵守有关规定,对他们所判的刑罚(假释犯是假释时所剩余的刑罚)就不再执行。从完善法律制度的角度看,对缓刑和假释确实存在一个监督考察制度进一步完善的问题,但对缓刑犯和假释犯的监督考察活动无论如何也不能混同于刑罚执行方式。从逻辑上讲,如果将附条件的不执行刑罚还称为执行刑罚的方式,那就必然会得出“不执行还是执行”的悖论。从目前被列入社区矫正对象的几种情况看,只有监外执行是惟一的一种刑罚执行方式,并且它还仅仅是监禁刑的一种变通性行刑方式,还不能将其称之为非监禁刑的行刑方式。
第三种观点将出狱人的社会保护、受刑人的安置帮教工作、监狱行刑社会化等内容统统都纳入社区矫正的概念,使社区矫正成为一个无所不包的庞大的社会工程。这一概念的缺陷一方面在于它将监狱行刑的社会化也纳入社区矫正,人为地把社区矫正扩大到监狱矫正的领域。另一方面,它又将出狱人的社会保护、安置帮教等都纳入社区矫正,将社区矫正的范围又扩大到对犯罪人提供社会福利保障的领域,超越了矫正教育的内容。如果这样界定社区矫正的概念,必然造成社区矫正工作的严重变形,使得社区矫正成为向犯罪人提供社会福利保障的一项社会工作,并且犯罪人在社区矫正中所享受的这些社会福利保障,是社会上遵纪守法的下岗待业公民都无法享受到的,而对犯罪人来说只是因为他们犯过罪,服过刑就能够轻易享受到,这样的社区矫正无异于鼓励善良的人们去实施犯罪。基于以上分析,笔者认为,对社区矫正的概念可以作如下表述:社区矫正是矫正机构将罪犯放在社区里进行矫正教育,在社会团体和民间组织以及社会志愿者的协助下,有效地利用社会资源开展对罪犯矫正教育工作的新型矫正方式。
二、社区矫正与刑罚制度的关系
(一)刑事法律所规定的刑罚方法和刑罚制度是社区矫正的法律依据
尽管社区矫正并不等同于刑罚执行活动,但社区矫正的各项具体工作和措施都是在相应的刑罚制度的基础上进行的,所以,社区矫正必须要在刑事法律框架内进行,撇开现行的刑罚制度对罪犯采取的任何所谓有利于回归社会的矫正措施,都很容易突破罪刑法定原则的限制,造成侵犯罪犯的人权的结果。在“两院两部”联合发出的《关于社区矫正试点工作的通知》中明确指出,社区矫正的首要任务便是“按照我国刑法、刑事诉讼法等有关法律、法规和规章的规定,加强对社区服刑人员的管理和监督,确保刑罚的顺利实施。”其次才是对罪犯的帮助和教育。无论是确保刑罚顺利实施的矫正措施,还是对罪犯进行教育帮助的矫正措施,都不能随便突破法律、法规和规章的规定。从社区矫正措施的内容来看,很多矫正措施都涉及到对罪犯人身自由的限制问题,如管制措施本身就是以限制人身自由为内容的刑罚的执行,对被判处管制刑的罪犯的社区矫正,就是执行法院对其所判处的刑罚,必须按照刑法第39条规定的五项管制内容来制定具体的管制措施。对缓刑犯、假释犯的监督考察措施中也包含了与管制内容基本相同的限制罪犯的人身自由的内容。这些矫正措施的采取,也同样要以刑法第75条、第84条对缓刑犯、假释犯所规定的考察内容来为依据。只有以现行刑法为依据的矫正措施,才符合罪刑法定原则的精神,才能确保刑罚的顺利实施。
(二)社区矫正工作的实践经验将对刑罚制度的改革与完善产生强大的推动作用
我国目前的社区矫正试点工作,是在现有法律体系的框架内,靠国家刑事政策的推动而进行的,随着试点工作的逐步深入,现行法律制度滞后的问题将表现得越来越突出,社区矫正的实践对刑罚制度的改革和完善随时将提出更新更高的要求。一方面,社区矫正代表了刑罚制度改革和发展的方向。随着人类社会刑罚观念的进化,刑罚方法更趋人道,刑罚由重到轻的发展趋势将极大地推动以监禁矫正为主体的现行矫正模式逐步向以社区矫正为主的矫正模式的变革。上个世纪50年代以来,联合国的一些刑事司法规则,例如《囚犯待遇最低限度标准规则》(1955),《监禁替代措施》(1980),《减少监狱人口、监禁替代措施和犯罪人社会整合》(1985),《联合国非监禁措施最低限度标准规则》即“东京规则”(1990)等,都明确倡导尽可能避免监禁,将监禁作为最后一种迫不得已的手段使用,大大促进了国际社会刑罚制度中对社区矫正的适用[3](第5页)。社区矫正推动刑罚制度发展的这种国际化趋势决定了我国刑罚制度必须随着社区矫正工作的推进而作相应的改革。另一方面,社区矫正是以刑罚制度为法律根据的罪犯矫正模式,它不可能长期游离于刑罚制度之外单纯靠刑事政策的支撑而存在,社区矫正的法律化是必由之路,而社区矫正法律化的过程就是社区矫正工作推动刑罚制度改革和发展的过程。从目前的社区矫正实践看,我国现行刑罚制度还难以适应社区矫正工作快速发展的需要,改革与社区矫正相关的刑罚制度是历史的必然。
三、改革和完善刑罚制度,保证社区矫正在法制轨道上健康发展
(一)增加非监禁刑的刑种,完善管制刑,确立非监禁刑在刑罚体系中的应有地位
1.增设社区服务刑。所谓社区服务刑,是依法判处犯罪人无偿地在一定时间内从事社区内的公益劳动,或者为社区成员提供特殊服务的一种刑罚方法。社区服务在西方一些国家经过几十年的实践,其做法日渐完善,受到了很好的矫正效果。在我国社区矫正实践中,这种刑罚方法很快便得到了理论界和实务界的广泛的关注。从的观点来看,劳动不仅创造了人,而且也能够改造人。人在劳动中不仅能够学会处理人与人之间的关系,人与自然之间的关系,而且能够学会尊重他人,珍爱生活,使他们的犯罪人格得到重塑。社区服务刑,是在社区矫正机关监督指导下,将罪行较轻,人身危险性不大的犯罪分子放在社区,让其进行一定时间的公益性劳动。这种在不影响罪犯正常的生活、工作、学习的条件下实施的矫正教育措施,与监禁矫正中的强制性劳动相比,其相对宽松的劳动环境及这种刑罚方法本身所体现的人文主义关怀,将更能够使罪犯的人格得到重塑。也正因为如此,社区服务刑在国外刑罚制度中才得到了普遍的重视。需要指出的是,在目前社区矫正试点工作中,有的地方借鉴国外的社区服务刑的做法,组织矫正对象参加社区公益劳动,这尽管是一种行之有效的矫正措施,但从法律上讲,这种做法目前还没有刑事法律上的依据,因此也得不到刑事司法上的支持,因此组织矫正对象参加社区公益劳动只能作为一种矫正措施使用,并且要以矫正对象的自愿为原则,没有强制性。组织矫正对象进行社区服务的问题急需要用法律加以规范。
2.管制刑的完善问题。管制是我国刑法中规定的惟一的以限制人身自由为内容的自由刑,但在过去以监禁刑为主体的犯罪矫正体系中,管制的地位微不足道,其矫正罪犯的功能一直没能得到很好的发挥。于是,在刑法理论上便出现了管制刑废止说,认为管制赖以存在的历史条件已经不复存在;管制刑插在拘役和行政拘留之间,使国家刑法措施体系不协调;在管制刑的执行方面,由于人口流动频繁,基层组织能力下降,使管制的执行失去组织保障;此外管制缺乏足够的严肃性和惩罚性,难以起到威慑作用。这种对管制刑完全持悲观失望态度的观点,是不足为取的。废除管制刑不仅与社区矫正的发展要求不相适应,而且也与现代刑罚向轻缓化、人道化、经济化发展的方向大趋势背道而驰。管制刑不是我国刑法中一个可有可无的刑种,而是一个非常有潜力的刑种,对管制刑自身存在的问题,只能够从立法上去完善,而不应该轻易谈废止。
笔者认为,管制刑是我国独创的一个非监禁刑刑种,它是对罪行较轻,且人身危险性不大的犯罪人放在社会上,由专门机关在有关社会组织的协助下,对犯罪人进行必要的管束控制的一种刑罚。管制的本身含义便是对犯罪人的管束和控制,限制人身自由是管制刑的本质特征。如果在管制的基础上再附加强制无偿劳动的内容,必将使这种刑罚失去本来的意义。再者,无偿公益劳动属于社区服务刑的执行方式,如果我国刑法能够借鉴国外立法例,把社区服务刑作为主刑来规定下来,那么对被判处管制刑的罪犯再实行强制无偿劳动,便成了两种主刑的附加使用,与主刑不能够附加适用的原则相违背。另外,笔者认为,在管制已被明确列入社区矫正范围,并建立起专门的社区矫正机构负责管制刑的执行之后,完善管制刑的根本仍在于建立与管制刑的适用相配套监督管理制度。从刑法第三十二条对被判处管制的犯罪分子所规定的监督管理的内容看,所规定的五个方面的管制内容都是限制犯罪人人身自由的,这些规定基本上反映了管制刑的特征。缺少了这些方面的监督管理制度,管制将不能称其为管制了。但管制只规定了“管”的内容,却缺少了“教”的内容,无法与社区矫正以矫正教育为宗旨的理念相衔接。实践中将管制纳入社区矫正的对象范围因此也缺乏法律依据。为弥补这一不足,建议在刑法第三十二条增加一款,规定“被判处管制的犯罪分子,必须接受社区矫正,必须参加社区矫正机构组织的集中教育、定期谈话、社会帮教、职业培训、心理辅导等矫正教育活动。社区矫正机构对被判处管制的犯罪分子所采取的矫正措施,必须以本条规定为依据。”这样规定不仅给被判处管制的犯罪分子参加社区矫正提供了依据,而且为社区矫正机构制定具体的矫正措施。
(二)放宽缓刑假释和监外执行的条件,扩大社区矫正的对象范围
针对现行刑法在缓刑、假释、监外执行等刑罚制度的适用对象及条件上规定过于苛刻,从而限制了社区矫正的存在空间的问题,有一种观点建议放宽这些刑罚制度的使用条件,将适用缓刑的条件,放宽到被判处5年以下有期徒刑的罪犯,将适用假释的条件放宽为,被判处有期徒刑的犯罪分子,执行原判刑期三分之一以上,被判处无期徒刑的犯罪分子(后经改判为有期徒刑的),实际执行8年以上,便可以假释。并且建议取消对累犯以及因杀人、爆炸、抢劫、、绑架等暴力性犯罪被判处10年以上有期徒刑、无期徒刑的犯罪分子,不得假释的规定。关于监外执行的对象,建议对符合条件又没有社会危险性的无期徒刑罪犯也可以适用监外执行。笔者认为,这种观点总体上看具有相当的价值,但对假释条件过分放宽的立法建议,不利于刑罚预防犯罪目的的实现。
(三)完善刑罚制度的内容,为社区矫正提供足够的法律保障
1.建立缓刑犯、假释犯审前人格调查制度,准确把握缓刑、假释的实质性条件。社区矫正的根据是犯罪人的人身危险性,刑法在缓刑、假释的适用条件中均规定了犯罪人“有悔罪表现,确实不致再危害社会”,才可以适用缓刑假释,但这些条件过于抽象,实践中难以把握,把这些条件具体化的行之有效的办法,便是建立缓刑犯合假释犯的审前人格调查制度。:
判决前的人格调查制度,是源于美国的缓刑资格调查制度,指在法院判刑前,由专门机构对犯罪人的犯罪背景、一贯表现等进行专门调查,并对其人身危险性,即再犯可能性进行系统的评估,然后将调查与评估报告提交法院,供法院判刑时参考的一种制度。这一制度于1950年在海牙召开的第12届国际刑法及监狱会议上被积极倡导,目前已有不少国家和地区采用了此制度。我国理论界已有学者已开始对社区矫正的罪犯进行重新犯罪的风险预测问题进行研究,并取得了初步的成果。他们将能够反映矫正对象人身危险性的主客观因素归纳为三十项量化指标,每个指标根据其反映人身危险性的程度的不同分别确定不同的分值,测得的分值越高,说明罪犯重新犯罪的风险越大。这种预测的准确性或科学性如何姑且不论,但这种考虑问题的方法,即基于罪犯的人身危险性而采取相应的监督、考察、管理和教育等矫正措施,对强化社区矫正的效果具有相当的理论和实践价值。
2.对考验期内的缓刑犯、假释犯除了规定考察监督之外,还应增加矫正教育方面的内容。现行刑罚制度对社区矫正措施的规定,主要集中在“监督、管理”上,而在对罪犯的教育、感化、挽救等真正能够在社区矫正中发挥良好矫正作用的措施,却没有明确的规定。故此,建议在刑法第75条缓刑考验期内应遵守的四项规定之后,增加“被宣告缓刑的犯罪分子,要接受社区矫正,必须参加社区矫正机构组织的集中教育、定期谈话、社会帮教、职业培训、心理辅导等矫正教育活动。”在刑法第85条对假释犯的监督规定后面,增加“被宣告假释的犯罪分子,要接受社区矫正,必须参加社区矫正机构组织的集中教育、定期谈话、社会帮教、职业培训、心理辅导等矫正教育活动。”有一种观点认为,社区矫正是非监禁刑的执行制度,所有非监禁刑都应增加公益劳动的内容。公益劳动在国外称为社区服务,它是监禁刑的一种替代措施。是非监禁刑中是不可或缺的,在教育矫正的过程中占有十分重要的地位。所以,应通过刑事立法明确规定,适用非监禁刑罚的犯罪人应无偿的在一定时间内从事社区内的公益劳动,或者为社区成员提供特殊服务。笔者认为这种观点很值得商榷。首先,社区服务在国外刑法中一般都是作为独立的刑种规定的,强令犯罪人在多长时间内,完成多少小时的社区服务,必须依据法院的社区服务令。如果由社区矫正机关来决定社区服务刑的适用与刑期,显然有悖于刑罚权由法院统一行使的刑事司法原则。其次,无论将来刑法修改时将社区服务作为主刑,还是作为附加刑规定,都不能将其适用于所有的社区矫正对象。如果将其规定为主刑,根本不可能与管制这样的另一种主刑附加适用,即使规定为附加刑,也不可能与缓刑、假释等刑罚制度附加适用。再次,如果不将社区服务作为一种刑罚,而是作为一种适用于一切社区矫正对象的矫正措施来规定,那将使社区矫正失去应有的意义,无非是将监狱内劳改变为监狱外劳改,过度夸大劳动在罪犯改造中的作用也是不实际的。从国外的情况来看,不少国家无论是监狱内矫正,还是社区矫正,都没有强制罪犯劳动的规定,如在加拿大,即使关在监狱里的罪犯,也不必参加劳动,如果要劳动也是自愿的。他们并没有把劳动作为罪犯改造的必要条件,但他们的罪犯矫正工作也同样居于世界领先水平。故此,笔者认为,强制所有的社区矫正对象都参加社区公益劳动的立法建议欠科学性。
3.增加延长缓刑、假释考验期的规定。我国《刑法》第77条规定了三种导致缓刑撤销的法定事由,即缓刑考验期内再犯新罪、发现漏罪、实施了情节严重的违法行为。在刑法规定的撤消缓刑的此三种情形中,对缓刑犯实施违法行为尚未采取相应的处理措施,便直接撤消缓刑,执行原判,与社区矫正给罪犯以机会的价值追求不相符。为了有效地避免了短期监禁的弊端,刑法在撤销缓刑、恢复__监禁刑执行的问题上更应当持慎重的立场,只要还有其它手段足以对矫正对象起作用,就不应当动用监禁刑这一最后手段。有鉴于此,建议在我国缓刑、假释制度中增加“延长考验期”的规定。具体而言:如果被宣告缓刑、裁定假释的人员,在缓刑考验期间内违反法律、行政法规、破坏社会秩序并因此受到行政处罚的,法院可根据社区矫正机关的报告延长缓刑、假释的考验期一次。在延长考验期里再次实施情节严重的违法行为的,应当撤消缓刑、假释,执行原判或收监执行。
综上所述,社区矫正工作在我国还刚刚起步,目前还处在试点阶段。社区矫正工作的深入开展急需相应的法律制度作保证,社区矫正相关的法律制度的改革势在必行。但在社区矫正工作中,我们还必须警惕以下两种倾向:一种是刑罚制度无用论的倾向。认为现行的刑罚制度妨碍了社区矫正工作的开展,试图以社区矫正措施来取代相关刑罚制度,不管现行的刑罚制度怎样规定,只要认为是有利于罪犯改造的办法,都要拿来在社区矫正试点中试一试,这样必然会使有关的刑罚制度形同虚设,造成社区矫正工作无法可依的混乱局面。另一种是机械地照搬外国的社区矫正的做法,要求对我国现行刑罚制度进行削足适履式改革的倾向,认为社区矫正是西方完善的刑罚制度基础上的产物,要使社区矫正工作获得大的发展,必须建立西方式的刑罚制度和司法体制,否则社区矫正在我国现行的刑罚制度的土壤里便难以存活和发展。笔者认为,现行的刑罚制度固然存在与社区矫正发展的要求不相适应的问题,对这些问题的最终解决,必须在现有法律制度的框架内,靠社区矫正理论和实践的积极推动,通过对有关的刑罚制度的不断完善才能实现。只要我们大胆地探索,不断丰富社区矫正的理论和实践,深入研究与社区矫正相关的刑罚制度问题,建立与社区矫正相配套的刑罚制度的设想很快将会变为现实。
注释:
[1]王琼,等.行刑的社会化(社区矫正)问题之探讨[J].中国司法,2004,(5).
[2]何显兵.论社区矫正的根据[J].广西政法管理干部学院学报,2005,(2).
[3]郭建安,郑霞.略论改革和完善我国的社区矫正制度[J].法治论丛,2003,(3).
[4]马克昌.刑法通论[M].武汉:武汉大学出版社,1999.
[5]刘强,等.对社区矫正中的服刑人员进行风险测评方法介绍[J].犯罪与改造研究,2005,(8).
1．1调查对象采用分层整群随机抽样方法选择东莞市大岭山镇辖属大塘朗、新塘、马蹄岗、金橘及中心社区5个社区400名老年人作为调查对象。共收回有效问卷371份，其中男195名，女176名；平均年龄70．6岁；文化程度以初中、高中、小学为主，分别占32．39％、22．25％、34．79％；职业以工人和农民为主，分别占52．84％、31．75％；月收入以大于1000元为主，占56．20％；医疗保险以居民基本医疗保险为主，占75．70％。研究对象纳入标准：年龄在60岁以上，无严重视力、听力障碍和精神疾患及语言沟通障碍，自愿参与本研究。
1．2研究方法
1．2．1调查方法采用问卷调查方法，正式调查前先进行预调查，根据预调查的结果修改完善后进入正式调查。正式调查前全面培训调查员，统一调查标准。采用入户面对面询问方式进行调查，所有问卷由调查人员填写并当场收回。
1．2．2调查工具参考相关文献，自行设计《东莞市社区老年人护理需求现状调查》问卷。问卷调查内容：一般资料，包括年龄、性别、文化程度、职业、经济水平、医疗保险状况等；患病情况，如高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、肿瘤等；护理需求，包括对健康指导、定期体检、上门诊疗服务、家庭访视、家庭病床等的需求；护理需求的影响因素，包括性别、年龄、经济水平、职业、文化程度、慢性病患病情况、医疗保险等。
1．3统计学方法用EpiDate3．1录入数据，采用SPSS17．0统计软件处理数据，计数资料用率或构成比描述，单因素分析用χ2检验，多因素分析用Logistic回归，以P＜0．05为差异有统计意义。
2结果
2．1东莞市大岭山镇社区老人慢性病患病情况371名调查对象中，患调查问卷中所列举疾病者267名（71．97％），其中患两种及两种以上疾病者105名（28．30％）。患病居前5位的依次是高血压病、关节炎、糖尿病、心脏病、脑血管病，分别占39．34％、15．90％、10．51％、5．40％、2．70％。
2．2东莞市大岭山镇社区老人的社区护理需求现状东莞市大岭山镇社区老年人护理需求服务项目中，目前需求最高的前5项分别是定期进行体检、提供健康知识宣教、提供家庭病床服务和家庭访视、慢性病长期护理、上门诊疗服务；需求性较低的是提供生活护理服务和临终护理。
2．3东莞市大岭山镇社区老人护理服务需求的影响因素影响东莞市大岭山镇社区老年人选择护理服务的因素主要是慢性病患病情况、经济水平、文化程度。经济水平越低，护理需求越大；文化程度越低，护理需求越大；所患慢性病程度越重，护理需求越迫切。
3讨论
3．1东莞市大岭山镇社区老年人家庭护理需求现状东莞市大岭山镇辖下共24个村委会（社区），老年人（60岁以上）所占人口比例约为12％，人口结构已经呈现老龄化趋势，个别社区60岁以上老人所占人口比例更是高达17％，老龄化的情况不容忽视。本次调查显示大岭山镇社区老年人慢性病的患病率达71．97％，其中患两种及两种以上疾病者占28．30％。说明社区老年人患慢性病的比例较高，且年龄越大，同时患多种慢性疾病的比率上升，这与国内王春梅等的调查结果一致。慢性病病程长、恢复慢、致残率高的特点决定了病人康复过程主要围绕家庭和社区开展，老年人所患慢性疾病越多，病人就越希望获得来自社区快捷、有效的护理服务，以促进其早日康复。本调查显示，在家庭护理需求中排在首位的是健康体检，其次是提供家庭病床服务和家庭访视。但目前社区老年人护理需求被满足的程度较低，社区护理服务状况不容乐观，主要原因可能是由于乡镇社区护理服务还处于起步阶段，社区卫生服务站的人力资源有限，以及老年人对社区卫生服务站能提供的社区护理服务项目及范围还不了解等。调查发现影响老年人选择社区护理主要是费用问题，慢性病患病程度、经济收入和文化程度均不同程度影响其生活质量，从而制约着老年人对社区护理服务的需求。
3．2建议及对策
3．2．1进一步完善社区老年人健康档案为了进一步提高老年人群的健康水平和生活质量，大岭山镇已初步为镇区老年人建立了健康档案，对社区老年人存在的不同健康问题和患病情况有了初步了解，但仅限于建档时社区老年人的患病情况，缺乏阶段性的老年人生活质量监测和护理需求记录，健康档案未能发挥应有的作用，为了实现动态管理，大岭山镇政府2012年举办了“情系社区，呵护健康”为主题的社区健康服务，为所辖社区60岁以上的老年人提供免费的身体检查，对老年人的患病情况及护理需求进行了跟踪管理。社区卫生服务中心根据体检结果为其制定切实可行的预防保健措施并有针对性地进行健康教育和生活方式干预，提高了老年人的生活质量，并完善和更新了健康档案，实现了动态管理。这项举措得到了社区老年人的普遍欢迎，满足了社区老年人的首要需求。
3．2．2发挥好社区卫生服务中心的作用社区卫生服务中心是社区保健工作的重要场所，承担着医院外的医疗预防、保健、康复护理工作。本研究调查发现老年人护理需求比例较高的是上门诊疗服务和家庭访视。大岭山镇现有1个社区医疗中心和9个卫生站，目前10个社区医疗站点均有一支医疗“单车队”，这支由社区全科医生、社区护士和公共卫生医师组成的医疗保健小分队，采取主动上门服务的形式深入居民社区、家庭。为社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育“五位一体”的综合服务，为行动不便的居民测血压、进行身体检查，针对高血压、糖尿病等慢性病病人提供定期的复查，了解病人服药的效果，适当调整治疗方案。同时，针对一些病人的不良生活习惯进行宣教，针对老年孤独等问题提供心理辅导。医师团队足迹遍布乡镇社区，每月随访人数超过4600人。
3．2．3拓展多种社区护理形式设立家庭病床：提供专业的基础护理服务，如注射、换药、导尿、吸氧、鼻饲、造瘘护理等。慢性病的长期护理：制定监测卡，定期上门访视进行监测，如高血压、糖尿病病人要定期监测血压、血糖等并做好记录，同时教导病人学会自我监测血压、血糖。多形式健康教育：如开展热线电话健康知识咨询，定期开展健康教育小讲座等。
社区矫正是与监禁刑罚执行对应的一种非监禁刑罚执行方式，是指将符合法定条件的罪犯置于社区内，由专门的国家机关在有关部门、社会组织和志愿者的协助下，在判决、裁定或决定确定的期限内，矫正其犯罪心理和行为恶习的非监禁刑罚执行活动。
此次刑事诉讼法的修正案规定，社区矫正机构负责执行社区矫正。这在继刑法修正案八以后，再一次在国家立法层面上，肯定了社区矫正是刑罚执行方式的重要组成部分。此次刑事诉讼法修正案中，一大亮点是扩大了社区矫正适用范围，增加了暂予监外执行的适用情形。社区矫正适用范围的扩大，对于负责社区矫正工作的司法行政机关而言，不仅仅是责任，更是挑战。如何克服实践中的困难，加强和创新特殊人群管理，是社区矫正工作理论研究者与实务工作者应积极思考的问题。
一、实践中存在的主要问题
（一）社区矫正人员与社区矫正工作人员的数量比愈来愈大。截止20__年6月底，沙市区在册的社矫人员共有__名，累计接收__人。去年同期是在册人数__人，累计接收__人。目前沙市区司法局下辖10个司法所，从事社矫工作的编制内工作人员共有15名，这与去年相比，基本没有变化，然而社矫人员与社矫工作人员的比例上升。
（二）社区矫正的教育工作针对性不强。根据刑法修正案八以及即将实施的刑诉法修正案的有关规定，社区矫正的对象主要包括四种类型：管制；被宣告缓刑的；被暂予监外执行的；假释。对社矫人员的教育，是社区矫正工作中很重要的一个环节，直接影响了社区矫正的效果与成功率。由于社区矫正人员心理和行为上的偏差，而矫正教育方式的大众化、统一化，使得部分罪犯在学习教育过程中产生抵触心理，存在不服管、不报告、不请假即外出，甚至成为脱管人员的现象，部分社区矫正人员即使有心学习，也常常因为教育内容不符合自己的具体情况而放弃学习。目前，仍然采取的是比较单一的、传统的教育模式，针对性不强。
（三）对社矫人员的帮助工作如何落到实处。目前，在册的社矫人员中，有__人处于无业状态，大约占总人数的30%，46岁至60岁之间的人员有__人。家庭困难、没有固定经济收入的大约占总人数的20%。低保、社保、专项的慰问款等，能带来一定的帮助，然而，却是杯水车薪，不能解决实际问题。如何通过职业技能培训以及借助过渡性安置实体，使得帮扶工作真正的落到实处，是我们在工作中要摸索出来的道路。
二、对社矫工作的几点设想
（一）属地原则为主，指定原则为辅。根据《社区矫正实施办法》第六条的规定：“社区矫正人员应当自人民法院判决、裁定生效之日或者离开监所之日起十日内到居住地县级司法行政机关报到。县级司法行政机关应当及时为其办理登记接收手续，并告知其三日内到指定的司法所接受社区矫正。发现社区矫正人员未按规定时间报到的，县级司法行政机关应当及时组织查找，并通报决定机关”。按照规定，社矫人员按照属地原则到居住地的县级司法行政机关报告，由县级司法行政机关指定一个司法所对其进行日常的管理，并未严格规定是在社矫人员的居住地的司法所进行报到。尽管在实际工作中的通常做法均是由居住地的司法所负责日常管理工作，但是这并不排除可以在某些特殊情况下，由县级司法局指定居住地以外的司法所负责管理，因为没有强制性规定的。比如：监狱警察与犯人的管理，是按照4比1的比例来配备警力的，而我们社区矫正人员的管理工作，应改变一贯坚持的属地原则，如果采取指定原则，就可以缓解前述社区矫正人员与社区矫正工作人员的数量比愈来愈大的问题。在沙市辖区内，在册社矫人员，城区街办社区矫正人员最多的司法所，胜利司法所__人，解放司法所__人；基层乡镇社区矫正人员最多的司法所，关沮镇司法所*人，锣场镇司法所*人。社矫人员人数两极化比较严重。出于科学安排，可以将部分具备特定条件的社区矫正人员指定到居住地以外的司法所，进行均衡化管理。
特定条件是指要具备相邻关系，且转移管理不致发生其他不良影响。相邻关系是指社矫人员居住地临近拟指定司法所的辖区，便于管理。在此基础上，要考虑到转移管理的后果，某些情况下不适合转移管理，如受害人及其近亲属居住在拟指定的司法所，易发生冲突等。
属地原则为主，指定原则为辅，既能平衡社矫人员与社矫工作人员的数量比两极化，也能充分利用目前现有的司法干警的警力资源，对于目前无法扩充警力的现实状况而言，是一个不错的选择。
（二）个性化原则的教育方式。通过与社矫人员的交流，了解其个人情况，制订社矫人员个人矫正方案，进行个案矫正。因社矫人员犯罪原因不同，刑罚种类不同，生活、工作情况不同，各自心理和身体健康状况不同等，在日常矫正工作中，应做到“以人为本，因人施矫”。一是根据社矫人员的服罪态度，确定管理的级别。在第一次宣告工作中，对每个社矫人员的服刑态度有了初步认识，一般在开始的时候定为普管。二是针对社矫人员的具体犯罪情况及刑罚种类不同，加强相关法律知识，落实针对性的矫正措施。如对犯 交通肇事罪，进行交通法规学习；对犯故意伤害罪，进行《治安管理处罚法》等方面的学习。同时，因刑罚种类不同，遵守的规定有所不同，必须在矫正措施中予以明确，严格遵守。三是根据社矫人员身体素质的不同，在管理措施上区别对待。年老体弱、多病、行动不便，尤其保外就医的，可以适当参加一些力所能及的集体活动，平时以采用电话汇报，进行个别教育为主。四是对属于在校学生的社矫人员，为不影响学业，同时也为减少负面影响，在管理上还是以学校教育为主，社区矫正组织进行协助。五是对每个社矫人员落实相应的帮教人员。在帮教人员的落实上，要有利于帮助、教育改造社矫人员，防止产生反面作用。六是在矫正方案的制定中应找准社矫人员的心理症结、心理障碍，开展有针对性的心理矫正，对症下药。此外，在实施矫正个案时，应注重在实践的基础上进行补充完善，适时调整，确保矫正实效。
本次调查共发放调查问卷168份，回收168份，问卷回收率为100.0%。168例患者对内科护理工作满意137例(81.5%)，不满意31例(18.5%)。对护理工作不满意患者的原因展开进一步分析，发现主要原因为护理人员缺少有效沟通技巧10例(犯.3%)，护理技术不足5例(16.1%)，服务态度不良5例(16.1%)，偶有护理差错4例(1.29%)，医疗费用高4例(12.9%)及患者与家属自身因素3例(9.7%)。
2讨论
2.1提升护理人员业务素质
在社区内科护理中，部分护理人员存在护理技能不足、服务态度不良等问题，有些护理人员在日常工作中缺少应有的责任心;因此，应对护理人员的综合素质予以提高。社区卫生服务中心应对护理人员基本的业务能力与理论知识加强培训，大力宣传“以人为本”的护理理念，重视加强护理人员的沟通能力，定时开展沟通技能培训，促使护理人员通过与患者及其家属的有效沟通建立和谐的护患关系。同时护理人员应主动进行自我约束与自我剖析，做到换位思考，充分为患者考虑。
2.2加强护患沟通
现阶段患者及家属的法律意识、自我保护意识不断提高，在治疗过程遇到不理解的问题时常有强烈的求真欲望。因其缺少医疗护理相关知识，若治疗结果未达到患者的预期效果，患者及家属易怀疑护理人员或对其进行指责，因此，护理人员应主动与患者及其家属进行沟通，在治疗前向患者及家属详细讲解治疗目的、可取得的效果及可能出现的其他情况，使患者及其家属有充分的思想准备。.33公开收费标准本次调查显示，医疗费用问题是患者对社区内科护理不满意的重要原因之一，因此，护理人员应在其入院时首先说明大概费用，使患者及家属对收费标准有明确的概念，在患者住院期间及时为其提供详细的治疗费用明细表。新仪器、新药品与新技术的使用可发挥更为明显的治疗效果，同时也会给患者家庭造成更大的经济负担，易导致其心态失衡，护理人员应为患者详细说明治疗中可能出现的情况。若治疗中需要使用贵重药物，应提前告知患者及家属，有疑问时给予明确、耐心的解释。
3结语
2项目概况
“挥毫当得江山助，不到潇湘岂有诗”，一条湘江将长沙城隔成“西文东市”两番不同的特色。而作为长沙的西大门，岳麓区已发展成科教大区和长沙的文化名片。岳麓区高等院校云集，科研院所遍布，人文历史悠久。
岳麓文化艺术产业园以岳麓区政府为主，联合中南大学、湖南大学、湖南师范大学等多所高校及省内外知名文化企业共同开发建设，充分发挥岳麓区湖湘文化深厚底蕴和岳麓山大学城教育文化科技资源优势，依托“山、水、洲、城”的自然资源，创新“区校合作”模式，合力打造一个富有湖湘文化气息的文化艺术产业基地。
桔子洲街道位于大学城的中心地段，从溁湾镇到岳麓渔场，形成了以湖南师大、湖南大学、中南大学为代表的大学城产业链。在1.5km2的范围内，有210所画室和近100个音乐、舞蹈、播音、体育等特长培训班。每年来自全国各地的艺术专业学子有4.5万余人，他们在这里求学，他们在这里消费，他们在这里发展。师大、中南、湖大一带的麓山脚下成为湖南艺术家的一个集中活动区域。
锦绣潇湘文化艺术中心作为文化产业园的重点项目更是受到社会关注。项目占地约15亩，总建筑面积约27090m2。项目交通便利，与南面的城市道路阜埠河路通过规划的24m绿化带相连，景观环境优越，离湘江风光带仅百米之遥，有8路公共交通直达市区的各个方向。艺术中心集艺术交流、展示、交易、培训为一体，建成之后对于促进区域文化产业发展、提升区域形象必将起到积极作用。（图1、图2）
3“艺术的盒子”——形式与功能的重新诠释
当代社会，设计行业的发展，不管是“功能”还是“形式”，都经历了一种从物质性到非物质性的过程，即功能与形式的脱离。这也是以灵活性对抗复杂性，由形式激发功能的过程。设计领域越来越追求“一种无目的性的、不可预料的和无法准确测定的抒情价值和种种能引起诗意反应的物品”，设计过程与艺术创造过程越来越相似。
锦绣潇湘文化艺术中心建筑造型是按功能分区，在用地范围等外部条件限定下的理性分析思考所激发出来的灵感，形成一组具有独特流畅外形的“艺术盒子”的叠加。随着视点的转换达到不一样的效果，其本身就是一项层次丰富的造型艺术作品，通过其自身的艺术形象来唤起人们的思想感情上的共鸣，是灵感和热情的激发容器，体现了无拘无束的生活精神。
“艺术盒子”错落地叠加更突出其艺术感与趣味性。叠——人上架人，物上叠物，相环相扣，相行相错，或同或异，妙趣自出。（图3）叠加作为一种最简单的砌筑手段，便捷、实用、稳定，其中均蕴含着奇妙的艺术法则。单纯、韵律、平衡、变化、动感。
同时“艺术盒子”的叠加，突出了独立单元+自由组合的特色。该艺术中心主体功能为艺术家创作室、设计师工作室、工作坊、艺术品展示区、展销及艺术培训区。鉴于艺术活动的相对自由属性，其建筑空间形态的相对多变、灵活、可塑是十分重要的。既要保持整体的自由开放形态，同时又要尽量保证个体的相对独立，提供其个性化活动的可能。所以采取独立单元组合形式，可同时满足与兼顾这种既矛盾又共生的需求。
选择基本单元以叠合形式构成，我们关注：
⑴基本单元具有相同或相似结构形态。
⑵规律或规律中有变化的组合形式（渐变或变异）
所以，变化与不一的功能其实均可以在制约中进行，或曰在“盒子”中进行，正所谓“规则中有变化、变化中有规则”。所以，绮丽纷繁景象还原后其本原往往是最简单模式组合而已，只是我们熟视无睹罢了。
4技术表现与形象“自由化”
文化建筑的技术表现不应是单纯地为了表现高技术，更重要的是考虑人的因素，关注人的情感、心理领域，探索高新技术在人类心理领域的认同。多数情况下，新技术主要是在应用在建筑的结构上，但技术的表现也越来越多地体现在外观、表面、其至建筑的细部，而且这些因素常表现为自发的产物。只有把技术表现的内涵加以扩展，才能实现建筑的人性化和情感化。
形象“自由化”意指建筑形象的非物质化倾向，体现了一种模糊、轻盈、塑性、空无的形象。在高度发达的技术条件下，建筑师的创造力不再受原来的美学法则束缚，建筑几乎已经没有实现不了的形式，不再拘泥于规正、方整的形象，而以更自由的形象出现。建筑师在创作过程中很大程度上是要打破那种传统的，人们头脑里固有的一些东西，而且并不一定带有强烈的目的性。总之建筑师不再创造那种一望即知的建筑形象，像后现代的美术作品一样，更重要的是表达建筑师在创作过程中对建筑倾注的情感因素，而人们更能从中体会朦胧的美感。
本项目通过叠加、错位、悬挑等处理手法，既体现了建筑的技术表现，同时外挂采用铝条和玻璃条的随机组合，形成时尚的数码语言，与造型结合构成了一个面向城市的醒目标志，带动周边领域的活力。铝板和玻璃因不同的反射度等物理特性，随着季节气候以及时间的不同，光在建筑上绘制出一幅色彩和图案不断变幻的流动画面，每时每刻都呈现出不同的表情。富有特色的形象给人们带来强烈的不同的视觉和心理感受。（图4）
5休闲化、交流空间的增加以及与环境的融合
休闲是文化活动的基础，二者从来就交融在一起。作为当代的文化活动的载体--文化建筑更体现这一特色。在当今社会，博物馆、影剧院、展览馆已成为公众假期休闲的重要场所。这对文化建筑的社会性提出了更高的要求，这样的公共场所担负着越来越重的提供大众交流和休闲活动可能性的任务。它从一个文化教育场所变成了一个“具有多重职责的社会中心”。
文化建筑最重要的功能之一就是为人们提供休闲、交流的场所。文化建筑中的交流空间、共享空间的比重也在不断增大。一些具有历史主义的传统文化建筑的扩建，更主要的也是为了增加原有不敷重荷的公共空间。
现代文化建筑中的许多传统意义上的交通空间，正肩负越来越多交流空间的功能，如广场、楼梯、走廊、坡道、台阶等。交流空间的增加还体现在更多非确定空间的出现。建筑内部的楼梯本身除了满通功能外，又是多向度的空间联系体，不只是空间之间的转换与延伸，更是两层空间对话的中介，一个充满活力的空间。以往的走廊多是单一功能性的通过式空间，因此多只是满足了疏散宽度即可，对空间的连系也是越直接越好。现在走廊往往从房间的一侧脱离成为公共空间，甚至成为人们愿意留连的临时展厅和咖啡座。走廊与楼梯一起成为建筑内部的停顿空间，在原来人们看似无法达到之处架起一座空中桥梁，完成空间的跃迁。坡道在建筑内部也大量地被应用，这更多地体现出空间的连续性并消减建筑人工刻画的痕迹。坡道除了是考虑人性化的无障碍设计外，越来越多地表现了空间渗透和意识诱导的意愿。建筑外部广场设置的大台阶则对人们有着天然的吸引力，人们更愿意在这里驻足、休憩，因此往往成为城市或建筑中最具活力的空间。外部台阶具有无可比拟的对城市空间的开放性和亲和力，因此突显了文化建筑的公众意义。同时中庭、餐厅、咖啡厅这些交流空间在文化建筑中的重要性也越来越突出。本项目在入口空间、楼梯、走廊、交流平台、挑空露台等位置的处理中，尽可能地扩大交流空间，使人们在建筑中的活动本身也成为一种交流体现。（图5）
现代文化建筑的发展也越来越重视与环境的融合，这不仅包括自然环境，也包括城市的空间环境。文化建筑多以一种文雅的姿态与周围城市建筑、街道广场或公园融为一体。设计过程中往往注重在建筑内部引入城市空间，或构造类似城市肌理的群体结构，以此来延续参观者的空间感受，取得与环境的协调。或者抽取周围环境建筑的共有要素语言如色彩、质地、比例、构件等，进行重新阐释和翻译后形成符号，应用到新建筑中去，以取得视觉上的延续和形式上的相似。建筑的空间布局也多采用分散化的方式，顺应地势分布建筑的各个组成空间，利用连廊、庭院等，联系各部分，并做到内外环境渗透。
6小型化与专业化——社区文化建筑发展趋势
目前，城市的文化建筑多是向综合体发展，其往往包括图书馆、展览馆、剧场、教育场所等，有的更包括了商店、旅馆及娱乐设施。而社区文化建筑的发展趋势则应是小型化与专业化。由于人们多元化、个性化的选择需要，以及日常活动范围的限制，相当多的人更愿意在自己喜欢的专业和社区范围内的场所进行交流、探讨，而不选择城市的大型综合文化场所。小型化、专业化趋势的迅速发展，一方面是社会对公众交流意识的日益重视及为提升公共环境品质而做出的选择，像小型的社区中心或文化会馆等。比如欧美的社区中心以及日本社区的公民馆，在社区的文化生活中都扮演着重要的角色。另一方面是一些旅游城市为增加地方特色而设立的一些主题非常鲜明的展览馆等设施，如画廊、手工艺品博物馆、民俗博物馆等等。综上所述，社区文化建筑的发展要进行全面规划，并纳入经济、社会发展规划和城市建设规划。在建设中应力戒主观随意和盲目性、不讲科学性，而应合理规划、分级发展。对社区文化建筑来说，小型化、专业化的建筑投资较少，建设周期短，内容也更贴近市民生活。所以我们应结合本地区文化产业特色来发展合适的文化建筑，二者也必将会相辅相成、互相促进。
参考文献：
[1]王其钧，王谢燕.文化建筑设计.机械工业出版社，2008.
[2]高伦.当代文化建筑设计手法研究.硕士论文，天津大学，2001.
[3]章迎庆.当代文化建筑意义的休闲化倾向.华中建筑，2007,10.
