时间：2023-03-25 11:24:50
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“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至20*年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至20*年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，20*年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[20*]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至20*年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
1.1定义
因为患病的原因导致需要承担的医药费远远高于个人或家庭的净收入者，即是本文所指的医疗弱势群体，它涵盖了以下核心的要素：一是因为疾病的原因；二是考察的是经过医疗保险报销之后需要个人承担的医药费（即报销后个人需要承担的净额）；三是与个人或家庭的净收入作比较，个人或家庭的净收入是指总收入扣除基本生活所需后的余额。
1.2类别
1.2.1低保户、重度残疾者
经过国家相关部门认定的低保户、重度残疾者，一般无收入或收入极低，国家所给予的救助金仅仅能够维持最低的生活标准，一旦患病需要医治时，就无法应对，所以他们理应被列为医疗弱势群体。但是需要提请注意的是，对于这类人员应当实行动态认证管理，当他们的条件发生变化时，就需要把它们移除名册；同样的道理，当其他人的条件变坏而需要救济时，就需要在名册中加上他们的名字。
1.2.2年龄届满80岁及以上的老人
我国正在快速步入老龄化社会，由于计划生育政策的影响，在老龄化社会中一对夫妻赡养四个老人的局面将会逐步增多，尽管老人或有不错的收入，但是随着年龄的增加，他们的收入增长速度不会同步，子女也不可能提供更多的资金支持，但是他们用于医药费的开支必将同步增加，为此，本着从关爱老人的角度出发，将届满80岁的老人列为医疗弱势群体就显得非常必要。
1.2.3辖区内常住人口中高额医疗费负担者
有一定的收入，但高额的医药费已经远远超出了自身的承受能力，具体包含在以下情形中：
（1）参加城镇职工医保者。
（2）参加城镇居民医保或新农合医保者。
（3）未参加医保者。
1.2.4外来务工者
一般的城镇中外来务工者占医疗弱势群体的比例最大，其中表现最为突出的是农民工。他们按是否在户籍所在地参保的情形，可以分为两类：
（1）具有初始医保者。
（2）未参加医保者。
2入口问题的解决
进入医保系统就是进入了社会互助系统，个体困难就可以借助众人的力量得到解决，因此在构建医疗弱势群体医疗保障体系时，首当其冲的就是要实现全民参保，将其纳入统筹范围，共享国家发展的红利和众人互助的爱心。
2.1解决弱势群体医保的实质分析
构建医疗弱势群体的医保保障体系的实质就是凭借全社会的力量，帮助病患者，不同参保人员在不同的时间段使用统筹资金来达到医保基金的平衡运行（错时消费）。来源于个体的缴费标准是固定的、统筹的医保基金总额也就固定，基金在运行中一般不产生增值（非经营情况下），更多的是健康的年轻人让位于年老病患者先行进行医疗消费，如此一茬一茬地轮换，也就保证了医保基金的正常运行。医保基金运行的原则是：收支相抵、略有结余，所以随着公民健康需求的无限增长而带来支出增加的压力，我们就需要确保收入规模的同步增加，否则就会出现支付危机。
2.2区分不同情况，采取多种措施实现全民医保
本辖区内所存在的公民均在为辖区建设工作，政府有责任和义务创造基本的医疗保障体系。
2.2.1本地常住人口，需要具备“两保”，即基本医疗保险和补充医疗保险，其中无收入、低收入、重度残疾人员的参保费由国家或者所在单位承担，本人免交。鼓励有条件者购买商业保险：重疾、大病住院保险、意外伤害保险等险种可选。
2.2.2具有初始医保的外来务工者，实行二次参保，该二次医保纳入城镇居民医保管理，可在居民医保条目下单设一类外来务工临时居民医保，凡是在当地工作一年以上均可参保费用由个人和单位承担。
2.2.3无初始医保的外来务工者，明确要求其需要在户籍所在地参保，然后在务工地参加上述居民医保中的外来务工临时居民医保。
3报销待遇问题
建立多层次响应的互助、救助机制，把弱势群体的困难多层分解解决，就会变得容易、轻松和现实，实施起来就会很顺畅。
3.1正常待遇不变
凡是参加医保的各类人员均可按照当地的规定正常享受医保待遇，不再另外附加限制性规定，但是根据保险补偿性原则要求，二次参保的外来务工临时性居民医保必须首先在初始地报销，然后由现工作地报销差额。
3.2对于年龄届满80岁及以上的老年人，逐步给予全免费医疗待遇
首先在基本医疗中，提高报销率，经过基本医保和补充医保报销后剩余的余额，再用救助基金予以解决。
3.3高额医药费承担者的特别解决措施
这里所指的高额医药费是指经过基本医保和补充医保报销之后剩余的费用（一般是指住院费用以及视同住院的门诊费），即患者所需承担的医药费净额。
3.3.1单位福利费的贡献
按照财务制度的规定，单位需要按照工资总额的14%提取职工福利费，为了充分保障职工的生命健康权益，建议国家允许对于高额医药费承担着动用这部分费用，比例可以规定在10%～30%，即视参保人员在享受基本医保和补充医保后需要个人承担的金额大小以及家庭的承担难度，按照10%～30%的标准给予补助。
3.3.2建立医保救助金机制
建立医保救助机制最为关键的是基金的来源，只有具备资金储备才能实施救助行为，笔者认为可以通过以下途径予以实现：
（1）医保基金年度节余额的转入。
（2）国家财政拨款（中央和地方共担、以地方政府为主），启动时以中央财政投入为主，逐步过渡到以地方财政投入为主。
（3）年轻人捐献个人账户资金。年轻人具有年纪相对偏小、身体健康、患病几率较低等特点，他们动用个人门诊费账户资金的额度相对较小、节余资金额度相对较大，为了实现“以青养老”的目标，倡议年轻人捐献个人账户的剩余资金给医保救助基金，政府可以给予一定的鼓励、优惠性政策，比如连续捐献多少年或者多少金额，适度提高其住院报销率、适度降低起付线等等。
（4）适度提高单位的征收率，比如1%。社会企事业及行政单位，被社会主义核心价值观赋予了具有救助弱势群体的社会责任，因此，适度提高征收率而专设救助基金必具有坚实的社会基础，而且也不会给缴费单位带来大的负担，所以是较为容易实现的。
（5）社会捐赠、出售福利彩票利润的部分转入、经营医保基金所产生的利润、医保基金存款的利息收入等等。
（6）民政线上的救助资金的适度转入。目前很多救助（包含医药费的原因）是从民政那条线来的，为了更加专业和救助得当，建议根据救助的与医药费相关的数据将资金划转到医保救助基金实行专项管理。在筹得足够医保救助基金的情况下，就可以有序地展开救助行为。在第一层次由单位福利费补助之后，对于剩余的需要个人承担的医药费，可以按照下表所列出的条件及给定的报销比率给予救报销。
3.4救助行为延伸：相关机构的联动
为了构建有效的对城镇弱势群体的医疗保障体系，需要借助社会各方面的力量才能实现，社会各单位及个人应当义无反顾地担当起这份社会责任，就医药费这块，还可以延伸到与此行为密切相关环节：医疗机构、药品流通企业、药品及药用材料、器械生产商等。可以考虑：医疗机构减免药品及材料的加成费、适度减免手术及治疗费；药品流通商可以按照进价销售；药品生产商可以按照厂价提供药品等等。于是就可以为弱势群体制发一张特别的医保卡，直接有权取得该医保卡的人员包括：常住人口中的低保户、重度残疾者；外来务工中初始在户籍地参加新农合医保、城镇居民医保以及无医保者；一旦本地常住人员中发生个人承担医药费净额超过当地上年年均工资者，其医保卡信息经医保中心修改后，享受同等权利。持有该医保卡可以享受到以下实时结算优惠：
（1）指定医院就医，费用减免15%～30%；
【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：
1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。
2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。
3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。
论文摘要：通过文献资料分析等方法探讨中国医疗保障体系现状，剖析中国医疗保险制度改革和医疗保障事业发展中存在的一些深层次问题，提出了完善我国医疗保障体系的有效途径及政策建议。认为，要使我国医疗保障体系现状得到改善，需要政府部门投入资金，加大管理力度，特别是不断扩大中国城乡覆盖面，仍是推动医疗保险体系不断完善的当务之急。
一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题
俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：
(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄
截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。
(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成
尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。
(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套
医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。
此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。
医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。
(四)政府对医疗资源投入不足
改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。
总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。
二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议
我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：
(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础
政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境
医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。
(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系
社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。
(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证
医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。
(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系
为了进一步推动商业医疗保险的发展，至少可以从两方面考虑：一是划分社会医疗保险和商业医疗保险的范围，补充医疗保险应该交由商业医疗保险经营。为此，应用法律的形式界定社会保险的经营范围，对于社会保险管辖范围的，商业保险不应插手；而属于基本医疗保险范围以外的领域，社会保险管理机构也不应干预。二是进一步完善和落实扶持商业医疗保险发展的政策。目前的优惠政策力度还不够大，可以考虑借鉴国外的经验，进一步完善与落实税收优惠政策。比如补充医疗保险费在一定额度内(工资总额的4％)予以税前列支；对经营补充医疗保险的公司，保费收入减免营业税；对个人缴纳的医疗保险费部分不征收个人所得税等。
关键词：医疗保障；制度设计；价值理念
医疗保险制度改革是我国社会保障制度改革中最为艰难的部分。前不久，国务院发展研究中心和世界卫生组织“中国医疗卫生体制改革”合作课题组正式公布了课题研究报告，报告显示中国的医疗卫生体制改革煮成了“夹生饭”，即患者不满意，医院不满意，政府不满意；富裕阶层不满意，中等收入阶层不满意，低收入阶层更不满意，看病难、看病贵成为十分严重的社会问题，报告对中国医疗卫生体制改革的基本评价是：“从总体上讲，改革是不成功的”[1].笔者认为，我国的医疗保障改革之所以成效不显著，令社会各个阶层的群众都不满意，问题结症在于缺乏合理的制度设计，关键是没有形成普遍认同的医疗保障制度建设的价值理念基础。社会价值理念的重要性在于为公共管理的制度设计确立方向，只有在正确的价值理念基础上才能作出合理的制度安排。本文试就我国医疗保障制度设计的价值理念谈一些看法。
一、医疗保障制度设计应当体现公平优先原则
我国社会主义初级阶段的分配原则是效率优先、兼顾公平，这一分配原则已经得到社会公众的普遍认同和接受。社会保障属于社会再分配的范畴，因此，引入市场化机制，通过提高效率来缓解日益增大的社会保障压力，成为推进社会保障制度改革的重要举措，而医疗保障制度改革的市场化取向力度更大，从各地正在推进的医疗保障改革方案来看，尽管改革的方式不尽相同，但有一点是共同的，与过去相比个人的医疗保障责任在扩大，政府责任在缩小，更多的社会资本进入医疗行业。医疗保障改革的市场化取向，虽然在一定程度上激励了医疗卫生事业的发展，提高了医疗卫生机构的服务效率，但是其负面效应也是显而易见的。
其一，医疗机构市场化运作，优胜劣汰，导致城市大医院的技术水平、设备条件越来越好，而城市社区医院，尤其是农村乡镇医院维系艰难，逐步萎缩，甚至到了无法生存的地步。政府卫生投入也越来越向大医院倾斜，加剧了这种分化的程度。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。结果是城市人往大医院跑，农村人往城市跑，大医院人满为患，小医院门可罗雀。
其二，我国连年对医疗机构投入减少和药品涨价的补偿机制缺乏，迫使医疗机构出现较强烈的逐利倾向，追求利润的最大化逐步成为其主要的功能。由于医疗市场是一个特殊市场，医患信息不对称，市场竞争往往使价格升高。例如医疗机构为了在竞争中取得有利地位，往往竞相购买高精尖设备，使我国本来就不足的医疗资源重复配置而浪费，设备购入后为尽快收回成本并获得利润，往往过度提供医疗服务。医疗行业作为一种特殊行业，很容易形成市场垄断的地位，市场垄断条件下医疗费用持续上涨将不可避免。医疗保障费用与日俱增，政府、个人、企业都承受了巨大压力，占我国人口70%以上没有医疗保障的农村人口更是难以承受高昂的医疗费用。
因此，笔者认为，医疗事业改革的市场化取向，虽然有其积极作用的一面，但是却背离了医疗卫生事业发展的基本规律。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的，也是个人力量所无法左右的。必须而且只能由政府来发挥主导作用，否则就一定要出问题。政府的责任应主要体现在两个方面：一是在公平优先的理念下，全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。二是强化政府的筹资和分配功能，满足所有人的基本医疗需求。从以上两个方面的政府责任来看，中国的医疗保障所存在的问题，根源主要不在于缺少公共资金，而在于缺少公平优先的价值理念和有效的政府管理。
政府如何在医疗保障方面发挥主导作用，贯彻公平优先的价值理念，构建公共保障体系，为全体社会成员提供最基本的医疗保障呢？笔者认为，改革开放以来，我国的综合国力有了很大的增强，但人口多、人均经济水平低、社会保障能力差的基本国情并没有改变，中国还将长期处于社会主义初级阶段。医疗卫生事业发展水平与中国经济发展水平相适应，基本医疗保障水平与生活水平相适应[2].因此，在基本医疗保障方面，要以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，自付部分可进行减免。
即便部分医疗领域引入了市场机制，政府也要进行严格监管。发达国家的政府对所有引入市场机制的医疗领域，其监管极为细致和严格。我们做到这一点的前提是要遵循“公平优先、兼顾效率”的原则，而不是只顾效率而不顾公平。为了保证公众获得最基本的医疗保障，政府有责任采取有效措施抑制药价虚高，让广大公众看得起病，也有责任为贫困人群设立平民医院，以解决弱势群体看病难的问题。
二、医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则
在公平优先的理念指导下，为全体社会成员的基本医疗保障提供制度安排，需要调整医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体的关系，鉴于医疗、医药、医保、医患四个方面利益主体价值目标的差异，通过调整利益关系来整合主体价值目标，是医疗保障制度设计的一个重要原则。笔者认为，医疗保障制度设计应当遵循利益均衡性原则。医疗机构是提供医疗服务的机构，即使在适度市场化条件下，追求利润也是无可非议的。医患也就是病人，必然追求高质量的、充分的医疗保障，而不是“基本医疗保障”，更不会主动考虑医疗保险基金收支平衡问题。医药企业，由于处在完全市场化条件下，追求利润最大化目标十分明确。医疗保障管理机构，其目的是最大限度地提供基本的医疗保障，并确保收支平衡。医疗保障制度设计就是要在以上四个利益主体的不同价值目标之间寻找利益的平衡点。首先，医疗保障制度设计要立足于调动各个利益主体的积极性，最大限度地整合各个主体利益。从各个利益主体之间的关系来看，医疗机构与医患之间的关系是一种供需关系、服务与被服务的关系[3].在医疗保障制度设计中，“提供基本医疗保障”的目标需要通过医疗机构有效的工作来实现。这就是说，医疗机构作为医疗保障体系中的一个主体要素与医患之间基本目标是一致的，即一方的工作是为了实现基本医疗保障，另一方的目标是得到基本医疗保障。医药企业则需要基本医疗保障制度实施顺利的前题下，才能获得稳定的药品市场和稳定的利润来源。医保机构管理也只有在医疗、医患、医药的价值目标都基本实现的前提下，才能做到最大限度地提供基本的医疗保障，实现医疗保障基金的收支平衡。因此，医疗保障制度设计要做到兼顾各个方面的利益是可能的。
其次，医疗保障制度设计要能够发挥制约各个利益主体行为的作用。我国改革的市场化取向，不可避免地会诱导逐利行为，医患想获得良好的医疗服务，医疗服务行业想获得更大的效益，医疗保障管理机构想投入经济。在信息不对称的前提下，供方诱导需求成为一个普遍现象。诱导需求是指医疗服务提供者为了自身利益，利用掌握的知识和信息影响（诱导，甚至强制）患者进行不必要的消费。供方过度服务的表现形式有大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用等。越来越多的卫生资源用于购买费用昂贵的城市医院服务，用于购买低廉社区医疗服务的经费很少，同时，也挤占了用于购买成本效益较优的公共卫生服务的经费，严重危害了我国的医疗保障事业健康发展。因此，优先保证基本的医疗保障的投入，同时采用低成本的医疗技术，从而使我国在经济发展水平不高的条件下大体满足全体社会成员的基本医疗需求。
再次，医疗保障制度设计要体现在医疗卫生事业中的主导作用。在为社会成员提供基本医疗保障方面，政府应当承担主要责任。目前，我国城镇医疗保障采取个人、企业、政府三方面承担责任，通过个人自负和社会统筹相结合的方式提供基本医疗保障，在目前的社会保障制度中，政府承担的是有限责任，如果地方政府面临财政困难，就会利用公共权力缩小自己的责任，加大个人和企业的责任。这样的制度安排，不利于医疗保障事业中各个利益主体关系的调整，政府只有在基本医疗保障方面确保稳定的财政投入，承担无限责任，才能维持利益主体对社会保障事业的信心。当然，医疗保障领域实施适度的市场化改革，对于调动各利益主体积极性是有效的。但是这不包括基本医疗保障。对于基本医疗服务以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由社会成员自己承担经济责任。政府鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”；鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。在这方面政府的主导作用应当体现在通过制度安排，提供激励措施，如提供税收减免等优惠政策，鼓励基本医疗保障以外的医疗保险事业健康发展。因此，政府应当以基本医疗保障为核心，通过制度安排，建立起多层次的社会医疗保障体系。
三、医疗保障制度设计应当推动诚信体系的建立
诚信缺失是我国医疗保障体制运行中面临的最大问题之一，也是医疗保障制度设计中需要重点规范的问题。由于医疗保障制度安排中，诚信管理体制建设相对滞后，失信成本过低，以至医疗保障事业中的利益主体诚信缺失行为泛滥且屡禁不止。因此，强化诚信管理是我国医疗保障制度设计的一个重要价值理念基础。
第一，医疗保障制度设计要平等公正地调整不同利益主体间的相互关系，医疗保障的具体政策应体现平等公正的道义精神，并运用多种调节手段，通过利益补偿和对弱势群体的援助，在公平优先的前提下，维持公平与效率的动态平衡。在保护医疗、医药、医保、医患各利益主体合法权益的同时，统筹兼顾，抓住各方利益的契合点，扩展共同利益，推动共同利益的整合。医疗保障政策应体现“一碗水端平”的平等公正精神，加强政策导向力度，遏制医疗保障关系中强势方侵害弱势方合法权益的非诚信行为，要确保医疗保障关系的诚信互动性质，避免行为主体间，因权利义务分配显失公平而蜕变为各方以非诚信手段相互报复的尔虞我诈。政策愈能体现平等公正的价值取向，便愈能为医疗保障诚信体系的建设提供有力保障。
第二，建立稳定的医疗保障诚信管理制度。管理体制上，建立公共信用诚信管理数据库，失信行为一旦被数据库记录，就会留下污点，并要为此付出十分沉重的代价。建立针对诚信活动的约束监控机制、防患纠错机制、评估奖惩机制和导向模塑机制，借助国家机器的强制性力量，以法律法规形式赋予上述要求以权威性的普遍效力。在运行机制上，应该细化对各种不讲诚信行为的处理规定，加大对医疗保障事业中诚信缺失行为的惩罚性打击力度，让“失信成本”远远高于“守信成本”，让失信者得不偿失，不敢冒失信的风险。医疗保障诚信缺失本质上是一种违约行为。在市场经济条件下，主体是否选择违约，关键在于违约成本的高低，当违约的预期效益超过守信活动所带来的收益时，主体便会自觉或不自觉地选择违约。目前，我们对不诚信的行为处罚只是补偿损失，显然起不到有效约束毁信者行为的作用。医疗保障制度设计要建立鼓励守信者、处罚毁信者的机制，让不讲诚信的个人和医疗服务机构付出沉重的代价，这样，有利于我国医疗保障体制的正常运行。
参考文献：
[1]国务院发展研究中心。中国医疗体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考，2005（14）。
一、国外对统筹城乡社会保障制度的研究回顾
西方经济思想史有关社会保障的论述，可以发现第二次世界大战之前，西方经济研究很少论及农民社会保障，提及的社会保险、失业保险、养老保险等内容都是针对产业工人而言的，其论述的经济增长其实也是指工业驱动的经济增长，其原因是：第一，工业能够更大范围内容纳社会分工，是当时经济增长的主要动力源泉，也是理论关注的焦点和重点;第二，工人较农民承担的风险更大，工人作为一个阶级，在社会上的“声音”更大;第三，当时农民的数量还较为庞大，工业所占的比重比较低，还不具有反哺农业的能力。但是第二次世界大战之后，西方工业国家的农民数量已经减少，工业具备了反哺农业的能力，福利主义盛行一时，“福利国家”开始出现，西方经济学开始探讨如何把农民纳入统一社会保障体系，建立城乡一体化、能够覆盖整个国家的社会保障制度。医疗保障制度在西方国家也是从工业扩展到农业、从城市延展到农村，是经济发展到一定程度、具备了一定社会经济条件后的必然产物，但是由于国外鲜有城乡二元结构严重对立的现象，且多从制度的顶层设计上就已将农民纳入全民医疗保健中，因此较难找到西方学界专门研究统筹城乡医疗保障制度的相关文献，这也从另一个侧面说明了我国统筹城乡医疗保障制度的迫切性和重要性。
二、国内对统筹城乡医疗保险制度研究的现状
纵观当前学术界对我国医疗保障制度的研究，可以发现其逐步从对城镇职工基本医疗保障、城镇居民基本医疗保障和新型农村合作医疗这三项制度的独立研究，向城乡医疗保障制度的统筹研究转变。
(一）我国城乡医疗保障制度的现存问题
朱俊生（2009）将其概括为“医保孤岛现象”，即三项医疗保障制度间的相互割裂，表现在城乡户籍制度的身份界限、业务经办资源的分散、待遇的差异和管理的分割。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）将其总结为城乡医疗保障制度的多元分割和碎片化现象，包括户籍标准上有农业人口和非农业人口之分、就业标准上有从业者与居民之分、行业部门标准上有公职人员和普通劳动者之分;并体现在制度定位上的城乡二元和人群分立、制度设计上的就业关联和待遇悬殊、制度运行上的业务竞争和服务相似、制度治理上的多头管理和统筹分割以及制度绩效上的功能互补和效应趋同。张翠娥、杨政怡（2013）则从公平和效率视角分别对我国城乡医疗保障制度的现存问题进行了梳理和分析。其中，医疗保险保障能力、医疗卫生费用投入、医疗资源和待遇水平不符合公平的要求；违背效率原则的问题为制度分割导致社会互济程度降低和两条线管理造成资源的浪费。对于我国城乡医疗保障制度目前存在的主要问题，学界观点较为一致，尽管论述的脉络不尽相同，但提炼出的问题确实都毋庸置疑。
（二）我国统筹城乡医疗保障制度的必要性分析
王保真、徐宁和孙菊（2009）认为：医疗保障是社会保障体系中的重点和难点,在制度设计和具体管理服务等方面都十分复杂，随着城镇居民医保试点的逐步扩大和新农合的全面推进,有必要对现有城乡医保体系进行系统评估和研究；人口结构的快速变化，使得参保人员的身份经常在城镇职工、居民与农村居民之间发生转换,但医保关系跨地区和跨制度之间的转移与衔接困难诸多,成为制约劳动力流动的瓶颈之一，有必要从城乡统筹和一体化的新视角加以解决；另外，异地养老人员逐步增多,三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间,迫切需要制度整合和政策衔接；最后，近年来江苏、广东、浙江等沿海经济发达省份在建立城乡一体、多层次的医保体系方面已取得了明显进展与成效。王姣姣、夏敬哲（2010）认为这是对“工业反哺农业、城市支持农村”方针的响应，也是正确处理城乡发展关系下公共选择的结果，还是节省管理成本、促进资本市场整合发展的经济要求。于建华（2011）探析了统筹城乡医疗保障制度的必要性，并归纳如下：是有效发挥财政收入分配职能的制度要求，提高医疗保障制度运行效率的有效手段，提高劳动力市场资源配置效率的外在需求，增强医疗保障基金风险承担能力的内在需要，医疗保障制度健康持续发展的本质要求，规范医疗服务市场的必要环节和有效拉动内需的重要手段。
（三）我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析
郭淑华（2011）认为我国不论是从经济基础、政策基础，还是实践基础方面，都具备了统筹城乡医疗保障制度的可行性。张翠娥、杨政怡（2013）认为：首先我国完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系；其次，人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，这样又从政策层面上消除了基本医疗保障异地转接以及城乡转续的制度障碍，推动医疗保障城乡统筹顺利展开；最后，民众对医疗保险制度的认可是基础，目前，三大基本医疗保险制度得到居民的一定认可，并希望更公平地参加和享受医疗保险制度。关于我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析，发现多是在宏观视域下进行的大背景环境分析，如政府有财力且出台了相关政策、民众支持拥护以及个别省市的成功尝试，稍显空泛，缺少具体操作层面可行性的细化分析。
（四）统筹城乡医疗保障制度的路径探索
刘建新、刘彦超（2007）提出管理机构一体化、医疗资源一体化和保障资金一体化的三个一体化，一体化的路线可按管理机构、医疗资源和医疗保障资金的顺序分阶段一体化，按东、中、西部地区实现分区域一体化。侯明喜（2008）总结重庆市的初步实践，得出统筹城乡医疗保障制度要做到健全城乡医疗保险体系，完善现行医疗保险制度，提高制度活力与张力，提高统筹层次，完善医疗保险转移续接办法，构建医疗保险机构与医疗机构之间公共契约模式，协同推进医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品监督管理体制改革，加大政府对医疗卫生的资金投入，缩小城乡之间医疗保障水平差距。朱俊生（2009）将统筹城乡医疗保障制度按目标实现的时间标准分为：短期内，实现制度全覆盖，重点是针对城镇职工医疗保险制度；中期内，实现制度的整合与衔接，重点是城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度的并轨；长期内，实现制度的转型发展。其中，实现城镇职工医保的方面，根本的出路是降低缴费型医疗保障制度门槛，保证底线公平，同时还要建立普惠式非缴费型医保制度并完善医疗救助制度以发挥最后安全网的功能和作用。之所以选择城镇居民医保和新农合二者的率先并轨，是因为：第一，二者筹资水平接近；第二，新农合为县级统筹，城镇居民医保为地市级统筹，二者的统筹层次也较为接近；第三，这两项制度的并轨适应了户籍制度变革的未来发展趋势，有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）则从筹资、管理、支付、服务及环境等五个环节论述了统筹城乡医保制度的实现路径。如在筹资环节上，我国东部地区可试行三项并轨，中部地区可先将城镇居民医保与新型农村合作医保先行并轨，西部地区可先将管理体制统一，使三项制度纳入一个体系，分层运行；在管理环节上，做到信息网络的平台化和管理体制一体化，以使跨制度和跨地区的医保转移接续不再成为问题；在支付环节上，通过合理的机制设计，首先在大病统筹上实现衔接整合,然后逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的调整和转变,使三项制度的预防保健功能得以进一步加强,实现基金整合的制度诉求；在服务环节上，逐步统一的三项制度的目录体系，实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心承担起城乡居民健康的“守门人”职责，实现“小病到社区、大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊的制度愿景；在环境环节上，及时跟进配套措施，营造良好的制度实施环境。张翠娥、杨政怡（2013）认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标：第一步，统筹制度运行模式；第二步，将新农合与居民医保并轨为城乡居民基本医疗保险；第三步，将城乡居民医疗保险与职工医保并轨整合为国民基本医疗保险；第四步，推行全民基本医疗保险。同时辅之以以财政、管理、人力资源和技术的保障。
（五）国内外经验的总结
经验的价值在于其来源于实践，因而可以推广以指导新的实践，为实践服务。通过分析比较各地统筹城乡医疗保险的实践经验和具体做法，其中一些共通的原则和做法值得借鉴。
1.对国外城乡统筹的医疗保险模式的借鉴研究。张再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麦等发达国家医疗保障制度后认为:城乡医疗保障制度与各国的经济发展水平密切相关；政府在城乡统筹中承担的责任应与其制度理念相融和；城乡统筹中医疗经费的来源及支付范围取决于各国的经济发展状况；城乡统筹医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关。因此,在我国统筹城乡医疗保障体系建设中，要使保障水平与经济发展水平相互适应，要明确政府职责，要建立城乡一体化、保障有力的医疗保障体系，要完善医疗保障制度实施的法律保证。王德平（2011）通过对荷兰全民医疗保险制度和英国基于税收的全民医疗保健制度的考察，提出要进一步加快城乡一体化医疗保险进程，做到循序渐进分步实施、加快资源整合和提高统筹层次。
2.国内部分地区的实践经验总结。对于新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度的衔接办法，地方政府一般采取了两种解决方式。一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自主选择新农合或城镇居民医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用此种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了这种方式。此外，在城乡居民生活水平较好和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府进行了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索和实践。广东省积极探索推进以城乡统筹、门诊统筹和地级统筹为主要内容的基本医疗保险“三项统筹”制度，向医疗保险服务均等化方向迈出了一大步，目前已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山和东西两翼欠发达地区的湛江等七个地级市率先建立起了城乡一体化的基本医疗保险制度。其在城乡统筹方面的主要做法是：（1）分两步整合城乡医保制度，第一步打破城乡户籍界限，整合居民医保和新农合，在上述地区建立统一的筹资标准、参保补助和待遇水平城乡一体化的医疗保险体系；第二步打破有无职业的界限，进一步整合职工医保和城乡医保两大体系，做到“制度、标准、管理和基金”等方面的“四统一”。（2）加大财政投入，实现城乡医保补助相一致。（3）按需求设置档次，适应城市不同的需要。（4）整合管理资源，实现城乡一体化管理。成都市根据不同群体医疗保险的不同需求，探索实施了七种医疗保险制度，提出“不管你在哪里干、医疗保险不间断”。成都市的经验可总结为一条正确的发展思路，五大难点的突破。一条正确的发展思路是，围绕人人享有医疗保障做文章，着力突破现有体制机制的束缚，在制度构架上实现城乡之间的统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步的思路。五大难点的突破是，“破”身份界限，统一城乡医保制度构架；“破”资源分散，整合城乡医疗保障经办工作；“破”待遇差异，统一缩小和提高城乡医保待遇标准；“破”既定体制，统一城乡医保机构的设置；“破”分头推进，统一城乡医保绩效考核。
三、简评
随着社会发展和科技进步，特药、特材不断涌现，一些重特大病患者使用目录外的新药和技术治疗，进一步加剧了参保个人医疗负担。以本市个人负担医疗费用构成变化为例，十年前职工个人负担医保目录外的费用约占医疗总费用的1/4，2011年已超过1/3;与此同时，乙类药品和诊疗项目统筹前个人自负费用的占比，也由十年前的1/4变为1/3。统筹外负担的加重主要发生在使用大量高价目录外或乙类药品和诊疗项目的重特大疾病患者身上，患者支付能力不足与医药创新的高投入要求高回报的机制之间的巨大矛盾，导致群众对特药保障呼声强烈。为减轻参保患者的医疗负担，缓解大病患者因病致贫问题，2012年7月青岛市出台了《关于建立城镇大病医疗救助制度的意见（试行）》，对新形势下重特大疾病的医疗保障进行探索。
2大病医疗救助制度概述
参加本市城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的患者，已享有正常医疗保险统筹支付待遇的，可享受城镇大病医疗救助待遇，其资金来源于财政投入和医保基金。其中财政投入用于医保统筹范围外费用的救助，由市、区（市）两级财政按1∶1分担，实行专项资金管理，专款专用；医保基金用于统筹范围内个人自负费用的救助。
2.1医保统筹范围外个人自负费用的救助
针对患重大疾病、罕见病的参保人，由财政部门划拨专项资金，将临床使用费用较高、疗效显著且难以用其他治疗方案替代的特定药品、特定医用材料，经专家论证确定为特药救助项目、特材救助项目，对符合条件的参保患者按最高限额内个人自负费用的70%予以救助。
2.2医保统筹范围内个人自负费用的救助
2.2.1特病救助。
参保患者因患重大疾病、罕见病，为维持生命，需终生持续治疗，且常年需支出巨额医疗费用的，经专家论证确定为特病救助项目。符合条件的患者一个医疗年度内发生的医保统筹范围内个人自负费用超过3000元的，纳入特病救助，按超过部分的70%给予救助，年度救助额不超过10万元。
2.2.2大额救助。
一个医疗年度内发生的医保统筹范围内自负费用超过2万元的，纳入大额救助，按超过部分的70%给予救助，不设救助封顶线。
2.2.3超限救助。
一个医疗年度内发生的应由医保统筹基金支付的医疗费用，已超过统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的，按超过部分的90%给予救助，年度救助额不超过20万元。
3大病医疗救助制度的实践
有些跨国公司的新药（含新的器材或技术）疗效确切，在国外早已上市，但因价格高，短期内难以纳入我国医保目录。这些公司为打开销路，通过慈善机构向患者有限赠药，不少危重患者用药后病情大为好转，但赠药达到提取限额后，只能自费购药。赠药的方式虽然扩大了药品销路，但不能解决患者的后续治疗问题，而且对我国现行医保政策带来较大的负面影响。青岛市将群众诉求强烈的药品和器材，经临床专家论证推荐，纳入与相关药商谈判的范围，提出以“减负”为导向，以“降费”为核心，采取复合式“降费”模式，形成“二次定价”。经逐一谈判，包括倍泰龙、索马杜林、科望、全可利、施达赛、索坦、赫塞汀、凯美纳在内的8种特药和脑深部电刺激疗法刺激器1种特殊医疗器械纳入第一批救助范围。
3.1多方共付机制
在重大疾病医疗救助过程中，积极引入多方资源惠泽参保患者，支持和鼓励慈善机构、爱心企业、药品生产企业与供应商参与大病救助。医保基金和财政投入体现了政府的主导责任，保障资金来源的稳定性。慈善机构、社会捐赠、药品生产商和供应商的费用分担，可最大限度地整合社会各方资源，形成互助共济合力。多方共付机制，为城镇大病救助制度的有效运转提供了重要保障。
3.2竞价谈判机制
以降低参保人员医疗负担为核心，由政府部门主导，将群众诉求强烈、临床专家推荐的药品和器材纳入谈判品种，围绕价格、赠药、服务等方面进行全方位谈判。在谈判手段上，坚持灵活多变，引导药品企业采用“打包式”降低费用模式。除对特药特材本身进行降价让利外，要求企业降低赠药门槛、加大赠药力度，在首批纳入特药的8种药品中，有5种对符合用药条件的低保患者实行全程免费赠药。作为制度准入条件，药品企业还要拿出部分资金，用于改进患者服务、用药随访、健康教育和治疗辅导等。为避免特药的过度使用，强化政府监管责任，根据每种药品的适用症和流行病学调查资料，测算参保人群中可能应用该药的人数，并通过谈判限定药品的年度使用总量，超过总量的费用由供应商按医保救助比例承担。通过谈判，一方面降低了参保患者的自负费用，另一方面引导药品企业合理营销以及医疗机构规范用药。
3.3特药特材准入机制
特药特材救助实行专项管理，在遴选药品时，以最大限度实现有效治疗为主要依据，力求科学准确。以被国内治疗指南一致推荐为HER2阳性乳腺癌的标准治疗药赫赛汀为例，在乳腺癌患者中HER2阳性乳腺癌约占20%-30%，因此将基因检测结果为HER2阳性作为申请特药救助的条件之一。目前，本市已有100余位HER2阳性乳腺癌患者通过审核获得特药救助，取得了良好的临床效果。
3.4责任医师评估制度
经市社会保险经办机构备案确认的特药救助、特材救助责任医师共82名。申请特药救助、特材救助待遇资格的参保患者，必须通过责任医师申请并开处方，才能获得大病医疗救助。同时，对已享受救助待遇的患者，在诊疗过程中责任医师要实行再评估，确定应用疗效以及是否适合继续使用特药特材。大病医疗救助责任医师制度的建立，一方面使参保患者得到权威专家的评估，确保合理诊疗；另一方面也为医保部门提供强有力的智力支持，确保救助基金合理支出。医保部门除抽查外，还要定期对运行数据进行分析，组织责任医师对相关药品、器材使用的合理性及疗效进行评估，及时完善管理措施，提出政策调整的建议。
4大病医疗救助制度的实施成效
截至2013年底，青岛市共有6.9万人次享受到大病医疗救助待遇，救助金额约1.9亿元。借助医疗救助政策和医保管理平台，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值药品和器材，不仅延长了患者的生命，而且提高了患者的生存质量。
4.1患者个人负担明显减轻
申请大病医疗救助人员因罹患重大疾病而导致家庭经济负担较重，制度针对特定的救助项目不设立起付线或设立较低起付线，并规定了较大额度的报销比例，被救助人员可以低价甚至免费使用治疗重症的高值药品。以赫塞汀为例，该药每支售价是2万多元，患者个人全自费用药靶向治疗一年约需30余万元。赫塞汀作为特药纳入大病救助项目后，个人自负费用报销比例达到70%，加上药品企业通过慈善机构无偿赠药，用药治疗一个疗程的费用仅4万余元。又如治疗BH4缺乏症的药品科望，大病救助制度实施后，通过医保部门、药品企业、慈善机构三方合作，免费为18岁以下的青少年儿童提供用药。经过及时发现并定期服药的儿童，其身体机能与健全孩子相差无几，不但使患儿家庭负担减轻，更为孩子顺利接受教育、融入社会创造了良好的条件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有两年，在接受脑深部电刺激器（简称DBS）治疗一个月后，王老太在家人陪同下亲自到医保大厅窗口办理报销手续。治疗过程中使用的两个单侧S型DBS，实际医疗费用总计14万多元，纳入大病医疗救助特材救助范围后，个人只负担4.3万元，医保报销近10万元，她深有感触地说：“真没想到我还有能下床走路的一天，多亏了政府的好政策。”
4.2实现医患保多方共赢
大病救助制度以医疗保险管理平台为“支点”，运用协商谈判机制，引入慈善机构、供应商（药品生产企业）、捐助企业及个人多方资源，大大提升了患者使用高值高效药品器材的支付能力，促进部分特种药品的运行模式从慈善式转为医保式。患者的经济负担明显减轻，后续治疗得到有效保障；供应商的营销成本降低，销量增加；医保的保障能力提高，此前因慈善赠药停止而形成的大量上访问题彻底解决。
4.3医疗保障体系进一步完善
关键词：城镇居民；医疗保障；构建；路径
Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.
Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route
一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析
“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。
经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。
从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。
二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题
城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。
1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强
作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。
2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高
在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。
3.监督管理机制要进一步健全
从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。
4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善
城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。
当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。
三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择
被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架
近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。
2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系
作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。
（1）形成合理的筹集机制
首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。
（2）健全管理体制
应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。
（3）规范运行机制
首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。
3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系
城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。
4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革
城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。
5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作
城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。
[参考文献]
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[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.
[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.
[关键词]和谐社会；农民工；农民工医疗保障
一、农民工医疗保障现状
全国第五次人口普查表明，2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿，其中进城务工人员1.2亿左右，并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明，目前在全国第二产业就业人员中，农民工占到了57.6%，其中加工制造业占68%，建筑业占80%；在全国第三产业从业人员中，农民工占到了52%；城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低，农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小，绝大多数只能从事那些技术含量低，脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件差，受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示，仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示，500份问卷调查结果中，有39.1%的人生过病，有些甚至多次生病，12.9%的农民工生病在3次以上；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元，而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元，不足实际看病花费的l/l2。农民工，作为农民与工人的结合体，他们是农民，又身处城市，而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人，由于二元户籍制度的限制，又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇，他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。
二、农民工医疗保障缺失的原因探究
1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中，我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外，劳保医疗其主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取，其主体服务对象仍为广大城镇职工，农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗，其主体服务对象为农民，采取个人缴纳为主，公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中，完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失，农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策，但由于操作性不强，农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体，但由于其总体工作环境较差等原因，生病在所难免。有资料显示，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施；65%的人患病后靠自我医疗，因为花费较低；24%的人患病后虽去就医，但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构；而在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用。
2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构，农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行，虽然促进和加速了国家工业化的进程，但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源，使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分，但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微，除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外，国家在农民工的医疗方面不承担任何责任，这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示，在2003年，占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%，而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。
3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。
我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80%左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院，而农村的合作医疗开展难度较大，缺医少药问题严重。卫生部原部长高强在其报告中曾指出：医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。世界卫生组织2000年的报告显示，中国卫生系统的绩效被列为全球191个国家的第144位，卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。
三、创新农民工医疗保障机制的思考与对策建议
未来15年我国将进入城镇化快速发展时期，城镇人口年均增长1个百分点，约合1300-1500万人，需要大量吸收农村转移人口，而农民工是最有可能成为城镇人口的潜在人群。如果农民工长期游离于社会保障体系之外，根本不可能在城镇稳定下来，势必影响城镇化进程及其质量，不利于农村人口向城镇转移和促进“三农”问题的解决。1.农民工医疗保障制度的选择。目前实行的城乡分割的二元结构是一种变相的社会身份等级制，在这种结构框架中，农民工的权益被排除在社会权益保障的范围之外。农民工权益问题同时也是一个基本人权问题，是恢复农民的“国民待遇”问题，是承认和扩大公民权利问题，是一视同仁地保障城乡劳动者合法权益的问题。当前最重要的是打破城乡二元结构，使农民工真正享有宪法所赋予的平等权。
农民工社会保障制度的选择既要适应农民工的特点和需求，保证其社会保障权益不受侵害，又要便于同改革后的城镇社保相衔接。体现这些要求的一个关键，是为农民工医疗保险专门建立过渡性的个人账户制度。其优势是缴费有选择的弹性，便于农民工低费率进入，易为用人单位接受；账户权益可累积计算；增强待遇的可携带性，适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会保险关系的情况，保证其社会保障权益不受侵害；便于通过个人账户折算，与城乡社会保障制度有效对接。
2.发挥政府的作用是完善农民工医疗保障制度的重要前提。在市场经济条件下，政府的职能主要是向公民提供公共产品，公共物品是指具有非排他性、非竞争性的产品，这就决定了公共物品由政府提供的必要性。农民工医疗保障制度属社会保障制度范畴，具有非竞争性和非排他性，是一种典型的公共产品，是以确保广大农民的基本生活条件为目标和宗旨的，这一性质决定了农村社会保障职责的主角是政府，理应由政府来提供。纵观世界各国的社会保障，从其诞生之日起，都是由政府组织实施的，是一种政府行为。社会保障制度是社会财富和资源的再分配，在构建农民工医疗保障制度的过程中，国家承担着不可推卸的职责，政府有义务根据国家财力和社会经济发展水平来推进农村社会保障建设，通过一系列的制度创新来构建并逐步完善农村社会保障制度，并以之替代土地保障制度，促进城镇化和农业现代化进程。
农民工在农村都有承包地，有基本的生活资料。但土地属于国有，农民工只对其所承包的土地享有经营权，对土地进行承包权的转让则缺乏相应的政策依据，因而对土地承包权的转让自由度很小。当他们离开自己的家乡进城务工时，就无法通过转让承包地来获取基本生活保障，一旦得病更无力承担医药费用。要解决这方面的问题，政府的责任重大：一方面，政府承担着推进城市户籍制度改革的任务。各级政府应积极推进城市化进程，继续深化户籍制度改革，进一步降低农民工成为城市居民的门槛。另一方面，政府必须加快进行农村承包土地经营制度改革，及早出台一些土地流转政策。如：农民工如何将承包土地交给国家以取得一笔土地经营转让金，然后存入个人医疗和其他社会保障的相关账户，作为基本医疗保险金，也就是学术界和政府正在研究的“土地换保障”机制。同时，政府要协调处理好各方面的利益关系，切实保障农民工的权益。
3.创新和完善农民工医疗保障机制。农民工这一群体所从事的工作一般是工业、建筑业、餐饮业和服务业，工作的特点是工作量大、工作强度高、环境艰苦，有许多工作甚至存在着安全隐患问题。由于他们的流动性大，工作更换频繁及缺乏培训，加上多数休息时间不足，导致事故发生概率进一步增高。据有关部门统计，2004年共有10.8万农民工因生产意外致死，死亡率0.08%、伤残率高达0.5%，他们面临着严峻的工伤、医疗、养老等问题。因此，首先为农民工建立工伤保险制度，应当作为最基本的社会保障项目优先加以建立。该保障项目对农民工是一种职业风险的分散机制，对用人单位则是符合国际惯例和建立在《劳动法》基础上的工伤赔偿机制。探索对农民工的综合社保制度，上海市2002年开始实行农民工综合保险制度，包括老年补贴、工伤(或者意外伤害)和住院医疗三项保险待遇。综合保险费率为12.5%(其中7%为养老补贴)，由单位缴费；费基为上年度该市职工月平均工资的60%。到2005年6月，有180万农民工入保，占农民工总数的近50%。由劳动保障部门管理，商业保险公司运作。这种办法简单易行，本人不需缴费，易为农民工接受，较好地解决了农民工面临的工伤和大病医疗风险防范的问题，具有一定的参考意义。
近期，中国人寿保险股份有限公司借鉴“新型农村合作医疗保障体系”的运作方式，提出通过建立“农村意外保障体系”来解决农民普遍担忧的意外事故风险。政府可以借鉴在“新农合”试点和推广过程中建立积累的客户和运营经验，利用其强大的公众影响力、宣传渠道和相应的基层组织积极推广和普及“农村意外保障体系”。保险企业则负责包括销售、核保、理赔等一系列具体的运营服务。在推广“农村意外保障体系”的过程中采取这种“由政府负责主导、保险行业具体实施”的方式，有利于实现运作的专业性和有效性，缓解政府的救助压力，释放社会保障资源，消除社会发展的不和谐因素，从而进一步增强社会稳定性，为持续稳定和谐发展提供保证。
4.推进农民工医疗保障制度的法律制度建设。社会保障制度是一项复杂的经济制度，要使农村社会保障工作走上规范化的轨道并发挥积极作用，就必须保证其规范性和相对稳定性。而制度的权威性、严肃性和强制性都需要法律来维护。立法是制度生死攸关的保障，实现社保的法制化，是国外社会资金管理的成功经验，也是市场经济的客观要求。社会保障是关系国计民生和由计划经济向市场经济平稳过渡的重要事业，依靠行政部门的规定、办法很难维持其强制性和社会认同感，必须正式立法，以体现社会保障的法律规定性。时至今日，我国还没有一部系统完整的社会保障法规，农村社会保障一直依靠各级政府的政策、文件进行引导，强调农民在自愿基础上参加的原则。因为政策不具备法律效力，很容易受到国家政治、经济等变化的影响，使农村社会保障工作无法可依、无章可循，存在很大的风险和不稳定性。
因此，加强农村社会保障的立法，是建立农村社会保障制度一个重大举措。国家应尽快制定《农村社会保障法》，将关系到国家稳定和亿万农民切身利益的农村社会保障中的有关各方承担的责任以法的形式明确下来。通过立法对农村社会保障制度的作用、管理体制以及各种保障形式的保障范围和保障方式做出明确的规定，将农村社会保障的运行纳入法制化、制度化轨道，使农村社会保障制度的运行有法可依，有章可循。
我国现在仍是一个农业大国，在工业化的历史进程中，改变农民工的生存现状，切实保障农民工的合法权益，逐步建立农村社会保障制度，按照城乡统筹发展的要求，逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入，是贯彻落实“以人为本”的科学发展观的内在要求，也是社会主义现代化建设持续、健康、稳定发展的基础之一，更是构建社会主义和谐社会的必要保证。将农民工纳入社会保障体系，使之享有和城市职工平等的受保障的权利，这是消除社会保障体系上的城乡二元结构特征、完善社会保障制度建设的一大跨越，是中国社会文明进程的一大跨越，这一步跨越，托起了农民工的梦想，也托起了国家的希望。这不仅因为我们是农民人口占绝大多数的国度，农民问题仍是中国社会经济发展最根本的问题，而且农民工是城乡联系的桥梁，也是解决农民、农村问题的关键点。这一跨越在缩小城乡差别的同时，充分体现了社会公正和公平，它有助于社会建立起城乡均衡发展的理念，树立起公共资源共享的平等价值观，而这深层观念上的革新，将是经济社会不断发展的强大动力。
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