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1.1设置“以能力为本位”的课程目标
后现代主义课程观强调，课程目标应关注的是学习者个体在课程中所获得的发展与生成的变化。在这种目标取向的指导下，强调通过创设情境来鼓励学习者对具体情境下的问题展开思考，并通过多元视角去探寻解决问题的对策，培养学习者个体的能力。对于学习者个体在课程中所获得的发展与变化，从职业教育的角度理解，即学习者在职业教育课程中所获得的岗位所需职业能力的发展与变化。内科护理课程目标关注的是学习者个体护理职业行动能力的获得，包括专业能力、社会能力、个性能力和方法能力。
1.2丰富与拓展课程内容
后现代主义课程观强调，课程的内容是丰富的、不断拓展的。随着医学的发展与科技的进步，护理学内容不断丰富与拓展。内科护理作为护理学中一门重要的临床课程，课程内容也在不断丰富。内科护理课程内容的学习绝不是通过一两本教科书加上一些参考资料就能完成的。内科护理课程的主要内容是基于工作过程的基础知识和专业知识，特别是专业知识包含在职业活动的过程中，离开了职业活动和实施情景，大部分专业知识便失去了意义。内科护理是一门实践性很强的学科，内科护理课程的学习不仅仅局限在学校教室、实训室，而应将学习地点拓展到医院乃至整个社区。因此，内科护理课程内容以工作任务为载体，在具体情境中通过工作过程得以呈现，并由学生与情境的对话，在工作过程中生动体验、不断反思，从而生成新的内容，不断丰富内科护理课程内容。
1.3创新课程的组织与实施模式
课程的组织与实施“以学生为主体”，倡导自主学习、合作探究，为学生提供自学的机会、动手的机会、表达的机会、创造的机会。内科护理课程以岗位需求为导向、以职业能力为本位，采取理实渐进融合的课程实施模式。在课程的实施中，教师不是把现成的知识、技能传递给学生，而是指导学生去寻找得到该知识、技能的途径。
1.3.1内科护理课程实施的具体策略行动导向的学习是将学生的认知过程与职业活动结合在一起，强调“通过行动来学习”。内科护理课程以工作任务为载体、以情境为依托、以学生为主体、以教师为主导，精心设计工作任务，将行动导向的教学方法贯穿于整个课程的教学过程中，引导学生运用护理程序在情境中完成对内科常见疾病病人的护理评估、提出护理问题与措施；利用现代教学手段，如多媒体技术、网络技术，形象、立体、直观地演示内科常见疾病的发病机制、内科常见疾病病人的身体状况以及对内科急危重症病人的抢救，让学生在感知知识的基础上建构内科常见疾病病人的护理知识结构。课程中的理论与实践按校内实践—校外实践—顶岗实习的途径渐进融合。校内实践：在学生建构内科护理知识结构的基础上，通过对内科常用护理技术实训项目与综合模拟救护项目的操作实践，让学生在“做中学、做中悟”，把握操作重点，突破难点；校外实践：安排学生到医院参观见习，帮助学生真实体验护理工作环境，在真实情境中熟悉护理工作路径；顶岗实习：到医院或者社区，结合实践进一步掌握病情观察内容、与病人沟通交流的技巧，根据不同人群、不同需要灵活运用护理技术，实施整体护理。
1.3.2内科护理课程中新型的人际关系在内科护理课程中，师生关系、生生关系应该是一种和谐、互助、支持、合作的关系。新型的人际关系包括以下3种：
（1）学生与专业教师之间建立起和谐与支持的合作关系。例如，教师可以以内科护理案例为载体，介绍新知识或示范新技能给学生，但又不强迫学生接受自己的知识和观念，只为学生提供一种解决问题的途径，学生可以参照这种路径解决实际问题，也可以思考讨论提出自己的观点和解决此类问题的其他路径。
（2）学生与学生之间建立起互助、互导的合作关系。如今，学习者之间的合作关系对于学习效果的影响越来越受到学者的关注。在内科护理课程中，尽可能安排学生进行小组讨论，让他们彼此分享经验、互相评判、互相给出建议。例如，在理论课课堂上，安排学生围绕给定的内科护理案例进行小组讨论，经过讨论提出相应的护理问题和护理措施，并以小组为单位进行交流。在交流的过程中，学生互相评判，并在互相评判中学习。在实践课中，安排一组学生完成某项护理工作任务，其他学生进行观摩，让观摩的学生仔细观察并提出存在的问题，这样可以提高学习效果。
（3）学生与医院带教教师之间形成一种和谐、支持的关系。在医院实习过程中，医院带教教师应对实习学生提供知识性转化、技术性建议、情感性支持，应与实习学生建立良好的人际关系。
1.4加强院校合作，构建课程实践共同体
在内科护理的教学过程中，建立学校与医院的合作关系，并形成促进学生、学校护理专业教师与医院带教教师共同成长的实践共同体。从仅关注学生的实践学习转向包括学校专业教师和医院带教教师在内的所有参与者共同的专业发展。在这一共同体中，所有参与者都要基于平等进行协商，在一种互惠、互相依赖、互相支持的关系中实现彼此知识与经验的共享。在知识与经验共享的过程中，不断对话与反思，能够为共同体中所有成员的经验重组和转变提供机会，并在课程内外对各种不同观点和意义建立广泛的联系，有目的地寻求各种不同的假设和方案，对各种选择和假设进行批判性理解，促进共同体中所有成员的发展。
1.5改革课程评价方式
后现代主义课程观认为课程是一个开放的系统，相应的课程评价也应该是灵活的、多方位的发展性评价。改革传统的以终结性评价为主的课程考核评价方法，以发展性评价为导向，建立以过程考核、项目考核、实践考核、结业测试等新的考核评价方法。在评价过程中，不仅包括学校专业教师与医院实习带教教师做出的评价，还包括学生本人的自我评价以及同伴评价。内科护理课程具体考核评价方式为：理论考核和实践考核各占内科护理课程考核的35%，学生自我评价占15%，同伴评价占15%。在理论考核方面，理论知识考核根据国家护士执业资格考试标准进行，采用课堂提问、案例分析和闭卷考试的方式进行理论考核；在实践考核方面，分3个阶段进行：校内考核、课间见习考核、毕业综合技能考核。考核小组由学校专职教师和校外实训基地兼职教师、医院各科护士长共同组成，实践考核时专业教师和行业骨干、专家全程参与，保障实践考核质量。学生自我评价采用反思记录和自评量表的形式进行评价；同伴评价采用小组评价量表对该组同伴进行评价。
2.结语
1.1基本资料选取
我院2012年7月～2014年3月期间收治的80例呼吸内科重症患者，其中男性患者44例，女性患者36例;患者的的平均年龄为(47.9±13.5)岁，患者多为支气管扩张、支气管哮喘、慢性支气管炎或慢性阻塞性肺炎患者。将这80例患者，采用随机分组的方式，将患者平均分成观察组(n=40)和对照组(n=40)。两组组患者在性别、年龄和病情病因等基本资料上无明显差异(P＜0.05)，具有可比性。
1.2护理方法
对照组患者，按照呼吸内科的护理要求并综合患者的实际情况，给予患者常规基础护理;观察组患者，除了基础护理以外，还给予综合护理干预，具体方法为:(1)对患者的病情进行密切的追踪和监察，工作的重点为呼吸频率和深度，对患者可能出现的比如咳痰、咳血等症状做好详细的监察和记录;(2)保证患者呼吸顺畅，及时清理患者的呼吸道;(3)根据患者病情的变化和过敏药史，合理用药;(4)进行必要的心理健康辅导，保证患者能够积极配合院方的治疗;(5)环境护理:呼吸内科重症患者，对于环境的要求相比之下要高于其他疾病患者，具体应该在日常中定期为患者清理病房，对病房进行全面的消毒，保证房间的通风换气以及温度和湿度的控制。
1.3疗效判定标准治疗
效果分为四个等级:(1)痊愈:病情得到遏制，患者开始恢复;(2)好转:患者在接受系统的治疗和护理后，病情有了明显的减轻;(3)未好转:治疗前后，患者的病情没有明显的变化，且有加重的迹象;(4)死亡。
1.4统计学方法运用
SPSS.17.0统计软件加以分析，使用(x±s)表示本实验的计量资料，并应用配对t检验，差异有统计学意义P＜0.05。2.结果根据我院的研究治疗，80例呼吸内科重症患者在接受不同的护理之后，有40例患者痊愈，25例患者的病情有所好转，13例患者的病情无好转迹象，2例患者死亡。
2.讨论
随着医学水平的整体发展和模式的转变，最大程度的提高药物治疗的效果并改善患者护理干预的模式已经得到了社会各界的关注和认同。呼吸内科重症患者，受疾病及自身身体情况的影响，普遍存在反应能力和活动能力下降等情况，严重影响了患者的生活水平，以外事故的发生几率较之常人或其他疾病的患者也有比较明显的增加。
1心理护理组呼吸
内科重症患者，往往是年龄较大的老者，我院的研究中有很多这样的患者由于病情加重，生活自理情况就受到了影响，如果在护理过程中没有有效的进行心理疏导很容易产生抑郁、焦躁、偏激等负面情绪。心理护理是医护人员对患者进行的精神支持和心理沟通，这对于患者的恢复来说是非常有必要的，虽然相对的来看，心理护理的效果不及机械护理。但是，我认为不管用什么样的方法，都应该在其中加入对患者的心理疏导，给予患者信心和良好的治疗氛围，这样才能最大程度的提高临床治疗效果。
2环境护理
前文已经提到了，呼吸道疾病相比于其他疾病来说，具有一定的传染性，有可能会对患者造成二次伤害。环境护理就是要保证患者有一个良好的治疗和恢复的环境。
3.总结
护士从事着高风险、高压力、高强度的工作,内科护士所面对的都是长期患病的患者,工作中经常面临各种危机,突发及多变的情况涉及到护士与患者、家属、医生及其他护士等。面对日益增多的压力源,她们十分渴望得到心理上的支持。而护生做为护士的前身，在实习的过程中能否承受住各种压力，并顺利的走上工作岗位，为医护一线输送新鲜的血液和补充优秀的人才，是对医护工作的一个支撑，同时，也是对医护教育的一个考验，更是对护生的一次自我挑战。本文能过对护生在内科实习的压力源和压力进行辩别探讨，以期对护生以及医护工作提供一些基础的理论支持。
2.相关理论分析
2.1相关概念
2.1.1压力源
是指医护人员在接诊、施救过程中应对偶发的特殊情况而产生的心理障碍，泛指医护人员应对病危病人及患者病情突然恶化及至死亡的心理应对，并由此对医护人员心理产生的抵触及排斥。
2.2遇到的压力因素
2.2.1紧急的工作性质
医护临床工作性质所接触的病患状况不一而足，无法预知和不可逆料性极强，因此，医护人员必须及时观察患者的病情变化,依据病情变化做出应反映和采取具体措施,以能满足患者的需要为目的,紧急的工作性质给医护人员造成了较大工作压力。
2.2.2医患的目标取向
随着医疗科技的发展和进步，人们对医疗技术的依赖程度以及对挽救病患的期待程度有所增长，与此同时，病患的患病原因和患病性质也随之变化且呈增长趋势，医护与病患之间的矛盾日益突出，医患之间的目标取向不同，往使患者及其家属迁怒于医护人员，这对医护人员也造成了较大的工作压力。
2.2.3差异的病患状况
护士所要面对的不是一成不变的救治，而是情况各异的患者，患者中有的饱受疾病折磨，有的突发危急疾病，他们的心理状态和教育层次存在较大的差异性，带给护士的就是频繁的应对患者及其家属愤怒、恐惧、悲伤、喜悦等快速的情绪变化,患者的差异性对护士的心理也能造成直接的压力。
2.2.4高危的医护风险
护士不同于其他职业，有缓和的余地，在治病救人的过程中，微末的失误都可能造成高危的风险，责任完全由护士承担，护士虽然只是医生的助手，但患者却把护士当做救命的直接人，工作的高危性对护士的心理造成了更大的压力。
2.3压力综合表现
由于护理工作任务繁重,技术操作多,责任大,工作不规律等诸多压力的影响,使护理人员心理状况不容乐观。长期过度紧张和高强度压力使她们对工作产生疲惫感,甚至出现心身耗竭综合征(burnoutsyndrome,BS),表现为情绪低落、焦虑、烦躁或抑郁不良心理反应。
3.心理素质的培养
有研究表明,住院患者对护士的关爱行为较为不满意的方面涉及护士的心理素质、情感能力、创造力,以及在工作中表现的主动灵活和独立性等。患者的这些忧虑又正是护士心理失衡的具体表现。基于此，对于护生的内科实习压力源的判别和压力研究应从压力因素的成因入手，有针对性的加以解决，帮助护生在内科实习过程中消解心理压力，培养心理素质。
3.1搭建承受缓台
所谓的承受缓台，是指在护生内科实习前留有准备阶段，通过全方位的护理理论分析和护理实践指导，强化护生对护理工作的认知，对复杂的护理工作有一个初步和完整的了解，并预先在思想和心理上产生承受的抗体，提高护理心理障碍的免疫能力。
3.2做到循序渐进
护生实生是学业的规定科目，也是对护生能否适应岗位的一次检验，因此，在实习前要充分征求护生的意见，可采取分批次、分层次的操作实践培训形式，让护生循序的进入实习场景，接受实习内容，并在护生间适时开展讨论和座谈活动，分批次的组织护生对护生进行指导和帮教，最终实现全体护生实习科目的完成。
3.3加强后续疏导
护生实习过程是一个认知的过程，也是一个适应的过程，因此，要对护生的实习心得和体会以及产生的心理障碍加强后续的疏导，帮助他们做好实习过程中的心理压力化解工作，不能让护生无止境的承受超负荷的压力，而打消他们承受的信心。
1．1一般资料
选取我院2012年1月－2013年1月心内科患者114例。所有病例均符合中国心内科防治指南的心内科病标准。分为干预组和对照组，其中干预组57例，男38例，女19例，平均年龄(45．9±5．6)岁;对照组57例，男32例，女25例，平均年龄(47．1±7．3)岁。2组患者一般情况无明显性差异，具有可比性。
1．2护理方法
对照组患者采用常规护理，干预组患者在常规护理基础上行加以优质护理干预，具体内容如下:
1．2．1心理护理
给予患者心理护理干预，心内科疾病是长期慢性的疾病，在长期治疗的过程中患者易产生焦虑、悲观、抑郁等一些不良情绪，甚至出现自残、自杀等极端行为。护理人员可根据患者的自身情况实施心理护理干预，采取患者能接受的方式进行疏导和安慰，耐心解答患者的疑虑，使患者保持良好的状态从而配合治疗。
1．2．2健康知识教育
对患者予以相关的健康教育，医护人员通过面对面宣讲、发放宣传手册、组织座谈会及讲座、电话随访等方式对患者进行全面的健康教育，讲解心内科的相关知识，如与环境的关系，心脏功能运行的机制及防控措施，心内科的临床常见症状，并且分析不良情绪对患者的病情产生的影响。
1．2．3运动指导护理
给予患者适当的运动指导，告知患者适当合理的运动会对心脏功能带来获益，并且根据患者自身的病情选择合适的运动类型、频率及强度等，如慢跑、游泳、气功、太极等，嘱咐患者每天坚持运动30min，以期间无明显的不适感、中等强度以下为宜，若患者在运动时出现胸闷、心悸等症状应立即停止运动，若停止后仍持续不缓解应及时就医。
1．2．4用药的护理
给予患者临床用药的指导，根据患者的病情制定用药方案，选用适当的药物，对患者进行早期治疗与联合治疗等方式的治疗。了解并掌握药物的名称、剂量、服用时间及方法、药物的不良反应等，指导患者用药，嘱咐患者按照医嘱定时、定量、坚持服药，按时监测患者的心脏功能情况。
1．3疗效标准显效
病情稳定，无明显并发症;有效:病情相对稳定，偶见心悸胸闷，均可自愈;无效:较前无明显改善。总有效率=显效率+有效率。
2结果
2组患者干预前后
总有效率干预组为78．9%，对照组为54．4%，2组比较差异有显著统计学意义(χ2=27.70，P＜0.05)。
3体会
1．1一般资料
2012年3月－2014年3月入住我院心内科危重室的240例患者入选本研究。以入院病例号为编号，根据随机数字表，将研究对象随机分成两组，每组120例。观察组中，男性67例，女性53例，年龄45～70岁，平均（54．4±2．4）岁，其中，慢性心力衰竭患者44例，病毒性心脏病患者26例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞18例，心动过速或过缓者21例，以及其他心脏疾病患者11例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别35例、47例、38例。左室射血分数（LVEF）（36．4～2．4）％。对照组中，男性69例，女性51例，年龄46～70岁，平均（54．6±2．3）岁，其中，慢性心力衰竭患者42例，病毒性心脏病患者28例，Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞20例，心动过速或过缓者18例，以及其他心脏疾病患者12例。心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，分别36例、45例、39例。LVEF（35．6±2．1）％。组间资料比较结果差异无统计学意义（P＞0．05）。具有可比性。
1．2标准
1．2．1纳入标准（1）研究对象年龄和性别无明显限制。（2）患者心脏疾病诊断符合纽约心脏协会修订标准，患者心功能介于Ⅱ～Ⅳ级，LVEF不超过40％。（3）患者意识清楚，心脏均可自动复跳。（4）取得患者本人的书面知情同意，符合伦理委员会基本要求。
1．2．2排除标准（1）心功能级别和LVEF不符合纳入要求者。（2）患者意识不清楚，发生休克者以及需要除颤恢复心脏复跳患者。（3）非自愿参与本研究者。
1．3护理结果评定
1．3．1自我护理能力测定表（ESCA）主要包括4方面内容，分别为自我护理技能、自我责任感、自我概念、健康知识水平，共43个条目，分别占12个、8个、9个、14个，共172分，根据得分分为三个水平，高等（116～172分）、中等（58～115分）、低等（0～57分）。同质性信度为0．83，效度（CVI）为0．89。
1．3．2日常生活活动能力评估以生活自理能力量表（ADL）进行，该量表分为两部分共14项指标，采用1～4分评分。1分完全可以做到，2分有些困难，3分需要帮助，4分无法做到。单项1分正常，2～4分者功能下降或有功能依赖性。此量表得分范围1～56分。每项得分总和≤20分者生活可以自理，＞20分者生活不能完全自理。同质性信度为0．84，CVI为0．93。
1．3．3观察并记录护理后患者心功能改善程度（用LVEF进行评估）、心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数。
1．4统计学方法
采用SPSS15．0软件统计，患者资料的计数资料用χ2检验（％），观察指标的计量资料t检测（x珚±s），P＜0．05为差异有统计学意义。研究过程中严格按照设计方案以及入选标准选取研究对象，进行严格审核。严格操控指标检测过程，确保指标准确性。完成数据收集后合理应用统计方法，杜绝编造数据。
2结果
2．1护理前后患者ESCA评分和ADL评分情况对比观察组护理后ESCA评分和ADL评分分别为（122．8±13．7）分和（45．7±6．6）分，优于对照组的（105．4±12．5）分和（39．6±4．6）分，且明显优于护理前（P＜0．05）。
2．2患者相关症状恢复情况比较护理后，观察组患者LVEF为（47．311．2）％，优于对照组（P＜0．05）；观察组心律失常恢复时间、房室传导阻滞恢复时间以及住院天数均较对照组缩短（P＜0．05）。
3护理
3．1对照组按照心内科一般护理常规、老年患者按照老年人护理常规以及具体疾病护理程序护理。
3．2观察组
3．2．1CCM模式参与者相互间协同护理方式
3．2．1．1护患间协同护理CCM的开展从建立良好护患关系为起点，护理工作人员通过良好沟通等方式得到患者充分信任和认可，以便健康教育的开展以及护理信息的传递和接纳。护理人员需树立并保持良好个人形象，时刻注意自身言行举止，注意与患者言语沟通方式、面部表情和态度，并给予患者自然贴心的问候和关心，使患者感受到尊重和温暖。避免以单纯完成护理任务为目的的机械模式。护理工作人员将心内科疾病注意事项向患者做一定讲解，针对群体存在的共同问题进行统一介绍和处理。同时，掌握个人情况，针对个体差异，进行教育宣传和护理指导。
3．2．1．2医患间协同护理患者对医生依从性更高，内心容易产生较强信赖感，一般超过对护士的信赖程度。因此，定期查房时，医生协同护理人员共同参与教育宣传等护理工作，将心内科疾病发病特点以及预后进行详细讲解和分析，解答患者心中难题和疑惑，提升患者认知度和依从性。
3．2．1．3家属以及患者之间协同护理对患者进行日常生活教育以及卧床期间或者大小便方式指导的同时，告知家属协助方式。并告知家属给予患者关怀和鼓励，提升患者信心，通过交流给予患者积极心理暗示，陪同患者共同战胜疾病。鼓励患者间进行交流和互动，可达到取长补短的作用，不断完善自我护理能力，改变不良习惯，相互间起到协同作用。
3．2．2CCM中护理教育内容以循环进行讲解和指导为教育方式，内容分为以下方面：（1）心理疏导：了解患者家庭背景以及文化程度，对患者情绪变化进行评估。对于性格内向者，多以语言交流，促进其主动交流欲望，多表达自身想法；对于易怒、情绪波动较大者，应通过教育指导，告知其对心脏疾病的不良影响，以及稳定情绪的重要性。（2）自救知识宣传：心脏疾病发病急，病情较重，节约救治时间可减少心肌功能的损伤。应针对患者病变类型继续自救知识普及，如频发室上速患者，应指导通过压迫眼球等方法激发对迷走神经的刺激作用，从而终止发作；心绞痛患者，告知其随身携带硝酸甘油等药物，以便自行含化再等待医护人员干预；心力衰竭患者，告知其发作时采取端坐，从而缓解症状。（3）行为干预：告知患者保证足够睡眠，正确饮食，降低心理压力，维持良好室内环境。养成规律大小便习惯，避免大便时过度用力。适当有氧活动，避免剧烈运动致心脏负担增加。
4总结
1．1统计学分析两组患者的统计方法为SPSS17．0统计学软件进行数据处理，组间比采用χ2检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。
1．2结果观察组很满意40例(85．1%)，一般满意6例(12．8%)，不满意1例(2．1%)，总有效率为97．9%;对照组很满意5例(10．6%)，一般满意34例(72．3%)，不满意8例(17．1%)，总有效率为10．6%，两组比较差异具有统计学意义(P＜0．05)。
2讨论
当前，我国的临床护理存在较多的问题，由此导致我国护患矛盾严重，消化内科护理中护理问题更甚。对病人实施优质护理，提高医院护理质量，对改善护患有着重要的意义。随着患者自我保护意识的提高，患者对医护人员的护理能力和服务态度也有了更高的要求。如今，患者对护理人员的护理要求表现为方便性、及时性，消化内科患者的护理工作更是如此，医护人员如果没有熟练掌握护理技巧，容易出现工作上的失误而引起护患纠纷。提高患者对护理的满意度和舒适度，以便更好的帮助患者康复，这是所有护理人员的工作重心，优质的护理就以这个理念作为核心，以满足患者的需求为护理准则，旨在提高护理效果。在病房走廊设置意见反馈箱，有助于护理人员及时了解患者的意见和想法，从而帮助自己不断的改进护理方式，提高护理水平。优质护理在日常生活中对患者心理、药物进行干预，不仅能够帮助患者尽早康复，还能满足患者生理和心理上的双重需求，有效地提高了患者对工作的满意度，护患关系得到明显改善和提高;优质护理的实施还使护理人员树立了对病人对工作的责任感，提高对工作的价值认识，还获得了在工作上的成就感。在实施责任包干制和绩效考核制之后，明显的提升了护理人员的服务意识，增强了责任感，尤其是年轻护理经验不足的护理人员，在高级护理人员的指导下，通过给予病人护理之后，不断的提高年轻护理人员的业务能力，能够主动的为病人提供服务，充分体现了护理人员的社会价值和专业价值;优质护理还能提升医院在医疗市场中的竞争力。医院要在当前的医疗市场竞争中寻求生存和发展，病人对医院的满意度是医院的核心竞争力之一。越来越多的医院将提高服务水平作为市场竞争的手段，并且不断的强调提高护理质量，并采取各种措施，深入践行优质服务。
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年1月至2015年1月，我院的干部内科拥有床位45张，护士16名，其中，主管护师2名，护师5名，护士8名，助理护士1名。本次研究开展于2014年1月以后，干部内科开始实施护理绩效考核制度，并进行为期一年的观察与研究，因此，研究以2013年1月至2014年1月的干部内科护理工作作为观察组，以2014年以后至2015年1月的干部内科护理工作作为实验组，将两组的护理工作进行对比研究。
1.2方法
1.2.1明确严格的干部内科护理流程。
具体的干部内科护理流程包括:(1)护理人员要做好基础护理工作，密切关注患者生命体征的变化，减少患者因疾病所带来的疼痛感;(2)主动与患者沟通交流，对患者的不良情绪进行及时疏导;(3)主动为患者讲解健康知识，提高患者自我保护的能力;(4)提升护理人员的文书书写水平。
1.2.2制定科学合理的绩效考核标准。
具体的绩效考核标准包括:(1)护理日常工作管理方面，通过采用"分层定岗"］的方式进行护理工作的层层管理与监督;(2)职业技能方面，对护理人员开展定期培训，并对其护理技能进行考试打分，确保工作者的护理技能合格，减少不当的护理操作;(3)职业道德方面，组织护理人员学习护理职业道德知识的学习，使其端正工作态度，转变护理服务理念，严格遵守医院规章制度;(4)服务质量方面，熟悉护理流程及具体的护理措施，落实人性化护理服务理念。
1.2.3成立专门的绩效考核机构。
绩效考核机构的设立，能够提升护理工作效率。绩效考核机构的构成:护士长1名、护理质控员1名以及民主推举的护理工作者1名，根据《绩效考核制度》的各项标准对干部内科每一位护理人员的日常护理工作进行严格考核，并对其护理工作进行打分，60分为及格，70～79分为中等水平，80分以上为优秀，对于不及格或处在及格边缘的护理人员要进行及时督促与警醒，促使其不断提升自身的能力。
1.2.4实施奖金的绩效分配。
奖金绩效分配能极大提升护理人员的工作积极性，创造更好的护理服务。具体的奖金绩效分配包括:"固定工资+绩效奖金"，固定工资是基础工资与岗位工资的结合，绩效奖金以考核小组与患者对护理服务满意程度作为奖金发放依据。
1.3评估指标
自行设计两套问卷，包括《护士对当前工作满意度的问卷调查》和《干部内科患者对当前护理满意度的问卷调查》，分别用来评估干部内科护理工作者对护理绩效考核的满意度及患者对护理服务的满意度;同时，通过分析护理不当造成医疗事故的发生率来评估医院的护理服务水平。
1.4统计学处理
所有数据均采用SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料以百分率(%)表示，采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1干部内科护理工作者对护理绩效考核的满意度分析
在实施护理绩效考核后，我们发现护理人员在个人能力提升、工资待遇以及对工作的满意度与认可度方面的满意度远高于对照组。
2.2干部内科患者对护理服务的满意度分析
在护理绩效考核实施前，患者对护理服务的满意度为68.33%，护理绩效考核实施之后，患者对护理服务的满意度提升到85.25%，患者对护理服务的满意度大大提升。
2.3干部内科护理服务水平的分析
通过对护理操作不当造成的医疗事故的统计分析，我们发现，医疗事故的发生率较护理绩效考核实施前的发生率有所降低。
3.讨论
关键词：护理质量；控制体系；心内科；护理管理
医院整体工作水平的关键就是工作质量，工作质量的高低直接决定医院的整体竞争力，相对来讲，护理管理工作的关键内容即为护理质量，这是护理工作的重中之重。近年来，护理领域开始展开对质量控制相关内容的研究工作，质量控制体系的构建成为护理领域的研究热点之一[1]。本文针对2016年1月-2016年12月期间，心内科所收治的患者给予了基于护理质量控制系的护理方案,并将其与护理质量控制系统未实施前，2015年1月-2015年12月所收治的部分心内科患者进行对比，总结心内科护理质量控制系统建立的优势，取得了显著的效果，现总结并报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
自2016年1月-2016年12月，我院对心内科护理工作的实际情况进行摸底探究，详细了解目前我院对护理干预知识和能力情况，并构建心内科护理质量控制系。与此同时，选取2015年1月-2015年12月心内科入住患者，与未实施护理心内科质量控制系下的护理干预开展详情对比，为了进一步研究在心内科住院患者护理质量控制系的建立前护理干预的情况，本实验还选取前几年不同时间段、年龄、性别及不同病情心内科住院患作为研究前基本统计资料。
1.2方法
心内科护理质量控制系统的建立。1.2.1成立护理质量控制体系。建立由护士长、质控组长、质控成员共同组成的三级护理质量控制体系。护士长全面负责科室护理质量管理工作，成立4个护理质控小组，每组均有1名组长，组长由业务素质好、工作责任心强的护师或以上职称的护理人员担任，分别负责基础护理与危重患者的护理管理，护理文书质量及护理教学培训工作管理，专科疾病与健康教育管理，病区管理及急救药品、物品管理；质控小组成员根据护士的工作性质和个人能力进行分配。1.2.2质量控制内容。严格按照卫生部颁发的《等级医院质量评审标准》及我院护理部护理质量考核标准作为我科护理质量控制的标准内容[2]。每项质量检查标准的满分均为100分，得分越高说明护理质量越好。质量控制内容共有4个组8个项目，包括基础护理工作与危重患者的护理，护理文书质量及护理教学培训工作，专科疾病护理与健康教育，病区管理工作及急救药品、物品管理。1.2.3培训质控人员组织。质控小组成员共同学习质控标准内容，掌握质控方法、质量检查标准，明确工作职责。对分管的护理项目进行质量控制，做好质量控制分析，发现问题及时反馈，限期整改，做到持续改进解决问题，同时发挥护士自我控制的责任心，形成人人参与质量控制的工作氛围。1.2.4质量控制方法。①护士长必须监控质量控制工作的整个过程和各个细节，保障工作做到位；②科室质控组长质控：选择一名工作能力强、责任心重的护理人员担任质量控制小组的组长，及时发现工作过程中存在的问题并给出针对性的有效的解决方法，对于工作结果做出客观评价；③科室质控成员质控：质量控制工作的基本组成部分即为基础护理人员的本职工作，因此领导者应对护理人员提出严格人性化的要求，监督护理人员完成分内工作，提升整体质量控制工作的水平。1.2.5进行护理质量控制分析。科室应组织质量控制小组各个层级的工作人员对工作情况进行汇报，及时反馈工作过程中的问题，针对性的解决，将工作过程中的注意事项告知护理人员，增强护理工作人员的责任意识，改善工作条件，减少工作失误，提高工作质量和工作的安全系数[3]。
1.3评估标准
实验结束后，将实施前后的实验结果采取问卷调查的方法进行对比，主要评估指标有患者对护理工作的满意度、护理人员对工作的满意度以及护理质量。1.4数据处理实验结果采取SPSS17.0统计学软件进行分析处理，如果P<0.05，则表明实验结果差异明显，在临床上具有统计学意义。
2结果
实施护理质量控制系后的护理质量，护士对工作的满意度以及患者的满意度等明显优于未实施护理质量控制系前，结果具有显著差异（P<0.05），在临床上具有统计学意义。详见表1：
3讨论
多种因素均会对心内科护理质量水平的高低产生直接影响，包括护理人员的专业技能、环境因素、质量管理方法、患者因素、管理因素等，要提高心内科护理质量，就必须做好质量控制，建立完善的、可操作性强的护理质量控制体系，以提高患者满意度。分析护理工作中存在的质量问题着手，针对问题探讨有效的解决策略，并在护理服务中进行实践，检查实际效果，最后进行经验总结，使得护理质量管理进入一个分析问题、解决问题、检查效果、总结经验的良性循环，全面提升护理人员的质量控制意识，提高其工作效率。由本研究可知，在心内科实施护理质量控制体系，可有效提高患者满意度、提高护理质量，因此具有较高的推广价值。
作者:杨育霞 单位:山西晋城市人民医院
参考文献
[1]冯菁.心内科护理质量控制系的建立[J].中西医结合心血管病电子杂志,2014,2(16):123-123.
我国高等护理教育与欧美发达国家相比，尚有一定差距，护理本科教学存在诸多问题，“内科护理学”教学现状并不乐观。其一，教学模式单一，主要采取“老师讲学生听”的填鸭式教学，学生处于被动地位，加之教学内容繁多、学时紧、教学进度快，整堂课呈现“满堂灌”的特点，学生自学和讨论的时间少，不能培养学生的自主学习和团队意识。其二，由于教学手段和方法较少，缺乏大量生动、易于理解的动态音像资料、直观性差，不能充分调动学生的学习兴趣和积极性，课堂气氛呆板，影响学习效果。其三，因师资力量缺乏、教学经费不足等，教学活动多在教室内完成，没有条件让学生时时到医院见习进行实景教学，学生没有临床护理经验，又要接受本门课程要求的临床实践知识，抽象难懂、枯燥乏味［3］，久而久之，便会产生厌学心理。如此种种，均有碍于学生临床思维及综合能力的培养，致使其进入临床后动手能力差，团队协作意识不足，不善与人沟通，医护关系、护患关系紧张，“高分低能”现象尤为突出。因此，探索一套科学、合理、适用的教学模式，来改善本科内科护理学教学现状势在必行。
二、基于建构主义的内科护理学教学设计
建构主义指导下的教学过程包含“情境”、“协作”、“会话”、“意义建构”四大要素。基于此，笔者所在教研室尝试运用建构主义教学模式(见图1)于内科疾病教学中，通过情境创设，力图还原临床真实场景，以培养和提高护生的创新思维和协作学习能力。本文将以“消化系统疾病”为例设计教学内容。
(一)分析教学目标以学生为中心的教学设计中，分析教学目标是为了明确学习主题及要求。“消化系统疾病”教学目标的确定分两步完成。1．分析整章课程的教学目标。消化系统疾病是内科护理学的重点章节，其教学内容分为理论知识和实践技能两大体系。学习该系统的总体目标是使学生树立“以人的健康为中心”的整体护理观，掌握临床消化内科常见多发病的基本理论知识、护理实践操作，熟练运用护理程序准确评估病人的健康状况，培养科学的临床思维及团队协作意识。2．确定各教学单元的教学目标。结合以往教学经验，以上述目标为基础，我们对整章课程进行归纳、分类、整理，将其分为两大不同的教学单元，即消化系统概述和消化系统各论。在教学中进一步梳理出各单元所涵盖的知识点和具体目标。消化系统概述是整章的总述，介绍了本系统的常见症状与体征。消化系统各论是整章的主体，主要阐述临床消化内科常见、多发疾病的护理。根据护理专业本科培养目标及执业护士资格考试大纲，通过分析确定教学目标:(1)知识目标———掌握恶心与呕吐、吞咽困难、腹痛、腹泻与便秘、呕血与黑便、黄疸等的定义、病因、临床特征、护理诊断及护理措施;掌握常见疾病如慢性胃炎、消化性溃疡、肝硬化、急性胰腺炎、肝性脑病、上消化道出血等的病因及诱因、发病机制、临床表现、并发症、辅助检查、治疗及抢救配合原则、常用药物及疗效观察、护理措施和健康指导;(2)技能目标———培养护生运用护理程序评估患者的健康状况，为患者制订一套完整的护理计划及保健方案。
(二)创设临床情境建构主义指导下的教学模式强调学习环境的设定，而情境创设则是其中至关重要的部分。对学生临床思维培养的最佳方法莫过于让其身临其境。在实际教学中，紧扣教学目的，或请学生列举生活中与疾病相关的案例，或以角色扮演，或应用现代技术将呆板的文字转化为生动、直观、形象的声音、图片及动画，或组织学生亲临病床等方式，尽可能为学生营造一个接近真实的临床护理情境，激发有效联想，提高学习兴趣，使其利用原有认知结构中的有关经验去发现和同化新知识。例如在讲授“肝硬化病人的护理”一节时，教师采编医院临床资料进行一定修饰后作为授课案例，应用多媒体形式导入课堂，为教学的深入进行做铺垫。针对所创情境，教师提出与本节课教学目标密切相关的问题，如“你认为患者是肝硬化，依据是什么”、“引起肝硬化的病因有哪些”、“肝硬化失代偿期的临床表现有哪些?可能会出现哪些并发症”、“该患者应如何护理”等作为自主学习、小组讨论的主题，以达到学习任务的呈现。
(三)自主学习与协作会话自主学习是以学为中心的教学设计的核心，也是学生协作会话的基础。在面对学习主题时，学生运用原有的知识经验，查阅相关信息资料，甄别当前拟解决的问题，经过逻辑推理，初步形成假设制定解决方案。教师在自主学习设计中主要起引导作用，应充分调动学生的主动性，让其自主分析探索，同时给予适时的提炼和概括，以帮助学生依据实施中和实施后的反馈信息形成对客观事物的认识。如在“肝硬化病人的护理”一节，教师以案例为模板提出问题，呈现出学习任务，启发学生利用各种信息资源，如书籍、文字资料、音像资料、CAI及多媒体课件、网络信息等自主阅读、思考、调查访问，收集与本学习主题有关的信息，进而对肝硬化形成自己的初步认识，若在此过程中学生对资料的获取、问题的分析确有困难，教师应予以适当帮助。协作学习是建构主义教学观的重心，可以是师生间的合作，也可是学生间的合作。在教师的组织下，围绕学习中遇到的各种问题，学生群体进行探索协商，彼此交流，相互沟通。我们将学生分成5－8人一组，组内成员就肝硬化常见并发症的诱因、临床表现、护理中的注意事项等问题各抒己见，互相反馈信息、评价，小组内部意见一致后，委派代表演示，进行组间比较、提问、讨论，教师认真倾听每组同学的发言，根据他们的展示及时提出问题并给予引导总结，以进一步完善和加深学生对疾病的认识，提高准确判断疾病的能力。
(四)评价学习效果，实现意义建构学习效果评价体系的设计须兼顾全面、主观与客观的原则，且应有利于学生的发展，故该模式可采取个人自我评价、小组对组内成员评价以及教师评价三者结合的方式进行。相关理论知识，可在题库中随机抽取一些测试题，测试学习效果。相关实践技能的掌握情况，以小组评价为佳，如评判“对肝硬化腹水病人行腹腔穿刺术的护理配合”效果，在模拟病房，由一位小组成员对模拟病人进行操作，结束后由组内集体讨论评价，教师全程参与纠正总结操作中出现的问题。对教学形式的赞同情况，由教师设计问卷于课后发放学生调查评判。根据评价结果，针对学习中的薄弱环节补充学习材料和强化练习以适应不同学生的需求，纠正原有的错误理解或片面认识，深化加强学生对知识的意义建构。
三、结语
