时间：2023-04-06 18:47:38
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1.1对象
选取第四军医大学2009级、2010级临床医学专业五年制实习学生共60人，按照抽签随机原则将学生分为试验组和对照组，每组各30人，在神经内科实习教学中试验组学生接受BBL教学法，对照组学生接受传统法教学，两组学生在年龄、性别和既往学习成绩等方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2教学法
1.2.1试验组采用BBL教学法，将30人分成5个组，每组6人，每组分配一张病床，指定组长和记录员，分别履行组织讨论和记录职责。教学实施步骤简述如下：
（1）确定课程内容，由教师在课前精心挑选患有符合教学大纲要求病种（如脑血管病、重症肌无力）的住院患者，其选择标准为：①具有某种疾病特征性的临床症状、体征但又有一定迷惑性；②医患关系融洽、患者对问诊、查体配合度较好。
（2）第一次病床旁教学：在教师的引导下，由学生完成临床资料采集、查体及书写病历，提出在疾病诊断及治疗中存在的问题，教师根据情况可补充1-2个问题。整个过程需要1-3个学时，学生课后查阅文献寻求最佳答案，鼓励学生利用网络医学资源，如Pubmed数据库、万方医学网、丁香园、中国知网、维普数据库等。
（3）第二次病床旁教学：由学生轮流提出对患者相关问题的解决方案，陈述初步诊断、鉴别诊断、拟采用的治疗方案及国内外研究进展，组内成员通过讨论，形成综述性的结论，本次教学需1-3个学时。
（4）第三次病床旁教学：了解患者的病情变化及治疗效果，提出新的质疑，在教师引导下进行组内讨论或组间交流予以解决，并讨论是否需要调整治疗方案，对于不能达到共识的问题，安排课后查阅文献，组内形成一致意义。
（5）第四次病床旁教学：针对患者的病情变化，各组学生推选代表发言并进行组间讨论，以回答既往遗留的问题并完成新知识的学习。最后由教师进行总结，对各组情况进行详细点评。教师可根据每种疾病的复杂程度、病情进展情况、病程长短等灵活安排教学时间，每个病种安排3-4次教学。
1.2.2对照组传统法教学主要采用启发式教学，学生在对临床典型病例完成问诊、查体及病例书写后，教师结合多媒体课件、教具等完成对相应知识的讲授。
1.3教学效果评价
临床实习结束后，采用试卷考试和问卷调查形式来评价两种教学法的教学效果，其中试卷考试总成绩为100分，分为基础理论知识、病例分析、病历书写3部分，分别总成绩的40%、40%和20%。基础理论题旨在考察学生对教学大纲要求的基础知识的掌握情况；病例分析题主要采用启发式和开放式命题方式，旨在考察学生的临床思维及分析、解决问题的能力。调查问卷包括教学效果评价及对学生实习兴趣、自主解决问题能力、团队协作能力、灵活运用知识能力、人文关怀意识等方面的评价。
1.4统计学分析
所有数据用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料数据用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料的组间比较采用X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1考试成绩
试验组和对照组的试卷考试成绩见表1。由表可见，两组学生的基础理论知识和病历书写成绩比较并无明显差异，但试验组在病例分析成绩和总成绩方面均显著优于对照组（P<0.05）。
2.2调查问卷结果
实习结束后共发放无记名调查问卷60份，回收有效问卷60份，回收率为100%。试验组学生对BBL教学法的效果评价明显优于传统教学法，两者比较有统计学意义（P<0.05，X2=15.546，）。对学生各项能力的调查分析结果显示，试验组学生在实习兴趣、独立思维能力、自主解决问题能力、团队协作能力、灵活运用知识能力、人文关怀意识等方面均得到了明显提升。
3讨论
医学是一门实践性很强的学科，而临床实习是医学系统教育的重要组成部分，是医学生把基础理论知识运用到临床实践、培养临床思维、发展创新思维以及提高解决实际问题能力的关键时期，也是完成学生向临床医生角色转变的重要阶段。随着信息全球化和医学技术的迅猛发展，单纯的传授知识早已无法满足现代医学教育的需要，而提高探索和创新能力、提升解决实际问题能力、培养临床思维和强调学生综合素质已然成为医学教育发展的最终目标，伴随而来的是医学教育理念的更新和教学法的不断改进。BBL教学法是目前高等医学教育的主流教学模式，于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克马科特大学医学院首创，现已在国内外众多医学院校得到推广和应用。该教学法以建构主义学习理论为基础，强调学习者在特定的情境下借助他人帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构方式获取知识，该学习过程突出了学生的主体地位，并可激发学生的学习兴趣的主观能动性，是高等医学教育模式改革的重大进步。尽管BBL教学法克服了以教师为中心的"填鸭式"传统教学模式的诸多缺点，但在实施过程中仍存在有不足之处，如优秀PBL病例匮乏、临床实践性不强、开放性探索过程繁琐、讨论结论不确定性大等。为此，我们改进了PBL教学法，在神经内科临床实习教学过程中开展了结合病例在病床旁讲解的BBL教学模式，收到了较好的效果。概括来讲，BBL教学法是一种依托教学医院的医疗资源，结合病例在病床旁完成教学内容的全新模式。与PBL教学法相比，BBL教学法同样强调以学生为中心的教学理念，但是以临床真实病例为引导，要求学生根据患者病情变化，按照"床旁采集资料-提出问题-查找资料-讨论质疑"次序加以实施，从而启发学生讨论并解决实际问题，其中"查找资料"和"讨论质疑"可反复进行，最后由教师进行点评总结。BBL教学法不仅继承了PBL教学法的互动性、思考性、主动性的优点，更突出了教学的情景化、直观性和整合性，让学生在解决临床问题的同时能更深入地理解这些问题的实际意义，从而更积极、主动地学习新知识。
近年来，各医学院校不断推出教育模式改革新举措，取得了一定的成效，但由于没有现成经验可以借鉴，只能摸着石头过河，这为改革带来很大的不确定性。其主要表现在：一是PBL在国内仍是一种新兴的教学模式，这一教学模式需要的教材、参考资料、管理制度、评估体系等，在国内还没有统一的标准。各医学院校的情况又各不相同，广泛应用这一教学方法会使一些院校在组织、实施方面投入大量的人力、物力和精力，这是很多学校难以承受的。二是如果在各医学院校推进PBL教学法，就需要大量的教师配合教学，这对教师的质量和数量都要求很高，而一些医学院校很难达到这一标准。目前，大多数院校的教师数量偏少，甚至一些附属医院的专业医生代课教学，教师没有多余的时间和精力，不具备将课程细化为小组进行PBL教学的条件。同时，教学场地、教学设施等硬件也难以满足。三是学生素质参差不齐，离PBL教学的要求还有一定差距。一直以来，传统的灌输式教学禁锢了学生的学习和思维方式，使得学生缺乏自主学习的意识和能力，团队协作意识不强。这使得一些学生在PBL教学中，不能积极主动参与进来，互动性差。医学教育模式改革中存在的这些不利因素，为PBL教学方法的应用和普及带来巨大挑战。事实上，医学教育改革应当注意扬长避短，尽快探索出适合国内医学院校应用的教学模式，提高教学效果。
2PBL引发的医学教育模式改革思考
医学教育模式直接关系到临床医学教育的目标、内容和方法。在医学科学快速发展的大趋势下，医学院校要想培养出能够适应当前医疗环境的专业医务人员，就必须突破传统，找准方向，抓住特色，锐意改革。PBL教学法克服了传统医学教育的弊端，是经过国内外众多实践检验的新型教学方法。但目前在我国医学教育领域中的应用尚处于起步阶段，缺乏成功经验，需要不断实践和改进。
2.1医学教育模式改革的目标
在现代医学模式下，高校对医学生培养的目标也在不断更新。作为一名合格的医务人员，不仅需要具备扎实的医学专业知识，更要有丰富的人文医学和社会科学知识，即不仅要具备专业的医术技能，还要拥有医学人文关怀精神和能力，做一个全面的高级医学人才。因此，各医学院校在教育模式改革的过程中，要将学校自身优势与PBL教学模式中的精华部分相结合，在加强学生医学专业知识教育的同时，也要注重学生道德修养、人文关怀等方面的培养和教育，培养医学生医学基础理论知识的同时，提升他们的团队协作和沟通能力，培养他们自主学习的良好习惯。
2.2医学教育模式改革的总体设计
一直以来，我国的学校教育都采取传统的教学模式，这就使得学生的自学能力很差。在今后的改革中，应致力于将PBL与传统教学方法相结合来弥补这一缺陷。在基础教学阶段，仍然需要坚持传统的教育模式，通过课堂讲授使学生们打下扎实的理论基础，而在临床教学阶段，可以借鉴PBL的成功做法，使学生通过一些临床案例模拟、讨论等方式，将理论与实践相结合，培养他们的辩证思维能力和团队协作能力。同时，对医学生的培养需要分为基础、临床、实习三个阶段，在每个阶段的实施过程中，教师都应该注意加大相关课程和教学内容间的交叉融合，使学生能够逐步融入到PBL的教学模式中去，达成教学目标。尤其是在临床实践阶段，带教教师应结合自己的行医经历，给予学生实践指导，通过模拟医生和小组病例讨论等方式，将理论与临床问题紧密结合，使学生学到的理论能够在实践中融会贯通。
2.3医学教育模式改革应注意的问题
1.1基于网络PBL教学法的特点基于网络的PBL教学法具有以下特点：（1）教学资源共享，且来源广泛，师生可利用互联网涉猎不同学校的多媒体资源库、教学软件等；（2）教学时间和空间灵活，师生间可实现跨地域、跨时间沟通[5]；（3）教育对象多元化，师生共同学习分享新知识、新动态，解决问题；（4）学生可快速获取并处理信息、交流新知识，提升自主学习能力；（5）采用多元化教育形式，通过多媒体技术传递文本、影像、声音、视频信息，将真实世界与虚拟现实相结合[6]；（6）直观性与可模仿性强，有助于提高学生动手能力。
1.2基于网络PBL教学法在中药药剂学教学中应用的优势与传统中药药剂学教学模式相比，基于网络PBL教学法是“以中药药剂学问题为向导”，利用网络资源信息量大、操作灵活、多项互动、交互性强、信息反馈及时高效等多种优势，鼓励学生通过网络资源自主探究和合作来解决问题，从而全面快速地获取知识。不仅为基于问题的教学活动提供了全新的学习资源，还弥补了传统教学模式耗时长、投入精力大、获取信息不全面的缺陷。基于网络PBL教学法与实际紧密结合，提供逼真的问题情境，而中药药剂学大多数问题都与实践紧密相关，大多数学生在日常生活中都曾接触过多种制剂，如颗粒剂、糖浆剂、片剂、丸剂等。但使用时可能会存在很多疑问，如相同药物为何制成不同剂型，糖浆剂与颗粒剂作用效果有何差异，中药注射剂是否会发生不良反应等。学生带着生活中遇到的疑问去学习，学习兴趣自然会提高。
2基于网络PBL教学法在中药药剂学教学中的实施
基于网络PBL教学法在中药药剂学教学中的具体实施主要分为以下几个步骤：（1）课前准备：①教师设置问题情境，确定学习任务，并通过网络发给学生；②学生分组合作，通过各种网络资源分析问题，组织答案。（2）课堂交流：课堂小组讨论交流，并通过多媒体展示成果，最后教师总结补充。（3）课后总结：小组互相评价反思，记录新知识，教师点评。
2.1课前准备实施基于网络PBL教学法课前准备时，需在校园网络上建立师生共享网页[7]。教师根据教学大纲选择适合教学实施的生产案例，提前半个月在共享网页，案例需将基础理论与生产实践紧密联系，以实用为主，包含2~3个引导性问题，教学目标明确，要求学生上课前自行通过网络平台查找资料，互相讨论，初步找出问题答案并提出质疑。以“片剂”章节学习为例，教师将有关片剂种类、辅料、制备工艺等相关问题情境发给学生。学生在教师给出问题情境基础上总结知识点，寻找片剂相关知识，了解片剂制作流程，小组成员间相互交流汇总知识点并制作课件。此外，教师将相关多媒体课件、课后练习题、药厂设施图片及中药制剂生产相关视频上传共享，并设立知识论坛及留言板，添加与本章节内容相关的电子图书馆、知名大学教研室等辅助资源的链接。
2.2课堂交流基于网络PBL教学法在课堂具体实施时，各小组学生利用各种形式报告自己分析、解决问题的过程以及总结的知识点（可采用口头讲述、图片影像展示等方式），最后利用本组制作的课件给大家讲授。教师引导讨论，师生共同总结评价，理清本章知识脉络及对重、难点的理解。对于课程中的制药操作流程，可通过照片、视频等展示给学生，使其理解工作原理和生产过程。例如注射剂灌封，教师可按顺序展示灌封操作照片，或以视频形式展示，让学生更好地理解注射剂灌封操作及要求[8]。如此一来，学生对相关知识会有更深的理解与认识。
2.3课后总结通过网络环境下的自主学习，大部分学生对中药药剂学相关知识有了系统了解。为了考查学生所学，小组之间互相进行知识提问，回答内容要求有一定的条理性，有一定的深度，由教师对讨论结果作出评论，并由此引出需要掌握的重点内容，引导学生有意识地反思解决问题的过程，帮助他们理解和概括新知识的应用情境；同时教师也对自主学习与合作性问题解决活动进行反思，以期在今后的教学中加以改进。
3总结
在我国传统的口腔修复学实训教学中，主要是带教老师讲解理论知识及示教为主，然后学生按示教进行实操等方式进行教学，在其中，学生是作为被引导者的身份，由于受到教师自身水平和教学时间的限制，教师与学生之间很难实现一个双向的流通渠道[2]。因此很多知识对于学生而言，仅仅是存在于课堂之上，而课后如果不及时进行复习就会很快忘记。而PBL教学法在教学中采取学生自己发现问题并解决问题的策略，每个人能够积极的参与到整个课程的教学中来，可以和教师以及学生进行亲密的互动，并且有机会进行临床实践，通过以上种种方式锻炼了学生独立思考问题和发现问题的能力，并且锻炼了学生临床实践的操作，加强了相关理论知识的理解。PBL的教学提供给学生的是一个更加宽松和自由的学习环境，通过和小组成员不断的交流，可以促进个人成长，可以培养学生各方面的综合能力，这些不仅能够为学生的学习创造良好的基础，并且能够使得学生建立健全一个更加优秀的人格和品质，这将使得学生终生受益[1]。
2、PBL教学存在的一些问题
尽管PBL的教学法的应用能够为口腔医学专业学生培养各方面的能力创造基础，对于学习是十分有益的，但是它也还是存在着一些无法避免问题的。在PBL教学法中，教师能够培养好学生的综合能力，但是这却是需要大量的时间和精力投入作为基础的，在教师布置好一个课题之后，学生首先要了解这个课题的意义是什么，然后要寻找到相关的理论知识和实践案例，而且学生还要应付在临床实践中可能会出现的一些问题，这些问题的解决也是要花费很长时间去完成的，因此PBL教学法所需要花费的时间要远远高于传统教学方法，但是在目前的教学情况下，专业课的课时已经是非常紧张，很难满足按照PBL的要求实行大面积全覆盖的教学[6]。PBL教学法的推广，依赖于良好的教学环境。首先要面对的第一个问题就是教师素质和队伍建设的问题。教师必须具备扎实充足的专业知识和技能，要求我们在教学中投入大量的时间和精力，去对授课中的细节进行充分的考虑，并且要做好学生可能会面临困难的准备以及如何帮助和引导学生解决问题，但是在当前我国的口腔医学教学环境中，教师队伍建设的不够强大也给PBL进一步的推广制造了阻力。如果要想大范围的展开PBL教学法，在教师资源的问题上，也将面临着很大的短缺，并且会加大学校的财政压力。其次，PBL倡导的是一种自主学习的理念，要求学生能够进行自我的良好控制和规范，学习增添动力。但是在我国现在的教育体制下培养出来的学生，存在着很明显的学习能力不足的问题，据调查，很多学生认为学习的主要障碍来自于自主学习能力的不足。而在PBL教学法中，却是对学生自主学习能力的一种挑战，学生将如何提高自己去应对这种挑战也是我们面临和需要解决的一个问题。此外，PBL教学法需要学生自主的进行查阅资料，然后发现问题和解决问题，但是现在的很多院校还没有足够的硬件设施和软件条件，不能够给广大的学生提供充足的图书馆资源和电子资源。综合所诉我们可以看出，虽然PBL教学法的优势非常明显，但是目前还没有大范围的展开是有着自身原因的。不论是从教师素质还是学生接受能力和学校财力方面来说，都是一个严峻的挑战，因此，PBL教学法的推广在我国口腔修复学的教学上还有很长的一段路需要走，但是我们也不能够被这些问题给吓退，还是要在不断前进中创造实现口腔修复学教学PBL全覆盖的可能。
3、总结
结合了PBL和Sandwich教学法的应用，不单是基于教师对教学内容、教学目的的掌握，更需要提前与学生进行互动。教师在教学实践中建立QQ群，搭建起师生之间的互动网络平台。教师通过网络帮助学生对理论课内容进行简单的复习，对实验课的解剖操作步骤进行预习。与PBL教学法中病例为先导的教学理念结合起来，上传相关病例，引导学生分析病例，增加局解实验教学与临床的密切程度，有利于培养医学生的临床思维能力。还可以上传一些局解与其他学科的交叉内容，这种方式为Sandwich教学法建立了完整的知识体系，可以促进小组讨论顺利进行。如在本节实验课之前，利用网络复习理论课内容，预习甲状腺解剖操作步骤和注意事项等内容。上传甲状腺体检、甲状腺手术的相关视频，以及甲状腺功能亢进病人的病例，发送甲状腺生理功能和国内外医学网站有关甲状腺讲解的链接，随时和学生在网上进行互动交流。
2巧妙设计开场白
PBL和Sandwich教学法相结合教学模式的开场白，不仅要引出本次课程的内容和提出学习目标，还要让学生参与其中，体现病例为先导、教师和学生互动的特点。例如本次课程中的开场白是让学生检查自己和旁边同学的甲状腺，并提问如何辨别颈部的肿块是否为甲状腺疾病，这种方法的解剖学基础是什么?学生在检查过程中，自觉地与临床应用相结合，并且还可以促使学生在实验中重点观察甲状腺的位置和固定装置。这就要求教师在上课之前要系统学习医学诊断的相关内容，并将检查甲状腺的具体内容和手法作为备课的一部分。
3围绕问题小组讨论，教师补充问题
在利用网络进行课前复习、知识补充完善和病例阅读之后，延续PBL教学法中学生提出问题、分析问题的方式，弱化Sandwich教学法中问题完全由教师提出的方式。教师结合实验课教学的重难点，对学生提出的问题进行修改和补充。这一方式将PBL和Sandwich教学法有机结合起来，最终既培养了学生自主学习的能力，又形成了紧扣教学大纲的问题。笔者认为教师在此引导过程中，应该注意以下原则:①从实际应用的角度出发。局解是在学生具备了系统解剖学知识的基础上开展的学科，因此可以较好地和临床结合，又不至于让学生难以理解。例如可以提问为什么病人甲状腺切除术后，出现声音嘶哑的状态。这就要求学生熟练掌握甲状腺的神经支配，在观察标本的时候也应该特别注意。②设计的问题应该是开放性的，不能让学生简单的翻阅课本就找到答案。例如:甲亢病人会出现什么症状以及原因?这就要求学生在实际标本上观察甲状腺的毗邻结构，并结合生理、病理生理等学科的内容进行讨论。③提出的问题不应晦涩难懂，学生通过讨论可以得到答案，过难的问题容易挫伤学生自学的积极性。各小组的问题难度和数量相似，具有一定的独立性，使各个组能够同时完成，又不互相影响。
4分组方式多样化
（一）成立学习小组
将学生分成若干学习小组，一般每小组为6人，每组1名组长，负责该组的学习讨论工作。每组让学生分别担任会计部门的各种角色，完成从成本费用各要素费用的分配、成本预算、成本计算，直到编制成本报表这样一个会计循环的全部工作。
（二）设计并提出问题
在PBL教学法中，问题的设计和提出是关键，关系到学生的学习效果和教学过程。在授课之前，教师将案例发给学生，学生根据教师给定的问题，先复习教材，查阅资料。教师在其中设置不同的问题，学生在遇到问题时可以相互讨论，共同解决问题。讨论过程中，强调学生充分发言，教师引导启发，对关键问题及时提示，这样不仅有利于学生更好地掌握和巩固所学内容，而且增强又提高学生的实际操作能力。例如，学生做品种法成本核算案例中的原材料费用的分配时，教师将准备好的案例发给学生，然后教师提出问题：怎样对不同用途，不同使用部门领用的原材料进行汇总？汇总后采用哪种方法分配材料费用？接着，让学生分组讨论，形成解决方案。如果仍有学生存在疑问，教师就可以加以启发。各小组按照角色分工以及小组成员合作的形式，按照确定好的程序和步骤进行工作，完成原材料费用的分配。
（三）成果展示和教师评价
各小组派一名代表对其成果进行展示说明，展示后，小组之间可以相互提问，指出问题。这一过程不仅加大学生之间的交流，而且还可以使其有自我实现的成就感，进而激发学生学习的兴趣。最后，教师对每小组的展示、成员的参与和解决问的程度进行评价。
二、PBL教学法的优势
成本会计实践课程采用PBL教学模式，使实践教学过程以学生为主体，激发学生学习兴趣，该教学法具有如下优势：
（一）学习主动性加强
在PBL教学法实施过程中，学生需要利用各种方法和途径解决老师提出的问题，解决问题的过程也是学生学习的过程，同时调动了学生学习的主动性。
（二）知识内容巩固加深
学生在成本会计实践课上，不仅学会了成本如何计算的程序和方法，同时还巩固了所学相关专业课程的知识。
（三）加强学习的针对性
以问题为基础的学习模式使学生有更多的机会得到教师面对面的详细指导和帮助，不仅促进了师生间的相互沟通和了解，还能让老师发现学生真正存在的疑难问题，使教学内容更有针对性。
三、应注意的问题
（一）设置合适的问题
如何选择问题、设置问题才能让学生掌握成本计算方法成为PBL教学能否成功的关键。这也对指导教师提出了更高的要求。教师不仅要对课程的整个知识结构掌握扎实，同时还要具备严谨的思维能力。教师提出的问题要难易适中，不能涵盖过多内容，也不能过于简单，要使学生可以直接解决问题或带着问题查找资料，找到解决方案，保证学生完成任务。
（二）教师参与讨论
教师设置的问题发给学生后，组内要对遇到的问题进行讨论，小组成员可以合作，也可以自行解决问题，但是可能有些问题，学生无法解决，这就要求教师再参与讨论，将学生不理解、困惑的内容，或者是在工作岗位上可能遇到的问题进行详细的讲解，这样学生不仅能更快地解决问题同时也能全面的掌握成本计算的程序和方法，在以后的工作岗位上可以熟练地应用品种法计算各种产品的生产成本。
（三）要做到因材施教
在教学实施的过程中，教师要做到因材施教，每个学生的接受能力不一样，不要将注意力全部集中到基础好的学生，同时也要关注基础薄弱、接受能力差的学生，要在合适的时间选择合适的问题让他们回答并给予鼓励，提高他们学习的兴趣和信心。
（四）各小组可能更关心的只是本小组的工作进展和问题解决的过程，对于其他小组的研究问题和问题解决的过程关注较少。
（五）在PBL的实践中,有的小组成员存在惰性，很少参与到讨论和实训中。
（六）PBL教学法虽然可以提高学生学习的主动性、活跃课堂，但是也只能作为一种辅助的教学方法在相应的章节采用，传统教学方法仍占主导地位。
四、总结
（1）普通外科学专业性强，名词繁多，信息量大，虽然学生对临床课程兴趣较浓，但传统的教学方式中学生处于被动接受的状态，参与意愿不高，对教师指导依赖程度大；
（2）临床病例涉及内容广，如颈部、乳腺、腹部等部位，不同部分独立性较强，但在水电酸碱平衡失调、器官功能不全、术前术后处理等方面有共性；
（3）教学和临床脱轨,教材各章节编排缺乏有机联系，学生最初接触时会感到难度较大，从而对普通外科专科知识的学习产生畏惧心理，一定程度上影响了学生学习的积极性和主动性，无法为下一步临床实习打下坚实的基础。
2、PBL在普通外科学教学中的实施
带教老师根据教学大纲、教学内容选取具有代表性的病例，在授课前一周发给学生，要求从病因、机制、临床诊断、治疗与预防等方面去思考。以学习小组为单位，利用学校图书馆书籍资料、数据库和网络资源，查询相关资料，在充分讨论的基础上解答问题。最后由授课教师对内容进行点评，有针对性地讲解存在的共性问题，总结出需掌握的知识点，进一步强化本次课程的基本内容及学习要点。课程结束后进行测试，包括基础知识、病例分析等。具体选择病例时，要掌握以下原则：
（1）选取普通外科的常见和多发病例；
（2）病例设计不能太过复杂，学生运用已学知识能够基本诊断；
（3）每一个病例尽量向学生指明可供参考的书目，避免学生查阅资料太困难而逐渐失去兴趣和信心。例如急性胰腺炎和肠梗阻是普外科教学的重点，是较为合适PBL教学的病案。
3、PBL应用于普通外科学教学中的优势
（1）学生通过独立收集资料，分析问题，发挥了自己的主观能动性，提高了学生获取、甄选、评价信息的能力，锻炼了学生的组织和协调能力；
（2）教师为了完成教学任务，必须提前准备病例资料，阅读大量文献，熟悉相关学科知识。促进了教师对本专业医学知识的复习和再提高；
（3）同时通过与学生间的教学互动锻炼了交际能力、应变能力、逻辑思维能力及概括总结能力。
4、PBL应用于普通外科学教学中的问题
（1）受传统教学模式的影响,学生养成了被动接受知识的习惯，对PBL教学法不适应，过分依赖教师最后的学结而不主动参与学习；
（2）PBL教学法中教师的工作量较传统教学法大，花费时间多；
（3）欠缺能够胜任PBL教学的老师。
5、讨论
1.PBL教学法突出能力和综合素质培养，符合现代职业教育要求。传统教学法以教师为主，倡导教师讲学生听，实施满堂“填鸭式”灌输。学生在理论考试中，往往通过“死记”课本或题库答案取得好成绩，在操作考核中通过熟练模仿教师的“标准”动作得到高分。这种被动式学习的结果是将学生培养成简单的操作工，忽视了其综合能力的培养，导致社会需求与学校培养之间的差距，背离了高等职业教育的人才培养目标。必须改变传统教学法，构建适合工学结合模式下能力本位的教学法。PBL（ProblemBasedLearning）教学法是美国神经病学教授Barrow于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创的，我国于20世纪90年代将其引入护理教育，目前已广泛用于研究生、本科、专科教育，但在工学结合模式下开展PBL教学法在国内尚未有报道。PBL是以问题为中心的教学法，以学生为主体，学习小组为单位，教师起引导作用，在设定的教学情境下通过提出问题-建立假设-收集资料-论证假设-总结等，培养学生主动学习、团队合作、分析问题和解决问题的能力。由于该法将学生置于临床情境中，将临床实践与课堂教学融为一体，激发学生学习兴趣，不仅提高了学生创新能力和评判性思维，而且培养了学生的临床思维，有利于学生综合能力的提升。因此，在护理高职教育中改变传统教学法，开展PBL教学是人才培养目标的要求，是教学改革和发展的需求。
2.院校合作办学为PBL的实施提供临床资源。PBL教学法实施的背景是在一定的教学情境下，在学校教学中由教师根据教学内容组织学生利用校内仿真的实训基地模拟临床情境，编制病例，提出问题。此方法由于受人员、用物、资源以及环境的限制，并不能完全反映临床真实情况，往往达不到甚至偏离教学预期目标。工学结合模式下的PBL教学法，首先由教师根据教学目标选择临床典型病例，设置一系列情景问题。护生以小组为单位在真实的医疗环境中，面对真实的病人、真实的家属以及医护人员通过收集资料、查阅资料、积极思考、小组讨论，共同分析问题并解决问题，然后小组汇报本组成果，其他组成员讨论或提出补充意见，在讨论和争议中，又会出现新的质疑、新的问题，使护生不断深入研讨，直到问题完全解决，最后教师归纳总结并对各组护生的表现进行点评和评价。这种教学法直接将课堂搬到临床，将标准病人变成真实患者，将护生变成“护士”，促进临床与教学的零距离。因此，在院校合作办学中开展PBL有先天的背景优势。
二、PBL教学法在工学结合人才培养模式下的应用
1.依据人才培养目标，制订教学计划。我院邀请专业核心课程负责人与盐城市3家三级医院的临床带教教师、护士长、护理骨干人员以及行业专家，根据护理专业人才培养目标，结合各临床护理岗位的工作任务，参照职业能力标准，共同讨论和制定PBL教学计划和教学内容。临床护理岗位主要包括五大岗位群，即门诊岗位群、病区岗位群、手术室岗位群、产科及产房岗位群、急诊中心及ICU岗位群。教学内容宜选取临床常见疾病的护理，由于临床病种受时间、地区、气候、环境、种族、性别、经济文化等因素影响，因此在制订计划时需结合医院的实际病种发病率选择教学内容。为制订出适应临床背景的PBL教学法的教学计划，需将原有授课顺序予以重新规划，使之最终形成与护理工作岗位配套的模块实施授课。为使计划的可操作性强，应将措施细化到每天，以“外科护理”骨科病人护理教学为例，首先教师结合临床现有骨科常见病类型，确定护生见习和跟踪的病例；第1天，教师介绍骨科护理岗位的特点以及学习任务，围绕病例，提出情景问题；第2～4天，护生5人/组，每组跟踪一个病例，组长分工，完成资料收集、分析、讨论等，准备汇报；第5天，各组汇报，组间提问、讨论，根据汇报和讨论结果布置第二次见习要求和问题；第6～7天，第二次见习，在上一次基础上进一步完善和补充资料、再分析、再讨论等，准备第二次汇报；第8天，第二次汇报、讨论，教师总结补充。
2.保障软硬件投入，完善教学条件。PBL教学法的实施需要有相应的场地和设备的支持。提出问题后，护生需通过查阅文献资料、小组讨论等方式分析问题、解决问题，因此，医院和学校要有丰富的教学资源保证护生信息的通畅。这些教学资源包括具有一定规模的图书馆、畅通的网络环境、便利的文献检索、配备有多媒体的教室、必要的教学器具和实验设备、良好的师资队伍以及浓郁的学术氛围等。工学结合模式下实施PBL教学法对医院的要求较高，最好为三级乙等以上的医院，具有较高的医疗水平和教学科研能力，在当地有一定的影响力。此外，学校与医院共同成立院校合作办公室，构建学院职能部门与医院之间的协调机制，明确双方的责任和义务，保障教学的顺利进行。
3.改变传统教学理念，加强师资培训。PBL教学法虽然在我国高等职业院校以及临床教学中已有开展，如万盈璐等将PBL教学法应用本科临床护理查房，李立新等在本院实习护生的护理临床教学中研究和实践PBL教学法，但在工学结合的教学中广泛实施PBL尚未有报道。工学结合的教学主要由临床兼职教师承担，其均为一线骨干护士或专科护士，工龄在5年以上，有丰富的临床知识和带教经验，但她们自身受传统教学影响，对PBL教学法尚无认识，因此实施教学前应对临床兼职教师进行系统性培训，改变传统教学理念，变灌输式教学为开放式、启发式教学。一方面，我院教学督导室和高教研究所安排影响专家对校内教师、临床教师进行PBL教学模式、教学方法的理论和实践培训，组织观看PBL常见问题处理技巧的示范录像或观摩资深导师的PBL教学过程等形式帮助导师提升控制PBL过程的能力和自我效能感；另一方面，建立教学办公室，加强教学质量的监控。
4.以“学生为本”，正确引导学生改变学习方式。学生是学习的主体，PBL教学法对学生自主学习的能力要求高，而高职学生底子薄、学习能力较差，他们从小学到高中一直接受传统教学，改变教学法会加重学生的学习负担。为此，教师的正确引导是关键。一方面，在思想上改变学生的学习理念，针对学习方法、教学模式对学生开展一系列的讲座和培训，通过多渠道、多途径如座谈会、问卷调查、网上咨询等了解学生思想，帮助学生解决困难，指导他们尽快掌握学习技巧；另一方面，在行动上预演PBL教学法，学生在校期间学习医学基础课程时，教师可根据教学内容适当采用PBL教学法，鼓励学生探究式学习。有了思想和行动的准备后，新教学法才更加可行，更易被学生接受。
5.建立客观的教学过程评价体系。PBL教学法的实施需要有相应的教学过程评价体系，促进教学质量的提高。为更科学、更全面、更及时便捷地评价和掌握学生学习效果和教师教学质量，我们分别采用3份自制量表对小组成员、组间、临床老师进行教学质量评价。临床学习评价表包括10个条目，分别从仪表、文明礼貌、学习态度、主动性、参与性、探究性、合作性、创新性、纪律性、总体评价进行评分。该表是由临床兼职教师填写，考核学生个体临床学习情况。临床课程“PCMC+PBL”模式学习评价表包括10个条目，分别从认真度、客观性、全面性、科学性、感染力、合作性、参与性、创新性、纪律性、总体评价进行评分。该表用于学生组间评价，考核小组团队学习情况，由其他小组填写。临床指导教师评价表包括10个条目，分别从教学态度、教学准备、教学方法、感染力、启发性、评价反馈、创新性、全面性、严谨性、总体评价进行评分。该表由学生填写，考核临床兼职教师教学能力。3张表格中各条目均按照优、良、中、较差、差5个等级评分，分别对应的分值为10、8、6、4、2分。评分标准90分以上为优秀，80～90分为良好，60～80为合格，低于60为不合格。
三、PBL教学法在工学结合实施过程中存在的问题及对策
1.缺乏专用的教材。虽然在我国PBL教学法已经在护理专业各层次的教育中开展，但目前国内还没有适用于PBL教学法专用的教材，高水平、有意义的问题情境是PBL教学过程中的重要步骤。医院的教学资源丰富且复杂，教师应用背景资料时需要结合教学内容花费大量时间和精力进行加工、整理，从而引出问题，因此，建议在没有专用教材的情况下，学校和医院可组成编写团队，集思广益，借助大家的智慧和力量攻克难题。
2.缺乏全面、科学的教学效果评价体系。PBL能够提高学生的综合能力和创造性思维，有助于培养学生的研讨精神，促进学生主动学习，培养学生的交流能力和团队精神。传统的理论和操作考核，形式单一且不能达到评价学生综合能力的作用，如何建立一套评价体系，以及科学的、客观的、全面的评价指标，还在研究中。
（一）关于民歌教学
简单地说，民歌，人民之歌。从古至今，无论东西南北，每一时代、地域、民族、国家；在不同的地理、气候、语言、文化、宗教的影响下，都会产生一种人类自娱、文化留传或生活实质的宣泄。他们会以不同的形色传递他们的历史、文明及热爱，而歌谣亦是其重要之一环，而社会学或大众俗称之为民歌（谣）。它和人民的社会生活有着最直接最紧密的联系，民歌是经过广泛的群众即兴编作、口头传唱而逐渐形成和发展起来的。它是无数人智慧的结晶，音乐形式具有简明朴实、平易近人、生动灵活的特点。民歌教学是一门理论与实践结合非常紧密的课程，需要学生在不断实践中去体验感受，准确地说，这是一种基于体验，从而提升演唱水平的过程。在教学过程中，往往是通过基本的技能训练，要求学生在课堂上，或是在课后不断练习中，意会民歌学习所必须的理论基础，而后依据自己的理解，指导声乐自我训练，并通过不断实践重新架构自己的知识体系。民歌教学，是一种培养学生的民族审美观，加强对学生民族意识和民族精神的教育，对于了解、继承和发展祖国传统音乐文化，有利于提高学生的民族音乐素质。我国是个多民族的国家，民歌的种类也很多，如陕北民歌、蒙古族歌曲、藏族歌曲，有些民歌是来源于少数民族语言的唱法，具有原生态的特点；有些民歌则是基于普通话的基础上，借用地方方言的语言特点来进行演唱的。
（二）民族音乐教学法
民族音乐教学几乎都是围绕着解决开喉咙、呼吸、喉头等技术问题来进行的，这种传统的教学方法，对于技术化的训练，目标很明确，步骤很清晰。整个过程，就是教师描述自己的演唱体会，然后把这种感受传授给自己的学生。应当说，在民歌语言的韵味和把握上，原始的民歌传授方法，实际上是民间艺人口头创作，口耳相传，是一种口传心授式的传承方式。而在现代的民歌教学中，这种方式有着明显的制约性，口传心授已经无法满足现代民歌教学的要求，那么在现代的民歌教学中，如何利用新的教学方法，利用新媒体来寻求帮助，寻找所演唱民歌发源地的地道的语气和语感，有助于当前民歌教学。同时，教师也应当要掌握各地民歌语言的规律和特点。
（三）PBL情境声乐教学法
PBL最早的应用是20世纪50年代中期起源于美国的精神病学教授Bar-rows1969年他在加拿大MCMaster医科大学首创，之后经过不断精炼与实践探求，在解剖学、药理学、生理学等得到广泛应用，PBL模式也应用于其他教育领域，如商业教育、建筑教育、工程教育等。应该说，PBL的核心思想是一个以学生为中心利用知识和技能解决实际问题，从而达到熟练掌握一门领域的学习过程。PBL情境声乐教学法，实际上正是借用了PBL的核心思想，针对每个学生的特点进行服务，在理论学习和日常训练声乐技巧的条件下，通过情境训练引导，提升学生歌唱技巧，同时规避了学生“千人一面”的态势，尽可能使学生形成自己的歌唱风格。总的说来，PBL情境声乐教学法就是在传统教学过程的基础上，注重塑造学生的民歌语言个性，并强化学生对歌曲风格的表现力，引导学生在音乐意识中的觉醒，依靠声乐技能的语言训练，加深情感投入，并强化学生对于舞台表现力的自我感受。教师通过营造各类音乐语言情境教学，与学生展开互动，从而使学生直接感知音乐，借由多层次反馈，逐步实现从自然状态转换到训练状态并再次回归到自然状态的转换，并在实践中剥离教师强烈个人风格对学生的影响。
二、PBL情境声乐教学法在学习民歌语言中的辅助作用
（一）PBL情境民歌语言教学法的特点
PBL情境民歌语言教学法，实际上并非独立存在的，而是基于传统民歌教学方法之上的创新方法。实际上，在民歌教学中，地方语言韵味和方言的问题，一直是难以解决的，汉族教师很难能够教授少数民族歌曲，对于各地域风格特征的把握也有一定的困难，仅仅在普通话教学和非方言创作型现代民歌中有教学优势。当今民族歌曲内容包括汉族传统民歌、古曲类民歌，少数民族歌曲，以及近现代创作型民歌。每个类别的演唱方式都有自己的特点，如古曲类偏重于吟诵式的，少数民族歌曲需要了解地域性方言，与传统的民歌教学方法相比，PBL情境民歌语言教学方法为学生打开更多的渠道去了解各类民歌的语言。PBL民歌教学更加注重学生的自我发展，也更加重视对学生个性的塑造。
（二）PBL情境民歌教学法对学习民歌语言的辅助作用
1.地方民歌语言教学
民歌语言具有鲜明的地域性特点，以陕北民歌为例。陕北民歌具有强烈的语音修饰特点，借用衬字、叠字，运用和谐韵脚，自然地运用洪音和细音。所选取的词语念起来顺口，听起来悦耳，记起来也容易，在形式为内容服务的原则下，讲求歌词的韵律美是十分必要的。歌词的声音和意义是不能强制分开的，有时候意义在声音上见出，要比习惯上的联想见出更加微妙，讲究声律是行文最重要的功夫。在陕北民歌中，有大量的衬字使用，如对坝坝，白脸脸，如圆个溜溜、蓝个英英、那个，等等。这些文字的使用增强了民歌的地域性特点和艺术感染力。在江南民歌中，比如《茉莉花》，其中的一段唱词“好一朵茉莉花，满园花开香也香不过它，我有心采一朵戴，又怕看花的人儿将我骂”，其中，“满园花开”就要唱做“满YU花KEI”，“香也香不过它”就要唱作“香也香不GE它”，“我有心采一朵戴”就要唱作“MUYUXICEI一朵DEI”，这里包含了平卷舌的运用，以及江浙地方语言的韵味和特点。在进行民族唱法的学习时，特别是针对一些地方色彩浓厚，地域性特点强烈的歌曲，如《想亲亲》、《下四川》等类型的歌曲，要求演唱者要用地道的语言去演绎表达作品。
2.古曲类民歌教学
