时间：2023-04-06 18:48:04
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一、药品管理的原则
1.金额管理、数量统计、实耗实销
以往医院药品实行“数量统计、出库报销、月末盘点做消耗”,不能真实地反映医院资产的情况,造成了资产的流失。随着医疗制度改革的细致深入和医院会计制度的出台,医院要按规定实行“金额管理,数量统计,实耗实销”的管理办法。药房为记录药品的收发结存情况,必须制定一整套账表单据如库存药品明细账、本月药品消耗汇总表、本月领用药品汇总表、盘点清册等报到财务部门,月底对全部库存药品进行盘点,看与账面金额是否相符。这样做改变了以往以领代报、以存代销的局面,可以真实地反映药品进、销、存的动态情况,真实地反映医院资产的结存情况,符合医院制度的改革。
2.计划采购、定额管理、合理使用、加速周转、保证供应
医院应根据保证医疗活动的实际需要及市场供应情况确定合理的药品储备定额,实行计划采购,及时供应。库存药品的增多会增加流动资金的占用,形成严重浪费,因此必须严格核定库存定额,方便资金的运作。
3.药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续
药品的购入和领用必须建立健全出、入库手续,药库与药房应定期进行盘点,保证月终时药房药品总账余额与各药房药品明细账的余额之和相等。财会部门还应及时与药库、各药房的明细账及实物进行核对,定期对账,实地盘点,做到账账相符、账实相符、账卡相符。对盘盈、盘亏的药品要在盘点清册中反映,并要查明原因,按规定及时进行账务处理,充分发挥财务人员在物资清查中的作用。
4.药品零库存管理
药品“零库存”管理可使库存压缩到最低限度,所需采购的品种和数量都相应减少,从而减少因库存量大而占用较多的资金。可以利用严格的数量管理来掌控药品需求的变动,保持最小的库存数量,通过少量、多次地药品流动来代替在库房存放药品。
二、药品的计价原则及核算方法
按药品的供销流程,可将药品划分为药库药品和药房药品。药库药品是药品的储备阶段,它主要核算药品的计划采购、验收入库、保管发放的全过程;药房药品是药品的销售阶段,它主要核算药品从药库领入、销售、保管等的全部经营过程;根据销售存放地点的不同,又可分为住院药房药品、门诊药房药品。按药品的性质,可将药品分为西药、中成药和中草药。
1.药品的计价原则
医院药品凭发票提供的价格结算货款,并按规定零售价和进销差价处理。药品价格不包括为采购、运输、保管这些药品而支付的各种费用。库存的中草药在保管中发生的挑选、晾晒费用，以及由此而造成数量减少的损失费用不计入药品价格。医院应严格执行国家对药品作价的规定并公示,药品价格公示的内容包括:药品通用名称、商品名称、剂型、规格、计价单位、价格、生产厂家、主要的中药饮片产地等有关情况,并应明示是否列为国家基本医疗保险药品目录的药品。对实行政府定价的药品,还应公示其零售价格的实际销售价格。
2.药品会计核算办法
医院财务制度规定医院药库药品的入库、出库、结存和药房药品的领进、销售和结存统一按零售价计价。购入药品时:借记:“药品——药库药品”,贷记:“银行存款”,贷记:“药品进销差价”;药房领用药品时:借记:“药品——药房药品”,贷记:“药品——药库药品”;月末结转销售药品成本时,会计根据药品累计销售额及综合差价率或综合加成率计算销售药品成本和实现的进销差价。以药品成本借记:“药品支出——药品费”,以零售价贷记:“药品——药房药品”,差额借记:“药品进销差价”。计算药品销售成本的方法通常有两种。
(1)按药品综合加成率计算
药品综合加成率=药品进销差价期末余额/(药品期末余额-药品进销差价期末余额)×100%
药品销售成本=当期药品销售额/(1+综合加成率)
(2)按药品综合差价率计算
药品综合差价率=本月药品进销差价期末余额/本月药品期末余额×100%
药品销售成本=当期药品销售额(1-综合差价率)
为整顿药品流通秩序,遏制药品购销中的不正之风,降低药价,医院应实行药品招投标采购。通过招投标、评标、定标来确定中标单位和中标价格。根据药品的中标价格及招标药品零售价格核算中标药品的进、销价格,月末结转中标药品成本,零售价与中标价的差额计入药品进销差价。
3.药品的价格调整
如遇药品价格变动进行调整,在会计核算时必须认真处理由于药品价格的上下波动对医院资金形成的增减。医院调整药品价格,应由药品管理部门根据调价文件,先清点调价药品的库存数并编制“药品调价表”凭证以备核算。目前,《医院会计制度》规定,药品价格上调,以上调价格借记:“药品——药库药品”,贷记:“药品进销差价”;药品价格下调,以下调价格借记:“药品进销差价”,贷记:“药品——药库药品”。
三、医院药品管理效果的考核
对医院药品管理效果的考核,可通过资金平均占用额及资金周转速度来进行评价。
年度药品资金平均占用额=月度占用额之和×12
药品资金周转次数=全年药品销售成本/年度药品资金平均占用额
一、财务管理理论结构的系统要素
构成财务管理理论结构的系统要素，必须能够简明、客观、系统地反映财务管理实践活动的各个方面，主要包括：①什么是财务与财务管理；②财务管理是如何产生的；③财务管理的目标是什么；④财务管理管什么；⑤如何实现财务管理的目标。这五类问题可以由财务管理的本质、假设、目标、要素、程序和这五个基本理论要素来回答。
1．人们对于财务本质的认识，长期以来形成了三大主流观点：“资金运动论”将财务的本质界定为资金运动的过程和结果；“财务关系论”认为财务的本质是资金运动过程所反映的人与人之间的关系；“资金运动和财务关系论”把前两个观点结合起来，认为财务的本质是在生产经营过程中所形成的经济关系。笔者认为，财务包括财务活动的组织与财务关系的处理，其本质是对本金投入产出活动的组织及其所形成财务关系的处理，但财务关系以财务活动为载体。财务管理是企业为实现既定目标，对生产过程中所需资金的筹集、使用、分配，以及贯穿于全过程的预测、决策、计划、、控制进行全面管理的活动，其核心是对资金及其运动进行有效管理，其本质是一种理。经济学特别是微观经济学是其基础理论指导，学是其思想指导，管是其方法论指导。因此本文研究财务管理侧重于财务活动的组织，即财务管理活动方面的研究，以此建立理论体系。
2．财务管理假设说明财务管理的发展基础和产生原因，它是联系财务管理的本质、目标、要素、程序和方法等理论要素的中介。财务管理假设是人们进行财务管理理论演绎的前提，是由若干独立假设共同组成的连贯一致的体系，这个体系应该符合合理性、独立性、非矛盾性、可检验性等条件。它可按财务管理的空间、时间、环境、行为来构建，包括财务管理主体假设、持续经营假设、有效市场假设和理性理财假设四个一级假设。每个一级假设又可派生一个或多个二级、三级假设，从而形成一个有机的财务假设体系。
财务管理主体假设指财务管理工作应限制在每一个经济上和经营上具有独立性的组织之内，它明确了财务管理工作的空间范围，由它可以推导出法人理财主体假设和自主理财假设。持续经营假设指财务管理的主体是持续存在能执行其预计经济活动，除非有证据表明企业将破产或倒闭，否则，应假定企业在可以预见的将来会持续经营下去。由此可派生出理财分期假设。有效市场假设指财务管理活动所依据的金融市场是健全和有效的。在有效的资本市场上，企业需要资金时，能以合理的价格筹集所需资金，企业有闲置资金时，能找到有效的投资方式，企业能从有效市场上获取有用的经济信息。有效市场假设可以派生出的假设是市场公平假设。理性理财假设指财务管理工作者的行为是理性的经济行为，是以追求最大合理效用为目的的。表现在财务决策时，能够权衡收益与成本、收益与风险，从多个备选方案中选择最佳方案，并在方案执行时予以分析和控制，以期最大限度地实现财务管理目标。由它可以推导出资金增值假设、风险厌恶假设和资金再投资假设。
3．财务管理目标说明进行财务管理实践活动所要达到的目的或结果，它是财务管理工作的出发点和归宿。财务管理作为企业管理的组成部分，它的目标从属于企业管理的目标。企业管理的基本目标是提高经济效益，追求经济效益最大化，因此财务管理目标应是提高经济效益或经济效益最大化。但是，提高经济效益或经济效益最大化，作为一种定性要求，缺乏可操作性，不能对其进行计量，需要借助一定的经济指标加以表现。在财务管理的理论和实践中，先后出现的有代表性的具体指标有利润最大化、每股收益最大化、股东财富最大化或企业价值最大化。利润最大化在我国和西方都是流行甚广的观点，但由于它没有反映收益与投入资本的关系，因而不能科学地说明企业经济效益水平的高低，不便于在不同时期、不同企业间进行比较。每股收益最大化是指在一定时间内单位股本所获收益额，它体现了收益与资本投入之间的关系，但未能体现资本投入所面临的风险，因而它也具有局限性。财务管理的目标最后发展为股东财富最大化或企业价值最大化。股东财富最大化或企业价值最大化指标考虑了取得报酬的时间并用货币的时间价值原理进行计量，考虑了风险与报酬的关系和收益与资本投入的关系，是经济发展导致企业经营模式演化的结果，也是财务理论研究逻辑推理的结果，因而它得到了财务管理理论研究者和实务工作者的一致认同。
4．财务管理要素是回答财务管理管什么的问题，也就是解决财务管理工作的问题。财务管理要素是对财务管理对象按经济性质和内容进行的科学分类，财务管理的对象是企业的资金运动，划分为融资、投资和分配三大要素。融资是解决如何取得企业所需要的资金，包括向谁、在什么时候、融通多少资金的问题。企业的资本包括债务资本和权益资本，融资管理也就是对负债和所有者权益的管理。投资是指以收回现金并取得收益为目的而发生的现金流出。企业融资所得款项投资于不同的资产，在形态上表现为首先对固定资产投资，继而对流动资产投资、对金融资产投资、对外投资和对无形资产投资。因此，投资管理实际上是对“资产”这一要素的管理。分配是指在企业利润中，有多少用于企业扩大再生产，有多少分配给不同的利益相关者。分配的基础是利润，而利润是收入与成本费用配比后的结果。因此，分配管理实际上是对收入、费用、利润三个动态会计要素的管理。
5．财务管理的程序和方法，是解决如何实现财务管理目标的问题，是指在财务管理实践中为了实现财务管理目标、规范财务管理活动、履行财务管理职能，而应具备的程序和运用的方法技术。财务管理的程序是财务管理过程中相互配合、紧密联系、有序的管理环节，包括预测、决策、计划、分析、控制五个环节。其中，决策是最重要的环节，包括融资决策、投资决策、分配决策三大内容。财务管理的方法指在财务管理的程序中采用的具体方法和技术，包括财务组织方法、财务预测方法、财务决策方法、财务预算和计划方法、财务分析方法和财务控制、监督、激励方法。
二、财务管理结构的构建
[摘要]目的：评价扩张血管药物治疗心肌梗死的临床疗效。方法：对我院2005年9月～2008年3月采用扩张血管药物治疗心肌梗死的150例患者的临床资料进行回顾分析。结果：患者经过治疗后，总有效率为86.7%，5例治疗后死亡。结论：从血管扩张药物的药理作用和临床应用来看，扩血管药物是治疗心肌梗死的一种有效药物。
[关键词]扩张血管药物；心肌梗死；硝酸甘油
心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉闭塞、血流中断、血供急剧减少或中断，使缺血心肌发生严重持久缺血、坏死，如抢救不及时，可发生严重的心律失常，甚至心脏破裂而危及生命。目前，由于心肌梗死的发病率逐年上升，在治疗上以再灌注治疗为主，其中包括药物及经皮冠状动脉介入术(PCI)，由于PCI只能在有条件的医院开展，同时费用较高，故药物治疗仍为首选。现将我科2005年9月～2008年3月采用扩张血管药物——硝酸甘油注射液治疗150例心肌梗死的临床资料介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组150例患者中，男100例，女50例；年龄30～80岁，中位年龄56.5岁；既往有高血压史80例，冠心病史70例，糖尿病史20例；全部心电图确诊为急性心肌梗死，前壁80例，前间壁50例，下壁20例；发病最长时间20～30h，最短2h。以上病例诊断标准按《内科医师临床与晋级指导》急性心肌梗死诊断，无使用扩张血管药物禁忌证者。所有病例抢救时间均不低于5h。
1.2治疗方法
所有患者在应用抗生素、氨茶碱、激素、强心利尿、吸氧、扩冠、营养心肌、纠正酸碱失调的综合治疗基础上，应用扩张血管药物治疗。硝酸甘油注射液20～40mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml，8～10滴/min，每日1次，静滴，维持5～7d。在发作时舌下含服硝酸甘油片剂。如用硝酸甘油静滴时血压偏低，可加多巴胺注射液10～20mg与硝酸甘油同时静滴。
1.3疗效标准
治愈：急性心肌梗死的症状和体征基本消失，抬高的ST-T段基本恢复正常，坏死性Q波持续存在。显效：急性心肌梗死症状和体征基本消失，起始部至弓背向上抬高的ST波段逐渐下降至基线，T波向下倒置，坏死性的Q波。有效：急性心肌梗死心前区疼痛缓解，心电图无好转。无效：心前区疼痛较前无减轻，心电图无明显变化。
2结果
经过治疗后，治愈80例，显效50例，有效15例，无效5例，总有效率为86.7%。无效5例在治疗后死亡，其中，死于猝死3例，脑出血心力衰竭2例。
3讨论
心肌梗死是在冠脉病变的基础上发生的。从病因看，现代人心理压力过大，多致肝郁气滞、气郁化火。这类患者平素急躁易怒，气火偏旺，灼耗阴液，加之体质多痰或吸烟、饮酒、多食肥甘厚味而生热毒或痰瘀化热久而蕴毒所致。近年来血管扩张剂的应用是心肌梗死并心力衰竭治疗上的突破性进展，多中心临床试验的结果表明，其能提高患者的存活率。心原性休克的患者是有不同程度的周围循环阻力增加，给予血管扩张剂可降低左室的射血阻抗，心排血量得以增加，而且心肌的氧耗亦可减少。血管扩张药物主要包括三磷酸胞苷二钠、硝酸甘油、果糖二磷酸钠、前列地尔和硝普钠等。其中三磷酸胞苷是生物体内的一种高能化合物，具有神经营养及抗神经损伤作用，在机体内参与核酸的重要磷脂类合成代谢，促进蛋白质的合成。果糖二磷酸钠是用于心绞痛、心力衰竭、心肌梗死的辅助治疗药物，在临床上已得到广泛的应用。前列地尔是直接作用于血管平滑肌的血管扩张药物，其具有较强的抑制血小板聚集和扩张血管的作用，可用于缓解心绞痛、减少心肌梗死面积和治疗闭塞性血管病变，全面改善微循环系统病变。
从临床实践得知，硝酸甘油是治疗心肌梗死的理想药物，药源广、价格低、副作用小，值得推广。其作用机制是激活血管平滑肌细胞的鸟苷酯环化酶，使三磷酸鸟苷转变为环式-磷酸鸟苷，蛋白激酶磷酸化，使细胞内钙离子减少，血管平滑肌扩张，达到改善冠状动脉循环作用，但长期持续应用易产生耐药性。有研究表明，硝酸酯与参麦合用治疗心绞痛具有协同作用，可明显改善冠状动脉供血，减少硝酸酯用量，减轻长期应用硝酸酯产生耐药性的缺点。本组资料显示，应用硝酸甘油治疗的总有效率高达86.7%，治疗中多主张静脉给药，从10～20μg/min开始，按需要增加至50μg/min。同时由于心肌梗死发病的特殊性，在治疗中要注意观察心律、心率和心功能的变化，为适时做出治疗措施、避免猝死提供客观资料。监护人员要极端负责，不能放过任何有意义的变化，又要保证患者安静休息。
总之，从血管扩张药物的药理作用和临床应用来看，均可见扩血管药物是治疗心肌梗死的一种有效药物。
[参考文献]
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1.系统组成系统应用RFID技术和传感器技术实现药品信息和相关的药品生产流程中信息的采集功能,利用WSN实现信息的传送,其结构是一个基于异构网络平台的复杂系统,由相互联系的若干子系统构成,可实现药品信息采集、传输、集中管理、综合应用的功能。生产数据通过工业以太网传到数据库中,工作人员通过局域网/广域网进入验证中心,查询数据库的资料,实现相应的监控。整个系统将实现基本药品电子监管码包装赋码与管理、药品生产流程在线监测与质量控制、药品仓储可视化与智能化信息管理、药品生产供应链管理,以及工厂出入管理等多项功能。建立信息处理与监控中心,利用计算机网络技术、数据库技术、通信技术、自动控制技术和新型传感技术对整个医药企业实现综合的管理和监控,包括企业的视频监控系统、门禁管理与人员定位监控管理系统、药品仓库管理、医药供应链管理系统、二维条码防伪系统、生产过程检测管理系统、企业ERP系统和污水处理监控管理等。
2.药品电子监管码包装附码与二维码防伪电子监管码技术我国政府对药品的电子监管进行了严格的规范,而药品的电子监管码就是每一个药品都要有的一个重要的标识,医药行业在发展的过程中充分的展现了其特殊性,所以使用药品电子监管码就可以像人一样,每个人都有一个独一无二的身份证号码,而电子监管码就是药品的身份证号码,它能够对药品进行识别,同时还能存储和药品相关的一些重要的信息,对药品的质量也起到了非常重要的监管作用。借助监管网,生产单位和经销商可以对一种药品的市场行情进行及时和准确的了解,同时也可以对自家的品牌进行有效的保护和推广普及,同时还可以在这一过程中更好的掌握和药品相关的信息,消费者也可以通过电话和网络对药品的质量进行验证,药品监管部门也可以更好的掌握假冒伪劣药品的相关信息,对那些质量低劣的药品一定要进行妥善的及时的处理,将政府监管的职能充分的发挥出来,只有这样才能更好的推动我国药品行业的健康发展。
3.二维码防伪技术对一些取得国家专利的药品而言,采用二维码防伪技术可以有效的对物流运行的整个过程进行管理和控制,从而也就更好的保证了物流的效率和质量。二维码条码是一个由黑白颜色组成的平面几何图形,它主要是又一个号码和一个密码组成,其中就包含了和产品相关的所有数据,这样就批量生成了二维码,每个药品只有一个二维码,通过二维码,消费者可以非常方便的借助网络得知药品的真伪,同时还可以得知药品的具体信息,同时在包装的时候,对二维码还要进行适当的处理,对物流和防伪等流程进行统一的规范化管理,这样对产品的识别而言有着非常积极的作用。企业自身的市场竞争力也得到了提升,对假冒伪劣的药品予以严厉的打击,从而也使得消费者的正当权益得到了很好的保护。
二、基于物联网的医药生产流程检测
1.生产参数检测药品在生产的过程中会涉及到非常多的流程,这些过程都会影响到药品生产的质量和水平,其中温度湿度和原水的水质等等都会影响到药品的质量,而各个过程中的参数都要通过传感器的监测系统进行获取,这样才能更好的保证生产流程都在有效的监测过程中。生产污水处理监控生产过程中的自动化主控制器主要应用了当今比较流行的PLC技术,这样就构成了性能比较稳定,安全性也比较高的工业网络控制系统,它在实际的应用中可以对每个环节进行控制,同时还能对这些环节进行统一化的管理,在系统运行的过程中可以充分的实现资源共享的功能,所以这一系统也是十分关键的一个环节。
2.基于物联网的可视化智能仓库管理仓库门禁及人员定位系统门禁系统由门禁机、电磁锁、识别卡和计算机组成。员工只需将卡上的读卡区对准门禁卡上读卡器的红外线射线,门就会自动打开。利用RFID技术,采用RFID人员定位软件产品,通过使用有源电子标签,定位器等设备,以及监视录像系统,可以实现对施工人员本身的追踪定位,并将跟踪得到的定位数据通过有线或无线组网方式,实时上传给监控管理中心计算机,实现生产安全管理信息化和可视化。
3.药品包装管理系统在药品生产线上配置RFID阅读器和合适的传感器,当原材料采购成功后,把相关批次信息存储到RFID芯片上并给以标记,当生产线上的阅读器识别到原料的卡片信息时,将时间、批次等相关信息上传给数据库,同时,相关工作人员也佩戴存有自身信息的卡片,包括姓名、年龄、职位等基本信息,当操作人员靠近并准备启动设备时,通过感应将操作的相关信息,如操作员信息、操作时间等信息上传到数据库,以此来确定设备工作状态及生产过程状态,经后台管理软件分析处理来判断工序。然后结合设备开机次数、时间和生产速率信息得出各工件生产时间、数量等相关信息,根据采集到的信息,在后台软件管理系统中实时了解当前订单的生产进度。车间管理人员根据当前生产进度制定详细的可实现的生产计划,或者根据实际情况对生产计划进行有效调整。
三、结论
抗结核药物是结核病化学治疗（简称化疗）的基础，而结核病的化学治疗是人类控制结核病的主要手段。结核病化疗的出现使结核病的控制有了划时代的改变，全球结核病疫情由此得以迅速下降。最早出现的有效抗结核药物当数链霉素（SM）。它发现于20世纪40年代，当时单用SM治疗肺结核2～3个月后就可使临床症状和X线影像得以改善，并可暂获痰菌阴转。对氨水杨酸（PAS）被应用于临床后发现，SM加PAS的治疗效果优于单一用药，而且可以防止结核分支杆菌产生耐药性［1］。发明异烟肼（INH）后，有人单用INH和联用INH+PAS或SM进行对比治疗试验，再一次证明了联合用药的优势［2］。于是在此基础上产生了著名的结核病“标准”化疗方案，即SM+INH+PAS，疗程18个月～2年，并可根据药源和患者的耐受性将PAS替换为乙胺丁醇（EMB）或氨硫脲（TB1），俗称“老三化”［3］。70年代随着利福平（RFP）在临床上的应用以及对吡嗪酰胺（PZA）的重新认识，在经过大量的实验后，短程化疗成为结核病治疗的最大热点，并取得了令人瞩目的成就［4，5］。当人类迈入2000年的今天，抗结核药物的研究已经获得了更进一步的发展，其中最引人注目的主要是利福霉素和氟喹诺酮这两大类药物，尤以后者更为突出。
一、利福霉素类
在结核病的化疗史上，利福霉素类药物的研究一直十分活跃。随着RFP的发现，世界各国出现了研制本类新衍生物的浪潮，相继产生了数个具有抗结核活性的利福霉素衍生物，但杀菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素类药物中最经典的抗结核药物。
1.利福布丁（rifabutin，RFB，RBU）：RBU对RFP敏感菌的最低抑菌浓度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而对RFP耐药菌株的MIC明显增高（0.25～16.0μg/ml）。此结果显示RFP与RBU存在交叉耐药；这么宽的MIC范围，又提示RFP耐药菌株对RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高达31%。在MIC<0.5μg/ml的结核分支杆菌株，或许可把RBU考虑为中度敏感［6］。RBU的亲脂性、透过细胞壁和干扰DNA生物合成的能力高于RFP，使之能够集中分布在巨噬细胞内而具有较强的活性。
RBU也有其不足之处。如RBU的早期杀菌作用不如RFP［7］，可能与其血浆浓度低有关。有研究结果表明，RBU口服剂量300mg4h后的峰值浓度仅为0.49μg/ml，比同剂量RFP的峰值约低10倍。究其原因，可能与RBU的口服生物利用度和血清蛋白结合率均低有关，前者只有12%～20%，后者仅为RFP的25%。
临床上已将RBU试用于不同类型的结核病人。香港胸腔协会的研究结果表明，在治疗同时耐INH、SM和RFP的结核病患者中，RBU和RFP的效果几乎相等［8］。但已有研究表明，RBU对鸟分支杆菌复合群有明显的作用。
2.苯并恶嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并恶嗪利福霉素-1648属于3-羟-5-4-烷基哌嗪，为苯并恶嗪利福霉素5种衍化物之一。本品比RFP的MIC强16～32倍。小鼠实验结核病治疗结果显示：单剂KRM-16483mg/kg的疗效明显优于RFP10mg/kg，与HE联用亦比RFP+HE疗效佳。KRM-1648和其它利福霉素类的交叉耐药也必然是一问题，但纲谷良一［9］认为：由于KRM-1648比RFP有更强的杀菌作用，即使结核分支杆菌对RFP具耐药性，本药也能发挥一定的杀菌作用。
最近芝加哥的一份动物实验研究结果表明，KRM-1648、RBU和RFP这三种相类似的药物均对耐多药结核病（MDR-TB）无效［10］。
3.利福喷丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名环戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先报道，我国紧跟其后于1977年就已着手研制，并在1984年应用于临床。该药为RFP的环戊衍生物，据Arioli等［11］报告，其试管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃肠道吸收良好，并迅速分布到全身组织中，以肝脏为最高，其次为肾、脾、肺及心脏，在脑组织中也有分布。人口服后4h即达血浓度高峰。RPT的蛋白结合率可达98%～99%，因此组织停留时间长，消除半衰期时间亦较RFP延长4～5倍，是一种高效、长效抗结核药物。
我国使用该药替代RFP对初、复治肺结核进行了对比研究，每周顿服或每周2次服用RPT500～600mg，疗程结束时痰菌阴转率、病变有效率和空洞关闭率与每日服用RFP组相比，疗效一致，未见有严重的药物毒副反应。本药不仅有满意的近期效果，而且有可靠的远期疗效［12］。由于RPT可以每周只给药1～2次，全疗程总药量减少，便于督导，也易为病家所接受。
二、氟喹诺酮类（FQ）
第三代氟喹诺酮类药物中有不少具有较强的抗结核分支杆菌活性，对非结核分支杆菌（鸟胞分支杆菌复合群除外）亦有作用，为临床治疗开拓了更为广阔的前景。由于结核分支杆菌对氟喹诺酮产生自发突变率很低，为1/106～107，与其他抗结核药之间无交叉耐药性，目前这类药物已成为耐药结核病的主要选用对象。
氟喹诺酮类药物的主要优点是胃肠道易吸收，消除半衰期较长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。这类化合物抗菌机制独特，通过抑制结核分支杆菌旋转酶而使其DNA复制受阻，导致DNA降解及细菌死亡。氟喹诺酮在肺组织、呼吸道粘膜组织中有蓄积性，浓度均超过结核分支杆菌的MIC。感染部位的组织浓度对血药浓度的比值较正常组织中高，在痰、支气管粘膜、肺等组织的药浓度/血清浓度为2或更高，显示了对肺结核的强大治疗作用。
1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX对结核分支杆菌的MIC约0.5～2μg/ml，最低杀菌浓度（MBC）为1～2μg/ml，在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度。OFLX有在巨噬细胞内聚积的趋势，在巨噬细胞中具有与细胞外十分相近的MIC，与PZA在巨噬细胞中产生协同作用。OFLX与其他抗结核药之间既无协同作用也无拮抗作用，可能为相加作用［13］。
OFLX的临床应用已有若干报道，尽管人体耐受量仅有中等程度抗结核作用，但不论对鼠实验结核或人结核病治疗均有肯定疗效。现在香港将OFLX与其它可供使用的配伍药一起，常规用于少数耐多药的慢性肺结核病人［8］。
我院采用含有OFLX的化疗方案治疗耐多药肺结核，获得了痰菌培养2个月阴转率50%、3个月62%以及6个月75%的可观效果。厂家推荐的用于治疗严重呼吸道感染的剂量为400mg2次/日。有人对22例单用OFLX300mg/d或800mg/d治疗，持续9个月到1年，所有病人耐受良好，并显示较大的剂量效果较好［6］。多次用药后，血清或各种体液中无临床上明显的蓄积作用，有利于肺结核的长程治疗。人体对OFLX的最大耐受量为800mg/d，我院选择的经验剂量为300mg2次/日。
2.环丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP对结核分支杆菌的MIC和MBC与OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人认为该药在试管内和RFP一起应用有拮抗作用，所以临床应用的报道也还不多。CIP因胃肠吸收差，生物利用度只有50％～70％，体内抗结核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐药结核病。
3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年开发的LVFX为OFLX的光学活性L型异构体，抗菌活性要比D型异构体大8～128倍。在7H11培养基中，LVFX抗结核分支杆菌的MIC50、MIC90均为0.78μg/ml。在7H12培养基中对敏感菌及耐药菌的MIC为0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX强1倍。与OFLX一样，LVFX亦好聚集于巨噬细胞内，其MIC为0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗结核分支杆菌的活性也是OFLX的2倍。两者之间之所以产生这样的差异，可能与它们抗DNA旋转酶的活性不同有关［14］。
LVFX口服吸收迅速，服药后1h血药浓度达3.27μg/ml，达峰时间（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中药物浓度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液药物浓度1.89μg/ml，证明本品在体内吸收后渗透入支气管-肺屏障的浓度极高。而且，该药的副反应发生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、优良的药物动力学和较高的安全性以及与其他抗结核药间的协同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成为MDR-TB的主要治疗药物。
4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)与洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是现行氟喹诺酮类中抗结核分支杆菌活性较高的品种。SPFX的MIC为0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，较OFLX和CIP强2～4倍，亦优于LVFX。采用SPFX50mg/kg(仅相当于OFLX的1/6)就完全能够控制鼠结核病，临床上为达到最佳治疗结核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX对脑脊液的渗透有限，单次口服200mg后脑脊液中的药物浓度分别低于0.1或0.4mg/L。
LMLX对结核分支杆菌亦具有活性，但弱于对其它革兰阴性菌和阳性菌的活性。用于抗结核的剂量为400mg2次/日，如治疗超过一个月的患者可改为400mg1次/日。Primak等对43例初治肺结核用本药或RFP联用其它抗结核药进行疗效对比，3个月的痰菌阴转率不逊于RFP组。
SPFX与LMLX和氟罗沙星（fleroxacin）一样，因光毒性，使其在临床上的应用受到一定限制。
5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基侧链可增加抗菌活性，属第三代喹诺酮药物。对结核分支杆菌的MIC为0.25mg/L，虽体外活性大致与SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相当；体内如在鼠实验结核中，克林沙星无活性，而MXFX的杀菌力较SPFX更高［16］。MXFX对治疗结核具有一定的开发潜力。
尽管上述氟喹诺酮类药物具有较好的抗结核作用，但无论如何也不能和RFP相提并论［17］。由于氟喹诺酮类药物影响年幼动物的软骨发育，对儿童和孕妇的安全性至今尚无定论，原则上暂不考虑用于这二类人群。
三、吡嗪酰胺
PZA是一种传统的抗结核药物，后来对它的杀菌作用又有了新的认识。根据Mitchison［18］的新推论，虽治疗开始时病灶内大多数细菌存在于细胞外，但当其中某些菌引起炎症反应使pH下降，部分细菌生长受抑制，此时PZA较INH更具杀菌作用。所以在短程化疗开始的2个月中加用PZA是必需的，可以达到很高、几乎无复发的治愈率。目前国外正在研制新的吡嗪酸类衍化物［20］。
四、氨基糖苷类
1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不适合于长期抗结核治疗，已逐渐被AMK所替代。AMK在试管中对结核分支杆菌是一种高效杀菌药，对大多数结核分支杆菌的MIC约为4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相当于0.375g/50kg），1h后平均血的峰浓度（Cmax）为21μg/ml。美国胸科学会（ATS）介绍的肌注和静脉滴注的剂量均为15mg/kg［6］，并将AMK列入治疗MDR-TB的主要药物中。
尽管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在条件许可的情况下，应监测该药的血浓度以确保剂量足够但不过高。具体做法可考虑每月测定一次高峰血液药物浓度，推荐峰浓度（静脉注射30min后，肌肉注射60min后）为35～45μg/ml，可据此进行剂量调节。如果患者年龄在60岁或以上时，需慎用，因为AMK对年老患者的肾脏和第八对听神经的毒性较大。
2.巴龙霉素（paromomycin）：巴龙霉素是从链霉菌（streptomycesrimosus）的培养液中获得的一种氨基糖苷类药物，有研究认为它具有抗结核作用［19］。Bates［20］则将其作为一种新的抗结核药物，并用于MDR-TB。
五、多肽类，结核放线菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）
结核放线菌素-N的抗结核作用相当于卡那霉素的1/2，它的优点是对肾脏和听力损害比紫霉素和卡那霉素低。鉴于此药对耐SM或KM菌株有效，可用于复治方案。常用剂量为1g/d，肌肉注射，疗程不超过3个月。上海市肺科医院临床应用的结果表明，密切观察下肌肉注射结核放线菌素-N1g/d14个月，未观察到明显的药物副反应。
六、氨硫脲衍生物
较引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC为0.6μg/ml，优于TB1。国内单菊生等报告的15种氨硫脲衍生物有4种具体外抗结核分支杆菌作用，MIC范围在0.78～12.5μg/ml之间，其中以乙烯基甲基甲酮缩TB1对小鼠实验性结核病的疗效为著。
七、吩嗪类
这是一类用于麻风病的药物，近年来也开始试用于耐药结核病，其中对氯法齐明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一种吩嗪染料，通过与分支杆菌的DNA结合抑制转录而产生抑制分支杆菌生长的效果，对结核分支杆菌和牛分支杆菌的MIC为0.1～0.33μg/ml。一般起始剂量为200～300mg/d，当组织饱和（皮肤染色）时减为100mg/d。它的另外一个重要作用是与β干扰素合用，可以恢复由结核分支杆菌25片段引起的细胞吞噬和杀菌活性的抑制作用，从而成为吞噬细胞的激发剂，属于免疫治疗的一部分，已经超出了单纯化疗的范畴［22］。CFM可引起严重威胁生命的腹痛和器官损害，应予以高度重视［23］。
有人报道，在11个吩嗪类似物中有5个体外抗结核分支杆菌活性等于或优于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最强（MIC90为0.12μg/ml），但仍在进一步研究之中［21］。
八、β内酰胺酶抗生素和β内酰胺酶抑制剂
结核分支杆菌也产生β内酰胺酶，但β内酰胺酶抑制剂如克拉维酸、舒巴坦在单用时并不能抑制结核分支杆菌的生长，而是通过抑制β内酰胺，使β内酰胺酶类抗生素免遭破坏［24］。当β内酰胺酶抑制剂与不耐酶的广谱半合成青霉素联合使用时，能大大增强这类青霉素的抗结核分支杆菌作用。其中的最佳联用当数氨苄西林或阿莫西林与克拉维酸的等摩尔复合剂［25］。一项27株结核分支杆菌的试管实验结果显示，阿莫西林单用时的MIC>32mg/L，而与克拉维酸联用时MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。这类代表性的复合剂有阿莫西林-克拉维酸（奥格孟汀，augmentin），氨苄西林-克拉维酸和替卡西林-克拉维酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨苄西林加丙磺舒远远高于氨苄西林与克拉维酸联用时对结核分支杆菌的MIC90。如单用氨苄西林口服3.5g后的血清峰值为18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。
由于β内酰胺酶类抗生素很难穿透哺乳动物的细胞膜而进入细胞内，有可能限制这类药物抗结核治疗的效果［27］。目前，这类药物的抗结核研究还限于实验阶段。
九、新大环内酯类
本类抗结核分支杆菌作用最强的是罗红霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），与INH或RFP合用时有协同作用。其它还有甲红霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齐霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非结核分支杆菌病的治疗［28］。
十、硝基咪唑类
近年来的研究认为，5-硝基咪唑衍生物作为新的抗结核药物具有相当好的开发前景。此类药物中的CGI-17341最具代表性，体外抗结核分支杆菌活性优于SM，可与INH和RFP相比拟，对结核分支杆菌的敏感菌株的MIC为0.1～0.3μg/ml。实验动物中该药对感染结核分支杆菌小鼠的半数有效量(ED50)为7.7mg/kg，而INH和RFP的半数有效量分别为3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其疗效与剂量显著相关，20、40、80mg/kg的生存时间分别为（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗结核研究尚未应用于临床。
十一、吩噻嗪类
吩噻嗪类中的氯丙嗪在早期的文献中报告能改善临床结核病，其浓度为0.23～3.6μg/ml时能抑制巨噬细胞内结核分支杆菌，并增强SM、INH、PZA、RFP和RBU对抗细胞内结核分支杆菌的作用，该类药物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有与之相类似的效果。
十二、复合制剂
抗结核药物复合制剂的研制主要是为了提高病人的依从性和增加药物的杀菌效果。复合制剂有杀菌剂与抑菌剂、杀菌剂与增效剂等多种形式，一般是两药复合，也有三药复合的情况。部分复合制剂的药效仅仅是单药累加效应，目的是提高病人的依从性；另一部分则不仅提高了依从性，也起到了增进药物疗效的作用。
在众多复合剂中，力排肺疾（Dipasic）是最为成功的一个品种，它以特殊方法将INH与PAS分子化学结合。动物实验结果显示，力排肺疾较同剂量INH的效果高5倍，亦明显高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐药发生率低。近年来，国内已开始自行生产这类制剂，如结核清、百生肼、力康结核片和力克肺疾等。
力排肺疾的临床应用有两大趋势，一是用于耐药结核病，二是用于轻型儿童结核病。用于耐药结核病的理论依据是：自从短程化疗问世以来，临床上已很少使用PAS，可望结核分支杆菌对PAS有较好的敏感性；再就是二药分子化学结合而产生的增效结果。力排肺疾服用方便，毒副反应少，更适合于儿童结核病患者。
其它复合剂型还有卫肺特（Rifater，HRZ）和卫肺宁（Rifinah，HR），这些复合剂只是物理性混合药物，本质上和组合药型类似。
已有的研究结果表明：使用复合剂的头8周痰菌阴转率为87％，高于单剂联合的78％；副作用前者为10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者为高的报道；使用上复合剂较单剂联合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。
以上虽罗列了数大类药物在抗结核研究方面的进展，但应该认识到这些只不过是抗结核药物研究重新开始的序幕。因开发一种新的抗结核药物既需要财力和时间，还要评估其在试管和临床试用的效果，并非易事。从前一段时间看，由于发达国家的结核病疫情已经下降，而且认为已经有了有效的抗结核药物，而发展中国家无能力购置昂贵的药物，这些都是为什么尚无治疗结核病新药问世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的结核病发病率增加和耐多药结核分支杆菌的出现，以及预料今后耐RFP菌株的发生率将会增高，所以导致急需迅速开发新的抗结核药物。抗结核新药的研究，在美国、欧洲和亚洲的实验室，已经从过去10年基本静止状态发展到一个活力相当大的时期。虽然Hansen疾病研究实验室筛选了可能用于抗结核的近5000种化合物，但还没有发现高质量的化合物，而且该项目的因素评估工作还需要数年之久。何况即使在实验室初步证实有效的药物，用于人体是否有效和足够安全，尚待揭示，可谓任重道远。抗结核药物研究除直接开发新药外，还要认识到随着靶向释药系统的发展，利用脂质体或单克隆抗体作载体，使药物选择作用于靶位，增加药物在病变局部或细胞内的浓度，以改进疗效。文献早已报道了脂质体包埋的INH和RFP对鼠实验结核病的治疗取得良好效果。有人以携有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂质体治疗实验鼠结核病，每周2次，共2周，使小鼠肺脏活菌数下降的效果比游离RFP至少强2000倍，其疗效非同一般。目前脂质体虽尚无制剂上市供临床应用，但为今后提高难治性结核病的疗效、降低副反应，提供了令人鼓舞的前景。由此来看，未来结核病化疗的研究重点将仍在于寻找更为高效的杀菌剂或（和）灭菌剂，进而减少服药数量和服药次数、缩短化疗疗程、提高病人的依从性。
参考文献
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摘要:在我国会计界,一直以来,存在着“财务会计对外,管理会计对内”的传统观念,但是随着会计理论的发展和会计职能的发挥,这种观念逐渐被打破。本文从管理会计是财务会计的延伸与发展入手,阐述了管理会计与财务会计融合的基础,提出了在理论和实践中,将管理会计与财务会计相融合是可行的,也是会计发展的必然趋势。
关键词:管理会计;财务会计;融合
会计系统是一个信息生成和利用系统,财务会计与管理会计是现代会计的两大支柱。一直以来,人们都认为:财务会计是以传统会计为主要内容,通过一定的程序和方法,将企业生产经营活动中的大量、日常业务数据经过记录、分类和汇总编制成会计报表,向企业外部与企业有利害关系的集团和个人提供反映企业财务状况和经营成果的会计报表。而管理会计主要利用财务会计提供的会计信息及其生产经营活动中的有关资料,运用数学、统计等方面的一系列方法,通过整理、计算、对比、分析,向企业内部各级管理人员提供用以短期和长期经营决策,制定计划指导和控制企业经营管理信息的对内会计报告。这种“财务会计对外,管理会计对内”传统观念长期以来制约着会计人员的思维,这样不仅不利于会计职能作用的发挥,而且也阻碍了会计理论的发展。其实,管理会计与财务会计虽然同时并列为相对独立的会计系统,但企业会计本身就是财务会计与管理会计的结合,两者的理论基础具有同源性,共同服务于现代企业会计总体要求。他们从不同的角度反映和控制企业生产经营活动,相互补充,相互配合,共同提供决策者所需要的会计信息。因此,在现代知识经济条件下,财务会计与管理会计是可以有机地融合在一起的,他们具有融合的基础和必要。
1管理会计是财务会计的延伸与发展
1.1管理会计的职能与任务是财务会计职能与任务的延伸与发展
管理会计成为与财务会计并列的独立领域经历了一个在传统会计内部孕育、积累、分化和逐步形成的漫长过程。随着经济的发展,企业所有权、经营权相分离,特别是在市场经济条件下,企业为加强其内部管理,提高市场竞争力而运用专门的管理会计办法,即以财务会计为基础进行预算分析,编制企业的全面预算与责任预算,确定各方面的主要目标,建立责任中心,并对其进行控制、调节、分析、考核和评价,以达到预期
的目的。这在理论上就属于管理会计的职能,它是由企业的财务会计来执行的。
1.2管理会计的内容是企业为适应经济发展的需要对财务会计工作内容的深化
随着经济的不断发展,企业的生存与发展面临着严峻的考验。因此,预测经济前景,进行投资决策,建立责任中心,完善经济责任制,并对其进行核算、调控、分析、考核和评价等管理手段显得愈来愈重要。为此目的,广大财务工作者在长期的工作实践中不断摸索、总结和积累,在传统会计计账、算账、报账的基础上,把实际工作经验归纳为诸如成本习性与量本利分析、变动成本计算、预测分析、产品生产决策的专门方法,投资决策与分析的专门方法,责任会计、成本控制等内容,人们把这些实际工作经验予以科学的、系统的总结,就形成了管理会计的内容,它丰富了会计科学的内容,扩展了会计的职能,使会计在经济管理中发挥越来越重要的作用。
综上所述,管理会计是企业财务会计的延伸与发展。
2管理会计与财务会计融合的基础
2.1内外部信息使用者在信息要求上趋于一致
会计是随着社会生产的发展和经济管理的要求而产生、发展并不断完善起来的,它不仅仅是管理经济的一个工具,会计本身是有管理职能的,是人们从事管理的一种活动。传统的看法认为:内部会计信息的使用者对企业会计信息的需要是由管理会计提供的,而外部会计信息使用者对企业会计信息的需要则是由财务会计提供的。从管理会计的发展过程来看这种观点具有明显的缺陷。管理会计并非独立于财务会计的会计学科,它是财务会计的进一步延伸和发展。传统的管理会计有两项假设:一是内部信息的保密。因为内部信息特别是成本信息被看成是商业机密,是企业立足于市场的有力武器;二是内部信息的提供和传递不受外界有关法规的约束和限制。但随着知识经济的飞速发展,管理会计不仅要树立企业整体优势的观念,关注企业的生产经营过程,而且还要对企业价值链的其他组成部分,如顾客、市场、竞争对手等外部因素进行分析评价,提供决策所需要的信息。同时,企业外部信息使用者不仅关注历史信息,而且越来越关注企业的未来信息、分部信息、过程信息和非货币的信息,而这些信息主要是由管理会计提供的。由此,美国会计界已提出企业管理会计信息对外披露的要求。我国也已经要求上市公司提供分部信息、关联方交易等内部信息。同样,企业内部经营管理者为了更好地进行战略决策,也必须同时了解企业的内部信息和外部信息。这样一来,内外部信息使用者在信息要求上便趋于一致,管理会计的重要性将显得更为突出,有可能形成自身独特的强大的管理会计信息系统,更好地为企业内外部信息使用者服务,从而推动会计工作的可持续发展。
2.2会计研究对象的极大扩展
“会计对象是指会计核算和监督的内容。企业、事业单位的经营活动或业务活动,在市场经济条件下,总是表现和反映为一定的资金运动。资金运动及其所反映的经营活动就是会计核算和会计监督的内容,也就是会计对象。”由此,我们可以看出:传统的会计管理过多地注重生产经营过程中的资产、资金等物质资本,认为会计的对象是资金运动,而忽略了决定这些因素的人及其行为活动。事实上,无论是财务会计还是管理会计,都是以价值信息为基础,其研究对象都是将会计系统生成的资料计算整理成有用的信息,进而使信息用于控制企业的经营活动,促使企业效益最大化,达到管理的目的。随着科学技术和相关理论的不断发展,会计主体认识和改造能力不断提高,会计客体被作用的范围和深度便不断得以扩展。如今的社会已经进入知识经济时代,它拓展了企业经济资源的范围,使企业资源趋于多元化,结构资本、客户资本、智力资本成为企业所拥有或控制的、能为企业带来超额经济利益的战略性资源。如何核算、监督和控制这些人力资本、智力资本等已是知识经济条件下会计管理的主要内容,在度量和评估这些价值体系时,必须突破传统财务会计信息的局限,创建一种更客观、更全面的多方位的评估体系。包括数量信息与质量信息、财务信息与非财务信息、静态信息与动态信息、物质层面的信息与精神层面的信息等,使企业成为作业链、价值链、知识链、行为链的统一体。
随着会计研究对象的扩展,会计管理模式也从以财务资本为核心向以知识资本管理为核心转化。财务会计和管理会计的对象已不仅包括物质或价值运动过程,还应包括与物质流、资金流和信息流时刻相伴的、体现出资者、经营者、职工等各利益相关者经济关系的产权流。因此,从总体上来说,管理会计与财务会计的对象是一致的,即是以物质运动和价值运动为基础,以信息运动为纽带,体现人与人之间生产关系的社会再生产过程。二者对象的一致性,为财务会计与管理会计的融合提供了理论基础。
2.3会计终极目标的一致性
传统的观点认为:财务会计工作最终是编制出对外的财务报表,而管理会计的任务则是要帮助改进企业的各项生产、经营活动,达到创造价值的目的。然而,事实上,在知识经济时代,企业的经营管理理念发生了根本性的变化,人力资本、智力资本的管理和创新成为企业管理核心内容。而智力资本的主要价值几乎都在会计报表之外。这就需要管理人员在决策过程中由财务会计和管理会计共同提供信息。现代会计一方面要着重体现财务会计为各产权主体(包括所有者、债权人、经营者、政府管理当局)提供有利于其决策的会计信息,另一方面则应突出管理会计所体现的法人所有权的管理职能,通过强化内部管理来维护各产权主体的收益权、分配权等财产权利。二者统一服务于现代企业管理的总体要求,共同实现“维护各利益相关者权益、提高效益”这一会计的终极目标。
3管理会计与财务会计的融合是一种必然趋势
正是由于传统管理会计与财务会计在研究对象与目的、特征以及反映的内容上是基本一致的,他们具有会计总目标一致,原始资料同源,会计信息同质的特点,因此,它们也就有了相互融合的基础。虽然两者之间仍存在着一些差异,但两者的融合,无论是从理论上还是实践上都是有益的。
1.1一般资料
将2011年1月至12月来我院接受肿瘤治疗的236例患者作为对照组，男127例，女109例，平均年龄（42±5）岁；将2012年1月至12月来我院接受治疗的256例肿瘤患者作为试验组，男142例，女114例，平均年龄（41±5）岁。肿瘤类型主要包括肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、结肠癌等。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组患者在传统药物管理模式下进行治疗。试验组患者采用药剂科规范抗肿瘤药物安全管理模式：①药剂科人员要转变观念，提高对药物安全管理的认识，端正工作态度；②加强岗前培训，定期考核，合格方可上岗；③成立药师专项工作组，负责审核医生的处方和医嘱单；经常与医生沟通药物不良反应和治疗效果，及时调整给药方案；④与患者家属详细讲解抗肿瘤药物合理使用的基本知识以及可能发生的不良反应，减少家属的恐慌情绪；帮助患者及家属建立正确安全的用药习惯；⑤建立患者信息档案，详实记录患者情况和处方情况。
1.3观察指标
根据《抗肿瘤药物临床应用指导原则》和抗肿瘤药品使用说明书制订抗肿瘤药物使用调查分析表。对两组患者的病例报告书进行统计分析，内容主要包括不良反应情况、住院时间、治疗费用、用药种类。
1.4统计学分析
所有数据采用SPSS10.0统计软件进行处理，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1药物治疗情况比较
经统计分析，对照组和试验组患者在平均住院时间、治疗费用、用药种类方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。
2.2不良反应比较
对照组患者不良反应发生率为50.4%（119/236），试验组患者不良反应发生率为35.5%（91/256）；两组患者不良反应发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
3.1抗肿瘤药物安全管理的必要性
调查发现，抗癌药物的使用存在诸多问题。如药物适应证和药理机制尚未完全明确；此外，医生对于药物本身的了解有限，尤其是作用机制、药物间的相互作用，在用药过程中易出现偏差；医生在用药中还容易出现超说明书剂量用药，或用药时间过长等问题。而在实施药剂科规范抗肿瘤药物安全管理后，则可以明显提高治疗效果，减少过量用药和不良反应发生，并减少住院时间以及住院费用，充分说明了抗肿瘤药物安全管理的必要性。
3.2加强抗肿瘤药物的安全管理
3.2.1加强学习与培训
制作抗肿瘤药物说明书手册，内容包括药物名称、溶媒、给药途径、配伍禁忌、常见不良反应以及常见紧急处理措施等，定期组织学习，夯实理论基础。主动学习，掌握抗癌药物前沿动态，研究新药的适应证和作用机制。对抗癌药物使用后的不良反应进行跟踪调查、监测和评价。
3.2.2加强对医生处方的审核
注重对抗肿瘤药物溶媒的审核。溶媒影响药品成分和不良反应的变化。要加强对联合用药、给药顺序合理性的审核。合理的用药顺序可促进药物的协同作用，事半功倍；反之则可能导致严重的不良反应。如顺铂和紫杉醇的联用，需先给予紫杉醇，后使用顺铂，否则会产生严重的骨髓抑制。
3.2.3严格控制抗肿瘤药物的调配
要保证抗肿瘤药物调配剂量的准确性，很多药物的治疗窗小，剂量较大的波动易导致不良反应或者治疗效果的减弱；控制药物的调配时间和储存方式，尤其对于见光易分解、不稳定的药物。注意药物调配时的规范操作。
3.2.4加强对患者给药过程的临床监测
对患者使用抗肿瘤药物后，尤其是不良反应不明确的药物，要展开临床监测，对其治疗状况和不良反应情况要实时并准确记录，必要时还可对血药浓度进行检测，并及时总结和反馈。
3.2.5增加药师与医生的沟通交流
定期开展和临床医生的学术交流，将所了解到的最前沿抗肿瘤药物信息和药物的适应证进行分享；与临床医师多沟通处方的审核情况，以便及时纠正医师的不良用药习惯，找到最佳的用药方案；及时与医师反馈患者的体质、精神状况、不良反应等，并给予可行的参考意见，以提高治疗效果。
设施设备根据产品生产工艺和生产需求提出用户需求（URS）完成设备的设计、选型、安装后，即可开始进行设备的确认，包括安装确认（IQ）、运行确认（OQ）和性能确认（PQ）。在确认过程中重点需要考虑对产品无菌性的影响。对于空调系统，需要确保洁净区的级别满足设计和工艺要求：（1）通过监测洁净区内静态和动态的悬浮粒子数量和自净时间来确认洁净区的级别，洁净区的级别的动态确认可在无菌工艺模拟试验期间进行；（2）通过监测洁净区的微生物数来确认空间消毒效果是否能够达到要求，可通过微生物挑战试验判定，通常要求消毒前后微生物数能够下降3个对数，微生物指示剂的放置位置应为经过评估的可能的消毒死角；（3）通过烟雾测试来确认洁净区内气流走向，如有压力差的相邻房间可通过观察房门处气流走向判定，层流区域烟雾测试气流不能出现紊乱，且烟雾测试最好录制视频为证。对于注射用水系统，需要确认注射用水进入无菌设备前经过除菌过滤器过滤，且除菌过滤器与无菌设备的连接管道距离应尽可能短，以保证灭菌时温度能够达到灭菌要求。注射用水系统要严格控制微生物和内毒素，在确认时进行检测。注射用水系统的定期消毒效果也要进行确认。对于纯蒸汽系统，考虑该系统主要用于灭菌加热，与直接接触产品的设备接触，其温度和饱和度很重要。在确认管路时，要考虑管路初始加热时产生的冷凝水对灭菌效果的影响。在管路最低点考虑设计排水阀排放产生的冷凝水，保证加热温度和纯蒸汽的饱和度。对于其他公共系统，如压缩空气系统、氮气系统，若该系统与产品直接接触，都需要对微生物和微粒进行控制，要求能够与产品所处环境的微生物和微粒要求一致，并进行确认和定期监控。对于无菌生产设备，必须在确认时考虑设备的清洁和灭菌。若采用在线清洁的方式，应对确认清洁溶剂能否对设备全覆盖，如采用喷淋的方式清洁，要确认喷淋溶剂能够覆盖设备的所有表面，效果确认可采用核黄素试验，并对覆盖的效果进行拍照保存。设备的灭菌工艺必须经过验证，并在验证时进行挑战，即对设备和管路进行评估，确定可能的灭菌死角，通过在死角放置微生物指示剂进行挑战，要求微生物至少下降6个对数水平。若采用除菌过滤器过滤料液，在选择过滤器型号后，要进行过滤器验证，如料液的兼容性确认、微生物挑战试验和完整性试验。该项验证工作通常由过滤器供应商完成，生产企业向其提供生产的工艺参数，包括料液的过滤量、过滤温度、过滤压力、过滤时间以及灭菌参数等。过滤器验证合格后，不能更换过滤器型号，否则要重新确认。若生产工艺参数改变影响过滤器过滤效果时，要重新进行过滤器验证。过滤器验证的结果，如完整性测试参数等结果作为后期工艺验证参考。对设备设施的确认结束后，验证部门要输出对日常操作的指导参数，如清洗、灭菌、消毒等过程的参数，作为日常操作的程序起草的依据。设备设施的运行、清洁、灭菌和维护保养都要建立标准操作规程并设计相应的记录，对相关的操作人员和管理人员培训，确保设备设施正常运行并得到适当的维护，减少故障的发生。
二、人员的培训与资质确认阶段
所有人员，包括生产操作人员、设备维护保养人员、过程监控QC人员和QA人员、现场管理人员均需要接受GMP基础知识、岗位职责、岗位操作规程等培训，并经过考核合格。考核可以采用现场操作模拟、培训现场提问交流、书面考核等方式进行，培训均需要有记录，并对培训效果进行确认。人员考核合格后方能上岗。对于洁净区操作人员，需要定期接受微生物基础知识培训，能够具备识别并避免微生物污染的意识，并能够理解操作流程设计的原因，即采用该操作可以最大限度减少操作污染。对于进入A、B级洁净区的操作和管理人员，还需要对人员进行更衣培训，确保人员在更换无菌洁净服的过程中不会污染无菌洁净服的表面。无菌洁净服的更衣培训通常需每人重复三次，如每天一次，每次更衣结束后，对洁净服易污染区域进行采样，采样位置可包括额头、口罩、手肘、胸口、膝盖以及手套等。采样采用接触碟接触采样，要求表面菌的监测结果能够满足相应级别的微生物要求，如从事B级洁净区工作的人员表面微生物应不超过5CFU/25cm2。人员更衣确认考核合格后，还必须接受无菌操作要求培训并至少参加一批无菌工艺模拟试验，在试验中对其行动进行观察，评估其操作的规范性。操作和管理人员在以上考核和评估均合格后，则可完成其资质确认，应由质量部门进行评估后发放资质证书。质量管理部组织定期（如每年一次）对人员进行资质再确认。
三、物料的准备阶段
在生产前，需要根据项目生产计划安排从合格供应商处采购合格的足量的原材料，做好生产的准备。关键原材料的供应商需进行资质评估，作为合格供应商管理，并建立原材料的质量标准和检验规程。对于液体物料，如精制溶剂在进入无菌设备前要经过除菌过滤，除菌过滤器与溶剂的兼容性等也要经过验证，溶剂的微生物负荷和内毒素情况要进出考察。对于固体物料，控制微生物负荷和内毒素也是必要的，可通过与供应商签署质量协议的方式，要求供应商从生产工艺上控制物料的微生物负荷和内毒素。若采用活性炭去除溶液中的内毒素，活性炭去除内毒素的效果要经过挑战，可对生产的料液进行取样，加入定量的内毒素后，用与生产使用同比例的活性炭处理料液，过滤后检测滤液的内毒素，并通过比较活性炭处理前后料液的内毒素水平来判定活性炭去除内毒素的效果。
四、生产工艺的试产阶段
在设备设施确认和人员培训之后，建议根据产品生产工艺进行至少一批的试生产。试生产的主要目的是对产品生产工艺和设备的匹配性进行最后的确认，并有助于操作人员熟悉工艺和无菌操作。在试产过程中，需要收集无菌操作的最长操作时限，可能发生的干扰操作等。若发现操作或参数设置不合理，需制定措施进行改进，以确保无菌工艺模拟试验和生产工艺验证的成功。试产通常要建立试产方案和试产记录，预先确定试产中要收集的数据和异常情况，并最终形成试产报告，确认工艺和操作的可行性。试产中出现的异常也要进行调查并确定是否是工艺原因导致，并根据调查结果采取措施，如有必要，增加试产批次。若试产后，产品的生产工艺无需调整，则经过评估后可在客户接受的情况下作为研发样品提供，通常不作为常规商业化销售；若试产后工艺有变更，则通常不作销售。
五、无菌工艺模拟试验阶段
试产结束对设备进行清洗后，可进行无菌工艺模拟试验。若产品具备抑菌性，如抗生素类产品，则需对设备进行彻底的清洁后，方能进行无菌工艺模拟试验，否则会影响模拟试验结果。无菌工艺模拟试验通常是指使用合适的空白物料或微生物生长培养基，运用与无菌物料生产方法相接近的方法评估无菌工艺。[1]根据产品的生产工艺选择适当的模拟介质、调整影响微生物生长的工艺参数（如低温、高温、真空、充氮等）进行工艺模拟试验，并对模拟试验产生的样品进行全培养。根据培养结果判定采用当前的生产工艺和设备能够生产出无菌原料药。无菌工艺模拟试验首次通常至少进行3批，并涵盖所有生产操作人员。针对模拟试验介质的性质，制定设备的清洁规程，并对清洁效果进行确认。无菌工艺模拟试验结束后，需对设备进行取样检测确认模拟介质的清洁效果满足转产生产的要求。也可采用清洁验证的方式，确认模拟介质的清洁效果，且能够稳定有效的清洗模拟介质。
六、生产工艺验证和清洁验证阶段
无菌原料药生产线无菌工艺模拟试验结束并完成清洗后，确定无菌工艺模拟试验合格，即可开始工艺验证。工艺验证应关注影响产品无菌性的方面，包括产品暴露方面以及额外的操作。工艺验证至少应进行三批，而清洗验证至少应检测三次的清洗效果。在进行工艺验证生产批的生产时，若采用除菌过滤的方式，应增加对除菌过滤料液微生物负荷和内毒素水平进行监测。单位过滤器过滤面积微生物负荷和过滤的料液量不能超过过滤器验证时微生物挑战的量。而内毒素在后续的生产过程中是不能去除的，需严格控制内毒素水平，通常应不超过注射用水的内毒素要求。在设备清洁验证时，也要对微生物和内毒素水平进行监测，通常也不能超过注射用水的微生物和内毒素水平。在进行清洁验证时，要挑战设备使用后至清洗的时间，确保设备放置规定的时间后，清洁效果能够满足要求。该设备使用后至清洗的时间在日常生产中要遵守，并形成书面操作规程。工艺验证和清洁验证均需形成方案和报告，并保留生产和清洁的原始记录。工艺验证报告应评估工艺过程参数控制的合理性以及产品的质量。清洁验证报告应评估清洗方法对残留物的控制、微生物和内毒素的控制情况。
七、产品的取样和稳定性研究阶段
1.1药物临床试验信息化管理系统的建立
药物临床试验信息化管理系统(简称系统)是一款基于网络操作的规范化、集成化的项目综合数据管理平台，主要包括项目管理、受试者管理、质量控制、药物管理、AE/SAE(AdverseEvent/SeriousAdverseEvent)管理、经费管理和系统管理等模块。
1.2系统的应用
系统采用用户权限管理的模式，实现用户与权限的逻辑分离。系统管理员可根据机构的实际情况对用户的权限进行个性化设置，以解决试验中用户多样化和不定性(工作变迁等)问题，实现系统的通用性。系统支持不同IP地址的访问，可为机构办人员、研究者、申办者、合同研究组织(contractresearchorganization，CRO)等用户提供经授权后的安全访问服务，防止数据的扩散，保障了数据的安全性、真实性、完整性，解决临床试验中普遍遇到的协调困难、管理混乱、信息封闭和决策迟滞等问题，实现全面规范化、信息化管理。
2结果
2.1项目申报与基本信息填写
申办方/CRO在系统中申报项目时填写试验相关的信息数据，通过系统的数据共享功能，既可以减少伦理办公室及机构办人员重复录入的工作量，又能有效降低数据多次录入而发生的错误率。申办方/CRO通过系统可以实时查看到伦理审核的进度，便于后期工作的安排。项目启动后，申办方/CRO可以及时、准确地了解项目最新进展情况，将发现的问题在第一时间与研究者进行沟通交流。对临床试验项目进行稽查或监查时，与纸质化管理相比较，申办方/CRO无需翻阅大量资料，即可方便了解到相关信息，提高了工作效率。
2.2项目审核
2.2.1伦理审核
在系统中，伦理秘书可以查看到申办者填写的伦理审查申请是否通过项目负责人(principalinvestigator，PI)的审核，以对项目进行伦理审查工作，减少了纸质版传递需要的时间，加快了伦理审核速度，提高了工作效率。项目实施中，伦理秘书可以查看到是否有发生SAE、项目中止等情况，以及以上情况是否及时在伦理管理模块填写相关的报告，保证了临床试验严格按照GCP的要求进行。
2.2.2机构审核
机构人员根据申办方/CRO填写的项目信息、伦理审核结果和试验前相关资料递交等情况，判断是否可以签署项目协议，完成项目启动前的项目审核工作。
2.3项目管理
2.3.1研究者
根据GCP法规的要求，只有符合条件的专业人员才可以由PI授权为项目研究者。与纸质化管理相比较，研究者在系统各模块及时补充项目信息使得试验数据得到实时更新，保证项目所有参与者可以及时了解受试者入组情况、AE/SAE、合并用药等项目的实时动向，避免了纸质化数据管理中出现的项目协调困难、管理混乱等情况，保证了项目完成的进度和质量。项目方案、病例报告表(casereportform，CRF)和知情同意书等变更版本在系统中及时录入的管理，可以让研究者一目了然地知道是否有最新版本的相关资料。研究者及时掌握其中变化的内容，可以避免违背方案或病人签署错误版本知情同意书等情况的发生。
2.3.2质控员
质控员的工作内容包括核查方案执行的符合率、知情同意书签署是否规范、药物使用和受试者入组等。根据系统管理权限中的项目人员分配设置，质控员可以查看到机构对本科室的每月质控安排，并能较快捷地查看到需要质控的内容，较快的完成质控表。与纸质化管理相比较，质控员不再需要翻阅大量资料才能完成每个月的质控安排，提高了工作效率。根据系统中设置的电子签名功能，质控员在完成质控表格后采用用户名和密码的再次验证即可实现电子签名，完成数据的审核。所有质控表都设有打印功能，可以根据需要打印存档。系统采用具有较好灵活性和通用性的审核管理功能，可以完成需要有多人(质控员、研究者、PI等)逐级审核的质控表。审核过程中，审核人员能够查看审核的内容但不能对其进行删改，且只能看到正在审核的对象，确保提交数据的准确性和真实性。质控员查看伦理管理模块，可以督促研究者将项目受试者发生的SAE按照CFDA的规定及时上报给申办方、CFDA、伦理委员会等部门。
2.3.3药物管理员
药物管理员由符合GCP要求的医生或护士承担，并由PI授权。试验中，药物管理员要定时抽查试验用药物的情况以保证存储环境等符合GCP要求。根据研究者在系统受试者管理模块中已经输入的药物发放和回收数据，药物管理员填写试验用药物质控表时，只需要选择药物名称和批号即可自动生成药物接受、使用、剩余和回收数量，从而快速完成质控表，有效减少药物管理员清点药物的工作量和出错率，提高工作效率。另外，药物管理员应当注意系统中的药物有效期和剩余药物数量，要求在药物到期前一个月或剩余药物量不足一个月使用时，应及时通知机构人员或临床监查员(clinicalre-searchassociate，CRA)准备提供新的药物，以确保药物的质量和数量，从而保证受试者用药的有效与安全性。
2.3.4机构办人员
项目管理中，机构办人员涉及到多个方面，包括项目信息、受试者管理、质控工作、项目结题、人员管理、药物管理、标准操作规程(standardoperatingprocedure，SOP)管理、档案管理和经费管理等。利用计算机网络和数据库技术，改变传统的手工、分散管理的模式，可以有效实现资料的信息化控制和调配，优化临床试验的机构工作流程。机构办人员可以及时查看到项目的受试者入组情况，以确认受试者的安全和权益是否得到保障。在系统的试验药物管理模块可以查看试验用药物的接受、发放和回收情况，但药物的发放和回收只能够查看，不可以做随意修改，保证了药物的规范化管理。在AE/SAE管理、人员管理、经费管理、档案管理和信息通知等模块，机构办人员可以快捷地查看到需要查询的信息，极大的提高了工作效率。以上模块都设有查询统计功能，可以对需要的数据进行筛选进行制表、制图，从而完成对试验项目中的相关数据的汇总和统计。
3讨论
