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关键词：公用企业垄断法律规制实施障碍法律措施
一、我国公用企业垄断法律规制的实施障碍
中国公用企业垄断的法律规制已经启动，然而，实施成效却不尽如人意，这主要是因为存在如下几方面的反垄断法律实施的障碍：
（一）公用企业垄断法律规制的制度基础不完善
反垄断必须有良好的制度基础，包括法律和政策。首先，市场经济国家在反垄断时，都有与时俱进的反垄断法律制度作为行为依据。如前所述，我国至今尚未出台《反垄断法》，其他专门性立法也很不成气候，可谓无法可依。反垄断依然停留在政府官员和学者的不见得有价值的“价值理念”中，难以制度化。若非有《反不正当竞争法》中两个未中垄断要害的条款，中国的公用企业反垄断法律规制根本无从谈起。其次，在对公用企业垄断性环节实施反垄断控制，建立管制制度（如市场准入、价格确定以及普遍服务等）时，还必须在竞争性环节充分引入竞争。在反垄断制度不健全的情况下，管制制度还具有过渡性质的反垄断功能，如网络间的互联互通。但按照现代管制制度的最基本的独立性原则，我国的公用企业改革一直没有对管制制度的建设给予足够的重视，管制的功能往往与政府的宏观调控、国企产权管理的功能混杂一体。如独立性、专业化的管制机构至今没有落实，管制体系的不健全，可能造成引入竞争后的市场秩序的混乱。
（二）缺乏充分的反垄断预警系统
在反垄断的法律规制中，应当有发达的信息系统提供充分的信息，帮助立法者和执法者理智决策。这样的信息系统是由相关利益群体的意见构成的。决策层及其决策支持系统在制定和执行公用企业竞争政策时，应当积极主动地听取诸如消费者、企业、其他相关行业甚至专家学者的声音。但是，我国的实际情况却是，政府部门或刚愎自用，或另有他谋，总是不愿意广开言路，决策程序过于封闭，难免出现决策错误，或将好事办成了坏事，或让少数人得利而大多数人受到损害。
（三）市民社会发育不良，消费者运动发展不充分
市民社会是指一种享有独立人格和自由平等权利的个人之间的交往关系与整合形态，是与市场经济和民主生活相联系的、独立于政治国家的民间自治领域。相对于政治国家，市民社会具有人格独立性、民间自治性、契约普泛性。市民社会是一个具有自组织能力的巨大系统，它自身可以从内部建立起必要的秩序，而不必仰仗国家运用强制性力量从外部去建立。其成员都是独立的个体，具有独立人格和自立意识、不存在人身依附（包括行政性依附），彼此间的行为以契约方式规范出来。[2]这种社会秩序体系和自主意识能够形成一股不可忽视的力量，抑制不正常的行政权力和经济力量对社会整体秩序和个体权利的侵害。改革开放20年来，我国经济体制改革一直在朝着产权的多元化（社会化）和经济运作的市场化方向迈进，其直接的结果就是促进了一个具有相对自主性的市民社会的形成，市场主体的现代意识和民间社会组织化程度都有所增强。但是，在以市场失灵为前提的自然垄断面前，围绕着“市场”发展起来的市民社会以及由此产生的市民权利意识只得畏步不前。况且，中国的消费者向来饱受“顺民”情结的熏陶，面对强大的垄断企业和其所依附的行政力量，哪里还能意识到自己正出于垄断剥削之下，哪里还能想起为自己的合法权益而战呢？
消费者运动是消费者自发或有组织地进行的旨在保护自身权益，改善自身地位的社会运动。消费者运动发端于十九世纪90年代的美国，并于二十世纪中期在全世界范围内蓬勃发展起来。轰轰烈烈的消费者运动迅速推动了现代消费者保护立法的进程，也震慑了滥用市场支配力量盘剥消费者利益的垄断经营者。[1]我国消费者组织于二十世纪80年代开始出现，目前，消费者运动已经作为一种时代浪潮蓬勃兴起。但是，我国消费者运动起步较晚，消费者的素质普遍较低，各级消费者组织的维权活动经验不足，并未充分发挥其作为消费者权益代言人的作用，也还没有显示出对于垄断经济力量的威慑力。
二、法律对策
（一）法律规制的原则
其一，垄断经营与自由竞争并举
对于公用企业的垄断经营，并不是完全消除，而是重新界定。要做好对公用企业不同环节的区分，把自然垄断性业务从其他业务中分离出去，政府继续对其进行管制。为了照顾特定行业发展规模经济和平衡地区经济发展差异的需要，法律应当允许甚至要求政府出台一定的地方政策进行市场准入限制，并出台《反垄断法》等竞争法来规范公用企业的市场行为，防止其滥用优势地位，必要时可以授权一定机构对过于庞大的公用企业进行纵向或横向分割。而且，由于不同行业的自然垄断程度有所差异，运用一般规则进行一般控制也是不明智的，应当针对不同行业不同的垄断方式和程度，进行不同的法律调整。但是，为了防止垄断经者滥用垄断经营权，可以尝试对垄断业务的经营权之授予采取特许权形式，并且应当通过市场化的竞争方式来授予特许权，即通过招标方式进行概括竞争，择优选择条件最好的企业来负责经。在特许权经营期间，主管部门负责全面考察，已经发现特许经营者由严重违规即可解除特许权在特许权经营期限届满后，再度进行招标，重新选定经营者；而对于竞争性业务，应保障甚至促使多家企业进入企业，积极参与市场竞争。同时依法规范企业市场行为，进行反不正当竞争、防止垄断、依法征税等管理足矣。经营活动完全由企业根据市场行情和国家政策自行安排。根据不同业务的性质和特点，区分实行不同的规制或放松规制的政策，就能在公用企业行业较充分地发挥竞争机制的作用，同时兼顾规模经济效益，实现竞争活力与规模经济兼容的有效竞争，提高行业经营效率。
其实，区分强自然垄断环节、弱自然垄断环节和竞争性环节，对公用企业进行垂直分割的改革已在我国推行，但是实施力度稍嫌欠缺。2000年9月25日施行的《中华人民共和国电信条例》把电信业分为基础电信业务和增值电信业务，前者是指提供公众网络基础设施、公共数据传送和基本话音通信服务的业务，后者是指利用公共网络基础设施提供电信与信息服务的业务。电力行业的“厂网分离、竞价上网”的试点工作正在酝酿之中。对于依赖管道或网络提供服务的其他行业，如天然气供应，虽然有学者提出区分垄断环节和竞争环节，输配管网从供方分离的建议，但尚未付诸实践。
其二，行业立法与专门立法并举
一方面，针对公用企业各领域的特征，通过制定电信法、公路法、修改完善电力法、铁路法、民航法等行业法规，明确政府监管机构的职能，对市场准入条件、定价、服务质量等作出法律规定，以规范市场秩序，保障公平竞争。不恰当的垄断及地方保护主义当然要打破，但是对于属于市场失灵，需要政府干预的领域，还是要保留垄断。这样有利于针对各行业的特点有重点地制定措施，以立法形式明确公用企业与相应公共部门之间的关系，真正实现政企分开，有利于确定相应的行业目标，规范政府及其公共部门对公用企业市场行为的管理行为。另一方面，制定《公用企业法》之类的专门性法律，确立公用企业范围、运作机制、监督程序、定价程序等事项。
其三，反垄断执法与行业监管并举
对公用企业垄断进行法律规制的效果在很大程度上取决于反垄断执法机构建立和工作的状况。然而，公用企业行业不同于一般的竞争性产业，仅仅依靠反垄断机构无法解决这些领域的竞争问题，还需要强有力的行业行政监管。行政监管与法律监督两种独立的力量共同介入相同的市场领域和企业经营活动，必然会引起管辖权冲突，甚至会出现两个机构对同一个市场行为得出性质相反结论的情况，使经营者的决策面临诸多不确定性。为此，从制度安排上避免或者减少冲突，协调好反垄断执法机构与行业监管机构之间的权力配置和行使关系，降低经营风险和社会成本，是公用企业法律规制的重要原则。
反垄断执法机构与监管机构之间的权力配置可以有不同的模式或者组合，它们各有长处和不足。采用何种模式或者组合来配置两者的权力并保证其效果的发挥，各国实际上并没有一般的处理原则或方式，往往是因个案而异。在许多情况下，常常是不同的领域或者不同的问题需要适用不同的权力配置结构，构筑多样化的权力配置格局，充分发挥整个制度资源的作用。检讨我国目前的实际情况，无论是行政监管和反垄断执法各自的制度建设，还是两者相互关系的处理，都与现代监管理念的要求相距甚远。一方面，从目前监管机构的设置情况看，计划经济体制下部门分割的痕迹依然明显，监管职能被分散在多个政府机构，协调难度大、监管成本高、监管效率低。监管权力的配置、执法程序、管制手段等方面均未以重建市场结构、规范市场行为为出发点和目标，准入管制、财务状况监管、安全监管、争议处理、收费管理等各项制度也不健全。另一方面，反垄断执法机构更是千呼万唤不出来，反垄断的执法权没有一个机关可以理直气壮地行使。负责反垄断法起草的国家经贸委和国家工商行政管理总局都有作为备选机关的理由，而国家计委价格法实施者的身份也使其成为候选人之一。但实际上，目前行使反垄断职能最多的可能要数计划管理部门，它比工商部门的反垄断职能更为充实。工商部门对不正当竞争的执法多数并不是典型的反垄断问题。这就结果造成了政府机关间的角色错位，无法形成反垄断的制度结构，也不可能形成自由竞争的市场秩序，各种形式的阻碍竞争行为大量存在。因而，在配置监管机构的权力与反垄断机构的权力时，必须用法律求得监管和反垄断的平衡，不能偏废任何一种权力的作用。
（二）法律法规体系的完善
在我国，出于行政部门维护公有制经济权威的权力惯性，规范公用企业的立法机构繁多、重叠，从人大到主管部门，甚至某些公用企业自身也制定所谓的行业规范。电信、民航、电力，几个垄断行业的改革方案都公布了，这三个行业的改革最初都是由行业主管部门主导的，但最后主导权都转到了综合性部委手中，主要是国家计委，当然国务院体改办也起了重要作用，那么，改革主导权易位的含义是什么呢？这些垄断企业过去都是由行业部门直接管理的，长期以来形成了政企同盟，有固化既得利益的内在冲动，继续由行业主管部门来主持改革，政企不分的惯性会促使他们出台有利于垄断企业的政策。因而，就公用企业发展的整体性而言，真正确立其发展规划规范其运营状况的只能是人大或其授权的国务院制定的法律，相关主管部门可以在执行法律的过程中为了行事的方便自行颁布在本区域或领域有效的办法、命令等，但不能违背法律规定的原则和意图。这样才能保证立法的独立性和完整性，削弱部门立法带来的垄断色彩。这样，对公用企业垄断进行法律规制的法律法规体系就应当由以下几个部分组成：以反垄断法为核心，包括价格法等在内的竞争立法；规范各公用企业行业竞争活动的行业立法；各主管部门颁布的规章。
（三）法律规制制度的重建
其一、规制的重点在于禁止垄断地位的滥用而非禁止垄断地位本身
由于缺乏市场自由竞争过程，我国普遍存在规模不经济的现象，并没有多少由于企业积累、集聚、集中而形成的真正意义上的大企业。公用企业的垄断也并非由于经济规模过大所致，真正的原因在于不少公用企业在行政力量的庇护和纵容下滥用其市场支配地位。因而，对我国公用企业进行反垄断法律规制更重要的是规范垄断企业的行为，而不是过分挑剔产业的市场集中度。根据实践中存在的公用企业滥用垄断地位行为的表现形式，法律规制的具体制度一般应当包括：（1）禁止交叉补贴。禁止在垄断环节占有市场支配地位的企业利用其垄断地位进行反竞争的活动，以弥补其在竞争性环节的利润损失。（2）禁止拒绝交易。应当基于公用企业在提供社会公共产品或服务上的特殊性对公用企业的契约自由进行限制。公用企业无法定理由不得拒绝为特定的消费者提品或服务。（3）禁止强迫交易或搭售。我国1993年颁布的《反不正当竞争法》第六条和第七条对强迫交易和搭售行为进行了禁止性规定。此后不久，国家工商行政管理局了《关于禁止公用企业限制竞争行为的若干规定》在第四条列举的公用企业的反竞争行为中，也提到了这一行为。鉴于强迫交易或搭售行为在我国公用企业中存在的普遍性及其对消费者和市场竞争的危害，在立法中强化对其的禁止意义十分重大。（4）禁止歧视或区别对待。法律应明确规定，垄断企业不仅要承担向其他经营者开放管网的义务，还必须保证以同一条件开放管网，不得歧视。垄断环节和竞争性环节分开之后，新的竞争者要在非垄断环节进行有效运营，必须依赖原垄断企业所控制的管网，垄断企业向竞争企业收取的费用、要求的入网条件和提供的服务直接关系到后者的经济效益甚至生死存亡。要真正做到“厂网分离、竞价上网”，除了切断垄断企业与竞争性行业经营者的利益联系外，禁止歧视和区别待遇，是改善市场竞争环境的必然之举。
其二、政企分开
我国的公用企业的政企关系经过一系列改革，目前仍然存在四种形态：一是有政无企，政府既是政权机关，又是所有者、经营者和管理者；二是政企合一，两块牌子，一套人马；三是有企无政企业同时行使政府职能；四是政企分离，但仍有千丝万缕的联系。要削弱或者消除行政力量支持下的不合理垄断经营，就必须在各种情况下努力实现政企分开的目标。对于第一种情况，要先建立公司，把国有资产管理权和经营权交给公司；对于第二种情况，要把人员分开，政府和企业，两块牌子，两套人马；对于第三种情况，要把政府职能还给政府，企业只履行企业职能；第四种情况比较理想，但隔断那种千丝万缕的联系需要一个过程。一方面要在产权、人事权等方面割断垄断企业与政府之间的纽带，取消政府对所属企业的各种亏损补贴，确立政府与企业之间的供需合同关系。政府进一步转变职能，加快审批制度改革，大幅度减少行政性审批，规范审批行为，废除阻碍统一市场形成的规定，集中精力搞好宏观调控和创造良好的市场环境，并通过出资人代表对国家出资兴办和拥有股份的企业行使所有制职能，不再直接干预企业正常的生产经营活动；另一方面，要将独立的财产权交由企业自己来行使，使其成为真正的企业法人，以平等的市场主体的身份参与市场竞争，在各项民事活动中遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用原则。
其三、产权和投资多元化
从产权制度上看，在我国，公用企业的垄断有两种情况：一是政府部门独家经营，别无分号；二是国家独资经营，不许其他资本进入。我们现在的改革主要是通过拆分打破第一种形式的垄断，但拆分后的企业仍然都是国有。打破第二种形式的垄断，允许非国有资本进入，在我国东部沿海已经出现，如私人投资修建机场，外资进入通信设备制造业，合资组建航空公司等，但这只是个别地区的尝试，还存在准入政策和思想观念上的障碍。其实，国家行政力量退出公用企业经营固然重要，国有资本退出公用企业垄断更具有深远的意义。这样可以带动更多的非国有资本参与公共设施的建设，通过多元的产权制度引入竞争，建立完善的企业法人治理结构，增强企业活力。我国加入WTO后，吸引外资进入这些领域，将给我国公用企业的改革和发展带来更大的挑战和动力。在垄断行业和环节要“重新洗牌、重新摸牌”，形成分散化的产权结构。[3]在这方面，财产组织形式可以是多样化的有限责任公司、股份有限公司，少数还可以是上市公司；就引进外资来讲，可以是合资的，也可以是独资的。其中，国有资本既可以是绝对控股，也可以是相对控股或参股，还可以是完全退出的。对自然垄断很强、对国家安全特别重要的领域，不但可以而且是必须由国家独资。
在改革产权制度的同时，必须改革投资体制。一是资金来源多元化，面前我国公用企业的资本构成已经发生了重大变化，有国有资本、民间资本、港澳台资本、外国资本和东部地区资本参与，要将这种多元化的资本来源引导到公用企业的各个领域。二是投资主体多元化，要彻底改变政府作为公用企业主要投资主体的状况，由企业来投资，减少风险，提高效益。政府投资只能限制在特定的领域。
其四、改进公用企业的价格管制
（1）改进价格确定的方法。我国电力、煤气等公用企业的价格确定主要采用“成本加合理利润”法，如我国《电力法》第三十六条规定：“制定电价，应当合理补偿成本，合理确定收益，依法计如税金，坚持公平负担，促进电力建设”，这种方法兼顾了企业的赢利性和消费者利益，具有一定的合理性，但是，也存在着不足：首先，在利润率一定的情况下，企业缺乏提高经济效率的激励。因为在独家垄断的市场格局下，企业成本即为该产品的社会成本，降低成本就意味着降低价格，因而企业难以产生降低经营成本的冲动，我国公用企业经营成本居高不下，在一定程度上与我国“成本加合理利润”的定价制度不无关联；其次，政府制定合理管制价格如果在不考虑非经济因素的情况下，必须依赖于对企业经营信息的充分掌握，但由于这事关企业自身的经济利益，出于对自身利益之维护，作为信息拥有者的企业向政府提供的价格信息在很大程度上是一种极不充分的信息显示，在这种情况下，政府仅根据不完全信息制定的管制价格难免会损害消费者的正当权益。
（2）进一步发挥价格听证会的作用。我国《价格法》规定，公用企业定价实行价格听证制度。价格听证是一种由消费者、生产厂商以及管制者共同商讨公用企业产品定价的正式程序。公用企业生产成本和定价规则缺乏公开性，公众无法了解公共产品和服务的成本构成情况，价格听证制度有利于保证管制价格的公正性，增加价格的透明度，提高公用企业定价的科学性和合理性。我国价格法虽然有这样的规定，但由于内容简略，且听证会没有价格的最终决定权，实际效果并不理想。实际上，严格的公共定价制度还包括：公用企业的成本核算应交由公众讨论、审议；参与价格听证会的代表应包括各消费者组织代表、财政部门代表、行业协会代表、人民代表、政协委员、专家等，应建立代表审查与推选制度。
（四）构建现代行业监管制度与反垄断执法平衡协调的机制
首先，改变政策部门和产业监管机构代行反垄断执法权的现状，尽快建立真正的反垄断执法机构。我国部分行政部门在行使反不正当竞争权力的过程中也对一些滥用市场地位排斥竞争的做法进行处理，但实际上，它们所处理的这些反竞争的行为并不能等同于垄断行为，这些部门的反不正当竞争职能不同于典型的反垄断职能，它们甚至不能被看着具有反垄断执法机构的雏形。有学者在分析现阶段中国产业监管机构面临的尴尬处境时指出，"在基础设施产业不但未能形成有序的竞争，反而使行政性垄断成为社会广泛关注的热点，使产业监管机构成为众多批评的对象"，产业监管机构已经失去了继续单独行使反垄断执法权力的合法性与社会认同，必须对这种权力配置进行根本性的变革，发育专门的反垄断机构与反垄断机制。
其次，建立现代监管制度
（1）监管的目标定位。现代公用企业监管的目标应当是打破垄断，引入竞争，提高资源配置的效率。对垄断行业的监管必须兼顾消费者、投资者及相关利益者的利益，监管的核心是要解决信息不对称和市场失效。
（2）监管权的安排。总的来说，监管权应当包括市场准入、定价政策、竞争政策以及普遍服务政策四个方面。但是，鉴于公用企业不同行业或环节经济特征的差异，对于不同的行业或环节应当实施不同的监管，如对垄断性环节（如电网）在成本透明的基础上加强价格监管，对竞争性环节（如上网电价）实行市场定价；加强对垄断环节公平接入的监管（如电信网的互联互通、电网的公平接入等）；加强对公平竞争秩序的维护，防止市场垄断、价格共谋、欺诈等行为。在我国现行的政治制度环境下，监管权的设置还涉及到监管机构与政府有关部委的职能划分问题。独立的监管机构对于监管权的集中性要求必然冲击现有的行政权力体系。比如，目前，电力监管方面，市场准入和价格管制是电监会的重要职权，但这两项权力都掌握在国家计委手中，“原先存在的管理机构和组织在这次改革中是否有献身精神，能否将权力向新的体制下的电监会移交，这是我们应该关注的重点。”刘纪鹏说，电监会体制的定位和政府体制的交接是一个难点。[4]尽管我国的政府机构改革已经取得了一些成效，政府行政权力已经得到了一定程度上的分解和弱化，但我国加入WTO之后，新环境对政府职能的需求已经改变，政府职能转变的工作更有待深入。国家计委的权力现在是越来越模糊，按规划，它是一个超然的制定国民经济发展计划的综合性部门，但是现在宏观调控、微观管理、投资、价格，它的职能越来越多。而这些职能行使的效果却并不能令人满意。比如，电力、电信的价格管制具有极强的技术性和专业性，国家计委价格司目前的人员配置和和知识储备不能完全适应这项工作的要求。但是，尽管电监会在这方面具有较多的优势，完全剥离计委的价格管制权也是非常不现实的。比较合理的做法应当是在保留和完善计委对于价格的总体调控的前提下，赋予电监会根据国家的价格政策对电力行业的价格进行调整的权力。也就是说，政府政策部门确定定价机制后，由监管委员会负责实施。这些问题都需要通过正式的立法程序来确定。
（3）监管机构的设立和监管人员的选任。首先，监管机构既不能是政府机关，也不能是公共机构，而应是独立的、集中的、法定的、专业化的监管组织。这个机构必须具有高度的独立性和权威性，就像德国联邦卡特尔局、美国司法部反垄断局一样，享有对不正当竞争和反垄断案件的管辖权和裁决权，其生效判决具有强制执行的法律效力，任何单位和个人都不得非法干预其行使职权。如当事人不服，可以限期向人民法院。新成立的国家电力监管委员会对引入竞争后的电力行业进行监管，是这方面一个非常重大的制度突破，现在的监管委员会跟过去的电力部、能源部有很大区别。它采用证监会的模式，是一个直属于国务院的事业单位，而不是管理电力行业的政府部门。突破编制的限制之后，建立一支技术、会计、统计、法律等各方面知识结构比较完善的队伍就成为可能。其次，监管人员的选任上也应充分体现独立性和超脱性。监管人员不宜大量从现有公用企业管理人员中遴选，而应公开招聘。此外，基于对我国行政权力滥用的法律文化传统的考虑和顺应当今世界各国经济民主发展潮流的需要，应当在公用企业行业建立相应的自律性组织——行业公会，由其分担部分行政经济管理的职能，组织内部实行委员会制，采取多数决定原则，这样既有利于管理决策的民主化、科学化，也便于决策的有效执行。
（4）监管方法的法制化和科学化。监管机构应当严格按照法律规定的方式和程序行使监管职责，更多地运用法律手段，充分发挥法律对其他手段的保障作用。提高监管手段的科学性和效率，节约监管成本。
（5）对监管者的监管。必须完善和加强对监管机构和监管人员的监督和规制，保证他们把消费者福利最大化作为自己的行为准则，公正廉明，依法行事。
最后，用法律求得监管与反垄断的平衡
在建立反垄断机构与监管机构之间的合作机制上，对于不正当定价和瓜分市场协议之类的垄断行为，应该由反垄断机构处理；而对于发放许可，确立主导运营商应该收取的价格或者保证普遍服务等问题，应该由监管机构负责。同时，在监管机构与反垄断机构之间还应该构筑多样化的权力配置格局。在制定反垄断法，设立专门的反垄断机构的同时，必须对基础设施产业的相关部门法律，如铁路法、民航法、电信法和电力法等进行制定或者修改，明确产业监管机构在反垄断执法体系中的地位和作用。
参考文献：
[1]李昌麒、许明月主编：消费者保护法，法律出版社1997年第一版，第14页
[2]仁：市场经济与市民社会——市场经济发展对社会结构变迁的深层影响管窥中国民商法网2001年7月28日
原发性胆囊癌是胆道系统最常见的恶性肿瘤，占消化系统恶性肿瘤发生率的第五位［1］。因其症状和体征不具有特异性，所以早期诊断率较低。虽然随着CT、MRI在临床上的应用不断广泛，胆囊癌的早期诊断率较前有所提高，但由于它具有恶性程度高、病情发展快、根治机会少的特点，预后仍然很差，越来越被外科临床所重视。现对本院2000年1月至2006年12月收治的50例原发性胆囊癌临床资料作一回顾性分析，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组50例，男11例，女39例，年龄38～79岁(平均61岁)，其中50～70岁年龄段发病率最高(73%)。
1.2临床表现
右上腹部疼痛44例(占88%)，黄疸10例(占20%)。表现为急性胆囊炎8例，慢性胆囊炎34例。合并胆囊结石26例，合并胆总管结石2例，合并胆总管囊肿1例。体重减轻14例。3例为体检时发现的无症状胆囊癌。
1.3辅助检查
50例中，B超提示胆囊癌13例；CT提示胆囊癌18例；MRI提示胆囊癌7例；17例手术后经病理切片才确诊；4例术前诊断为肝脏占位，术中探查发现为原发性胆囊癌。B超、CT、MRI等影像学上提示的原发性胆囊癌通过手术后确诊者均为Nevin分期Ⅲ期以上胆囊癌，Ⅰ、Ⅱ期患者无一例在影像学上有提示。
1.4实验室检查
31例在术前曾行肿瘤标记物检查，正常10例，AFP、CEA、CA19-9均升高2例，仅CEA、CA19-9升高2例，仅CEA升高3例，仅CA19-9升高14例(其中有4例CA19-9值超过5000)。
2结果
2.1手术治疗
根据Nevin分期，Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期10例，Ⅳ期15例，Ⅴ期12例。Ⅰ、Ⅱ期全部行腹腔镜下胆囊切除术或开腹胆囊切除术；Ⅲ期行胆囊切除+胆囊床部分肝脏切除或肝脏第四、五段切除+局部淋巴结清扫；Ⅳ期中4例行胆囊切除+肝段切除，其中2例因侵犯横结肠而行结肠部分切除，由于累及到胆总管下段与十二指肠，1例行保留胰头的胆总管、幽门、十二指肠球部切除，1例行胰十二指肠切除，6例仅行姑息性的胆囊切除术。5例行腹腔内肿块活检证实为原发性胆囊癌已经转移而关腹。Ⅴ期患者中10例未行手术治疗。合并胆总管结石者同时行取石治疗。术后并发症，在40例手术患者中出现术后出血2例、胆漏2例、肝功能衰竭1例、胸腔积液6例、切口感染1例，经积极治疗后，除2例因治疗效果差而自动出院外，其余患者的并发症均治愈，无一例在住院期间死亡。
2.2病理结果
原发性胆囊癌的大体标本大多表现为灰白色，壁厚而僵硬，囊内壁黏膜结构紊乱，部分见菜花样突起。对于大部分Nevin分期为Ⅰ、Ⅱ期胆囊癌其病变的胆囊内壁可见慢性炎症样改变；肝脏表面的转移灶呈灰白色小结节。在组织学上，切除的35例胆囊标本中，腺癌27例、鳞腺癌5例、未分化癌1例、神经内分泌癌1例、印戒细胞癌1例。
3讨论
原发性胆囊癌的早期症状比较隐匿，病情即便发展也常表现为胆囊结石的症状和体征，这对于该病的早发现带来一定的困难，在临床上有着一定的误诊和漏诊率，所以，仔细分析患者的症状和体征尤为重要。有作者提出，对于50岁以上的中老年患者(特别是女性患者)，有胆囊结石或胆囊炎史而表现为持续性右上腹痛、有胆囊结石病史而最近伴发渐进性黄疸、胆囊区扪及肿块者，都要警惕胆囊癌的可能［2］。在临床上，胆囊小肠瘘、胆囊结肠瘘、黄色肉芽肿性胆囊炎、陶瓷样胆囊等均有较高的恶变率。目前公认胆囊腺瘤是最重要的癌前期病变，对于B超发现直径超过1cm、单发病变、合并结石或年龄超过50岁者均主张手术治疗。
由于本病临床表现的不确定性及相对少见的特点，很少能在术前作出正确的诊断，往往胆囊切除后的病理检查才得到证实；部分患者病理报告尚未出来就已经出院，这又是一个原发性胆囊癌漏诊及延误治疗的原因。胆囊癌病情发展迅速，侵犯和转移较快，当患者的症状或体征比较明显、影像学上有提示时，大多数肿瘤已无法切除。本组病例影像学上提示胆囊癌时均已达Ⅲ期以上。因此，在行腹腔镜胆囊切除术时，对于胆囊萎缩、囊壁僵硬增厚、局部轮廓不清或合并有肝十二指肠韧带上淋巴结肿大、肝脏表面有散在的小结节、胰、十二指肠局部有侵犯时，均需引起高度重视。本组17例术后病理切片才得到证实，可见与术中切下标本未常规肉眼检视和冷冻切片送检率不高有关。本院对Ⅰ、Ⅱ期患者通常行单纯的胆囊切除术。但有学者认为对于Ⅰ、Ⅱ期行根治性胆囊切除术其长期生存率明显优于单纯的胆囊切除术，强调胆囊床处作肝组织楔形切除术及淋巴清扫的必要性［3］。对于Ⅲ期患者，本院常行肝脏第四、五段切除和淋巴结清扫，对于Ⅳ期患者根据具体情况行肝段切除、胆总管切除、胰十二指肠切除等，对于Ⅴ期患者，必要时施行姑息性手术，包括姑息性胆囊切除、肝总管空肠Rouxen-Y吻合术、胆总管T管引流术、PTCD、空肠造瘘或胃造瘘术等。
关于原发性胆囊癌的化疗，有作者认为其化疗、放疗或其他非手术治疗效果均不佳［4］，以5-Fu为主的化疗方案有效率仅为10%～15%，而且，这些疗效并不持久，且对生存率的影响不大［5］。最近，有报道采用术中及术后的辅助化疗，如对于部分未能切除的患者作术中放疗，术后2周根据其具体情况进行化疗，可采用5-Fu、CF、MMC、卡铂等，同时以白介素、干扰素等辅助化疗［2］。也有报道术中在肝固有动脉内插管，药泵皮下植入进行化疗［5］，这有可能使大剂量的化疗药物聚集在肿瘤局部，有效杀灭局部的残留病灶及肝内的小转移灶。
原发性胆囊癌的预后差。有作者曾对98例原发性胆囊癌作过疗效及预后评析，其总体的1、3、5年生存率分别为38.54%、14.24%、6.67%，但行胆囊癌根治术或扩大根治术的患者生存率明显提高，其1、3、5年生存率可达到77.29%、34.37%、21.48%，因此认为手术治疗胆囊癌是目前最好的方法［6］。影响胆囊癌预后的因素主要为肿瘤的浸润深度、有无淋巴结转移、有无远处转移、恶性程度的高低及治疗方法等。影响原发性胆囊癌患者生存率的另一重要因素就是手术大小带来的风险，因为扩大的胆囊癌根治手术可能引起的出血、胆漏、肠漏、胰漏、胸腔和腹腔感染等并发症往往是致命性的。
总之，提高原发性胆囊癌的治愈率需要把握好诊治过程中的每一个环节，应详细了解病史和认真体检；对于那些暂不手术的胆囊小腺瘤（通常<8mm）患者应定期复查，对合并有胆囊结石胆囊炎、且病史较长的患者更应高度重视；对于术中发现变异的胆囊应剖开检查。及时送冷冻切片检查；有效的根治术是治愈胆囊癌的关键。必要的放疗、化疗要应用，同时做到严格随访，这样才能较好地提高胆囊癌患者的生存率。
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4周克俭，王福贻，苏军，等.胆囊癌与胆囊结石的关系.现代中西医结合杂志，2004，13（7）：974～975.
原发性肝癌为世界上最常见恶性肿瘤之一，病死率高，复发转移是影响预后的最主要因素。在恶性肿瘤的侵袭转移过程中，细胞粘附分子与原发灶癌细胞脱落及继发部位定居均有密切关系。癌胚抗原（CEA）为临床上常见的肿瘤标志物，而其作为细胞粘附分子在肿瘤的侵袭转移中亦有重要的意义。消化道恶性肿瘤肝脏转移时，血清CEA将明显升高。但是原发性肝癌本身在发生侵袭转移后，血清CEA是否也会升高，有关该方面的研究鲜见报道。作者检测2005年7月至2006年7月原发性肝癌住院患者202例血清CEA含量，旨在探讨CEA作为细胞粘附分子在原发性肝癌侵袭转移中的作用。报道
如下。
1临床资料
1.1一般资料
本院202例患者中男125例，女77例；年龄23～80岁。其中远处转移112例，无远处转移90例。所有病例诊断均符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准。
1.2方法
取入院后第2天清晨空腹血清为检测标本，应用全自动化学发光微粒子免疫分析系统（美国贝克曼公司）和配套试剂检测其CEA含量。
1.3统计学分析
用SPSS13.0统计软件对2组血清CEA值进行2独立样本Wilcoxon检验。
2结果
2.1肝癌远处转移组与无远处转移组的血清CEA比较，见表1。因血清CEA数值为偏态分布，故采用Wilcoxon检验。远处转移组CEA中位数值高于无远处转移组，Wilcoxon检验提示两者有显著性差异（P<0.01）。表1肝癌远处转移组与无远处转移组的血清CEA结果比较（略）
3讨论
癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)是一种糖蛋白分子,因其在胚胎时可正常分泌而得名。最初在胃、肠道癌症患者的血清中可测到CEA的异常表达,后又逐步在肺癌、肝癌、乳腺癌及胰腺癌患者的血清中测出［1］。CEA作为一个广谱性肿瘤标志物,在临床上主要用于辅助恶性肿瘤的诊断、治疗的监测和预报复发等。在原发性肝癌中，由于敏感性及特异性不如甲胎蛋白，故CEA多与其他肿瘤标志物联合检测来提高其诊断价值［2］。但在原发性肝癌与转移性肝癌的鉴别诊断中，CEA却有重要的价值［3］。
对于CEA在恶性肿瘤方面的研究，发现CEA与多种恶性肿瘤的侵袭转移有关。有关文献报道，CEA在预测消化系统肿瘤远处转移有很高的应用价值，肿瘤患者发生远处转移后，其外周血CEA-mRNA的表达显著高于无远处转移［4］。Wagner等通过对生成不同水平CEA的肿瘤细胞株在裸小鼠上的实验证明CEA水平高的肿瘤细胞更易发生远处转移［5］。本实验也证明原发性肝癌患者发生转移后血清CEA值较未转移患者明显升高。上述的结果均提示CEA与肿瘤转移关系密切。
CEA如何在肿瘤转移中起作用呢？CEA不仅作为一种单纯的肿瘤标志物存在，近期的研究通过其核苷酸序列的测定表明CEA为免疫球蛋白超基因家族的成员之一。进而对CEA的细胞粘附活性研究，证明为一类细胞粘附分子。Benchimol等用基因转染的方法对CEA的细胞粘附活性进行研究，发现CEA阳性细胞具有自我凝集的能力，CEA阳性细胞间的凝集和粘附是由CEA特异性介导的，CEA为一粘附蛋白，CEA阳性细胞与CEA阴性细胞不发生细胞间粘附［6］。粘附分子是肿瘤转移系统的重要因素之一，肿瘤细胞脱落、侵入基质、进入脉管系统，癌栓形成及在继发组织器官定位生长，均与粘附分子有关。血循环中CEA阳性细胞的同质粘附,可造成瘤细胞在微循环中聚集,形成癌栓,延长瘤细胞在血管床滞留时间,增加癌细胞转移机会［7］。因此原发性肝癌血清CEA动态升高有可能提示肝癌已发生侵袭转移。
临床上血清CEA的检测简便、快速，该值的升高在判断原发性肝癌发生远处转移有一定的帮助。
【参考文献】
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【关键词】灸法腧穴免疫调节综述
灸法具有温经散寒，行气通络，扶阳固脱，升阳举陷，拔毒泄热及保健强身，预防疾病等作用。作为祖国医学传统外治法之一，其重要性很早就为古人所认识，如《灵枢·官能》曰：“针所不为，灸之所宜。”《医学入门》则强调：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之。”由于灸法操作方便、疗效肯定的特点和优势，临床上广为患者所接受，也深受医生所重视。
随着现代针灸学的发展，灸法的作用机制研究也逐步深入。灸法对免疫调节影响的研究是指应用针灸学、现代免疫学和多学科方法及技术，研究灸法作用于腧穴后对机体免疫系统的影响及机理。该研究正受到越来越多的关注，已逐步成为针灸学与现代医学结合又一新的研究领域，现就近年灸法对免疫调节影响的研究综述如下。
一、灸法对免疫调节的临床研究
灸法可调整机体各系统脏器的机能，增强特异性和非特异性免疫功能，从而提高机体整体免疫能力，有利于患者机体细胞免疫功能恢复，其临床疗效可靠，无不良反应，且简便经济，值得临床推广应用。
呼吸系统疾病谢奕彬采用生物陶瓷灸疗球加热隔姜温灸肾俞、命门和直接冷灸心俞、膈俞、厥阴俞，辨证加减取肺俞、膏肓俞，达到“泻南补北”效应，治疗阴虚火旺型咳嗽67例，总有效率82.1%，与对照组相比差异明显(P<0.05)，表明泻南补北灸法具有补虚泻实双重效应。逄金岐将100例痰菌阳性肺结核患者采用随机分组方法分为治疗组和对照组各50例，治疗组加用隔蒜灸3个月。治疗1月、3月、6月时，治疗组和对照组痰菌阴转率和病灶吸收率的差异均有显著意义(P<0.01)，与同期相比均有显著性差异，表明隔蒜灸对结核病患者有明显的免疫调节作用，可提高患者的免疫功能，隔蒜灸可作为结核病患者的长期免疫调节的辅助治疗手段。化脓灸能降低机体过敏状态，提高机体的免疫机能，治疗哮喘具有效果持久、不易复发、远期疗效显著的特点。洪建云选用大椎、肺俞、脾俞和定喘、膻中、肾俞两组穴位，于初伏天对96例缓解期支气管哮喘患者行化脓灸，观察化脓灸治疗支气管哮喘缓解期疗效，总有效率为96%，表明化脓灸对支气管哮喘缓解期，尤其是肺虚型与脾虚型疗效良好。
循环系统疾病廖运新等将120名老年患者随机分为足三里组、气海组、命门组、非保健穴组，每人每穴连续施灸二壮，足三里对侧交替施灸，14天为一疗程，共施灸2个疗程。结果附子饼灸足三里、气海、命门穴后，老年人红细胞免疫功能得到明显加强，各指标比灸前有显著差异(P<0.01)。姜小英观察了艾灸足三里、关元穴对老年心脑血管疾病患者血液流变学的影响。结果，灸后其全血比黏度、血浆比黏度、红细胞聚集指数等指标均有明显改善(P<0.01)，提示艾灸疗法可有效改善血液流变性，对老年心脑血管疾病有较好的预防治疗作用。路雪婧等用电热隔药法灸神阙穴。结果表明，该方法能增强老年人红细胞的免疫功能，进而在一定程度上达到强身健体，提高老年人生存质量的目的。
消化系统疾病王文莉等观察以麦粒灸为主治疗脾虚泄泻患者，结果表明，该法可提高脾虚泄泻患者红细胞C3b，受体花环率、CD4值，降低红细胞免疫复合物(1C)花环率、CD8值和血清SIgA含量，且疗效与中药对照组间无显著差异，说明麦粒灸有显著改善脾虚泄泻患者免疫功能的作用。王晓燕将虚寒胃痛18例、脾虚泄泻12例，以隔药饼灸进行观察。结果表明，虚寒胃痛者淋巴细胞转化率较治疗前增加14.16%。脾虚泄泻者较治疗前增加10.94%，两者治疗前后差异均有极显著意义(P<0.001)，CD3、CD4、CD4/CD8，治疗前后差异有显著或非常显著意义(P<0.05，P<0.01)，隔药饼灸使中药、灸疗、腧穴作用于一体，对虚寒胃痛和脾虚泄泻患者临床症状及体征改善效果明显，初步揭示临床疗效与机体免疫功能密切相关。
神经系统疾病张彤等将青少年面瘫患者64例分为重灸翳风穴治疗组33例和常规针刺对照组31例，观察其临床疗效和外周血T淋巴细胞亚群的变化。结果显示，治疗组总有效率达90.9%，明显优于对照组;灸治1个月后，机体T淋巴细胞CD3及T辅助细胞CD4明显上升，CD4/CD8比值明显改善，表明重灸翳风穴治疗青少年面瘫的疗效可能与CD3、CD4、CD4/CD8的比值升高有关。孙宁等治疗心胆气虚型失眠病例36例，选取双侧神门、双侧太冲、右侧冲阳穴位一次发泡，4周后结果显示，总有效率75%，有效病例均在48h内起效，提示天灸疗法治疗心胆气虚型失眠有很好的近期疗效，部分患者还可以改善睡眠节律。
其他疾病叶玲等以隔药饼灸为主治疗慢性盆腔结缔组织炎82例，药物组作对照，结果显示，治疗组临床总有效率为96.39%，对照组为80.12%，组间差异有显著性(P<0.05)，隔药饼灸为主能改善血黏度，治疗前后比较差异有显著性(P<0.05)，提示隔药饼灸为主治疗慢性盆腔结缔组织炎具有较好疗效，其机理可能与改善血液循环、促进炎症吸收和调节机体免疫机能、减少复发有关。喻志冲等将68例宫颈癌患者分为灸疗组和对照组，观察治疗前后两组IL-2、IL-6、IL-8、肿瘤坏死因子、红细胞免疫黏附功能、T细胞亚群及免疫球蛋白等指标的变化，结果显示，灸疗组治疗后各项检测指标均好于对照组，提示灸疗可以调节、提高宫颈癌放疗患者免疫功能，有利于患者的康复。
由上可见，灸法具有双向的、温和的、良性积极的调节作用，对某些疾病疗效确切，同时也应该看到其在临床上的不足之处：一是临床应用范围较窄，病种有限;二是灸法作用于腧穴位置不明，即便教科书中论及腧穴时，绝大多数穴位只是写明可灸，少数穴位禁灸，部分穴位则莫衷一是;三是关于艾灸的灸时、灸量、灸温、灸质等影响艾灸作用效果的众多因素不明确;四是灸法往往配合其他疗法，如针刺、推拿等一并使用，作为单独治疗手段的不多。其原因关键在于对灸法的认识仅停留于临床应用，对其具体作用机制不甚明了，临床作用机制不明，故很难恰当、正确地发挥其治疗作用，限制了灸法在临床上的推广应用。采用现代针灸学、免疫学和多学科方法及技术，加强灸法的作用机制研究，明确其作用机理，是灸法保持特色，并发扬光大的必经之路。
二、灸法对免疫调节的实验研究
FukazawaY艾灸小鼠足三里和肾俞，以酶联免疫吸附测定法测定血清免疫球蛋白水平，以观察其对体液免疫的调节机制，分析表明，连续灸刺激导致穴位局部皮肤淋巴结IgG生成细胞增加，从而使血清IgG水平上升。陈礼勤等通过天灸疗法配合玉屏风散防治儿童呼吸道感染，患者感染次数明显减少，症状明显减轻，病程明显缩短，检测血清中IgG、IgA、IgM及补体C3含量均有提高。方向明探讨雀啄灸(肺俞、大椎、定喘穴)对支气管哮喘患者RCD及IgG、IgE的影响机制，研究发现，治疗组治疗前RBC-IF、IgG、IgE较健康对照组明显升高，治疗后的各项指标均明显下降，其中IgG、IgE接近正常水平。
红细胞免疫系统是1981年Siegel等提出的概念，它使人们认识到红细胞不仅具有携带运输氧气的作用，还可像白细胞一样具有多种免疫功能。靳聪妮等将以熟地、山药、山茱萸等为主方的药物制成药饼置于健康人神阙、关元、足三里等穴施灸。结果发现，隔药饼灸后红细胞免疫黏附促进因子、红细胞超氧化物歧化酶活性和丙二醛含量与灸前比较，均有非常显著性差异(P<0.01)，抑制因子变化不明显，说明隔药饼灸能使红细胞免疫功能得到改善，有利于机体正常状态的红细胞免疫功能的稳定，并可加强超氧化物歧化酶清除体内氧自由基的能力，增强机体红细胞的非特异性免疫功能。田岳凤等用同样方法观察隔药饼灸对机体红细胞抗免疫黏附活性的影响，发现隔药灸后RBC-C3b花环形成率明显升高，IC花环率有下降趋势，提示隔药饼灸能改变红细胞免疫调控状态，增强机体红细胞的特异性免疫功能。
黄迪君等观察麦粒灸对实验性类风湿性关节炎大鼠的影响，发现造模后实验动物Caspase-3表达增强(P<0.01)，经艾灸后足跖肿胀度降低(P<0.01)，Caspase-3较模型组增加(P<0.01)。提示艾灸可能通过促进局部组织炎性细胞的凋亡，抑制局部组织的增生，以减轻局部组织的炎症、水肿等症状。王松等[20]观察艾灸疗法对兔膝骨性关节炎软骨细胞凋亡的影响，于造模后6周艾灸后三里(相当于人足三里)、阴陵泉、阳陵泉、血海四穴，4周为一个疗程。结果显示，艾灸治疗组关节软骨细胞凋亡阳性表达比骨关节炎模型组明显降低，软骨细胞凋亡率比正常对照组明显升高，比模型组明显降低，认为艾灸疗法能减少关节液一氧化氮的含量，抑制软骨细胞的凋亡。
骆文郁等在传统灸法的基础上，将艾绒进行特殊加工，并配以人参、附子、干姜、苍术等制成无烟灸条，对实验性小鼠的神阙穴施灸，观察其对机体免疫功能的影响。结果表明，此法能明显提高小鼠吞噬细胞的吞噬率和红细胞C3b受体花环形成转换率。裴建等观察艾灸调节肿瘤免疫抑制效应与IL-2受体-Jak-Stat信号转导通路的关系，探讨艾灸调节免疫抑制效应的作用机制。研究结果显示，艾灸治疗能够提高荷瘤小鼠低下的中亲和力IL-2R数量，显著提高荷瘤小鼠脾淋巴细胞的IL-2Rα和IL-2RβmRNA表达水平，而对IL-2RγmRNA表达无明显影响;能有效提高Jak1mRNA及Stat5a、Stat5mRNA表达水平，而对Jak3mRNA表达没有影响。推测艾灸大椎穴调节免疫抑制效应与上调IL-2R-Jak-Stat信号通路有关，其中IL-2Rβ-Jak1-stat5信号分子可能是介导艾灸调节免疫抑制效应作用的靶分子。
刘慧荣等取天枢、气海穴分别对溃疡性结肠炎模型大鼠进行隔药灸、温和灸治疗，治疗后用酶联免疫吸附法检测大鼠成纤维细胞上清液中胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β1含量，认为艾灸大鼠天枢、气海穴能抑制大鼠结肠成纤维细胞分泌促细胞外基质细胞因子胰岛素样生长因子Ⅰ、转化生长因子β1，减少细胞外基质的积聚，达到防治肠纤维化的作用。认为，艾灸在患者临床症状明显改善的同时，可使CD3、CD4的含量明显升高。张英应用阳虚小鼠模型观察不同灸治时程对小鼠免疫功能的影响，结果发现，艾灸15分钟可显著提高阳虚小鼠的T淋巴细胞酯酶阳性率，艾灸5分钟和25分钟则无显著作用，但艾灸5分钟、15分钟和25分钟均可显著提高阳虚小鼠淋巴细胞转化率。
从以上实验研究来看，灸法对提高机体细胞免疫、体液免疫功能有着显著的效果，对免疫应答的调节已涉及到神经内分泌系统，灸法的作用机理探讨已经从细胞水平逐步深入到分子生化、基因水平，灸法的实验研究已日趋深化。:
三、问题与思考
尽管灸法的临床应用与实验研究已进入一个新的领域，仍然有许多问题有待于进一步探讨和研究。灸法刺激量的研究是针灸由临床经验积累向现代医学转化的重要步骤。目前，这方面工作开展不多，导致经验性的成分较多。可见，要加强中医文献整理工作，全面掌握古今医家对灸法机理的认识，从中寻找线索，使灸法的治疗更加规范，针对性更强。希望对灸法刺激量问题的研究成为今后灸法研究的重要课题之一。灸法可治疗多种疾病，但取效的关键在其补泻方法上，所以对其研究至关重要。到目前为止，有关这方面的研究工作非常欠缺，尤其是从比较医学的角度开展研究几乎是空白。因此，对灸法补泻的研究以及采用的研究方法应当引起人们的重视。研究表明，免疫系统内存在调节网络。随着“神经-免疫-内分泌”网络的研究进展，人们已认识到神经、内分泌、免疫系统之间有密切的关系，形成一个相互作用的网络。在机理研究方面，除继续从免疫系统调控网络上进行探讨外，应着重研究灸法与免疫作用的神经内分泌机制。我们应该从循证医学角度出发，采用随机对照、多中心、大样本研究方法，为探讨灸法的临床疗效和作用机理提供新的思路，更好地指导临床。随着生化、免疫、细胞生物学、分子生物学技术的发展，艾灸治病的机理研究将日益深入，灸法的临床应用前景也会更加光明。
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3逄金岐.隔蒜灸辅助治疗肺结核的临床观察及免疫调控的研究[D].结核与肺部疾病论文集.2006：141～144.
【关键词】中医护理技术；培训；护理质量。
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0477-02
中医护理技术在中医临床护理工作中占有很重要的地位，是中医医院护理人员为病人提供服务的基本手段，它是以脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激特定部位，以通经脉、调气血、调整阴阳而达到防病治病的目的[1 ]。但在医院管理年验收和等级医院复审中，发现中医医院普遍存在着中医护理特色体现不足，临床实际开展中医操作项目过少的现象[2]， 王俊杰等[3]报告显示，医院护理人员广泛开展中医护理技术的只占9. 2%。以上问题我院同样存在，因此护理部于2011年6月开始对全院护理人员实施系统的中医护理技术培训，在2012年8月三级甲等中医医院评审中取得优异的成绩，现报道如下。
1 一般资料。
我院为一所综合性三级甲等中医医院，编制开放床位400张，护士总数233人，总床护比10. 58，病区床护比10. 41。护士年龄18～55（32. 16±7. 06）岁；学历：本科18人，大专122人，中专93人；职称：副主任护师1人，主管护师58人，护师40人，护士134人；中医院校毕业的护士34人（包括基础学历和成人教育学历），护士长17人，毕业于中医院校6人，接受过“西医学中医”培训的护士132人，系统完成学习中医知识100学时的培训率70.3%。
2 中医护理操作培训管理
①成立中医护理技术操作领导及考核小组，由分管副院长为领导组长，护理部副主任为培训考核组长，成员由大科护士长及部分中医院校的护士长组成。②护理部组织修订完毕23项中医护理技术操作流程及评分标准并印制成册。③向医院申请增加中医护理培训的设备；④将中医护理技术操作培训、临床开展中医护理技术操作项目指标、奖惩等纳入护士长日常管理。⑤建立护理部、科护士长巡查制度，与护士长、临床护士和病人深入接触，评估中医护理技术效果和存在问题，及时完善管理和培训方法。
3 中医护理技术操作考核激励机制
从2011年起把中西医护理技术操作考核纳入同工同酬及职称晋升中，同工同酬考核如下：西医基础护理操作8项+中医护理技术操作8项中各抽签考核一项（90分合格），具体内容如下：（1）西医基础操作（略）：（2）中医护理技术操作：①艾条灸法；②拔火罐法 ；③开天门 ；④刮痧法；⑤ 湿敷法；⑥ 敷药法；⑦药烫法 ；⑧熏洗法。理论或技术操作考试不合格，补考1次，同工同酬推迟1个月，以此类推；5次考试不合格，当年不再推荐同工同酬。职称晋升考核如下：（1）初级护士晋升护师考核：专科技术操作4项+中医护理操作4项中各抽签考核1项（90分合格），项目如下：专科技术操作（略）：中医护理技术操作：①拔火罐法②艾灸法③刮痧法④药烫法。（2）护师职称晋升主管护师职称考核：急救技术操作2项+中医护理技术2项操作中各抽签考核1项（90分合格），项目如下：急救技术操作：①简易呼吸囊的使用 ②除颤术；中医技术操作：①拔火罐 ②艾灸法。若理论或技术操作考试不合格1次，聘任则推迟1个月，以此类推；超过3次，则推迟一年聘任。
4 具体实施培训方法。
4.1第一阶段全员培训：①时间安排：2011年6-12月；②每月培训2项，共12项，培训顺序先从国家级到区级、院级，具体项目是：耳穴埋豆、艾条灸法、头部穴位按摩、拔火罐、刮痧法、湿敷法、涂药法、熏洗法、中药药熨、中药保留灌肠、敷药法、贴药法。③培训要求是：每月初护理部组织示范员及考核小组进行2天的集中培训，训练熟悉后组织各科的护士长及总示范员进行培训，并反复训练，然后由她们集中培训科室的护理人员，月中护理部的考核小组分4组对护士长及总示范员进行考核，月底由各科护士长及总示范员验收考核科室的其他人员，人人考核合格。
4.2第二阶段新入职护士培训方法；
从2011年起，护理部组织当年新入职的护士进行专门的培训，中西医护理技术操作共24项，其中中医12项，西医12项，培训方法是：①时间：2011年开始，每年8 -12月，每周1-2项，周四及周五分2批进行培训。②中医培训的项目是：耳穴埋豆、艾条灸法、拔火罐法、头部穴位按摩、刮痧法、湿敷法、涂药法、熏洗法、中药药熨法、中药保留灌肠法、敷药法、贴药法。③要求：每次培训时先观看操作录像，再由专门的培训老师全天指导训练，对手法不正确或不规范者亲手示范指正，然后反复的训练，1周后由护理部组织的小组考核，人人每项验收过关，通过这样的训练，使她们很快熟练掌握中西医护理技术操作，更利于临床护理工作。2012年新入职护士的中西医护理技术操作也正在培训中.
4.3 第三阶段全员验收考核过关：
2012年7月2日-30日，共分5轮对全院护理人员进行人人验收过关的培训。护理部组织成立中医护理技术操作考核组，共12人，分6个小组、2个时间段考核。第一时间段：下午2：30-6：30分，第二时间段是：晚上6：30-10：30分。各科护理人员自备操作物品及模特，并按照事先安排的时间段准时参加考试，每一轮考试顺序是：护士长总示范员主管护师护师护士见习护士。
5 效果
5.1各层次的满意度提高
①病人的满意度提高；②医生的满意度提高；③护理管理者的满意度提高；④护理人员中医护理临床能力提高。
5.2 增加了中医护理技术开展项目。
与2010年比较， 2012年中医护理技术操作项目由13项增至19项，分别为中药药熨、中药熏洗、中药坐浴、中药保留灌肠、中药外敷、刮痧法、辨证施膳、拔火罐、穴位帖敷、艾灸法、小儿太极按摩、阴道坐药、全身药浴、水针法、湿敷法、涂药法、穴位按摩、耳穴埋籽法、捏脊法治疗，其中后7项为 2011年后新开展项目；其中重点推广项目（耳穴埋籽、穴位按摩、水针法、捏脊法）。
5.3 护理人员中医护理技术操作能力的增强
从2011年起分别对在职护士及新入职一年内的护士，进行系统中医护理技术操作培训后，并把中医护理技术操作考核纳入同工同酬及职称晋升考核，各层次护士训练中医护理操作的主动性加强，中医护理操作能力不断增强，护理管理者及患者的满意度提高，中医护理技术操作成绩由原来平均91.5分提升到95.8分。
5.4 提高了护理人员的科研水平。
与2010年比较， 2011-2012年撰写中医护理论文由5篇增至12篇，中医护理科研课题由0项增至4项。
5.5促进临床科室及重点专科的建设
通过系统培训中医护理技术操作，使临床开展中医护理技术操作项目增多，利于科室的发展，使医院的社会效益及经济效益得到提升！如水针疗法由护士操作应用在膝痹、腰腿痛及尿潴留患者；耳穴埋豆应用在外科、骨伤科术前及内科失眠等患者；中药保留灌肠及艾灸疗法应用在脾胃病专科、妇科、脊柱骨科的患者；全身药浴应用在儿科胎黄及热毒湿疹患儿；中药药熨及敷药法、贴药法应用在骨伤科、针灸科患者；头部穴位按摩应用在床上洗头及项痹患者；中药熏洗应用在肛肠科、蛇伤患者等，效果显著，患者满意。今年针灸科、脾胃病科、中医急诊科获得市级重点专科的建设，促进医院的发展！
6 讨论
6.1护理部在开展中医传统护理技术系统培训具有重要作用，熟练掌握独特的中医护理操作技术是突出中医护理特色的重要手段，是中医院有别于西医院的根本特征[4]。护理部在中医护理建设中发挥着特定的角色优势。首先，它作为护理行政和技术的管理部门，有利于开拓和创造中医护理的内外环境和实施氛围。结果显示，护理部将中医护理技术操作培训纳入对护理人员晋升、同工同酬的考核，将中医护理技术培训变为全院护理人员行动，使中医护理技术开展项目显著增加。
6.2把中医护理技术操作纳入同工同酬及职称晋升考核是实施中医护理技术培训的有效方法。与西医医院护士相比，中医医院护士需完成中西医双重护理任务，在临床护士配比普遍不足的情况下更显护士人力资源紧缺。因此，护理管理者适宜的领导艺术与管理方法显得尤为重要。我院建立的同工同酬及职称晋升的考核方案，使护士压力和动力并存，利用激励为主、处罚为辅的手段，极大地鼓舞了护士的工作积极性，收到了较好的效果。通过临床实践，激发了护士的科研意识，在一年内，护士撰写中医类护理论文、申报中医护理新技术和护理科研课题的数量明显提高。
参考文献：
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【关键词】 纤维肌痛综合征；针刺；灸法；综述
纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FS）是一种原因不明的，以全身肌肉骨骼系统多处疼痛，特殊部位压痛，伴有疲劳、焦虑、睡眠障碍、头痛、胃肠道刺激、关节肿胀和麻木感等症状的慢性疼痛性、非关节性风湿病。该病多见于女性，病理生理机制尚不明确，实验室检查大致无异常，并可与其他风湿病并存。目前该病无明确的治疗方案及药
物[1-2]，临床上多用抗抑郁药、肌松药及镇痛药治疗，效果较为显著，但副作用较大，理疗、柔性训练、强化肌肉、认知疗法等非药物治疗亦可改善症状，近几年有不少研究者针刺治疗纤维肌痛综合征，症状改善明显。
通过中国知网（CNKI）总库，以“纤维肌痛综合征”为检索词，在“全文”检索2004年到2013年10年间的593篇文章中，选取关键词中含“纤维肌痛综合征”，部分论述以“经络学”理论为主，且均按照美国风湿病协会（ACR）诊断标准选取研究对象，符合“针刺”及“艾灸”为主要治疗方法的研究，其中30篇论文基本符合要求，现从中医针灸治疗方面综述如下。
1 中医针灸治疗的理论基础
根据FS的临床表现，应属中医学“周痹”范畴。《灵枢・周痹》曰：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”体现了该病全身疼痛，且痛点固定的特点。又曰：“风寒湿气，客于外分肉之间……此内不在藏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故命曰周痹。”指出其病因病机。徐妍等[3]将其归为“肌痹”。《素问・长刺节论》云：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹。”这种表现亦与FS的临床表现有一定相似性。
徐妍等[3]将美国风湿病学会确定的压痛点与中医的经络、腧穴进行对比，总结出压痛点多在经脉循行部位，即阳经4条（手阳明大肠经、手太阳小肠经、足太阳膀胱经、足少阳胆经）。认为：阴经2条（足少阴肾经、足厥阴肝经），人体正气受损，太阳、少阳经较易受邪，“气伤痛，形伤肿”，故疼痛多反映在这两条经脉上。唐倩等[4]在总结压痛点与经络的关系后，得出针刺应从太阳经及少阳经入手，同时配合背部走罐可达到疏通经脉、通络止痛的目的。
2 针灸治疗方法
2.1 以针刺为主的治疗
2.1.1 循经取穴 李颖等[5]根据“经脉所过，主治所及”理论，通过对患者不同痛点及其附近穴位上循经络走行方向针刺，以临床症状及体征改善为主要标准，比较治疗前后患者的压痛点数及各项检查指标，结果在46例患者中，显效37例、有效9例，证实循经取穴不仅可以改善局部经络闭阻不通状态，同时可以通过梳理经络缓解患者的焦虑、抑郁情绪。
2.1.2 针刺意守下丹田穴 公维志等[6]将60例FS患者随机分为治疗组和对照组，治疗组采用针刺18个压痛点周围穴位平补平泻法，同时针刺并意守下丹田穴（关元及气海），对照组采用口服阿米替林治疗，通过评价治疗后压痛点、HAMD、VAS疼痛指数评分及睡眠延长时间，治疗组总有效率可达86.70%，证实针刺并意守下丹田穴可以通过“腹脑”调动神经调节，同时此法可有效调动患者积极性，从而缓解疼痛。李波等[7]通过针刺意守下丹田穴治疗FS，将60例患者随机分为治疗组和对照组，均采用针刺18个压痛点周围穴位平补平泻法，治疗组加用针刺并意守下丹田治疗，通过量表观察疗效，治疗组在疼痛和睡眠改善方面优于对照组（P < 0.05）。
2.1.3 腧募配穴法 李方杰等[8]将 50例FS患者分为腧募配穴组（26例）与普通针刺组（24例），治疗组运用肝俞、脾俞、肾俞、关元、中极、百会组穴，普通针刺组运用百会、神门、内关、气海、足三里、三阴交、阿是穴组穴，起针后在背部双侧大杼与肾俞上走罐，根据压痛点数目及临床症状及体征判断效果，腧募配穴组有效率较高，提示腧募配穴可以通调脏腑气机，补益人体正气，结合走罐疗法，缓解肌肉僵硬痉挛，改善肌肉疼痛。
2.1.4 脏腑经络辨证法 孙云莺[9]认为，FS与心肝脾肾相关，故运用脏腑及经络辨证治疗28例患者，以百会、膻中、中脘、下脘、关元、气海、气穴、滑肉门、天枢、合谷、三阴交、足三里、太溪、太冲、中府、血海、阿是穴为针刺基本处方，加用艾灸。治疗后，疼痛及疲劳症状缓解或减轻，头痛、失眠及精神症状基本消失或缓解的患者达25例。提示采用中医辨证方法，运用针刺治疗FS可以调节气机，疏通经络止痛。
2.1.5 调督通脉法 姚庆萍等[10]根据督脉可疏利腰脊、通经止痛，将60例患者平分为观察组和对照组，观察组选用督脉腧穴配合相应夹脊穴针刺治疗，评价患者压痛点数、HAMD及VAS疼痛指数，观察组有效率（90.00%）高于口服阿米替林的对照组（66.70%）（P < 0.05）。证实调督通脉法针刺治疗FS可以补虚泻实，标本兼治，通经络，除痹痛，减少副作用，提高临床疗效。
2.1.6 透刺法 史灵芝等[11]依据元代王国瑞在《扁鹊神应针灸玉龙经》中提到的透刺法，选用昆仑透太溪（直透法）、合谷透鱼际（斜透法）、太阳透丝竹空（斜透法）、阳陵泉透阴陵泉（直刺法）、条口透承山（斜刺法）、内关透外关（直刺法）、鱼腰透阳白（横刺法）、风池透风府（斜刺法）治疗，有效率占95.00%，说明透穴法可增强刺激量，使针感更易扩散，镇痛效果更为良好，并且安全，较传统针刺效果更佳。郭莹等[12]将38例患者平分为观察组和对照组，观察组根据本病病机为肝、脾、肾亏虚，取足太阳膀胱经第1，2侧线和督脉进行透刺，对比患者压痛点数和VAS疼痛指数减少量，观察组有效率高于口服阿米替林的对照组
（P < 0.05），证实透刺背部腧穴可疏肝健脾、温肾助阳，以解全身痹痛。王玉琦等[13]选用百会、风池、膀胱经及胆经等穴位通过通经接气法针刺治疗19例FS患者作为透刺组，选用双侧肩井、肩骼、曲垣、C4夹脊、C6夹脊、曲池、肘骼、阴陵泉、内膝眼、肾俞、秩边针刺治疗17例FS患者作为对照组，对比两组的临床症状、体征及焦虑抑郁情况，结果通经接气法有效率高于对照组（P < 0.05），表明它能推进经气的运行，对FS疗效较好。
2.1.7 辨证针刺 王维祥等[14]将118例FS患者分为辨证针灸治疗组（辨证组）42例，触发点针灸治疗组 （触发点组）37例，西药对照组（对照组）39例，辨证组通过辨证论治选穴针刺，触发点组针刺触发点，对照组口服阿米替林。采用疼痛量表、失眠量表等量表评价，对比压痛点数、睡眠质量及临床症状，结果显示辨证组总有效率最高，且在改善临床症状、疼痛，改善睡眠，减轻抑郁方面疗效好。
2.2 艾灸为主治疗
2.2.1 腧穴热敏化艾灸 阮永队等[15]将66例患者随机平分为热敏灸组（观察组）、药物治疗组（对照组），观察组通过探及热敏化腧穴，选取其中两个进行回旋、雀啄、往返、温和灸四步法。采用简化McGill疼痛评分表、VAS评分及PPI评分评定，治疗组中治愈率及有效率均高于口服盐酸阿米替林的对照组（P < 0.05），且随访半年无复发。说明热敏化灸可以通过刺激人体反应敏感点，达到行气通络、解肝郁、调脾胃、除全身痹痛之效。
2.2.2 天灸 徐勇等[16]将84例患者随机平分为治疗组和对照组，治疗组采用自制天灸药粉制成药饼，通过中医辨证选用大椎、大杼、肝俞、肾俞、关元、血海、足三里、阿是穴等为主穴，颈百劳、厥阴俞、隔俞、肩井、肩外俞、膻中、腰阳关、腰眼、环跳等为配穴进行穴位贴敷，对比两组患者的压痛点数和睡眠时间，结果显示治疗组有效率高于口服阿米替林的对照组（P < 0.05），且失访率较低，依从性较好。天灸治疗简单方便，患者易于接受，若配合药物治疗，可以提高疗效，避免长期服药的不良反应。
2.2.3 隔物灸 赵荣红等[17]运用隔药灸配合药物治疗FS，将60例患者随机平分为灸+药组和药物组，灸+药组采用口服阿米替林配合隔药灸，穴取百会（直接灸法）、大椎、至阳、命门、肾俞、关元、神阙，药物组采用口服阿米替林，治疗后对比压痛点数、疗效指数、VAS评分及HAMD评分，结果灸+药组有效率明显高于药物组（P < 0.05）。贾仰春等[18]在30例FS患者压痛点处施以隔姜灸法，并口服汤药逍遥散加减，治疗后压痛点减少或消失，症状缓解为有效甚则显效，有效率为90%，证明隔姜灸不仅温经通络止痛，同时逍遥散亦可助疏肝解郁止痛。
2.3 针灸的综合治疗
2.3.1 针刺加穴位注射 刘姝君等[19]将93例FS患者随机平分为针刺加穴位组、普通针刺组、对照组，两个针刺组均选用百会、肝俞、脾俞、肾俞、足三里、夹脊、内关、阿是穴，针刺加穴位组加用穴位注射维生素B12足三里及肾俞0.5 mL，对照组口服盐酸阿米替林，以阳性压痛点、VAS疼痛指及失眠量表进行评定，结果针刺加穴位组疗效显著。岳延荣等[20]选取41例患者，针刺肝俞、心俞、肺俞、肾俞以及压痛点附近的背俞穴，并用枝川液（每10 mL生理盐水中加入0.3 mg地塞米松）于痛点注射，比较患者治疗前后的HAMA量表及HAMD量表，并根据临床症状及程度综合评价，结果有效率为90.20%。
2.3.2 针灸结合火罐 施鸣飞等[21]将60例患者随机平分为治疗组和对照组，治疗组采用沿皮透穴法，取督脉、足太阳膀胱经背部第1，2侧线，华佗夹脊穴及阿是穴，针后对大椎施以闪火法，并从大椎到长强施以走罐，评定疗效指数和压痛点数，结果，针灸结合火罐治疗优于口服阿米替林的对照组（P < 0.05），且对于缓解肌肉疼痛、提高生活质量，效果显著。
2.3.3 浮针结合走罐 陈志斌等[22]将80例患者随机平分为治疗组和对照组，治疗组采用浮针刺入肩井穴（双）、环跳穴（双），24 h后出针，然后沿膀胱经第1侧线施行走罐，根据疗效指数和压痛点数评价疗效。结果治疗组有效率高于口服盐酸阿米替林片的对照组（P < 0.05），表明浮针结合走罐治疗FS疗效较好，且浮针扫散疗法治疗范围广泛，加之火罐可舒经通络，安全无不良反应，患者易于接受，临床值得推广。
2.3.4 针药罐结合 蒋振亚等[23]采用中心、单盲、随机、对照研究方法，将186例患者分为针罐药组（62例）、针罐组（64例）和西药组（60例），针罐药组及针罐组针刺五志穴（神堂、魂门、魄户、意舍、志室），并加以电针疗法，起针后行背部河车路走罐，针罐药组及西药组口服阿米替林，采用尼莫地平法比较疗效，结果针罐药组愈显率远高于针罐组和西药组（P < 0.05），且针罐药组量表评分及压痛点减少更为显著，起效时间明显缩短。管汴生等[24]选取28例患者为治疗组，取督脉、足太阳膀胱经及华佗夹脊穴针刺，隔日在针刺处走罐并于肝俞或脾俞留罐；选取20例患者为对照组，取足三里、阳陵泉、鹤顶、三阴交、环跳、风池、天宗、肝俞、脾俞、肾俞等穴位留针，并用灸法，根据VAS评分及压痛点数评价，结果治疗组在疼痛缓解及起效时间优于对照组（P < 0.05）。
2.3.5 电针结合 郭爱松等[25]将71例患者随机分为观察组36例和对照组35例，观察组采用电针针刺压痛点，并加用辨证取穴，并用特定电磁波谱治疗器（TDP灯）照射，根据患者疼痛、压痛点及睡眠时间评价疗效，结果观察组明显优于口服氟西汀的对照组（P < 0.05），且观察组压痛点减少个数较多，疼痛缓解程度大。电针刺激可提高患者痛阈，TDP灯照射亦可加快血液循环，改善组织环境，故疗效良好，患者易接受。李俊等[26]将46例患者随机平分为观察组和对照组，观察组针刺阿是穴为主，加用辨证取穴，并选择8个显著压痛点采用电脑中频治疗。根据VAS评分及自拟临床疗效标准判断疗效，结果观察组有效率与口服阿米替林的对照组相当（P > 0.05），但不良反应较少，故得出两种方法的短期疗效相当，针刺加电脑中频治疗较为安全。
2.3.6 针刺结合半导体激光照射 王承明[27]将56例患者随机平分为阿是穴斜刺配合半导体激光照射治疗组（治疗组）和药物治疗组（对照组），治疗组选取阿是穴，以30°角斜刺0.5～1.0寸，行提插捻转手法，起针后以半导体激光照射治疗，按照VAS评分比较疗效，结果治疗组显著优于口服阿米替林的对照组（P < 0.05）。
2.3.7 针药结合 赵清燕[28]针刺15例患者肝俞、脾俞、膈俞、血海、内关、阿是穴、足三里、三阴交、大椎，并配合口服越鞠丸。根据临床症状、压痛点及VAS评分评价疗效，结果有效率占93.33%。
3 讨 论
针灸治疗FS有一定临床疗效，尤其在镇痛方面疗效较为显著。该方法是通过调节人体阴阳平衡，达到舒经通络止痛，改善患者生活质量的目的，且较药物治疗副作用少。通过辨证治疗可以提高人体正气，改善脏腑功能，经络通，气机畅。结合艾灸、拔罐疗法则可温经通络止痛；结合电针、穴位注射疗法则可提高患者痛阈，改善患者血液循环，且患者易于接受；结合天灸疗法则患者易于接受，效果持久，操作简便易行；配合药物治疗则可达到增效、减少副作用的效果。
但是，针灸治疗研究目前仍存在一定不足。多数研究病例虽然均能根据ACR诊断标准选取，但由于FS目前尚无较为明确的疗效评价标准，故总体疗效评价不统一（多数研究以临床症状和体征、VAS评分作为疗效评价的方法，客观性一般）。由于选取病例数量少，研究时间较短，对于针刺起效时间、效果维持时间及复发率的研究较少，有少数研究没有固定的研究准则及规范，部分病例存在临床误诊的可能，有研究称尚无指标及证据证明针灸治疗FS有效[29]。
目前，针刺治疗FS的疗效与选穴、功能锻炼、辅助手段、心理治疗密切相关[30]，因此针灸治疗不仅可用于FS的辅助治疗，同时结合其他多种疗法共同提高疗效十分重要，从而减少不良反应，使患者更易接受，改善其生活质量与心理素质。
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【关键词】 神经源性；膀胱；康复；治疗
神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，包括尿潴留、尿失禁，可导致患者泌尿系感染、结石、肾积水，严重者可造成肾功能不全甚至死亡，此原因造成截瘫患者死亡位居首位。
SCI患者由于神经环路(脑桥排尿与骶髓排尿中枢间的神经通路.额叶皮质运动区与神经核间的感觉及运动束)遭受损伤，导致其发生逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力、逼尿-括约肌不协同等异常，形成神经源性膀胱［1］。
据有关资料表明，我国脊柱损伤发病率为每年25~35/10万人，其中1/7~1/6伴有脊髓损伤，故我国每年将递增5万名以上新的截瘫病例［2］。如此不断增加的脊髓损伤患者给国家及社会带来了严重的经济和社会问题。因此，重建脊髓损伤后患者的膀胱功能对于提高患者的生存质量，降低死亡率具有十分重要的意义。
神经源性膀胱在急性脊髓损伤后早期，一般表现为完全尿潴留，适合于留置导尿，但当进入脊髓休克恢复期时，应该采用各种康复治疗方案进行积极干预，常用的康复治疗方案包括：膀胱功能训练、电刺激、磁刺激、针灸治疗等。
1 膀胱功能训练，也称为膀胱控制训练，是一个系统的训练康复治疗,包括：建立饮水排尿规律，结合无菌间歇导尿建立膀胱的充盈、排泄规律；寻找触发点建立低级反射，促进患者自主排尿；通过手法增加腹压以及膀胱内压，帮助排尿更加彻底，使患者排尿顺畅、残余尿量减少，从而降低泌尿系统感染复发的频率［3］。
1.1 规律的饮水计划 要求患者晨起至20:00每隔2 h饮水200~250 ml，若饮入流质，如粥、汤、果汁等，需要减去相应分量的饮水。20∶00后不再饮水［4］。患者平均每天总入液量限制在2000 ml左右。
1.2 无菌间歇导尿 间歇性导尿是由Guttmann于1974年提出［5］。一般情况每6 h导尿一次，每次尿量不超过400~500 ml，而且膀胱内压不得超过40 cm H2O，残余尿量
1.3 寻找触发点 利用刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促使排尿，如叩击耻骨上区，挤捏，牵拉摩擦，牵拉括约肌，以促使出现自发排尿反射，激发膀胱逼尿肌反射性收缩和外括约肌松弛。
1.4 手法运用 ①Valsalva屏气法：患者取坐位，腹部放松，身体前倾，屏气增加腹压，可同时双手抱住膝部或大腿，防止腹部膨出而使腹压下降。此法慎用于心脏病患者。②Crede手压法：双手拇指置髂嵴部，其余手指在耻骨上用力挤压下腹部，也可凹握拳挤压，将膀胱内尿液压出。此法不可与Valsalva屏气法合用。
学者［6-7］采用间歇导尿观察脊髓损伤后神经源性膀胱的膀胱容量、残余尿和实验室检查指标，发现应用间歇导尿可使神经源性膀胱近似于生理状态，减少尿路感染机会。
2 电刺激
电刺激对膀胱功能的调节主要是通过调节支配膀胱尿道的中枢神经和周围神经的兴奋性与抑制性实现的，目前人们所形成的共识是通过电刺激调节骶神经可导致骶反射和协调的恢复，然后改善症状［8-9］。目前有学者采用尿失禁治疗器［10］或电刺激骶神经结合视觉反馈［11］治疗治疗神经源性膀胱患者，治疗后患者24 h平均排尿次数、平均漏尿次数及残余尿量均随治疗时间推移呈下降趋势。其中以漏尿次数的减少变化明显,或者能在缩短治疗时间上取得了满意的疗效。
3 针灸疗法
中医辨证认为，脊髓损伤后尿潴留属于中医的“癃闭”范畴，跌仆损伤，瘀血阻滞，督脉受损致阳气不足，膀胱气化失利，故排尿障碍［12］。采用针法或灸法能振奋阳气，培肾固元，行瘀化滞，从而达到气化膀胱。常用的有电针疗法、单纯灸法或针灸结合等。
3.1 电针疗法 电针直接刺激骶神经根所传出神经，被动引起逼尿肌及膀胱内括约肌肌肉节律的收缩和舒张运动，有利于排尿反射的形成［13］,使排尿中枢发放冲动下行至膀胱，支配逼尿肌及括约肌，促进二者协调运动完成排尿反射［14］。学者采用腰骶部穴位［14］或小腹部穴位［15］，如八、会阴、或关元、气海等，术者手下有沉紧感时，通以电针仪，波形为连续波，疗程结束后观察患者的膀胱容积、压力，及膀胱残余尿，治疗后膀胱平均残余尿量，较治疗前显著减少。
3.2 灸法 艾灸具有温阳补气、温经通络、消瘀散结、补中益气的作用。应用艾灸疗法，借艾火的纯阳热力和药力给人体以温热性刺激，使温热之气由肌表透达经络，有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。学者［16］采用艾灸小腹部上的穴位如气海、关元穴为主，或者以中极、曲骨穴［17］热敏灸治疗。
3.3 针灸结合 针灸治疗可有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，使内外括约肌功能协同，从而逐步达到自主排尿。学者［18］采用针灸结合方法治疗脊髓损伤后尿潴留，取穴百会、关元、中极、三阴交(双)、八(双)、足三里(双)针刺，再对关元、中极穴施以雀啄灸，37例患者经针灸治疗后，临床治愈25例，有效8例，无效4例，总有效率为89.19％。
4 小结
脊髓损伤患者的排尿功能障碍一直是国内外研究的焦点课题［19-20］。一旦脊髓损伤后任何方法都不能使其引起的神经源性膀胱重新变成正常的膀胱，对于神经源性膀胱治疗的目的，只是希望改善其功能状态，变成容易控制或可以控制的反射性膀胱。因此泌尿系统的管理直接影响到患者生命的维持［21］。
SCI后神经源性膀胱的治疗方法多种多样，综合治疗效果较好。针对脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗，任何一种治疗方法都应以“低压储尿一控尿一低压排尿”为治疗原则，达到低感染率，较低的早期和晚期并发症，并能维持代谢的平衡和防止肿瘤的发生。
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【关键词】 卵巢早衰； 针灸； 耳穴压籽； 穴位埋线； 穴位贴敷
中图分类号 R246.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）35-0157-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.35.076
卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）是指在40岁前卵泡耗竭、卵巢生殖寿命终止[1]。并以40岁以前闭经为特征，是一种复杂的、多基因遗传疾病[2]。导致POF发生的原因尚不明确，但内分泌、旁分泌、基因遗传、代谢等因素被认为是有效致病原因[3]。POF患者可先出现经量减少，逐步发展为闭经，并伴有卵巢功能衰退（FSH>40 IU/L，E2
1 病因病机
现多在基因、免疫、医源、环境等方面取得研究进展，各方因素致使卵母细胞质量及数量下降、卵泡期缩短、卵泡闭锁加速、相关激素反应性降低，最终发展为闭经。中医将其归为“闭经”、“血枯”、“经水早断”，《素问・上古天真论》云：“二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。《景岳全书・妇人规》曰：“血盈则经脉自至”。《冯氏精囊秘录》指出：“血之根，肾中之真阴也”。傅山提出“经水出诸肾”，“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。然《傅青主女科》亦有：“肝气郁而肾气不应”，“经水早断……心肝脾俱郁，即肾水真足，尚有药而难吐之势”。故其在治疗方面提倡“必须散心肝脾之郁，而大补其肾水，仍大补心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”。
经络满布周身，深络器官，浅行体表，经气维持机体各部相对稳定。冲任督带上联十二经下起胞宫，与月经关系密切。针灸通过刺激穴位作用于冲任督带、激发脏腑功能，达到双重调节目的，《素问・至真要大论》：“疏其血气，令其调达，以致和平”。
2 针刺治疗
2.1 毫针治疗
2.1.1 单纯毫针治疗 王飞[4]治疗POF患者30例，头部取神庭（双）、本神（双）、百会，腹部取肓俞（双）、阴交、关元，下肢取足三里（双）、三阴交（双）、太溪（双）、太冲（双），腰骶取上s（双）、肾俞（双），留针25 min/次，3个月为1疗程，观察2个疗程，总有效率86.67%，痊愈率16.67%，月经总回潮率56.67%，恢复规律周期率16.67%。李丽等[5]将60例POF患者随机分为针灸组、西药组，针刺主穴取关元、中极、子宫、肾俞，配神门、百会、太冲、内关，肝肾阴虚加以平补平泻法针刺三阴交、阴陵泉、太溪，脾肾阳虚加以补法针刺脾俞、地机、足三里，月经第1天起，1次/d，15 d为1疗程，共针6个月，西药组口服克龄蒙调周，治疗1疗程后，针灸组有效率为93.33%，西药组为73.34%。
2.1.2 毫针结合中药治疗 王红梅等[6]将病程约4.5年的40例POF患者随机等分，治疗组口服补肾养血方调制饮片，并以平补平泻法针刺脾俞、胃俞、肝俞、肾俞，得气后捻转3～5 min不留针，三阴交、子宫、中极、血海、关元用捻转补法得气后留针20 min，1次/d，10次为1个疗程，休息5 d，共治6个疗程。对照组采用性激素替代疗法，药用己烯雌酚、安宫黄体酮，治疗相同周期。治疗组总有效率90%，对照组为70%。
2.1.3 毫针结合西药治疗 赵妍[7]治疗门诊70例POF患者，将其随机分组，对照组给予倍美力、安宫黄体酮口服做人工周期，实验组加针刺两组穴位，其一：中脘、天枢、大赫、水道、足三里、阴陵泉、子宫、血海、太冲、归来（均平补平泻），关元、太溪、三阴交（均补法），其二：脾俞、膈俞、肾俞、肝俞、十七椎、次s，据阴阳理论，排卵前、后分别针第1、2组，每10分钟行针1次，留针30 min，隔日1次，3个月为1疗程。结果实验组有效率为94.3%，另一组为82.8%。
2.2 电针治疗
2.2.1 单纯电针治疗 吴佳霓等[8]治疗11例POF患者，第1天针中s（双），第2天取关元、天枢（双）、归来（双），加连续波、频率20 Hz、电流强度1～4 mA，留针20 min，如此循环，前4周针5次/周，之后针3次/周，连续治疗3个月，并随访3个月。6例经期、量、色均正常；4例经量较少，经期、色均可；1例无月经。总有效率为90.91%。
2.2.2 电针结合中药治疗 张多颖[9]将28～39岁60例肾虚肝郁型POF患者随机等分，对照组用补佳乐、安宫黄体酮建立周期，治疗组依中医证型，煎服中药复方，同时取气海、关元、气门、子宫、三阴交、太冲、太溪，得气后给疏密波、脉冲电，20 min/次，隔日1次，15次为1疗程，共3个疗程。前者总有效率63.33%，后者为76.7%。
2.2.3 电针结合中西药治疗 张传凯等[10]将POF患者随机分为西药组29例、针药组29例、中西医结合治疗组28例，第一组采用雌孕激素序贯疗法，药用倍美力、安宫黄体酮。第二组每日1次定时给疏密波、20～40 Hz电流针刺关元、水道（双），留针30 min，10次即1疗程，连续3个疗程，第4～6个疗程，隔日1次，疗程间隔2 d，第7个疗程，每3日1次，疗程间隔同前，同时口服自拟颗粒剂。第三组同时给予前两组治疗。结果显示同等治疗周期（6个月），在降低FSH、提升E2方面，三组疗效依次递增，降低FSH水平至其
2.3 芒针结合西药治疗
董彩英等[11]将60例（病程≤3年）POF患者随机均分，对照组单纯口服克龄蒙治疗，治疗组针药共用，针刺气海、关元、三阴交、涌泉、血海、合谷、太冲、太溪、肾俞、心俞、脾俞等，平补平泻，得气30 min，留针10 min，15 d为1疗程，疗程间休3 d。治疗组总有效率为93.33%，疗效提高23.33%。
3 灸法治疗
3.1 衬垫法治疗
李Z等[12]随机给予12例POF患者温针灸治疗作为对照组，治疗组20例，将自制成品衬垫附于关元、气海、大赫、内关、公孙、足三里、三阴交、太冲、太溪，艾条点燃隔衬垫按于取穴，约5 s稍移衬垫，原穴位重复之前操作，约5 s，如此往复5次。两组均治疗3次/周、12次为1疗程，疗程间隔1周，经期停，连续4个疗程。治疗组总有效率为65%，对照组为58.3%，衬垫灸在改善潮热汗出、疲乏、心悸等方面较温针灸疗效更佳。
3.2 艾灸结合中药治疗
汤海霞[13]治疗门诊84例POF患者，随机分为对照组44例、治疗组40例。前组给予补佳乐、安宫黄体酮人工周期疗法。后组取足三里、三阴交、关元、子宫穴艾灸，以局部温热为度，20 min/次，隔日灸，配合益肾调冲汤颗粒，经期停。均连续治疗6个月，前、后组总有效率分别为79.5%、82.5%。治疗组对腰膝酸软、头晕耳鸣、失眠多梦等疗效较好。
4 针灸结合治疗
4.1 温针灸治疗
根据临床观察阳虚者可施以温针灸[14]。
4.2 针刺结合隔姜灸治疗
李树香[15]治疗32例POF患者，毫针针其关元、卵巢穴、血海（均以补法）、三阴交（平补平泻），根据辨证调整，以2～3壮艾柱隔姜片同时灸神阙穴，背俞穴不留针，1次/d，10 d为1疗程，共针4个疗程，治愈率25.0%，总有效率90.6%
5 耳穴压籽结合中药治疗
金焱等[16]治疗肾虚肝郁型POF患者，随机分对照组34例口服妈富隆治疗，治疗组33例患者于经血干净后3 d开始煎服自拟补肾调经汤，根据BBT调整服药，并将王不留行籽贴于耳部内生殖器、皮质下、内分泌、缘中、肾、肝穴，酸麻胀或发热为度，单次贴压单侧，嘱其每日用手指按压刺激，3次/d，按压50下/穴，5 d换贴，两耳交替，20 d为1疗程，间歇10 d，共治3个月，治疗组及对照组总有效率为84.85%、52.94%。
6 穴位埋线治疗
6.1 穴位埋线配合中药治疗
李芳园[17]将60例POF患者随机分组，30例接受倍美力、安宫黄体酮激素人工周期疗法为西药组。余为针药组，每个月经周期服用四二五合汤22 d，经期停用，将羊肠线埋于肝俞、脾俞、肾俞、期门、章门、京门（均双侧），穴位分左背俞穴+右募穴、右背俞穴+左募穴2组，轮流埋线，前2个月（治疗期）15 d埋线1次，后4个月（巩固期）1次/月。3个月经周期为1疗程，连续2个疗程。治疗组治愈率为50%，对照组为20%。
6.2 穴位埋线配合西药治疗
李卫东等[18]随机将28例POF患者纳入西药组，治疗以倍美力、安宫黄体酮联合替代疗法。将余33例纳入埋线西药组，口服雌孕激素同时，取主穴，（1）内关、足三里；（2）关元、三阴交，配穴：肾俞、脾俞、气海、胃俞、子宫、命门、阴交、中极、关元俞、次s、丰隆，将羊肠线交替埋入两组主穴及辨证选取的6～8个配穴，2～3周治疗1次。治疗6个月，前组总有效率为89.3%，后组为93.9%。治疗后6个月随访，前组总有效率为67.9%，后组为93.9%。显著降低POF的复发率。
6.3 当归穴位埋植剂治疗
高萌等[19]取POF模型小鼠关元穴埋植当归精油，并证明此方法可有效提高实验小鼠血清E2水平及子宫、卵巢指数，疗效较埋植蛋白线更显著，但临床应用有待研究。
7 穴位贴敷结合中药治疗
徐焕霞[20]将40例POF患者随机平分，对照组单纯口服益肾宁心调周方，治疗组服用处方同时择气海、足三里（双）、三阴交（双）予敷贴，随证加减，隔日1次，1侧/次，两侧交替，每穴早中晚各按压1次（≥5 min）至酸胀，每10次休10 d，经期停用，3个月为1疗程，连续2个疗程。中医症状明显改善，FSH、LH水平降低较显著，治疗组总有效率为85%，疗效相对提高10%。
8 展望
研究发现针刺可调节PI3K/AKT/mTOR信号通路，促使原始卵泡及初级卵泡形成，增加成熟卵泡，提升E2水平[21]。β-内啡肽（β-EP）、多巴胺对H-P-O起重要调节作用，实验表明针刺可提高外周血及下丘脑β-EP水平，调节POF紊乱的NEI网络系统，且研究认为针灸能激活脑内多巴胺系统[22-23]。更有研究证实低频电针刺激可增加卵巢血流量[24]。结合上述内容，针灸治疗可有效激活POF相关脏腑机能、调节冲任督带，使经水得通，伴随症状消退，很大程度上提高了临床疗效。针灸结合脏腑辨证、阴阳理论、月经生理等治疗效果是可观的，但目前研究多为小样本，具体疗效有待进一步大样本临床研究。
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功能失调性子宫出血（dysfunctiona uterine bleed-ing，DUB）简称功血，可分为无排卵型功血和排卵型功血两大类，其中无排卵型功血约占85% ［1］ 。中医认为无排卵型功血的表现主要属于崩漏范畴，常见病因有肾虚、脾虚、血热、血瘀等，导致冲任不固，不能制约经血，而发病之本在于肾虚。近年中医对本病的治疗作了大量研究，本文综述如下。
1 病因病机研究
杨家林 ［2］ 将崩漏分为脾肾气虚，冲任不固及气阴两虚，血热夹瘀两大证型。认为本病病因多端，病机复杂，归纳起来有虚、瘀、热三方面。崩漏初始气血未虚，此时原发病因起主要作用，随病情发展，当气阴两伤形成，又会反果为因，成为新的病因和疾病的主要矛盾，加重崩漏。另一因果转化表现为瘀血阻滞，血不归经，虚实互见，因果转化加重了崩漏病机的复杂性。
欧阳慧卿3］ 认为肾虚血瘀，虚瘀生热是基本病机。肾虚则失封藏，冲任气血不固，且因虚致瘀，虚、瘀皆可生热，热可动血，也可耗血，经血受热煎熬则瘀结更甚，以致形成恶性循环。
程彬芳［4］ 认为崩漏之形成，病因复杂多端，与肾气虚实关系最密切。肾气未充，封藏失司，经血失调致崩漏，多见于青春期少女。七情过极，肾阴不充，疏泄无度，相火妄动，灼伤胞脉，迫血妄行而至崩漏，崩漏日久，必致肝不藏血，肾不藏精，肝肾失调。此症多见于育龄期妇女。脾为化生气血之本，若禀赋阳虚，房劳过多，命门火衰，肾失温煦，脾失统摄，冲任不固，而致崩漏。
罗元恺［5］ 根据岭南人多阴虚、气虚体质提出阴虚气虚是崩漏致病之本。阴虚阳亢，冲任不固，脾气虚弱不能统血导致崩漏。辨证以阴虚血热、血瘀、脾肾虚损三种证型为多。
蔡小荪［6］ 认为崩漏的病因不外乎阴阳失调。女子属阴，以血为主，由于经、带、胎、产等生理特点，阴血易耗，且女子以肝为先天，肝藏血，体阴 而用阳，阴血不足，更易引起阳亢，阴虚阳盛，则迫血妄行，由于血得热则行，所以崩证属热者为多。
2 临床研究
2.1 单方验方治疗 王慧颖等 ［7］ 将37例无排卵功血肾虚血瘀证的患者随即分为两组，诊断性刮宫，分别采用补肾活血中药（补骨脂、续断、山茱萸、蒲黄、三七、党参、生龙牡等）和安宫黄体酮治疗，结果显示两组总有效率（分别为92.0%和83.0%）以及阴道出血时间相仿（P>0.05）。但中药对于经血暗红夹血块及腰膝酸软等症状的改善作用优于西药组（P
陈霞等［8］ 用功血饮冲剂治疗肝肾阴虚型青春期功能性子宫出血36例，治疗组服用功血饮（生地、阿胶、续断、黄芪、地骨皮、女贞子、旱墨莲等），对照组服用乌鸡白凤口服液（乌鸡、生地、白芍、知母、柴胡、牡丹皮、黄芪等）。两组均以30d为1疗程，连续服用3个疗程。两组总有效率分别为100%和88.2%。总疗效比较差异有显著性（u=4.1546，P
刘金星9］ 用固冲止血汤治疗无排卵型功能，将60例气虚血瘀型功血患者随机均分为治疗组（口服固冲止血汤）及对照组，结果显示固冲止血汤总有效率为93.3%，优于对照组（70.0%，P
夏天［10］ 用坤宁活血汤治疗血瘀型更年期功血，将50例患者随机分为治疗组（35例）和对照组（15例）。治疗组予以三七片，6d为1个疗程，连续观察1～2个疗程。结果治疗后两组在临床表现、子宫内膜厚度方面的改变均有显著性差异（P
2.2 中药人工周期疗法 杜慧兰等［11］ 将316例功血患者随机分为两组，治疗组174例用补肾调经系列方治疗，对照组142例用西药治疗。治疗组出血期间服用Ⅰ号方（补骨脂、续断、党参、升麻、炒蒲黄等），血止后服用Ⅱ号方（女贞子、熟地、枸杞子、当归、白芍、山药等），7d后改服Ⅲ号方（紫石英、仙茅、菟丝子、枸杞子、覆盆子、木香）。对照组出血期间口服炔诺酮2.5～5mg.h，药量每3d递减1.3，直到维持量2.5～5mg.d。两组均用药3个周期。结果显示治疗组血止时间明显短于对照组（P
谢波等［12］ 观察补肾中药对青春期功能性子宫出血患者血清激素水平的影响，治疗组38例在非月经期服复方熟地胶囊Ⅰ号（熟地、山茱萸、山药、白芍、续断、旱莲草、女贞子），月经期服复方熟地胶囊Ⅱ号（Ⅰ号方上加益母草、蒲黄、五灵脂、紫草），连服3个月经周期。对照组20例为正常青春期女性。疗程结束同时测定两组血清激素水平。结果:青春期功血组LH、E2、P含量均低于对照组（P
2.3 针灸治疗 从《中国现代针灸信息数据库》（1970-2002年）收录的40398条信息中分析:共收集针灸治疗功血论文97篇，涉及3590例，对穴位、治疗方法进行总结，其中常用穴位为关元1726.31、三阴交1541.28、足三里1534.26、隐白1043.21、太冲1027.18、气海1155.17、肾俞992.14、脾俞767.13、中极883.11、血海569.11，耳穴取内生殖器910.9。从治疗方法分析针刺1694.29、灸法867.18、耳穴贴压686.7，其中单纯针刺684.14，单纯灸法414.8，单纯耳穴贴压256.5。文献资料显示，临床选穴则以任脉及肝、脾、肾经相关穴位为主。任脉多取关元、气海、中极，肝、脾、肾经多取三阴交、隐白、血海、太冲［13］ 。现代研究发现，针刺可调节下丘脑与垂体，促使排卵，针刺时β内腓肽大量释 放，解除对GnRH峰的抑制而诱导排卵14］ 。 杜巧琳等［15］ 针灸治疗崩漏69例，针刺“断红”穴，每日2次，艾灸隐白、大敦穴。根据《中医病症诊断疗效标准》痊愈24例，好转39例，无效6例，总有效率为91%。
冯亚莉等［16］ 针灸治疗崩漏36例，取隐白、中极、三阴交，肾虚型配太溪;脾虚型配足三里;气滞血瘀型配太冲。艾条温和灸隐白穴20min。所有病例血止后均巩固治疗2～3次。结果:痊愈33例，有效2例，无效1例，总有效率97.2%。
王芳［17］ 用针灸与西药组对照治疗崩漏，针灸组40例取隐白为主穴，配穴实证取太冲、中极;虚证取气海、三阴交。西药组40例合并使用雌孕激素乙 酚0.5mg，安宫黄体酮4mg，每日均服1次，流血第6天起两药并用，连服20d后停药。结果:针灸组痊愈32例，好转6例，无效2例，总有效率为95%;西药组痊愈24例，好转10例，无效6例，总有效率为85%。两组治疗效果没有显著性差异（P>0.05）。
3 结论
近年来中医治疗无排卵型功血取得了一定的进展，具有疗效确定，副作用小等优点。然而报道的病案居多，前瞻性随机对照试验少;以临床研究居多，实验研究较少。中医的塞流、澄源、复旧三步法说明崩漏的治疗是一个漫长的过程，并非止血即为治愈，因此应该统一临床的疗效标准，并对中西医结合治疗作深入研究，加强临床和实验研究。
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