时间：2023-04-08 11:45:37
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1.1护士自身因素
心血管疾病患者急症抢救频率高，护理难度大、技术性强，监护及救治使用仪器众多、操作复杂，要求心内科护士具备更为丰富的专业知识、更加敏锐的观察力和更多的责任心。随着医学的快速发展和护理模式的转变，许多新技术、新业务、新仪器需要护士不断地学习和掌握；继续教育制度的实施和普及，又使之面临着知识结构更新和考核的压力。心内科护士在完成繁重护理工作的同时，还要利用有限的休息时间自学和深造，承受着巨大的压力且长期得不到缓解，长此以往必将严重影响身心健康。女性生理上的特殊时期如月经期、妊娠期都会由于内分泌的改变出现一些心理及情绪上的改变，如焦虑、忧郁、烦躁等。随着90后护士逐渐踏入工作岗位，其本身也多为独生子女，石彩秋的调查结果显示，独生子女护士的症状自评量表（SCL-90）强迫、抑郁、人际关系敏感因子得分显著高于非独生子女护士及国内常模，并且与年龄和护龄呈反比。受到社会上传统“重医轻护”观念的影响，以及付出的劳动与收入不相称、职称晋升困难，使得一部分护士职业认同度不高，产生无价值感。加之缺乏正确的心理健康知识，面对工作中的应激情况时，不能有效地进行调节和平衡，长期的压力蓄积导致心理健康受损。
1.2工作环境因素
心血管疾病的特点决定了心内科是一个专科性极强的科室，患者常急诊入院，病情危重，对护理配合的要求高；同时患者病情变化多，监测时须注意力高度集中，反应迅速，随时准备抢救，使得心内科护士经常处于一种高强度、长时间的持续应激状态。对呼吸、心搏骤停患者的抢救不能间断，无法正常交接班常常使护士连续工作；心血管疾病多夜间高发，护士一人值夜班时工作量大，不仅体力消耗巨大，而且精神紧张度非常高，睡眠剥夺又放大了其负面影响，使得心内科护士工作疲溃感的程度显著高于其他科室。心血管疾病病死率高，时常是经过紧张、忙碌的抢救仍未挽回患者的生命，加之家属生离死别场面的负性刺激，不可避免地使心内科护士产生心理上的挫败感，进而怀疑自身和工作的价值。随着法制化进程的加深，群众法律意识增强，护理文书的重要性日益凸显，心内科患者抢救时紧张忙乱，无法在执行医嘱的同时兼顾记录病情变化，口头医嘱多，增加记录出现错漏的概率，使得护士时刻处于过度谨慎的状态，甚至出现强迫症表现。医院环境及人际关系构成复杂，护士需要协调处理好与同事、上级、医生、患者之间的关系，当科室的气氛不融洽，同事之间的配合欠默契时，无形之中增加了工作压力。而在当前医患关系紧张的大背景下，护士往往成为患者迁怒的对象，承受无端的指责、谩骂乃至人身攻击，长期的紧张甚至惊恐势必导致心理健康状况的恶化。
1.3医院管理因素
现在大力提倡的人性化护理和整体护理模式，需要护士付出更多的劳动和精力，而床护比不能达标一直是我国医院存在的老大难问题，在编护士在承担繁重的临床护理任务的同时，还需要做许多非护理性工作，经常处于疲于应付的状况。利益分配机制始终未能理顺，工作量、风险与收入不成正比，工作在一线的护理人员难免出现心理落差。现今医患关系恶化，出现医患矛盾后新闻导向也多强调患者作为“受害者”一方，院方处于不利的舆论局面，出于宁事息人的考虑处理护患纠纷往往偏袒患者，使得护士的合法权益受到损害，这种现象的长期存在，难免导致其心理失衡。医院只重经济效益，不关注文化建设，科室内没有形成良好的工作氛围和有效的社会支持系统。使护士在工作环境中遭遇应激事件时无法得到缓冲和保护，导致负性体验加深，加重心理损害。
2干预措施
2.1注重业务、心理培训，提高护士综合素质
医院应建立和完善护士培训体系，在护士上岗前培训中，注重对护理操作技术的重点指导和考核，上岗后高年资护士予以帮扶，使年轻护士有一个心理适应和技术提高的过程，以减轻因工作经验缺乏所导致的焦虑感。科室制订政策鼓励护士进行在职学习，通过自考、函授等方式提升学历，同时通过科内讲座、专题讲座等形式互相交流护理经验，形成一种共同提高的良好学习氛围。制订并实施系统的心理健康教育计划，邀请心理学专家来院讲座；对影响心内科护士心理健康的共性因素，组织护士以小组讨论的形式相互沟通，探讨应对措施，减轻群体压力；根据年轻护士的心理特点，重点加强对情绪、个性与心理健康关系的讲解，同时建议心理学教育应成为护理专业的必修课，在校学习阶段就打下良好的心理基础；医院成立护士心理辅导中心，使护士倾诉和宣泄，由具备资质的人员进行专业心理指导和调适，给予精神支持，减轻护士心理压力。
2.2优化医院管理，建立多元化支持系统
医院应增加护士编制，在严把准入要求的前提下适当增加聘用制护士比例；科学排班，合理调配，如实施APN排班，降低倒夜班的频率，夜班设护士和二线值班，减轻夜班护士的紧张度；减少护士非护理性工作时间，避免其体力过度消耗，圆满完成临床护理工作的同时保持最大程度的身心健康。改革绩效制度，奖金分配向一线护士适当倾斜，提高护士工作积极性；积极为其创造外出进修、学习的机会，提供晋升的条件，让高年资护士承担一部分护理科研、管理任务，可以使年轻护士有一条明晰的职业发展路径，用有效的激励措施提高心内科护士的自我价值认同和职业自豪感。定期组织法律法规专项培训，增强护士的法律意识和自我保护能力，规避执业风险，制订抢救时和临时医嘱的记录规范，简化护理文书书写；建立专职纠纷解决机构，公平、公正地处理护患纠纷，保护护士的合法权益，提高其工作主动性。医院管理者应努力营造一种团结、友善的科室氛围，使心内科护士在工作中能得到同事、上下级之间有力的协作与支持，研究结果显示，其可以显著缓解工作压力、提高工作效率；利用业余时间组织护士参加一些集体娱乐、休闲活动，增进友谊，舒缓压力；关心护士，帮助其解决生活中的一些具体困难，有效提高心内科护士的社会支持度。
3总结
在我国心脑血管疾病居各类疾病之首，由于致病是因血液的病变所引起，故对人体的损害是隐秘的、逐渐的、全身性的，因没有明显的临床症状，被称为“沉默的疾病”，称为人类健康的第一杀手。笔者从心理平衡、合理膳食、适当运动、戒烟限酒、季节养生等方面提出了对心脑血管疾病的预防措施。
1心理平衡
以健康积极的心态处理生活和工作中的矛盾，拥有一颗年轻的心、宽容的心、快乐的心，保持平衡的心态，是长寿的关键是健康人生的保证。“身动心不动，事忙心不忙”是中老年人的处世原则。情绪激动是心脑血管病的大忌，因急躁使心率加快，血压升高，容易并发脑血管意外和心肌梗死。因此冠心病、高血脂、高血压病患者尤其要放宽胸怀,切勿让情绪起伏太大。
2合理膳食
以素食为主，高脂肪、高胆固醇摄入过多是心脑疾病的重要发病原因之一，摄入过量脂肪会在心脑血管壁内沉积，形成粥样斑块。心脑血管疾病的直接原因是血脂异常。血脂异常是指胆固醇、甘油三酯升高及高密度脂蛋白降低。血脂异常时，脂质会在血管壁上沉积引起动脉粥样硬化，产生心脑血管疾病。流行病学观察结果显示：血脂中胆固醇每上升1%，冠状动脉疾病的危险就增高2%～3%。相反，调节血脂水平后，5年内能使冠心病发生率下降34%。故血脂异常是引发心脑血管疾病的罪魁祸首，调节血脂是防病的重点。以素食为主的合理膳食是保持中老年人身心健康的必备条件之一。
3适当运动
心脑血管患者不是不能运动，而是要适当运动，运动量减少也会造成血流缓慢，血脂升高。要合理安排运动时间和控制好运动量，以走路、慢跑、游泳等适合于中老年人的锻炼方式为主，是防止衰老的重要措施。中老年患者晨练不宜过早，因为睡眠时人体各神经系统处于抑制状态，活力不足，晨起时突然大幅度锻炼，神经兴奋性突然增高，极易诱发心脑血管疾病，尤其在冬季应该注意这个问题。健身锻炼能使体内新陈代谢加快，血流加速，进而防止血管内血栓形成，达到预防心脑血管疾病的目的。
4戒烟限酒
抽烟是影响中老年人健康的一大危险因素，抽烟时间越长，心脑血管疾病发生的机率就越高，发生心脑血管疾病的死亡率也相应升高，过量饮酒同样也是影响中老年人健康的一大危险因素，过量饮酒能影响脂肪代谢，可使血液中甘油三酯、胆固醇含量增高，使血管平滑肌纤维变性，失去弹性，导致动脉硬化，发生高血脂、高血压，脑血管意外等。酒精可使大脑皮层萎缩、大脑功能障碍，出现精神神经症状、意识障碍等。戒烟限酒是中老年人预防心脑血管疾病的一项重要措施。
5季节养生
冬季气温逐渐降低，人体新陈代谢缓慢，是心脑血管病人的“多事之时”，要十分注意保暖。心脑血管病人身体受冷空气刺激，血管骤然收缩，易导致血管阻塞，血流供应中断及受阻，使血管内的毒性物质不易排出，从而诱发心脑血管疾病的发作和复发。
冬季进补要适度。冬季是一年中最寒冷的季节，是一年中最适合饮食调理与进补的时期，而中老年人机体功能减退，抵抗力低下，正是需要进补的时候。我国民间素有冬季进补的习惯，冬季人们运动本来就少，加之大量进补热性食物和滋补药酒，很容易造成血脂增高，诱发心脑血管疾病。因此进补一定要根据个人的体质进行［12］。
【参考文献】
特发性心肌炎（Idiopathicmyocarditis）是一种少见的心脏疾病，至今原因未明，常突发心力衰竭而死亡［1］。现收集台州市因医疗事件争议解剖的2例特发性心肌炎病例，并结合文献探讨其临床及病理学特征。报道如下。
1临床资料
病例1：女；28岁。发热、头痛、咽痛，上腹部不适伴厌食3d，于2004年10月24日入院。患者否认有风湿病史。体检：体温38.8℃，脉搏110次/min。咽部扁桃体II°肿大；心脏叩诊心界稍扩大，并可在心前区听到低钝的收缩期杂音；上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。实验室检查见白细胞9.1×109/L，中性粒细胞68%。心电图：窦性心动过速，II°房室传导阻滞。心脏超声心动图提示心腔扩大。临床诊断上呼吸道感染。入院后第1天予抗生素及输液治疗，在输液后5min突然心跳停止，经心肺复苏抢救2h无效死亡。大体检查：心外膜光滑，透过心外膜可见心肌布满大小不等的灰白色斑片状病灶。心脏重580g，沿血行径路剪开，见左、右心腔扩大，心腔及大血管内见大量血凝块，左、右心耳见3枚附壁血栓形成，大小为0.3～0.6cm。心室肌壁肥厚，左、右室壁分别为1.3cm及1.0cm。左心室切面见有大小不等的斑片状灰黄色病灶。右心房壁厚0.2cm，左心房壁厚0.4cm，其间也散在灰黄色的结节状病灶。各瓣膜周径基本正常，未见赘生物。分别在左室前壁、后壁、侧壁、肌、室中隔、右室6个部位取材，石蜡切片，HE染色。镜检：心肌细胞排列规则，结构清楚，未见明显的变性和坏死。心肌间质水肿，纤维间隙扩大，纤维母细胞和小血管增生。病灶区（大体上灰黄色病灶）心肌间质内有大量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润，间以少量单核细胞和中性粒细胞，浸润细胞尤以小血管和近心内膜处为甚。心外膜完整，未见上述细胞浸润。冠状动脉无粥样硬化。
病例2：女；35岁。心窝部疼痛3d于2005年10月25日入院。体检：心脏叩诊心界稍扩大，心前区可闻及收缩期杂音。血检查：白细胞8.9×109/L，尿潜血（+）。超声心动图检查：心脏扩大。经胃镜检查后发现胃轻度炎症，拟诊为慢性胃炎，予口服胃药及补液处理，第2天患者出现心窝部极度疼痛，送医院后经对症处理疼痛症状无明显改善。2h后心脏停搏，心脏体外起搏无效死亡。尸检结果：心脏明显大于患者右拳，重600g，质软。沿心脏血行径路剪开见心腔扩大，左、右心室壁分别为1.3cm及1.0cm，左右心房壁分别为0.4cm及0.2cm。心肌切面失去正常光泽，呈灰褐色，病灶呈不规则斑点状或巢束状。取材规范同例1。镜检：心肌细胞稍肥大，横纹清楚，未见明显变性坏死，间质扩大、水肿，并有大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及少量的单核细胞、中性粒细胞浸润。特别是在部分心肌间隙内可见局灶性的肉芽肿结节。肉芽肿中央为红染的坏死物，周边可见朗汉样巨细胞及少量纤维组织、类上皮细胞。冠状动脉无粥样硬化。
2讨论
特发性心肌炎又称Feidler心肌炎或孤立性心肌炎(IsolatedMyocarditis)，亦称特发性巨细胞性心肌炎（IdiopathicGiant-cellMyocarditis），是一种少见的原因不明的心肌疾病。迄今为止国际上仅100例报道［2］，国内查1990年以来的文献，报道不足20例［3］。本病首先由Feidlar于1899年提出，直至1902年Scott等进一步描述了该心肌炎的特征，方引起医学家们的广泛关注［4］。它是一种病变局限于心肌的急性间质性心肌炎。常由于急性心脏扩张，发生突然的心力衰竭致死。
特发性心肌炎临床上多见于20～50岁的青壮年，男女发病率相似。Forster及Stoloff等发现儿童亦有类似的心肌炎，且多见于＜3岁的儿童［2，3］，最小年龄仅6周［4］。发病前常有发热、全身倦怠等感冒症状，有的则表现为恶心、呕吐等胃肠道不适症状。继而出现心悸、胸痛、呼吸困难，甚者可出现阿-斯综合征。体格检查可发现心外界扩大，心前区可闻见收缩期杂音。心电图检查提示心率快，或房室传导阻滞，提示心肌病变。超声心动图可见心腔扩大。由于本病较罕见，故入院时常误诊为上呼吸道感染而予抗炎、输液等治疗，在治疗过程中，迅速出现心衰而死亡。
本病的病理学特点主要表现是心脏扩大，重量可达600g左右。心肌壁增厚达2～3cm，眼观心肌壁可见灰白色不规则斑块状病灶广泛分布于心肌壁，致心肌质软，失去正常光泽。组织学上特发性心肌炎可分为2型［5］：⑴弥漫性间质性心肌炎（diffuseinterstitialmyocarditis）：镜下特点为心外膜完整，心肌细胞排列规则，横纹清楚，未见心肌细胞变性和坏死。心肌纤维间隙扩大，间质中弥漫性大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及数量不等的单核细胞或中性粒细胞浸润。在内膜下及近内膜处的心肌间质内更为明显。本组例1完全符合弥漫性间质性心肌炎的标准。⑵以肉芽肿为特征的特发性巨细胞性心肌炎（idiopathicgiantcellmyocarditis），其特点是除上述弥漫性炎症细胞浸润外，在心肌内可见局灶性的坏死及肉芽肿形成。病灶中心部可见红染无结构的坏死物，周边有纤维母细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞浸润，形成肉芽肿并混杂有许多多核巨细胞。巨细胞的形态、大小各异，可为异物型或Langhans型多核巨细胞。本组例2属于此型。
在临床上，由于该病起病急，多以感冒的症状为主要表现，常难以确诊，至出现急性心力衰竭，为时已晚，根据本组2例的临床表现，除发热等感冒症状外，均有心界扩大及心前区收缩期杂音的体征，故当感冒伴相关的心脏检查异常时，应考虑到本病的可能。近年来，Shields等提出可采用心肌活检的手段诊断本病，从而可及时采取免疫抑制药物控制疾病的发展［6］。
在病理上确诊特发性心肌炎时，必须掌握2个标准，即：⑴不存在其它部位引起心肌病变的原发性疾病。⑵病变只局限于心肌，而心外膜及心内膜均无炎症病变。常需鉴别的心肌病变有：⑴冠心病心肌梗死：多发于成年人，临床上患者常有冠心病病史。大体及镜下检查有冠状动脉粥样硬化的改变，心肌病变的本质是缺血性梗死，炎症反应乃继发性改变，故病变以心脏变性坏死为主，早期可有中性粒细胞等反应，后期梗死灶机化、瘢痕形成。有时，同一心脏内可见新旧不一的梗死灶，伴纤维化，心肌间质中的小动脉并常呈硬化性改变。⑵细菌性心肌炎：以心肌间质内弥漫性化脓性炎症为特征，可伴有小脓肿形成。⑶风湿性心肌炎：风湿性全心炎病变主要侵犯二尖瓣、主动脉瓣，心肌病变主要表现为间质小血管周围及内膜下的风湿结节形成，其中阿少夫细胞为单个大核细胞与特发性心肌炎的巨细胞不同，故两者在形态上鉴别并不困难。⑷心肌结节病：是以肉芽肿形成为主要特征的心肌疾病，同时有皮肤及淋巴结等结节病，结节病的肉芽肿主要由上皮样细胞构成，中央较少坏死，即使出现坏死也是纤维素样坏死而非干酪样坏死，亦无弥漫性炎细胞浸润现象。除严重的病例外，通常心脏无扩大，心肌壁无增厚。⑸病毒性心肌炎：在诸多心肌疾病中，病毒性心肌炎与特发性心肌炎（弥漫型）的鉴别较为困难。两者均好发于年轻人，均可出现发热等不适症状。形态学上又都是表现为心肌间质的弥漫性炎症改变，但不同的是病毒性心肌炎的炎症细胞以淋巴细胞为主，而特发性心肌炎除淋巴细胞外，常可见多量嗜酸性粒细胞浸润。此外，病毒性心肌炎的病变多同时累及心内、外膜及心肌，而特发性心肌炎通常不侵犯心内、外膜。
关于特发性心肌炎的病因至今未明，目前多数学者认为本病可能是免疫异常所致的同一类型的心肌间质反应［6］。有学者则发现约19%的特发性心肌炎患者伴有桥本甲状腺肿、慢性溃疡性结肠炎、风湿性关节炎及恶性贫血等自身免疫性疾病［7］，且动物实验也证实本病可因自身免疫异常所致。近年来已有不少报道采用免疫抑制治疗可有效地抑制疾病恶化，对于病情已控制的患者，也可采用心脏移植手术，并取得良好的效果［8］。
【参考文献】
1LeslieT，CooperJr,MD,etal.Idiopathicgiant-cellmyocarditis-Naturalhistoryandtreatment.NEnglJMed，1997,336:1860～1866.
2石恩林.心肌炎引发猝死的法医学检验15例分析.中国医学理论与实践,2005,15(12):1821.
3赖光明,黄真桥.孤立性心肌炎猝死2例尸检报告.内江科技,2006,27(8):132.
4SaltykowS.Uberdiffusemyokarditis.ArchPatholLabMedAnat，1905，182:1.
5MasonJW,O`ConnellJB,HerskowitzA,etal.Aclinicaltrialofimmunosuppressivetherapyformyocarditis.NEnglJMed，1995，333:269～275.
6RenH,PostonRSJr,HrubanRH,etal.Longsurvivalwithgiantcellmyocarditis.ModPathol，1993，6:402～407.
关键词：心内科 焦虑抑郁 心理干预
为改善心内科住院患者的心理障碍，对心内科住院患者实施为期4周的心理干预，并进行对照研究，效果满意。现报道如下：
一、对象和方法
1.研究对象
2009年10月～2011年4月在我院心血管内科住院治疗的患者60例。入组标准：①意识清晰，无智力障碍，能够阅读和理解问卷、配合调查；②无精神病史；③无听力障碍；④知情同意。年龄21～63岁，平均（51.04±8.56）岁；男41例，女19例；文化程度：小学6例，初中21例，高中（中专）20例，大专及以上13例；职业：农民16例，工人28例，干部16例；诊断：心律失常12例，高血压18例，冠心病21例，心肌梗死9例。按抛硬币分组法分为研究组32例，对照组28例，两组在年龄、文化程度、职业、病种等方面经统计学处理无明显差异，具有一定可比性。
2.方法
对照组实施普通护理，给予支持性心理护理。研究组除此之外，还实施包括健康教育和音乐心理治疗等形式的心理干预。
2.1健康教育
①疾病医学知识教育：根据患者所患疾病进行口头宣教和指导；②心理卫生知识教育：由专门负责心理卫生知识教育的护士负责实施，主要讲解情绪与病情的关系、负性情绪的调适方法；③科普知识教育：赠送宣传册子、图片，看科普电视。
2.2音乐治疗
病房安装背景音乐治疗系统，由经过音乐治疗培训的心内科主管护师负责实施。其治疗模式是音乐治疗师选择音乐处方，在播放音乐的同时，穿插不同的心理诱导语。
治疗方式是感受式音乐治疗，主要是聆听有缓解疼痛和焦虑抑郁症状作用的轻松、活泼、愉快的乐曲，音乐中穿插诱导语。音乐治疗2次/周， 30min/次。
3.数据处理
所有资料输入计算机，采用SPSS11.5统计软件包进行分析处理，计量资料采用t检验。计数资料采用x2检验。
二、结果
1.两组治疗前和治疗后SAS、SDS评分结果比较，统计结果显示，治疗前两组SAS、SDS评分无明显差异，治疗后比较，研究组SAS、SDS评分明显低于对照组，差异显著。
2.两组治疗前、后SAS和SDS评分结果比较，结果显示，两组自身比较，研究组治疗前后比较，SAS、SDS分值改变明显，对照组治疗前后比较，SAS、SDS分值改变不明显。
三、讨论
心内科患者易出现恐惧、抑郁、焦虑和绝望等负性情绪。不良情绪可引起心跳加快，血压升高，不利于疾病的康复。因此，必须采取相应的干预措施，消除患者的负性情绪。及时进行心理干预是治疗患者抑郁和焦虑情绪的重要手段。采取心理干预，不仅可以帮助患者分析病因，消除疑虑，提高信心，而且帮助患者增强心理应对能力，从而减轻焦虑、抑郁情绪，改善恶劣心境。
健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会活动和教育活动促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。健康教育的目的是通过有关知识的教育，使患者在认知、情绪和态度等方面更好地适应环境，保持身心健康及和谐。
随着生活质量和医疗水平的不断提高,对护理服务的要求也在提高,为了解优质护理并更好的运用,本文对优质护理在心血管内科的应用以及优势进行了探讨。趋向人性化的优质护理更有助于心血管疾病的恢复、增加患者及家属的满意度。建议在心血管内科中广泛应用优质护理以增加患者满意度,提高患者的生活质量。
【关键词】
优质护理；心血管内科；护理管理；应用
2014年中国心血管病报告正式:目前,估计全国已有2.9亿心血管疾病患者,且心血管疾病的死亡率占城乡居民总死亡率的首位。心血管疾病持续上升的患病率已经成为社会重大的公共卫生问题。传统的护理模式是以药物护理为主,而优质护理不仅可以帮助患者康复、减少死亡率,还可以改善医患关系、提高患者对心血管内科护理服务的满意度、提升医院的整体服务质量。因此,为了解优质护理在心血管内科中应用的优点,本文进行了分析讨论。现报告如下。
1研究对象与方法
1.1研究对象以心血管内科心血管疾病患者为研究对象。
1.2研究方法
1.2.1文献资料法根据研究需要,利用辽宁师范大学图书馆和中国知网、维普中文期刊、万方数据库等搜集查阅了与本论文研究相关的期刊杂志、学术论文和书籍,并将所收集的资料归类整理。借鉴前人的研究方法,为本课题的研究提供最佳的思路和重要的理论基础。
1.2.2逻辑分析法在了解患者需求和心血管内科护理目标的基础上,对优质护理在心血管内科的应用以及运用优质护理所取得的效果进行分析并提出建议,给予可行性措施。
2分析与讨论
2.1优质护理与护理的关系美国护理学会将护理定义为“护理是诊断和处理人类对现存的或潜在的健康问题的反应”。从这一定义可以引申出：现代护理学是研究如何诊断和处理人类对存在的或潜在的健康问题反应的一门科学。优质护理则是指以患者为中心,强化基础护理,全面落实护理责任制,深化护理专业内涵,整体提升护理服务水平［1］,“以患者为中心”指处处为患者着想,一切活动都要把患者放在首位；紧紧围绕患者的需求,提高护理服务质量,控制服务成本,制定方便、高效、人性化的护理措施,简化工作流程［2］。为患者提供“优质、高效、低耗、满意、放心”的医疗服务［3］。护理技术又可分为基础护理技术与专业护理技术。优质护理的实施一定是从多个方面入手,专业护理和基础护理缺一不可。基础护理是优质护理的前提。患者入院后的许多细节都体现在基础护理中,如若生活不能自理的患者,如瘫痪、外伤、昏迷、休克、术后、高热的患者,需要家人或护理人员去做,对护理的操作技术就具有一定要求,若达不到要求便会出现影响治疗、加重病情的可能。因此,做好基础护理是优质护理的前提［4］。专业护理是优质护理的根本。基础护理技术做的好,专业护理技术不掌握,也不能被称为优质护理。如护士对患者进行观察,能在第一时间内观察病情的变化并及时采取措施,避免病情加重,为救治争取时间,挽救生命,这便是过硬的专业护理技术。因此,专业护理技术是优质护理的根本［5］。
2.2心血管内科护理的实施方案
2.2.1加强安全管理组织护士学习护理管理规范、制度以及职责、护理工作标准等,不断强化护理安全教育,把安全护理作为工作的重中之重,为患者提供安全、优质的护理。
2.2.2提高护理人员的整体素质加强护士的基础理论的学习和心血管方面的专业技术学习,加强考核,使护士的基础知识和专业技术水平不断提高。
2.2.3提高护理服务质量在心血管内科开展“优质护理”服务,提高护理服务质量,提高患者对护理工作的满意度。对护士进行日常的礼仪培训,使“优质”无处不在。定期进行满意度调查,了解患者对护理工作的满意程度,不断地进行改进。
2.2.4提高护理科研的水平提高护理人员的科研意识和水平,鼓励护理人员在日常工作中发现问题、解决问题、总结经验并撰写论文,对工作中的问题进行研究,并做到理论联系实际,提高工作质量。
2.2.5完善绩效考核实行按劳分配为主体,多种分配方式并存的原则,多对护理人员的工作进行调查,如进行患者对护理工作的满意度调查、心血管疾病患者恢复情况调查等,以激励护理人员工作积极性,提高护理服务质量。
2.3运用优质护理的优势传统的护理模式是以疾病为中心,已经满足不了患者的需求。而优质护理“以患者为中心”的护理模式更加得到人们的认可。优质护理的工作模式是夯实基础护理、丰富服务内涵、不断满足患者的需求,让患者满意、社会满意、政府满意［6］。优质护理可以让真诚关怀更加行动化,给予患者心理上的安慰、精神上的呵护、行为上的指导。想患者之所想,做患者之所需。用真挚的微笑、关怀的眼神、温柔的动作使患者感受医院对其真诚的服务。
2.4优质护理的护理模式以及对患者的影响心血管内科常见病有高血压、心肌梗死等,心血管疾病患者除了原发性疾病外,大多还伴有焦虑、抑郁等情绪问题,不良情绪严重影响患者的治疗和恢复,甚至影响到患者的生活质量。对此,优质护理不仅可以对疾病进行护理,也可对患者本身进行护理、疏导其不良情绪。优质护理对心血管疾病患者常采用的护理模式可分为以下几个方面：①药物护理：与传统护理模式相同,监督患者按时打针、服药、检查等。②饮食护理：饮食给予低热量、低胆固醇食物,少食多餐,防止便秘。③生活护理：把传统的被动护理上升为主动护理,主动对患者嘘寒问暖,做到眼到、心到、口到,尽可能为患者提供方便。对于患者的不良情绪和异常行为,主动进行关怀、体贴、疏导。同时,鼓励患者适当运动,避免产生心理依赖。④心理护理：耐心倾听患者诉说自己的病情,对患者提出的问题耐心解释,消除疑虑和恐惧心理。向患者讲述心理问题对疾病产生的不良影响,让患者保持良好的心态。与患者家属沟通,鼓励家属多陪伴,增强患者战胜疾病的信心。掌握患者病情,及时与主治医师沟通,以利于患者尽早康复。⑤关注患者对优质护理工作的反馈。“患者满意”是开展优质护理服务的出发点和落脚点,更是优质护理服务的核心所在［7］。收集患者的反馈信息,可以发现自己的不足,并及时纠正,完善护理服务持续改进计划。
3小结
社会的发展,带动了医疗护理的进步。心血管内科是一个高风险科室,护理工作也具有特殊性。选择人性化、高效能的护理模式尤为重要。因此,在心血管内科开展优质护理工作势在必行。为推进优质护理服务深入、持续、健康发展,就必须做到：落实优质护理的工作任务,达到护理的工作目标；增强护理服务的举措,提升护理服务的内涵；加强护士岗位的管理,完善绩效考核的制度；改革临床护理的模式,实施责任制整体护理,让优质护理成为医院的常态化,让优质护理为心血管内科的护理服务工作做更多贡献。总之,运用优质护理服务使患者从刚入院时的恐惧、焦虑心理转变为乐观、积极向上的心态,不仅可以促进心血管疾病的恢复,提升心血管疾病的治疗效果,也可缩短患者的恢复时间,节省医疗费用、提高生活质量,增加患者及家属对护理工作的满意度,实现心血管内科护理的目标。
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心血管疾病“青睐”女性
心血管病之所以“青睐”女性，其中一个重要原因就是，无论身材高矮，女性的血管一致比较细小，侧支循环较少，细小的血管就更容易阻塞，血管堵塞就会导致心脏疾患的发生。另外一个原因是，女性在未进入更年期之前，体内的雌激素具有保护心脏的功能，能帮助血管保持强壮、富有弹性和通畅，使血液能够顺利地流至心脏，雌激素还有助于增强女性体内“好”胆固醇也就是高密度脂蛋白胆固醇、消除“坏”胆固醇也就是低密度脂蛋白胆固醇，可避免动脉粥样硬化斑块的形成。但是到了更年期以后，随着卵巢功能的衰退和消失，体内雌激素分泌日渐减少，对心血管的保护作用也就逐渐消失了，而且会因此导致脂肪代谢发生紊乱，血脂尤其是“坏”胆固醇增高，血液黏稠度增高，血小板的凝聚力和吸附力也会增强，可加速动脉粥样硬化斑块的形成，致使冠状动脉容易发生血栓，从而引发心肌梗死。
另外，女性患心脏疾患的危险因素是在不断上升的，这也是女性越来越容易患心血管疾病的原因之一，比如年轻女性的吸烟率在不断上升，女性的肥胖问题较男性更为严重，女性糖尿病病的发病率高于男性，即在血脂、血糖等代谢危险因素方面女性高于男性，这些因素都导致心血管疾病容易“找上”女性。
症状不典型易被误诊
女性心脏健康亟待引起关注的原因还在于，女性心血管病的症状不像男性那样典型，甚至比较隐晦不明或是疑似其他疾病，比如感觉虚弱无力，不明原因的极度疲劳感，呕吐，眩晕，胸部下方或上腹部等部位不舒服，感觉消化不良，背部疼痛等等，这些症状与典型的心脏病症状有一定差异，容易造成漏诊和误诊，值得引起注意。另外，进入更年期以后，很多女性把一些症状，比如胸闷、头痛、头晕、走路或体力活动时心悸气喘等当作是更年期的必然现象，不予治疗，往往等到身体特别不适时才去就诊，这就导致了女性患者一般都是在病情已经比较严重时才被诊断出来，延误了预防和治疗的最佳时机，因此女性心脏健康更应该引起关注。
通络治疗保心脏健康
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2016.03.02
近一时期有观点认为，没有动脉硬化斑块就没有血栓，他汀预防治疗动脉粥样硬化是上游治疗，而抗血小板预防动脉粥样硬化是下游，因此在他汀时代，动脉粥样硬化一级预防不再需要抗血小板药物治疗了。这个观点值得商榷。
在动脉粥样硬化一级预防的他汀时代，抗血小板药物真的不需要了吗？这个问题值得思考和争论。我个人的答案是否定的。毋容置疑，他汀治疗对于动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的防治发挥了非常重要的作用，但是，血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终，ASCVD的发生发展与血栓密不可分。早在血管内皮损伤和内皮功能不全阶段，就存在着血栓的风险。因此，抗血小板药物在心血管病的一级预防中不仅是必需的，而且也是非常重要的。追求循证医学的今天，超过100项随机对照临床试验汇总分析证明，在心血管高危患者中抗血小板药物阿司匹林长期治疗能够使严重心血管联合终点事件发生率降低约1/9，其中致死性心肌梗死的危险减低1/3，非致死性卒中的危险减低1/4，血管事件死亡率减1/6[1]。
1血栓的风险贯穿于动脉粥样硬化发展的始终
血管内皮的损伤和血栓形成的过程具有致动脉粥样硬化的病理性作用。血栓虽然不是心血管疾病的主要危险因素，但却是许多心血管危险因素伴发的一种危险。假如没有血栓的发生，心肌梗死会减少90%。常理说，动脉粥样硬化随着年龄增长逐渐发生和进展，高胆固醇血症是其最重要的病理性危险因素，控制胆固醇是预防动脉粥样硬化斑块发生的重中之重。但是，在临床实践中，确实存在有些患者的动脉粥样硬化发生和发展不在常理之中，比如一些年轻的冠心病、早发心肌梗死，患者的胆固醇水平不高，血压和血糖正常，有的仅有吸烟一项危险因素，也没有其他重要的心血管危险因素，冠状动脉造影显示斑块并不弥漫，但血栓负荷却很严重；有些初发急性冠状动脉综合征的患者，基础血脂指标并没恶化，甚至在使用足量他汀的情况下依然重复发生斑块破裂或血栓事件。这些现象表明促发不稳定斑块发生的危险因素很多，绝非仅血脂紊乱一项。一些中青年心肌梗死患者在没有发生明显冠状动脉粥样硬化之前直接突发急性心肌梗死的现象，早已成为冠心病一级预防必要性的重要证据。这种现象仍值得我们深思，原因何在？吸烟、血管内皮炎症、遗传、情绪等因素均有可能。如何预防呢？标准剂量的他汀能够有效预防这种心血管突发事件吗？如果标准剂量他汀不能有效控制不稳定斑块的发生，强化他汀治疗用于ASCVD一级预防合理吗？依据指南的推荐，强化他汀治疗只适合于急性冠状动脉综合征的二级预防，显然单用标准他汀一级预防疗效有限。然而即使超常规应用强化他汀治疗，也无法替代抗血小板药物的作用。
动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管及外周动脉的全身系统性疾病。血小板在动脉粥样硬化形成和发展过程中，起了重要的致病作用。如果说动脉粥样斑块的发生和发展是必然的，那么斑块何时何地发生破裂却带有偶然性。斑块破裂的危险与斑块性质和形态有关，与其大小和多少没有必然关系。斑块的破裂是难以防治的，有时甚至是不可阻止和预知的，而且斑块破裂几乎都伴有程度不同的血栓形成。因此，对于动脉粥样硬化一级预防来说，抗血小板药物既参与阻滞斑块形成的第一道防线，又构成抵抗斑块事件的最后一道防线，他汀联合抗血小板药物协作治疗是合理的，疗效更优[2]。
2他汀预防动脉粥样硬化效果优越但存在剩余风险
虽然早在九十年代，诸多他汀对心血管疾病一级预防的临床研究就已取得举世瞩目的成就，并在以后的几十年临床实践中不断得到证实，但是众所周知，与人们实际预期结果相比，他汀预防治疗ASCVD的临床研究依然存在一个几乎不可逾越的瓶颈，预防和治疗的效果一直局限在一定范围之内。因此，人们也从没停止寻找其他更理想的治疗药物或更有效的治疗方案。
他汀治疗用于ASCVD的一级预防，心血管病的剩余风险依然不小，除上述原因外，还与基因和遗传因素有关。2003年，有法国学者发现遗传性高胆固醇血症家族成员携带两种NARC_1突变基因中的一种，他们认为这可能就是导致NARC_1蛋白的表达量增高、最终促使遗传性高胆固醇血症发生的原因[3]。NARC_1基因和NARC_1蛋白被命名为前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶9（PCSK9）。与近年抗PCSK9治疗的临床研究效果比较，他汀的效果显著不足。可以认为动脉粥样硬化的基因和遗传因素限制了他汀一级预防的效果。在动脉粥样硬化形成过程中，基因和血脂紊乱是主动致病因素，而血栓是促发和加重因素，抗血小板药物治疗虽然无法针对基因达到主动的治疗作用，但可以主动地预防血栓形成对动脉粥样硬化的后续影响。
随着IMPROVE_IT研究[4]公布和随后的DYSIS研究（应该是ODYSSEY COMBO Ⅱ研究）[5]发表，人们开始从降脂治疗领域中的3个方面，即抑制胆固醇吸收、阻断胆固醇合成及促进胆固醇分解代谢的途径，探索降低LDL_C的治疗效果。在IMPROVE_IT试验中，非他汀药物依折麦布联合辛伐他汀治疗比辛伐他汀加用安慰剂治疗更显著降低LDL_C水平（1.3mmol/L比1.8mmol/L），更重要的是，依折麦布联合辛伐他汀治疗还显著降低了心血管事件。DYSIS研究显示，PCSK9单克隆抗体治疗比依折麦布联合辛伐他汀更显著降低LDL_C水平。由此看来，他汀不仅不是心血管疾病一级预防的万能药物，而且也不是唯一的有效药物。在心血管疾病一级预防中，他汀从此不再是单兵作战了。
3抗血小板药物治疗对动脉粥样硬化预防的双重作用
小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防，最早始于上世纪七十年代末期。在非他汀时代，大量临床研究证实，小剂量阿司匹林肠溶片用于动脉粥样硬化的一级预防，效价比最佳，长期使用安全性良好，在动脉粥样硬化一级预防药物治疗中占有重要的地位，在一级预防中，阿司匹林用于越高危的人群，减少心血管事件的绝对获益越大，而出血风险在低、中、高危人群相同[6]。所以，越高危的人群，使用阿司匹林一级预防的净效益越明显。因此，多项指南推荐，应基于人群的基础心血管病风险的大小决定是否应用阿司匹林一级预防。
2014AHA/ASA卒中一级预防指南：10年心血管疾病风险>10%的患者推荐使用小剂量阿司匹林肠溶片，每日80mg～160mg。2014年ESC阿司匹林心血管疾病一级预防意见书指出，首先要评估患者的10年心血管事件风险，风险>20%可予阿司匹林，10%～20%被视为“潜在适宜人群”可考虑使用，10%的1型或2型糖尿病患者，大多为男性>50岁或女性>60岁且伴有至少1项其他主要危险因素者（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常、微量白蛋白尿），应使用小剂量阿司匹林作为一级预防[证据级别：C]；②10年心血管疾病风险为5%～10%，应根据个体临床情况进行判断[证据级别：E]。美国预防服务工作组（USPSTF）在2016年阿司匹林一级预防指南和声明中指出：推荐低剂量（每日75mg～150mg）阿司匹林用于50～69岁心血管风险增高人群的心血管疾病及结直肠癌的一级预防[8，9]。2013年中国抗血小板专家共识指出：心血管疾病七大主要危险因素为：>55岁的男性和绝经后的女性、心血管病家族史、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病。凡具备三项危险因素者应该使用小剂量阿司匹林肠溶片（每日75mg～100mg）一级预防。为减少胃肠道副作用，建议尽量在空腹时服用阿司匹林肠溶片。胃肠反应较重时可以暂时停药或合并使用质子泵抑制剂。
综上，ASCVD的一级预防，他汀药物治疗是基础，但抗血小板药物治疗具有重要的协同作用。一种经过多年临床实践史证明有效的治疗药物或方法，不能因为近年缺少临床研究和循证医学证据而被忽略或遗弃。
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[关键词]中西医；心血管
[Abstract]The major advance in the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine （ITCWM） during the last three years in China was reviewed in this paper， which describe coronary heart disease， hypertension， heart failure， dyslipidemia from three aspects： the relationship between different pattern of syndromes in traditional Chinese medicine and some of modern diagnosis， the mechanism of Chinese medicine and the study on therapeutic effect of Chinese medicine. Then we contrasted the current domestic situation of study on traditional Chinese medicine with that of abroad. At last， we submit the development trends on the research of angiocardiopathy by integrated traditional Chinese and western medicine.
[ Key words]Chinese and western medicine； angiocardiopathy
一、前言
世界卫生组织最新的全球疾病状况的最新评估报告显示，心血管疾病是当前导致人类死亡的三大主要原因之一，占全球总死亡人数的29%。在我国，26%的人存在心血管病高危风险，每年死于心血管病的人数为250万至300万。随着对心血管疾病认识的不断加深，对心血管疾病的防治水平也在不断提高，各种规范化治疗指南相继出台，各种新药物的开发以及新的治疗方法的开展，为心血管病患者带来了福音。
中医药防治心血管疾病颇具优势，其独特的整体观念、辨证论治以及治未病的特点在心血管治疗方面发挥着重要作用。辨证论治是中医认识和治疗疾病的特色，证候是中医辨证的对象和论治的依据，对心血管病的中医证候认识的深入研究有助于提高中医药防治心血管病的临床疗效；在辨证论治的基础上指导临床用药；治法及药物的作用是否有效只有通过疗效才能证明。本文旨在从上述几个方面对近几年中西医结合心血管病研究进行概括。
二、中西医结合心血管病研究近况
冠心病领域：1、在辨证论治方面的探讨：冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”，冠心病中医辨证分型与冠状动脉造影的关系是近年来研究的热点。邢雁伟等[1]收集了1069例经冠脉造影证实的冠心病患者，分析其冠脉病变程度与中医证候要素的内在联系，以期知道中医冠心病诊疗。研究结果显示：冠脉硬化组中与中医证候要素最密切的是气滞；冠脉A型病变（特征：长度≤10mm，局限无钙化）与中医证候要素最密切的是痰浊；冠脉B型病变（特征：病变长度10～20mm，中度钙化，或完全闭塞90。）与中医证候要素最密切的是血瘀。即：随着冠脉病变加重，气滞、痰浊、血瘀证和阴虚证与冠脉病变的程度的相关性越来越强，证候之间的组合趋于复杂化。王阶等[2]提取了8个冠心病心绞痛最主要的证候要素，并将这8个因素和冠脉病变的程度和范围进行分析，试图总结出冠心病心绞痛的病机变化规律。最后得出结论：冠心病心绞痛的基本病机是阳微阴弦；其病机随着冠脉程度和范围的变化成规律性变化。管恩泽等[3]观察了冠心病患者造影结果和血脂水平与中医辨证分型的关系，随冠脉病变部位及程度不同，冠心病的证型分布各有特点，造影结果及血脂水平与中医证型有一定的相关性，但并未发现其规律所在。
冠心病中医辨证分型与细胞因子、粘附分子、炎症反应标志物等的关系研究方面，顼志兵等[4]将152例冠心病患者按中医辨证分型进行分组病检测患者血清同型半胱氨酸水平，最后提出血清同型半胱氨酸水平可作为冠心病的辨证分型的客观依据之一。在治疗方法上心肾阴虚、气阴两虚两型治宜补虚；而心血瘀阻、痰阻心脉则治宜祛邪；朱青霞[5]做了冠心病中医证型与血清可溶性细胞间黏附分子的相关性研究，气虚血瘀型患者sICAM水平高于痰阻心脉和气阴两虚型，痰阻心脉患者slCAM水平高于气阴两虚型，提示我们sICAM可作为我们辨证分型的一种参考，同时提示我们中医辨证分型可反映冠心病患者体内的炎症程度，为其预防治疗提供依据，并阻止冠心病的发生和发展。
2、对药物作用机制的研究：研究焦点主要集中在细胞信号转导通路上，林桂永等[6]对丹参、香丹注射液干预与冠心病血瘀证内皮细胞损伤的关系进行了研究，实验发现在丹参液、香丹注射液是通过改善内皮细胞的活性，促进其增殖等发挥活血化瘀治疗冠心病作用的；李霁等[7][8]总结了细胞凋亡在冠心病中的作用，同时指出，活血化瘀药物对冠心病中多种细胞的凋亡影响是通过其多靶点多途径实现的。
3、对临床疗效的观察：气滞、痰浊、血瘀与冠心病的发生发展关系密切，因此具有活血化瘀作用的药物近年来成为研究热点，武宇洲等[9]观察了银杏叶提取物对患者冠脉血流的影响，超声心动图显示，银杏叶提取物可以显著增加冠心病患者左前降支舒张期峰值流速、收缩期峰值流速和舒张期时间速度积分；周端风[10]观察了益气化瘀祛痰方治疗心绞痛的疗效，其总有效率达95%；童文玲等[11]观察了注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病心绞痛疗效，其总有效率达81.2%。
高血压领域：1、在辨证论治方面的探讨：中医证型与临床证候、诊断参数的相关性研究可以提示疾病的发展及预后。李莲静等[12]收集了739例高血压患者的四诊信息，建立数学模型，进行证实私分析，得出结论，高血压病临床当分为肝肾阴虚、阴虚阳亢、肝阳上亢、痰郁气虚及痰浊壅盛5个证型；林晓忠等[13]又对3155例高血压病住院患者的中医辨证与患者的临床症状、年龄、血压等因素进行分析，认为高血压病患者中医证候主要为气虚型，且老年高血压患者比例相对较高，中青年组则以肝肾不足相对偏高，肝阳上亢证型中老年住院患者比例相对偏低，符德玉等[14]检测了409例高血压患者的心血管易损性危险因子，探讨其与高血压中医分型的相关性，提出中医证型可在一定程度上预测高血压患者的心血管危险，痰湿、血瘀即是高血压病的病理产物，同时又是致病因素，痰瘀互结是高血压心血管损害的重要病理因素，有更高的危险性。
2、对药物作用机制的研究：高血压病在中医中属“眩晕”、“头痛”、“肝阳”、“肝风”等范畴，因此，近几年的研究围绕着镇肝熄风、清肝明目等药物进行。李承德等[15]探讨了地龙降压蛋白对自发性高血压大鼠降压机制，认为地龙降压蛋白可能是通过降低自发性高血压大鼠血浆、肾脏的醛固酮水平，同时升高6-酮-前列腺素-F1α发挥降压作用的；张晓凤等[16]发现菊藤胶囊可通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ的含量，改善血液流变和细胞流变性降低应激性高血压大鼠的血压。
3、对临床疗效的观察：现代中医根据高血压病的主要表现，不断总结经验，发现用中医方法确实在一定程度上可以降低血压，同时还发现中西医结合具有可以更好地改善症状，调节相关代谢障碍，发挥靶器官保护等优势。余军等[17]对清眩降压汤的临床疗效进行了观察，发现其与西药合用具有更好的降压作用，提高患者的生存质量，改善患者左室舒张功能，减轻高血压早期肾脏损害趋势；方伟等[18]发现，患者在口服络活喜和洛丁新基础上加用杞菊地黄丸可以使患者晨起血压较单纯口服西药下降，有效率为95.3%，中西医结合疗法在控制高血压晨峰方面疗效优于单纯西医疗法。
心力衰竭领域：1、在辨证论治方面的探讨：近几年围绕着心功能分级，心超EF数值等方面与中医证型的相关性进行研究。朱红俊等[19]研究心力衰竭病人血浆BNP水平与心功能分级之间的关系，以及作为心力衰竭中医辨证分型客观化指标的可行性。发现心力衰竭病人的血浆BNP水平与中医证型显著相关。各证型之间血浆水平由低到高依次为：心肺气虚证、气阴两亏证、气虚血瘀证、心肾阳虚证、阳虚水泛证、痰饮阻肺证、阴竭阳脱证，与证型轻重演变顺序基本一致；冯小平等[20]研究发现，心衰患者血浆BNP水平随着心气虚证一兼阴虚证一兼血瘀证一兼水肿血瘀证逐渐升高。
2、对药物作用机制的研究：近年来，中西医结合治疗舒张性心力衰竭在理论和临床上都积累了不少经验，运用中医药治疗舒张性心力衰竭的有效率高，不良反映小。孙元莹等[21]对比参乌合剂合西医常规治疗与单纯西医治疗，观察治疗后症状积分、超声心动图E/A值，结果参乌合剂合西医常规治疗舒张功能不全心力衰竭较单纯西医常规治疗的疗效为优，并可改善舒张末期心肌的顺应性，改善心功能；另外，中医药可发挥整体调节的特色，在调节患者神经内分泌网络方面发挥作用治疗心衰。
3、对临床疗效的观察：中医药治疗心力衰竭还处于辅助地位，在西医常规治疗的基础上，经过整体的辨证，选择合理的药物进行调节。王玉英等[22]采用常规西药治疗基础上配合中药辩证施治治疗慢性心力衰竭，并与单纯西药治疗进行比较，结果：治疗组总有效率为95.0%，对照组总有效率为87.5%，两组综合疗效比较，差异有显著性（P
血脂异常领域等其他领域：血脂异常、心律失常和与心脏瓣膜疾病研究领域的中西医结合研究近几年也取得一定的进展，如中药方剂对血脂的影响[23]、益气活血法治疗房颤的中医证型及对相关纤溶指标的影响[24]、参松养心胶囊治疗心律失常的机制、疗效等的研究[25]，这些新的研究成果对于我们更好地防治心血管疾病将起到积极促进作用。
三、国内外研究现状对比
在基础医学研究方面，心血管病发病机制的探讨深入到了分子水平，流行病学研究不断更新了心血管病的临床概念，心梗新定义的出台、“降低血压”和“降压达标”之核心理念的提出，新的影像学技术的发展等为心血管病的定性和定量诊断提供了可靠的手段；中医在心血管病基础研究方面也取得了一定成绩，以活血化瘀、通络益气等治疗原则为指导的基础研究在内皮功能、易损斑块、血小板活化、缺血再灌注、缺血预适应、左室重构、血管重构、血管新生以及微循环等热点领域广泛开展，并取得了长足的进步。随着理论研究不断深入，更加重视中医的辨证分型与西医诊断依据、辅助检查之间的关系，以及中药的作用机制的研究，但是扔缺乏统一规范的诊断及治疗标准。
在临床疗效观察方面，国际大规模临床试验为心血管病的防治开辟了新的途径，更加重视药物的安全性及副作用的评价，强调心血管病的分级预防，这点与中医倡导的“治未病”不谋而合；近年来，循证医学的方法逐步开始应用于中药的临床研究，使得中药的临床研究更加科学化、规范化。血脂康、通心络等中成药进行了大规模的前瞻性、多中心、双盲、随机对照研究，带领中医药走向循证医学之旅。其良好的临床疗效体现了中医药在心血管疾病的一级预防、二级预防和三级预防方面具有良好的作用，充分体现了中医药“治未病”的特色优势。然而，在中医药研究领域存在着研究相同水平的重复，缺乏基于循证医学的科学研究，临床诊断与治疗的缺乏规范化，中药方剂药味复杂，成分多样，作用机制难以阐明等问题，使得中医药的特色与优势难以最大发挥，中医药目前仍只能作为西医治疗的辅助手段。中医药走向现代化和国际化的道路任重道远，需要付出不懈的努力。
四、展望
中医在治疗疾病方面具有整体观念的优势及个体化治疗的特色，在一定程度上弥补了现代医学的不足。但是，其在理论研究、中药现代化、人才培养等方面略显不足，这使中西医结合面临着现代医学的巨大挑战。运用生命科学带来的先进技术，研究传统医学理论与现象；采用循证医学的方法，推进中医药证候与临床疗效研究；中西互补，交叉创新将成为21世纪中西医结合发展的新局面。
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汪海娅，博士。主任医师。现任上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科主任医师。自1995年起从事老年医学临床工作，主持、参加多项上海市高教局、上海市科委、上海市卫生局、国家973课题的研究工作，其中两项课题获上海市科技成果。2007年入选上海交通大学百人计划。以第一作者发表SCI收录论文2篇，核心期刊论文十余篇，在高血压及血管性疾病领域中积累了一定的临床与实验经验。
随着社会的发展，中国逐渐进入老龄化社会，2011年底，中国60岁老龄人口已达1.85亿，占人口总数13.7%以上。老年人的健康问题越来越受到广泛关注。在老年人群的常见病中，心血管疾病是最重要最危险的疾病之一。今天我们向上海仁济医院的汪海娅主任请教预防和治疗老年性心血管疾病的有关问题。
《科学生活》：老年性心血管疾病是一类疾病的概述，能否请你谈谈它包括哪几种疾病，以及它们表现在老年人身上会有什么特点？
汪海娅：一般来说，老年人易患且往往伴随他们老年生活多年的慢性病有这么几大类：心血管病、糖尿病、老年痴呆和骨质疏松。按照现代医学的观点，癌症也是一种慢性病，因此可以归入这一类。
在这些慢性病中，可能最常见的是心血管疾病，反过来也可以说，心血管疾病患者中，老年人是主要人群。心血管疾病有很多种，在老年人中最常见的为高血压、冠心病、高脂血症等。
《科学生活》：下面能否请你谈谈这几种病的特点，它们会产生怎样的后果？
“偷袭者”高血压病
汪海娅：好的。先谈谈高血压病。高血压病是老年人中最常见的血管疾病，因为多数高血压病患者起病隐匿，病情发展缓慢，往往患者并不自知，所以有人戏称高血压病是老年人健康的“偷袭者”。早期可有头晕、头痛、心悸、乏力等症状；很多患者无任何症状，在体检时才发现血压升高。而有些患者在出现胸闷、气短、心绞痛、多尿等症状时才就诊，而此时往往已经出现高血压病对心脏、肾脏等的损害。
我国诊断高血压病的标准是：年龄在60岁以上、血压持续或非同日3次以上超过140/90mmHg，称为老年人高血压。根据血压值可将老年人高血压分为收缩期高血压（收缩压≥140mmHg、舒张压
高血压病造成的严重后果是身体的某些靶器官受损，也就是它往往累及心、脑、肾等器官，导致其功能的变化。高血压病引起脑损害后，可造成脑供血不足，甚至脑卒中。对心脏则表现为心脏扩大，后期可发生心力衰竭，可有胸闷、气急、端坐呼吸等症状。肾脏功能受损时，可出现蛋白尿，严重时可发展至肾功能衰竭，出现少尿、食欲不振、恶心等症状。因此，高血压病被认为是无声的杀手，危害是巨大的。
症状多样的冠心病
《科学生活》：高血压病确实危害不小，但好在现在许多老年人已有意识预防此病，恐怕农村的老年人还是会对此掉以轻心。
汪海娅：是的。下面我介绍一下老年人中常见的另一种心血管疾病——冠心病。所谓冠心病，是指由于冠状动脉功能或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。该病的基本病变是供应心肌营养的血管——冠状动脉，发生了粥样硬化。
很多患者会以胸闷为主诉前来看病，但是，怎样的症状才是冠心病的典型症状呢？冠心病的常见症状是心绞痛，一般表现为劳累或精神紧张后出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂放射，持续3～5分钟，休息后能自行缓解。有些患者也可表现为头痛、牙痛等，或可出现心律失常，表现为脉搏不齐，心动过速或过缓。目前，冠状动脉造影是确诊是否患冠心病的金标准，即最主要的标准。
急性心肌梗塞是冠心病较为严重的表现。心肌梗塞患者的胸痛一般比较剧烈，含用硝酸甘油后也不能缓解，疼痛的时间超过15～30分钟，疼痛位置在胸骨中上段。老年人心肌梗塞发作时的临床表现往往并不典型，部分老人可能无疼痛表现；也可能疼痛局限于左臂、左肩、上腹部、下颌、颈部，或表现为消化道症状，如恶心、呕吐、上腹痛等。老年性心肌梗塞也可直接表现为心功能不全，如果患者突然出现呼吸困难、胸闷、气喘等症状，也要考虑心肌梗塞的可能。出现以上情况，应该立即就医，因为早期发现、及时处理可以显著改善疾病的预后。
冠心病患者预后各异。冠状动脉狭窄程度轻时，患者可能仅有在活动或者精神紧张后出现胸闷心悸等不适，这时候，这些症状可能在休息或者口服硝酸甘油、麝香保心丸等药物后缓解。但如果此时不保护好血管，未能控制血糖血脂等危险因素，冠脉狭窄进一步加重可能会出现急性心肌梗死，即心前区出现压榨性疼痛，疼痛经药物、休息不能缓解，持续时间长等症状。急性心梗患者如不积极抢救，会出现心源性休克、猝死，而即使在心梗发作后及时进行急诊冠状动脉造影并行支架植入术，之后急性期发生室速、室颤等恶性心律失常、心脏破裂、室壁瘤等并发症，均可能危及生命。
我们曾经碰到一位老年患者，为急性广泛前壁心肌梗死，患者送入院时曾出现心源性休克，在我们医生极力抢救下生命一度平稳，而在7天后，患者因大便时用力后再次出现胸闷不适，同时出现血压迅速下降，在不到10分钟的时间内，进行了一系列抢救措施，还是没能挽救患者的生命。经床边心脏彩超确诊，该患者发生了心梗后室壁瘤，同时由于患者大便憋气，心脏负荷过重导致心脏破裂。
逐渐增多的高血脂症
《科学生活》：我们知道，我国每10万人中有20～30人患有冠心病，而老年人中无疑更高，它是危害老年人健康的重要“杀手”之一。那么老年人高血脂症情况如何呢？
汪海娅：近年来，随着生活水平的不断提高，老年人高脂血症发生率也逐渐上升，据称达到15%以上。按照病因，高脂血症又可分为原发性和继发性高脂血症。通常，继发性高脂血症可继发于糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能低下等病。
血脂异常的临床表现主要表现为：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化。《中国成人血脂异常防治指南》根据中国人的情况设定血脂的新标准如下：胆固醇水平
如上所述，血脂升高对心脑血管病、肝脏等影响较大；血脂的升高，会大大增加冠心病、脑血管疾病发生急症的可能性。
老年性心血管疾病的发病原因探讨
《科学生活》：心血管疾病在老年人中固然发病率颇高，但毕竟还是有些人未遭受它们的袭扰，那么您能分析一下老年人中心血管病高发的原因吗？
汪海娅：一般来说，医学界认为心血管疾病与下面五大因素相关。
第一是遗传因素。就算你没有高血压病，但是你的父母有高血压病，就会有得高血压病的较大危险，所以如果家庭中有高血压病的，下一代一定要经常检查，早期发现，另外心脏病、糖尿病也是有遗传的。
第二是年龄因素。心血管病是和年龄有关系的，岁数大了，各种器官开始退化，退化以后会引起心血管病，比如说一个皮球弹性很好的时候给它加压，它就会涨大，涨大以后它里面的压力不变。皮球硬化的时候给它加压，它不会涨大，但压力会加大了，这就是高血压病。所以岁数大的人患高血压病比例高，血管硬化跟年龄增加，导致的血管弹性机能退化有很大的
关系。
第三是生活方式。比如说北方人吃盐多，得高血压病的就多，我们正常人要求每天食盐6克就够了，而北方人是18克。还有一个是吸烟，吸烟是引起血管动脉硬化的一个重要原因。心血管病是怎么来的呢？血管就像条河，血管壁就是河岸，血液就是河水，河水要流得畅通，河岸就要平滑，血管硬化之后呢，河岸就不光滑了，河水就流不畅通了，也容易在血管壁出现血栓，血栓掉到哪儿，哪儿就堵，掉在脑部就脑梗。
还有高糖、高脂肪饮食、多食、缺乏运动等不良生活方式也是引起心血管病的重要因素。现在肥胖症非常严重，我们一定要注意自己的体形，控制肥胖。因为肥胖会引起高血压病、糖尿病等病症。
第四是性格特征等心理因素。心理因素和遗传以及童年时代的体验有很大关系，童年时解决不了的事、受到的创伤会成为成年后的心理潜意识，甚至成为心理疾患。另外，社会发展导致现在的生活快节奏、高压力，中年人因为生活压力大而导致精神负担大，影响了正常的生活方式，这也导致心血管病的高发。
这里要重点提一下A型性格人群与心血管疾病的关系。A型性格的特征是时间紧迫感强、追求完美。他们通常是社会领导阶层、成功人士，工作非常努力，经常处于高度竞争状态，生活压力非常大。据统计，A型性格人群得心血管病的概率非常高。
另外，疾病康复调整也和人的性格特征有关。得了病就应该面对现实，不要太紧张、焦虑、恐惧，看你怎么对待，心态好，病情就会减轻一半。
最后还有诱发心血管疾病的其他高危因素，主要有两个。
一是代谢综合征（糖尿病前期）。糖尿病形成有一个过程，最开始几年因为饮食不节制，迫使人体分泌非常高的胰岛素来促进细胞利用热量。几年后胰岛的分泌就会衰竭，人体胰岛素数量会下降，这一阶段是糖尿病的前期。糖尿病被称为疾病的加工厂，一旦得了糖尿病，人体的大小血管都会很快硬化。世界卫生组织认为得了糖尿病就相当于得了心血管疾病，故称冠心病的等危症。
二是血栓性疾病。老年人要特别注意髋关节保健。髋关节骨折后就不能动了，就易得血栓，所以我们要特别注意髋关节的保护。
心血管疾病的药物治疗
《科学生活》：老年人得了心血管病，就要成天与药打交道了，甚至每天要服用多种药物。这些药物的基本作用，汪主任能简单介绍一下吗？
汪海娅：好的。我们刚才说了，有心脑血管病家族史，高血脂、高血压、糖尿病等都是心血管病的危险因素，对于这些患者，都应早期就进行积极治疗，把血压、血脂、血糖控制在安全水平。长期口服小剂量阿斯匹林，具有预防血管疾病的作用。
对于患高血压病者，应使用合适的降压药物，使血压得到有效控制是治疗的关键。理想的血压范围应该是：收缩压180mmHg，舒张压>110mmHg），该类快速降压药还是有用武之地的。而药物治疗下血压仍处于较高水平时，则需静脉使用降压药物。
若为高血脂症，首先应考虑非药物治疗，包括体育锻炼、戒烟及膳食治疗，食物中饱和脂肪含量应小于10%，纤维素、维生素和矿物质要均衡。非药物治疗后6个月血脂仍不降，应考虑药物治疗。
对高脂血症患者，健康的生活方式及饮食习惯仍是基础措施，而积极饮食及运动疗法无效且有冠心病、脑梗等疾病的患者，药物降脂是必要的。根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适的调脂药物。调脂药物具有一些副作用：如胃肠不适、血清转氨酶升高等，严重的可能导致肌溶解，须密切观察。服用调脂药物后需定期进行调脂疗效和药物不良反应监测。
调脂药物目前主要分5类：他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）。其中降胆固醇药物主要有：他汀类（如辛伐他汀、阿托伐他汀等），胆酸螯合剂（阴离子交换树脂类，如考来烯胺、考来替泊等），胆固醇吸收抑制剂（依折麦布）；主要降甘油三酯药物有：贝特类（菲诺贝特、吉非贝奇等），烟酸及其衍生物（烟酸、烟酸肌醇酯、阿西莫司等）。
在调脂药物选择时，首先要根据患者是以哪种血脂升高为主，如胆固醇升高为主，选用降胆固醇药物，而甘油三酯升高为主，则主要降甘油三酯。一般很少两种降脂药物同时使用，因为可能会增加患者副反应的发生。
降脂药物的使用对心脑血管疾病是一种福音。因血脂降低带给患者的利益往往高于其副反应的发生危害，而大多数降脂药物的副反应是可逆的。
心血管疾病的非药物治疗
《科学生活》：我们知道，老年心血管疾病的非药物治疗也非常重要，汪主任对此有什么建议吗？
汪海娅：对于老年心血管疾病的患者，生活方式的调整是治疗的基础，在日常生活中，能够长期坚持良好习惯，是防治动脉硬化的有效方法。
非药物治疗，我们应当坚持实施以下几方面措施。
其一，合理饮食。饮食治疗对预防老年心血管疾病非常重要，老年人的饮食要清淡一些，也就是低盐、低脂饮食。特别要限制高脂肪食品，选择胆固醇含量低的食品，如蔬菜、豆制品、瘦肉等，多吃含纤维素多的蔬菜。糖可在肝脏中转化为脂肪，所以应该限制甜食。
其二，控制体重。避免肥胖，减轻体重有利于高血压病、冠心病、糖尿病的防治。
其三，保持良好的心态，放松精神，保持平和心态，避免精神紧张及情绪激动。
